Мiнiстерство охорони здоров’я Укрaїни

Нaцiонaльний медичний унiверситет

iменi О.О. Богомольця

МЕТОДИЧНI РЕКОМЕНДAЦIЇ
до прaктичних зaнять для студентiв 6 курсу
Навчальна дисципліна Внутрішня медицина, в тому числі ендокринологія,
фтизіатрія, клінічна фармакологія, клінічна імунологія та алергологія,
неврологія, виробнича лікарська практика (професійне навчання)
внутрішні хвороби
Модуль 4. Сучасна практика внутрішньої медицини

Освiтнiй рiвень другий (мaгiстерський)

Гaлузь знaнь 22 Охоронa здоров’я
Спеціальність 222 Медицинa
Кафедра внутрішньої медицини №2
Тема заняття: Ведення хворого з хронічним кашлем
Актуальність теми. Кашель є найбільш поширеним симптомом, з приводу
якого пацієнти звертаються за медичною консультацією до лікарів як
первинної, так і вторинної ланки медико-санітарної допомоги. Хронічний
кашель є головним симптомом багатьох серйозних хронічних респіраторних
хвороб, втім він також може бути єдиним симптомом низки позалегеневих
хвороб, зокрема, верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту.
Навіть якщо діагноз відомий, кашель може важко піддаватися лікуванню і
призводити до погіршення якості життя пацієнтів. Влив хронічного кашлю на
стан здоров’я населення різний, від незначного погіршення стану, при якому
пацієнти навіть не звертаються до лікаря, до стану, який безпосередньо впливає
на зниження якості життя, порівнянного з іншими хронічними респіраторними
розладами, наприклад ХОЗЛ. Окрім цього, цей стан має безпосередній вплив на
фізичні, психологічні та соціальні аспекти здоров’я. Пацієнти з хронічним
кашлем часто скаржаться на м’язовоскелетний біль, порушення сну, осиплість
голосу. Можуть спостерігатися й більш виражені симптоми, наприклад втрата
свідомості, стресове нетримання сечі та блювота. Про суттєвий психологічний
вплив кашлю свідчить наявність симптомів депресії, стурбованість щодо
можливості розвитку таких серйозних хвороб, як рак і туберкульоз. Кашель
може призвести до погіршення особистих стосунків, уникнення перебування у
публічних місцях та втрати роботи.

Тому усі лікарі повинні вміти виявити хронічний кашель, назначати та

інтерпретувати результати досліджень, починати лікування.
1. Навчальні цілі: навчити студентів діагностувати хронічний кашель,
визначати етіологічні фактори та основні патогенетичні механізми розвитку;
назначати лікування.
2. Студент повинен знати:
2.1. Етіологічні фактори хронічного кашлю
2.2. Патогенез хронічного кашлю
2.3. Основні клінічні симптоми і синдроми
2.4. Основні варіанти і закономірності клініко-лабораторних порушень при
хронічному кашлю
2.5. Диференційну діагностику хронічного кашлю в залежності від варіанта
захворювання і супутніх захворювань
2.6. Основні принципи і методи лікування хронічного кашлю
2.7. Заходи профілактики хронічного кашлю.
2. Студент повинен вміти:
2.8. Самостійно визначати клінічні синдроми при хронічному кашлю.
 2.9. Діагностувати основні синдроми, що характерні для хронічного кашлю,
формулювати діагноз.
2.10. Складати план терапії при хронічному кашлю.
2.11. Назначати диференційне лікування в залежності від варіанта
захворювання і супутніх захворювань

3. Визначення.
Кашель– це рефлекторний акт, спрямований на очищення дихальних
шляхів, як правило, відбувається при закритій голосовій щілині та має
характерний звук. Кашель цє симптом, що відноситься до найбільш частих
причин звернення пацієнтів до лікарів первинної та вторинної ланки медичної
допомоги.
Таблиця 1.Поділ в залежності від часу тривання (Відповідно до
рекомендацій Європейського респіраторного товариства (ERS) і Американської
колегії торакальних лікарів (ACCP)

Поділ в залежності від часу тривання

Гострий кашель визначається як кашель тривалістю менше 3-х тижнів.
Гострий кашель – найчастіша причина звернення пацієнта до лікаря
первинної допомоги та, як правило, свідчить про інфекцію верхніх дихальних
шляхів.
Підгострий — 3–8 тиж.; причини: найчастіше перенесені вірусні
інфекції;
Хронічний кашель визначається як кашель тривалістю понад 8
тижнів. За оцінками, трапляється у 10 – 20% дорослого населення,
найчастіше серед жінок та людей з підвищеною масою тіла. Кашель є
причиною направлення до закладів вторинної медичної допомоги для
лікування респіраторних інфекцій у 10% випадків. Більшість пацієнтів
мають сухий або мінімально продуктивний кашель. Зниження якості життя
пацієнта з хронічним кашлем можна порівняти зі станом при тяжкій формі
ХОЗЛ. Значна продукція мокротиння зазвичай вказує на первинне
ураження легень. У випадках хронічного кашлю первинним є підвищення
кашльового рефлексу.
Рецидивуючий кашель - (не пов'язаний із ГРІ) повторні (2 та більше разів
на рік) епізоди кашлю, окрім тих, які пов'язані із ГРІ (застудою); триває
більше 7 - 14 днів/епізод. Якщо періоди ремісії короткі, рецидивуючий
кашель буде важко відрізнити від стійкого хронічного кашлю.
Поствірусний кашель - починається з вірусною інфекцією та триває понад
три тижні.
Специфічний кашель - кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати
причину.
 Неспецифічний ізольований кашель - постійний сухий кашель у пацієнтів,
у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований
кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патології
на рентгенограмі органів грудної клітки; характеризується мінливістю
обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Для кашльового
варіанта БА характерна бронхіальна гіперреактивність; це відрізняє
кашльовий варіант БА від еозинофільного бронхіту.
Синдром постназального затікання - стан, при якому має місце затікання
слизу із носоглотки в гортань. Даний стан супроводжується покашлюванням
впродовж дня та посиленням кашлю при зміні положення тіла.

4. Таблиця 2. Найчастіші причини хронічного кашлю

Причина Супутні симптоми, тип кашлю, мокротиння

спливання хронічний риніт із виділеннями, спливаючими

виділень по задній по задній стінці глотки; часто алергія в анамнезі;
стінці глотки супутній хронічний синусит; мокротиння
(найчастіша причина найчастіше слизове, симптом «бруківки» на задній
кашлю) стінці глотки

астма або (значно напад кашлю може бути викликаний при

рідше) еозинофільний нараженні на специфічні, або неспецифічні
бронхіт фактори, такі як алергени, холодне повітря, фізичне
навантаження; часто з’являється вночі;
супроводжується задишкою та свистами; добра
відповідь на бронходилятатори та інгаляційні
кортикостероїди; мокротиння слизове, іноді
жовтувате (багато еозинофілів)

гастроезофагеальн найчастіше печія та інші диспепсичні

а рефлюксна хвороба симптоми, хоча з сторони шлунково-кишкового
тракту може й не бути жодних симптомів, іноді
супроводжується захриплістю або дисфонією;
покращення після застосування інгібітора
протонної помпи, іноді лише після кількох місяців
лікування

перенесена як правило, вірусної етіології, зазвичай минає

інфекція верхніх до 8 тиж., але може тривати до кількох місяців
дихальних шляхів (напр., при коклюші)

хронічний бронхіт в анамнезі паління тютюну та часті інфекції

або ХОЗЛ дихальної системи; найбільш виражений вранці й
відразу після пробудження; часто зникає після
відкашлювання слизових виділень

бронхоектатична відкашлюється велика кількість виділень,

хвороба переважно зранку, часто гнійних, жовто-зеленого
кольору

прийом ІАПФ сухий кашель; зникає невдовзі після

припинення прийому лікарського препарату, але
іноді лише через кілька тижнів

пневмонія, абсцес симптоми основного захворювання,

легені, туберкульоз, в залежності від стадії розвитку
інтерстиціальні
хвороби легень,
пухлини
лівошлуночкова кашель, зазвичай, вночі, нападоподібний,
недостатність, зазвичай сухий; крепітація у нижніх відділах
мітральний стеноз легень, можливі свисти; при набряку легень рожеві,
пінисті виділення; симптоми зі сторони серцево-
судинної системи; значно збільшене ліве
передсердя або розширена легенева артерія може
натискати на зворотний гортанний нерв і таким
чином викликати захриплість

ідіопатичний не вдається встановити органічної причини

та психогенний
кашель

6. Поділ хронічного кашлю в залежності від характеру

1) сухий — причини: ІАПФ (до 15 % осіб, що отримують ці препарати;

зазвичай з’являється у перший тиждень прийому препарату, зникає після його
відміни), вірусні інфекції, астма, інтерстиціальні захворювання легень, серцева
недостатність;

2) продуктивний (мокрий, вологий) — з відкашлюванням мокротиння;

показники відкашлюваного мокротиння можуть полегшити діагностику:
 а) гнійне (зеленого або жовтого кольору) — синусит, бронхіт або
пневмонія;

б) велика кількість гнійного мокротиння — бронхоектатична хвороба;

якщо з’являється раптово, може свідчити про розрив абсцесу легені до бронха;

в) неприємний запах — зазвичай при анаеробних інфекціях;

г) слизове, густе, липке, найчастіше вранці — хронічний бронхіт, ХОЗЛ;

д) прозоре, липке — астма, рідко аденокарцинома;

е) з грудками та пробками — грибкові інфекції, муковісцидоз;

є) з частинками їжі — трахео-езофагеальні нориці, порушення ковтання;

ж) кров’янисте (кровохаркання).

У 80 % хронічного кашлю є ≥2 причини. Хронічний кашель, а, передусім, зміна

його характеру, є одним із основних симптомів новоутворення легені.

3. Причини неефективності кашлю: слабкість дихальних м’язів або

м’язів живота, порушення рухливості стінки грудної клітки, підвищена
в’язкість слизу, порушення функції війчастого апарату.

4. Ускладнення кашлю: зомління (зниження венозного повернення

внаслідок додатного тиску в грудній клітці, звідси зниження серцевого викиду),
пневмоторакс, переломи ребер (зазвичай з патологічними змінами, напр.,
пухлинними метастазами), травми міжреберних м’язів та нервів; зведення
нанівець результату окулістичних або нейрохірургічних операцій (під час
операції та в післяопераційному періоді).

5. Анамнез має містити відповіді на наступні запитання: як почався

кашель та як довго він триває; чи пов'язаний кашель з недавньою ГРІ; чи був
контакт з хворими на туберкульоз; чи відкашлює пацієнт мокротиння; як
змінюється кашель впродовж доби; чи мають місце спазми та пароксизми; чи
має місце нетримання сечі при кашлі (для жінок); що є тригером кашлю; чи не
обтяжений алергологічний анамнез пацієнта; чи змінюється кашель при зміні
положення тіла; чи пов'язаний кашель із їжею; чи пов'язаний кашель з
фонацією; які лікарські засоби на даний час приймає пацієнт (ІАПФ слід
замінити на іншу групу лікарських засобів); чи є у пацієнта хронічні хвороби,
що можуть супроводжуватися кашлем (наприклад ХОЗЛ, бронхоектази, рак
легені). Слід також розглядати такі причини як коклюш, схильність до атопії,
хвороби серцево-судинної системи із застоєм у малому колі кровообігу та
периферичну сенсорну невропатію (за наявності кашлю в сімейному анамнезі).
Для пацієнтів, в сімейному анамнезі яких є кашель, необхідно додатково
провести неврологічне обстеження нижніх кінцівок з метою виключення
вегетативної сенсорної невропатії.

6. Діагностика та ведення специфічних станів, що супроводжуються

кашлем

Таблиця 3. Показання до проведення певних методів обстеження в

диференційній діагностиці кашлю

Вид обстеження Показання

Оглядова Задишка, біль у грудях, зниження маси тіла, хронічний

рентгенографія ОГК кашель

Мікроскопія Кашель з виділенням мокротиння понад 14 днів, втрата

мокротиння на КСБ маси тіла, збільшене потовиділення, різні клінічні
прояви імунодефіциту

Спірометрія; тест на Хронічний кашель, підозра на бронхіальну астму.

зворотність Спірометрія проводиться особам, для яких виключено
бронхообструкції діагноз туберкульозу

Бронхоскопія Підозра на рак легені та гнійний бронхіт

КТ/КТВРЗ Підозра на порушення анатомії легень (бронхоектази,

дисплазія тощо), підозра на дифузні хвороби легень,
підозра на порушення анатомії приносових пазух носа,
персистуючий хронічний кашель при неоднозначних
даних оглядової рентгенографії або коли не виявлено
патологічних змін при інших специфічних
 дослідженнях

Непряма Зміна голосу, підозра на ГЕРХ, хронічний кашель.

ларингоскопія

Таблиця 4

Причини хронічного кашлю у пацієнтів з нормальними результатами

рентгенограми ОГК

• Рефлюксна хвороба

Гастроезофагеальний рефлюкс

Глотково-гортанний рефлюкс

Порушення моторики стравоходу

• Синдроми астми

Кашльовий варіант астми

Еозинофільний бронхіт

• Риніт

6.1. Методи дослідження

1) Рентгенограма грудної клітини показана всім пацієнтам з хронічним

кашлем та пацієнтам з гострим кашлем, що поєднується з іншими симптомами

2) Оцінка легеневих функцій. Всім пацієнтам з хронічним кашлем

показана спірометрія. Спірометрія використовується для ідентифікації кашлю,
спричиненого хронічною обструкцією дихальних шляхів. Якщо результати
спірометрії виявляють ознаки обструкції, необхідно виміряти об’єм
форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) до та після інгаляції β2- агоністом
короткої дії (наприклад, 400 мкг сальбутамолу через дозуючий інгалятор або
2,5 мг через небулайзер). Нормальні результати спірометрії не виключають
астму, як причину хронічного кашлю. Вимірювання пікової об’ємної швидкості
видиху (ПОШвид.та, зокрема ПОШвид.для оцінки зворотності
бронхообструкції менш точне ніж ОФВ1 у діагностиці бронхообструктивних
захворювань, що спричиняють кашель.

3) відділи спеціалізованих клінік - Бронхоскопія показана всім пацієнтам з

підозрою на аспірацію стороннього тіла. Дозволяє оглянути гортань на ознаки
хронічного запалення, яке може спричинити ГЕРХ.

4) Комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВРЗ)

органів грудної клітки може використовуватися у пацієнтів з персистуючим
атиповим кашлем, у яких не виявлено патологічних змін при більш
специфічних дослідженнях. КТВРЗ сканування є більш чутливим та дає кращі
результати, ніж звичайна рентгенографія органів грудної клітки в діагностиці
бронхоектазів і дифузних хвороб легень, що можуть призводити до хронічного
кашлю. Дослідження виявили патологічні зміни на КТ у 42% пацієнтів з
нормальними результатами рентгенограми органів грудної клітки.

5) Моніторинг рН стравоходу протягом 24 годин. Показаний у випадках

діагностичних сумнівів та пацієнтам, яким перебачаєтся проведення
фундоплікації.

6) Рентгенологічне обстеження стравоходу з барієм

7) Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту

8) Тестування рН стравоходу в амбулаторних умовах

9) Візуалізація синусів. Риносинусит часто пов’язаний з хронічним кашлем.

Слід надавати перевагу огляду ЛОР-органів перед візуалізацією синусів у
пацієнтів з підозрою на риносинусит з персистуючим кашлем, незважаючи на
адекватне пробне лікування верхніх дихальних шляхів.

10) Оптоволоконна ларингоскопія. Назальна оптоволоконна

ларингоскопія є швидким та простим методом візуалізації гортані без седації.
Наявність ларингофарингіального рефлюксу може визначатися характерними
змінами, пов’язаними з запальним процесом та набряком гортані. Сюди
відносяться псевдосулькус (набряк тканин гортані нижче складок голосової
щілини), облітерація гортанного шлуночка, еритема черпакуватого хряща,
набряк задньої стінки гортані та скупчення гортанного слизу.

6.2. Показання до госпіталізації

Госпіталізації підлягають пацієнти з гострим кашлем, які мають хоча б один

з супутніх станів:

• кровохаркання;

• гострий біль в грудній клітці;

• частота дихання більше 30/хв.;

• дихання, що потребує значних зусиль (виснажливе дихання);

• частота серцевих скорочень понад 130/хв.;

• систолічний артеріальний тиск менший за 90 мм рт.ст. або діастолічний

тиск менший за 60 мм рт.ст. (якщо це не є нормою для даного пацієнта);

• сатурація кисню менша 92% або центральний ціаноз (якщо особа не має
хронічної гіпоксії в анамнезі);
• ПОШ вид менше 33% від найкращого результату для даного пацієнта;
• підозра на аспірацію стороннього тіла;
• зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія).

6.3. Ведення специфічних кашльових синдромів

6.3.1.Кашльовий варіант астми та еозинофільний бронхіт

Ці синдроми, як правило, спричиняють ізольований кашель та у 30% випадків є
причиною направлення до спеціалізованих клінік. Клінічними індикаторами
кашльового варіанту астми є нічний кашель, кашель після фізичного
навантаження або внаслідок впливу алергену.

1) Діагностика кашльового варіанту астми. Сучасна методологія вимірювання

гіперреактивності дихальних шляхів є належним чином стандартизованою та
широко прийнятною. У хворих з нормальними або близько до нормальних
результатів спірометрії (тобто, ОФВ1>70% прогнозованого значення),
тестування активності дихальних шляхів є більш чутливим та точним за
дослідження зворотності бронхообструкції та данні ПОШвид.

Кашльовий варіант астми реагує на лікування кортикостероїдами. Антагоністи

лейкотрієнових рецепторів є також ефективними у зменшенні кашлю при
цьому стані.

6.3.2.Астма та кашель. Наявність кашлю, чутливого до

кортикостероїдних препаратів, але не пов’язаного з астмою підкреслює
важливість оцінки запалення дихальних шляхів або призначення
кортикостероїдних препаратів всім пацієнтам з хронічним кашлем, незалежно
від результатів тестів на варіабельність обструкції дихальних шляхів та
гіперреактивність дихальних шляхів. Високі дози антигістамінних препаратів
доведено зменшують кашель, спричинений сезонною астмою.

6.3.3.Еозинофільний бронхіт – це поширена причина кашлю. Він

проявляється, як ізольований хронічний кашель і характеризується
еозинофільним запаленням дихальних шляхів, пов’язаним з підвищеним рівнем
цитокінів за відсутності гіперреактивності дихальних шляхів або варіабельної
обструкції дихальних шляхів.

Еозинофільний бронхіт, як правило, резистентний до інгаляційних

бронходилататорів, проте реагує на лікування інгаляційними стероїдами.

6.3.4. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)

Випадки хронічного кашлю, спричиненого гастроезофагеальниими розладами

були зареєстровані в рамках проспективних досліджень у 5 – 41% випадків.
Пацієнти з ГЕРХ мають підвищену чутливість кашльового рефлексу, яка
знижується внаслідок антирефлюксного лікування. Кашель, спричинений ГЕРХ
можна індукувати мікроаспірацією шлункового вмісту до дихальних шляхів –
гортані та трахеобронхіального дерева. Другий запропонований механізм –
через глотковий рефлекс, що стимулюється кислотним або некислотним
рефлюксом. Моторна дисфункція стравоходу та звуженя просвіту стравоходу,
але не затримка випорожнення шлунка, можуть також впливати на дію цих
двох механізмів.

Вживання інгібіторів протонної помпи (ІПП), наприклад, омепразолу, по 20 –

40 мг 2 рази на день або еквівалентний препарат перед прийомом їжі протягом
принаймні 8- ми тижнів. Може бути необхідність призначення деяким
пацієнтам прокінетиків, наприклад, метоклопраміду, по 10 мг 3 рази на день.
Розглянути можливість відміни лікарських засобів, що можуть впливати на
загострення ГЕРХ. За даними ряда неконтрольованих досліджень, у 75 – 100%
випадків антирефлюксне лікування допомогає покращити стан пацієнта з
хронічним кашлем, спричиненим рефлюксом. Втім, рандомізовані
контрольовані дослідження свідчать, що застосування інгібіторів протонної
помпи (ІПП) двічі на день протягом принаймні 8-ми тижнів зменшує прояви
кашлю у 36 – 57% пацієнтів з кашлем, спричиненим ГЕРХ. 300 мг ранітидину
щодня протягом 2-х тижнів поліпшує стан пацієнта з кашлем у 54% пацієнтів.
Однак, ІПП можуть виявитися більш ефективними порівняно з H2-
антагоністами. Доцільно призначати застосоування лікарського засобу двічі на
день перед приймом їжі. Повне пригнічення виділення кислоти можна
досягнути лише комбінацією прийому ІПП двічі на день та H2-антагоністів на
ніч. Пробне лікування має тривати не менше 8-ми тижнів. Прокінетики можуть
бути дієвими для певної групи пацієнтів.Ефективним також може бути відміна
лікарських засобів, що імовірно призводять до загострення рефлюксу
(бісфосфонати, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, теофілін, прогестерон).
Агоніст ГАМК баклофен підвищує тонус нижнього відділу стравоходу та
зменшує розкриття нижнього сфінктера, та, за даними відкритого дослідження,
зменшує кількість випадків кашлю, спричиненого ГЕРХ, та резистентного до
інших видів лікування. Також спостерігався неспецифічний вплив на
кашльовий рефлекс.

Роль антирефлюксної операції. Антирефлюксна операція може бути

ефективною для лікування кашлю у ретельно відібраних клінічних випадках.
Стан деяких пацієнтів з кашлем, спричиненим ГЕРХ, може значо покращитися
після хірургічного втручання, наприклад фундоплікації (операції Ніссена).

До операції слід провести ретельну оцінку стану пацієнта, а саме

виключити інші причини, що можуть викликати кашель, провести
амбулаторний моніторинг рН стравоходу протягом 24 годин (вимірювання
кислотного і лужного рефлюксу та тимчасового зв’язку між кашлем та
рефлюксом), манометрію стравоходу, прийом барієвої суспензії, дослідження
спорожнення шлунку, тест Бернштейна, пробне лікування ІПП.

6.3.5. Хвороби верхніх дихальних шляхів та кашель

Хвороба верхніх дихальних шляхів викликає кашель, що супроводжується

закладеністю носа, синуситом, а також відчуттям стікання по задній стінці
глотки виділень з носа або синусів, що деколи називається синдромом
постназального затікання. Є невідповідність даних по ефективності
антигістамінних лікарських засобів. У випадку наявності помітних симптомів
з боку верхніх дихальних шляхів рекомендовано призначення пробного курсу
лікування місцевими кортикостероїдами протягом 1 місяця. Синдром
постназального затікання (англ. PNDS) згадується в американській літературі
як найчастіша причина хронічного кашлю, хоча такий результат був не в
кожному дослідженні. Проте, багато пацієнтів з очевидною секрецією слизу по
задній стінці глотки не кашляють. Обговорювалося питання, чи синдром
постназального затікання є вираженим синдромом або просто симптомом.

6.3.6. Недіагностований або ідіопатичний хронічний кашель.

Хронічний кашель слід вважати ідіопатичним лише після ретельного

обстеження в клініці, що спеціалізується на лікуванні кашлю. В анамнезі у
пацієнтів з ідіопатичним кашлем часто прослідковується кашель, пов’язаний з
рефлюксом. При ідіопатичному кашлі має місце типове лімфатичне
запалення дихальних шляхів. У деяких пацієнтів (до 20% випадків),
направленних у клініки, що спеціалізуються на лікуванні кашлю, причина
кашлю залишається нез’ясованою навіть після широкого обстеження та
пробного лікування. Було запропоновано, що такі пацієнти представляють
окрему підгрупу, яку можна назвати групою ідіопатичного хронічного кашлю.
Однак, зазвичай, клінічний анамнез таких пацієнтів вказує на некислотний
рефлюкс, і думки дослідників розходяться щодо того, чи ця хвороба є
прихованою причиною кашлю за відсутності визначеного діагностичного
втручання або лікування. Якщо ГЕРХ є прихованою причиною кашлю, у таких
пацієнтів зміни з боку дихальних шляхів буде реакція на рефлюксат.
Альтернативна точка зору полягає в тому, що це окремий синдром, який
розглядається нижче. Пацієнти з ідіопатичним кашлем – в основному, жінки
середнього віку, які зазвичай мають тривалий хронічний сухий кашель, що
починається приблизно в період менопаузи і часто з’являється після вірусної
інфекції дихальних шляхів. Органспецифічна аутоімунна хвороба має місце у
30% випадків; особливо поширеним є аутоімунний гіпотиреоз. Об’єктивно, у
таких пацієнтів присутні патологічні зміни у дихальних шляхах з підвищеним
кашльовим рефлексом, лімфатичний запальний процес у дихальних шляхах
збільшена кількість мастоцитів у бронхоальвеолярних змивах а також
збільшення концентрацій медіаторів кашлю, таких як гістамін, простагландіни
D2 та PGE2 у індукованому мокротинні. Результати лікування ідіопатичного
хронічного кашлю невтішні, лікування в основному зводиться до
неспецифічного протикашльового лікування, наприклад, декстрометорфаном,
та лікарськими засобами зі слабкими доказами ефективності, такими як
баклофен та місцевими анестетиками в небулайзері (лідокаїн, мепівакаїн).

7. Лікування хвороб з хронічним кашлем триває практично протягом

життя хворого, передбачає нормалізацію режиму праці та відпочинку,
харчування, застосування медикаментозних засобів, фізичних чинників та
кліматотерапії. Хворий має бути поінформованим про хворобу та її причини,
прогресуючий перебіг, наслідки порушення рекомендацій. Обов’язковою є
санація хронічних вогнищ назофарингеальної інфекції для забезпечення
вільного дихання через ніс. Цілями лікування є поліпшення структури та
функції легень, зменшення клінічних симптомів хвороби, підвищення фізичної
активності, якості життя та виживання пацієнтів, зменшення системного та
місцевого запалення. Доказова медицина підтвердила важливість легеневої
реабілітації, що включає лікувальну фізкультуру не менше 3 разів на тиждень,
антинікотинову програму, респіраторну фізіотерапію спеціальними апаратами
для тренування дихальних м’язів.

Засоби медикаментозної терапії

7.1. Препарати вибору: захищений амінопеніцилін чи цефалоспорин ІІ-ІІІ

покоління (цефуроксим, цефаклор) у таблетованій формі.

Недоліками цефалоспоринів можна вважати відсутність активності

стосовно атипових збудників. Підґрунтям до призначення макролідів є їх вплив
на атипових збудників, які активуються під час коінфекції: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. З групи макролідів,
передовсім, рекомендований азитроміцин – 15-членний напівсинтетичний
препарат, який може призначатись 1 раз на добу та не потребує корекції дози чи
кратності введення за умов зниження функції нирок. Альтернативними
антибактеріальними препаратами є респіраторні фторхінолони ІІІ-ІV поколінь
(левофлоксацин, моксифлоксацин). Механізм їх дії ґрунтується на
специфічному зв’язуванні з ДНК бактерії, що зумовлює бактерицидну дію.
Тривалий період напіввиведення уможливлює їх прийом 1 раз на добу.
Левофлоксацин має переваги перед гатифлоксацином внаслідок відсутності
негативної дії на вуглеводний обмін. А найоптимальнішим препаратом для
лікування респіраторних інфекцій вважається моксифлоксацин, концентрація
якого в легеневій тканині перевищує аналогічну для левофлоксацину. Доза та
кратність також не потребують корекції за умов зниження функції нирок.

Антихолінергічні препарати короткої дії – іпратропію бромід, тривалої

дії – тіотропію бромід, який є представником нової генерації антихолінергічних
засобів – амонієвих четвертинних похідних. Тіотропію бромід взаємодіє з усіма
4 типами мускаринових рецепторів, але найбільше селективно блокує М 1- та
М3-холінорецептори. Крім бронхолітичної дії, він має опосередковану
протизапальну дію, зменшує секрецію слизу, поліпшує проникність
антибіотиків у слизову оболонку.

β2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) призначаються 4 рази на

добу. Регулярне застосування бронхолітиків пролонгованої дії (2 рази на добу)
(сальметерол, формотерол) є ефективнішим, але й дорожчим. Певні переваги
мають комбіновані лікарські форми – антихолінергічний засіб + β2-
адреноміметик: іпратропію бромід + сальбутамол, іпратропію бромід +
фенотерол.

Метилксантини – бронхолітики другого ряду, оскільки бронхолітичний

ефект теофіліну нижчий, ніж в β-агоністів та антихолінергічних засобів. Добова
доза теофіліну становить 300-900 мг на добу. При його прийомі високою є
ймовірність побічних ефектів, особливо в разі куріння, наявності супутніх
хвороб, необхідності проведення комплексного лікування. Позитивним є
посилення діурезу, зменшення легеневої гіпертензії, стимуляція центральної
нервової системи, підвищення чутливості до кортикостероїдів. Ксантини
спричиняють деякий протизапальний ефект, підвищують силу дихальних
м’язів. До побічних ефектів можна віднести запаморочення, головний біль,
тахікардію, занепокоєння, анорексію, нудоту, блювання, біль у ділянці шлунка.

Інгаляційні та системні глюкокортикостероїди (ГКС) менш ефективні для

лікування ХОЗЛ, ніж для терапії бронхіальної астми. Оральні ГКС не
рекомендовані для тривалої базисної терапії ХОЗЛ (краще застосовувати їх
курсами тривалістю 1-2 тижні).

Муколітики поділяються на секретолітики (бромгексин), мукорегулятори

(карбоцистеїн), стимулятори сурфактанту (амброксол). Муколітичну дію
мають також ферменти – трипсин, хімотрипсин, оксирибонуклеаза. Менш
ефективні мукокінетики (леткі бальзами), мукогідратанти (лужне пиття,
зволожувальні інгаляції), стимулятори бронхіальних залоз (натрію та калію
йодид), численні комбіновані засоби.
 Амброксолу гідрохлорид, подібно до бромгексину, також є похідним
алкалоїду вазіцину; муколітичний ефект його пов’язаний з деполімеризацією
мукопротеїнових і мукополісахаридних волокон. Препарат має
секретолітичний, секретомоторний і протикашльовий ефекти; порівняно з
бромгексином має більш потужну дію, спричинюючи менш значні диспептичні
явища; є стимулятором утворення ендогенного сурфактанту; стимулює
фагоцитоз; прискорює проникнення антибіотиків у осередки інфекції в
дихальних шляхах; розчиняє застійне та в’язке харкотиння та збільшує частоту
рухів війок епітелію дихальних шляхів.

Карбоцистеїн – мукорегулятор – впливає на гелеву фазу слизу дихальних

шляхів, розриває дисульфідні містки.

Ацетилцистеїн (АЦЦ) належить до неферментних муколітиків прямої дії.

АЦЦ подібно до карбоцистеїну розриває дисульфідні зв’язки мукопротеїдів,
зберігає активність і, за наявності гнійного секрету, швидко всмоктується, легко
проникає в усі органи та тканини; як антиоксидант має гепатопротекторні
властивості, оскільки сприяє синтезу глютатіону та застосовується під час
отруєнь парацетамолом. Побічні ефекти – шлунково-кишкові розлади.

Хімотрипсин – протеолітичний фермент з підшлункових залоз великої рогатої

худоби, гідролізує зв’язки, утворені ароматичними амінокислотами, має
протизапальну дію, лізує некротизовані тканини. Механізм дії протеолітичних
ферментів: активізація внутрішньосудинного фагоцитозу; збільшення лізису
бактерій; зменшення в’язкості всіх біологічних рідин; лізис
внутрішньосудинних тромбів у зоні запалення. Форма випуску – сухий
порошок для приготування розчину для ін’єкцій 10 мг в/м 1 раз на добу.

Особливе місце у лікуванні ХОЗЛ посідають протизапальні препарати,

до яких передусім належать глюкокортикостероїди (інгаляційні та системні;
див. вище). Протизапальні властивості мають і деякі інші групи препаратів
(мембраностабілізуючі, антигістамінні, антилейкотрієнові та ін.), але дія їх, як
правило, є селективною, тобто спрямованою тільки на одну ланку патогенезу
запалення, що не дає змоги використовувати їх у вигляді монотерапії ХОЗЛ.

Процедури, що полегшують усунення виділень з дихальних шляхів

та підвищують ефективність кашлю: зволоження вдихуваного повітря
(кімнатний зволожувач, інгаляції з 0,9 % NaCl), дихальна фізіотерапія
(постуральний дренаж, перкусійний та вібраційний масаж, навчання
ефективного кашлю та ін.), відсмоктування виділень катетером (у
заінтубованих хворих), або через бронхофібероскоп (особливо, якщо
накопичення виділень призводить до ателектазу);

Мета кисневої терапії – досягнення парціального тиску кисню в

артеріальній крові (РаО2) > 60 мм рт. ст. або сатурації крові киснем (SаО2) >
90%. Неінвазивна вентиляція легень здійснюється за допомогою носових чи
лицевих масок. Імуномодулятори призначають із визначенням вихідного
імунного статусу та його змінами в динаміці. Фітонциди доцільно призначити
після курсу антибіотикотерапії. Сік часнику або цибулі готують перед
інгаляцією, розводять в 3 рази ізотонічним розчином або 0,25% розчином
новокаїну. Інгаляції здійснюють 2 рази на день, по 20 процедур на курс. При
тяжких загостреннях, зокрема гнійного бронхіту,
необхідна ендобронхіальна санація – повторні бронхоскопії з інтервалами в 3-
5 днів з інтратрахеальним введенням антибіотиків, муколітиків (АЦЦ,
ферменти).

5. Рекомендована література:
Основна:
1. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної
(спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги
«Гострий риносинусит». Наказ МОЗ України від 11.02.2016 № 85.

http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2016_85_GRS/2016_85_YKPMD_GRS.pd
f
2. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям «Грип». Наказ МОЗ
України від 16.07.2014 № 49
http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2014_499_GRYP/2014_499YKPMD_GRY
P.pd
3. Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги
дорослим та дітям «Гострі респіраторні інфекції». Наказ МОЗ України від
16.07.2014 № 49
http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2014_499_GRYP/2014_499YKPMD_GRY
P.pdf
http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2014_499_GRYP/2014_499YKPMD_GRI.
pdf
 4. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Гострий
риносинусит. 2016
http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2016_85_GRS/2016_85_AKN_GRS.pdf
5. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах . Кашель. 2015
http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2015_327_Kashel/2015_327AKN_kashel.p
df

6. Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової

медицини// Medycyna Praktyczna, Kraków 2018,1632 ст.

Методична розробка складена асистентом Савченко О.В.

(посада, ПІП викладача)

6. Тестові питання для контроля вихідного рівня знань:

1. Хворому проводять правобічну пульмонектомію з приводу раку легені.

Назвіть порядок розташування анатомічних утворів кореня правої легені (у
напрямку зверху вниз):
A. Бронх, артерія, вени*
B. Артерія, бронх, вени
C. Артерія, вени, бронх
D. Вени, артерія, бронх
E. Вени, бронх, артерія
2. При операції правосторонньої лобектомії хірург підійшов до кореня
правої легені з метою окремого виділення і обробки його складових. Вкажіть
порядок розміщення елементів кореня правої легені з якими лікар зустрінеться
при виділенні та обробці в напрямку зверху вниз ?
A. Бронх, легенева артерія, легеневі вени*
B. Легенева артерія, бронх, легеневі вени
C. Легенева вена, легеневі артерія, бронх
D. Бронх, легенева артерія, діафрагмальний нерв
E. Діафрагмальний нерв, бронх, бронхіальна артерія і вена

3. У стінці бронху при гістологічному дослідженні чітко визначаються залози,

хрящові острівці та багаторядний циліндричний миготливий епітелій.
Які бронхи досліджують?
A. Середні*
B. Головні
C. Великі
D. Малі
E. Термінальні бронхіоли
4. Під час операції у пацієнта було видалено частину легені, яка вентилюється
бронхом третього порядку, що супроводжується гілками легеневої артерії та
інших судин. Яка частина легені була видалена?
А. Сегмент легені*
В. Середня частка
С. Нижня частка
D. Верхня частка
E. Легенева часточка
5. До клініки госпіталізована пацієнтка із скаргами на кровохаркання,
пітливість. Рентгенологічно виявлено вогнище туберкульозу у верхній частці
правої легені. Показана операція. Яку кількість сегментів можна видалити в
складі верхньої частки правої легені?
A. 3*
B. 5
C. 4
D. 2
6. При операції на правій легені хірургу треба видалити нижню частку
правої легені. На яку щілину слід орієнтуватися хірургу при оперативному
втручанні?
A. Косу*.
B. Горизонтальну.
C. Поздовжню.
D. Верхню
E. Нижню.

7. Стороннє тіло (ґудзик) закрило простір верхнього часткового бронха

правої легені. В які сегменти правої легені повітря не потрапить?
A. Верхівковий, задній та передній*
B. Верхній та нижній язичкові
C. Верхівковий та задній базальний
D. Верхівковий та присередній базальний
E. Медіальний та латеральний

7. Тестові завдання для контролю кінцевого рівня знань:

1. Чоловік 39 років, шофер-дальнобійник, скаржиться на задишку при

фізичному навантаженні, кашель з невеликою кількістю слизуватого
харкотиння здебільшого вранці. Тривалий час хворіє
на хронічний обструктивний бронхіт, гайморит. Палить, алкоголь вживає
епізодично. Об'єктивно: температура – 36,5оС, ЧДР – 24 за хв., пульс – 90/хв.,
АТ – 120/80 мм рт.ст. При аускультації дихання жорстке, помірна кількість
сухих свистячих хрипів. ОФВ1-68% від належного значення. Які профілактичні
заходи доцільно провести в першу чергу для запобігання прогресування
захворювання?
А.Відмова від паління*.
В. Відмова від вживання алкоголю.
C. Санація вогнищ хронічної інфекції.
D. Раціональне працевлаштування.
E. Переїзд в іншу кліматичну зону.
2. Жінка 52 років скаржиться на кашель із слизувато-гнійним харкотинням (до
30 мл за добу), слабкість, пітливість. Хворіє на хронічний бронхіт. Загострення
пов'язує з переохолодженням. Об'єктивно: температура – 37,6оС, ЧДР – 24 за
хв., пульс – 100 уд./хв., АТ – 120/70 мм рт.ст. При аускультації дихання
жорстке, розсіяні сухі та різнокаліберні вологі хрипи. Рентгенологічно:
розширення коренів легень, підсилення легеневого малюнку. Антибіотикам
якої групи слід віддати перевагу при лікуванні хворої?
A. Макролідам*.
B. Цефалоспоринам.
C. Аміноглікозидам.
D. Рифаміцинам.
E. Тетрациклінам.
3. Хворий 35-ти років впродовж 14-ти років працює в ливарному цеху, де
концентрація кварцевого пилу в 4 рази перевищує ГДК. Впродовж 4-х років
його турбує кашель, задишка при фізичному навантаженні. При аускультації
дихання ослаблене. Рентгенографія ОГК: емфізема, дрібноплямисті тіні по всім
легеневим полям. Найбільш імовірний діагноз?
A. Силікоз*
B. хронічний бронхіт
C. хозл
D. Туберкульоз легенів
E. Азбестоз
4. Хворий К., 65 років; палить більше 40 років. Поступив у стаціонар зі
скаргами на прогресуючу задишку з утрудненим
видихом, кашель з МОКРОТОЮ слизисто-гнійного характеру; пітливість. Об-
но: над легенями при перкусії – коробковий перкуторний звук, аускультативно:
жорстке дихання; розсіяні свистячі та дзижчачі хрипи, більші на видоху. Rо
ОГК: підвищенна повітряність легенів, посилений легеневий малюнок. ФЗД:
ОФВ1 < 70\%, проба з бронхолітиком негативна. Про яке захворювання можна
думати в такому випадку?
A. Хронічне обструктивне захворювання легень*
B. Бронхоектатична хвороба
C. Бронхіальна астма
D. Тромбоемболія легеневої артерії
E. Центральний рак легені
5. Хвора В., 34 р., скаржиться на кашель зранку з відходженням слизово-
гнійного мокротиння до 60 мл. Впродовж дня та ввечорі кашель рідкий. Із
анамнезу: хворіє 6 років, зпочатку з’явився рідкий кашель зранку з
відходженням скудного мокротиння, після кожної ГРВІ кашель посилюється.
Курить по 20-30 цигарок на день. Об-но: Грудна клітина гіперстенична, над
легенями легеневий звук, дихання послаблене, в аксілярних ділянках розсіяні
дріпнопухирцеві хрипи. Аналіз крові та сечі без відхилень від норми. Аналіз
мокротиння: слизово-гнійне, в’язке, без запаху, L - 30-50 п/з, еп. пл. 10-15 п/з,
ВК не знайдено. Флюорографія без відхилень від норми. Ваш діагноз?
A. Бронхоектатична хвороба*
B. Бронхіальна астма
C. Пневмонія
D. Туберкульоз легень
E. Хронічний обструктивний бронхіт