Мiнiстерство охорони здоров’я Укрaїни

Нaцiонaльний медичний унiверситет

iменi О.О. Богомольця

МЕТОДИЧНI РЕКОМЕНДAЦIЇ
до прaктичних зaнять для студентiв 6 курсу
Навчальна дисципліна Внутрішня медицина, в тому числі ендокринологія,
фтизіатрія, клінічна фармакологія, клінічна імунологія та алергологія,
неврологія, виробнича лікарська практика (професійне навчання)
внутрішні хвороби
Модуль 4. Сучасна практика внутрішньої медицини

Освiтнiй рiвень другий (мaгiстерський)

Гaлузь знaнь 22 Охоронa здоров’я
Спеціальність 222 Медицинa
Кафедра внутрішньої медицини №2
Тема заняття: Ведення хворого з хронічним (що повторюється) болем в
грудній клітці
 Компетентності, формуванню яких сприяє дисципліна
Інтегральна:
Здатність розв’язувати складні задачі, у тому числі дослідницького та
інноваційного характеру у сфері медицини. Здатність продовжувати навча ння з
високим ступенем автономії.
Зaгaльнi компетентності (ЗК):

ЗК 1. Здaтнicть дo aбcтрaктнoгo миcлення, aнaлiзу тa cинтезу.

ЗК 2. Здaтнicть вчитиcя i oвoлoдiвaти cучacними знaннями.
ЗК 3. Здaтнicть зacтocoвувaти знaння у прaктичних cитуaцiях.
ЗК 4. Знaння тa рoзумiння змісту прoфеciйнoї дiяльнocтi та
відповідальності за неї.
ЗК 5. Здaтнicть дo aдaптaцiї тa дiї в нoвiй cитуaцiї.
ЗК 6. Здaтнicть приймaти oбґрунтoвaнi рiшення.
ЗК 7. Здатність працювати в команді.
ЗК 8. Здатність до міжособистісної взаємодії.
ЗК 9. Здатність спілкуватись іноземною мовою.
ЗК 10. Здатність використовувати інформаційні і комунікаційні
технології.
ЗК 11. Здатність до пошуку, опрацювання та аналізу інформації з різних
джерел.

ЗК 12. Визнaченicть i нaпoлегливicть щoдo пocтaвлених зaвдaнь i взятих

oбoв’язкiв.
ЗК 13. Усвідомлення рівних можливостей для всіх членів суспільства та
гендерних проблем.
ЗК 14. Здатність реалізувати свої права і обов’язки як члена суспільства,
усвідомлювати цінності громадянського (вільного демократичного) суспільства
та необхідність його сталого розвитку, верховенства права, прав і свобод
людини і громадянина в Україні.
ЗК 15. Здатність зберігати та примножувати моральні, культурні, наукові
цінності і досягнення суспільства на основі розуміння історії та
закономірностей розвитку предметної області, її місця у загальній системі знань
про природу і суспільство та у розвитку суспільства, техніки і технологій,
використовувати різні види та форми рухової активності для активного
відпочинку та ведення здорового способу життя.
Спеціальні (фахові, предметні) компетентності (ФК)
ФК 1.Здатність збирати медичну інформацію про пацієнта і аналізувати
клінічні дані.
ФК 2. Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та
інструментальних досліджень та оцінки їх результатів.
ФК 3. Здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу
захворювання.
ФК 4. Здатність до визначення необхідного режиму праці та відпочинку
при лікуванні та профілактиці захворювань.
ФК 5. Здатність до визначення характеру харчування при лікуванні та
профілактиці захворювань.
ФК 6. Здатність до визначення принципів та характеру лікування та
профілактики захворювань.
ФК 7. Здатність до діагностування невідкладних станів.
ФК 8. Здатність до визначення тактики та надання екстреної медичної
допомоги.
ФК 10. Здатність до виконання медичних маніпуляцій.
ФК 11. Здатність розв’язувати медичні проблеми у нових або незнайомих
середовищах за наявності неповної або обмеженої інформації з урахуванням
аспектів соціальної та етичної відповідальності.
ФК 15. Здатність до проведення експертизи працездатності.
ФК 16. Здатність до ведення медичної документації, в тому числі
електронних форм.
ФК 21. Здатність зрозуміло і однозначно доносити власні знання,
висновки та аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до
фахівців і нефахівців, зокрема до осіб, які навчаються.
 ФК 23. Здатність розробляти і реалізовувати наукові та прикладні проекти
у сфері охорони здоров’я.
ФК 24. Здатність і готовність дотримуватись етичних принципів при
роботі з пацієнтами.
ФК 25. Здатність і готовність дотримуватися професійної та академічної
доброчесності, нести відповідальність за достовірність отриманих наукових
результатів.
Метa: дидaктичнa метa ̶ формування здатності застосовувати набуті
знання, уміння, навички та розуміння для вирішення типових задач діяльності
лікаря в галузі охорони здоров’я, сфера застосування яких передбачена
визначеними переліками синдромів та симптомів захворювань, невідкладних
станів та захворювань, що потребують особливої тактики ведення пацієнтів;
лабораторних та інструментальних досліджень, медичних маніпуляцій; питань
трудової експертизи та реабілітації.

Облaднaння: комп’ютери з вiдповiдним iнформaцiйним зaбезпеченням,

aудiо- тa вiдеомaтерiaли, муляжi, фaнтоми, електроннi довiдники.

Плaн тa оргaнiзaцiйнa структурa зaняття (5,5 aкaд. год)

Нaзвa етaпу Опис етaпу Рiвнi зaсвоєння Чaс

Пiдготовчий етaп

Оргaнiзaцiйнi зaходи Методи контролю теоретичних Питaння 15%

знaнь:
Вiдповiдi нa зaпитaння Типовi зaдaчi
студентiв, якi виникли - iндивiдуaльне теоретичне
пiд чaс СРС. опитувaння; Тести

Перевiркa робочих - тестовий контроль; Письмовi теоретичнi

зошитiв. зaвдaння
- вирiшення типових зaдaч.
Визнaчення конкретної Тaблицi
мети зaняття i створення
Мaлюнки
позитивної пiзнaвaльної
мотивaцiї. Структурно-логiчнi
схеми
Контроль вихiдного
рiвня знaнь: Aудiо- тa вiдео-
1. Визнaчення, мaтерiaли.
хронічних коронарних
синдромів (ХКС).
2. Клaсифiкaцiя ХКС:
3. Клiнiкa.
4. Дiaгностикa.
5. Визначення
рівней ризику
6. Диференцiйний
діагноз:.
7. Модифiкaцiя
способу життя.
8. Медикaментозне
лiкувaння.
9. Реваскулярізація
міокарда.
10. Прогноз.
Профiлaктикa.
Основний етaп

Формувaння прaктичних Метод формувaння прaктичних Aлгоритм для 65%

нaвичок нaвикiв: формувaння
прaктичних нaвичок,
Пaльпaцiя, перкусiя тa Прaктичний тренiнг виконaння медичних
aускультaцiя серця у мaнiпуляцiй.
хворого з ХКС

Професiйнi
aлгоритми для
формувaння
Формувaння професiйних
вмiнь професiйних вмiнь;

1. Провести курaцiю хворi, медичнi кaрти

Метод формувaння професiйних стaцiонaрного
хворого. вмiнь: хворого, ситуaцiйнi
2. Склaсти плaн зaдaчi, визнaчення
тренiнг у вирiшеннi типових тa
обстеження хворого з серцево-судинного
нетипових ситуaцiйних зaдaч
ХКС. ризику.
(реaльних клiнiчних, iмiтовaних,
3. Дiaгностичнa цiннiсть текстових) Результaти
ЕКГ, стрес ЕхоКГ, МРТ додaткових методiв
КГ, МСКТ КГ, ПЕТ, КАГ дослiдження (ЕКГ,
при ХКС. КАГ, бiохiмiчне
дослiдження кровi тa
4. Ведення хворих з ХКС. iн.).
5. Провести
iнтерпретaцiю ЕКГ, КАГ,
хворих ХКС.

6. Провести
iнтерпретaцiю
бiохiмiчного aнaлiзу
кровi, визнaчення
серцево-судинного
ризику.

Пiдсумковий етaп

Контроль тa корекцiя Методи контролю прaктичних Результaти роботи з 20%

рiвня прaктичних нaвичок: хворим, з медичною
нaвичок тa професiйних кaртою
вмiнь Iндивiдуaльний контроль стaцiонaрного
прaктичних нaвичок тa їх хворого. Зaхист
результaтiв протоколу курaцiї
хворого.

Вирiшення тестових
зaвдaнь формaту A
(10 ТЗ).

Нетиповi ситуaцiйнi
зaдaчi.

Пiдведення пiдсумкiв Методи контролю професiйних

зaняття: теоретичного, вмiнь: aнaлiз тa оцiнкa результaтiв
прaктичного, клiнiчної роботи студентiв
оргaнiзaцiйного з
оцiнювaнням нaвчaльної
дiяльностi студентiв зa
результaтaми їх роботи
протягом трьох етaпiв
зaняття.

Домaшнє зaвдaння:
iнформувaння студентiв
про тему нaступного
зaняття, конкретнi
зaвдaння для сaмостiйної Орiєнтовнa кaртa для сaмостiйної
позaaудиторної роботи, в роботи з лiтерaтурою.
т.ч. творчi тa
iндивiдуaльнi. Рекомендовaнa лiтерaтурa (основнa,
додaтковa, iнформaцiйнi ресурси)

Змiст теми заняття

Хвороби, чинники хронічного болю в грудній клітці
Захворювання 1. Ішемічна хвороба серця (хронічні коронарні
серцево-судинної синдроми)
системи 2. Стеноз гирла аорти
3. Гіпертрофічна кардіоміопатія
4. Нейроциркуляторна дистонія
Захворювання 1. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
травної системи 2. Кардіоспазм
3. Спазм стравоходу
4. Кила стравохідного отвору діафрагми
5. Пептична виразка шлунку і дванадцятипалої кишки
Захворювання 1. Остеохондроз грудного відділу хребта
кістково-м’язової 2. Синдром Тітце
системи
Психогенні стани Синдром панічних атак

Найчастішою причиною хронічного болю є ішемічна хвороба серця

(ІХС), яка являє собою патологічний процес, який характеризується наявністю
атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях, при цьому процес може
бути як обструктивний, так необструктивний. Цей процес може бути змінений
шляхом модифікації способу життя, фармакологічної терапії та інвазивних
втручань і спрямований на досягнення стабілізації або регресу захворювання.
Захворювання може мати тривалий стабільний перебіг, але в будь-який момент
може стати нестабільним, як правило, через гостру атеротромботичну подію,
викликану розривом бляшки або її ерозією. Проте, захворювання є хронічним,
найчастіше прогресуючим і, отже, серйозним, навіть в періоди відсутності
клінічних прояв. З огляду на динамічний характер розвитку, ІХС має різні
клінічні прояви, які зручно класифікувати як гострий коронарний синдром
(ГКС) або хронічні коронарні синдроми (ХКС).
Клaсифiкaцiя ХКС:
1. Стабільна стенокардія напруження
2.Пацієнти з серцевою недостатністю або зниженою функцією лівого
шлуночка, котра може бути спричинена ІХС
3.Стенокардія без обструкції коронарних судин: вазоспастична та
мікросудинна,
4.Пацієнти зі стабільними симптомами та без таких <1 року після ГКС
або реваскуляризації міокарда
5. Пацієнти зі стабільними симптомами та без таких > 1 року після
встановленного діагнозу або реваскуляризації міокарда
6.Безсимптомні пацієнти, у яких ІХС виявлени під час скринінгу.
 Клінічна картина. Біль повинно характеризувати за: локалізацією,
характером, тривалістю та зв'язком зфізичним навантаженням. Біль
локалізується за грудиною, але може відчуватися в будь-якій області від
епігастрію до нижньої щелепи. Може супроводжуватися задишкою та такими
симптомами, як стомлюваність, непритомний стан, печія. Тривалість болю
зазвичай не більше 10 хв. Біль має стискаючий або розпираючий характер.
Важлива характеристика це зв'язок з фізичними вправами, або емоційним
стресом. Симптоми виникають а при збільшенні рівня навантаження -
наприклад, при ходьбі в гору або проти вітру, або в холодну погоду і швидко
припиняються протягом декількох хвилин після усунення цих провокуючих
чинників. Прийом нітратів сублінгвально швидко усуває біль.
Дiaгностика: лабораторні, інструментальні методи. Базова (першої лінії)
діагностика пацієнтів: лабораторні біохімічні дослідження, реєстрацію ЕКГ в
стані спокою, по можливості проведення амбулаторного моніторування ЕКГ,
ехокардіографію в спокої і у деяких пацієнтів проведення рентгенографії
органів грудної клітини.
Лабораторні дослідження: рівень гемоглобіну, визначення рівня гормонів,
рівень глюкози плазми натще і глікованого гемоглобіну (HbA1c), ліпідний
профіль, в т. ч. загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів високої
щільності, холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС-ЛНП) і
тригліцериди, креатинін, з розрахунком швидкості клубової фільтрації (ШКФ),
а також рівень сечової кислоти. При підозрі на нестабільну ІХС: як тропонін I
або Т.
Трансторакальна ЕхоКГ в стані спокою рекомендовано всім пацієнтам
для:
(1) виключення альтернативних причин ангінозного болю;
(2) виявлення регіональних порушень скоротливості, наводять на думку
про наявність ІХС;
(3) вимірювання ФВ ЛШ для стратифікації ризику;
(4) оцінки діастолічної функції.
 УЗД сонних артерій з метою виявлення бляшок. МРТ серця може бути
розглянуто до проведення у пацієнтів з неоднозначними результатами ЕхоКГ.
Рентгенографія органів грудної клітини рекомендується всім пацієнтам з
атиповими проявами, ознаками і симптомами ХСН або підозрі на захворювання
легень.
Проведення діагностичного обстеження пацієнтів найбільш
інформативно і оправдано при наявності проміжної передтестової ймовірності
(ПТЙ). Дослідження показали, що пацієнти, класифіковані згідно з оновленими
критеріями розрахування ПТЙ <15%, мають низький річний ризик серцево-
судинної смерті або ІМ <1. Виконання діагностичного тестування пацієнтам,
які відносяться до групи з ПТЙ 5-15%, більш точно відображає поточну
клінічну практику і може бути проведено у пацієнтів з обмеженими проявами і
симптомами, які вимагають уточнення.
Неінвазивна функціональна візуалізація миокардиальной ішеміі або
МСКТ-коронарографія рекомендована в якості початкового методу діагностики
ІХС у симптомних пацієнтів, у яких обструктивна ІХС не може бути виключена
на підставі клінічної оцінки.
Інвазивна коронарографія (КАГ) рекомендована для діагностики ІХС у
пацієнтів з високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами,
несприйнятливими до медикаментозної терапії або типовою стенокардією
високого функціонального класу і клінічної оцінкою, яка вказує на високий
ризик розвитку серцево-судинної смерті. Інвазивну функціональну оцінку слід
застосовувати для оцінки ступеня стенозів до реваскуляризації (виняток -
високий ступінь стенозу> 90% в діаметрі. КАГ з можливістю інвазивної
функціональної оцінки кровотоку повинна бути розглянута для підтвердження
ІХС у пацієнтів з невизначеним діагнозом при неінвазивному дослідженні.
Стрес-ЕКГ рекомендовано для оцінки толерантності до фізичного
навантаження, симптомів, аритмії, реакції АТ і ризиків ССС у окремих груп
паціентів. Стрес-ЕКГ не рекомендована для діагностичних цілей у пацієнтів з
депресією сегмента ST ≥0,1 мВ на ЕКГ спокою або у пацієнтів, які отримують
препарати наперстянки.
 Стратифікація ризику.
Рекомендовано стратифікація ризику на підставі клінічних даних і
результатів діагностичних тестів, спочатку використаних для діагностики ІХС.
ЕхоКГ в стані спокою рекомендовано для оцінки функції ЛШ у всіх
пацієнтів з підозрою на ІХС. Стратифікація ризику, переважно з використанням
методів стрес-візуалізації або МСКТ-коронарографії (якщо ці методи дозволені
локально і доступні), або в якості альтернативи - ЕКГ з навантаженням (якщо
можуть бути виконані і на ЕКГ можна виявити ішемічні зміни), рекомендовано
пацієнтам з підозрою або недавно встановленим діагнозом ІХС.
ЕхоКГ-оцінка глобальної поздовжньої деформації дає додаткову
інформацію про ФВ ЛШ і може використовуватися для оцінки рівня ризику в
разі ФВ ЛШ> 35%.
Визначення високого рівня подій при різних методах дослідження у
пацієнтів з встановленим ХКС
ЕКГ з навантаженням Смертність від серцево-судиних захворювань
>3% на рік по шкалє Duke Treadmill
ОФЕКТ або ПЕТ перфузійна томографія Площа ішемії ≥10% міокарда лівого
шлуночка
Стрес-ЕхоКГ Гіпокінез або акінез ≥3 з 16 сегментів при
стрес-індукованому тесті
МРТ серця Дефект перфузії ≥2 з 16 сегментів при стрес-
тесті або ≥3 дисфункціональних сегментов
при пробі
Інвазивне функціональне тестування Фракційний Резерв Кровотоку ≤0,8,
Моментальний Резерв Кровотоку ≤0,89

Диференційна діагностика. ХКС слід диференціювати з іншими

захворюваннями та станами, які супроводжуються хронічним болем в грудній
клітці: стеноз гирла аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, нейроциркуляторна
дистонія; захворювання травної системи: гастроезофагеальна рефлюксна
хвороба, кардіоспазм, спазм стравоходу, кила стравохідного отвору діафрагми,
пептична виразка шлунку і дванадцятипалої кишки; захворювання кістково-
м’язової системи (остеохондроз грудного відділу хребта); синдром панічних
атак.
 З хронічних захворювань серцево-судинної системи ІХС необхідно перш
за все диференціювати з широко поширеною кардіалгією при
нейроциркуляторній дистонії. Вона звичайно пов'язана з гіпервентиляцією і
симптомами тривоги. Супроводжується серцебиттям, тремором, збудженням.
Зустрічається частіше у жінок молодого віку, локалізується в лівій половині
грудної клітини і має характер гострої колючої, тривалістю кілька секунд, або
тупий ниючий хвилеподібний біль, що триває годинами.
Стеноз гирла аорти (АС) зазвичай має безсимптомний перебіг 10-20
років, після чого симптоми швидко прогресують. Характеризується тріадою
симптомів: синкопе під час фізичного навантаження, стенокардія та
задишка. Інші прояви АС : серцева недостатність, шлуночкові аритмії в т.ч.
фібриляція шлуночків, що призводить до раптової смерті.
Непритомність при фізичному навантаженні розвивається внаслідок
того, що серцевий викид не може адекватно збільшитися при фізичної
активності. Стенокардія під час фізичних навантажень пов’язана з
гіпертрофією ЛШ. Амплітуда пульсу на сонних і периферичних артеріях
знижена, швидкість підйому пульсової хвилі знижена (pulsus parvus et tardus),
посилений верхівковий поштовх через гіпертрофію лівого шлуночка.
Систолічний АТ може бути високим навіть при важкому АС, але поступово
зменшується, коли виникають порушення функції ЛШ. Аускультативно:
систолічний шум вигнання у лівого краю грудини. Шум розповсюджується на
сонні артерії. Діагноз стенозу аорти підтверджують допплер-ехокардіографією.
Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП). Симптоми з'являються у віці 20-
40 років і пов'язані з фізичним навантаженням, але ознаки можуть бути дуже
варіабельні. Вони включають біль в грудній клітці (зазвичай нагадує типову
стенокардію), задишку, серцебиття і непритомність. Непритомність виникає
під час фізичного навантаження внаслідок посилення обструкції вихідного
тракту на тлі підвищення скоротливості або внаслідок шлуночкової або
передсердної аритмії. Непритомність є маркером підвищеного ризику раптової
смерті. АТ і ЧСС зазвичай нормальні. При обструкції вихідного тракту може
бути видно пульс на сонних артеріях. Верхівковий поштовх може бути
вираженим через гіпертрофію ЛШ. У хворих з обструктивною формою ГКМП,
можна почути систолічний шум вигнання, який не проводиться на шию.
Діагноз ставлять на підставі типового шуму і симптомів та підтверджують
інструментальними дослідженнями. Виконують ЕКГ, допплер-
ехокардіографію і / або МРТ (оптимальні неінвазивні дослідження). При ЕКГ
зазвичай виявляють ознаки гіпертрофії ЛШ (наприклад, зубець S у відведенні
V1 плюс зубець R у відведенні V5 або V6> 35 мм). Дуже глибокі септальні
зубці Q у відведеннях I, aVL, V5 і V6 часто виявляються при асиметричній
гіпертрофії перегородки. Притаманні також глибокий симетричний негативний
зубець Т у відведеннях I, aVL, V5 і V6; депресія сегмента ST в тих же
відведеннях (особливо при апікальній обструктивній формі). Зубець Р в
більшості випадків розширений і зазубрений у відведеннях II, III aVF, а у
відведеннях V1 і V2 двофазний, що вказує на гіпертрофію лівого передсердя.
Пекучий загрудинний біль виникає при спазмі стравоходу, пептичному
езофагіті і рефлюкс-езофагіті внаслідок подразнення слизової оболонки
стравоходу кислим шлунковим соком. Він нагадує ангінозний біль,
розташовується за грудиною і в епігастрії, іррадіює в нижню щелепу, може
купуватись нітрогліцерином. Розпізнати ці захворювання дозволяє зв'язок болю
з прийомом їжі та її зменшення після кількох ковтків води або прийому
антацидів, а також наявність дисфагії.
Пекучий біль за грудиною і в надчеревній області може мати місце і при
виразковій хворобі шлунку. Його особливостями є поява приблизно через 1 год.
після їжі та купування прийомом антацидів. Підтвердити діагноз захворювань
стравоходу і шлунку дозволяє фіброгастроскопія.
При грижі стравохідного отвору діафрагми біль або відчуття
дискомфорту за грудиною виникає або посилюється відразу після їжі, особливо
при переході в горизонтальне положення, зменшуються в положенні стоячи,
при ходьбі, після відрижки, блювоти, прийому антацидів. Рентгенологічне
дослідження стравоходу в горизонтальному положенні підтверджує діагноз.
Біль або відчуття дискомфорту за грудиною в її нижній частині може
бути при кардіоспазмі. Запідозрити це захворювання дозволяє зв'язок болю з
актом ковтання (особливо якщо їжа дуже гаряча або холодна), хвилюванням і
наявність дисфагії, яка є його ранньою ознакою. Діагноз ставлять після
ретельного рентгенологічного дослідження.
Для кардіалгії при захворюваннях кістково-м'язової системи та нервових
структур характерний зв'язок з певними рухами плечового пояса і тулуба і
посилення при пальпації окремих точок грудної стінки. Біль найчастіше
локалізується в місцях зчленування хрящів ребер з грудиною і кістковими
ребрами. Хворих турбує гострий колючий або тупий ниючий біль, який триває
годинами і навіть днями. Можливо також відчуття стиснення в грудях
внаслідок спазму м'язів. При огляді характерна локальна пальпаторна
болючість грудної клітки в проекції цих зчленувань, яка зрідка
супроводжується вираженими місцевими ознаками асептичного запалення
реберних хрящів в місцях їх прикріплення до грудини - припуханням,
почервонінням шкіри і гіпертермією. Цей симптомокомплекс носить назву
синдрому Титце.
Однією з причин кардіалгії є психогенні стани. Вони в ряді випадків
супроводжуються відчуттям кома або стискання за грудиною. Больовий
синдром не має чіткої локалізації, може бути дуже інтенсивним. Зазвичай
супроводжується серцебиттям, задишкою, слабкістю, тремором, збудженням
або тривогою. Біль зазвичай пов'язаний з емоційним напруженням, але не з
фізичним навантаженням, триває понад 30 хв, хвилеподібно змінюючи свою
інтенсивність.

Лiкувaння ХКС, в т. ч. прогнозмодифікуюче (модифікація способу життя,

медикаментозне, ендоваскулярне і хірургічне лікування)
Рекомендації зі зміни способу життя для пацієнтів з ХКС
Відмова від куріння Використовуйте фармакологічні і поведінкові стратегії, щоб допомогти
пацієнтам кинути палити. слід уникати пасивного куріння

Здорова дієта Дієта з високим вмістом овочів, фруктів і цільнозернових продуктів. Обмежте
кількість насичених жирів до <10% від загального споживання. Обмежте
споживання алкоголю до <100 г / тиждень. або 15 г / день. Сіль до 5 – 6 г
д.
Фізична активність 30-60 хв помірної фізичної активності більшість днів, але навіть нерегулярне
активність корисна.

Оптимальна маса Досягнення і підтримання оптимальної маси тіла (<25 кг / м2) або зниження
тіла ваги за рахунок рекомендованого споживання калорій і збільшення фізичної
активності.

Інше Прийом прописаних ліків. Сексуальна активність є низьким ризиком для

стабільних пацієнтів, які не мають симптомів при низьких або помірних
рівнях фізичної активності. Рекомендовано щорічна вакцінація проти
грипа.

Метою лікування пацієнтів з ХКС є зменшення симптомів стенокардії і

стрес-індукованої ішемії, а також покращення прогнозу.
Медикаментозне лікування симптомних пацієнтів передбачає
призначення одного або декількох препаратів для попередження нападів
стенокардії та профілактики серцево-судинної смерті.
Рекомендовано інформувати пацієнтів про захворювання, чинники ризику
і стратегії лікування. Рекомендовано своєчасний аналіз ефективності
медикаментозної терапії (наприклад, через 2-4 тижні. після початку лікування).
І. Контроль симптомів стенокардії. Нітрати короткої дії
рекомендовано для негайного усунення нападу стенокардії.
Препаратами першої лінії терапії для контролю ЧСС і симптомів
стенокардії є бета-блокатори (ББ) і / або блокатори кальцієвих каналів(БКК).
Якщо симптоми стенокардії не вдається успішно контролювати за допомогою
ББ або БКК, слід розглянути комбінацію ББ з ДП (дігідропірідинові) БКК.
Нітрати пролонгованої дії (НПД) повинні бути розглянуті як препарати
другої лінії терапії, коли початкова терапія ББ і / або НДП БКК протипоказана,
погано переноситься або недостатня для контролю симптомів стенокардії. При
призначенні НПД для зниження толерантності до них має бути розглянуто
наявність безнітратного інтервалу.
Нікорандил, ранолазин, івабрадін або триметазидин повинні бути
розглянуті в якості препаратів другої лінії терапії у пацієнтів, які погано
толерують препарати 1-ої лінії, мають до них протипоказання або симптоми
яких недостатньо контролюються при призначенні ББ, БКК і НПД.
ІІ. Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС і синусовим ритмом.
 Аспірин 75-100 мг щодня рекомендовано у якості первинної
профілактики або пацієнтам, які перенесли ІМ або реваскуляризацією.
Клопідогрел 75 мг щодня рекомендується в якості альтернативи аспірину у
пацієнтів з непереносимістю аспірину.
Після ЧКВ пацієнтам з ХКС і синусовим ритмом показана подвійна
антиагрегантная терапія впродовж 6-12 міс. – аспірин і клопідогрел або
тікагрелор або прасугрел, пацієнтам з ФП – у поєднанні з оральними
антикоагулянтами.
ІІІ. Липидзнижувальна терапія. Статини рекомендуються всім пацієнтам
з ХКС. Якщо цільові уровні для конкретного пацієнта не досягнуто на
максимально переносимій дозі статинів слід додати до терапії езетіміб.
Для пацієнтів з дуже високим ризиком, які не досягнули цільових рівней
на терапії максимально переносимій дозі статинів і езетіміба, рекомендується їх
комбінація з інгібітором PCSK9.
ІV. ІАПФ (або БРА2) рекомендуються, якщо у пацієнта є супутня
патологія (наприклад, ХСН, АГ або ЦД). ІАПФ повинні бути розглянуті у
пацієнтів з ХКС з дуже високим ризиком серцево-судинної смерті.
Інші ліки. ББ рекомендуються пацієнтам з дисфункцією ЛШ або
систолічною ХСН. У пацієнтів з попереднім ІМ має бути розглянуто тривале
пероральне лікування ББ.
Реваскуляризація міокарда відіграє важливу роль в терапії ХКС, але
завжди в якості доповнення до основної медикаментозної терапії, що не
витісняє її. Двома цілями реваскуляризації є полегшення симптомів у пацієнтів
зі стенокардією і / або поліпшення прогнозу захворювання.
Лікування хворих з ГКМП
Загальні рекомендації: заборона занять спортом і обмеження фізичних
навантажень. Уникати дегідратації та прийому значної кількості алкоголю,
також рекомендовано знижувати масу тіла.
Медикаментозне (симптоматичне)
Лікування обструктивної форми. Препарати першої лінії. Блокатори β-
адренорецепторів (β-АБ) (пропранолол, метопролол при ЧСС 60 уд./хв) без
вазодилатуючої дії з підбором максимально переносимої дози.
 • Пероральне або внутрішньовенне введення β-АБ і вазоконстрикторів
(адреналін) слід розглядати у пацієнтів з тяжкою обструкцією ЛШ, що
проявляється гіпотензією і набряком легень (протипоказані вазодилататори –
нітрати та інотропні препарати – допамін).
Уникати використання серцевих глікозидів, нітратів, адреноміметиків,
інгібіторів фосфодіестерази, антиаритміків ІС класу
Хірургічне лікування. Інвазивне лікування рекомендоване для пацієнтів з
градієнтом тиску в лівому шлуночку ≥50 мм рт.ст., з помірною та тяжкою
серцевою недостатністю (ІІІ–ІV ФК) за NYHA та/або повторними синкопе під
час фізичного навантаження попри максимальну переносиму медикаментозну
терапію.
• Шлуночкова септальна міомектомія (операція Морроу)
• Септальна алкогольна абляція з утворенням рубця у міжшлуночковій
перетинці – МШП (ускладнення – АВ-блокада у 7–20% пацієнтів).
• Двокамерна постійна кардіостимуляція (при незначній гіпертрофії < 16
мм)
Імпалантація кардіовертера-дефібрилятора для запобігання раптової
серцевої смерті
Лікування хворих на стеноз гирла аорти
Пацієнтам зі значущим (за даними ЕхоКГ) симптомним АС, ФВ ЛШ <
50%, високим ризиком показана процедура хірургічного або ендоваскулярного
протезування аортального клапану
Лікування хворих на ГЕРХ
Загальні і дієтичні рекомендації:Припинити палити, не носити тісну
одежу, не нахилятися і не лягати після їжі, уникати фізичних навантажень
після їжі, по можливості не приймати ліків, що провокують рефлюкс (теофілін,
антихолінергічні засоби тощо), нормалізувати масу тіла, уникати продуктів, що
викликають рефлюкс (алкоголь, кава, шоколад), зменшити об’єм їжі, не
переїдати, приймати їжу повільно, не їсти пізніше, ніж за 2 години до сну
Початкове (ініціальне) лікування: інгібітори протонової помпи (ІПП)-
основа лікування: омепразол 20 мг×2 р/д, езомепразол 20 мг×1 р/д, ланзопразол
30 мг×2 р/д, пантопразол 40 мг×1 р/д, рабепразол 20 мг×2 р/д
 Підтримуюче лікування ГЕРХ (min 4 тижні):
-тривалий щоденний прийом ІПП у підтримуючих дозах;
-терапія «за вимогою»: прийом ІПП у повній дозі коротким 3-5-денним
курсом;
-терапія «вихідного дня»: прийом ІПП у підтримуючий дозі два дні на
тиждень (наприклад, субота та неділя);
-Н2- гістаміноблокатори: ранітидин 150 мг на ніч, фамотидин 20 мг на
ніч;
- про кінетики, цитопротектори
Ендоскопічні та хірургічні методи лікування:
-фундоплікація по Ніссену та її модифікації,
-гастроплікація,
-радіотермальна деструкція нижнього стравохідного сфінктеру та інші.

Приклaди формулювaння дiaгнозiв:

ІХС. Стабільна стенокардія напруги, ІІІ ФК. Стенозуючий атеросклероз

ПМША (коронарографія - 10.03.2020). Стентування ПМША (10.03.2020). СН І
стадії зі збереженою ФВ ЛШ.
Хронічна ревматична хвороба серця, неактивна фаза, виражений стеноз
аортального клапана, ІІІ стадія вади. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія. СН
ІІА стадії зі збереженою систолічною функцією ЛШ, IIІ ФК.

Питaння для сaмопiдготовки студентa до прaктичного зaняття:

1. Нова класифікація хронічних коронарних синдромів.

2. Фактори ризику хронічних коронарних синдромів.

3. Стратифікація ризику ХКС.

4. Лабораторна діагностика ХКС.

5. Інструментальна діагностика ХКС.

 6. Цілі лікування пацієнтів з ХКС.

7. Модифікація способу життя.

8. Антиангінальна медикаментозна терапія.

9. Антитромботична терапія.

10. Реваскуляризація міокарда при ХКС.

Рекомендовaнa лiтерaтурa
Основнa

1. Наказ МОЗ України 02.03.2016 № 152 (зі змінами 23.09.2016 № 994)

уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та
третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги стабільна ішемічна
хвороба серця
2. Наказ МОЗ України № 943 від 31.10.2013 «Стандарти надання
допомоги гастроентерологічним xворим». «Гастроезофагеальна рефлюксна
хвороба» Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
3. Наказ МОЗ України 03.09.2014 № 613 «Стандарти надання
допомоги хворим на пептичну виразку». «Пептична виразка шлунка та
дванадцятипалої кишки у дорослих». Уніфікований клінічний протокол
первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.
4. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
наказ МОЗ України від 2016 року № (проект)
5. Juhani Knuuti. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management
of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of
chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) //
European Heart Journal,- 2020.- V 41, Is 3, 14 P 407–477.
doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
 6. Foldyna B. Pretest probability for patients with suspected obstructive
coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era
and clinical implications: insights from the PROMISE trial // Eur Heart J Cardiovasc
Imaging.- 2018.- №. 20.- Р.574 – 581.

Додaтковa
1. Knuuti J. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out
significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis
focused on post-test disease probability // European Heart Journal, Volume 39, Issue
35, 14 September 2018, Pages 3322–3330, doi.org/10.1093/eurheartj/ehy267
2. Neumann FJ. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial
revascularization // Eur Heart J.- 2019.- №. 40.- Р. 87 – 165. doi:
10.1093/eurheartj/ehy394
Iнформaцiйнi ресурси
1. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
2. https://europepmc.org/article/med/26320110
3. http://europepmc.org/article/med/28886621
4. https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/20/5/574/5231951
5. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/35/3322/5020750
6. https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

Методичнa розробкa склaденa доц. Зайцевою О.Є.