МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця

«Затверджено»
на засіданні кафедри
кафедри внутрішньої медицини №3
від 26 серпня 2021 р., протокол №90

Завідувач кафедри
професор Яременко О.Б.

Розглянуто та затверджено ЦМК з терапевтичних дисциплін

від « » _________________ 2021 року, протокол №

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
до практичних занять для студентів
Навчальна Воєнно - польова терапія
дисципліна
Напрям підготовки другий (магістерський) рівень вищої освіти галузі
знань 22 «Охорона здоров’я» спеціальність 222
«МЕДИЦИНА»
Змістовий Організація терапевтичної допомоги при
модуль № 1 надзвичайних ситуаціях
Тема заняття №3 Захворювання внутрішніх органів при бойовій
хірургічній травмі та травмах в умовах катастроф та
аварій мирного часу. Захворювання, викликані дією на
організм термічних факторів (тепла та холоду)
Курс 6

Переглянуто та перезатверджено: №____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

Київ 2021
 1. Мета заняття:
Дати уявлення про класифікацію патологічних змін внутрішніх органів
при травматичних ушкодженнях.
Висвітлити студентам клінічні прояви та діагностичні критерії різних
захворюваннях внутрішніх органів при різних видах травм.
Ознайомити студентів з первинними та вторинними ушкодженнями та
захворюваннями внутрішніх органів при травмах і пораненнях.
Засвоїти синдромальну характеристику ріхних видів травм і
захворюваньвнутрішніх органів.
Навчити студентів складати алгоритм лікування конкретного захворювання:
- захворювання внутрішніх органів при опіковій травмі;
- захворювання внутрішніх органів при компресійно-роздавленій травмі;
- класифікацію теплових уражень та переохолодження організму з
урахуванням отриманних уражень.

2. Компетенції (формування компетенцій):

 інтегральна:
здатність розв’язувати типові та складні спеціалізовані задачі та практичні
проблеми у професійній діяльності у галузі охорони здоров’я, або у процесі
навчання, що передбачає проведення досліджень та/або здійснення інновацій та
характеризується комплексністю та невизначеністю умов та вимог.
 загальні:
ЗК1. Здатність до абстрактного мислення, аналізу та синтезу.
ЗК2. Здатність вчитися і оволодівати сучасними знаннями.
ЗК3. Здатність застосовувати знання про радіаційні ураження у практичних
ситуаціях.
ЗК4. Знання та розуміння предметної області та розуміння професійної
діяльності.
ЗК5. Здатність до адаптації та дії в новій ситуації.
ЗК6. Здатність приймати обґрунтовані рішення.
ЗК7. Здатність працювати в команді.
ЗК8. Навички міжособистісної взаємодії.
ЗК9. Здатність спілкуватися державною мовою як усно, так і письмово.
ЗК10. Здатність спілкуватись іноземною мовою.
ЗК11. Навички використання інформаційних і комунікаційних технологій.
ЗК12. Визначеність і наполегливість щодо поставлених завдань і взятих
обов’язків.
ЗК13. Здатність діяти соціально відповідально та свідомо.
ЗК14. Прагнення до збереження навколишнього середовища.
ЗК15. Здатність діяти на основі етичних міркувань (мотивів).
 спеціальні (фахові, предметні):
ФК1. Навички опитування та клінічного обстеження пацієнта з радіаційними
ураженнями.
 ФК2. Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та
інструментальних досліджень і оцінки їх результатів у хворих з радіаційними
ураженнями.
ФК3. Здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу
захворювання.
ФК4. Здатність до визначення необхідного режиму праці та відпочинку при
лікуванні захворювань пов’язаних з радіаційними ураженнями.
ФК5. Здатність до визначення характеру харчування при лікуванні
захворювань викликаних дією радіації.
ФК6. Здатність до визначення принципів та характеру лікування
захворювань викликаних дією радіації.
ФК7. Здатність до діагностування невідкладних станів.
ФК8. Здатність до визначення тактики надання екстреної медичної допомоги.
ФК9. Навички надання екстреної медичної допомоги.
ФК11. Навички виконання медичних маніпуляцій.
ФК13. Здатність до проведення профілактичних заходів.
ФК15. Здатність до визначення тактики ведення осіб, що підлягають
диспансерному нагляду.
ФК17. Здатність до ведення медичної документації.

3. План та організаційна структура заняття

Назва етапу Опис етапу Рівні засвоєння Час

Підготовчий етап
Організаційні Методи контролю Питання 45-60
заходи теоретичних знань: Типові задачі хв.
Перевірка робочих - індивідуальне Тести
зошитів теоретичне Письмові
Постановка опитування; теоретичні
навчальних цілей - тестовий завдання
та мотивація контроль; Таблиці
Контроль - вирішення Малюнки
вихідного рівня типових задач. Структурно-
знань: логічні схеми
1. Етіологія та Аудіо- та відео-
патогенез матеріали.
2. Клініка
3. Діагностика
4. Диференційний
діагноз
5. Лікування
Основний етап
Формування Метод формування Алгоритм 100-
практичних практичних навичок: для 150 хв.
навичок Практичний тренінг формування
практичних
Формування Метод формування навичок.
професійних вмінь професійних вмінь:
1. Провести тренінг у вирішенні Професійні
курацію хворого типових та нетипових алгоритми
2. Скласти план ситуаційних задач для
обстеження (реальних клінічних, формування
хворого. імітованих, текстових) професійних
3. Скласти план вмінь;
лікування хворого ситуаційні
з патологією задачі
внутрішніх органів
при бойовій
хірургічній травмі
та захворюваннях,
викликаних дією
на організм тепла і
холоду.
Підсумковий етап
Контроль та Методи контролю Результати 45-60
корекція рівня практичних навиків: роботи хв.
з
практичних Індивідуальний історією
навичок та контроль практичних хвороби.
професійних вмінь навиків та їх результатів

Методи контролю Нетипові

професійних вмінь: ситуаційні
аналіз та оцінка задачі.
результатів клінічної
роботи студентів
Підведення 5-10
підсумків заняття: хв.
теоретичного,
практичного,
організаційного
Домашнє завдання Орієнтовна карта для 5 хв.
самостійної роботи з
літературою.
Рекомендована
література (основна,
додаткова)
 4. Зміст теми заняття
При написанні методичної розробки були використані матеріали, надані
кафедрою військової терапії Української військово-медичної академії.
Досвід роботи хірургів і терапевтів у періоди війн свідчить про частоту і
різноманітність змін з боку внутрішніх органів. При вогнепальній травмі різної
локалізації можуть мати місце в різних поєднаннях як загальні (шок, колапс,
дихальна недостатність, сепсис та ін.), так і органні змінні (найбільш часто в
легенях, серці, нирках). При мінно-вибуховій травмі має місце контактний вплив
мінних боєприпасів і неконтактне ураження при знаходженні поряд з розривом
міни. Пошкодження від контактного впливу вибуху мінних боєприпасів
характеризувалося у всіх випадках відривом кінцівок або вогнепальним
подрібненням їх сегментів, масивним руйнуванням м'яких тканин. У 29,6%
випадків вказані пошкодження поєднуються із забоєм або осколковими
пораненнями головного мозку, в 16,7% - одночасно вражалися і внутрішні органи.
Особливістю захворювань внутрішніх органів при політравмі є одночасні зміни з
боку різних органів і систем, важкість перебігу, ускладнення в діагностиці. Такі
особи потребують першочергової невідкладної допомоги.
Патогенез враження внутрішніх органів складний і різноманітний. В генезі їх
змін лежать порушення з боку нервової системи, нейроендокринних механізмів.
регулюючих діяльність різних систем і органів та ін. Велике значення має також
крововтрата, зниження імунітету, вплив несприятливих факторів зовнішнього
середовища (перевтома, переохолодження, перегівання, стрес, гіповітамінози та
ін.), особливості клімато-географічного театру воєнних дій.
Діагностика захворювань внутрішніх органів у поранених буде
ускладнюватися в зв'язку з наявністю ран, опіків, що нерідко маскують клінічну
картину та сприяють атиповому перебігу ряду захворювань (пневмонії,
захворювання нирок та ін.), та а зв'язку з важким станом поранених, що ускладнює
їх обстеження (мала рухливість, наявність пов'язок та ін.).
Серед патологічних змін внутрішніх органів при травмі (вогнестрільній,
мінно-вибуховій, механічній) виділяють зміни, що патологічно зв'язані з травмою і
зміни, що не мають патологічного зв'язку з травмою. До першої групи відносять
патологічні процеси, які виникають у вдповідь на травму як в організмі в цілому
(загальні синдроми, шок, гнійно-резорбтивна лихоманка, сепсис, схуднення та ін.),
так і в окремих органах (органопатологічні зміни). Серед останніх виділяють
первинні – безпосередньо зв'язані з травмою даного органу (травматичний
плеврит, забій серця) і вторинні, не зв'язані безпосередньо з травматичною дією
(гострий дифузний гломерулонефрит, бактеріальний ендокардит). До змін, що не
мають патогенетичного зв'язку з травмою, відносять захворювання, що передували
травмі, та інтеркурентні захворювання. Для бойової терапевтичної патології
характерним є велика кількість жертв, серед яких переважають ті, що потребують
невідкладної терапевтичної допомоги.
При масовому надходженні уражених потрібно користуватися
синдромологічним принципом у діагностиці, обмежитись оцінкою загального
стану, стислим оглядом (стан шкірних покривів і слизових оболонок, реакція
зіниць), визначенням частоти дихання і пульсу, рівня артеріального тиску (АТ),
пальпацією живота для виявлення симптомів подразнення очеревини. В результаті
такого скороченого обстеження встановлюється синдромологічний діагноз і
приймається рішення про надання невідкладної допомоги. При ураженнях
терапевтичного профілю проведення медичного сортування може цілком успішно
поєднатися з наданням невідкладної допомоги в приймально-сортувальному
(сортувально-евакуаційному) відділенні. Для хворих із бойовою терапевтичною
патологією невідкладні засоби – це, в основному, підшкірні, внутрім'язові,
внутрішньовенні ін'єкції, оксигенотерапія. Організація лікувально-евакуаціного
забезпечення жертв передбачає двоетапну систему надання медичної допомоги і
лікування з евакуацією по призначенню. При цьому постраждалі забезпечуються
такими строго регламентованими видами медичної допомоги: догоспітальною –
першою медичною (на полі бою), долікарською (МПБ - медпункт батальйону),
першої лікарської (МПП - медпункт полку); госпітальною – кваліфікованою
(ОМедБ - окремий медичний батальйон) із строком лікування 7-10 діб,
спеціалізованою (ЦВКШ - централний військовий клінічний шпиталь) - лікування
проводиться в повному об'ємі.
Оптимальні варіанти надання першої медичної допомоги – не пізніше
перших 30 хвилин, долікарської – 1 година після травми, першої лікарської – 4-6
годин із моменту виникнення катастрофи. Найкращим варіантом надання медичної
допомоги при бойовій терапевтичній патології є скорочення етапів евакуації до
двох: поле бою – госпіталь (механізований збір поранених і хворих) та евакуація
спеціально обладнаними літаками, вертольотами.
Кваліфікована терапевтична допомога надається в ОМедБ (якщо вони
розгортаються), а також в центральних районних і міських лікарнях, у відомчих
лікувальних установах та військових госпіталях, що базуються на даній території.
В цьому випадку для 80% уражених терапевтичного профілю лікування може бути
завершальним.
Спеціалізована медична допомога надається в спеціалізованих лікувальних
установах із використанням спеціальної апаратури та устаткування (наприклад,
штучна нирка). Її мета – максимальне відновлення втрачених функцій органів і
систем, реабілітація. В практиці діяльність лікувально-профілактичних установ
другого етапу медичної евакуації кваліфікована і спеціалізована медична допомога
виконуються одночасно, так що важко часом провести між ними чітку межу.
Захворювання органів дихання.
Захворювання легень і плеври являються найчастішими ускладненнями при
ранах і травмах. У виникненні ускладнень особливе значення мають травма
грудної клітки, хребта, черепа, стегнових кісток, порушення вентиляції легенів та
бронхіальної прохідності, а також попередні захворювання легенів. Первинні зміни
в легенях виникають при проникливих пораненнях грудної клітки, закритих її
пошкодженнях. До них відносять пневмоніти, крововиливи в тканину легенів,
ателектази, гемопневмоторакс, плеврити та ін. Вони являються пограничними з
хірургічними ускладненнями, виникають в перші години і доби після травми,
ефективність їх лікування і значній мірі залежить від своєчасної і правильної
хірургічної тактики. Своєчасне винесення (або вивіз) пораненого з поля бою і
раннє надання йому хірургічної допомоги – дуже важливі профілактичні міри. При
пораненнях черепа і грудної клітки вже на передових етапах медичної евакуації –
МПП, ОМедБ, ОМО – потрібно проводити пораненим вагосимпатичну блокаду по
Вишневському.
Первинні пневмонії. Травматичні пневмонії виникають при пораненні
грудної клітки. У 50% травмованих в перші три доби з'являється або збільшується
задишка, біль в грудній клітці, кровохаркання. Лікування антибіотиками: β-
лактамні антибактеріальні, зокрема захищені пеніциліни (амоксіклав, аугментин),
цефалоспорини (цефтріаксон, цефпіром, лораскон, цефепім), макроліди
(кларитроміцин, роксітроміцин), фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин) та
ін. Важливо визначити чутливість мікрофлори до антибіотиків. Можна призначати
сульфаніламідні препарати пролонгованої дії. Для покращення бронхіальної
прохідності призначають еуфілін 2,4% 10 мл в/в, інгаляційні 2 агоністи
(сальбутамол, тербутаніл). При відсутності кровохаркання – відхаркуючи засоби
(бромгексин, амброксол, ацетицистеїн, йодистий калій).
Вторинні пневмонії. Аспіраційно-ателектатичні пневмонії виникають на 3-7
добу після черепно-мозкових, щелепно-лицьових травм, ускладнюються
абсцедуванням. Щелепно-лицьова травма, контузійний синдром, поранення
хребта, тазу, тазостегнових суглобів, стегнових кісток сприяють розвитку
гіпостатичних пневмоній, які виникають на 2-3-му тижні, вони малосимптомні та
мають кволий перебіг. Діагностують їх по погіршенню загального стану та
збільшенню дихальної недостатності. Нерідко основним в діагностиці є
рентгенографія легенів, за даними якої частіше в нижніх долях з обох боків
знаходять вогнищеву інфільтрацію. Лікування – етіопатогенетичне.
Токсико-септичні пневмонії виникають при важкому гнійно-резорбтивному
синдромі і сепсисі на 3-4 тижні та пізніше. Здебільшого пневмонії мають важкий
перебіг, можливі ускладнення (дихальна недостатність, інфекційно-септичний
шок, ДВЗ-синдром, набряк легенів). Ускладнення потребують реанімаційних
заходів. Лікування пневмоній – комплексне, починається на етапі діагностики і
продовжується на наступних етапах медичної евакуації (ЕМЕ) з використанням,
крім медикаментів, фізіотерапевтичного лікування та ЛФК.
Гнійні процеси в легенях розвиваються при щелепно-лицьових пораненнях,
проникаючих пораненнях грудної клітки та пораненнях, ускладнених сепсисом.
Абсцес і гангрена легенів виникають в пізні терміни після поранення. Призначають
чутливі до флори антибіотики, їх комбінують (не слід одночасно давати
бактеріоцидні та бактеріостатичні!). Рекомендують відхаркуючи засоби. Важливе
значення має дренаж, вітамінотерапія, антиоксидантна терапія, імунокоригуючи
препарати, висококалорійна дієта. Через місяць після консервативної терапії –
вирішується питання оперативного лікування.
Поранення і травми сприяють загостренню хронічних захворювань легенів
(бронхіальна астма, хронічний обструктивний та необструктивний бронхіти).
Постійно важлива настороженість відносно туберкульозу, який також може
загостритись при пораненнях і травмах. Пневмоторакс може бути відкритим,
закритим, клапанним. нерідко в плеврі крім повітря накопичується і рідина
(гемопневмоторакс). Емпієма плеври являється наслідком гемопневмотораксу або
пневмонії.
Починаючи з МПП при розвитку шоку вводять по 1 мл 2% р-ну промедолу
п/ш та 0,3-1 мл 1% р-ну мезатону в/м; при розвитку серцевої недостатності – 0,5-1
мл 0,025% розчину строфантину в 10 мл 2-% р-ну глюкози в/в. При наростанні
задишки і ціанозу, набуханні шийних вен, зміщенні середостіння в ОМедБ (ОМО)
проводять аспірацію повітря із порожнини плеври – краще з допомогою
пневмотораксного апарату. При цьому не допускають зниження тиску в
плевральній порожнині до від'ємних цифр через небезпеку рецидиву
пневмотораксу. При гемопневмотораксі – хірургічна допомога. При зупинці
кровотечі – плевральна пункція та евакуація крові, введення в порожнину плеври
антибіотиків пеніцилінового ряду.
При розвитку емпієми плеври виникає задишка, ціаноз, гарячка, озноби. При
наданні кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги проводять аспірацію
гнійного ексудату, в плевральну порожнину вводять антибіотик, до якого чутлива
мікрофлора; плевральну порожнину дренують, промивають. При відсутності
ефекту – хірургічне лікування.
Крововилив в легені найчастіше спостерігається при проникливих
пораненнях грудної клітки та пораненнях в череп. Скарги на кашель,
кровохаркання, біль у грудях, задишку. Крововиливи часто швидко зникають, але
іноді в ділянці крововиливу виникають вогнищеві пневмонії. Нерідко виникають
гемоаспіраційні ателектази. Для профілактики інфекційних ускладнень
призначають антибіотики.
Захворювання органів кровообігу.
Патологія серцево-судинної системи розвивається в перші години після
поранення, травми. Гостра серцево-судинна недостатність найбільш виражена при
шоці. Вона проявляється гіпотонією, тахікардією, зменшенням серцевого викиду,
змінами периферичного супротиву, порушенням мікроциркуляції. Терапія включає
судинні аналептики, мезатон, допамін, серцеві глікозиди, кортикостероїди,
трансфузійну терапію. У поранених з черепно-мозковою травмою в перші години
та дні іноді спостерігається транзиторна гіпертензія, яка не потребує спеціального
лікування. При наявності стійко підвищеного АТ на МПП в/в або в/м дібазол 1-5
мл 0,5-1% розчину, 5-20 мл 25% розчину сірчанокислої магнезії. В ОМедБ (ОМО),
госпітальних базах, ТГМЗ, - діуретики і дегідратаційні засоби (гіпотіазид,
циклометіазид).
При закритій травмі лівої половини грудної клітки або проникаючому
пораненні грудей іноді можуть з'явитись ознаки забію або струсу серця, які
супроводжуються інфарктноподібними змінами ЕКГ. Клініка забію серця нерідко
маскується проявами травматичного шоку.
Перикардит відноситься до ранніх ускладнень при травмі та пораненні
грудної клітки, зрідка розвивається на 2-3 тижні на фоні токсемії та гнійно-
септичних ускладнень. Найбільш характерним симптомом є наявність
прекардіального болю (не загрудинного) різної інтенсивності. Біль часто
підсилюється при диханні, іноді віддає в ліве плече та шию. Характерним є
наявність шуму тертя перикарда – грубого, шкреблячого шуму на обмеженій
ділянці. Наявність ексудату біль послаблює; зникає шум тертя перикарду,
збільшується серцева тупість, рентгенологічно тінь серця набуває трикутної
форми. На ЕКГ часто спостерігається конкордантне зміщення вверх сегменту ST в
стандартних відведеннях. В якості протизапальних і знеболюючих використовують
нестероїдні протизапальні засоби, аналгін; при наявності ексудату – сечогінні
(гіпотазид, фуросемід, урегіт). Значне і швидке збільшення ексудату може
привести до тампонади серця з розвитком важкої правошлуночкової недостатності.
В цих випадках проводять пункцію перикарда і збирають ексудат (кваліфікована та
спеціалізована медична допомога); гнійний перикардит потребує дренування
порожнини перикарда.
Міокардит розвивається при політравмах і різноманітних важких пораненнях
в кінці першого і початку другого місяця після травми. Діагноз базується на появі
больового синдрому в навколосерцевій ділянці, тахікардії, збільшенні серцевої
тупості, глухісті тонів серця. На ЕКГ – зміщення інтервалу ST, двофазний або
негативний зубець Т, порушення ритму серця і провідності. Інтенсивність серцевої
симптоматики нерідко змінюється відповідно динаміці основного захворювання
(опік, травма). В системі комплексного госпітального лікування використовують
нестероїдні протизапальні засоби, аскорбінову кислоту, за показаннями –
лікування серцевої недостатності, аритмій.
Бактеріальні ендокардити частіше спостерігаються при септичних та
септико-піємичних ускладненнях. Діагностика базується на ознаках формування
недостатності аортального клапану (рідше – мітрального), нефриту, геморагічного
васкуліту, тромбоемболічних ускладнень, результатах посіву крові, змінах в
периферичній крові і на основі позитивних гострофазових показників (2- і -
глобуліни, фібриноген, С-реактивний білок, сіалові кислоти). Важливо визначити
чутливість висіяної з крові флори до антибіотиків та провести відповідну терапію з
використанням їх великих доз (наприклад, пеніцилін – 20 млн на добу і більше).
При грибковому ендокардиті показане хірургічне втручання. проводять
дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, 5% розчин глюкози, 0,85% розчин
хлористого натрію).
Прояви загострення ІХС (стенокардія, порушення ритму і провідності,
інфаркт міокарда) можуть виникати на будь-якому етапі медичної евакуації.
Інфаркт міокарду рідко зустрічається як ускладнення торакальної травми. Діагноз
базується на больовому синдромі, змінах з боку крові, особливо гіперферментемії і
типових змінах ЕКГ. На МПП проводять заходи з ліквідації болю та явищ гострої
недостатності кровообігу. На госпітальному етапі евакуації в гострому періоді
інфаркту міокарда інтенсивна терапія проводиться в повному об'ємі (купування
больового синдрому, лікування кардіогенного шоку, аритмій, серцевої астми,
набряку легенів).
Кризи при гіпертонічній хворобі виникають в ранній період після поранення.
Для їх купування використовують дібазол, фенігідин, клофелін, пентамін та ін.
 Міокардіодистрофія – типовий прояв раневого гнійно-резорбтивного
синдрому, сепсису, анемії та похудання. В її профілактиці особлива роль
відводиться адекватному хірургічному лікуванню, дезінтоксикаційній та
антибактеріальній терапії, боротьбі з похуданням. В діагностиці
міокардіодистрофії важливе значення мають зміни з боку зубця Т на ЕКГ, які не
зникають після прийому нітрогліцерину, але частково або повністю зникають після
прийому препаратів калію. Крім препаратів калію рекомендують вітаміни групи В
і С. При появі аритмій, недостатності кровообігу – відповідне лікування з
наданням кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги.
Захворювання нирок.
Безпосередньо після поранення нерідко порушуються функції нирок. На
протязі доби після поранення порушення сечовиділення можуть бути ліквідовані.
Гостра ниркова недостатність (ГНН) розвивається протягом перших годин при
шоці ("шокова нирка") і дещо пізніше - при масивному розчавленні м'яких тканин.
Олігоанурична стадія характеризується олігоурією (анурією), адинамією, втратою
апетиту, часто нудотою, блювотою, іноді посмикуванням м'язів, порушенням
свідомості. В сечі – протеїнурія, циліндрурія, гематурія, а при роздавленні тканин
– міоглобінурія; підвищення креатиніну, сечовини та залишкового азоту в крові,
метаболічний ацидоз та гіперкаліємія (до 8-12 ммоль/л). Остання може призвести
до зупинки серця. Продовжується ця фаза від 1-2 до 10-15 діб. При сприятливому
перебігу розвивається поліурична фаза, стан хворого покращується.
Лікування ГНН – комплексне, спрямоване на корекцію кислотно-лужного
балансу, балансу електролітів, призначають інфузійну терапію, сечогінні
(кваліфікована медична допомога), а при найбільш важкому перебігу – гемодіаліз
(спеціалізована медична допомога).
Інфекційно-токсична нефропатія – часте ускладнення при гнійно-
резорбтивному синдромі, проявляється невеликою протеїнурією, незначною
циліндроурією та перехідною лейкоцитурією. Гострий пієлонефрит – найчастіше
спостерігається при пораненнях хребта і тазових органів, травмах нирок і
сечовивідних шляхів. Проявляється дізурією, бактеріоурією, підвищенням
температури, а іноді і АТ.
Гострий гломерулонефрит виникає в пізні строки після поранення – 3-4
тижні. Розпізнається на основі появи сечового синдрому, набряків, гіпертензії,
іноді гострої серцевої та ниркової недостатності.
Апостематозний (гнійний) пієлонефрит характеризується наявністю
численних абсцесів, які локалізуються головним чином в корковому шарі нирки.
Діагностика ускладнена, оскільки захворювання проявляється септичними
ознаками (озноби, підвищення температури тіла до 39-40оС, головний біль, біль в
попереку, нудота, блювота). В сечі – протеїнурія, лейкоцитурія, гематурія.
Лікування аналогічно до лікування при гострому сепсисі, септикопіємії.
Захворювання органів травлення.
В перші дні після поранення, травми спостерігаються функціональні розлади
шлунку, які зберігаються довший час (до 30 діб). Гастрит виникає в ранні строки
(до 10 дня – 42,4%) поранених навіть з легкими пошкодженнями, проявляється
звичною симптоматикою. У поранених, в яких пошкодження ускладнюються
сепсисом, гастрит розвивається у пізні строки, частіше перебігає у вигляді гострої
та підгострої форм. Симптоми гастриту слабо проявляються на фоні загального
сепсису. З'являється втрата апетиту, нальот на язиці, зрідка блювання, зниження
секреторної і моторної функцій шлунку.
При пораненнях, ускладнених сепсисом, з'являються гострий гастродуоденіт,
гостра виразка шлунку і дванадцятипалої кишки, загострення хронічних
захворювань шлунку і дванадцятипалої кишки. Найбільш небезпечні ерозивно-
виразкові зміни в шлунку і дванадцятипалій кишці, які ускладнюються
кровотечею. В цієї ж категорії хворих нерідко виникає коліт, переважно в пізні
після поранення строки (не раніше 20-30 дня). Основним клінічним проявом його
будуть проноси протягом 2-6 діб, а іноді і довше. В рідкому калі спостерігається
слиз. У якості лікування терапевт надає кваліфіковану та спеціалізовану медичну
допомогу. При наявності кровотеч – спостереження і лікування у хірурга.
Зміни в системі крові.
Анемія в результаті крововтрати розвивається в ранні строки після
поранення, а анемія в результаті ранової інфекції – значно пізніше. Найбільш
значна анемія спостерігається при анаеробній інфекції (гемолізуюча). В поранених
в перші 36 годин спостерігається значний лейкоцитоз, на 2-3 день кількість
лейкоцитів зменшується. При приєднанні ранової інфекції кількість лейкоцитів
знову збільшується.
Різноманітність вісцеральних змін при травмі, їх зв'язок з травмою і
визначеною еволюцією ранового (опікового) процесу не залишають сумнівів у
доцільності їх групування (класифікації). Виділяють:
1. Зміни, що патогенетично пов'язані з травмою:
- органопатологічні синдроми: первинні, вторинні;
- загальні синдроми.
2. Захворювання, що не мають патогенетичного зв'язку з травмою:
- передіснуючі: фонові хвороби; екологічно зумовлені різні види патології;
- інтеркурентні.
3. Декомпенсовані форми при опіках і механічних ушкодженнях.
Основу класифікації складає послідовний розподіл патологічних станів і
процесів, що перебігають в організмі пораненого, по-перше - за принципом їх
патогенетичного зв'язку з травмою; по-друге - за залученням органів
(органопатологія) або виникненням загальних синдромів.
Різноманітні види травм є своєрідним «первинним ефектом» патологічного
процесу, що охоплює цілісний організм. Еволюція ранового процесу детермінує
розвиток причинно зумовленої нею хвороби, що складають її симптоми і
синдроми. Проте конкретні клінічні прояви ранової хвороби при різноманітних
видах травми характеризуються великою розмаїтістю, навіть специфічністю.
Необхідно підкреслити, що мова йде не про «захворювання у поранених», а про
закономірні у своїй різноманітності прояви єдиної травматичної хвороби (у тому
числі і її особливому виді - опікової хвороби) у їх складних патогенетичних
взаємовідносинах з «первинним афектом» - раною.
 Виділення клінічних синдромів для характеристики посттравматичних змін
було вперше застосовано І.В. Давидовським у класифікації наслідків вогнепальної
рани, він же запропонував розподіл хвороб у поранених на основі наявності їх
патогенетичного зв'язку з раною. У числі змін, патогенетично пов'язаних з
травмою, виділяються насамперед органопатологічні зміни, що розвиваються в
окремих органах або системах. Первинні органопатологічні зміни виникають як
наслідок безпосереднього травматичного ушкодження того або іншого органу. Зі
збільшенням руйнівної сили сучасної зброї вага первинних змін зростає, у т.ч. й
таких, як забиття, розриви, струси, тощо. У перебігу травматичної хвороби
первинні зміни трансформуються за рахунок запальних, нагнійних, дистрофічних
та склеротичних процесів, а їх зв'язок з раною втрачає очевидність.
Вторинні органопатологічні зміни не є прямими наслідками травматичного
ушкодження органу, проте мають цілком визначений, хоча і непрямий пато-
генетичний зв'язок з травмою. Зміни в неушкоджених органах і системах роз-
виваються під впливом поширення ранової інфекції, токсинів, тромбоемболій,
порушень нервової трофіки, мікроциркуляції, бронхіальної прохідності, гіпо-
динамії, обмінних розладів тощо. Патогенетична основа їх ширша за первинні
зміни – відповідно, і прояви більш різноманітні.
Органопатологічні зміни, як первинні, так і вторинні, рідко бувають ізо-
льованими. Вони, як правило, поєднуються між собою і утворюють загальні
синдроми. Синдром є клінічним еквівалентом патогенезу, тому правильне його
розпізнавання сприяє оптимальному виборові і обґрунтуванню індивідуалізованої
патогенетичної терапії, оскільки вона є терапією синдромальною.
Синдромальна характеристика різноманітних видів травми.
До числа найбільш типових загальних синдромів різноманітних видів травми
відносять наступні загальнопатологічні стани.
Травматичний шок - безпосередня реакція організму на травму, на її
психічні і нервово-больові чинники, на крово- або плазмовтрату. Його патогенез
пов'язаний з розладом життєвоважливих функцій, розвитком гострої судинної,
дихальної, ниркової й ендокринної недостатності, гіпоксії і ацидозу, зі збу-
дженням, а потім позамежовим гальмуванням ЦНС у вигляді торпідного синд-
рому. Шок - хірургічна проблема, проте складова клінічної картини і його різ-
номанітність (органопатологія) входить до компетенції терапевта.
Гнійно-резорбтивна лихоманка - загальний прояв гнійного запалення,
зумовлений резорбцією у кров інфікованих продуктів гнійного розпаду тканин з
наступною інтоксикацією організму. Можлива транзиторна бактеріємія.
Принципово важливо, щозагальні явища інтоксикації суворо пропорційні інте-
нсивності місцевого нагноєння і припиняються при санації вогнища.
Рановий сепсис на відміну від гнійно-резорбтивної лихоманки - це загальне
інфекційне захворювання, зумовлене генералізацією гноєтворної мікрофлори з
місцевого вогнища у зв'язку зі зміненою імунологічною реактивністю до інфекції.
Важкість сепсису неадекватна стану місцевого вогнища. Хірургічна санація
вогнища при сепсисі обов'язкова, хоча може вже й не чинити остаточного впливу
на лікування септичного процесу.
 За сучасними уявленнями обидва ці синдроми являють собою послідовні
стадії єдиної реакції організму на нагноєння, кожна з якої зберігає свої принципові
особливості.
Інтервенційне значення сепсису також надзвичайно важливе, тому що
септична органопатологія (гнійно-деструктивні зміни в легенях, септичні ура-
ження нирок і серця, анемія, амілоїдоз) є однією з найбільш важких і вимагає
інтенсивного лікування з обов'язковою участю терапевта.
Травматичне (ранове, опікове) виснаження - це результат довготривалої
гнійно-резорбтивної лихоманки або сепсису, що призводить до зниження опір-
ності, трофічних розладів, атрофії паренхіматозних органів, різкого розладу
обмінних процесів. В основі виснаження лежить глибокий білковий дефіцит
внаслідок генералізованого розпаду тканин, постійної втрати білків через ранову
поверхню, недостатнього надходження їх з їжею, розлади травлення й всмо-
ктування.
Синдромальна характеристика основних видів травм
Вогнепальна травма
Синдром травматичного шоку при вогнепальній рані зумовлений
фазовими змінами ЦНС у відповідь на нервово-больовий чинник і крововтрату.
Головні прояви:
-психомоторне збудження, що замінюється глибоким пригніченням вищої
нервової діяльності при збереженій свідомості;
- блідість;
- тахікардія;
- артеріальна гіпотонія;
- гостра судинна недостатність.
До первинних органопатологічних змін відносяться наслідки вогнепального
поранення легень (гемоторакс, пульмоніт) та інших внутрішніх органів, гостра
постгеморагічна анемія.
Вторинними органопатологічними змінами позначають гостру судинну і
ниркову недостатність, набряк легень, ДВЗ-синдром.
Синдром гнійно-резорбтивної лихоманки поряд із самою лихоманкою
характеризується вираженою астенізацією з можливими психічними розладами
(марення, галюцинації). Характерно, що важкість інтоксикації відповідає
вираженості нагноєння в рані. Санація вогнища знімає інтоксикацію.
Синдром супроводжується органопатологічними змінами.
До числа первинних відносяться первинна травматична пневмонія з
можливим абсцедуванням, емпієма плеври, гнійно-запальні зміни в інших
поранених органах.
Вторинні органопатологічні зміни - вторинні посттравматичні пневмонії
(аспіраційні, ателектатичні, гіпостатичні), міокардіодистрофія, артеріальна
гіпотонія, токсичний гепатит, нефрит, гіпо- і диспротеїнемія, повторна гіпохромна
анемія.
Синдром ранового сепсису характеризується важким загальним станом,
гектичною лихоманкою з мерзлякуватістю і потовиділенням, запамороченням,
маренням. Як правило, виявляється бактеріємія. У поранених розвивається картина
септицемії або септикопіємії з утворенням гнійних метастазів. Продовжується
подальша гнійна трансформація виниклих раніше первинних органопатологічних
змін у поранених органах. Вторинні органопатологічні зміни ті ж, що і при гнійно-
резорбтивній лихоманці, але в більш вираженій формі, у тому числі
септикотоксична пневмонія, апостематозний нефрит, септичні ендо- і перикардит.
Відзначаються глибока анемія, гіперлейкоцитоз або лейкопенія, васкуліти,
пептичні виразки шлунку, ерозивний гастрит, токсичний гепатит.
Синдром ранового виснаження характеризується кахексією, набряками,
лихоманкою, торпідним, млявим перебігом, гальмуванням репаративних процесів
у рані. Органопатологічні зміни (повторні) ті ж, що і при гнійно-резорбтивній
лихоманці, але з торпідним, млявим перебігом. Характерні атрофічні, дистрофічні,
склеротичні зміни у внутрішніх органах, анемія, гіпопротеїнемія, гепатити (у т.ч.
вірусні), нефротичний синдром, сечокам'яна хвороба.
Мінно-вибухова травма
Мінно-вибухова травма представляє собою специфічну політравму з
особливими, властивими їй патогенетичними механізмами і клінічним перебігом.
Серед загальних синдромів цього виду травми, поряд зі звичайними для
вогнепальної травми синдромами шоку, гнійної резорбції, сепсису, виснаження,
виділяється специфічний синдром травматичного ендотоксикозу, який
розвивається внаслідок масивності руйнацій та інфікованості тканин.
Виділяють два види мінно-вибухової травми: мінно-вибухові поранення, що
виникають при контактному механізмі підриву і мінно-вибухові ушкодження, що
виникають у екранованого особового складу і супроводжуються множинними,
частіше всього закритими ушкодженнями.
Первинні органопатологічні зміни виникають, головним чином, при другому
варіанті цієї травми - вони безпосередньо пов'язані з пораненням органів, їх
забійним місцем у зв'язку з падінням і тупим ударом або з впливом ударної хвилі
вибуху.
Забійні місця внутрішніх органів характеризуються такими ознаками:
- забійні місця легень: задишка, кашель, ціаноз, болі в грудній клітці,
кровохаркання, гостра дихальна недостатність (ГДН), набряк легень. Можливі
розриви плеври і паренхіми легень, ателектази, крововиливи, тромбози;
- забійні місця серця: серцебиття, задишка, кардіалгії, тахікардія, аритмії,
ЕКГ ознаки порушень автоматизму, збудливості, провідності, реполярізації.
Можливі стенокардія, виникнення вогнищ крововиливів і некрозів у міокарді;
- забійні місця нирок: гематурія, дизурія, протеїнурія, піурія, крововиливи,
розриви паренхіми;
- забійні місця органів черевної порожнини: крововиливи під слизову
порожнистих органів, під очеревину. Можливі розриви органів, перитоніт.
Вторинні органопатологічні зміни мають непрямий патогенетичний зв'язок з
травмою, до їх числа відносять:
- з боку легень: повторні посттравматичні пневмонії, легеневі нагноєння,
плеврити;
 - з боку серця: транзиторна гіпертонія, коронарна патологія,
міокардіодистрофія, НЦД;
- з боку нирок: гостра ниркова недостатність (ГНН), інфекційно-токсична
нефропатія, пієло- і гломерулонефрити;
- з боку органів черевної порожнини: функціональний розлад шлунку,
утворення виразки, розлади моторики кишечнику і жовчних шляхів.
Характерний також розвиток анемії, пригнічення імунітету, ДВЗ-синдром.
Ушкодження органів черевної порожнини виникають більш ніж у 25%
випадків закритих механічних ушкоджень живота мирного часу, при підривній
мінно-вибуховій травмі (МВТ) частота їх перевищує 23%. Вони також
спостерігаються у 1/5 усіх поранених при вогнепальних пораненнях, при цьому
співвідношення травм паренхіматозних і порожнинних органів складає 3:1; майже
в 50% випадків мають місце поєднані ушкодження; у 56% - множинні.
Характерними первинними патологічними змінами в органах системи
травлення є:
- ушкодження паренхіматозних органів черевної порожнини;
- ушкодження порожнинних органів черевної порожнини;
- розриви діафрагми;
- гострі ерозії і виразки ШКТ;
- посттравматичний холецистит.
Поняття про опікову травму, класифікація опіків
Опіки (combustio) - ушкодження тканин організму, які виникають у ре-
зультаті місцевої дії високої температури, а також хімічних речовин, електричного
струму або іонізуючого випромінювання.
Опіки є одним з найбільш важких видів травми, що зумовлюють виникнення
комплексу взаємозалежних органопатологічних змін і що позначаються терміном
«опікова хвороба». Виникнення опікової хвороби та її наслідки чітко пов'язані з
глибиною та поширеністю опікової рани.
Розвиток опікової хвороби прогнозують при 90% ураженні - І ст., 80% - ІІ ст.,
15-10% - ІІІ-IV ст. Еволюція опікової рани спричиняє зміну клінічних періодів
хвороби, кожен з яких характеризується визначеними, переважно вісцеральними
синдромами. Терміном «опіковий шок» позначають перший період опікової
хвороби. Власне опіковий шок як синдром виникає в цьому періоді як
декомпенсована форма первинної реакції організму на опікову травму. При легких
опіках шок не розвивається.
На відміну від травматичного опіковий шок зумовлений не крово-, а
плазмовтратою, а його основною клінічною ознакою є не гіпотензія, яка
розвивається пізніше, а ГНН. До симптомів опікового шоку відносяться також:
- гемоконцентрація;
- розлади легеневої вентиляції внаслідок опіку дихальних шляхів;
- психомоторне збудження, яке змінюється пригніченням (при збереженні
свідомості).
 До числа первинних органопатологічних змін при опіковому шоці
відносяться післяопікове згущення крові, гострий гемоліз, термічне ураження
дихальних шляхів.
Вторинні органопатологічні зміни - гостра судинна недостатність
(тахікардія, гіпотонія), ГНН (оліго- анурія, азотемія, гемоглобінурія), гіперглікемія,
глюкозурі, гострий елімінаційний гастрит (блювота, шлункові кровотечі).
Класифікація.
За етіологічною ознакою розрізняють:
термічні;
хімічні;
електричні;
променеві опіки.
За обставинами, при яких відбулося ураження, опіки бувають:
виробничі;
побутові;
військового часу.
Для характеристики глибини ураження тканин були запропоновані різно-
манітні класифікації. На сьогоднішній день прийнята чотирьохступенева
класифікація, відповідно до якої виділяють чотири ступеня опіків:
I ступінь - поверхневі ураження шкіри, що характеризуються її
почервонін-ням;
II ступінь - більш глибокі ураження шкіри з утворенням пухирів;
III ступінь підрозділяються на дві групи - А і Б:
- IIIА - частковий некроз шкіри зі зберіганням камбіальних елементів дерми;
- IIIБ - некроз шкіри поширюються на всю її товщу;
IV ступінь - характеризуються омертвінням шкіри і тканин.
Опіки I, II і IIIА ступеня відносять до поверхневих, шкірний покрив при них
відновляється самостійно. Опіки IIIБ і IV ступеня - глибокі, при них, зазвичай,
потрібне оперативне лікування.
За тяжкістю ураження розрізняють опіки:
легкі;
середньої тяжкості;
тяжкі;
вкрай тяжкі опіки.
Синдром токсико-резорбтивної лихоманки співпадає з другим періодом
опікової хвороби (період токсемії). Патогенетичною ланкою синдрому є посилений
розпад білків як у рані, так і за її межами, з утворенням біологічно активних
токсичних речовин, їх всмоктування в кров (резорбція) і інтоксикація організму.
Загальноклінічні прояви синдрому - лихоманка, збудження, марення, галюцинації,
психоз, астенія, адинамія. Первинні органопатологічні зміни: гостра гемолітична
анемія, наслідки термічної ураження дихальних шляхів (трахеобронхіт, первинна
пневмонія, ГДН), вторинні органопатологічні зміни - тахікардія, гіпотонія,
токсична нефропатія, гострі пептичні виразки шлунку, токсичний гепатит,
гіпоглікемія.
 Протягом третього періоду опікової хвороби (період септикотоксемії), в
залежності від ступеня її компенсації, спостерігаються синдроми гнійно-
резорбтивної лихоманки (компенсована форма септикотоксемії), опікового
сепсису, опікового виснаження (декомпенсована форма).
В основі синдрому гнійно-резорбтивної лихоманки при опіках лежить
інтоксикація інфікованими продуктами тканинного розпаду при їх нагноєнні в
рані. Клінічна картина синдрому складається з лихоманки, астенізації, проявів
інтоксикації. Можлива транзиторна бактеріємія.
Синдром опікового сепсису представляє собою декомпенсовану форму
періоду септикотоксемії. Його розвиток зумовлений гематогенним поширенням
гнійної інфекції з опікової рани в сенсибілізованому організмі на фоні зниженого
імунітету. Переростання гнійно-резорбтивної лихоманки у синдром сепсису
супроводжується різким наростанням важкості стану, гектичною лихоманкою,
розвитком септицемії або септикопіємії.
Опікове виснаження також є формою декомпенсації періоду септикотоксемії.
Його патогенетичною основою є гнійно-резорбтивна лихоманка, яка
продовжується при незакритих опікових ранах, глибокий білковий дефіцит,
поліендокринна недостатність, зниження імунної і неспецифічної резистентності
організму, автоімунізація, атрофія і склероз паренхіматозних органів. Клінічно
синдром характеризується кахексією, набряками, лихоманкою, астенізацією,
анорексією. Органопатологічні зміни (вторинні) характеризуються запально-
дистрофічними змінами внутрішніх органів з торпідним перебігом, наростанням
анемії (аутоімуногемолітичної, гіпопластичної), гіпо- і диспротеїнемії,
гіпергамаглобулінемії, нефротичним синдромом, тромбоемболіями.
Синдром тривалого здавлювання
Синдром тривалого здавлювання (СТЗ) зустрічається в літературі за
синонімами: синдром стискування, краш-синдром, міоренальний синдром,
травматична міоглобінурія, травматичний токсикоз. Вперше СТЗ був детально
описаний Байуотерсом і Біллом в період Другої світової війни в 1941 році, які
спостерігали і вивчали здавлювання кінцівок людей уламками зруйнованих
будівель при бомбардуванні Великобританії. Однією з основних причин важкого
перебігу СТЗ є попадання в організм з током крові і лімфи токсичних речовин з
травмованих тканин (міоглобіну, неорганічного фосфору, калію, креатиніну,
аденозину, гістаміноподібних речовин, середньо- і великомолекулярних пептидів,
недоокислених токсичних метаболітів). Для оцінки важкості стану травмованих
необхідно враховувати тривалість і силу здавлювання, обширність зони
пошкодження та можливість виникнення ускладнень з боку інших органів
Класифікація.
1. За видами компресійно-роздавленої травми:
синдром тривалого роздавлювання;
синдром тривалого стиснення;
позиційний синдром;
турнікетний синдром;
синдром траматичного ендотокикозу;
 компратмент-синдром.
2. За локалізацією ураження:
голова;
груди;
живіт;
таз;
кінцівки.
3. За поєднанням ушкоджень м'яких тканин:
з пошкодженням внутрішніх органів;
з пошкодженням кісток, суглобів;
з пошкодженням магістральних судин, нервових стовбурів.
4. За тяжкістю стану:
легкий ступінь – здавлення до 4 годин;
середній ступінь – розвивається при здавленні до 4 годин;
тяжкий ступінь – виникає при здавленні всієї кінцівки протягом 6-8
годин, характерні ознаки гострого пошкодження нирок і гемодинамічні розлади;
вкрай тяжкий ступінь – здавлення однієї або обох кінцівок з експозицією
понад 8 годин.
5. За періодами клінічного перебігу:
гострий шоковий період (фаза компресії і посткомпресійна фаза);
період ранніх проявів (олігоанурії);
період пізніх проявів (поліурії, гнійних ускладнень);
період реконвалесценції.
6. За комбінацією:
з опіками, відмороженнями;
з гострою променевою хворобою;
з ураженням бойовими отруйними речовинами.
Важка механічна травма зі здавлюванням м’яких тканин завжди
супроводжується порушенням основних показників гомеостазу і вираженим
ендотоксикозом.
В патогенезі СТЗ найбільше значення мають три фактори:
1. Больовий подразник, який викликає порушення координації процесів
збудження і гальмування в центральній нервовій системі – так званий
нейрорефлекторний та нейрогуморальний фактор;
2. Виражена плазмовтрата, яка виникає вторинно в результаті масивного
набряку пошкоджених кінцівок;
3. Травматична токсемія, зумовлена всмоктуванням продуктів розпаду з
пошкоджених тканин. При цьому ендотоксикоз у хворих з важкою компресійною
травмою є одним з основних патогенетичних компонентів розвитку ГНН.
Нервово-рефлекторний компонент – сильні больові подразнення, що
порушують діяльність органів дихання, кровообігу, викликають рефлекторний
спазм судин, пригнічують сечовиділення, знижують чутливість організму до
крововтрати.
 Патологічний процес при СТЗ розвивається таким чином: в результаті
здавлювання виникає ішемія кінцівки в комбінації з венозним застоєм, одночасно
травмуються і стискуються нервові пучки, що зумовлюють нервово-рефлекторні
реакції. Механічне здавлювання м’язевої тканини призводить до виділення великої
кількості токсичних продуктів метаболізму. Після звільнення потерпілого від
стискування або зняття джгута в кров швидко і у великій кількості починають
поступати токсичні продукти, в основному - міоглобин. На фоні ацидозу кислий
гематин випадає в осад і блокує петлі Генле, ушкоджується канальцевий апарат
нирок. Міоглобін викликає також некроз канальцевого епітелію та
вазоконстрикцію судин клубочків. Міоглобінемія та міоглобінурія не є єдиними
факторами, що визначають ступінь важкості стану потерпілого. Гіперкаліємія
досягає також значних величин (7-12 ммоль/л). Кількість альдолази в крові в 20-30
разів перевищує норму. Після декомпресії СТЗ проявляється больовим і
турникетним шоком: виникають гемодинамічні порушення: колапс, порушення
центральної гемодинаміки, розвивається набряк кінцівки зі значною
плазмовтратою, згущенням крові, порушується водний обмін.
Лабораторно визначаються гіперазотемія, гіперкреатинемія, анемія, тканинна
гіпоксія, метаболічний ацидоз. При СТЗ в гострому періоді на фоні больового і
турникетного шоку виникає важка гепатопатія. Уповільнюється печінковий
кровообіг, виникають дистрофічні зміни печінкових клітин, тромбози печінкових
судин, некробіози печінкових клітин та набряк паренхіми печінки.
СТЗ характеризується циклічним фазовим перебігом, в зв’язку з чим його
поділяють на три періоди:
І – ранній період - триває 2-3 дні, починається після звільнення від
стискування через декілька годин. Характеризується як загальними, так і
місцевими симптомами. Для цього періоду характерні прояви, які можна
розглядати як травматичний шок: больові реакції, емоційний стрес, наслідки
плазмокрововтрати, поява патологічних змін в сечі, артеріальна гіпотонія,
тахікардія;
ІІ - проміжний період - (з 3-го по 10-12 день), характеризується типовими
проявами ГНН (олігоанурією, азотемією, гіперкаліємією). Кінцівки набувають
вигляду, як при анаеробній інфекції. Якщо лікування ГНН є неефективним, то
швидко розвивається уремічна кома.
В ІІІ, пізньому періоді, або періоді відновлення (з кінця 2-3 тижня до 2-3-
місяців) переважають місцеві ураження. На фоні нормалізації функції нирок,
позитивних зрушень в білковому та електролітному балансі спостерігаються
некрози шкіри, трофічні виразки, пошкодження нервів. Розвиваються гнійні
ускладнення в суглобах, остеомієліти. Генералізація гнійної інфекції може
призвести також до летальних випадків.
Слід розрізняти чотири клінічні форми СТЗ:
Легка - виникає в тих випадках, коли тривалість стискування сегментів
кінцівки не перевищує 4 години, при цьому спостерігаються помірні порушення
загальної і ниркової гемодинаміки, незначні зміни функції нирок;
 До середнього ступеня важкості відносять випадки СТЗ, які
характеризуються гемодинамічними розладами, але уже з вираженими проявами
ГНН. Розвивається в результаті стискування протягом 4-6 годин.
При важкому ступені СТЗ переважає симптоматика двох перших періодів -
шоку і ГНН. Такі форми виникають при стискуванні однієї або двох ніг або рук
протягом більше 6 годин.
Дуже важкий (вкрай важкий) ступінь розвивається при особливо об’ємних
і тривалих здавлюваннях (наприклад, обидві ноги протягом більше 6 годин);
травмовані помирають в перші 2-3 доби.
Профілактичні та лікувальні заходи, що проводяться безпосередньо на
місці катастрофи при СТЗ, мають особливе значення. Лікування СТЗ з самого
початку повинно носити інтенсивний характер. При наданні першої допомоги в
ідеалі необхідно проводити знеболення і перші протишокові заходи ще до
звільнення потерпілого з-під обломків і завалів. Накладається джгут
проксимальніше місця здавлювання. З метою попередження катастрофічної
плазмовтрати кінцівки туго бинтують еластичним бинтом. При значних
пошкодженнях м’яких тканин і при переломах – обов’язковою є імобілізація всієї
кінцівки. Доцільно використовувати пневматичні шини, які, помірно стискуючи
кінцівку, попереджують плазмовтрату. Бажаною є рання гіпотермія кінцівок з
використанням льоду, снігу, холодної води, особливо тоді, коли передбачається
тривале транспортування. Джгут не накладається при явно збереженій
життєздатності кінцівки та при її нетривалому стисненні. Для догоспітального
знеболення використовуються наркотичні аналгетики (омнопон, промедол),
аналгін в комбінації з дімедролом, які можна комбінувати з сібазоном, седуксеном
та іншими транквілізаторами. Після надання першої медичної допомоги,
потерпілих транспортують на ПМП, але по можливості краще швидко
транспортувати їх в спеціалізовані госпіталі.
Перша лікарська допомога. На сортувальній площадці лікар повинен відразу
оцінити ступінь важкості СТЗ, враховуючи гемодинамічні показники, оцінити
правильність бинтування кінцівок та їх іммобілізації. Якщо травмований не
потребує допомоги на даному етапі, то він відразу з сортувальної площадки
направляється на евакуацію в медико-санітарний батальон. Іншим травмованим в
перев’язочній палатці надають допомогу, проводять охолодження кінцівок, дають
пити розчини питної соди. Якщо джгут не був накладений, то блокаду виконують
проксимальніше рівня здавлювання кінцівки. Продовжують проводити
протишокову терапію: вводять наркотичні засоби, антигістамінні препарати, в/в
струминно – серцеві глікозиди, п/ш – дихальні аналептики. Евакуація хворих на
СТЗ з МПП проводиться, по можливості, в спеціалізовані госпіталі або в МСБ.
Кваліфікована лікарська допомога в МСБ травмованим з СТЗ повинна бути
спрямована на невідкладну корекцію гіперкаліємії, ацидозу, профілактику ГНН.
Для боротьби з гіперкаліємією терміново в/в вводять гіпертонічний (40%) розчин
глюкози (50 мл) з інсуліном, 10% розчин натрію хлориду або глюконату кальцію
(30 мл за 20 хвилин). Для боротьби з ацидозом в/в вводять 3-5% розчин
бікарбонату натрію 300-500 мл (поступово), продовжують давати пити лужні
розчини, роблять високі клізми з бікарбонатом натрію. Проводять активну інфузію
кристалоїдів, петлевих і осмотичних діуретиків (лазікс, маннітол). В МСБ вводять
також кристалоїдні та низькомолекулярні плазмозамінники (реополіглюкін,
неогемодез).
Спеціалізована медична допомога травмованим з СТЗ надається згідно таких
принципів:
- підтримка кровообігу і дихання (корекція волемії, введення кардіотоніків,
катехоламінів, компонентів крові, ШВЛ);
- своєчасна хірургічна, травматологічна допомога (некректомія, остеосинтез,
ампутація кінцівок, пластика дефектів тканин); - детоксикація (гемодіаліз,
гемофільтрація, гемосорбція, введення гепатопротекторів);
- аналгезія, анестезія, психотропна терапія;
- гіпербарична оксигенація;
- антибактеріальна терапія;
- ентеральне і парентеральне харчування.

Захворювання, викликані дією на організм термічних факторів

Причини перегрівання організму. Поняття теплового та сонячного ударів.
Перегрівання організму – це хворобливий стан, що може виникнути
внаслідок тривалої дії на організм підвищеної температури зовнішнього
середовища. Причинами перегрівання організму є порушення тепловіддачі в
районах зі спекотним кліматом, на виробництвах із високою температурою, у
приміщеннях, що не провітрюються. Перегріванню сприяє і утворення тепла у
процесі виконання фізичної роботи, особливо в одязі з синтетичних волокон, що
перешкоджає випаровуванню поту. Такі умови викликають у людини тепловий
удар або, якщо людина знаходиться на сонці, сонячний удар.
За класифікацією ВООЗ до теплових уражень відносять 9 нозологічних
форм:
1. Тепловий (сонячний) удар
2. Теплова непритомність
3. Теплові судоми
4. Теплове виснаження внаслідок зневоднення
5. Теплове виснаження внаслідок втрати солей організмом
6. Теплове виснаження не уточнене
7. Теплове виснаження минуще
8. Тепловий набряк гомілок і стоп
9. Інші прояви теплового впливу
Тепловий і сонячний удари - це патологічні стани, що супроводжуються
сильним головним болем, головокружінням, загальною слабкістю, зблідненням,
сповільненням рухів. Можливі нудота, блювання, короткочасна втрата свідомості,
підвищення температури тіла до 40-41°С. При подальшому впливі високої
температури шкіра обличчя й губ синіє, посилюється задишка. Пульс стає слабким
і може зовсім зникнути. З'являються занепокоєння, марення, галюцинації та
судороги. Якщо у людини з'явились ознаки перегрівання, необхідно одразу ж
викликати лікаря.
Тепловий удар – це загальний перегрів організму через розлад
терморегуляції під впливом надлишку тепла.
Ознаки теплового удару: сонливість, позіхання, похитування, розлад мови,
червоне обличчя, важке дихання. Якщо у цій стадії не надати хворому допомоги,
він знепритомніє, його шкіра стане холодною, хоча пульс буде під 160 ударів за
хвилину, а температура тіла підніметься до 40-41 градусів. Дихання у цій ситуації
стає поверхневим, з хрипами та стогонами.
Людина може померти від зупинки дихання чи серця.
Сонячний удар – ураження центральної нервової системи внаслідок
інтенсивної тривалої дії прямих сонячних променів на голову. Сонячний удар -
різновид теплового. Він виникає в тому випадку, коли людина з непокритою
головою тривалий час знаходиться під прямим сонячним промінням. Його
виникненню сприяє загальне перегрівання організму.
Перегріву організму сприяють:
1. Фізичні навантаження та інтенсивна робота м’язами
2. Цупкий і теплий одяг
3. Підвищена вологість повітря
4. Мала швидкість руху повітря
5. Недостатнє вживання рідини
Ознаки сонячного удару: розбитість, в’ялість, головний біль і
запаморочення,розлад зору, шум у вухах, нудота і блювання, почервоніння
обличчя, висока температура тіла (+38-39 градусів), тахікардія, часте дихання; у
важких випадках – галюцинації, кома, смерть.
Засоби профілактики та перша допомога.
Щоб уникнути теплового і сонячного удару, не слід перегріватись, не
витрачати води і солей з організму, влітку носити головний убір, переважно білого
кольору. У спекотну погоду слід збільшувати в добовому раціоні кількість води і
солі, не рекомендується їсти жирну, висококалорійну їжу. Якщо при тепловому
ударі не надати своєчасної допомоги, можливий летальний висхід, що настає
внаслідок порушення дихання і кровообігу. Необхідно: швидко перенести
потерпілого в прохолодне місце, покласти на спину, піднявши дещо ноги, зняти
або розстебнути одяг; змочити голову холодною водою або покласти на неї
змочений холодною водою рушник, холодні примочки на лоб, тім'яну ділянку,
потилицю, на пахові, підключичні, підколінні, пахвові ділянки, де зосереджено
багато кровоносних судин. Можна зробити вологе обгортання або протерти тіло
потерпілого шматочком льоду, облити його прохолодною водою, але обережно і не
довго. Температура тіла потерпілого не повинна бути нижча від 38°С. Якщо
людина не втратила свідомість, їй потрібно дати міцного холодного чаю або
холодної підсоленої води (1/2 чайної ложки солі на 0,5 л води).
У важких випадках слід одразу зважити на характер дихання потерпілого,
перевірити, чи не порушена у нього прохідність дихальних шляхів. Виявивши, що
язик запав, а в роті є блювотні маси, повернути голову потерпілого на бік і
очистити порожнину рота бинтом або носовою хустинкою, накрученою на палець.
Якщо дихання слабке або його немає взагалі, терміново почати робити штучне
дихання методом «рот у рот» або «рот у ніс» до появи самостійного глибокого
дихання. Якщо ж при цьому не відчувається пульс, а зіниці розширені і не
реагують на світло, слід провести весь комплекс реанімації - штучне дихання і
непрямий масаж серця.

Переохолодження організму. Відмороження та замерзання.

Переохолодження організму – розлад функцій організму у результаті
впливу низької температури. Розрізняють загальне і місцеве переохолодження
(відмороження), проте на практиці загальне переохолодження часто поєднується з
місцевим, а місцевий вплив холоду може викликати виражене загальне пе-
реохолодження.
На практиці розрізняють:
гостре переохолодження:
- озноблення;
- відмороження (І, ІІІ, ІІІ ступеня);
- загальне гостре переохолодження організму (компенсаторна, адинамічна,
сопорозна, коматозна стадії);
хронічне переохолодження з розвитком:
- облітеруючого ендартеріїту;
- вегетативно-сенсорної полінейропатії (ангіотрофоневрозу).
Функціональні та морфологічні зміни в тканинах організму внаслідок дії
низьких температур отримали назву відмороження (замерзання). Відмороження на
війні спостерігаються не лише взимку, але й весною. Виникненню відморожень
сприяють: вітер, вологе та тісне взуття, волога одежа, вимушений нерухомий стан,
поранення та крововтрата, стомленість та недоїдання, раніше перенесені
відмороження. Відмороження майже у всіх минулих війнах становили значний
процент санітарних витрат.
Відмороженню піддаються переважно пальці верхніх та нижніх кінцівок,
вуха, ніс, іноді зовнішні статеві органи. На даний період для пояснення цього
процесу існують дві теорії-пряма шкідлива дія холоду на клітини і загибель тканин
внаслідок розладу кровообігу та інервації сегментів.
Пряме пошкодження дією низьких температур визначається утворенням
кристалів льоду спочатку в міжклітинній рідині, а потім і всередині клітини. При
цьому в клітинах різко зростає концентрація електролітів і розвивається стан
“осмотичних порушень”, що призводить до загибелі клітин. Провідну роль в
патогенезі відморожень відіграє функціональне порушення за рахунок місцевих
розладів кровообігу. Під час зниження температури організму відбувається
перезбудження симпатико-адреналової системи з виділенням великої кількості
катехоламінів, блокування міоневральних синапсів, відбувається спазм артеріол та
посткапілярних венул, посилення артеріо-венозного шунтування, згущення крові у
вигляді скупчення еритроцитів в “монетні стовпчики”, що сприяє сповільненню
кровотечі - утворюється застій та тромбоз капілярів. В кінцевому підсумку
припиняється дисоціація оксигемоглобіну, розвивається тканинна гіпоксія та
метаболічний ацидоз. Кисневе голодування, метаболічний ацидоз та накопичення в
тканинах продуктів метаболізму веде до загибелі клітин.
В генезі відморожень розрізняють три періоди: скритий (дореактивний),
період тканинної гіпоксії та реактивний (після зігрівання тканин).
В дореактивний період пошкодження ділянки тіла (вушні раковини, кінчик
носа, пальці рук, ніг) білого кольору, холодні на дотик, больове та тактильне
відчуття різко знижене або відсутнє. Після зігрівання білий колір шкіри змінюється
на яскраву гіперемію або ціаноз. Відмічаються порушення відчуття – анестезія,
гіперестезія, різноманітні парестезії. Ознакою початку реактивного періоду, поряд
з підвищенням температури тканин є поява та наростання набряку на ділянках
відмороження. Місцеві ознаки, за якими можна говорити про відмирання тканин,
з’являються лише через 3-5-10 днів.
За глибиною ураження тканин розрізняють чотири ступені відмороження.
Відмороження першого ступеню. Характеризується зворотністю
функціональних порушень та морфологічних змін. В дореактивному періоді
відмічається відчуття поколювання, оніміння, втрата еластичності шкіри. Після
зігрівання шкірні покриви приймають червоне або ціанотичне забарвлення,
виникає зуд, біль, парестезія, набряк. Всі ці явища ліквідуються на кінець тижня,
але ціаноз, набряк, біль зберігаються тривалий час – до 10 днів.
Відмороження другого ступеню. В дореактивному періоді аналогічне
відмороженню першого ступеню. В реактивний період утворюються пухирі,
наповнені прозорою, жовто-солом’яного кольору рідиною, що мають здатність до
злиття. Дно пухиря утворює рожевого кольору, різкобольову раневу поверхню
(ростковий шар епідермісу). Загоювання такої рани закінчується через 2-3 тижні,
але ціаноз шкіри, нерухомість в суглобах, підвищена чутливість до холоду можуть
зберігатися до 2-3 місяців і більше.
Відмороження третього ступеню. В дореактивний період спостерігаються
блідість шкіри, оніміння, втрата больового та тактильного відчуття. При
відмороженні кінцівок – різке порушення функцій. Реактивний період
характеризується утворенням пухирів з геморагічним вмістом, яке через 5-6 діб
нагноюється. При цьому ступені некротизується шкіра та підшкірна клітковина, на
пальцях відбувається відторгнення нігтів. Після відторгнення змертвілих пальців
утворюються грануляції. При значних за площею відмороження третього ступеню
рани загоюються тривалий час вторинним натягом та утворенням грубих рубців.
Залишкові явища у вигляді ціанозу шкіри, підвищеної чутливості до холоду, болю,
нерухомості у суглобах тривають більш довгий час, ніж після відмороження
другого ступеню.
Відмороження четвертого ступеню. Некроз захоплює всі шари тканин
дистальних відділів кінцівок. Суб’єктивні ознаки залежать від поширення
ураження. Клінічна картина в реактивний період проявляється у двох варіантах:
- по типу сухого некрозу, з утворенням пухирів, коли темно-ціанотичні
ділянки шкіри, пошкоджені пальці до кінця 7-8 дня відразу починають чорніти та
висихати;
 - по типу вологого некрозу при відмороженні більш великих сегментів
кінцівок, з нагноєнням та різко вираженою інтоксикацією, сепсисом та
виснаженням. Демаркаційна лінія відмічається на кінець 7-10 дня після травми.
Спонтанне відторгнення пальців може настати через 4-6 тижнів.
Наслідком відмороження четвертого ступеню завжди є гангрена кінцівки.
Діагностика ступеню пошкодження тканин, як правило, можлива лише на 7-10
день. Уточнення діагнозу відбувається при подальшому динамічному
спостереженні за протіканням місцевого процесу під час перев’язок.
Траншейна стопа – одна з форм відмороження, що розвивається внаслідок
тривалого, не менше 3-4 діб охолодження кінцівки в вологому середовищі.
Прямою її ознакою є біль в суглобах стоп, парестезії, яскраво виражене порушення
всіх видів відчуття та функції кінцівки. Під час ходіння хворий наступає на п ятки.
Шкіра стоп бліда, восковидна. Пізніше розвивається набряклість, що охоплює ногу
до колінного суглобу, утворюються пухирі з геморагічним вмістом. В більш
тяжких випадках розвивається волога гангрена стопи.
Діагностика траншейної стопи грунтується на даних анамнезу, локалізації
пошкодження, вологому характеру некрозу. Контактні відмороження є найбільш
різкою формою холодової травми. Пошкодження настає внаслідок контакту
оголених ділянок тіла з металічними предметами та деякими рідинами та газами.
Замерзання - загальне патологічне переохолодження організму, яке
обумовлене прогресуючим падінням температури тіла під впливом охолоджуючої
дії зовнішнього середовища, коли захисні терморегулюючі властивості організму
виявляються недостатніми; в основі замерзання лежить порушення терморегуляції
організму. Загальна гіпертермія викликає зниження усіх видів обміну, в результаті
чого утворюються умови, при яких тепловіддача значно перевищує
теплоутворення.
В клінічному протіканні замерзання розрізняють три фази:
- адинамічна - пошкодження легкого ступеня. Потерпілий в ялий,
апатичний, є бажання заснути. Шкіра бліда, кінцівки ціанотичні або мають
мармурове забарвлення, “гусяча шкіра”. Пульс сповільнений, артеріальний тиск
підвищений, дихання в межах норми, температура тіла знижена до 34-35оС;
- ступорозна – пошкодження середньої важкості. Температура тіла знижена
до 31- 32оС, наступає адинамія, озноб, кінцівки бліді, холодні на дотик, може бути
акриціаноз. Пульс нитковидний, пальпується важко, артеріальний тиск незначно
підвищений або знижений, дихання рідке, 8-10 на хвилину;
судомна – пошкодження складного ступеню. Температура тіла нижче 30 оС,
свідомість втрачена, відмічаються судоми, блювання. Пульс изначається лише на
сонній артерії, артеріальний тиск знижений, дихання рідке. Приєднуються
ускладнення, небезпечні для життя хворого (набряк головного мозку та легень,
крововиливи в тканини та органи).
Профілактика та лікування відморожень і замерзань на ЕМЕ.
Раціональним комплексом профілактичних заходів вдається попередити
відмороження або значно зменшити їх частоту. Для цього необхідне проведення
заходів, здійснюваних спільними зусиллями командування, військово-медичної та
інших служб тилу. Особливо велика роль молодшого командного складу –
командирів взводів, відділень, рот, старшин тощо. Правильне підбирання
обмундирування та взуття – це головне в профілактиці відморожень. В частинах та
на кораблях повинні бути обладнані спеціальні сушилки для портянок, шкарпеток,
вологого одягу, взуття (не можна сушити взуття біля відкритого вогню – взуття
дубіє). Для попередження холодової травми важливий регулярний (не менше двох
разів на добу) прийом гарячої їжі. Єдиною патогенетично обґрунтованою та
раціональною долікарською допомогою є найшвидша нормалізація температури
тканин, що підлягають дії холоду і відновлення їх кровообігу.
В останні роки для надання першої та долікарської допомоги в дореактивний
період, при відмороженні кінцівок, одержала широке розповсюдження методика
теплоізоляції відморожених кінцівок накладанням пов язки з сірої вати. Кінцівку в
пов’язці необхідно тримати до зігрівання її та внесення потерпілого в тепле
приміщення. Зігрівання кінцівки в приміщенні можна досягнути занурюванням в
теплу воду (37-38оС). Категорично забороняється відморожені ділянки зігрівати
снігом, біля пічки та вогнища.
Перша лікарська допомога. При наданні допомоги в реактивний період,
необхідно виконати провідникову або футлярну новокаїнову блокаду на
травмованих кінцівках, ввести анальгетики, внутрішньовенно ввести сорбілакт,
реосорбілакт, спазмолітики (но-шпа, папаверин, нікотинова кислота тощо).
Вводяться антигістамінні препарати (дімедрол, піпольфен, супрастин, діазолін),
10000 ОД гепаріну, per os – аспірин. Провести зігрівання кінцівки в теплій воді або
добитися загального зігрівання в теплій ванні (якщо є можливість). Після
зігрівання кінцівки обробляються спиртом, накладається ватно-марлева зігріваюча
пов’язка, східчаста шина. Вводиться протиправцевий анатоксин. Пухирі, що
утворилися при відмороженні ІІ-ІІІ-ІV ступенів не розтинають.
Кваліфікована медична допомога. Потерпілі з відмороженням І-ІІ ступеня
лікуються амбулаторно в складі одужуючих. На відморожені ділянки акладається
мазева пов ‘язка. Обморожені знаходяться на амбулаторному лікуванні.
При розповсюджених на великій площі відмороженнях ІІІ-ІV ступеню
хворим проводиться: футлярна новокаїнова блокада основи відмороженої кінцівки,
внутрішньовенне введення реосорбілакту (сорбілакту) або реополіглюкіну,
глюкозо-новокаїнова суміш (новокаїн 0,25% - 250 мл; глюкоза 5% - 700 мл), легкий
масаж відмороженої кінцівки в теплій ванні, в дореактивному періоді, в середину
1,0 аспіріну.
Відморожені ділянки обробляються спиртом, проводиться видалення пухирів
та накладання асептичної пов язки. Перед евакуацією в спеціалізований шпиталь
кінцівка обмотується ватним або хутровим чохлом. При наданні кваліфікованої
допомоги в повному обсязі і, якщо хворий не евакуйований, на другу добу
реактивного періоду здійснюється туалет відмороженої ділянки шкіри. Після
обробки спиртом при відмороженні ІІ-ІІІ ступеню видаляють пухирі. При
відмороженні ІІІ-ІV ступеню після видалення пухирів звичайно виявляється
глибокий некроз. Туалет закінчується накладанням волого-висихаючої пов язки,
яка сприяє зменшенню набряку та зменшує небезпеку нагноєння рани.
Виконується іммобілізація кінцівки гіпсовою лонгетою.
При загальному переохолодженні, при температурі тіла нижче 35 оС та
особливо в прямій кишці нижче 30оС, потерпілого необхідно роздягнути, зняти
натільну білизну, дати гарячий чай, підігрітого вина і чистими руками здійснити
розтирання кінцівок та тулуба до почервоніння шкірних покривів. Якщо є
можливість, хворого занурити в ванну з температурою води 37-38оС (поступово
підливати гарячу воду). Перед евакуацією хворого треба напоїти гарячим чаєм,
дати підігрітого вина (горілки), добре закутати, на кінцівки надіти ватні штани.
Кращим видом транспорту в цих випадках є авіатранспорт.
При виникненні екстремальних станів у зимовий час, коли поряд з різними
видами травм звичайно, буде виникати і холодова травма, головним чином
відмороження. Бригадами швидкого реагування, що проводять рятувальні заходи,
одночасно буде надаватися перша лікарська допомога потерпілим.
5. Питання для самопідготовки студента до практичного заняття:

1. Причини, які викликають зміни з боку органів і систем при травмах у

військовий і мирний час.
2. Особливості захворювань внутрішніх органів при політравмі.
3. Патогенез враження внутрішніх органів при вогнепальному пораненні,
мінновибуховій травмі та травмах мирного часу.
4. Види медичної допомоги на ЕМЕ.
5. Захворювання органів дихання, лікування на ЕМЕ.
6. Захворювання серцево-судинної системи, лікування на ЕМЕ.
7. Захворювання нирок, лікування на ЕМЕ.
8. Захворювання органів травлення, лікування на ЕМЕ.
9. Зміни з боку периферичної крові.
10. Визначення терміну «синдром тривалого здавлювання» (СТЗ).
11. Які фактори відіграють вирішальну роль в патогенезі СТЗ? 14.
Механізм виникнення гострої ниркової недостатності (ГНН) при СТЗ.
12. Патологічні зміни внутрішніх органів при СТЗ.
14. Періоди клінічного перебігу СТЗ.
15. Ступені важкості СТЗ. 18. Основні причини смертності при СТЗ.
16. Зміни біохімічних показників крові при СТЗ.
17. Зміни в аналізах сечі в залежності від періоду СТЗ. 21. Зміни в
травмованих кінцівках при СТЗ.
18. Диференційна діагностика СТЗ і травматичного шоку.
19. Етапність надання медичної допомоги постраждалим із СТЗ.
20. Об’єм першої медичної допомоги при СТЗ.
21. Об’єм першої лікарської допомоги на МПП при СТЗ.
22. Об’єм кваліфікованої допомоги при СТЗ з проявами ГНН.
23. Яку лікарську допомогу слід надавати на етапі спеціалізованої
допомоги?
 24. Класифікація опіків за етіологічними факторами ( термічні, хімічні,
променеві)
25. Класифікація за глибиною пошкодження – сучасна класифікація,
міжнародна класифікація.
26. Клінічні прояви термічних, хімічних, променевих опіків.
27. Етапи евакуації постраждалих від опіків (де і хто надає допомогу).
28. Перша допомога при опіках.
29. Лікування на етапах евакуації(кваліфікована і спеціалізована
допомога).
30. Фази ранового процесу.
31. Періоди опікової хвороби.
32. Опіковий шок. Патогенез. Клініка.
33. Лікування опікового шоку.
34. Клініка і лікування опікової токсемії

6. Рекомендована література

Основна:
1. Військова терапія. Питання до самостійної роботи студентів.
Навчальний посібник / Візір В.А., Демеденко О.В., Содомов А.С. / - Запоріжжя:
ЗДМУ, 2018. - 136 с.
2. Воєнно-польова терапія: підручник [за ред. Г.В. Осьодло, А.В. Верби]. –
К. СПД Чалчинська Н.В., 2017. – 620 с.
3. Екстрена та невідкладна медична допомога: підруч. для ВНЗ / М.І. Швед
[та ін.]. – Тернопіль: ТДМУ: Укрмедкнига, 2016. – 448 с.
4. Екстрена медична допомога військовослужбовця на до госпітальному
етапі в умовах збройних конфліктів: навч. посіб. / М.І. Бадюк [та ін.]. – К.: СПД
Чалчинська Н.В., 2018. – 204 с.
5. Наказ МОЗ України від 15.01.2014 No 34 "Про затвердження та впро
вадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної
допомоги". Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги
"Травма живота".
6. Перша медична (екстрена) допомога з елементами тактичної медицини на
до госпітальному етапі в умовах надзвичайних ситуацій: навч. посіб. / В.С.
Тарасюк [та ін.]. – 2 вид., випр. – К.: ВСВ «Медицина», 2017. – 368 с.

Додаткова:
1. Керівництво з медичного забезпечення Збройних Сил України : введено в
дію наказом ГШ ЗСУ від 26.12.2013 року № 317 / М.І. Бадюк [та ін.]. – К., 2016. –
512 с.
2. Мясников Г. В. Керівництво з воєнно-польової терапії (спеціальна
частина) [Текст] / [Г. В. Мясников]; М-во оборони України. Військ.-мед.
департамент. - Київ: Військ.-мед. департамент МО України, 2015. - 251 с.
 3. Організація надання невідкладної медичної допомоги у військових
частинах (закладах) Збройних Сил України: методичні рекомендації / 2-е вид.,
перероб. і доп. [Автори…]; ВМД Міністерства оборони України. −К.: УВМА,
2014. – 144 с.
4. Практикум з дисципліни «Організація медичного забезпечення військ»
(практикум до самостійної роботи студентів вищих медичних навчальних
закладів України ІІІ–ІV рівні акредитації) / під ред. проф. М. І. Бадюка. – К., 2017.
– 86 с.
5. Тимчасова Настанова з медичної евакуації поранених і хворих у
Збройних Силах України на особливий період/ за редакцією Верби А.В.,
Хорошуна Е.М./К.: НДІ ПВМ УВМА, 2016. – 60 с.
6. Allied joint doctrine for medical support / NATO standard AJP-4.10 // With
UK National elements. – 2020. – Edition B, Version 1
https://assets.publishing.service.gov.uk/
government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/922182/doctrine_nato_med_s
pt_ajp_4_10.pdf

Методична розробка складена доцентом кафедри Смирновою О.В..

(посада, ПІП викладача)
 Витяг з Наказу МОЗ України від 15.01.2014 р. № 34
«Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги «Травма живота».
Алгоритм «Травми живота»

Клінічні ознаки гострої дихальної недостатності: Провести Клінічні ознаки гіповолемічного шоку:
- ЧДД більше 40 або менше 8 за 1хв; обстеження - Холодна, бліда, волога шкіра;
- SpО2 менше 90% при диханні атмосферним постраждалого - САТ менше 90 мм. рт.ст.,
повітрям. - ЧСС більше100 за 1 хв, шоковий індекс більше 0,7;
- SpО2 менше 90%.
Уточнити характер
Алгоритм «Гостра дихальна недостатність» травми живота
Алгоритм «Гіповолемічний шок»

Пошкодження порожнистого органу: Пошкодження Положення тіла на спині.

- Симптоми подразнення
очеревини позитивні;
- Живіт не бере участі в акті дихання;
- Болючість і виражене напруження
при поверхневій пальпації.
паренхіматозного органу: Евентерований кишечник і чепець не
- Бліді, вологі шкірні покриви; вправляється, закрити стерильною
- Виражена тахікардія; пелюшкою, змоченою розчином хлориду
- Артеріальна гіпотензія. натрію 0,9%.

Положення тіла на боці, установка повітровода, при необхідності – інтубація трахеї; пульсоксиметрія.
Встановлення периферичного катетера найбільшого діаметра (при необхідності 2-х і більше).

Інфузійна терапія під контролем АТ (САТ≥90мм. рт. ст.).

Оксигенотерапія (під контролем SpО2 – не менше 90%).
Знеболювання ненаркотичними (1 мл 3% розчину кеторолаку, 1–2 мл 5% розчину трамадолу) і наркотичними (1 мл 1%
розчину морфіну, 1 мл 0,005% розчину фентанілу, 1 мл 2% розчину тримеперидину) анальгетиками в/в.
При судомному синдромі – діазепам 2–4 мл 0,5% розчину в/в. Асептична пов'язка на рану після обробки країв рани
антисептиком (розчин перекису водню 3%) при відкритій травмі.

Доставка в стаціонар, при важкому стані – у найближчий (ВРІТ, минувши приймальне відділення)

Примітка. Будь-яку колото-різану рану живота вважати проникаючою, ранячі предмети (ніж, шило, заточка), що знаходяться в
рані не витягувати, а додатково фіксувати (пластиром) або утримувати рукою.