Тема: контроль болю ненаркотичними анальгетиками та

нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ). Побічні ефекти

застосування НПЗЗ у паліативних хворих. Порядок і терміни
призначення наркотичних засобів у паліативних хворих

Підготував:
Студент 6 курсу
3П групи
Сніжко В.І.
• Ненаркотичні анальгетики та НП33 не
впливають на розвиток основного патологічного
процесу, центральні нейрофізіологічні
механізми розвитку болю, а пише послаблюють
больові відчуття та запалення за рахунок
гальмування синтезу альгогенів.
• 3 метою контролю слабкого та помірного
больового синдрому застосовуються:
• ненаркотичні анальгетики (Парацетамол,
Анальгін).
• нестероїдні протизапальні засоби:
• а) неселективні інгібітори ЦОГ
(Ацетилсаліцилова кислота, Диклофенак
натрію, індометацин, бупрофен, Кеторолак,
Мефенамова кислота)-
• б) Селективні інгібітори ЦоГ-2:
• переважно селективні (Німесулід, Мелоксикам);
• «високоселективні» (Целекоксиб, Парекоксио).
Принципи застосування ненаркотичних аналгетиків та
аналгетиків із групи НП33:
• 1. При виборі аналгетика необхідно враховувати відповідність
вираженості больового синдрому силі знеболювальної дії
препарату. За відсутності ефекту протягом 3-4 днів необхідно
провести заміну препарату на більш ефективний.
• 2. При хронічному помірному болю доцільно використовувати
анальгетики з тривалою дією.
• 3. Ретельно визначати необхідну для клінічного ефекту дозу: а) при
тривалому курсовому лікуванні при хронічному помірному болю
починати потрібно з повної добової дози; б) при досягненні ефекту
доцільно перевести хворого на підтримуючу дозу (2/3 - 1/2
терапевтичної дози).
• 4. Введення препарату переважно здійснюється per os
• Принципи застосування ненаркотичних аналгетиків " та
аналгетиків із групи НП33:
• 5. Синхронізувати прийом препаратів із максимальною
вираженістю болю протягом доби, а за необхідності - превентивно
призначати анальгетики.
• 6. Уникати призначення потенційно токсични препаратів, їх
комбінацій.
• 7. Тривалість терапії визначають з урахуванням характеру
больового синдрому, загального стану організму, індивідуальної
переносимості препаратів. Довгостроково використовують
парацетамол, німесупід, мелоксикам.
• 8. Застосовувати при необхідності комбінацію з іншими
анальгетиками. Комбінувати два препарати з групи неопіоїдних
анальгетиків не рекомендусться через посилення побічної дії.
Побічні ефекти застосування НПЗЗ у
паліативних хворих
• Найпоширеніші серйозні побічні ефекти НПЛЗ
виникають у вигляді виразок шлунково-
кишкового тракту (ШКТ) В 11 дослідженнях за
7
.

участі 3641 пацієнтів виявлено, що

захворюваність на ендоскопічно верифіковану
виразку шлунка була 15%, а на ендоскопічно
підтверджену виразку дванадцятипалої кишки
була на рівні 6% впродовж 3 місяців. Частота
клінічно значущих ускладнень виразок,
індукованих НПЛЗ (наприклад, перфорація,
кровотеча або обструкція), в одному РКВ 8843
пацієнтів складала лише 1,5% на рік Оскільки
108
.

багато ендоскопічно встановлених виразок ніколи

не бувають клінічно очевидними, оцінки, такі як
кількість необхідна для потенційної шкоди
(NNH), важко інтерпретувати клінічно відносно
ендоскопічних, а не до клінічно кінцевих точок.
Було показано, що наступне збільшує ризик токсичності верхнього відділу шлунково-кишкового
тракту при застосуванні НПЛЗ :
109

• старше 65 років
• попередня виразкова хвороба, особливо ускладнена кровотечею або перфорацією
• супутні захворювання
• паління
• тип НПЛЗ (наприклад, кетопрофен, кеторолак та піроксикам, які пов'язані з високим ризиком
серйозної шлунково-кишкової токсичності відносно інших НПЛЗ)
• збільшення дози НПЛЗ
• використання декількох НПЛЗ
• комбіноване використання НПЛЗ та інших лікарських засобів, які можуть збільшити ризик
виразки або кровотечі, такі як кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин),
селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну або антиагреганти (наприклад, аспірин)
• ниркова, серцева чи печінкова недостатність.
• Ібупрофен асоціюється з найнижчим ризиком побічних ефектів з боку шлунково-кишкового
тракту порівняно з іншими загально використовуваними НПЛЗ (наприклад, диклофенак і
напроксен). Селективні інгібітори циклооксигенази-2 (наприклад, целекоксиб, еторікоксиб,
луміракоксиб і парекоксиб) як клас призводять до значно меншої кількості шлунково-кишкових
симптомів і клінічно значущих ускладнень виразки, ніж традиційні НПЛЗ, хоча вони можуть
спричиняти серйозні, а іноді й фатальні кишково-шлункові реакції
• Серцево-судинні ризики
• РКВ показали, що селективні інгібітори COX-2 продемонстрували підвищений ризик
тромботичних серцево-судинних побічних реакцій, зокрема, інфаркту міокарда (ІМ) та
інсульту12. За оцінками підвищений ризик складає 3 випадки на 1000 споживачів на рік. Усі
селективні інгібітори COX-2 протипоказані для пацієнтів з встановленою ішемічною
хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій або судин головного мозку.
• У 2006 році Комісія з лікарських засобів для застосування у людини повідомила, що має
достатні докази, які показують, що деякі традиційні НПЛЗ можуть також асоціюватися з
невеликим збільшенням ризику тромботичних явищ при використанні максимальної
рекомендованої дози для тривалого лікування. Диклофенак 150 мг/день та ібупрофен 2400
мг/день мають тромботичні ризики аналогічні ризикам селективних інгібіторів COX-2111.
Епідеміологічні дані свідчать про те, що напроксен 1000 мг/день та ібупрофен 1200 мг/день
не асоціюються з підвищеним ризиком ІМ.
 Забезпечення Пацієнта призначеними препаратами, що містять наркотичні та
психотропні речовини під час надання паліативної допомоги

• Препарати, що містять наркотичні та психотропні речовини

призначаються лікарями або фельдшерами (хворим із затяжними і
хронічними захворюваннями у разі продовження лікуючим лікарем курсу
лікування) відповідно до медичних показань.
• Призначення препаратів, що містять наркотичні та психотропні речовини
здійснюється:

• хворим, яким медична допомога надається в стаціонарних умовах, - в

листку призначень, з обов’язковим записом у медичній карті такого
хворого;
• хворим, які отримують лікування в амбулаторних умовах, - в листку
призначень з обов’язковим записом у медичній карті амбулаторного
хворого;
• хворим, які отримують екстрену медичну допомогу, - в карті виїзду
екстреної (швидкої) медичної допомоги (пункт 26 Порядку придбання,
перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення
наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах
охорони здоров’я, затверджений постановою Кабінет Міністрів України
від 13 травня 2013 року № 333 (далі - Порядок № 333).
• Призначення препаратів, що містять наркотичні та психотропні речовини
хворим на строк понад десять днів здійснюється лікуючим лікарем з
обов’язковим обґрунтуванням необхідності подальшого застосування
таких препаратів, про що робиться запис у медичній карті хворого.
Листок призначень зберігається у медичній карті хворого.
• Знаходження Пацієнта на лікуванні у стаціонарі
Пацієнт забезпечується призначеними препаратами, що містять наркотичні та
психотропні речовини безпосередньо в закладі охорони здоров'я (далі - ЗОЗ).
Такий ЗОЗ повинен мати ліцензію на проведення діяльності, пов’язаної з
виготовленням, зберіганням, перевезенням, придбанням, реалізацією (відпуском),
використанням, знищенням наркотичних засобів, психотропних речовин і
прекурсорів (далі – обіг наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів)
(пункт 3 Порядку № 333).
• Забезпечення Пацієнтів, які отримують лікування в амбулаторних умовах, у
тому числі в умовах створеного стаціонару вдома
Хворі, які отримують лікування в амбулаторних умовах, у тому числі в умовах
створеного стаціонару вдома, мають право на забезпечення препаратами, що
містять наркотичні та психотропні речовини (або):
1.лікувально-профілактичним закладом (далі – ЛПЗ);
2.за рецептом у фармацевтичних (аптечних) закладах в обсягах, що не перевищують
десятиденної потреби, а під час надання паліативної та хоспісної допомоги –
п’ятнадцятиденної потреби (пункт 27 Порядку № 333).
 Забезпечення ЛПЗ
• ЛПЗ, окрім ліцензії на медичну діяльність, повинен мати відповідну ліцензію на обіг наркотичних засобів, психотропних
речовин і прекурсорів.
Для отримання препаратів , що містять наркотичні та психотропні речовини, з метою використання в умовах створеного
стаціонару вдома хворий самостійно або особа, яка здійснює за ним догляд (член сім’ї, опікун або піклувальник) (далі –
особа, яка здійснює за ним догляд), подає заяву на ім’я керівника лікувально-профілактичного закладу за формою наведеною
у додатку 3 до Порядку № 333. Керівник закладу робить відмітку про погодження, після чого заява додається до медичної
карти амбулаторного хворого.
• Лікар, який призначає препарати, зобов’язаний:
1. поінформувати хворого або особу, яка здійснює за ним догляд, про правила поводження з препаратами, що містять
наркотичні та психотропні речовини, недопущення їх використання не за медичним призначенням;
2. видавати хворому або особі, яка здійснює за ним догляд, інформаційний лист, про що робиться запис у медичній карті
хворого.
• Відповідальна особа ЛПЗ згідно з призначенням лікаря в умовах створеного стаціонару вдома отримує препарати, що
містять наркотичні та психотропні речовини, у лікувально-профілактичному закладі, про що робить запис у журналі обліку,
та доставляє їх за місцем створеного стаціонару вдома та передаються хворому або особі, яка здійснює за ним догляд, про
що робиться запис у журналі обліку.
• Відповідальна особа ЛПЗ залишає листок призначень, в якому хворий самостійно або особа, яка здійснює за ним догляд,
робить відповідні записи про використання отриманих препаратів, що містять наркотичні та психотропні речовини.
Заповнений листок призначень відповідальна особа ЛПЗ додає до амбулаторної карти хворого (пункт 30 Порядку № 333).
• ЛПЗ, що забезпечують препаратами, що містять наркотичні та психотропні речовини, хворих, яким створено стаціонар
вдома, приймають невикористані залишки зазначених препаратів на підставі заяви від члена сім’ї, опікуна або
піклувальника. Невикористані залишки препаратів підлягають знищенню.
 КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ
ПОСТАНОВА
від 13 травня 2013 р. № 333
Київ
Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та
знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я
• Призначення препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим на строк понад десять днів здійснюється
лікуючим лікарем з обов’язковим обґрунтуванням необхідності подальшого застосування таких препаратів, про що робиться запис у
медичній карті хворого. Листок призначень зберігається у медичній карті хворого.
• 27. Хворі, які отримують лікування в амбулаторних умовах, у тому числі в умовах створеного стаціонару вдома, забезпечуються
препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів лікувально-профілактичним закладом або за рецептом у
фармацевтичних (аптечних) закладах в обсягах, що не перевищують десятиденної потреби, а під час надання паліативної та хоспісної
допомоги - що не перевищують тридцятиденної потреби.
• 28. Для отримання препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів з метою використання в умовах створеного
стаціонару вдома хворий самостійно або особа, яка здійснює за ним догляд (член сім’ї, опікун або піклувальник), подає заяву на ім’я
керівника лікувально-профілактичного закладу за формою згідно з додатком 3. Керівник закладу робить відмітку про погодження, після
чого заява додається до медичної карти амбулаторного хворого.
• 29. Лікар, який призначає препарати наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів для лікування в амбулаторних умовах, у
тому числі в умовах створеного стаціонару вдома, зобов’язаний поінформувати хворого або особу, яка здійснює за ним догляд (члена
сім’ї, опікуна або піклувальника), про правила поводження з препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів,
недопущення їх використання не за медичним призначенням та видавати хворому або особі, яка здійснює за ним догляд (членові сім’ї,
опікунові або піклувальникові), інформаційний лист за формою, визначеною МОЗ, про що робиться запис у медичній карті хворого.
• 30. Відповідальна особа згідно з призначенням лікаря в умовах створеного стаціонару вдома отримує препарати наркотичних засобів,
психотропних речовин і прекурсорів у лікувально-профілактичному закладі, про що робить запис у журналі обліку.