МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця

«Затверджено»
на засіданні кафедри
кафедри внутрішньої медицини №4
від 25 серпня 2021 р., протокол №1

Завідувач кафедри
професор В.Г. Лизогуб

________________________________
Розглянуто та затверджено ЦМК з
терапевтичних дисциплін
від 11.10.2021 р., протокол № 1

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
до практичних занять для студентів
Навчальна Внутрішня медицина
дисципліна
Напрям Медицина
підготовки
Модуль № 5 Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини
Тема заняття №9 Курація хворого з меленою та гематемезісом
Курс 6

Переглянуто та перезатверджено: №____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

Київ 2021
 1. Мета заняття: оволодіти основами діагностики, диференціальної
діагностики і лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.
Тактика ведення хворих в залежності від причини (варикозне розширення
вен стравоходу, ерозії шлунку, пептична виразка шлунка і дванадцятипалої
кишки, злоякісні пухлини, неспецифічний виразковий коліт, геморагічний
васкуліт) і тяжкості перебігу. Роль ендоскопічних, інструментальних та
лабораторних методів обстеження. Консервативне лікування, показання для
гемотрансфузії. Показання до проведення ендоскопічного гемостазу або
невідкладного хірургічного лікування. Первинна і вторинна профілактика.

2. Компетенції (формування компетенцій):

Студент повинен знати:
1. Анатомію та фізіологію травного каналу.
2. Етіологію ГШКК.
3. Патогенез гострої крововтрати.
4. Класифікацію ГШКК.
5. Методи лабораторної діагностики шлунково-кишкової кровотечі.
6. Інструментальну та ендоскопічну діагностику ГШКК.
7. Вибір способу гемостазу (консервативний, ендоскопічний, оперативне
втручання) залежно від етіологічної причини шлунково-кишкової кровотечі.
8. Корекцію гострої крововтрати.
9.Методику оперативних втручань при кровотечах виразкового генезу.
10. Реабілітацію хворих на ГШКК.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати анамнез та виявити скарги, притаманні для шлунково-кишкової
кровотечі.
2. Провести фізикальне обстеження хворого, виявити симптоми
захворювання.
3. Викласти план обстеження хворого, оцінити отримані результати.
4. Провести диференціальну діагностику захворювань, що призводять до
шлунково-кишкової кровотечі.
5. Сформулювати та обгрунтувати лікувальну тактику.
6. Призначити медикаментозне лікування ГШКК.

3. План та організаційна структура заняття.

Назва етапу Опис етапу Рівні Час
засвоєння
Підготовчий етап
Організаційні Методи контролю Питання 45-60
заходи теоретичних знань: Типові задачі хв.
Перевірка - індивідуальне теоретичне Тести
робочих зошитів опитування; Письмові
Постановка - тестовий контроль; теоретичні
навчальних цілей - вирішення типових задач. завдання
та мотивація Таблиці
Контроль Малюнки
вихідного рівня Структурно-
знань: логічні схеми
1. Етіологія та Аудіо- та відео-
патогенез матеріали.
2. Клініка
3. Діагностика
4.Диференційний
діагноз
5. Лікування
Основний етап
Формування Метод формування Алгоритм для 100-150
практичних практичних навиків: формування хв.
навичок Практичний тренінг практичних
1.Опанування навичок.
практичними
навичками Професійні
трактування алгоритми для
даних загально- формування
клінічних професійних
лабораторних вмінь;
досліджень хворі, історії
(загальний та хвороб,
біохімічний ситуаційні
аналіз крові, задачі
коагулограми)
2. Опанування
навичками
трактування
даних
досліджень
ендоскопії.

Формування
професійних
вмінь Метод формування
1. Провести професійних вмінь:
курацію хворого тренінг у вирішенні типових
2. Скласти план та нетипових ситуаційних
обстеження задач (реальних клінічних,
хворого. імітованих, текстових)
3. Скласти план
лікування
хворого з ШКК.
Підсумковий етап
Контроль та Методи контролю Результати 45-60
корекція рівня практичних навиків: роботи з хв.
практичних Індивідуальний контроль хворим, з
навичок та практичних навиків та їх історією
професійних результатів хвороби.
вмінь
Методи контролю
професійних вмінь: аналіз та Нетипові
оцінка результатів клінічної ситуаційні
роботи студентів задачі.
Підведення 5-10 хв.
підсумків
заняття:
теоретичного,
практичного,
організаційного
Домашнє Орієнтовна карта для 5 хв.
завдання самостійної роботи з
літературою. Рекомендована
література (основна,
додаткова)

4. Зміст теми заняття

Визначення.
Шлунково-кишкова кровотеча – це гостре або хронічне витікання
крові в просвіт шлунково-кишкового тракту при наявності патологічних
процесів у стравоході, шлунку, тонкій або товстій кишках.
Гострі шлунково-кишкові кровотечі (ГШКК) можуть бути
ускладненням цілої низки захворювань. За даними різних авторів, їх частота
становить 50-150 випадків на 100 000 населення в рік
Гематемезіс («кривава блювота») – симптом гострої кровотечі з верхніх
відділів шлунково-кишкового тракту вище зв`язки Трейтца (стравохід,
шлунок, Дванадцятипала кишка).
 Мелена - симптом гострої шлунково-кишкової кровотечі, що являє
собою чорні неоформлені дьогтьоподібні випорожнення, що мають
неприємний запах. Мелена утворюється із компонентів крові під дією
соляної кислоти, шлункових та кишкових ферментів, а також мікрофлори
кишківника. Гематемезіс та мелена також можуть спостерігатися при
кровотечах із носоглотки чи легень при заковтуванні значної кількості крові.

Види кровотеч та їх розподіл за локалізацією джерела кровотечі:

А) Види кровотеч:
а) гостра кровотеча – швидкість крововтрати понад 7% ОЦК за
годину;
б) підгостра кровотеча – 5–7% ОЦК за годину;
в) хронічна кровотеча – повільне витікання крові у просвіт
шлунково-кишкового тракту (менше 3% ОЦК за годину).
Б) Розподіл шлунково-кишкових кровотеч за локалізацією джерела
кровотечі:
а) кровотеча із верхніх відділів ШКТ – це кровотеча із стравоходу,
шлунка та дванадцятипалої кишки;
б) кровотеча із нижніх відділів ШКТ – це кровотеча із тонкої кишки
нижче дуодено-єюнального вигину до ілеоцекального
кута та із товстої кишки – від сліпої до прямої включно.
В) Розподіл за етіологією:
а) варикозна кровотеча;
б) неварикозна кровотеча.
Г) Розподіл за частотою виникнення кровотечі:
а) первинна кровотеча;
б) рецидивна кровотеча.
Д) Розподіл за ступенем тяжкості крововтрати:
а) помірна крововтрата;
б) крововтрата середнього ступеню тяжкості;
в) крововтрата тяжкого ступеню;
г) вкрай тяжка крововтрата.
Е) Розподіл за інтенсивністю кровотечі:
а) інтенсивна кровотеча;
б) не інтенсивна кровотеча;

Причини кровотеч у просвіт шлунково-кишкового тракту:

а) із верхнього відділу ШКТ:
- виразка шлунка та ДПК (45 – 55%);
 - ерозивно-геморагічний гастрит, дуоденіт (10 – 20%);
- пухлина стравоходу, шлунка або ДПК (2 – 8%);
- синдром Меллорі-Вейсса (2 – 7%);
- варикозне розширення вен стравоходу та шлунка (5 – 7%);
- виразка Делафуа (1%);
- інші (біля 6%)
б) із нижнього відділу ШКТ:
- пухлини тонкої та товстої кишок;
- дивертикули ободової кишки;
- хвороба Крона;
- неспецифічний виразковий коліт;
- геморой;
- тріщина заднього проходу;

Джерела та інтенсивності кровотечі:

Ознака Локалізація джерела кровотечі/
інтенсивність кровотечі
Криваве блювання Стравохід, шлунок, початковий відділ
дванадцятипалої кишки
Блювота малозміненою Інтенсивна кровотеча (частіше – хронічні або
кров'ю гострі виразки шлунка, пухлини шлунка,
синдром Маллорі-Вейса)
Блювота вмістом типу Хронічна виразка дванадцятипалої кишки,
“кавової гущі” помірна за інтенсивністю шлункова кровотеча
(частіше – хронічна виразка)
Блювота темною Стравохідно-кардіальні флебектазії на тлі
кров'ю й згустками портальної гіпертензії
крові
Мелена (чорний, Кровотеча з верхніх відділів травного каналу
дьогтеподібний кал) (стравохід, шлунок, початковий відділ
дванадцятипалої кишки), яка свідчить про
тривале перебування крові в кишечнику
Кал темно-вишневого Профузна кровотеча з верхніх відділів травного
кольору каналу. Кровотеча із правої половини ободової
кишки
Кал типу малинового Кровотеча з лівої половини ободової кишки
желе
Малозмінена кров у калі Кровотеча з прямої кишки (інтенсивна)

Оформлений чорний Вихід старої крові

кал

Основними клінічними ознаками кровотеч з верхніх відділів

шлунково-кишкового тракту (прямими симптомами) є блювота з кров’ю
(гематемезис) і/або випорожнення чорного кольору (мелена).
- Кривава блювота відзначається зазвичай при значній за обсягом
крововтраті (більше 500 мл) і, як правило, завжди супроводжується меленою.
- Кровотеча зі стравоходу характеризується блювотою з домішкою
незміненої крові.
- При шлунковій кровотечі блювотні маси внаслідок взаємодії
гемоглобіну з соляною кислотою й утворення хлориду гематину мають
вигляд «кавової гущі». При вираженій гіпохлоргідрії (наприклад, при раку
шлунка), а також у тих випадках, коли шлункова кровотеча буває
профузною, блювотні маси можуть містити домішки незміненої крові.
Нерідко блювота з кров’ю супроводжується меленою, але остання може
спостерігатися і самостійно.
-Мелена характерна для кровотеч із дванадцятипалої кишки, але
нерідко трапляється і при вище розташованих джерелах кровотечі, особливо
якщо вона відбувається досить повільно. Здебільшого мелена виявляється
не раніше, ніж через 8 годин після початку кровотечі, причому крововтрата
об’ємом 50-80 мл може бути вже достатньою для її появи. При незначних
кровотечах, а також при уповільненні пасажу кишкового вмісту кал набуває
чорного забарвлення, але залишається оформленим.
-Темне забарвлення випорожнень (псевдомелена) може спостерігатися
при прийомі препаратів заліза, вісмуту, активованого вугілля, а також при
вживанні в їжу деяких продуктів (відварений буряк, чорниця, чорна
смородина та ін.).
-При прискореному транзиті вмісту по кишечнику (менше 8 годин) і
крововтраті об’ємом понад 100 мл кровотеча з верхніх відділів травного
каналу може проявлятися виділенням з калом червоної крові (гематохезія),
що вважається більш характерним для кровотеч з нижніх відділів шлунково-
кишкового тракту. Приблизно у 5% хворих на виразкову хворобу єдиним
клінічним симптомом виразкової кровотечі може бути гематохезія.
 До загальних симптомів, або непрямих ознак кровотеч з верхніх
відділів травного каналу належать
- загальна слабкість,
- запаморочення,
- відчуття шуму у вухах і потемніння в очах,
- задишка, серцебиття.
У низці випадків непрямі симптоми шлунково-кишкових кровотеч можуть
передувати виникненню мелени і кривавої блювоти або ж превалювати в
клінічній картині. Якщо виділення червоної крові з калом зумовлено
кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, то непрямі
симптоми (серцебиття, запаморочення, загальна слабкість та ін.) виникають
після гематохезії, а не передують її появі.

Тяжкість ГШКК в перші години її розвитку оцінюють за ступенем

падіння артеріального тиску, вираженістю тахікардії (постуральні зміни)
і дефіцитом об’єму циркулюючої крові (ОЦК). Постурульна гіпотензія і
тахікардія характеризуються зниженням систолічного тиску на 10-
20 мм рт. ст. при переході з горизонтального положення у вертикальне і
підвищенням частоти пульсу на 20 за хвилину і більше. Для оцінки
дефіциту ОЦК використовують показники шокового індексу, який
обчислюють за методом Альговера, що визначається як частка від ділення
частоти пульсу на величину систолічного тиску. При індексі, рівному 0,5,
дефіцит ОЦК становить 15%, при 1,0 – 30%, при 2,0 – 70%. Виділяють три
ступені тяжкості ГШКК.

Ступені тяжкості ГШКК

Показник Легкий Середній Важкий ступінь
ступінь ступінь
Загальний стан Задовільний Середньої Тяжкий, шок
тяжкості
Число еритроцитів > 3,5 × 1012 /л 3,5 х 1012/л < 2,5 х 1012/л
- 2,5 ×
10 /л
12

Рівень > 100 80-100 < 80

гемоглобіну, г/л
Частота пульсу в 1 До 80 80-100 Понад 100
хвилину
Постуральна Немає Виражена Виражена
гіпотензія
Систолічний > 110 110-90 < 90
артеріальний тиск,
мм рт. ст.
Центральний 5-15 1-5 <1
венозний тиск, см
вод. ст.
Порушення Немає Тривога, Порушення,
свідомості страх дезорієнтація, кома
Гематокрит, % > 30 25-30 < 25
ОЦК, % втрати від До 20 20-30 Понад 30
норми
Діурез, мл/доба > 1550 < 1000 < 300

Діагностика.
При огляді хворого лікар, у першу чергу, повинен дати оцінку
загального стану хворого.
У разі задовільного стану хворого або стану середньої тяжкості
виконують наступне:

1. Лабораторні аналізи:
1) загальний аналіз периферичної крові — слід пам’ятати, що зменшення
гематокриту, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів може не виявлятись,
поки не наступить розрідження крові міжклітинною рідиною, що надходить
до внутрішньосудинного об’єму, або за рахунок інфузії рідини, що не містить
еритроцитів (напр. 0,9 % NaCl);
2) МНВ та інші дослідження системи згортання крові — особливо
важливі у хворих, які отримують антикоагулянтне лікування, тим паче, що
інформацію про таке лікування інколи неможливо отримати в осіб
з порушенням свідомості; коагулопатія може також вказувати на погіршення
функції печінки або вичерпання факторів коагуляції.
3) дослідження на наявність прихованої крові в калі — гваякова
проба (нижча чутливість та специфічність) або імунохімічний тест (більша
точність, особливо при кровотечі з нижнього відділу травного тракту).

2. Ендоскопія верхнього або нижнього відділу ШКТ: основне

діагностичне дослідження; переважно візуалізує місце кровотечі, дозволяє
оцінити її інтенсивність і розпочати лікування.
Класифікація інтенсивності кровотечі з виразки, за Форестом і спів.:
ступінь І — активна пульсуюча кровотеча (Іа) або з просочуванням (Іb); ІІа
— помітно судину, що не кровоточить; ІІb — тромб на дні виразки; ІІc —
забарвлене дно виразки; ІІІ — біле дно виразки. Якщо немає можливості
негайно зробити ендоскопію → слід ввести зонд у шлунок (після
забезпечення прохідності дихальних шляхів); найдостовірнішим (але не на
100 %) доказом кровотечі тільки з нижнього відділу ШКТ є виявлення жовчі
у чистому шлунковому соці без домішки крові.
3. Інші допоміжні методи дослідження для виявлення місця кровотечі,
особливо хронічної або рецидивуючої, локалізованої в нижньому відділі
травного тракту: КТ-ангіографія, ангіографія мезентеріальних судин,
сцинтиграфія з еритроцитами, міченими технецієм, капсульна або
ендоскопічна ентероскопія, аноскопія.
Ургентна езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС).
Прояв кровотечі – гематомезис передбачає кровотечу, близьку до
зв'язки Трейтца. Наявність відверто кривавого блювання свідчить або
помірну або важку кровотечу, яка може тривати деякий час.
Мелена (чорні, смоляні випорожнення) бере початок проксимально до
зв'язки Трейтца (90 %), хоча може також походити з ротоглотки або
носоглотки, тонкої кишки або правої половини ободової кишки. Мелену
можна спостерігати з різною мірою крововтрати, що спостерігається лише з
50 мл крові.
Гематохезія (червона або темно-бордова кров у випорожненні)
зазвичай пояснюється нижньою кровотечею. Проте вона може відбуватися з
масивною верхньою шлунково-кишковою кровотечею, яка зазвичай
пов'язана з ортостатичною гіпотензією.
У діагностиці кровотеч з верхніх відділів травного каналу важливим є
ретельний збір анамнезу захворювання (наявність у минулому виразкової
хвороби, прийом нестероїдних лікарських препаратів або антикоагулянтів,
зловживання алкоголем, телеангіоектазії на шкірі та слизових оболонках та
ін.).
При обстеженні хворих з підозрою на ГШКК необхідно здійснювати
динамічний контроль лабораторних показників (рівня гемоглобіну,
гематокриту, вмісту еритроцитів і тромбоцитів, рівня протромбіну,
фібриногену, часу кровотечі та ін.). Обов’язково визначають групу крові і
резус-приналежність, проводять комплексне інструментальне дослідження
для встановлення джерела кровотечі.

Диференційна діагностика.
Лише 60–70 % хворих із кровотечею виразкової етіології мають
виразковий анамнез. При цьому такі, на перший погляд, незначні відомості,
як періодичний біль в епігастральній ділянці, пов'язаний так чи інакше з
прийомом їжі, сезонність появи (у весняну або осінню пору), нічний біль
можуть наштовхувати на думку про виразкову природу кровотечі. Причому
у деяких пацієнтів із виразковою хворобоюперед кровотечею нерідко біль
підсилюється, а з початком кровотечі зменшується або повністю вщухає
(симптом Бергмана). Зменшення або усунення пептичного характеру
пов'язане з тим, що кров нейтралізує соляну кислоту.
Нещодавнє виникнення слабкості, зниження апетиту, схуднення,
постійний біль у животі можуть свідчити про пухлинний процес.
Дані про зловживання алкоголем, перенесені раніше вірусний гепатит,
малярію, розлитий перитоніт, гострий панкреатит, тромбофлебіт селезінкової
вени можуть допомогти запідозрити синдром портальної гіпертензії.
Поява малозміненої крові й болю наприкінці інтенсивного блювання
різного походження (отруєння недоброякісними продуктами, гіпертонічний
криз, надмірна кількість їжі або зловживання спиртними напоями та ін.)
дають привід припустити синдром Маллорі–Вейса.
Відсутність названих анамнестичних даних у тучного хворого, що
скаржиться на частий біль за грудниною, змушує подумати про
діафрагмальну грижу як причину гострої кровотечі в просвіт травного
каналу.
Стресова ситуація в анамнезі, важкі соматичні захворювання серця,
легенів, печінки, нирок та інших органів, особливо в стадії декомпенсації, а
також прийом протягом тривалого часу препаратів ульцерогенної дії
(антикоагулянтів, кортикостероїдних гормонів, нестероїдних протизапальних
засобів, гіпотензивних препаратів та ін.) дозволяють припустити виникнення
гострих виразок або ерозій слизової оболонки.
Дуже рідко зустрічаються кровотечі при простій виразці Дьєлафуа –
невеликій круглій виразці на передній або задній стінці шлунка,
розташованій
над порівняно великою за діаметром артерією в стінці шлунка. Вона
спостерігається не дуже часто – в 0,7–2,2 % хворих, але становить велику
небезпеку, оскільки кровотеча виникає, як правило, з великої судини, що
зазнала ерозії, й при цьому, як правило, буває масивною і часто
рецидивуючою.
У хворих із цирозом печінки досить часто спостерігаються іктеричність
склер, блідо-сірий, з жовтяничним відтінком колір шкіри, відсутність
волосистості живота (симптом Клекнера), гіперемований язик зі
згладженими сосочками. Нерідко можна виявити судинні "зірочки" на шкірі
обличчя й відділах тулуба, збільшені печінку й селезінку, дещо рідше –
асцит, розширення підшкірних вен черевної стінки.
Телеангіоектазії на слизових оболонках губ, язика, шкіри та рук дають
привід думати про хворобу Рандю–Ослера.
Для будь-якої крововтрати характерним є одночасне зменшення числа
тромбоцитів. Однак виражена тромбоцитопенія зі значною перевагою
ступеня постгеморагічної анемії у сполученні з великими підшкірними
крововиливами підтверджує діагноз аутоімунної тромбоцитопенії.
Люди, котрі страждають на гемофілію, як правило, знають про своє
захворювання. Запідозрити гемофілію допомагає виявлена туга рухливість
суглобів і їх збільшення на ґрунті крововиливів. Остаточний діагноз
установлюють на підставі спеціальних лабораторних досліджень системи
згортання крові.
Підвищена кровоточивість, переймоподібний біль у животі в
сполученні з кривавим калом і поява на симетричних ділянках тіла
мономорфної папульозно-геморагічної висипки подекуди з уртикарними
елементами характерні для геморагічного васкуліту (хвороби Шенлейн–
Геноха). Захворювання частіше за все пов’язане з перенесеною інфекцією,
алергійним станом і ревматизмом

Загальні принципи лікування ШКК включають:

 екстрену госпіталізацію пацієнта в хірургічне відділення;
 максимально швидке відновлення ОЦК за допомогою постановки
внутрішньовенного катетера і подальшого проведення інфузійної
терапії, переливання концентрату еритроцитів, що при наявності
порушень згортання крові доповнюється трансфузією свіжомороженої
плазми і тромбоцитів;
 гемостатичну терапію.

Гемотрансфузії проводять при явищах гіповолемічного шоку, а також

при зниженні рівня гемоглобіну менше 100 г/л (10 г%). При цьому необхідну
кількість доз крові для переливання (n) (по 500 мл кожна) розраховують за
формулою: n = 10 – X (де X – кількість гемоглобіну в г%).
При наявності симптомів шоку додають ще 4 дози крові, а при
відновленні кровотечі після її початкової зупинки – ще 2 дози. Виявлення
при ендоскопічному дослідженні ознак активної виразкової кровотечі
(струминної або з повільним виділенням крові) є показанням до застосування
ендоскопічних методів зупинки кровотечі, які в таких випадках ефективно
знижують ризик повторних кровотеч, показники летальності, частоту
екстрених хірургічних втручань.

Алгоритм дій при кровотечі з виразки

 Алгоритм дій при кровотечі з варикозно розширених вен
стравоходу

Фармакологічне лікування
1) при кровотечі з виразок шлунка чи дванадцятипалої кишки, або
кровотечі внаслідок гострої геморагічної гастропатії — інгібітор
протонної помпи (ІПП) в/в (езомепразол, омепразол або пантопразол)
він’єкції 80 мг (2 амп.), потім — у постійній інфузії 8 мг/год впродовж 3 діб
(також після ендоскопічного припинення кровотечі). Пізніше ІПП п/о 20–40
мг 1 × на день впродовж 4 тиж. (якщо результат тесту на наявність H.
pylori позитивний — впродовж перших 14 днів разом з іншими ЛЗ, що
необхідні для його ерадикації, після того потрібно провести ендоскопічну
перевірку загоєння виразки (а також, чи ерадикація була ефективною).
2) при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу чи
шлунка — призначте в/в один з ЛЗ, що знижують портальний тиск:
а) терліпресин, синтетичний аналог вазопресину, що має менше побічних
дій — 5–20 мкг/хв у 20–40-хвилинній інфузії, а при потребі повторюйте
кожні 8 год, максимально впродовж 5 днів, або ін’єкції по 1–2 мг кожні 4–6
год;
б) соматостатин — ін’єкція 250 мкг, потім постійна інфузія 250 мкг/год
впродовж 5 днів;
в) октреотид — ін’єкція 50 мкг, потім постійна інфузія 50 мкг/год впродовж
5 днів;
3) у хворих, які приймають антикоагулянти, нейтралізуйте їхню
дію.

7. У випадку неефективності ендоскопічних і фармакологічних

методів зважте можливість виконання вісцеральної ангіографії
і селективної емболізації кровоточивої судини або
введення терліпресину у просвіт вісцеральних судин.
8. Зважаючи на те, що може виникнути необхідність виконання
ургентної хірургічної операції → співпрацю з хірургом слід розпочати на
ранньому етапі лікування. Показання до хірургічного лікування:
неконтрольована масивна кровотеча (тобто така, що спричиняє
нестабільність гемодинаміки); також після спроби ендоскопічного
припинення; рецидивна кровотеча (після 2-х ендоскопічних втручань);
тривала кровотеча, що супроводжувалась крововтратою, яку оцінено на >50
%; повторна госпіталізація з приводу кровоточивої виразки. Хірургічне
лікування:
1) кровотечi з виразки дванадцятипалої кишки → зазвичай
стовбурова ваготомія з пілоропластикою, поєднаною із ушиванням
кровоточивої виразки, або резекцією антральної частини з ушиванням
кровоточивої виразки;
2) кровотечi з виразки або ерозій шлунка → резекційні втручання
різного, залежного від ситуації і стану пацієнта характеру і об’єму;
3) кровотечi з варикозно розширених вен стравоходу
→ малоінвазивним методом є трансюгулярне внутрішньопечінкове
портосистемне шунтування (TIPS), а у випадку його неефективності можна
виконати порто-системні анастомози хірургічно або провести операцію
реваскуляризації і транссекції (розтину і зшивання) стравоходу
та спленектомію;
4) кровотечi з нижнього відділу ШКТ → колоноскопія, керована
хірургом під час операції, інколи дозволяє локалізувати місце кровотечі;
якщо це вдається — виконують сегментарну резекцію кишки з анастомозом;
якщо немає можливості локалізувати кровотечу в межах товстого
кишківника, виконується його субтотальна резекція з формуванням
ілеоанального анастомозу.

Методи ендоскопічного гемостазу включають:

 контактну термокоагуляцію (кріо-, електро-);
 неконтактну коагуляцію (аргоном, лазерна);
 ін’єкції (адреналін, склерозанти);
 механічний гемостаз (кліпування).
Показання до хірургічного втручання зазвичай визначають
індивідуально. Немає і строгих правил щодо термінів операції. Найважче
завдання – прийняти рішення про припинення консервативного лікування.

Хірургічного втручання зазвичай потребують такі категорії хворих:

 літні хворі з безперервною або повторною кровотечею, оскільки
вони погано переносять крововтрату і переливання крові. Як правило,
консервативне лікування не проводять довше 24 годин;
 хворі старше 60 років з виразковою хворобою дванадцятипалої
кишки, що надійшли в клініку з профузною кровотечею;
 хворі з профузною кровотечею з виразки шлунка (операція
необхідна часто, але не завжди).

Екстрена операція необхідна в таких випадках:

 проривна виразка в поєднанні з кровотечею;
 артеріальний тиск (АТ) і частота серцевих скорочень (ЧСС)
нормалізувалися, але не стабілізувалися після швидкого переливання
1500 мл крові;
 АТ і ЧСС стабілізувалися, але для підтримки їх на нормальному
рівні доведеться перелити понад 1500 мл крові менш ніж за 24 години;
 кровотеча триває більше 24 годин; джерело кровотечі може бути
ліквідоване хірургічним шляхом. Лише деякі хворі здатні перенести
кровотечу, що триває протягом 24-48 годин;
 кровотеча зупинилася, але після госпіталізації відновилася на тлі
консервативного лікування;
  відсутня достатня кількість сумісної крові;
 неминуча повторна кровотеча (наприклад, при аортодуоденальній
нориці).

Профілактика шлунково-кишкових кровотеч. Доведено, що при

виразках, асоційованих із Hеlicobacter pylori, необхідно провести
ерадикаційну терапію, оскільки після знищення бактерій частота рецидивів
виразок у дорослих не перевищує 5-10% на рік, а повторних кровотеч – 0,5%.
Для профілактики кровотеч зі стресових виразок (при гострих і тяжких
соматичних станах, при інтенсивній терапії і після операцій) обов’язковим
є призначення антисекреторних препаратів (ІПП). Для запобігання
кровотечам, пов’язаним із прийомом нестероїдних протизапальних засобів,
слід пам’ятати, що тривале їх застосування має відбуватися під прикриттям
антисекреторних препаратів або антацидів.
Якщо при використанні ендоскопічних методів джерело кишкової
кровотечі встановити не вдається, застосовують селективну ангіографію та
сцинтиграфію, що уможливлює виявлення, наприклад, ангіодисплазії і
телеангіектазії слизової оболонки тонкої кишки. Приблизно у 80% випадків
гострі кишкові кровотечі зупиняються самостійно. Можливе застосування
електрокоагуляції або лазерної коагуляції під час ендоскопічного
дослідження (наприклад, при кровоточивих поліпах, ангіодисплазії). При
триваючій кишковій кровотечі ставиться питання про проведення операції.
Застосування лікувальної ендоскопії (коагуляція джерела кровотечі)
і лікувальної ангіографії (селективна інфузія судинозвужувальних засобів,
емболізація судини, що кровоточить) дає змогу уникнути екстреного
хірургічного втручання. Точна інформація про джерело кровотечі спрощує
ведення хворого, полегшує вибір тактики лікування, знижує напруженість
роботи персоналу.

5. Питання для самопідготовки студента до практичного заняття:

1. Визначення ШКК, ГШКК, мелена, гематемезіс
2. Класифікація ШКК.
3. Етіологія ШКК.
4. Джерела та інтенсивності ШКК.
5. Ступені тяжкості ШКК.
6. Клініка ГШКК.
7. Діагностика ШКК.
8. Диференційна діагностика ШКК.
9. Принципи лікування ГШКК.
Рекомендована література.
Основна література.
1. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, Laine,
Loren MD, FACG; Barkun, Alan N. MD, FACG Saltzman, John R. MD,
FACG Martel, Myriam MSc Leontiadis, Grigorios I. MD, PhD The
American Journal of Gastroenterology: May 2021 - Volume 116 - Issue 5 - p
899-917
2. Шлунково-кишкові кровотечі: діагностика та лікування. Е.Ю. Фролова-
Романюк, Острые и неотложные состояния в практике врача № 3-4 •
2016- с.32-35
3. Empendium. Внутрішні хвороби. Медицина практична. - Авт.
польського вид.: Małgorzata Bała, Witold Bartnik, Zbigniew Bartuzi та ін. -
Авторське право © 1996 - 2016 Medycyna Praktyczna.
https://empendium.com/ua/
4. Внутрішня медицина: порадник лікарю загальної практики: навч.
посібник / А. С. Свінціцький, О. О. Абрагамович, П. М. Боднар та ін. ;
за ред. А. С. Свінціцького. – Київ : ВСВ "Медицина", 2014. – 1272 с

Додаткова література.
1. Harris A., Stebbing J., Handbook of gastrointestinal emergencies. London
Life Science Communications, 2012.
2. Практикум з внутрішньої медицини : навч. посібник / К. М. Амосова,
Л. Ф. Конопльова, Л. Л. Сидорова та ін. – Київ : Український медичний
вісник, 2010. – 416 с.
3. Mueller, X., et al. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality
after peptic ulcer bleeding. J. Am. Coll. Surg. 179:457, 2014.
4. Laine, L., and Peterson, W. L. Bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med.
331:717, 2011.