МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ

О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри внутрішньої медицини №3
Завідувач кафедри
професор Яременко О. Б.

______________________

« » 2017 р.

РОБОЧИЙ ЗОШИТ
для самостійної роботи студентів 5 курсу
Навчальної дисципліни «Внутрішня медицина» (основи внутрішньої
медицини: кардіологія, ревматологія, нефрологія, військова терапія)
модуль 2
Напряму «Медицина»
Спеціальності «Лікувальна справа»
Кафедра внутрішньої медицини №3.
Змістовий модуль 1: «Основи діагностики, лікування та профілактики
основних хвороб системи кровообігу»
Тема 4. «Хронічні форми ішемічної хвороби серця».

№_______________20__ рік

№_______________20__ рік

№_______________20__ рік

№_______________20__ рік

Автори: ______________________________________

Затверджено на засіданні кафедри від 31 серпня 2017 р., протокол № 2

Розглянуто та затверджено цикловою методичною комісією з терапевтичних дисциплін

від _____________2017 р., протокол № ____

1
Мета ( навчальні цілі): навчити студентів виявляти основні клінічні
ознаки хронічних форм ІХС, призначати обстеження та визначати тактику,
здійснювати профілактику інфаркту міокарда ( ІМ) та серцево – судинної
смерті на підставі даних доказової медицини.
Студент повинен знати:
1. Анатомію і фізіологію коронарного кровотоку.
2. Визначення ішемії, ІХС, стенокардії, а також знання чинників, які
обумовлюють потребу міокарда у кисні та його доставку.
3. Етіологію, чинники ризику і патогенез ІХС.
4. Класифікацію ІХС Комітету експертів Всесвітньої організації
охорони здоров'я, з доповненням асоціації кардіологів, а також Канадську
класифікацію стабільної стенокардії.
5. Типову і атипову клінічну картину стабільної стенокардії.
6. Клінічну картину при хронічних формах ІХС: стабільній стенокардії
напруги, мікросудинній стенокардії, вазоспастичній стенокардії,
післяінфарктному та дифузному кардіосклерозі.
7. Ускладнення хронічних форм ІХС.
8. Діагностичне значення показників інструментальних методів
дослідження при хронічних формах ІХС (ЕКГ, ЕхоКГ у спокої,
навантажувальних тестів з дозованим фізичним навантаженням
фармакологічних стрес – тестів, коронарографії).
9. Захворювання з якими слід проводити диференційний діагноз при
больовому синдромі в грудній клітці, критерії диференційної діагностики
стабільної стенокардії.
10. Формулювання діагнозу при хронічних формах ІХС.
11. Методи лікування при хронічних формах ІХС (медикаментозні,
хірургічні – аортокоронарне шунтування, перкутанне коронарне
втручання) і їх вплив на прогноз.
12. Клінічну фармакологію нітратів, β – адреноблокаторів, блокаторів
кальцієвих каналів, антиагрегантів.
13. Оцінку серцево – судинного ризику і працездатності при хронічних
формах ІХС.
14. Первинну та вторинну профілактику при хронічних формах ІХС з
доведеною ефективністю щодо покращення прогнозу.
15. Студент повинен вміти:
1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з болем в
грудній клітці.
2. Визначити патогенетичні чинники ІХС і чинники серцево –
судинного ризику.
3. Виявляти типову клінічну картину при хронічних формах ІХС –
стабільній стенокардії напруги різних функціональних класів,
мікросудинній стенокардії, вазоспастичній стенокардії, післяінфарктному
та дифузному кардіосклерозі.
4. Виявляти основні ускладнення хронічних форм ІХС – хронічну
серцеву недостатність (СН), порушення ритму та провідності.
2
5. Складати план обстеження хворих на хронічні форми ІХС.
6. Реєструвати ЕКГ у 12 відведеннях та інтерпретувати їх зміни, які
властиві для хронічних форм ІХС.
7. Інтерпретувати результати навантажувальних тестів (з дозованим
фізичним навантаженням, фармакологічних стрес - тестів).
8. Трактувати дані рентгенографії органів грудної клітки, ЕхоКГ, у
спокої та під час стрес- тестів.
9. Трактувати дані рентгеноконтрасної ангіографії коронарних артерій.
10. На підставі аналізу даних інструментального та лабораторного
обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та
формулювати діагноз при хронічних формах ІХС.
11. Призначити медикаментозне і немедикаментозне лікування,
проводити вторинну профілактику з метою покращення прогнозу на
підставі доказової медицини і симптоматичного ефекту при стабільній
стенокардії та кардіосклерозі.
12. Оцінювати серцево – судинний ризик, визначати працездатність при
хронічних формах ІХС.
13. Визначати показання та протипоказання до проведення
коронаровентрикулографії та різних методів хірургічної реваскуляризації:
перкутанних коронарних втручань, аортокоронарногного шунтування при
хронічних формах ІХС.
14. Демонструвати володіння морально – деонтологічними принципами
медичного фахівця та принципами фахової субординації.

Основні терміни теми

Термін Визначення
ІХС Гострі і хронічні захворювання серця,
обумовленні невідповідністю між потребами
міокарда в кисні та величиною коронарного
кровотоку
Ішемія Патологічний стан, обумовлений
зменшенням доставки кисню до тканин і
порушенням видаленням їх метаболітів
внаслідок зниження перфузії
Гіпоксія Стан кисневого голодування як усього
організму в цілому, так і окремих органів та
тканин
Стенокардія Клінічний синдром дискомфорту або
стиснення в перикардіальній ділянці
внаслідок транзиторної ішемії міокарда без
розвитку ІМ
Стабільна стенокардія Стенокардія, напади якої розвиваються у
напруги разі досягнення певного рівня фізичного
навантаження

3
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
Основна:
1. Внутрішня медицина: Підручник: У 3 т. – Т.1 / К.М. Амосова, О.Я.
Бабак, В.М.Зайцева та ін.; За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина,
2008. – 1056 с.– стор. 68-84.
2. Наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006 «Про затвердження клінічних
протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія».
3. Передерій В. Г., Ткач С. М. Основи внутрішньої медицини. В 3 т. Том 2.
«Нова книга», 2009.- С.112-223.
4. Практикум з внутрішньої медицини: навч. пос. / К.М. Амосова, Л.Ф.
Конопльова, Л.Л. Сидорова, Г.В. Мостбауер та ін. – К.: Український
медичний вісник, 2012р.- С.132 – 154
5. Наказ МОЗ України 2015 «Уніфікований клінічний протокол медичної
допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця»
https://moz.gov.ua/.../dn_20150716_1dod.pdf

Додаткова:
1. Руководство по кардиологии./ под ред. Н.В. Коваленко.- К.: Морион,
2008.- стр. 635-706.
2. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
3. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis
and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

4
 Варіант 3
Завдання 1.
Вкажіть, від яких показників залежить потреба міокарда в кисні:
1. Частота серцевих скорочень
2. скорочувальною функцією міокарда,
3. розмірами серця
4. величиною артеріального тиску

Завдання 2.
Заповніть таблицю, вказуючи основні чинники серцево – судинного
ризику згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів з
профілактики серцево – судинних захворювань 2007р
А. Ті, що не модифікуються 1. Зрілий вік (> 55 років у чоловіків і >
65 років у жінок
2.стать — вищий ризик у чоловіків, ніж у
жінок в пременопаузі

3) обтяжений сімейний анамнез  щодо

раннього (у чоловіків віком <55 років, у
жінок віком <60 років) дебюту  ішемічної
хвороби серця (ІХС) або захворювань інших
артерій на фоні атеросклерозу.

В. 1) неправильне харчування

які підлягають модифікації 2) тютюнокуріння

3) низька фізична активність

4) підвищення артеріального тиску

5) підвищена концентрація холестерину

ЛПНЩ (ХС ЛПНЩ) в плазмі

6) підвищена концентрація тригліцеридів

(ТГ) у плазмі крові

7) предіабет (ПГН або ПТГ — розд. IV.L.3)

або цукровий діабет

8) надмірна вага або ожиріння.

5
 Завдання 3
Заповніть таблицю, вказавши інші форми хронічної ішемічної хвороби
серця, окрім стабільної стенокардії та дайте їм характеристику
Форма ІХС Характеристика
Кардіосклероз 1. Вогнищевий кардіосклероз:
1.1Постінфарктний кардіосклероз ( із
зазначенням про перенесений інфаркт
міокарда, його локалізація та час)
2. Хронічна аневризма серця
3. - Кардіосклероз дифузний із зазначенням форми та
стадії хронічної СН, порушення ритму та провідності
серця

_________________________________________
Безбольова форма ІХС діагноз встановлюється хворим без клінічних симптомів
стенокардії, але з верифікованим за даними коронарографії
діагнозом ІХС, а також на підставі виявлення ознак
міокардіальної ішемії за допомогою тестів з візуалізацією
міокарда

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Завдання 4.
Заповніть таблицю, вказуючи обов'язкові лабораторні показники, що
оцінюються в діагностиці ІХС та обґрунтуйте мету дослідження
Лабораторний показник Мета дослідження
Загальний аналіз крові:
1. рівень Hb Анемія погіршує симптоматику
стенокардії,…..
Можуть підвищуватися при ІМ та
2. загальної кількості
лейкоцитів
запальних захворюваннях серця, з метою
деферинціації

визначення тропоніну _ за підозри на клінічну нестабільність чи

ГКС
глікемія натще і HbA1c Для визначення супутнього ЦД

6
ліпідний профіль
печінкові проби
Завдання 5.
Заповніть таблицю основних груп препаратів, що використовуються для
лікування ІХС вказуючи протипоказання до їх призначення
Група препаратів
β - блокатори
Нітрати
Блокатори кальцієвих каналів
Активатори калієвих каналів
Антитромбоцитарна терапія
Статини
Для визначення наявності атеросклерозу,
який погіршує перебіг ІХС
З метою оцінки роботи печінки
Протипоказання до призначення
Гіперчутливість, артеріальна гіпотензія,
кардіогенний шок, АВ блокада ІІ – ІІІ ст.,
ІМ, синдром слабкості синусового вузла
шок, колапс, артеріальна гіпотензія з
систолічним АТ <100 мм рт. ст. і
діастолічним АТ <60 мм рт
Артеріальна гіпотензія (САТ нижче 90 мм рт. ст.).
– Гострий інфаркт міокарда (перші 1-2 тижні).
– Систолічна дисфункція лівого шлуночку (клінічні і
рентгенологічні ознаки застою
у малому і/або великому колах кровообігу, фракція
викиду лівого шлуночку
менше 40 %).
– Важкий аортальний стеноз
– Синдром слабкості синусового вузла.
– Синусова брадикардія (ЧСС менше 50 уд/хв).
– АВ-блокада II-III ст.
– WPW-синдром з антероградним проведенням за
додатковими шляхами.
– Вагітність (перший триместр) і грудне вигодовування.
нестабільній стенокардії, інфаркті
міокарду, кардіогенному шоці
активна виразкова хвороба,
гіперчутливість (зокрема, «аспіринова
астма») та тромбоцитопенія.
• Гіперчутливість до статинів; • Захворювання печінки в
активній фазі; •Гіперферментемія будь-якої етіології,
коли активність аспартатамінотрансферази та
аланінамінотрансферази більш ніж у тричі перевищує
верхню межу норми; • Вагітність, жінки дітородного
віку, які не приймають протизаплідних засобів
7
 Завдання 6.
Заповніть таблицю вказуючи основні види профілактики ІХС та дайте їм
характеристику
Вид профілактики Характеристика
Первинна Спрямована на усунення чинників серцево –
судинного ризику (лікування цукрового
діабету, гіперхолестеринемії)
призначенні пацієнтам, які перенесли ІМ статинів,
Вторинна профілактика ІХС ацетилсаліцилової кислоти, блокаторів β-АБ, інгібіторів
АПФ, а у разі ураження трьох та більше КА і стенозі
стовбура ЛКА – АКШ

Тестові завдання
Виберіть одну правильну відповідь
1. Специфічні ознаки ішемії міокарда на ЕКГ у хворих зі стабільною
стенокардією напруги:
А. Шлуночкова екстрасистолія
В. Наявність патологічного зубця Q
С. Негативний або високий позитивний зубець Т
D. Минуща або горизонтальна депресія сегмента ST у відведеннях від
відповідної зони ЛШ і дискордантна депресія його у відведеннях від
протилежної зони ЛШ
Е. Косонизхідна депресія сегменту ST
2. При стабільній стенокардії ІІ ФК ангінозний біль виникає:
А. Вночі у стані спокою
В. При дуже значному фізичному навантаженні
С. При незначному фізичному навантаженні (ходьба на рівній місцевості в
межах 100 – 500 м і підніманнями сходами на один поверх)
D. При значному фізичному навантаженні (ходьба на рівній місцевості
понад 500 м і підніманнями сходами більше ніж на один поверх
Е. При найменшому фізичному навантаженні (ходьба до 100 м) і в стані
спокою
3. До антагоністів повільних кальцієвих каналів відносять:
А. Дилтіазем
В. Бісопролол
С. Клопідогрель
D. Триметазидин
Е. Еналаприл
4. Для яких станів характерно наявність синдрому стенокардії при
незмінених вінцевих артеріях:
А. Гострий інфаркт міокарда
В. Стеноз устя аорти

8
С. Пролапс мітрального клапану
D. Нейроциркуляторна дистонія
С. Аневризма серця
5. Який цільовий рівень холестерину ЛПНЩ у хворих дуже високого
ризику з хронічними формами ІХС?
А. < 2,5 ммоль/л
В. < 3,0 ммоль/л
С. < 3,5 ммоль/л
D. < 1,8 ммоль/л
Е. < 5,5 ммоль/л