Робочий зошит

для самостійної роботи студентів 6 курсу

модуль 4 «Невідкладні стани в клініці внутрішньої медицини»

Напряму «Медицина»

Спеціальності «Лікувальна справа»

Тема 2. Курація хворого з гострим коронарним синдромом.

Критерії діагностики, диференціальна діагностика та стандарти невідкладного
лікування на догоспітальному та госпітальному етапах. Тактика ведення в
залежності від варіанту гострого коронарного синдрому. Терапія, що покращує
прогноз. Первинна та вторинна профілактика.

Студент повинен знати:

1. Визначення поняття і класифікацію ГКС

2. Етіологію і патогенез ГКС.
3. Клінічну картину ГКС і її особливості при елевації і без
елевації сегмента ST.
4. Ускладнення ГКС (гостру лівошлуночкову
недостатність, кардіогенний шок, порушення ритму і
провідності серця, гостру зупинку кровообігу, гостру
аневризму лівого шлуночка (ЛШ), розрив міокарду,
післяінфарктний синдром Дреслера).
5. Діагностичну програму при різних формах ГКС.
6. Діагностичне значення показників лабораторних
(біохімічні маркери некрозу) та інструментальних (ЕКГ,
рентгенографія органів грудної клітки, ЕхоКГ, проби з
дозованим фізичним навантаженням,
рентгенконтрастна ангіографія) методів дослідження
при ГКС.
7. Методи лікування при різних формах ГКС
(медикаментозне і хірургічне) і їх вплив на прогноз, а
також заходи реабілітації хворих.
8. Первинну та вторинну профілактику при ГКС з
доведеною ефективністю щодо покращення прогнозу.
9. Реабілітацію хворих.

Студент повинен вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з гострим

болем в грудній клітці.
2. Виявляти типову клінічну картину при ГКС.
3. Виявляти основні варіанти перебігу (нестабільна стенокардія (НС), ІМ без
з.Q і ІМ із з.Q) та ускладнення ГКС.
CT-P13 3.7 Cardiovascular Disease Assessment Version 1.0 24Mar2020 Page 1 / 7
 4. Складати план обстеження хворих з ГКС.
5. Реєструвати ЕКГ у 12 відведеннях і інтерпретувати її при ІМ (без зубця Q
і з зубцем Q) і НС.
6. На підставі інтерпретації даних клінічного, лабораторного (у тому числі,
маркерів некрозу міокарда) та інструментального обстеження (ЕКГ,
рентгенографії органів грудної клітки, ЕхоКГ, рентген контрастної
ангіографії) проводити диференційний діагноз (з розшаруванням аорти,
ТЕЛА, гострим перикардитом, гострим міокардитом), обґрунтовувати та
формулювати діагноз при ГКС.
7. Визначати покази до проведення рентгенконтрастної ангіографії і
хірургічної реваскуляризації міокарда.
8. Призначати не медикаментозне і медикаментозне лікування, а також
реабілітацію в ранні та віддалені строки з метою покращення прогнозу та
зменшення симптомів.
9. Надавати допомогу при нападі стенокардії, ангінозному статусі, гострій
серцевій недостатності (в т.ч. кардіогенному шоці) та гострій зупинці
кровообігу та дихання.
10. Визначати фактори серцево-судинного ризику і проводити первинну та
вторинну профілактику ГКС.
11. Визначати прогноз та працездатність при ГКС.

Література:

1. Внутрішня медицина: Підручник: У 3 т. – Т.1 / К.М. Амосова, О.Я. Бабак,

В.М. Зайцева та ін.; За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2008. –
1056 с. – С. 85-122.
2. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. В 3 т. Том 2.
«Нова книга», 2009. c.150-223.
3. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. В 3 т. Том 3.
«Нова книга», 2010. с. 1009-1068.
4. Практикум з внутрішньої медицини: навч. пос. / К.М. Амосова, Л.Ф.
Конопльова, Л.Л. Сидорова, Г.В. Мостбауер та ін. – К.: Український
медичний вісник, 2012 р. – с.102-132.
5. Серцево-судинні захворювання. Рекомендації з діагностики,
профілактики та лікування / За ред. В.М.Коваленка, М.І.Лутая. – К.:
Моріон, 2011. С 80-112.
6. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та
лікування. / під ред. В.М. Коваленка. – К., 2012. – 121с. – с 35-43.
7. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги гострий коронарний
синдром з елевацією сегмента ST (екстрена, первинна, вторинна
(спеціалізована) медична допомога) 2015 р.
8. Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо ведення
пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегменту ST
(2012). // European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
9. Руководство по кардиологии. / под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион,
2008.- С. 588-634.

CT-P13 3.7 Cardiovascular Disease Assessment Version 1.0 24Mar2020 Page 2 / 7

 Курація хворого з гострим коронарним синдромом.
Завдання для самостійного опрацювання теми
(потрібно відповісти письмово)

Завдання 1. З’єднайте необхідне:

Гострий коронарний Група симптомів і ознак, які дозволяють

синдром підозрювати ІМ або нестабільну стенокардію
ІМ Це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок
гострої тривалої ішемії
Нестабільна Гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість
стенокардія якої недостатня для розвитку некрозу
міокарда
Аневризма серця Розтягнення і потоншення стінки ЛШ, що
виникає у ділянці інфаркту і супроводжується
дискінезією та деформацією контуру ЛШ за
даними ехоКГ та/або вентрикулографії

Завдання 2. Заповніть таблицю.

ЕКГ-фази (стадії) при гострому ІМ без зубця Q:

Фаза Графіка ЕКГ Описання змін Тривалість

ЕКГ
1.Найгостріша Підйом чи Від декількох хвилин
стадія або депресія після гострого
стадія сегменту ST порушення
ішемічного коронарного крово-
пошкодження обігу і до декількох
годин
2. сегмент ST триває від 3 діб до 3 тижні
поступово
наближається до
ізолінії

3. сегмент ST 1-3 місяці

повертається до
ізолінії.

4. сегмент ST Декілька років

залишається на
ізоліні

Завдання 3.

Заповніть таблицю лабораторних методів обстеження пацієнтів з ГКС

CT-P13 3.7 Cardiovascular Disease Assessment Version 1.0 24Mar2020 Page 3 / 7
 Метод обстеження
1.Загальний аналіз крові
2.Біохімічний аналіз крові
та спеціальні
Мета дослідження
Ознаки резорбційно-некротичного процесу у
вигляді лейкоцитозу із нейтрофільним зсувом
вліво, з’являється через декілька годин від
початку захворювання, сягає максимуму (12–
15x109/л) на 2–4-ту добу.
Підвищення з наступним зниженням у динаміці рівня
кардіоспецифічних ферментів у плазмі крові:
креатинфосфокінази (КФК), МВ-фракції КФК, тропонінів Т
і І.
Також можна розглянути такі показники: калій, натрій,
білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди,
глюкоза кров

3.Коагулограма Протромбіновий індекс, час згортання крові

4.АЧТЧ При лікуванні нефракціонованим гепарином

5.Глюкоза крові Для оцінки показників глюкози крові

Завдання 4.

Заповніть таблицю антитромботичної терапії при ГКС

Препарат Доза і спосіб Протипокази

введення
1.Еноксапарин 1 мг/кг маси тіла Кровотечі, гострі і рецидивуючі
хворого – кожні ерозивно-виразкові
12 год захворювання ШКТ,
тромбоцитопенія, важкі
захворювання нирок
2.Нефракціонований в/в болюс 60 ОД/кг Активна кровотеча, гіперчутливість
гепарин маси тіла дотпрепарату, гостра внутрішньочерепна
кровотеча, спонтанний або
(максимальна доза посттравматичний субарахноїдальний
4000 ОД) з крововилив
наступною в/в
інфузією в
стартовій дозі 12
ОД/кг/годину
(максимальна доза
1000 ОД/годину)
протягом 24-48
CT-P13 3.7 Cardiovascular Disease Assessment Version 1.0 24Mar2020 Page 4 / 7
 годин
3.Фондапаринукс 2,5 мг в/в болюсно з Препарат не може бути введений, якщо у
наступним пацієнта рівень ШКФ < 30 мл/хв,
підшкірним введенням креатиніну ≤ 365 ммоль/л.
в дозі 2,5 мг 1 раз на
добу протягом від 5 до
8 днів (або до
виписки, якщо настає
раніше)

Завдання 5.

Заповніть таблицю тромболітичної терапії при ГКС з елевацією ST:

Покази Протипокази Протипокази

відносні абсолютні
1. тривалий (понад 20 Транзиторні ішемічні геморагічний інсульт
хвилин) ангінозний атаки протягом або інсульт невідомого
приступ в перші 12 годин останніх 6 місяців походження
від його розвитку незалежно від давнини
виникненн
2. Інфаркт з наявністю терапія непрямими важка травма або
зубця Q антикоагулянтам операція або травма
голови ( протягом
останніх 3-х тижнів
3. Повна блокада лівої рефрактерна шлунково-кишкова
ножки артеріальна кровотеча протягом
гіпертензія останнього місяц
(систолічний АТ
більший за 180 мм рт.
ст.

Тестові запитання
1. Хворі з підозрою на ГКС без підйому ST:

А. Повинні бути негайно госпіталізовані в спеціалізоване відділення

невідкладної кардіології

B. Динамічне спостереження в поліклініці з контролем ЕКГ щогодини

протягом 6 годин

CT-P13 3.7 Cardiovascular Disease Assessment Version 1.0 24Mar2020 Page 5 / 7

 C. Активне спостереження терапевтом за місцем проживання раз на день
D. Госпіталізація в загальнотерапевтичне відділення

E. Симптоматична терапія і планова госпіталізація до відділення

кардіології

2. Найбільш важливим предиктором розвитку повторного IМ є:

A. Цукровий діабет

B. Ішемія при стрес-тестi

C. Артерiальна гіпертензія

D. Гiперхолестеринемiя

E. Обтяжена спадковість

3. Найбільш характерна ознака трансмурального пошкодження при IМ

з патологічним зубцем Q:

A. Поширення до 0,12 с комплексу QRS.

B. Подовження інтервалу Q-T.

C. Депресія сегмента ST.

D. Високий коронарний зубець Т.

E. Комплекси QRS типу QS.

4. Які з перерахованих методів лікування кардiогенного шоку

призвели до зменшення летальностi при цьому ускладненні IМ:

A. Симпатомiметичнi аміни

B. Внутрiшньоаортальна балонна контрапульсація та реваскулярізація

C. Серцеви глiкозиди

D. Глюкокортикоїди

E. Діуретини

5. Дія нітрогліцерину при сублінгвальному прийомі:

A. Починається через 1 год і продовжується до 10 год

B. Починається через 20-30 хв і продовжується до 6 год

CT-P13 3.7 Cardiovascular Disease Assessment Version 1.0 24Mar2020 Page 6 / 7
C. Починається через 30 хв і продовжується до 2 год

D. Починається через 15 хв і продовжується до 1 год

E. Починається через 2 хв і продовжується до 30 хв

CT-P13 3.7 Cardiovascular Disease Assessment Version 1.0 24Mar2020 Page 7 / 7