МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Затверджено на засіданні

Кафедри від “__”_________2021р.

Протокол №

Розглянуто та затверджено:

ЦМК з__________дисциплін

Від “__”________2021р.

Протокол №

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДО ПРАКТИЧНИХ (СЕМІНАРСЬКИХ) ЗАНЯТЬ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна
дисципліна Паліативна та хоспісна медицина

Напрям Для фахівців другого

підготовки (магістерського) рівня

Спеціальність 222 “Медицина”

Кафедра Загальної хірургії №1

Типові клінічні симптоми в

Тема заняття №5 паліативній та хоспісній медицині
 Київ 2021

1. Компетенції

- Характеризувати поширеність і давати клінічну характеристику

основних симптомів та порушень життєво важливих функцій у
паліативних пацієнтів у термінальний період життя
- Засвоїти основні особливості організації та клінічного ведення хворих
у паліативній та хоспісній медицині.
- Характеризувати основні методи оцінки клінічних симптомів у
паліативних паціентів
- Вміти визначати поширеність та давати клінічну характеристику
больового синдрому у паліативних паціентів.
- Засвоїти основні методи діагностики та оцінки больового синдрому у
паліативних паціентів.
- Орієнтуватися в основних принципах контролю синдрому хронічного
болю в паліативній медицині.
- Характеризувати синдром хронічної втоми та втомлюваності у
паліативних паціентів.
- Знати особливості контролю закрепів та діареї у паліативних паціентів.
- Знати особливості контролю нудоти та блювання у паліативних
паціентів.
- Орієнтуватися в особливостях контролю уражень шкіри та слизових
оболонок у паліативних паціентів.
- Характеризувати особливості контролю пролежнів у паліативних
паціентів.
- Знати особливості контролю кашлю та кровохаркання у паліативних
паціентів.
- Характеризувати особливості клініки та ведення паліативних хворих з
асцитом.

2. Мета заняття
 - Ознайомитися з особливостями організації та функціонування
паліативної допомоги.
- Оволодіти новітніми методами діагностики та лікування симптоматичних
хворих.
- Засвоїти дані про основні принципи надання паліативної допомоги
хворим.
- Знати паталогічні синдроми, які виникають у паліативих хворих у
термінальних стадіях.
- Вивчити клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування
синдромів, що виникають у паліативних хворих.
- Опанувати деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при
обстеженні та паліативному лікуванні онкологічних хворих.
- Розвинути навички щодо психотерапевтичного підходу до онкологічних
хворих та їхніх родичів.
- Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної
інформаці та її аналізу.
- Вміти інтерпретувати результати новітніх методів діагностики та
застосовувати сучасні методи лікування симптоматичних онкологічних
хворих.
- Вміти на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати
діагноз і визначати тактику паліативного лікування хворих в
термінальних стадіях.

3. Обладнання: манекени, медичні інструменти, гаджети, підручники, відео- та

фотоматеріали, мультимедійні методичні розробки, електронні довідники,
знімки КТ, МРТ, рентгенологічних обстежень, результати ультразвукових
обстежень, фонендоскопи, муляжі, тренажери.

4. План та організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

Етапи заняття Опис етапу Рівні засвоєння Час

Підготовчий Структурована письмова

етап: робота, письмове та
Розуміння, 60 хв
комп’ютерне тестування
Організація розпізнавання
заняття

Формування
мотивації

Контроль
висхідного рівня
знань, вмінь та
навичок

Основний етап: Фронтальна теоретична

співбесіда.
(формування Репродуктивний, 120 хв
професійних Практичні завдання продуктивний
вмінь та
Фронтальна теоретична
навичок).
співбесіда, опитування.

Індивідуальна
теоретична співбесіда
усне опитування,
тестовий контроль,
задачі.

Заключний Обговорення
етап:
Визначення вихідного Творчий 60 хв
Контроль рівня сформованості
кінцевого рівня знань та вмінь.
підготовки
Підведення підсумків.
Загальна оцінка Контроль та корекція
 навчальної рівня професійних вмінь
діяльності та навичок. Домашнє
студента. завдання (оснвна і
Підведення додаткова література за
підсумків темою).
заняття.

Інформування
студентів про
тему наступного
заняття

5. ЗМІСТ ТЕМИ

Актуальність проблеми паліативної та хоспісної допомоги населенню

суттєво зросла вже у другій половині, а особливо – наприкінці ХХ сторіччя у
зв’язку із глибокими демографічними та соціальними змінами, які є
характерними для більшості постіндустріальних країн світу, у тому числі (в
останні десятиріччя) і для Україні та характеризуються постійним
зростанням кількості людей, що вмирають від хронічних, важких,
невиліковних хвороб. Вивчення світового досвіду в розвиткові допомоги
особам з важкими невиліковними хворобами та обмеженим терміном
(прогнозом) життя дозволяє зробити висновок, що, згідно із сучасними
концепціями, всі пацієнти, які підпадають до означеної категорії (а не тільки
хворі в IV стадії онкологічного захворювання), в термінальному періоді
життя (від 6 місяців до року) повинні обов`язково підлягати професійному
паліативному медико-соціальному та психологічному нагляду та опікуванню,
який здійснюється в спеціалізованих установах стаціонарного типу –
хоспісах, так званих «паліативних» відділеннях закладів охорони здоров‘я
або в домашніх умовах.
 Україна належить до демографічно старих країн світу. Частка
населення віком 60 років і старше становить в теперішній час 20,4 %.
Кількість людей, старших за 75 років, дорівнює близько 3,5 млн. осіб.
Прогнозується подальше постаріння населення України. За даними
Демографічного Департаменту ООН, вже до середини цього століття, в
Україні очікується збільшення відсотка людей, старших за 60 років, до
38,1 %, а частка осіб 80 років і старших збільшиться в 3,5 рази.
За оцінками експертів ВООЗ, 60 % осіб старших 60 років, що потерпають від
невиліковних хвороб, в першу чергу онкологічних, серцево-судинних та
церебро-судинних захворювань, потребують у фінальному періоді життя
додаткового спеціалізованого медико-соціального опікування, що
реалізується в різних національних моделях паліативної та хоспісної
допомоги.
На прикінці останнього деятеріччя в Україні швидко розвивається така
галузь медицини, як паліативна медицина.Паліативна медицина – це галузь
наукової медицини та охорони здоров’я, основним завданням якої є
забезпечення максимально можливої якості життя паліативних хворих,
шляхом запобігання та полегшення страждань, застосування адекватного
ефективного знеболення, медикаментозної терапії, хірургічних та інших
методів лікування, кваліфікованого медичного догляду за умов, коли
можливості спеціалізованого лікування основної хвороби є обмеженими або,
з точки зору сучасних наукових уявлень, безперспективними. Обмежений
прогноз життя – науково обґрунтоване припущення, що тривалість життя
хворого при типовому перебігу захворювання обмежена 12 місяцями.
Хоспісна медицина – це складова паліативної медицини, основним завданням
якої є забезпечити максимально можливу якість життя паліативних хворих в
термінальному періоді прогресування захворювання, шляхом своєчасної
діагностики больового синдрому та розладів життєдіяльності, запобігання та
полегшення страждань методами ад’ювантної терапії, кваліфікованого
медичного догляду фахівцями, які одержали спеціальну підготовку з надання
паліативної та хоспісної допомоги.
Згідно із визначенням ВООЗ (2002), головною метою паліативної
допомоги є підтримка якості життя людини в фінальному періоді,
максимальне полегшення фізичних та моральних страждань пацієнта та його
близьких, збереження людської гідності пацієнта на порозі неминучого.
Згідно з визначенням, прийнятим в заключному документі Комітету
Міністрів Ради Європи державам – учасникам Наради по організації
паліативної допомоги (2003), паліативна допомога охоплює період з моменту
встановлення діагнозу невиліковного захворювання до кінця періоду важкої
втрати; тривалість цього періоду може варіювати від декількох років до
тижнів (або рідше – діб). Вона не є синонімом термінальної допомоги, але
включає в себе останню.

Паліативні хворі – пацієнти усіх вікових груп, які страждають на

злоякісні новоутворення у ІІІ-ІУ стадії захворювання, ВІЛ-інфекцію/СНІД,
вроджені вади розвитку, серцево-судинні, неврологічні, респіраторні,
атрофічно-дегенеративні та інші прогресуючі захворювання та
післятравматичні стани, що не можуть бути вилікувані сучасними і
доступними методами та засобами, і супроводжуються вираженими
больовими симптомами, тяжкими розладами життєдіяльності, потребують
кваліфікованої медичної допомоги, догляду, психологічної, соціальної,
духовної та моральної підтримки у термінальній стадії захворювання або за
умови обмеженого прогнозу життя, сумнівному прогнозі одужання чи
покращення стану або повноцінного відновлення функцій життєдіяльності.
Таким хворим надається паліативна допомога. Що включає в себе термін
паліативної допомоги?

Паліативна допомога – це комплексний підхід, метою якого є

забезпечення максимально можливої якісті життя паліативних хворих і
членів їхніх родин, шляхом запобігання та полегшення страждань завдяки
ранньому виявленню і точному діагностуванню симптомів болю та розладів
життєдіяльності, проведення адекватних лікувальних заходів,
симптоматичної (ад'ювантної) терапії та догляду, надання психологічної,
соціальної, духовної та моральної підтримки, незалежно від захворювання,
віку, соціального статусу, національності, релігійних та політичних
переконань, місця проживання хворого тощо. Паліативна допомога основана
на комплексній міждисциплінарній оцінці фізичного стану пацієнта, ступені
больового синдрому та розладів функцій життєдіяльності, психоемоційних,
когнітивних та культурних особливостей, максимально можливого та
всебічного врахування потреб і побажань пацієнта та його родини, прогнозу
прогресування захворювання та тривалості життя. Надання паліативної
допомоги розпочинається від моменту постановки діагнозу невиліковного
прогресуючого захворювання та обмеженого прогнозу життя і
продовжується до закінчення періоду скорботи родини. Паліативна допомога
включає в себе три рівні надання допомоги: первинна, загальна та
спеціалізована.
 Первинна паліативна допомога – це паліативна допомога, яка надається
паліативним хворим на первинному рівні надання медико-санітарної
допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах або вдома лікарями загальної
практики-сімейної медицини, дільничними лікарями та лікарями-
спеціалістами поліклінік.

Загальна паліативна допомога – це паліативна допомога, яка надається

паліативним хворим лікарями-спеціалістами відповідно до їхньої
спеціалізації амбулаторно та у стаціонарних закладах охорони здоров'я
другого і третього рівня.

Спеціалізована паліативна допомога – це комплексна

мультидисциплінарна медико-соціальна та психологічна допомога, яка
надається паліативним хворим у закладах охорони здоров’я особливого типу
«Хоспіс», у відділеннях та палатах паліативної допомоги стаціонарних
лікувально-профілактичних закладів лікарями та молодшими медичними
спеціалістами, які одержали спеціальну підготовку з надання паліативної та
хоспісної допомоги, та вдома фахівцями спеціалізованих
мультидисциплінарних мобільних бригад паліативної допомоги із
залученням медичних психологів, соціальних працівників та інших фахівців,
за потребою, а також волонтерів, найближчих родичів або опікунів хворого.
Спеціалізована паліативна допомога здебільшого надається в закладах
охорони здоров’я які носять назву « Хоспіс».

Хоспіс – це заклад охорони здоров’я особливого типу, фахівці якого

одержали спеціальну підготовку і надають паліативну допомогу хворим і
членам їхніх родин, здійснюють організаційно-методичну та консультативну
допомогу та координацію надання первинної, загальної і спеціалізованої
паліативної допомоги на закріпленій території (український, обласний,
міський, районний/міжрайонний), а також інші функції та завдання, які
визначені «Положенням про спеціалізований заклад охорони здоров`я
особливого типу "Хоспіс"».

Паліативна і хоспісна допомога:

 Забезпечує полегшення болю та інших симптомів або розладів

життєдіяльності, що спричиняють страждання;
 Стверджує життя та розглядає смерть як природній процес;
 Не має на меті прискорення чи уповільнення настання смерті;
 Поєднує соціальні, психологічні й духовні аспекти піклування про
пацієнта;
 Пропонує систему підтримки, що допомагає пацієнту жити активно,
наскільки це можливо, до самої смерті;
 Пропонує систему підтримки, що допомагає родині пережити важкі часи
хвороби пацієнта та тяжкої втрати – смерті рідної та близької людини;
 Використовує комплексний міждисциплінарний (командний) підхід,
направлений на потреби пацієнта та його сім’ї;
 Покращує якість життя і позитивно впливає на перебіг хвороби;
 Призначається незалежно від стадії захворювання або основного лікування,
в поєднанні з іншою терапією, яка забезпечує подовження життя,
наприклад, така як хіміотерапія і променева терапія, та включає
дослідження, що необхідні для кращого розуміння динаміки захворювання,
контролю та запобігання клінічних ускладнень.

Проблема оцінки та контролю сукупності клінічних симптомів, що

викликають найбільші скарги пацієнтів в термінальний період життя, є
важливим та складним клінічним завданням. Принциповим об’єктивним
ускладненням щодо оцінки наявності та вираженості певного клінічного
симптому у важко хворого пацієнта в термінальній стадії є неможливість у
більшості випадків застосувати певні стандартні діагностичні процедури з
використанням інструментальних та лабораторних методів дослідження. У
таких випадках лікар або медична сестра вимушені здебільшого
орієнтуватися на суб`єктивні скарги пацієнта та його близьких або – у
випадку непритомності пацієнта в останні дні та години життя – на свої
власні спостереження та клінічний досвід.

Принципи та методи діагностики та оцінки хронічного больового

синдрому (ХБС)

Враховуючи особливу фізичну та психологічну вразливість цього

контингенту пацієнтів, виходячи із загальних гуманних та медико-етичних
міркувань, застосування спеціальних інструментальних та лабораторних
методів дослідження в цій ситуації є обмеженим. Біль є суб’єктивним
відчуттям та переживанням, що виникає як реакція організму на дію
шкідливих, руйнівних подразнень. З фізіологічної точки зору біль є
біологічно важливим захисним механізмом, що сигналізує про життєву
небезпеку та сприяє збереженню цілісного організму. Разом з тим, біль
надзвичайної сили та тривале больове подразнення, що спостерігається за
росту злоякісної пухлини або з інших причин, і відповідне важке відчуття
болю формують стійкі патологічні реакції у периферичній та центральній
нервовій системі. Хронічний біль являє небезпеку для організму,
спричиняє нейрофізіологічні зміни та порушення гомеостазу цілісного
організму. За тривалого перебігу сильного болю розвивається хронічний
больовий синдром, що є притаманним багатьом хронічним хворобам та
практично усім розповсюдженим видам злоякісних пухлин в ІІІ – IV
клінічній стадії.

Типи хронічного болю. Хронічний біль, в т.ч. при прогресуючому раку (III
та IV-та клінічні стадії) може бути постійним або нападоподібним, залежно
від локалізації патологічного осередку, його поширеності або попереднього
лікування. За інтенсивністю біль поділяють на слабкий, середній,
сильний /дуже сильний (що позначається також, як «нестерпний» біль). З
урахуванням рекомендацій Міжнародної Асоціації вивчення болю
(International Association for the Study of Pain; IASP) виділяють різні
патогенетично обґрунтовані типи болю за джерелами виникнення. Кожен
тип болю обумовлений різним ступенем ушкодження м`яких тканин, кісток
та внутрішніх органів як самою злоякісною пухлиною, так і її метастазами.

Розрізняють такі типи болю:

• Ноцицептивний біль а) соматичний (подразнення ноцицепторів: ураження

кісток; ураження м`яких тканин; м`язовий спазм); б) вісцеральний
(канцероматоз серозних оболонок; гідроторакс; асцит; перерозтяжіння
стінок порожнистих органів та капсули паренхіматозних органів)

• Нейропатичний (перезбудження або пошкодження нервових структур)

• Каузалгія (біль, посилений симпатичними нервами – змішане порушення

периферічної інервації у первинних ноцицептивних та постгангліонарних
симпатичних волокнах за рахунок росту пухлини).

Патопсихологічні наслідки персистування ХБС. Нейрофізіологічні

реакції та патобіохімічні зміни при хронічному болю, у свою чергу,
призводять до розвитку патопсихологічних змін в головному мозку, що і
формують стійкий ХБС. ХБС в термінальний період життя значно
відрізняється від гострого болю багатьма проявами, що зумовлені
стійкістю та силою болю, який відчуває пацієнт. До таких проявів належать
суттєві зміни психіки, зокрема виникненням стійкості болю до дії
лікарських засобів та інших терапевтичних маніпуляцій, а також –
можливий розвиток вітальної депресії. Біль в змозі повністю знищити
людину як особистість. Він несе нестерпні страждання пацієнту й нерідко
деформує його психіку. Невгамовний фізичний біль й психологічні
переживання призводять до розпачу, відчуття безсилля перед обставинами,
відчуття самоти й непотрібності суспільству, залежності від лікарів та
найближчого оточення. Патопсихологічні зміни при тривалому та
нестерпному болю хворих можуть призвести пацієнта до стану
суїцидальної готовності.

Комплекс діагностичних критеріїв для оцінки ХБС

1) Анамнез хронічного больового синдрому (його тривалість,

інтенсивність та тип прояву, локалізація, фактори, що підсилюють або
послаблюють ХБС, засоби лікування, що застосовувалися раніше та їх
ефективність) та дані клінічного огляду пацієнта, що надають
інформацію про характер та поширеність онкологічного процесу або
інших чинників болю, фізичний, неврологічний та психічний статус
паціє
2) Оцінка інтенсивності ХБС. Діагностика та оцінка побудовані на
застосуванні простих неінвазивних методів оцінки інтенсивності болю і
перенесення вживаних знеболюючих засобів. За інтенсивністю біль
поділяють на слабкий, середній, сильний / дуже сильний (що
позначається також, як «нестерпний» біль). Оцінка інтенсивності болю
на підставі суб'єктивних відчуттів пацієнта проводиться як до початку
лікування, так і в процесі лікування болю для визначення ефективності
знеболення. З цією метою в паліативній медицині найчастіше
рекомендується використовувати 5-бальну шкалу вербальних оцінок
інтенсивності хронічного болю, згідно з якою: 0 — болю немає, 1 бал —
слабкий, 2 бали — помірний, 3 бали — сильний, 4 бали —
найсильніший біль.
Пропонується також застосування візуально-аналогову шкалу (Рис.1.)
інтенсивності болю від 0 до 100 % у вигляді лінії, завдовжки 10 см, на
якій пацієнт сам позначає силу своїх больових відчуттів.
3) Оцінка якості життя пацієнта:
(1) - нормальна фізична активність; (2) - фізична активність є дещо
зниженою; при цьому пацієнт може самостійно відвідувати лікаря; (3) -
фізична активність помірно знижена (постільний режим менше 50%
денного часу); (4) - фізична активність значно знижена (постільний
режим більше 50% денного часу); (5) - мінімальна фізична активність
(повний постільний режим). Для більш детальної оцінки больового
синдрому та якості життя застосовується цілий комплекс критеріїв, який
включає урахування соціальної активності людини, професійної
діяльності, духовності, сексуальних функцій, задоволення лікуванням.
4) Оцінка реакції організму пацієнта на терапію ХБС:
Найчастіше доводиться оцінювати побічні ефекти анальгетиків за їх
характером, вираженістю та частотою. Вираженість побічних ефектів
може бути оціненою за такою шкалою: 0 - відсутні побічні ефекти; 1 -
побічні ефекти слабко виражені; 2 - побічні ефекти виражені помірно, 3
- побічні ефекти сильно виражені. При оцінці побічних ефектів ЛЗ
необхідно також мати на увазі, що багато симптомів, схожих з
побічними ефектами ліків (поганий апетит, нудота, блювання, запори та
ін.), мають місце у пацієнтів ХБС внаслідок самої хвороби і не пов`язані
з введенням анальгетиків.
5) Показники фізичного стану пацієнта:
Використовуються в різному обсязі залежно від умов перебування
пацієнта (стаціонар або вдома): маса тіла в динаміці, клінічні показники
кровообігу, загальні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові,
рентгенологічні дослідження тощо.
6). Спеціальні тести:
Проводиться оцінка реакції організму пацієнта на анальгетичну дію
лікарських засобів та побічних ефектів анальгетиків та інших засобів
лікування болю (сенсометрія, електроенцефалографія, спірографія,
визначення рівнів у плазмі показників стресу – кортизолу,
соматотропного гормону, глюкози та ін.) проводяться рідко і тільки за
згодою пацієнта.
На підставі анамнестичних, документальних та діагностичних даних
встановлюються причина, тип, інтенсивність больового синдрому,
локалізація болі, супутні ускладнення та психічні порушення. Всі ці
критерії повинні ставати за основу для розробки індивідуального
клінічного протоколу (клінічного маршруту) лікування ХБС у даного
пацієнта.
Лікування ХБС
Існують немедикаментозні (застосовуються, переважно, при слабкому
або помірному болю) та медикаментозні (фармакологічні) методи
контролю ХБС в паліативній допомозі.
Загальні клінічні підходи до лікування (контролю) ХБС:
1. Етіологічна терапія: фармакологічна, хірургічна, променева.
2. Системна фармакотерапія: переважно неінвазивна (оральна,
сублінгвальна, ректальна, трансдермальна), а також парентеральна.
 3. Локальна фармакотерапія: епідуральне, інтратекальне,
інтравентрикулярне введення анальгетиків.
4. Блокада нервів, нейролізис, кріоаналгезія.
5. Електростимуляційна анальгезія: черезшкірна, спинальна,
церебральна.
6. Деструктивна нейрохірургія: термокоагуляція ганглію Гасера,
висока черезшкірна хордотомія, відкрита хордотомія.
7. Психотерапія та психотерапевтичні методи: зняття напруги, метод
«зворотнього зв`язку», гіпноз.
8. Допоміжні засоби: корсети, протези, протипролежневі пристрої.

Схема та лікарські засоби для медикаментозного лікування ХБС.

Комплекс фармакологічних заходів, спрямованих на контроль ХБ,

ґрунтується на концептуальному уявленні про те, що, виходячи з
можливостей сучасної клінічної медицини, зокрема фармакотерапії
високоефективними анальгетиками, біль може бути ліквідований у 80-90%
пацієнтів (включно пацієнтів з IV стадією пухлинного процесу).

Фармакологічне протибольове лікування побудоване на застосуванні

таких класів ЛЗ:

1. Нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ) та

ненаркотичних анальгетиків;

2. Наркотичних (опіоїдних) анальгетиків;

3. Допоміжних (ад'ювантних) ЛЗ, дія яких спрямована на оптимізацію

дії анальгетиків. Разом з тим, висновки експертів ВООЗ свідчать про те, що
ефективно зарадити сильному болю можна лише при застосуванні
опіоїдних анальгетиків.

Рівні знеболення в паліативній онкології згідно з рекомендаціями

ВООЗ.
 Сучасна концепція фармакотерапії ХБС грунтується на уявленні про
певні рівні (етапи) знеболення та покладені в основу трьох етапів – так
званих «3-х сходинок» ВООЗ (англ. ladder – сходинки) – лікування
хронічного болю у паліативній онкології. Згідно з рекомендаціями ВООЗ та
IAPHC (2008), існують три основних рівні знеболення при ХБС у
онкологічних пацієнтів:

1 рівень – за наявності слабкого болю – призначають ненаркотичні

анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби з анальгетичною дією, за
необхідності з використанням додаткових (допоміжних, ад`ювантних)
лікарських засобів, спрямованих на потенціювання дії анальгетиків та
контроль інших симптомів хвороби, зокрема препаратів заспокійливої дії.

2 рівень – за наявності помірного болю та неефективності одних лише

ненаркотичних анальгетиків додатково до препаратів 1-го рівню
призначають слабкі наркотичні (опіоїдні) анальгетики, а також означені
вище ад`ювантні лікарські засоби.

3 рівень – за наявності сильного та нестерпного болю та

неефективності терапії препаратами 1-го та 2-го рівнів призначають
препарати потужних опіоїдних анальгетиків з групи морфіну, не
виключаючи при цьому ненаркотичних анальгетиків та необхідних
допоміжних (симптоматичних) лікарських засобів. Підбір доз опіоїдних
анальгетиків здійснюється за висхідним принципом (від нижчої до вищої)
аж до отримання необхідного фармакотерапевтичного ефекту.

Таблиця 1.

Таблиця 1: Класифікація болю і препарати для проведення

знеболювання при хронічному больовому синдромі в онкології

Сходинка Анальгетики вибору

знеболювання ВООЗ
1 Легкий/ слабкий біль Ацетилсаліцилова кислота, парацетамол та
інші НПЗЛЗ + ад`ювантні препарати
2 Помірний біль Слабкі опіоїди (Кодеїн, Трамадол) +
Парацетамол та інші НПЗЛЗ + ад`ювантні
препарати
3 Важкий/ сильний біль Сильні опіоїди (Морфін, Фентаніл,
 Гідроморфон, Метадон, Бупренорфін,
Тримеперидин, Буторфанол, Налбуфін) +
ад`ювантні препарати

Лікування ХБС неопіоїдними анальгетиками.

Група препаратів, що включає нестероїдні протизапальні та

протиревматичні засоби, які ефективні лише в початковій (локальній) фазі
розвитку злоякісного новоутворення, тобто фазі подразнення ноцицепторів,
що відповідає переважно слабкому та помірному болю. Ці ЛЗ не впливають
на розвиток основного патологічного процесу, центральні
нейрофізіологічні механізми розвитку болю, а лише послаблюють больові
відчуття та явища запалення.

Побічні ефекти та застереження. Головним побічним ефектом

тривалого застосування НПЗЛЗ є пошкодження слизової оболонки шлунка,
яке менш виражене у селективних інгібіторів ЦОГ-2, разом з тим, високі
дози та тривале використання новітніх інгібітори ЦОГ-2 має більш високий
рівень серцево-судинних побічних ефектів. При тривалому прийомі
парацетамолу можлива гепатотоксична дія, особливо у осіб, що
зловживають алкоголем. Довготривале використання НПЗЛЗ також
збільшує ризик ниркової недостатності, особливо у пацієнтів з цукровим
діабетом, що вимагає контролю ознак погіршення функції нирок та
гіпертензії.

Лікування ХБС опіоїдними анальгетиками

При хронічному болю, що не піддається дії ненаркотичних

анальгетиків та НПЗЛЗ призначають опіоїдні анальгетики. Головним
представником («золотим стандартом») анальгетиків цього класу є морфін.
Фундаментальний принцип якісної медичної практики полягає у лікуванні
болю з застосуванням найменш інвазивних медичних втручань,
Підкреслюючи переваги для паліативної медицини пероральних форм
морфіну, слід також зазначити, що саме вони забезпечують пацієнту, що
знаходиться поза межами закладів охорони здоров’я, можливість
самостійно (або за допомогою членів родини) зменшити біль при його
виникненні або посиленні, зокрема в нічний період, не чекаючи прибуття
медичного працівника, а також уникнути ін’єкцій, особливо болісних при
генералізованому больовому синдромі. Тим більше, неприпустимим з
етичної точки зору є положення, коли обмеження в застосуванні опіоїдних
анальгетиків застосовуються до пацієнта в термінальній фазі під приводом
можливості виникнення у нього аддиктивної залежності. Абсолютно
зрозуміло, що як із суто клінічного погляду, так і з міркувань загальної
гуманності, питання про небезпеку виникнення хворобливої залежності в
цих умовах вже не є актуальними і не мають сенсу (WHO. Cancer pain
relief. Geneva: WHO, 1986).

Принципи лікування ХБС опіоїдними анальгетиками

Для прогнозування на тривале отримання опіоїдної аналгезії з приводу

хронічного болю, не пов’язаного з раком, використовується оцінка DIRE.
Оцінка DIRE - це клінічний рейтинг, який використовується для
прогнозування на тривале отримання опіоїдної аналгезії з приводу
хронічного болю, не пов'язаного з раком. Вона складається з 4 факторів, які
оцінюються окремо, а потім складаються, щоб створити оцінку Dire:
діагностика, непіддатливість, ризик і ефективність. Фактор ризику
розбивається на чотири підкатегорії, в яких рейтинг визначається окремо;
потім бали складаються, щоб отримати показник. Підкатегорії ризику - це
психологічне здоров'я, хімічне здоров'я, достовірність і соціальна
підтримка. Кожен фактор оцінюється за шкалою від 1 до 3, де 1 відповідає
найменш переконливому або найменш сприятливому випадку призначення
опіоїдів, а 3 відповідає найбільш переконливому або сприятливому випадку
призначення опіоїдів. Загальний показник використовується для
визначення того, чи є пацієнт підходящим кандидатом для опіоїдної
аналгезії. Результати можуть варіюватися від 7 балів, як найнижчий
показник (пацієнт отримує всі 1) до 21 бала, як найвищий показник
(пацієнт отримує все 3). У дослідженні надійності та достовірності більш
високі бали (14 або вище) свідчать про більш успішний процес
призначення щодо податливості пацієнта та ефективності лікування.
Важливі принципові рекомендації застосування опіоїдних анальгетиків
запропоновані Національною фундацією боротьби з болем (США) (National
Foundation for the Treatment of Pain; USA) [http://www.paincare.org/], головні
з яких полягають у таких положеннях:

1. При застосуванні опіоїдів повинні виконуватися стандартні

фармакологічні принципи, а саме:
 А). Лікарський засіб, що застосовується, повинен застосовуватися
згідно з рекомендованою ВООЗ концепцією «сходинок» (ladder), тобто
починатися з початкового доступного опіоїду і рухатися «наверх» до більш
потужних препаратів опіоїдної групи на підставі виключно клінічної
ефективності застосування попереднього препарату. Доза та схема
застосування препарату повинна також титруватися «наверх» з поступовим
раціональним збільшенням дози, уважним контролем клінічного ефекту,
ускладнень та побічної дії.

Б). Побічні ефекти та ускладнення повинні суворо контролюватися та

реєструватися і враховуватися в схемі подальшого дозування препарату.
Побічні ефекти та застереження: Поширені: закріпи,сухість в роті,
нудота/блювання, виділення поту, седація. Такі, що рідко зустрічаються:
галюцинації під час сну, дисфорія, делірій, міоклонічні судоми,
сверблячка/уртикарії, бронхоспазм, затримка сечі, пригнічення дихання.

2. При виборі препарату опіоїдів повинні враховуватися рекомендації

відомих міжнародних фармакологічних ресурсів.

А). Максимальна доза ЛЗ з класу опіоїдів, що застосовується в

паліативній медицині, повинна обґрунтовуватися лише досягненням
необхідного клінічного ефекту.

Б). Пригнічення дихання є головним побічним ефектом опіоїдів, тому

саме цей ефект повинен суворо контролюватися. Інші побічні ефекти, такі,
як седація, нудота, сверблячка та закріп повинні лікуватися
симптоматично. Якщо ці реакції не усуваються, необхідно перейти до
вживання іншого опіоїду.

В). Пацієнт повинен бути проінформований про можливість

фізіологічної залежності та її чітку відмінність від аддиктивних порушень.
Пацієнт повинен зрозуміти, що, на відміну від фізіологічної залежності,
коли хворобливі симптоми (біль) знову виникає при повній відміні та
зменшенні дози ЛЗ, стан аддикції полягає в примусовій залежності від
опіоїду, що супроводжується деструктивними фізичними,
функціональними та соціальними наслідками для людини.

Г). Псевдоаддикція полягає в ситуації, коли пацієнт змушений

вимагати додаткової дози ЛЗ, оскільки призначена доза опіоїду є
недостатньою для повного вгамування болю.
 Д). Пацієнтів не можна дезінформувати в тому сенсі, що споживання
опіоїду обов’язково призведе до виникнення аддиктивної залежності,
оскільки це не підтверджено науково обґрунтованими доказами. є.
Пацієнтів не можна дезінформувати, що опіоїди обов’язково спричиняють
органотоксичність та ушкодження головного мозку.

3. Опіоїдні ЛЗ повинні застосовуватися для полегшення болю і

страждань тільки в разі:

А). Надійного встановлення діагнозу захворювання, що є причиною

больового синдрому.

Б). Боротьбу з болем треба проводити, використовуючи всі можливі

медичні підходи: фармакологічні, фізіотерапевтичні, психіатричні,
психологічні, хірургічні та інші. Лікар повинен вжити всіх сил для
якнайшвидшої ліквідації больового синдрому у пацієнта.

4. Для ліквідації нестерпного болю треба застосовувати ін’єкції

анальгетичних засобів.

Лікарські засоби ад`ювантної дії.

На усіх етапах знеболювання при лікуванні ХБС необхідним є

призначення ад`ювантної (додаткової, допоміжної ) фармакотерапії.
Загальна характеристика ад`ювантних ЛЗ.

Найбільш часто ад`ювантні лікарські засоби застосовуються в

паліативній та хоспісній допомозі, як засоби, що сприяють полегшенню
ХБС і використовуються на фоні базисної терапії анальгетиками. Ця група
ЛЗ нейро- та психотропної дії, що можуть збільшувати ефективність дії
лікарських засобів з суто аналгетичними ефектами, розширювати
терапевтичний діапазон дії останніх. Ад`ювантні ЛЗ потенцюють дію
анальгетиків та мають самостійну анальгетичну дію при ноцицептивному
та, особливо, невропатичному болю. До таких засобів належать ЛЗ з класів
антидепресантів, протисудомних засобів, анксіолитиків, нейролептики,
снодійні та седативні препарати, антигістамінні засоби, місцеві анестетики,
агоністи центральних альфаадренорецепторів.

Контроль невропатичного болю

 Особливого значення застосування ад`ювантних ЛЗ має за умов
нестерпного невропатичного болю, що не може бути купіруваним
класичними ЛЗ анальгетичної дії. В цій клінічній ситуації рекомендується
застосовувати такі групи препаратів:

1. Опіоїдні анальгетики.

2. Глюкокортикостероїди.

3. Ад`ювантні лікарські засоби.

Біль при ураженні кісткової тканини

Причиною важкого та нестерпного болю у онкологічних пацієнтів

часто стають метастази в кістки, що супроводжуються остеокластичною
резорбцією кісток, гіперкальціємією та патологічними переломами. З
метою зменшення патологічного процесу в кістковій тканині та,
відповідно, полегшення больового синдрому, в паліативній допомозі
застосовують препарати бісфосфонатів та кальцитоніну, що є інгібіторами
остеокластичних процесів. Знеболююча дія бісфосфонатів зумовлена
зменшенням остеокластичної активності та гіперкальцємії та клінічно
підтверджена при кістковому болю внаслідок метастазів раку молочної
залози та раку передміхурової залози.

Нудота та блювота.

Нудота – обтяжливе неприємне відчуття, яке нерідко передує блюванню і

супроводжується підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи,
гіперсалівацією.
Симптом є дуже частим при онкологічних захворюваннях, виникає також
при порушенні дієти, отруєннях, захворюваннях органів травлення,
центральної нервової системи, вагітності.
Блювання – мимовільні поштовхоподібні викиди вмісту шлунка через рот.
Цей акт регулюється спеціальним блювотним центром, який координує
злагоджене скорочення мускулатури шлунка, а такоє рухи дихальних м’язів
та черевного пресу.
При нудоті тонус шлунка знижений, перистальтика або відсутня, або сильно
сповільнена. У той же час тонус 12 палої кишки і проксимальних відділів
тонкої кишки підвищується, відбувається дуоденогастральний рефлюкс. При
позивах до блювання під час вдиху при закритому роті зазначається
спастичне скорочення дихальних м’язів і діафрагми, а під час видиху –
передньої черевної стінки. При цьому тонус антрального відділу шлунка
підвищується, а тіла і кардіального відділу – знижується.
Блювання є складним рефлекторним актом, який зумовлється подразненням
рецепторів різниї органів, яке передається до так званого блювотного центру
довгастого мозку, безпосереднім його подразненням при ураженнях ЦНС,
при підвищеному внутрішньочерепному тиску, різних інтоксикаціях. При
онкологічних захворюваннях та СНІД відчуття нудоти і вслід за ним
блювання може бути постійним, що дуже важко переноситься пацієнтом і в
тяжких випадках потребує обов’язкової медикаментозної корекції.
Регургітація — це переміщення шлункового вмісту до ротової порожнини
без зусиль та рефлексів, характерних для блювання.

Румінація (пережовування) — це жування і проковтування їжі, що

повертається зі шлунка до ротової порожнини, внаслідок свідомого
підвищення тиску в черевній порожнині кілька хвилин після або під час
споживання їжі.

Патомеханізм та причини

Нудота і блювання виникають у відповідь на фізіологічні або

патологічні подразники, що збуджують блювотний центр у довгастому мозку
або тригерну зону хеморецепторів на дні ІV шлуночка. Нудота часто
супроводжується іншими вегетативними симптомами, пов’язаними зі
збудженням парасимпатичної нервової системи: блідість шкірних покривів,
підвищена пітливість, слинотеча, гіпотонія та брадикардія (у вазо-вагальному
механізмі).

Причини:

1) Лікарські засоби (зокрема, цитостатики

[особливо цисплатин, дакарбазин та ін.], дигоксин, опіоїди) і токсини
(зокрема,зловживання алкоголем);
2) захворювання ЦНС — мігрень, новоутворення та інші пухлини ЦНС,
псевдопухлина головного мозку, менінгіт або енцефаліт, цереброваскулярні
інциденти, внутрішньочерепні кровотечі;

3) психічні захворювання — депресія, анорексія, булімія, психогенне

блювання;

4) захворювання лабіринту — пухлини, запалення, хвороба Меньєра, морська

хвороба;

5) захворювання ШКТ та очеревини, жовчовивідних шляхів, печінки,

підшлункової залози

6) захворювання залоз внутрішньої секреції — діабетичний кетоацидоз,

наднирниковий криз (гостра недостатність кори наднирників),
тиреотоксичний криз, гіперпаратиреоз та гіпопаратиреоз;

7) захворювання сечовидільної системи — уремія, пієлонефрит;

Класифікація блювання, з огляду на тривалість:

1) гостре (1–2 дні) — найчастіше, викликане інфекційними захворюваннями,

лікарськими засобами, екзогенними або ендогенними токсинами.

2) хронічне/тривале (>7 днів) — симптом хронічних захворювань, у т. ч. й

психічних хвороб.

Ускладнення блювання: зневоднення, порушення електролітного обміну

(гіпокаліємія, гіпохлоремія), метаболічний ацидоз, аспірація та аспіраційна
пневмонія, розрив стінки стравоходу (синдром Бурхаве), лінійні розриви
слизової оболонки у місці шлунково-стравохідного з’єднання (синдром
Маллорі-Вейса), дефіцит поживних речовин.

Необхідно визначити тривалість блювання, час між прийомом їжі та його

початком, характер блювотних мас та інші супутні симптоми.

Симптоматичне лікування

1. Алгоритм дій у випадку нудоти/блювання

1) слід коригувати можливі порушення водно-електролітного обміну;

2) слід визначити причину та розпочати етіотропне лікування;

3) застосувати симптоматичне лікування, якщо це необхідно.

2. Вибір ЛЗ залежить від встановленої або вірогідної причини нудоти

та блювання, а також механізму дії препарату:

1) протигістамінні засоби І генерації:

а) дименгідринат — профілактично 50–100 мг п/о за 30 хв перед появою

провокуючого блювання фактору (подорож, наркоз, прийом ЛЗ, що погано
переносяться), при необхідності, можна повторити дозу; терапевтично 50–
100 мг кожні 4–6 год; при морській хворобі також у вигляді жувальної гумки
(3 жуйки по 20 мг жувати по одній кожні 30 хв, у разі потреби до макс.
7 жуйок/добу, профілактично розпочати ≈1 год перед подорожжю);

б) прометазин 25 мг п/о одноразово, потім 10–25 мг 4 × на день; при

морській хворобі сироп 25 мг за 30 хв перед подорожжю, можна повторити
через 8–12 год, або таблетки 20–25 мг на ніч перед мандрівкою, дозу можна
повторити по 6–8 год;

2) похідні фенотіазину:

а) хлорпромазин в/м 12,5–50 мг, п/о 10–25 мг кожні 6–8 год;

б) тіетилперазин п/о або п/р 6,5 мг 1–4 × на день, можна вводити в/в, в/м
та п/ш;

в) левомепромазин п/о, зазвичай, 25 мг 3–4 × на день, п/ш ≤25 мг/добу;

г) прохлорперазин профілактично 5–10 мг п/о 2–3 × на день; терапевтично

20 мг, а через 2 год ще 10 мг;

3) галоперидол — найбільш ефективний при блюванні, спричиненому

метаболічними та постмедикаментозними порушеннями (також після
опіоїдів); терапевтично зазвичай 2–5 мг/добу п/ш;

4) прокінетичні ЛЗ:
а) метоклопрамід — використовуйте макс. впродовж 5 днів, найчастіше для
профілактики та лікування нудоти та блювання, викликаних опіоїдами,
а також пов’язаних із хіміо- та радіотерапією →розд. 22.2.2;

б) ітоприд 25–50 мг 3 × на день п/о, застосовують при функціональних

порушеннях, а також при паліативній опіці;

в) інші прокінетичні засоби, які деколи застосовуються в паліативному

догляді, напр. еритроміцин п/о або в/в, зазвичай ≈3 мг/кг 3 × на день.

5) антагоністи серотонінових рецепторів 5-

НТ3: ондансетрон, палоносетрон (також доступний комбінований препарат,
що містить палоносетрон і нетупітант) — переважно для профілактики
та лікування нудоти/блювання, пов’язаних із хіміо- та радіотерапією—
у хворих, які отримують паліативну допомогу, із хронічними нудотою
та блюванням, зумовленими хімічними факторами;

6) ГК в/в: дексаметазон, метилпреднізолон — найчастіше використовується

у випадку внутрішньочерепної гіпертензії, або з метою зменшення набряку
пухлини, що викликає непрохідність кишківника; як додатковий
протиблювотний ЛЗ при неефективності інших препаратів та для
профілактики й лікування нудоти/блювання, пов’язаних із хіміо-
та радіотерапією;

7) антагоністи NK1 рецептора апрепітант, нетупітант — застосовують як

додаткові ЛЗ для профілактики та лікування відстрочених нудоти/блювання,
пов’язаних із високим еметогенним потенціалом хіміотерапії.

Запор та діарея

Запор, або констипація (від англ. сonstipation — запор), це порушення

функції кишечника, що характеризується меншою частотою випорожнень
порівняно з індивідуальною фізіологічною нормою і віковим ритмом,
ускладненням процесу дефекації, відчуттям неповного випорожнення
кишечника, щільною консистенцією калу. З точки зору сучасного
клініциста, як зазначає D. Chatoor, запор є симптомом або входить до
комплексу симптомів, проте аж ніяк не є конкретним діагнозом [1]. Цей
комплекс охоплює численні неспецифічні скарги на функціонування
шлунково-кишкового тракту, що по-різному інтерпретуються як лікарями,
так і пацієнтами. Зокрема, більшість лікарів загальної практики визначають
запор перш за все як зменшення частоти актів дефекації (наприклад, менше
 чотирьох на тиждень). Проте пацієнти описують запор не тільки як
зменшення частоти актів дефекації, але й як комплекс симптомів, включно
зі зміною консистенції калових мас (твердий, фрагментований кал тощо),
відчуттям неповного випорожнення кишечника, а також необхідністю у
надмірному напруженні для здійснення акту дефекації.

Етіологією первинного запору є аномалії, вади розвитку товстої кишки та

порушення її іннервації. Дисинергічна дефекація — це парадоксальне
скорочення або недостатнє розслаблення м’язів тазового дна під час спроби
дефекації. При порівнянні з пацієнтами з повільним транзитним запором і
контрольними суб’єктами пацієнти з дисинергічною дефекацією мали в
анамнезі більший рівень психологічного стресу і гіршу якість життя.
Причинами вторинного запору перш за все є хвороби та пошкодження
товстої і прямої кишок, а також метаболічні порушення, що розвиваються
при численних хворобах інших органів і систем. Безліч факторів можуть
викликати вторинний запор: метаболічні порушення (гіперкальціємія,
гіпотиреоз, цукровий діабет); прийом лікарських засобів (наприклад, опіати,
блокатори кальцієвих каналів, антипсихотики, нестероїдні протизапальні
засоби, препарати таніну, заліза, алюмінію, вісмуту тощо); нервові хвороби
(паркінсонізм, ураження спинного мозку, цукровий діабет) і первинні
захворювання товстої кишки (стриктура, рак, анальна тріщина, проктит).
До етіології ідіопатичного запору відносять порушення моторної функції
прямої і товстої кишки, причина яких невідома (ідіопатичний мегаколон
тощо). Патогенез ідіопатичного мегаколону пов’язують із вираженим
зниженням тонусу кишкової стінки і різким порушенням її скоротливої
здатності нейрогенного або міогенного походження невідомої природи.
Нормальний транзит по товстій кишці у дорослих коливається від 20
до 72 год. У пацієнтів із запорами середній час транзиту становить від 67 до
120 год. Відсутність щоденного спорожнення кишечника несприятливо
впливає на шлунково-кишкового тракт, як, наприклад, відсутність сну — на
роботу мозку. Порушення циркадної регулярності актів дефекації є однією із
ознак патологічного десинхронозу в роботі шлунково-кишкового тракту. Ці
уявлення про хронофізіологію евакуаторної функції кишечника засновані на
тому, що її головною властивістю є саме добова регулярність та щоденність.
Звідси випливає, що частота дефекації менше ніж 7 разів на тиждень не може
вважатися фізіологічною. Обстипаційний синдром (запор, констипація) з
позицій хронофізіології частоти здійснення дефекації можна визначити так:
запор — це нерегулярність актів дефекації з частотою менше ніж 7 разів на
тиждень. Згідно із запропонованою класифікацією К.А. Шемеровського [25],
частота випорожнень 5–6 разів на тиждень відображає кишкову брадіаритмію
I ступеня тяжкості, 3–4 рази на тиждень — це кишкова брадіаритмія II
ступеня тяжкості, а частота випорожнень 1–2 рази на тиждень відображає
вже III ступінь тяжкості кишкової брадіаритмії, або тяжкий запор. З
урахуванням механізмів формування випорожнень, часу транзиту вмісту
кишечника та стану м’язів тазового дна, запор може бути поділений на такі
групи:
1) запор із нормальним транзитом;
2) запор, обумовлений уповільненням кишкового транзиту;
3) запор, викликаний порушенням акту дефекації (дисинергічна дефекація).
Лікування хронічного запору повинно бути комплексним і включати зміну
способу життя, характеру харчування, корекцію прийому лікарських
препаратів та корекцію супутніх захворювань. Однак часто ефективне
лікування ускладнюється звиканням більшості пацієнтів до систематичного
необґрунтованого вживання проносних засобів.
Отже, основними лікувально-профілактичними напрямками повинні бути:
1. Загальні заходи (корекція психологічного статусу пацієнта, вироблення
рефлексу регулярного випорожнення кишечника).
2. Збільшення фізичної активності (корекція способу життя, прогулянки,
фізичні вправи).
3. Харчування (збагачення страв харчовими волокнами, достатня кількість
рідини).
4. Правильне застосування ЛЗ (проносні, регулятори перистальтики гладких
м’язів кишки, антидепресанти тощо).
5. Призначення немедикаментозних засобів (лікувальний масаж,
електростимуляція).
Перш за все пацієнтам рекомендується підвищення фізичної активності,
вживання протягом дня значного об’єму рідини (не менше 2 л), збільшення
вмісту у харчовому раціоні грубих волокон, зокрема пшеничних висівок (до
20–25 г на добу), що затримують воду у кишечнику і роблять його вміст
більш рідким [33].
При запорі рекомендована дієта № 3 за Певзнером. Рекомендуються овочі і
фрукти у свіжому вигляді і сухофрукти (інжир, чорнослив і курага), соки з
м’якоттю, що багата пектинами (яблучний, сливовий, абрикосовий),
кисломолочні продукти з підвищеною кислотністю, що сприяють
нормалізації кишкової мікробіоти, а також натуральні газовані напої
(наприклад, хлібний квас, пиво, біле ігристе вино), високомінералізовані
мінеральні води, рослинна олія, соління, маринади, солона риба. Слід
уникати продуктів, що містять таніни (чай, какао, червоні вина, чорниця), а
також протертої і рафінованої їжі. Дослідження, проведені досить давно,
показали, що харчові волокна збільшують частоту актів дефекації у хворих із
запорами, проте якість проведених досліджень була не дуже високою за
сучасними уявленнями і тривалість лікування не перевищувала 4 тижні. Слід
зазначити, що пшеничні висівки часто викликають метеоризм, у зв’язку з чим
до 50 % пацієнтів самостійно припиняють їх прийом. При недостатній
ефективності дієтичних заходів рекомендується застосування так званого
псиліуму, що містить оболонки насіння подорожника овального Plantago
ovatа).

Проносні засоби
У сучасній класифікації проносних засобів виділяють шість основних груп
препаратів, що відрізняються за механізмом дії (табл.2
Група/підгрупа Представники Механізм дії
1.Секреторні засоби Діють на слизову
кишечника та нервові
А)Рослинного Препарати листя сени сплетення;
походження та сабуру (сік алое), стимулюють кишкові
кореня ревеня та кори рецептори; активують
крушини транспорт хлорид-
Б).Синтетичні сполуки Дулколакс, гутталакс, аніонів ентероцитами
лаксігал; деривати
дифенілметану-
бісакоділ
В)Активатори
хлоридних каналів
Любіпростон
Дисахариди та Лактулоза, макрогол Підвищують
синтетичні полімери осмотичний тиск
харчових мас і
сприяють секреції води
у кишечнику
Засоби, що збільшують Морська капуста, агар- Збільшують об’єм
об’єм калових мас агар, насіння калових мас
подорожника
Осмотично активні Сульфат магнію, маніт, Притягують воду в
високомолекулярні ксиліт кишечнику
органічні сольові
проносні
Засоби, що Вазелінова, касторова, Затримують воду в
розм’якшують фекалії оливкова олії, тонкому кишківнику
гліцеринові свічки
Ентерокінетики Прукалоприд Стимулює 5-НТ4
рецептори кишечника
Фармакотерапію при запорі призначають з урахуванням особливостей
порушення моторики, віку, супутніх хвороб, типу запору та характеристик
калу.

Типи проносних засобів

У клінічній практиці проносні засоби за силою дії часто поділяють на три
основних типи:
1. Послаблюючі або пом’якшувальні проносні — це засоби, що викликають
м’яку нормалізацію випорожнень (докузат натрію, олії тощо).
2. Стимулюючі проносні засоби, що викликають кашкоподібні або рідкі
випорожнення (бісакодил, пікосульфат натрію, антрахінони: кореневища
ревеню, кора жостеру, листя сени, касторова олія, проносні чаї).
3. Власне проносні засоби, що за рахунок сильної стимуляції перистальтики
кишечника викликають рясні, профузні, водянисті випорожнення (макрогол,
сольові проносні: магнезія, натрію сульфат, карловарська сіль тощо).
З клінічної точки зору лікування запору можна вважати оптимальним тільки
в разі усунення всіх симптомів, включаючи супутні, а також доброї
переносимості та зручності для пацієнта. Як зазначалося раніше, проносні
часто не усувають інші клінічні симптоми, що супроводжують запор (біль у
животі, метеоризм, напруження при акті дефекації тощо). Більшість
препаратів, які застосовуються в даний час, діють на рівні товстої кишки
(наприклад, рослинні препарати, що містять антраглікозиди та інші
синтетичні сполуки). Їх дія проявляється через 8–12 годин після прийому.
Випорожнення частіше кашкоподібні або рідкі.
Вазелінова і рослинні олії діють на рівні тонкої кишки і нижче. Їх ефект
настає через 4–8 годин після прийому, і при цьому випорожнення часто
близькі до нормальних. При введенні таких проносних препаратів
безпосередньо в пряму кишку у вигляді свічок послаблюючий ефект настає
швидше ніж за півгодини.
Пом’якшувальні засоби (розм’якшують фекалії)
При хронічних запорах доцільно призначати м’яко діючі проносні засоби, що
викликають близькі до нормальної консистенції випорожнення. Власне, цю
групу проносних можна розділити на дві підгрупи:
1) «лубриканти», або змащувальні, до яких відносяться олії;
2) пом’якшувальні агенти, до яких відноситься докузат натрію.
Засоби, які розм’якшують фекалії, на основі олій (вазелінова або парафін
рідкий, мигдальна олія тощо) частіше рекомендують використовувати в
лікуванні епізодичного запору, їх ефект настає відносно швидко, вже через
2–3 год і максимально триває до 8 годин, але їх застосування може викликати
нудоту, відчуття тяжкості і мимовільне виділення із заднього проходу.
Застосовують їх по 15–30 мл (1–2 столові ложки) в день через 2 години після
прийому їжі. Курс лікування не повинен бути більше 5 днів. Тривале
застосування вазелінової олії може викликати порушення процесів
травлення, привести до розвитку атонії кишечника, гиповітамінозу А, Е, K за
рахунок порушення всмоктування і підвищеного виведення вітамінів. Крім
того, прийом олій може бути протипоказаний або утруднений у пацієнтів із
панкреатитом, захворюваннями печінки і жовчного міхура (холецистит,
дискінезія тощо).
У зв’язку з цим більш привабливим препаратом зазначеної групи є докузат
натрію, що діє як в тонкому, так і в товстому кишечнику, з поступовим
розвитком ефекту до 12–48–72 годин після перорального прийому і вже через
20 хвилин після ректального введення.
Докузат натрію, або діоктилсульфосукцинат натрію, — це натрієва сіль
сульфатованого діоктилового етеру янтарної кислоти. Як високоліпофільна
натрієва сіль, він також має поверхнево-активні властивості, зменшуючи
поверхневий натяг рідини, покращуючи ліпофільно-гідрофільний баланс на
межі поділу фаз, сприяючи проникненню води між твердими частинками
калу. Однак його ефект обумовлений не тільки власне поверхнево-активними
властивостями. Ще один можливий механізм дії докузату натрію, який
сприяє стимуляції виділення води та електролітів у кишечнику, полягає у
секреторній дії, включаючи активну секрецію електролітів, опосередковану
підвищенням внутрішньоклітинної концентрації цАМФ.
У свою чергу, дослідження перфузії показують, що докузат діє по всій
довжині кишечника, пригнічуючи абсорбцію рідини, і стимулює секрецію,
таким чином «зволожує» калові грудки, покращує їх проходження. Крім того,
докузат натрію стимулює перистальтику прямої кишки, у результаті чого
виникає позив до дефекації і пом’якшені калові маси поступово евакуюються
з прямої кишки. Докузат натрію виявляє свої фармакологічні ефекти
локально в шлунково-кишковому тракті. Однак існують дані, що мінімальна
кількість докузату все-таки абсорбується в шлунково-кишковому тракті,
залучаючись до ентерогепатичної циркуляції, а вже потім виводиться з
жовчю. Зокрема, у пацієнтів, які отримували дози 100 або 200 мг докузату
натрію, його виявляли у жовчі лише у відносно низьких концентраціях від 2
до 4 × 10–5 М.
Переваги і місце докузату натрію у лікуванні запорів
Центральний формулярний комітет МОЗ України під час створення
Державного формуляра лікарських засобів першочергову увагу серед джерел
доказової практики приділяє Британському національному формуляру (BNF),
британським настановам The National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) та шотландським настановам Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN). В BNF докузат натрію представлений в розділі «Проносні
засоби, що пом’якшують випорожнення» (Softening laxatives). В NICE — у
настанові CG99 (Constipation in children and young people: diagnosis and
management). У SIGN — у настанові SIGN 135 (Management of epithelial
ovarian cancer).
Докузат натрію як пом’якшувальний проносний засіб використовується в
монотерапії хронічних запорів або в комбінації зі стимулюючими
проносними засобами або наповнювачами як у педіатричній практиці, так і у
пацієнтів геріатричної популяції вже понад 70 років. Також докузат
використовується у рутинній практиці після проведення хірургічних
втручань, при проведенні урогінекологічних операцій.
Так, когортне дослідження ветеранів США, які отримували допомогу у
зв’язку з раком легень протягом 2003–2016 років, зафіксувало, що докузат
застосовувався у 69,5 % пацієнтів, які отримували терапію опіоїдіндукованих
запорів проносними засобами, із них у 70 % докузат використовувався як
монотерапія.
В Україні докузат натрію включено до національного переліку основних
лікарських засобів, у розділ «Лікарські засоби для симптоматичної
фармакотерапії у паліативній допомозі/Лікарські засоби для усунення інших
поширених симптомів у паліативній допомозі».
Докузат натрію включено до переліку ВООЗ життєво необхідних лікарських
засобів, що застосовуються при паліативній допомозі (WHO Model Lists of
Essential Medicines; 20th List (March 2017) [49], WHO Model List of Essential
Medicines for Children; 6th List (March 2017) [50], WHO Executive Summary
Essential Medicines in Palliative Care; January 2013) [51].
Згідно з монографією FDA, докузат класифікований як засіб I категорії
(Category I: GRASE — загальновизнаний як безпечний і ефективний
(generally recognized as safe and effective)).
Докузат натрію вважається препаратом вибору з метою лікування і
профілактики у пацієнтів із хронічними запорами, які мають «сухі, тверді
випорожнення», тобто 1 і 2 типи консистенції калу згідно з Бристольскою
шкалою форм калу, що відповідає визначенню «запор» відповідно до
Римських критеріїв IV редакції.
У ранніх клінічних дослідженнях ефективності докузату натрію було
показано збільшення частоти випорожнень кишечника порівняно з групою
плацебо (P < 0,01). Середні показники тижневого випорожнення кишечника
були значно кращі в групі, що одержувала докузат натрію, порівняно з
плацебо-групою (Р < 0,05). Відповідно до галузевих стандартів та клінічних
настанов, докузат натрію слід призначати починаючи з високої дози, яку
необхідно розділити на кілька прийомів і, залежно від вираженості
клінічного ефекту, поступово знижувати до мінімально ефективної дози. Для
дорослих і дітей старше 12 років вважається безпечною максимальна добова
доза 500 мг, для дітей 6–11 років — 150 мг. Цей режим дозування схвалений і
в Україні.
КОРЕКЦІЯ ЗАПОРІВ У ПАЦІЄНТІВ ПРИ ПАЛІАТИВНОМУ
ЛІКУВАННІ
Запор — третій за частотою симптом у паліативній допомозі після болю і
анорексії. Частота виникнення запорів у онкологічних хворих коливається від
32 до 87 %, а в разі прийому опіоїдів — 90 %. Опіоїди справляють
багаторівневу гальмівну дію на дефекацію:
1) збільшують тонус сфінктерів (ілеоцекальної заслонки, анального
сфінктера);
2) підсилюють сегментацію (пілоричного відділу, тонкого і товстого
кишечника);
3) збільшують абсорбцію води й електролітів у тонкому і товстому
кишечнику, що призводить до висушування і ущільнення калу;
4) пригнічують рефлекс дефекації (пряма кишка стає менш чутливою до
розтягування).
Люди з опіоїдіндукованими запорами, які проживають у закладах
довготривалого перебування, можуть відчувати неоптимальне полегшення
болю та зниження рівня якості життя, а запор може бути одним із факторів,
що справляють негативний вплив на настрій, поведінку та загальне
самопочуття. Крім того, одночасне застосування антихолінергічних
препаратів може бути фактором, що сприяє опіоїдіндукованим запорам, а
також призводить до інших негативних наслідків.
Тому метою всіх заходів, що проводяться у таких пацієнтів, є профілактика
запорів, а в разі їх виникнення — правильне лікування. У пацієнтів з
онкологічною патологією проносні засоби повинні використовуватися дуже
обережно і короткими курсами. Зокрема, деякі групи проносних викликають
бурхливу перистальтику і водянисті випорожнення або збільшення об’єму
кишкового вмісту за рахунок води, що є небезпечним при звуженому
кишечнику або ускладненнях протипухлинної терапії. У протоколах SIGN
135 зазначено: «Коли проносні засоби застосовуються при частковій
обструкції кишечника, дозу слід скорегувати, щоб підтримувати комфортне
випорожнення без кольок. Лактулоза може збільшувати об’єм кишечника.
Поєднання сени і докузату або самий докузат слід застосовувати, якщо
коліки є проблемою» Ключові рекомендації, засновані на клінічній думці
експертів, відповідних результатах клінічних досліджень, стосуються
доцільності використання поєднання препаратів докузату і стимулюючих
проносних, що відповідає Практичному керівництву Всесвітньої
гастроентерологічної організації при запорах у паліативній допомозі.
Стимулюючі проносні на основі антраглікозидів при тривалому застосуванні
призводять до атонії кишечника, що ще більше посилює страждання. Тому
для профілактики запорів поряд із загальними заходами у таких пацієнтів
краще призначати пом’якшувальні проносні, такі як докузат натрію, який
підсилює проникнення води в товщу калових мас, пом’якшуючи їх, а за
необхідності — клізми або гліцеринові свічки.
У США серед пацієнтів, що живуть у закладах довготривалого перебування і
страждають від опіоїдіндукованих запорів, третина серед тих, хто отримує
проносні для полегшення запору, отримують докузат натрію.

Нудота. Блювання
Нудота – обтяжливе неприємне відчуття, яке нерідко передує блюванню і
супроводжується підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи,
гіперсалівацією.
Симптом є дуже частим при онкологічних захворюваннях, виникає також
при порушенні дієти, отруєннях, захворюваннях органів травлення,
центральної нервової системи, вагітності.
Блювання – мимовільні поштовхоподібні викиди вмісту шлунка через рот.
Цей акт регулюється спеціальним блювотним центром, який координує
злагоджене скорочення мускулатури шлунка, а такоє рухи дихальних м’язів
та черевного пресу.
При нудоті тонус шлунка знижений, перистальтика або відсутня, або сильно
сповільнена. У той же час тонус 12 палої кишки і проксимальних відділів
тонкої кишки підвищується, відбувається дуоденогастральний рефлюкс. При
позивах до блювання під час вдиху при закритому роті зазначається
спастичне скорочення дихальних м’язів і діафрагми, а під час видиху –
передньої черевної стінки. При цьому тонус антрального відділу шлунка
підвищується, а тіла і кардіального відділу – знижується.
Блювання є складним рефлекторним актом, який зумовлється подразненням
рецепторів різниї органів, яке передається до так званого блювотного центру
довгастого мозку, безпосереднім його подразненням при ураженнях ЦНС,
при підвищеному внутрішньочерепному тиску, різних інтоксикаціях. При
онкологічних захворюваннях та СНІД відчуття нудоти і вслід за ним
блювання може бути постійним, що дуже важко переноситься пацієнтом і в
тяжких випадках потребує обов’язкової медикаментозної корекції.

Кахексія та анорексія
Кахексія - (лат. cachexia, від дав.-гр. κακός — поганий та дав.-гр. ἕξις —
стан; також синдром виснаження, загальна атрофія) — клінічний синдром,
стан, що супроводжується великою втратою маси тіла за рахунок зникнення
жирової клітковини, атрофії м'язів. Виникає при голодуванні,
недостатній калорійності їжі, а також при різних захворюваннях із
порушенням проходження їжі, травлення та всмоктування. Кахексія нерідко
супроводжує злоякісні пухлини різної локалізації, тривалу серцеву
недостатність, хронічні нагнійні процеси, деякі нейроендокринні розлади.
Досить рідко кахексія може мати психогенне походження за рахунок
відповідної анорексії.
Розрізняють за причинами виникнення кахексію аліментарну (при
голодуванні), променеву, марантичну, пухлинну, плюригландулярну,
супраренальну, струміпривну, гіпофизарну, нервово-психічну.
Клінічні проявами кахексії: слабкість, сонливість, при аліментарній
кахексії — постійне відчуття голоду та спраги. При обстеженні відмічають
різке виснаження, блідість шкіри, іноді набряки, пов'язані із
гіпопротеїнемією.
Перебіг та прогноз кахексії залежить від характеру захворювання, що її
викликало. Розвиток кахексії при злоякісних пухлинах зазвичай свідчить про
пізню стадію хвороби із несприятливим прогнозом для життя. При кахексії
іншої етіології можливе покращення стану хворих при
раціональній терапії основного захворювання.
При паліативній допомозі лікування здебільшого зводиться до
симптоматичної допомоги, такої як: повноцінне харчування, ліжковий
 режим. При необхідності — переливання крові, плазми, глюкози. Харчування
збільшують поступово, починають з легкозасвоюваних страв.
Анорексія
Анорексі́я (дав.-гр. α- , без-, не-, ὄρεξις — позив до їжі) — симптом, що
полягає в повній відсутності апетиту за об'єктивної потреби організму в
харчуванні, який супроводжує більшість метаболічних
захворювань, інфекційних, онкологічних хвороб, уражень травної системи, а
також виникає з інших причин.
Анорексія може призводити до білково-енергетичної недостатності.
Виділяють наступні різновиди симптому:

 Первинна анорексія — втрата почуття голоду, пов'язана з гормональною

дисфункцією, неврологічною патологією, злоякісними пухлинами.
 Лікарська анорексія — її спричинює прийом спеціальних
анорексигенних препаратів з метою зниження маси тіла або побічною
дією інших препаратів (антидепресантів, психостимуляторів,
антагоністи гормонів та ін.)

Симптоми анорексії:

 надмірне зниження ваги;

 відсутність апетиту, загальна слабкість;
 запаморочення і часта непритомність;
 блідість і сухість шкірних покривів, підвищена ламкість нігтів, випадіння
волосся;
 відсутність менструацій (аменорея);
 болі в животі (обумовлені гастритом, дуоденітом або виразковою хворобою,
що виникли на тлі порушення режиму вживання їжі);
 нудота і блювання під час прийому їжі;
 порушення серцевого ритму, низький артеріальний тиск, анемія;
 загальна дегідратація;
 болі в суглобах, руйнування зубів, остеопороз, часті переломи;
 підвищена чутливість до холоду.
Діагностика анорексії
За підозри на анорексію лікар обов'язково проводить загальний огляд
пацієнта, підрахунок індексу маси тіла (відповідність ваги людини її зросту).
Також в обов'язковому порядку повинні проводитися загальноклінічні
аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові з визначенням рівня
електролітів і білків, показників функціонування печінки і нирок, гормонів
щитоподібної залози. Для виключення інших причин втрати ваги лікар може
призначити проведення УЗД, рентгенографії або КТ (комп'ютерної
томографії) органів черевної та грудної порожнин, МРТ головного мозку.

Методи лікування анорексії в паліативних хворих: преднізолон 5-15мг

внутрішньо для стимуляції апетиту. Ципрогептадин і Метоклопрамід можуть
зменшити анорексію, але не впливають на метаболічні причини кахексії.
Прогестогени можуть виявити анаболічиий ефект, збільшити массу тіла, але
їхній вплив на виживання не встановлено.

Рекомендації для догляду: умовляти хворого прийняти їжу, але не

наполягати, оскільки організм може бути не в змозі впоратися з нею, і
почнеться блювання. Годувати хворого часто маленькими порціями.
Готувати їжу, яка подобається хворому. Не готувати їжу біля хворого.
Враховувати, що в міру прогресування захворювання хворий буде їсти усе
менше. Харчові добавки, спрямовані на підтримку або підвищення
калорійності, посипаючи звичайну їжу цукров або вершками, можна
допомогти досягти цього. Харчові добавки містять більшою мірою білки та
вуглеводи. Використання мультивітамінних добавок не завдасть ніякої
шкоди і може позитивно сприйматися пацієнтом та його родиною.
Про́ лежень
Пролежні (лат. decubitus) — змертвіння м'яких тканин на місцях, що
містяться між виступаючими частинами скелета та поверхнею постілі в
ослаблених та тяжкохворих, що тривалий час перебувають у нерухомому
положенні. Частіше за все він утворюється на крижах, сідницях,
п'ятках, лопатках, а також при неправильно й туго накладених циркулярних
гіпсових пов'язках.
Причини виникнення

1. Обмеження рухливості пацієнта;

2. Неправильний догляд за хворим;
3. Занадто велика або мала вага пацієнта;
4. Сухість шкіри;
5. Нетримання сечі або калу;
6. Захворювання, що призводять до порушення трофіки (живлення)
тканин;
7. Анемія.

Основні причини локалізації пролежнів це тиск та час. Якщо зовнішній тиск

протягом тривалого часу (>двох годин) буде вищим, аніж тиск
всередині капілярів, то утворення пролежня практично неминуче.

Симптоми, перебіг
На обмеженій ділянці шкіри з'являється більш-менш різке збліднення з
синюшним відтінком, злущення поверхневих шарів епітелію. Поверхневі
шари шкіри відторгуються, утворюються невеликі, поверхневі виразки, які
стають з часом глибокими. Некроз охоплює все більші ділянки, до цього
приєднується місцева інфекція, розвиваються явища інтоксикації.

Класифікація
Для характеристики пролежнів використовують міжнародну класифікацію,
згідно з якою в залежності від глибини уражених тканин визначають їхню
ступінь:

 I ступінь — пролежні з глибиною ураження, яка відповідає товщині

шкіри;
 II ступінь — пролежні з глибиною ураження до підшкірної клітковини;
 III ступінь — з глибиною ураження до глибокої фасції;
 IV ступінь — з глибиною ураження до кістки;
 V ступінь — закриті пролежні з анатомічною глибиною ураження до
фасції або кістки.
Профілактика
Ретельний догляд за хворим. На ліжку не повинно бути складок та
нерівностей, а у матраці жмутиків. Необхідно
використовувати протипролежневий матрац. Щоденні обтирання камфорним
спиртом або одеколоном наполовину з водою тих місць, які зазнають тиск.
Хворого слід кожні 2 години перевертати, призначають ванни, мазеві
пов'язки, загальнозміцнююче лікування.

Лікування залежить від стадії захворювання. Основа лікування на

початкових стадіях спрямована на зменшення тиску в ділянці пролежня, що
може досягатися шляхом піднімання кінцівки, використання м’яких валиків.
На пізніших стадіях завданням є виведення інфекції з рани за допомогою
щоденних перев’язок з розчинами перекису водню на антисептиків ( бета
дину, октанісепту). Некректомій мертвих ділянок, що можуть бути джерелом
подальшого інфікування. Можуть виконуватися бак посіви для визначення
флори та вибору антибіотика для місцевого та загального використання.
Після видалення патологічної мікрофлори з рани, використовують пов’язки з
загоючими розчинами, гелями, такими як діоксизоль. Необхідно
дотримуватися усіх правил асептики та антисептики при перев’язках для
запобігання повторного нагноєння рани. Потрібно пом’ятати, що процес
загоєння пролежнів 4-5 стадії потребує багато часу та зусиль, але в тяжких
паліативних, кахектичних хворих частіше за все є малорезультативним через
тяжку супровідну патологіє, а також ряд інших причин, таких як порушення
трофіки уражених ділянок.

Ураження шкіри та слизових оболонок.

Мукозити. Запальні та виразкові ураження шкіри і особливо слизових
оболонок (мукозит) найчастіше супроводжують онкологічних пацієнтів, які
перенесли курси хіміо- та висикодозової променевої терапії. Патологічні
зміни виявляються зазвичай через кілька днів після завершення курсів
хіміотерапії або локального опромінення головои та шиї.
Особливо болючі виразки після хіміотерапії спостерігаються на слизовій
оболонці ротової порожнини ( оральний мукозит). Ці ураження проявляються
еритемою ротової порожнини, виразками та болем, який погіршуєтьсяя і
може стати нестерпним при прийомі їжі. Важким ускладненням орального
мукозиту може стати приєдання місцевого інфекційного процесу.
Як профілактику цих ускладнень особам, що перенесли сеанси хіміотерапії і
починають відчувати перші прояви передусім зміни смакових відчуттів –
рекомендується уникнення твердої їжі, суворий догляд за гігієною ротової
порожнини, полоскання рота розчинами солі та харчової соди.

Задишка та диспное
Задишка та диспное – суб’єктивне відчуття нестачі повітря, яке звичайно
посилюється при фізичному навантаженні, а у важкохворих виникає навіть у
стані спокою або відчувається постійно.

Основні причини задишки:

Онкологічні захворювання – механічна обструкція бронхів та трахеї
пухлиною у хворих на рак легень або метастазами у бронхіальне дерево при
віддаленому злоякісному новоутворенні, наприклад, у паціента з раком
передміхурової залози, плевральний випіт у хворих на рак легень.
Захворювання власне органів дихальної системи: пневмонія, плеврит,
бронхіт. Можливе виникнення задишки легеневого генезу внаслідок
зменшення власне функціонуючої легеневої тканини після резекції легенів,
при канцероматозі. При хворобах дихальної системи задишка буває двох
видів:
1. Інспіраторний вид – утруднення вдиху в результаті забивання
бронхів слизом або при пухлинах.
2. Експіраторний вид – коли утруднений видих в результаті спазмів,
що виникають при бронхіальній астмі.
Захворювання серцево – судинної системи – ішемічна хвороба серця, напад
стенокардії, інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба з різким підвищенням
артеріального тиску, серцева недостатність, аневризма грудної аорти та її
розрив, тромбоемболія легеневої артерії та інфарктна пневмонія.
Анемії різного генезу – залізодефіцитна анемія, що може розвинутис при
значних некомпенсованих крововтратах. В основі розвитку синдрому лежить
дефіцит гемоглобіну еритроцитів та розвиток гемічної гіпоксії.
Порушення екскурсії елементів грудної клітки – при загальному схудненні,
кахексії та слабкості міжреберних м’язів, механічній протидії дихальним
рухам при асциті.
Заходи допомоги при задишці:
  Приведення тіла в зручне положення в ліжку
 Забезпечення провітрювання кімнати, палати, додаткові інгаляції
кисню
 Медикаментозний вплив на хід кардіальної патології, яка спричинює
задишку
 У пізніх стадіях пухлинного процесу при вираженій обструкції легень,
позитивний ефект може дати пероральне застосування наркотичних
анальгетиків.

Кашель. Кровохаркання

Кашель – це складний рефлекторний акт, який виникає внаслідок раптового

короткочасного зростання внутрішньогрудного тиску і проявляється
поштовхоподібним форсованим видиханням повітря з легень та дихальних
шляхів. У здорової людини має фізіологічне значення, сприяючи очищенню
дихальних шляхів від слизу та випадкових дрібних часточок, які містять
мікроорганізми, що можуть потрапити до альвеол та елементів бронхіального
дерева.

Слабкий та періодичний кашель зазвичай не причиняє значних страждань

пацієнту і найчастіше спостерігається у багаторічних курців, які страждають
на хронічну бронхопневмонію. Напроти, сильний кашель та частий кашель
часто погіршує якість життя людини. Сильний і постійний кашель є
наслідком та важливим симптомом багатьох гострих та хронічних
захворювань легень та серцево – судинної системи, зокрема проявом
підвищення тиску в малому колі кровообігу при серцевій недостатності та
набряку легень.

Хоча в сучасній фармакопеї є значна кількість протикашльових засобів

рослинного та синтетичного походження, що пом’якшують прояви кашлю,
впливаючи на характер мокротиння або пригнічують відповідні легеневі
рецептори, лікування постійного і важкого кашлю повинне забезпечуватися
коректною діагностикою та лікуванням основного захворювання, яке
спричиняє кашель пацієнта.

У паліативній медицині особливої уваги заслуговує постійний кашель з

виділенням мокротиння, що супроводжує ХОЗЛ та рак легень. В останньому
випадку виникає кровохаркання – виділення з бронхолегеневих шляхів
харкотиння з прожилками або й краплями крові, що є об’єктивним клінічним
сигналом небезпечної хвороби легень або серцево – судинної системи.
Кровохаркання найчастіше свідчить про рак або інфаркт легенів, туберкульоз
або лівошлуночкову серцеву недостатність. Полегшенню важкого кашлю з
кровохарканням, який спостергіається при ХОЗЛ або раку легень, сприяє
призначення слабких опіоїдів ( переважно препаратів, що містять кодеїн).

Асцит: клініка, ведення хворого

Асцит – патологічне накопичення рідини у черевній порожнині, яке часто

спостерігається у паліативних пацентів і є важким ускладненням різних
патологічних станів або певних захворювань, зокрема глибоких порушень
функцій серцево – судинної системи та серцевої недостатності, цирозу
печінки ( до 90% усіх клінічних спостережень випадків асциту), або
наявності злоякісного новоутворення – злоякісний (малігнізований) асцит.

Клінічна симптоматика

При асциті в черевній порожнині хворого може накопичуватися до 5 – 20

літрів рідини, яка при канцероматозі являє собою ексудат, почасти
геморагічного характеру, з наявністю пухлинних клітин. При зовнішньому
огляді хворого спостерігається збільшення живота, зазвичай рівономірного
( симетричного) характеру іх випинанням пупка. Характерними є зміни
зовнішньої форми живота при змінах положення тіла, розширення та набряк
вен на шкірі навколо пупка ( голова медузи). Шкіра на животі натягнута і
блискуча. При горизонтальному положенні тулуба навколопупкова зона
сплощується, при цьому фланкові ділянки черева дещо випинаються
( жаб’ячий живіт).

Діагностика вираженості асциту

Розрізняють декілька ступенів асциту:

 Легкий ( І ступінь) – наявність асциту визначається тільки при

ультразвуковому дослідженні.
 Середній (ІІ ступінь) – асцит спричиняє помірне симетричне
збільшення живота.
 Важкий ( ІІІ ступінь) – асцит спричиняє виражене розтягнення живота.
На наявність асциту вказують такі супутні несприятливі симптоми, як
задишка, збільшена втомлюваність, анорексія, швидке насичення, нудота,
блювання, болі, знижена витривалість щодо фізічних навантажень на тлі
збільшення маси тіла та об’єму живота ( з випинанням пупка або без такого),
відчуття розпирання та важкості у животі. Деякі клініцисти вказують на
характерне невиразне відчуття генералізованого дискомфорту в ділянці
живота та відчуття важкості під час пересування. Підвищення тиску в
черевній порожнині може призвести до появи симптомів езофагеального
рефлюксу. Затримка випороження шлунка може стати причиною скарг на
розлад травлення, нудоту і блювання.

Діагноз підтверджують такі фізикальні симптоми, як випинання фланкових

ділянок тулуба, тупий перкуторний звук при накопиченні понад 1500 мл
рідини, переміщення границі тупого звуку та симптомів флуктуації рідини.

Щоб спостерігати за змінами об’єму асциту, слід виміряти та контролювати в

подальшому об’єм живота в ділянці пупка або іншого орієнтиру. Слід також
оглянути паціента на предмет розширення яремної вени, що може вказувати
на кардіального походження асциту.

Ускладнення асциту

Загалом наявність асциту передрікає поганий прогноз. Розвиток асциту

розглядається як прогностично несприятилива клінічна ознака і значною
мірою ускладнює хід основного захворювання. Асцит може ускладнюватися
кровотечею, перитонітом, порушенням функції селезінки, печінки, розвитку
гострої серцевої недостатності, набряком головного мозку.

Загальні принципи ведення хворого з асцитом

За наявності асциту не рекомендується дотримання суворого ліжкового

режиму паціента, який може лише збільшити застійні явища. Разом з тим,
певну позитивну дію можуть надати дієтичні рекомендації, а саме: обмження
споживання води та солі, обмеження тваринних жирів та вуглеводів. Дієтичні
рекомендації повинні бути спрямовані на споживання рибних продуктів,
рослинниї жирів, сиру, овочів та фруктів ( переважно у вигляді киселів та
компотів). Вважають за необхідне суворо заборонити споживання
алкогольних напоїв, гострих спецій, маринадів, міцної кави та чаю.

Тактика лікаря при важкому асциті

Контроль балансу натрію та рідини. Існують різноманітні тактики

лікування, вибір яких залежить від патофізіології накопичення рідини. Для
раціонального ведення захворювання конче необхідно розуміти та розрізняти
за клінікою механізми, які призвели до виникнення асциту у певного
пацієнта. При портальній гіпертензії ( високий ГСАА) може покращити
симптоматику призначення дієти з обмеженням харчової солі ( натрію
хлориду). Для паціентів на пізніх стадіях захворювання, мета лікування яких
суто паліативна, обмеження рідини до одного літра на день зазвичай є
нестерпно важким.

Застосування діуретиків. Фармакотерапія діуретиками приносить користь

лише деяким паціентам, переважно особам із серцевою недостатністю і тім, у
кого портальна гіпертензія ( високий ГСАА). Мета такої терапії полягає у
досягненні повільного та поступового діурезу, котрий не перевищує
функціональну спроможність для мобілізації асцитної рідини. Об’єм рідини,
що екскретується з сечею, повинен відповідати фізіологічним нормам для
певного пацієнта і забезпечую стан суб’єктивного комфорту.

Терапевтичний лапароцентез. За неефективності медикаментозного

лікування асциту, особливо у паціентів із злоякісними пухлинами, можна
рекомендувати видалення асцитичної рідини шляхом пункції черевнорї
порожнини, що може виявитися єдиною ефективною лікувальною
процедурою, особливо у пацієнтів з низьким ГСАА. Процедура здійснюється
шляхом проколу передньої черевної стінки та введення до
внутрішньоочеревинної порожнини дренажної трубки, через яку може
евакуюватися асцитична рідина. В разі необхідності й за низької
ефективності діуретиків та парацентезу з метою покращення якості життя
помираючого пацієнта можливе застосування зовнішніх постійних катетерів
для відводу рідини з черевної порожнини. При цьому, періодичне видалення
рідини або виконання лапароцентезу чи постанова катетера знімає відчуття
дискомфорту у деяких пацієнті