МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця

«Затверджено»
на засіданні кафедри
кафедри внутрішньої медицини №3
від 29 серпня 2019 р., протокол №46

Завідувач кафедри
професор Яременко О.Б.

Розглянуто та затверджено ЦМК з

терапевтичних дисциплін
від «10» лютого 2020 р., протокол № 5

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
до практичних занять для студентів

Навчальна Внутрішня медицина

дисципліна
Напрям Лікувальна справа
підготовки
Модуль № 2 Внутрішня медицина, в тому числі ендокринологія
Змістовий Основи діагностики, лікування та профілактики
модуль № 2 основних хвороб органів дихання
Тема заняття Плеврити
№15
Курс 4

Переглянуто та перезатверджено: №____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

Київ 2019
 2

1. Мета заняття:
Навчити студентів вмінню збирати скарги, анамнез та проведенню
фізикального обстеження у хворих на плеврити.
Ознайомити студентів з методами обстежень, які застосовуються для
діагностики плевритів, показаннями до їх використання, методикою
виконання, діагностичною цінністю кожного з них.
Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених
обстежень, формулювати діагноз та вміти проводити і аналізувати
диференційний діагноз.
Навчити студентів складати алгоритм лікування конкретного
хворого з випотом в плевральній порожнині з урахуванням клінічних
особливостей перебігу та наявності супутньої патології.

2. Компетенції (формування компетенцій):

1. Вміти виявляти і аналізувати скарги хворих з випотом в
плевральній порожнині.
2. Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та
синдроми у хворих випотом в плевральній порожнині.
3. Удосконалити методику фізикального обстеження хворих з
випотом в плевральній порожнині.
4. Вміти скласти алгоритм діагностики патологічного процесу у
хворих з випотом в плевральній порожнині.
5. Навчити студентів самостійно інтерпретувати дані
інструментальних та лабораторних методів дослідження, які застосовують
з метою діагностики характеру випоту в плевральній порожнині.
6. Вміти призначати лікування в залежності від етіологічних
чинників випоту в плевральній порожнині.
7. Навчити студентів визначати прогноз захворювання при
накопиченні рідини в плевральній порожнині.

3. План та організаційна структура заняття.

Назва етапу Опис етапу Рівні засвоєння Час
Підготовчий етап
Організаційні Методи контролю Питання 45-60
заходи теоретичних знань: Типові задачі хв.
Перевірка - індивідуальне теоретичне Тести
робочих зошитів опитування; Письмові
Постановка - тестовий контроль; теоретичні
навчальних цілей - вирішення типових задач. завдання
та мотивація Таблиці
Контроль Малюнки
вихідного рівня Структурно-
знань: логічні схеми
 3

1. Етіологія та Аудіо- та відео-

патогенез матеріали.
2. Клініка
3. Діагностика
4. Диференційний
діагноз
5. Лікування
Основний етап
Формування Метод формування Алгоритм для 100-
практичних практичних навиків: формування 150 хв.
навичок Практичний тренінг практичних
1. Перкусію та навичок.
аускультацію Метод формування
легень у хворого з професійних вмінь: Професійні
плевральним тренінг у вирішенні алгоритми для
випотом. типових та нетипових формування
2.Вміти оцінити ситуаційних задач професійних
дані (реальних клінічних, вмінь;
рентгенологічного імітованих, текстових) хворі, історії
обстеження у хвороб,
хворого з ситуаційні задачі
плевритом.
3. Вміти оцінити
дані КТГ у
хворого з
плевритом.

Формування
професійних
вмінь
1. Провести
курацію хворого
2. Скласти план
обстеження
хворого.
3. Скласти план
лікування хворого
з плевральним
випотом
Підсумковий етап
Контроль та Методи контролю Результати 45-60
корекція рівня практичних навиків: роботи з хворим, хв.
практичних Індивідуальний контроль з історією
 4

навичок та практичних навиків та їх хвороби.

професійних результатів
вмінь
Методи контролю Нетипові
професійних вмінь: аналіз ситуаційні
та оцінка результатів задачі.
клінічної роботи студентів
Підведення 5-10
підсумків заняття: хв.
теоретичного,
практичного,
організаційного
Домашнє Орієнтовна карта для 5 хв.
завдання самостійної роботи з
літературою.
Рекомендована література
(основна, додаткова)

4. Зміст теми заняття

Плевральний випіт - це накопичення рідини в плевральній
порожнині, що спостерігається при безпосередньому ураженні плеври та
легень, наприклад, при пневмонії, туберкульозі легень, ревматичних
хворобах, при захворюваннях серцево-судинної системи, нирок, при
прийомі деяких медичних препаратів. В усіх випадках причиною
плеврального випоту може бути збільшення рідини в порожнині плеври
або зменшення її резорбції.
Диференціальний діагноз плевритів (особливо однобічного
плеврального випоту) нерідко є доволі складним. За даних обставин для
визначення характеру плеврального випоту необхідно дотримуватися
певного діагностичного алгоритму.
Діагностичне значення збору анамнезу.
Під час бесіди з пацієнтом обов’язково необхідно звертати увагу на
такі моменти, як вживання ліків,пам’ятаючи про те, що деякі препарати,
зокрема метотрексат, аміодарон, фенітоїн, нітрофурантоїн, бета-блокатори,
можуть спричинити появу ексудативного плеврального випоту.
Збір анамнезу та фізикальний огляд пацієнта з плевральним випотом
може допомогти клініцисту розібратися, чи є випіт трансудатом або
ексудатом. Інколи достатньо лише клінічної картини для визначення
наявності трансудату у пацієнта з недостатністю лівого шлуночка, що
може підтверджуватися даними рентгенографії грудної клітини. В даній
ситуації проводити аспірацію рідини для визначення, чи є це трансудатом,
чи ексудатом не потрібно. Приблизно у 75% пацієнтів з тромбоемболією
 5

легеневої артерії наявний плевральний випіт, однак розмір випоту не

корелює із важкістю задишки.
Алгоритм обстеження хворого з плевральним випотом.
1. Рентгенографія органів грудної клітки (ОГК) у задньо-передній
проекції.
Мінімальна кількість випоту, що виявляється на прямій
рентгенограмі, складає 200 мл, на бічній рентгенограмі – 50 мл. При
поступленні хворих у важкому стані рентгенологічне обстеження
проводиться в горизонтальному положенні. В цьому випадку
рентгенологічна картина буде характеризуватися “димчатим” затемненням
грудної клітки на стороні ураження при збереженні судинного малюнку за
рахунок розповсюдження вільної рідини по задній поверхні плевральної
порожнини. Отже, до рентгенологічних ознак плеврального випоту
належать: наявність рівня рідини, рівень якої змінюється залежно від
положення хворого і кількості випоту; зникнення чіткої межі купола
діафрагми на боці ураження, потовщення міждолевої щілини;
згладжування реберно-діафрагмального синусу, виявлення додаткових
тіней, вогнищ в легенях і середостінні. Об'єм плевральної рідини зазвичай
недооцінюється на рентгенограмі в лежачому положенні, і “нормальна”
рентгенограма часто не виключає наявності випоту.
2. Ультразвукове дослідження (УЗД).
Даний метод значно збільшує ймовірність успішної аспірації
плевральної рідини та зменшує ризик проколу органів.
УЗД виявляє розділену перегородкою плевральну рідину з більшою
чутливістю, ніж КТ. УЗД підвищує шанси успішної плевральної аспірації.
УЗД знижує частоту ятрогенних пневмотораксів після торакоцентезу;
кілька досліджень показали, що цей ефект не залежить від розміру випоту.
Ультразвукове дослідження доповнює звичайну рентгенографію при
діагностиці та кількісному аналізі плевральних випотів і розрізняє
наявність плевральної рідини від потовщення з високою специфічністю,
особливо при використанні кольорового Доплеру. Це є особливо корисним
при діагностуванні випотів невеликого об’єму або у лежачих пацієнтів
через низьку чутливість звичайної рентгенографії у таких випадках. УЗД
добре ідентифікує ексудативні випоти, коли плевральна рідина є складною
– сегментованою (розділеною перегородками) чи ехогенною, хоча простий
(анехогенний) випіт може бути як ексудатом, так і трансудатом.
3.Аспірація плевральної рідини.
Існують суперечливі докази щодо оптимального об'єму плевральної
рідини для діагностики злоякісних новоутворень; чутливість залежить від
клітинності зразка і способу обробки, а також від наданого об'єму.
Доцільно надіслати якомога більший об'єм (50-60 мл) плевральної рідини,
отриманої після діагностичної аспірації. На цитологічне дослідження при
кімнатній температурі плевральна рідина має надсилатись до лабораторії
 6

якомога швидше, але, якщо передбачається затримка, зразок має бути

охолодженим при температурі -48 ° С і зберігатися до 14 днів.
Зразок плевральної рідини для діагностики аспірується за допомогою
тонкої голки (21 G) та шприца 50 мл.
4.Оцінка плеврального випоту.
Плевральна рідина може бути серозною, кров'янистою, відверто
кривавою або гнійною. Якщо плевральна рідина мутного або молочного
кольору, то її необхідно центрифугувати для розрізнення емпієми та
ліпідного випоту. Якщо супернатант має прозору структуру, то мутність
рідини обумовлена наявністю клітинного детриту, при цьому є висока
імовірність емпієми плеври. Мутний супернатант спостерігається при
високому вмісті ліпідів (наприклад, при хілотораксі або
псевдохілотораксі). Наявність неприємного запаху свідчить про анаеробну
інфекцію, запах аміаку наводить на думку про уріноторакс, а наявність
домішок крові в плевральній рідині дозволяє припустити травму, ТЕЛА,
злоякісні новоутворення, доброякісний азбестоз.
Важливим раннім кроком в диференційній діагностиці та
спрямуванні подальших обстежень і лікуванні є поділ плеврального випоту
на трансудат та ексудат.
Плеральну рідину слід завжди відправляти в лабораторію для
визначення білка, лактатдегідрогенази (ЛДГ), фарбування за Грамом,
цитологічного та мікробіологічного дослідження.
Оцінка гемотокриту плевральної рідини - важливий маркет
гемотораксу.
Для диференційної діагностики ексудату плевральної рідини та
трансудату слід застосовувати критерії Лайта.
Щоб застосувати критерії Лайта, слід виміряти рівні загального білка
та ЛДГ як у крові, так і в плевральній рідині.
Критерії Лайта:
Співвідношення білка плевральної рідини та сироваткового білка
складає 0,5 і більше.
Співвідношення активності ЛДГ плевральної рідини та
сироваткової ЛДГ перевищує 0,6.
Активність ЛДГ плевральної рідини перевищує 2/3 величини, що
відповідає верхній межі нормальної активності сироваткової ЛДГ
Плевральну рідину вважають ексудатом при отриманні позитивного
результату хоча б одного з критеріїв Лайта. Чутливість критеріїв Лайта
складає 98%, а специфічність – 77%. Для трансудату не характерна жодна з
наведених ознак. Слід зазначити, що при застійній серцевій недостатності
діуретична терапія підвищує концентрацію білка та ЛДГ в плевральній
рідині, і в цьому контексті критерії Лайта можуть помилково
класифікувати значну частину випотів як ексудати.
 7

Оцінка пропорції клітин у плевральній рідині корисна для звуження

кола диференційної діагностики, проте жодна з них не є хворобо-
специфічною.
Будь-який довготривалий плевральний випіт має тенденцію до
збільшення популяції лімфоцитів. Водночас загальними специфічними
причинами лімфоцитарного типу пунктату є злоякісні ураження плеври,
серцева недостатність і туберкульоз.
При підозрі на наявність інфекції в плевральній рідині
рекомендоване вимірювання рН плевральної рідини, а також оцінити
газовий склад крові.
Рутинне вимірювання амілази плевральної рідини або ізоферментів
не є обґрунтованим. Однак це може бути корисним у випадку підозри на
розрив стравоходу або захворювання підшлункової залози.
Злоякісні захворювання діагностуються за допомогою цитологічного
дослідження плевральної рідини приблизно в 60% випадках.
Дослідження пухлинних маркерів в сироватці крові та плевральній
рідині не відіграють на сьогоднішній день важливої ролі в рутинній
практиці..
Діагностичні характеристики плевральної рідини
Рідина Передбачуване захворювання
Гнильний запах Емпієма анаеробної етіології
Частинки їжі Розрив стравоходу
Забарвлення жовчю Холеторакс (жовчна фістула)
Молочне забарвлення Хілоторакс/Псевдохілоторакс
Рідина за типом «анчоусівського Розрив амебного абсцесу
соусу»

Інструкція щодо дослідження плевральної рідини та збору зразків

Дослідження Пояснення
Рекомендовані тести для всіх вибіркових плевральних випотів
Біохімія: ЛДГ та білок 2-5 мл в звичайному контейнері або в сироватці
крові, що збирається, залежно від місцевої
політики. Кров повинна бути відправлена на
біохімію одночасно на загальний білок та ЛДГ,
щоб одразу були застосовані критерії Лайта.
Мікроскопія та культура 5 мл в зразковому контейнері. Якщо є підозри
(MC та S) щодо плевральної інфекції, то пробірки по 5 мл
повинні бути відправлені на аеробну та
анаеробну культуру крові.
Цитологічне Максимальний об'єм із залишків доступного
дослідження та зразка у простому універсальному контейнері.
диференційний Необхідно заморозити, якщо передбачається
клітинний аналіз затримка обробки матеріалу.
 8

Інші тести, надіслані лише в окремих випадках, як описано в тексті.

рH При підозрі на наявність інфекції та за
відсутності гнійного забарвлення.
Глюкоза Доцільно для виявлення ревматоїдного випоту.
Відправляється пробірка на біохімічне
дослідження в оксалаті фтору 1-2 мл.
Кислотостійкі бактерії Коли є клінічні ознаки наявності
та ТБ культура туберкульозного плевриту.
Тригліцериди та Для диференціювання хілотораксу та
холестерол псевдохілотораксу у випоті молочного
забарвлення. Може бути взятий під час
звичайного біохімічного дослідження (ЛДГ,
білок) вже вказаним шляхом.
Амілаза Рекомендовано у випадку панкреатичного
плеврального випоту. Зазвичай береться під час
рутинного біохімічного дослідження крові.
Гематокрит Діагностика гематораксу , 1-2 мл зразку
відправляється в EDTA контейнері.
Вимірювання концентрації білка в плевральній рідині – класичний
метод, що дозволяє відрізнити трансудат від ексудату. Ексудат містить >30
г/л білка, а в трансудаті рівень білка не перевищує 30 г/л. Однак необхідно
з обережністю інтерпретувати результати, особливо при зміні концентрації
білка в сиворотці крові пацієнта. На жаль, плевральна рідина нерідко має
концентрацію білка, що наближається до 30 г/л, що відповідно, утруднює
діагностику. В таких випадках завжди рекомендується застосовувати
критерії Лайта.
Якщо в плевральній рідині виявляється лімфоцитоз (> 50% клітин є
лімфоцитами), найімовірнішими діагнозами є злоякісні пухлини,
туберкульоз і серцева недостатність. Дуже високий вміст лімфоцитів (>
80%) найчастіше зустрічається при туберкульозі, лімфомі, хронічному
ревматоїдному плевриті, саркоїдозі та пізньому синдромі після
аортокоронарного шунтування (CABG). Переважання в плевральній рідині
нейтрофілів свідчить про гострі захворювання плеври (парапневмонічні
випоти, ТЕЛА, гострий туберкульоз, доброякісний азбестоз). Випіт, в
якому 10% всіх клітин складають еозинофіли, називають еозинофільним.
Найбільш частою причиною еозинофільного випоту є наявність повітря
або крові в плевральному просторі, а також реакція на лікарські засоби або
синдром Чарджа-Строса.
Ацидоз плевральної рідини (pH <7.30) спостерігається у випадку
злоякісних новоутворень, ускладнених плевральною інфекцією,
захворюваннях сполучної тканини (ревматоїдний артрит), туберкульозних
 9

плевральних випотів, розривах стравоходу. Ацидоз пов’язаний з

підвищенням рівня молочної кислоти та продукцією диоксиду вуглецю за
рахунок підвищеної метаболічної активності. Основне значення
визначення рН плевральної рідини полягає у визначенні методу лікування
плевральної інфекції, зокрема, постановці дренажу.
При відсутності плевральної патології глюкоза вільно дифундує
через плевральну мембрану, а концентрація глюкози в плевральній рідині
еквівалентна рівню глюкози в крові. Низький рівень глюкози в плевральній
рідині (<3,4 ммоль/л) може бути виявлений при ускладненому
парапневмонічному випоті, емпіємі, ревматоїдному плевриті та
туберкульозних плевральних випотах, злоякісних новоутвореннях та
розривах стравоходу. Найпоширенішими причинами дуже низького рівня
глюкози плевральної рідини (<1,6 ммоль/л) є ревматоїдний артрит та
емпієма. Незважаючи на те, що рівень глюкози зазвичай низький при
плевральній інфекції та корелює зі значеннями рН у плевральній рідині,
він є значно менш точним показанням для проведення дренування грудної
клітки порівняно з рН.
Рівень амілази плевральної рідини вищий порівняно з нормальними
показниками в сиворотці крові (тобто, плеврально-сироваткове
співвідношення є більшим за 1) при випотах, які асоційовані з гострим
панкреатитом, розривом стравоходу, деякими злоякісними
новоутвореннями плеври (особливо аденокарциномою). Приблизно в 10%
випадків злоякісних випотів відмічається підвищений рівень амілази
плевральної рідини, хоча в рутинних дослідженнях злоякісних випотів,
ймовірно, немає ніякої цінності визначення плевральної амілази.
При підозрі на злоякісні новоутворення цитологічне дослідження
плевральної рідини є швидким та мінімально інвазивним методом
діагностики. Доцільно надіслати якомога більший об'єм (50-60 мл)
плевральної рідини, отриманої після діагностичного аспірації. При
негативному початковому результаті у випадку підозри злоякісного
захворювання рекомендоване повторне проведення аспірації плевральної
рідини з подальшим повторним цитологічним дослідженням. Плевральна
рідина збирається в спеціальний контейнер, де може міститися цитрат
натрію, щоб клітини залишалися вільною суспензією. Жодних інших
антикоагулянтів або консервантів не повинно міститися в контейнерах,
оскільки вони можуть впливати на стійкість клітин та спотворювати
імуногістохімічні результати.
Після морфологічного підтвердження злоякісного новоутворення
рекомендовано проводити імуногістохімічне дослідження для
диференціювання різних типів злоякісних клітин.
Мезотелін є пухлинним маркером, рівень якого підвищується у крові
та плевральній рідині у пацієнтів зі злоякісною мезотеліомою, на відміну
від пацієнтів з іншими причинами плеврального випоту. Дослідження, що
 10

стосуються визначення рівня мезотеліну в сироватці та/або плевральній

рідині, показали чутливість цього методу для пацієнтів з мезотеліомою 48-
84% та специфічність 70-100%.
Хоча мезотелін має більшу діагностичну точність, ніж інші пухлинні
маркери, однак його справжня клінічна цінність при дослідженні
недіагностованого плеврального випоту, особливо в поєднанні з
клінічними та рентгенологічними даними, вимагає подальшого вивчення
перш ніж його можна рекомендувати для рутинного використання.
5. Комп’ютерна томографія (КТ).
КТ грудної клітки виконують з контрастуванням і перед
дренуванням плевральної порожнини.
КТ необхідно проводити при всіх недіагностованих ексудативних
плевральних випотах, вона може бути корисною для розмежування
злоякісних пухлин та доброякісного ущільнення плеври.
КТ варто проводити при ускладненій плевральній інфекції, коли
початковий дренаж був неуспішним і розглядається оперативне втручання.
КТ дозволяє визначити плевральний випіт будь-якої локалізації,
диференціювати емпієму плеври з бронхоплевральною фістулою від
абсцесу легень. УЗД та КТ використовують для визначення оптимального
місця при постановці дренажу.
6. Магнітно-резонансна томографія (МРТ).
МРТ дає змогу точно відрізнити доброякісні плевральні випоти від
злоякісних через відмінності інтенсивності сигналу на Т2-зважених
зображеннях. Розмежування морфологічних особливостей злоякісних
уражень плеври по МРТ в деяких дослідженнях виявилось рівнозначним
КТ, але оцінка діафрагми та залучення грудної стінки є вищою.
Доступність до МРТ обмежена, і цей метод не використовується в
рутинному обстеженні пацієнтів з плевральним випотом, але може
використовуватися для дообстеження у пацієнтів, кому протипоказане
введення контрасту. Динамічна МРТ з контрастуванням може
використовуватися для контролю відповіді на хіміотерапію у пацієнтів з
мезотеліомою.
7. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ).
Цей метод використовується для діагностики злоякісних
новоутворень. Цінність в диференційній діагностиці злоякісних та
доброякісних новоутворень є незначною. Цей метод не використовується в
рутинній практиці для діагностики плеврального випоту, але разом з МРТ
може використовуватися для контролю відповіді на хіміотерапію у
пацієнтів з мезотеліомою.
8. Пункційна біопсія плеври
Пункційна біопсія плеври дозволяє встановити діагноз у сумнівних
випадках. Частіше всього вона використовується для виключення або
підтвердження туберкульозного або злоякісного походження плеврального
 11

випоту. Якщо у хворого трансудат або випіт в результаті гострого процесу,

емболії легеневих судин, панкреатиту, колагенозу з ураженням судин, то
показань для проведення біопсії немає. Біопсія може бути показана при
відсутності плеврального випоту, коли є потовщення плеври і необхідно
виключити туберкульоз або злоякісну пухлину. Важливо підкреслити, що
проведення біопсії слід проводити під контролем УЗД. Цей метод
особливо підходить тим пацієнтам, кому неможливо провести
торакоскопію. Після взяття біопсії матеріал має бути надісланий на
гістологічне та культуральне дослідження, а також на визначення
наявності туберкульозу.
9.Торакоскопія
Торакоскопія - це метод вибору діагностики у пацієнтів з
ексудативним плевритом, коли аспірація плевральної рідини не допомогла
в постановці остаточного діагнозу або при підозрі малігнізації.
10. Інтраторакальна хірургія з відеосупроводженням.
Ця процедура проводиться хірургами та потребує загальної анестезії.
Цей метод має високу діагностичну чутливість, приблизно 95% у випадку
підозри на злоякісне новоутворення, та характеризується невисоким
ризиком побічних ефектів.
11 Бронхоскопія
Рутинну діагностичну бронхоскопію не слід проводити для
недіагностованого плеврального випоту.
Бронхоскопія рекомендована у випадку наявності кровохаркання або
клінічних або рентгенографічних ознак, що свідчать про бронхіальну
обструкцію.
Бронхоскопія має обмежену роль в обстеженні пацієнтів з
недіагностованим плевральним випотом, оскільки діагностична цінність
цього методу є невеликою. Цей метод використовується у пацієнтів для
видалення стороннього тіла, видалення крові та гною, введення
медикаментів у вогнище ураження.

Захворювання, що супроводжуються плевральним випотом

Туберкульозний плеврит
Кислотостійкі палички в мазках діагностують лише у 10-20%
пацієнтів з туберкульозним плевритом, причому в плевральній рідині
мікобактерії туберкульозу вдається визначити лише в 25-50% випадків.
Виконання гістологічного дослідження і посів біоптату плеври покращує
діагностику туберкульозу до 90%. При туберкульозі, на відміну від
ексудату іншої етіології, в плевральній рідині відбувається підвищення
активності аденозиндезамінази. Однак підвищення цього показника
реєструють також при емпіємі, ревматоїдному плевриті та злоякісних
захворюваннях, що має наслідком зниження діагностичної цінності аналізу
аденозиндезамінази у країнах з низьким рівнем захворюваності на
 12

туберкульоз. Підвищення активності аденозиндезамінази не відмічається у

пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, що страждають на туберкульоз.
Ревматичні хвороби
Ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак – це системні
захворювання сполучної тканини, що супроводжуються залученням
плеври. Плеврит може зустрічатися при системних захворюваннях
сполучної тканини внаслідок первинного аутоімунного плевриту чи
вторинно у випадку ТЕЛА, прийому лікарських засобів, серцевої
недостатності, ниркової недостатності.
Плевральний випіт у пацієнтів з ревматоїдному артриті (РА)
Більшість хронічних плевральних випотів при РА характеризуються
дуже низьким рівнем глюкози <1,6 ммоль/л (29 мг/дл). Плеврит
спостерігається у 5% пацієнтів з РА. Цікаво, що поява плеврального
випоту у пацієнтів з РА відмічається частіше у чоловіків, хоча сама
хвороба частіше зустрічається у жінок. РА є основною причиною розвитку
псевдохілотораксу (“холестеринового плевриту”), особливо в країнах з
низькою захворюваністю на туберкульоз. Діагноз псевдохілотораксу
встановлюється на основі аналізу ліпідів в плевральній рідині, а при
наявності позитивного РФ причина розвитку псевдохілотораксу стає
зрозумілою. РА навряд чи буде причиною хронічного випоту при рівнях
глюкози в плевральному випоті >1,6 ммоль/л, що є корисним
діагностичним тестом. 80% плевральних випотів, спричинених РА,
характеризуються співвідношенням рівня глюкози в плевральній рідині до
рівня глюкози в сиворотці крові <0,5 і рН <7,30. Проте при гострому
ревматоїдному плевриті рівні глюкози та рН можуть бути нормальними.
Вимірювання комплементу C4 в плевральній рідині може слугувати
додатковим маркером в постановці діагнозу (в клінічних дослідженнях
було показано, що рівень комплементу С4 в плевральній рідині у всіх
пацієнтів з РА був <0,04 г/л). Титр ревматоїдного фактору можна виміряти
в плевральній рідині, частіше показники титру РФ >1:320.
Плевральний випіт при системному червоному вовчаку (СЧВ)
Визначення антинуклеарних антитіл (АНА) в плевральній рідині не
включене в рутинні діагностичні обстеження плевральної рідини, на
відміну від визначення АНА в сироватці крові. Плеврит є першою
клінічною ознакою при СЧВ у 5-10% пацієнтів, а у 25-30% пацієнтів
поєднується з мультисистемними ураженнями. Плевральний випіт при
СЧВ частіше невеликий та двосторонній приблизно у 50% пацієнтів.
Підвищений рівень АНА в плевральній рідині та підвищене
співвідношення АНА в плевральній рідині по відношенню до рівня АНА в
сироватці крові є важливим діагностичним маркером плевриту,
спричиненого СЧВ, але підвищення АНА інколи може спостерігатися і у
випадку злоякісних новоутворень.
Плевральний випіт при ТЕЛА.
 13

Плевральний випіт невеликого об’єму відмічають у 40% пацієнтів,

які поступили в стаціонар з приводу ТЕЛА. Серед них 80% випотів -
ексудати, 20% - трансудати, як правило, в плевральній рідині наявні
домішки крові. При виявленні великої кількості еритроцитів в плевральній
рідині необхідно виключати злоякісні новоутворення, інфаркт легені,
травму. Невелика кількість еритроцитів діагностичного значення не має.
Випоти, спричинені ТЕЛА, не мають специфічних характеристик. Тому
діагноз встановлюється на основі клінічних даних, що дозволяють
запідозрити ТЕЛА з високою вірогідністю.
Доброякісний плевральний випіт при азбестозі.
Доброякісний плевральний випіт при азбестозі зазвичай з’являється
в перші два десятиліття після впливу азбесту. Плевральний випіт
найчастіше невеликого розміру та характеризується незначною
симптоматикою. Позаяк немає специфічних тестів, діагноз може бути
встановлено з впевненістю тільки після тривалого періоду спостереження,
і доцільно розглянути ранню торакоскопію з проведенням біопсії плеври

5. Питання для самопідготовки студента до практичного

заняття:
1. Фізіологічна роль листків плеври.
2. Етіологічні чинники плевритів.
3. Захворювання, що супроводжуються плевральним випотом.
4. Алгоритм ведення пацієнта з плевральним випотом.
5. Методика проведення діагностичної плевральної пункції.
6. Критерії Лайта в діагностиці плевритів.
7. Сучасні інструментальні методи діагностики плевритів.
8. Принципи лікування плевритів.

Література:
1. Белевский А.С. Важные особенности лечения плевритов //
Практическая пульмонология. – 2016. – № 2. – С.  80-84.
2. Пульмонологія : навч. посіб. для студ. старших курсів ВМНЗ О. С.
Хухліна, О. С. Воєвідка, Л. В. Каньовська [та ін.]. – Чернівці : БДМУ, 2014.
– С. 264.
3. Негоспітальні інфекції нижніх дихальних шляхів: монографія /
Я.О. Дзюблик. – К.: Вінниця: Меркьюрі-Поділля, 2016. – С. 255.
4. Light RW, Gary Lee YC. Textbook of Pleural Diseases. Second
edition. British Medical Association Medical Book Awards, 2016. – Р. 651.

Методична розробка складена асистентом Тарченко І.П.

(посада, ПІП викладача)