1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

РОБОЧИЙ ЗОШИТ
для самостійної роботи студентів 6 курсу
Навчальної дисципліни «Внутрішня медицина (в тому числі
ендокринологія, неврологія)»
Освітній рівень другий (магістерський)
Галузі знань 22 Охорона здоров’я
Спеціальність 222 Медицина
Кафедра внутрішньої медицини №2
Модуль 4 «Сучасна практика внутрішньої медицини»
Тема : «Ведення хворого з шумом у серці»

Підготувала: ас. Черняєва К.І.

Розглянуто та затверджено цикловою методичною комісією з терапевтичних

дисциплін від 30.08.2021 р., протокол № 1
 2

ВСТУП
Одним із ефективних засобів організації самостійної роботи студентів
з тем дисципліни, які відведені на самостійне опрацювання є робота
студента над робочим зошитом. Роботу над робочим зошитом слід
починати з ознайомлення ключових питань з теми. На наступному етапі
необхідно познайомитися з переліком джерел, в яких студент може знайти
відповіді на поставлені питання. Для більш поглибленого вивчення даної
проблеми студент може звернутися на професійні сайти.
Ознайомившись з теорією, студенту необхідно оцінити ступінь
засвоєння матеріалу. У цьому зв'язку він вирішує запропоновані завдання,
тестові запитання з теми. Особливу увагу при підготовці до заняття студент
повинен звернути на необхідний мінімум тих практичних навичок, якими
йому необхідно оволодіти. У відповідних розділах підручників, посібників,
він повинен почерпнути ті відомості, які йому потрібні для оволодіння
практичними навичками.
Організація самостійної роботи засобом робочого зошита
здійснюється наступним чином: викладач представляє робочий зошит
студенту або на електронних носіях (на кафедральному сайті), або в
друкованому вигляді, далі студенти виконують завдання в позааудиторний
час, згодом викладач їх перевіряє та оцінює на початковому етапі
практичного заняття.
Критерії оцінки завдань робочого зошита
Кожне завдання вимагає окремого підходу при оцінці якості його
виконання зі своїми критеріями. І тим не менш, при 5-бальній оцінці кожного
виду завдань слід дотримуватися загальнодидактичних критеріїв, а саме:
Оцінка «5» ставиться, якщо студент:
1. Виконав роботу без помилок і недоліків.
2. Допустив не більше одного недоліку.
Оцінка «4» ставиться, якщо студент виконав роботу повністю, але
допустив в ній:
 3

1. Не більше однієї негрубої помилки і одного недоліку.

2. Не більше двох недоліків.
Оцінка «3» ставиться, якщо студент правильно виконав не менше
половини роботи або допустив:
1. Не більше двох грубих помилок або не більше однієї грубої і однієї
негрубої помилки і одного недоліку;
2. Не більше двох-трьох негрубих помилок або однієї негрубої помилки
і трьох недоліків;
3. За відсутності помилок, але за наявності чотирьох-п'яти недоліків.
Оцінка «2» ставиться, якщо студент:
1. Допустив число помилок (недоліків) перевищує норму, при якій
може бути виставлена оцінка «3».
2. Якщо правильно виконав менше половини роботи .
3. Не приступив до виконання роботи.
4. правильно виконав не більше 10% всіх завдань.
Результати розв’язування тестів оцінюють згідно даної шкали:
59 % та менше правильних відповідей - оцінка «2»
60-74% правильних відповідей - оцінка «З»
75-89% правильних відповідей - оцінка «4»
90-100% правильних відповідей - оцінка «5».

Змістовий модуль 1: «Ведення хворих із основними симптомами і

синдромами в кардіологічній клініці»
Тема: Ведення хворого з шумом у серці
Основні захворювання та стани, що супроводжуються систолічними
та/або діастолічними шумами у серці: вроджені вади серця (дефект
міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки,
відкрита артеріальна протока, коарктація аорти); набуті вади серця
(мітральний стеноз, недостатність мітрального клапану, пролапс мітрального
клапану, стеноз гирла аорти, недостатність аортального клапану,
 4

недостатність тристулкового клапану), гіпертрофічна кардіоміопатія,

«невинний» систолічний шум у осіб молодого віку). Диференціально-
діагностичне значення клінічних проявів і даних додаткових лабораторних та
інструментальних методів дослідження. Алгоритм диференціальної
діагностики. Тактика ведення хворого. Немедикаментозне та медикаментозне
лікування. Показання до хірургічного лікування, Первинна та вторинна
профілактика. Прогноз і працездатність.

Мета. Формування здатності застосовувати набуті знання, уміння,

навички та розуміння для вирішення типових задач діяльності лікаря в галузі
охорони здоров’я, сфера застосування яких передбачена визначеними
переліками синдромів та симптомів захворювань, невідкладних станів та
захворювань, що потребують особливої тактики ведення пацієнтів;
лабораторних та інструментальних досліджень, медичних маніпуляцій.

Студент повинен знати:

 Визначення термінів «органічні шуми», «органо-функціональні»,

«функціональні», «акцидентальні» та їх клінічне значення.
 Основні причини й механізми серцевих шумів та порушення
гемодинаміки при різних серцевих вадах.
 Класифікацію серцевих шумів в залежності від причин,
локалізації вислуховування та гемодинамічних порушень.
 Основні клінічні прояви серцевих шумів..
 Програму об’єктивних, інструментальних та лабораторних
обстежень з метою точної діагностики, оцінки порушень гемодинаміки та
ускладнень.
 Диференційну діагностику серцевих шумів та диференційну
діагностику з фукнціональними шумами при різних захворюваннях.
 Лікувальну тактику при набутих вадах серця.
 Консервативне лікування при мітральному стенозі.
 5

 Показання й протипоказання до
черезшкірноїмітральноїкомісуротомії при мітральному стенозі.
 Показання до операції при аортальній недостатності.
 Алгоритм лікування аортальної недостатності.
 Алгоритм лікування важкого аортального стенозу.
 Оцінку працездатності хворих з набутими вадами серця.
 Первинну профілактику набутих вад серця.
Студент повинен вміти:
 Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з
набутими вадами серця, аналізувати шуми при аускультації, симптоми,
обумовлені порушеннями гемодиміки при різних шумах.
 Вимірювати артеріальний тиск (АТ), аускультацію серця, та
інтерпретувати отримані дані.
 Діагностувати серцеві шуми, складати план обстеження хворих з
наявними серцевими шумами, проводити диференційну діагностику з
функціональними шумами при різних захворюваннях, виявляти чинники
серцево-судинного ризику
 На підставі аналізу даних клінічного, лабораторного та
інструментального обстеження діагностувати серцеві шуми і причини, які
привели до їх розвитку, оцінити загальний серцево-судинний ризик. На
основі цього вміти формулювати та обґрунтовувати діагноз при наявності
серцевих шумів.
 Призначати лікування (немедикаментозне та медикаментозне),
проводити первинну та вторинну профілактику з використанням методів з
доведеною ефективністю з урахуванням ризику, і супутніх захворювань при
серцевих шумах.
 Визначати працездатність при серцевих шумах.
 Реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у 12 відведеннях.
 6

 Вміти оцінити додаткові методи діагностики при шумах серця

(ФКГ, сфігмографії, ЕхоКГ з доплером)
 Демонструвати володіння морально-деонтологічними
принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

Рекомендована література
Основна

1. Внутрішні хвороби: / підручник [В.Боровські, П.Железняковіч,

В.Кубєна, З.Луцька та інші] за ред. А.Яремчук-Качмарик, М-во науки та
вищої освіти Республіки Польща, - Краків, Практична медицина, 2018 –
С.247-270.
2. Внутрішні хвороби: Підручник, заснований на принципах
доказової медицини 2018/19 / Керівник проекту Александра Кубєц, гол. ред.
Адріана Яремчук-Кочмарик, Анатолій Свінцицький; пер. з польск. –
Краків:Практична медицина, 2018. – С. 270-279.
3. Внутрішня медицина = Internal medicine: Part 1: textbook for
English-speaking students of higher medical schools / edited by Professor M.A.
Stanislavchuk and professor V.K. Sierkova. – Vinnytsya: Nova Knyha, 2019. – P.
184-210, P. 170-183.
4. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти
діагностики та лікування / за ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка,
О.С. Сичова, 4-те вид., переробл. і доповн. - Київ : МОРІОН, 2020. – C. 19-20,
108-115.
5. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Практичні аспекти сучасної
кардіології. Видання 2, доповнене. – Львів: Мс, 2019. - С. 359-370.
6. Davidson’s Principles and Practice of Medicine / 23 Edition, Edited
by Stuart H Ralston, Ian D Penman, Mark WJ Strachan, Richard P Hobson //
Edinburg, 2018, P. 448-451, 457-460, 514-530.
Додаткова
 7

1. Функціональна діагностика: підруч. для лікарів-інтернів і лікарів-

слухачів закл. (ф-тів) післядиплом. освіти МОЗ України / О.Й. Жарінов [та
ін.] ; за ред. : О. Й. Жарінова, Ю. А. Іваніва, В. О. Куця. - Київ : Четверта
хвиля, 2018. – С. 411-563.
2. Harrison’s Principles of Internal Medicine / 20 th Edition, Editors J. Larry
Jameson, Dennis L. Kasper, Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser,
Joseph Loscalzo // Mc Graw Hill Education: N.Y., 2018, P. 1802–1828, 1847–
1849.
Інформаційні ресурси

1. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2021-
Valvular-Heart-Disease
2. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/
Grown-Up-Congenital-Heart-Disease-Management-of
 8

Завдання для самостійного опрацювання теми

(потрібно відповісти письмово)

Варіант 1.
Завдання 1.
Заповніть класифікацію шумів за гучністю (за S. Levine):
Ступінь Харатеристика
1 ступінь найбільш слабкий шум, який вислуховується з великими
труднощами
___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

Завдання 2.
Заповніть таблицю. Місця вислуховування епіцентру і проведення
систолічного шуму при набутих вадах серця
Шум Місця вислуховування епіцентру і проведення
Аортальний стеноз Епіцентр над аортою, проводиться в яремну ямку
та сонні артерії

Завдання 3.
Заповніть таблицю рентгенологічних змін при набутих вадах серця
Дуги лівого і Мітральний Мітральна Аортальний Аортальна
правого контуру стеноз недостатність стеноз недостатність
 9

Дуги правого
контуру серця:
1.Висхідної не змінена
аорти
2.Правого не змінена
передсердя
Дуга лівого
контуру серця:
1. Дуга аорти не змінена
2.Конусу збільшена
легеневої (рання ознака)
артерії
3. Вушка лівого збільшена
передсердя (рання ознака)
4.Лівого не змінена
шлуночка
«Талія» серця згладжена

Завдання 4.
Напишіть ознаки/симптоми, що виявлляють при об’єктивному обстеженні
хворих з недостатністю трикуспідального клапану:
Загальний огляд 1. Акроцsаноз
2.
3.
4.
5.
6.
Пульс
Перкусія _______________________________________________
_______________________________________________

Аускультація _______________________________________________
серця _______________________________________________

Завдання 5.
Напишіть ускладнення мітрального стенозу:
1. Набряк легень
 10

2.
3.
4.
5.

Завдання 6.
Заповніть таблицю показань до хірургічного лікування важкої аортальної
регургітації:
1. Пацієнти з симптомами аортальної недостатності, незалежно від
функції лівого шлуночка
2.
3.
4.
5.

Тестові запитання:

Виберіть одну правильну відповідь:

1. Pulsus differens визначається при

А. Стенозі устя аорти
В. Мітральному стенозі
С. Недостатності мітрального клапану
D. Недостатності аортального клапану
Е. Недостатності трікуспідального клапану

2.Псевдокапілярний пульс Квінке визначається при:

А. Недостатності мітрального клапану
В.Недостатності аортального клапану
С.Недостатності трикуспідального клапану
Д.Стенозі устя аорти
Е.Стенозі мітрального отвору

3. Симптом Ріверо-Корвальйо визначається при

А. Недостатності тристулкового клапану
В.Недостатності аортального клапану
С.Недостатності трикуспідального клапану
 11

Д.Стенозі устя аорти

Е.Стенозі мітрального отвору

4. Діастолічне тремтіння («котяче муркотіння») визначається при

А.Недостатності тристулкового клапану
В.Недостатності аортального клапану
С.Недостатності трикуспідального клапану
Д.Стенозі устя аорти
Е.Стенозі мітрального отвору

5. Етіологічні чинники трикуспідальної недостатності є всі, окрім

А. Інфекційний ендокардит
В. Гостра аневризма лівого шлуночка
С. Ревматизм
D. Аномалія Ебштейна
Е. Дилатація правого шлуночка
 12

Варіант 2.
Завдання 1.
Заповніть таблицю. Характеристика шумів при набутих вадах серця
Вада Характеристика шуму
Характер Епіцентр Проведення
Аортальний грубий ІІ міжребер’я біля Яремна ямка та
стеноз мезосистолічний правого краю судини шиї
шум (4-6 ступеня) груднини
шкрябаючого
характеру
Аортальна
недостатність

Мітральний
стеноз

Мітральна
недостатність

Завдання 2.
Заповніть таблицю методів діагностики при серцевих шумах
№п/п Метод обстеження Мета обстеження
1. ЕКГ Визначення гіпертрофії міокарда,
порушення ритму та/або провідності
серця
2.

3.

4.

5.

6.
 13

7.

Завдання 3.
Напишіть показання до втручання при важкому стенозі аортального
клапана у бессимптомних пацієнтів:
1. важкий стеноз АК та систолічна дисфункція ЛШ (ФВ ЛШ < 50%) при
відсутності інших причин її зниження
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
4. ___________________________________________________
5. ___________________________________________________
Завдання 4.
Напишіть методи попередження ускладнень при набутих вадах серця:
Ускладнення Методи
Інфекційний ендокардит (ІЕ) Антибіотикопрофілактика у пацієнтів з
протезованими клапанами, епізодами ІЕ в
минулому, під час інвазивних процедур з
високим ризиком інфікування
Рецидив нападу ревматичної
лихоманки
Інсульт при фібриляції
передсердь

Завдання 5.
Напишіть рентгенологічні зміни при мітральному стенозі:
1. Мітральна конфігурація серця
2.
3.
4.
 14

5.

Завдання 6.
Напишіть ускладнення мітральної недостатності:
1.Фібриляція передсердь
2.
3.

Тестові запитання
Виберіть одну правильну відповідь:

1. Нормальна величина мітрального отвору

А. 4-5 см2
В. 4-6 см2
С. 5-6 см2
D. 5-7 см2
Е. 4-7 см2

2. Під час аускультації серця при мітральному стенозі виявляють

характерні ознаки вади
A. Пансистолічний шум
B. Ослаблений І тон
C. ІІІ тон
D. Акцент ІІ тону над аортою
E. Діастолічний шум

3. Клінічна картина стенозу аортального клапану включає все, ОКРІМ:

A. Стенокардія
B. Синкопальні стани
C. Запаморочення
D. Симптоми серцевої недостатності
E. Кровохаркання

4. Ознака Ландольта виявляється у хворих при

А.Недостатності мітрального клапану
В.Недостатності трикуспідального клапану
С.Недостатності аортального клапану
Д.Стенозі устя аорти
Е.Стенозі мітрального отвору
 15

5.Хірургічне лікування стенозу аортального клапана протипоказане

при:
А.Супутній ішемічній хворобі серця
В.Градієнті тиску на АК менше 40 мм рт.ст.
С.Супутній недостатності мітрального клапана
Д.Очікуваній тривалості життя менше 1 року
Е.Супутній бронхо-легеневої патолгії

Варіант 3.
Завдання 1.
 16

Напишіть аускультативні дані при вроджених вадах серця

Вада Тони Шуми
Дефект міжпепердсердної Розщеплення ІІ тону над Тихий мезосистолічний
перегородки легеневою артерією шум (шум вигнання) у
другому міжреберному
проміжку ліворуч біля
краю грудини
Дефект міжшлуночкової ____________________ ____________________
перегородки ____________________ ____________________
____________________ ____________________

Відкрита артеріальна ____________________ ____________________

протока ____________________ ____________________
____________________ ____________________

Коарктація аорти ____________________ ____________________

____________________ ____________________
____________________ ____________________

Завдання 2. Заповніть таблицю. Характеристика шумів при набутих

вадах серця
Вада Характеристика шуму
Характер Епіцентр Проведення
Аортальний грубий ІІ міжребер’я біля Яремна ямка та
стеноз мезосистолічний правого краю судини шиї
шум (4-6 ступеня) груднини
шкрябаючого
характеру
Аортальна
недостатність

Мітральний
стеноз

Мітральна
недостатність

Завдання 3.
 17

Заповніть таблицю. Характеристика тонів при набутих вадах

мітрального клапана
Вада Характеристика тонів серця

Мітральна 1. Ослаблення І тону на верхівці

недостатність 2.
3.
Мітральний 1.
стеноз 2.
3.

Завдання 4.
Напишіть основні ознаки шуму тертя перикарда:
• Епіцентр: у прекардіальній ділянці
• Характер:
• Проведення:

Завдання 5.
Допишіть показання до хірургічного лікування ураження мітрального
клапан:
Мітральна регургітація Мітральний стеноз
1.Симптомні пацієнти з ФВ ЛШ > 1.
30%
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Завдання 6.
Напишіть групи препаратів для медикаментозної терапії гострої
мітральної недостатності:
 18

1. Діуретики
2.
3.
4.
5.

Тестові запитання
Виберіть одну правильну відповідь:

1. Яке з наведених аускультативних даних вислуховується при

аортальному стенозі?
А. Систолічний шум
В. Посилений (ляский) І тон
С. Клацання розкриття мітрального клапану
D. Акцент ІІ тону над легеневою артерією
Е. Діастолічний шум

2. У хворого з мітральним стенозом при пальпації прекардіальної

діілянки виявляють:
А. Діастолічне котяче муркотіння
В. Систолічне котяче муркотіння з епіцентром у ІІ-му міжреберному
проміжку справа
С. Розлитий, зміщений ліворуч і донизу верхівковий поштовх
D. Посилений, припіднятий, зміщений ліворуч і донизу верхівковий
поштовх
Е. Систоло-діастолічне тремтіння у ІІ-му міжреберному проміжку
ліворуч

3. Шум в серці при дефекті міжшлуночкової перегородки відноситься

до:
А. Систолічного шуму регургітації
В. Систолічного шуму вигнання
С. Неперервного шуму
D. Діастолічного шуму наповнення
Е. Діастолічного шуму регургітації
.
4. Які зміни можливі на ЕКГ у пацієнтів зі стенозом аортального
клапана:
А. Ознаки гіпертрофії ПШ
В. Повну блокаду правої ніжки пучка Гіса
С. Ознаки гіпертрофії ЛШ
 19

Д. Ознаки гіпертрофії лівого передсердя

Е. Ознаки гіпертрофії правого передсердя

5. Які характерні ознаки функціонального шуму?

A. Посилюється при зміні положення тіла
B. Супроводжується посиленням І тону
C. Проводиться в аксилярну ділянку
D. Вислуховується на верхівці, непостійний і не проводиться
E. Супроводжується підсиленим верхівковим поштовхом