Профілактика та лікування ХОЗЛ та БА

Клячковського МВ
ХОЗЛ
Патофізіологічні зміни зазвичай виникають у наступній послідовності:
1) надмірна продукція слизу (увага: не у всіх хворих на ХОЗЛ клінічно спостерігається
надмірна продукція слизу) і порушення мукоциліарного очищення;
2) обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах (внаслідок закупорки малих бронхів і
бронхіол та збільшення податливості легень);
3) гіперінфляція легень та емфізема, тобто, розширення повітряних просторів, розташованих
дистальніше термінальної бронхіоли, із знищенням альвеолярних стінок;
4) порушення газообміну;
5) розвиток легеневої гіпертензії (внаслідок вазоспазму в результаті ішемії, структурних змін
в стінці дрібних легеневих артерій і втрати легеневих капілярів [внаслідок емфіземи])
і легеневого серця. 
Профілактика ХОЗЛ
1. Виділення групи спостереження осіб, які мають загрозу розвитку ХОЗЛ, окрему групу складають особи, які в
своїй професійній діяльності підлягають впливу пилу шкідливих чинників виробничого середовища (пил та інші
агенти,пари хімічних сполук або аерозолі, тощо). Направлення особи, яка працює в шкідливих умовах до
профпатолога, при підозрі ознак захворювання (Додаток No 13).
2. Проведення санітарно-просвітницької роботи щодо роз’яснення необхідності модифікації способу життя. В
першу чергу - відмова від паління (дії лікаря, відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при
припиненні вживання тютюнових виробів; використання індивідуальних засобів захисту - особам, які працюють
в умовах впливу шкідливих чинників виробничого середовища (пил та інші агенти,пари хімічних сполук або
аерозолі тощо).
3. Своєчасне направлення пацієнта на консультацію до фахівців різного профілю (суміжних спеціальностей)
при підозрі на розвиток ускладнень ХОЗЛ (легеневого серця, дихальної недостатності), супутніх захворювань
(захворювань серцево- судинної системи, порушень метаболізму, тривожних станів, депресії, остеопорозу,
анемій тощо).
Діагностика ХОЗЛ
Положення протоколу
Діагноз ХОЗЛ має бути підтверджений за допомогою спірометрії
– зменшення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ<0,7 (70%) після
прийому бронхолітика свідчить про наявність бронхообструкції,
характерної для ХОЗЛ.
Обґрунтування
На ранніх стадіях ХОЗЛ може призводити до появи мінімально
виражених симптомів або не мати їх взагалі.
Необхідні дії лікаря
1. Проведення детального збору анамнезу, в тому числі анамнезу паління та його аналіз, аналіз професійного маршруту (зі з’ясуванням
впливу небезпечних факторів виробництва у пацієнта), який має фактори ризику та/або симптоми ХОЗЛ (Додаток No 13).
1.1. Скарги: хронічний кашель, з виділенням харкотиння чи без, задишка (спочатку не постійна; потім стає постійною). При
прогресуванні – втрата ваги, cor pulmonale, ознаки недостатності кровообігу, легенева недостатність.
1.2. Фізикальні ознаки залежать від тяжкості перебігу:
- При легкому перебігу може не бути загальних симптомів, при аускультації жорстке дихання, сухі хрипи;
- При тяжкому перебігу: центральний ціаноз, деформація грудної клітки, яка пов’язана з розвитком емфіземи, участь у диханні
допоміжної мускулатури, зменшення серцевої тупості, збільшення частоти дихання (>20/хв.), подовжений видих, пацієнт видихає крізь
зімкнуті губи, послаблення дихальних шумів, свистячі хрипи.
2. Використання Модифікованої шкали задишки Медичної дослідницької ради (МДР) (Додаток 1), або Тест з оцінки ХОЗЛ (ТОХ)
(Додаток 2). Оцінка задишки за шкалою МДР «2» та більше та загальний рахунок ≥«2» ТОХ≥10 та більше свідчать про вираженість
симптомів.
3. Проведення збору анамнезу загострень (протягом останніх 12 місяців) – 2 та більше загострень протягом останнього року свідчать
про високий ризик загострень в майбутньому.
4. Проведення спірометрії (для визначення ОФВ1/ФЖЄЛ, ОФВ1). Про тяжкість бронхообструкції свідчить зменшення ОФВ1.
Лікування ХОЗЛ

Немедикаментозні
Припинення паління
Дієта
Дихальна гімнастика
Раціональне працевлаштування
Медикаментозне лікування ХОЗЛ
Інгаляційна терапія Обґрунтування
Інгаляційний шлях введення має перевагу над пероральним, оскільки препарат доставляється безпосередньо до
органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.
Інгаляційним шляхом вводяться бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації
інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії).
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Призначення інгаляційної терапії пацієнту з ХОЗЛ, згідно з алгоритмом (Див. Алгоритм 3.3.3)
Інгаляційні системи
Обґрунтування
Існує декілька типів інгаляційних систем – кишенькові дозовані аерозольні інгалятори (ДАІ), ДАІ що активуються
вдихом, сухопорошковий інгалятор (СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай, при
необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), при
загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо
координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у пацієнтів старшого віку, при
нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук.
Пероральна терапія
Обґрунтування
Глюкокортикостероїди (ГКС) для перорального застосування
рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ, що
супроводжуються збільшенням задишки. Довготривале призначення
ГКС для перорального застосування в базисній терапії ХОЗЛ не
рекомендується. Існують докази, що пероральні ГКС слід
використовувати коротким курсом (7-10 днів по 30 мг преднізолону чи
його еквівалентів) при загостреннях ХОЗЛ.
Ксантини додаються до попередньо призначених бронхолітиків. Мають
призначатися тільки після пробного лікування бронхолітичними
засобами короткої дії і бронхолітичними засобами тривалої дії або
пацієнтам, які не здатні використовувати інгаляційну терапію.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Призначення таблетованих форм антибіотиків для лікування гнійного
загострення ХОЗЛ (Див.А.3.2.2. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ).
 Бронхіальна астма
Діагностика
Положення протоколу
Діагноз бронхіальної астми ґрунтується на розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності
іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії та пікфлуометрії. Характерною є добова та
сезонна варіабельність симптомів.
При сполученні характерної клінічної картини: (синдром елімінації та експозиції), типових ознак захворювання,
специфічних показників спірометричного дослідження, що з’явились під час контакту пацієнта з виробничим
алергеном, має бути запідозрений діагноз БА професійної етіології. У такому випадку хворий має бути скерований до
профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно Постанови
Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011р. No 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку
нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві».
Обґрунтування
Для оцінки контролю над астмою застосовуються тести, що вміщують запитання щодо симптомів, їх впливу на
повсякденну активність хворих, на якість їх життя (АСТ тест, ACQ, AQLQ тощо).
Лікування
Положення протоколу
Мета лікування бронхіальної астми – досягнення та підтримання контролю клінічних проявів захворювання
впродовж тривалого часу з урахуванням безпечності терапії, потенційних побічних ефектів, вартості
лікування потрібного для досягнення цієї мети.
3.1.3.1. Немедикаментозне лікування Обґрунтування
Роль додаткових та альтернативних методів лікування у дорослих хворих БА обмежена, тому що ці методи
недостатньо вивчені та їх ефективність в більшості випадків не підтверджена.
До додаткових та альтернативних методів належать: акупунктура, гомеопатія, лікування травами, медицина
аюрведи, іонізатори, остеопатія, хіропрактика, спелеотерапія та інші.
Є дані, що маніпуляції на хребті неефективні при астмі.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
а) Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем і пацієнтом (освітні заходи);
б) Проведення освітніх заходів для пацієнтів з БА;
в) Усунення контакту з факторами ризику захворювання: харчовими алергенами, аероалергенами, в тому
числі виробничими, тютюновим димом та іншими забруднювачами повітря, кліщем домашнього пилу,
алергенами тварин, грибком тощо;
г) Відмова від паління, зниження маси тіла у пацієнтів з БА, які страждають на ожиріння.
Медикаментозне лікування
Інгаляційна терапія.
Положення протоколу
Призначаються інгаляційні бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди,
комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії. Препарати у інгаляторах
мають перевагу над пероральними формами.
Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо
координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого
віку, при нервових розладах (проблеми з координацією), при вадах дрібних суглобів рук.
Необхідні дії лікаряОбов’язкові:а) Призначення інгаляційної терапії всім пацієнтам з БА, згідно з
алгоритмом (розділ IV пункт 4.1).;б) Перед призначенням препарату в інгаляційній формі
необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до
лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);в) Призначати інгалятор (якщо препарат
доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись
тим чи іншим типом інгалятора, його вибором.
Пероральна терапія
Положення протоколу
Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.
Довготривала терапія системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний «вибух» буде
необхідна при тяжкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних
ефектів.
Модифікатори лейкотриєнів рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій
персистуючій БА, пацієнти із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.
Необхідні дії лікаряОбов’язкові:а) Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня цукру крові, контроль
маси тіла, тощо;б) Пацієнти БА, які впродовж тривалого періоду отримують СКС, мають отримувати запобіжне
лікування остеопорозу.
Бажані:
в) Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності
показань;г) У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована
гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові;
д) Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій
персистуючій БА, хворим із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.