МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Затверджено на засіданні
кафедри від «___»_______2021р.
Протокол №

Розглянуто та затверджено:
ЦМК з ________дисциплін
Від «___»_______2021р.
Протокол №

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДО ПРАКТИЧНИХ (СЕМІНАРСЬКИХ) ЗАНЯТЬ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна
«Паліативна та хоспісна медицина»
дисципліна
Напрям
Для фахівців другого (магістерського) рівня
підготовки
Спеціальність 222 «Медицина»
Кафедра Загальної хірургії №1

Тема заняття Тема 4. Закономірності розвитку та перебігу

хронічних невиліковних хвороб, концепція
якості життя.

Київ 2021
1. Компетенції

 Володіти знаннями з основ онкології, стадіювання онкологічних

захворювань, принципами класифікації груп онкологічних хворих;

 Володіти знаннями з терапевтичних дисциплін, пропедевтики терапії,

пропедевтики педіатрї, пропедевтики хірургії;

 Орієнтуватись в основах деонтології в медицині та прицнипах

біоетики;

 Володіти знаннями з основ гістології, цитології, клітинної фізіології;

 Володіти знаннями з основ анестезіології та реаніматології;

 Володіти знаннями з історії медицини двадцятого століття;

2. Мета заняття

 Розуміти суть та визначення хвороби, основні закономірності та

періоди розвитку, варіанти завершення;

 Смерть клітини: орієнтуватися у шляхах загибелі клітини та основних

фізіологічних/патофізіологічних змінах на рівні клітини;

 Вивчити поняття смерті живого організму: пояснювати різницю між

клінічною та біологічною смертю;

 Орієнтуватись в особливостях термінального періоду життя.

 Якість життя: давати визначення. Знати причини її порушення у

пацієнтів з хронічними невиліковними хворобами.
  Вивчити клінічні підходи та методи оцінки якості життя паліативних
пацієнтів.

 Вивчити онкологічну шкалу ECOG-BООЗ, шкалу Карновського.

 Розуміти та вивчити базові клінічні та етичні принципи надання

паліативної допомоги.

 Онайомитись з філософією та холістичними постулатами С. Сондерс.

 Розгялнути медико-юридичні та біоетичні аспекти евтаназії.

3. Обладнання:

Електронні носії, електронні книги, підручники, методичні рекомендації,

протоколи по ПХД.

4. План та організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

Етапи заняття Опис етапу Рівні засвоєння Час

Підготовчий етап Структурована письмова
робота, письмове та
комп’ютерне тестування
Організація заняття

Формування Розуміння
мотивації. розпізнавання 60 хв

Контроль вихідного
рівня знань, вмінь та
навичок

Основний етап Фронтальна теоретична

співбесіда.
 Практичні завдання

Формування Фронтальна теоретична

професійних вмінь співбесіда, опитування.
Репродуктивний,
та навичок 120 хв
Індивідуальна теоретична продуктивний
співбесіда, усне
опитування, тестовий
контроль, задачі.

Заключний етап Обговорення

Визначення вихідного
рівня сформованості знань
Контроль кінцевого та вмінь. Підведення
рівня підготовки
підсумків. Творчий
Загальна оцінка 60 хв
Контроль та корекція
навчальної
діяльності студента рівня професійних вмінь
та навичок.
Підведення
підсумків заняття.
Інформування
Домашнє завдання
студентів про тему (основна і додаткова
наступного зняття література за темою)

5. ЗМІСТ ТЕМИ

1. Хвороба, основні закономірності та періоди розвитку, варіанти

завершення. Смерть клітини

Паліативна допомога – це комплекс заходів, який спрямований на поліпшення якості

життя пацієнтів з діагнозом, що загрожує їхньому життю, шляхом запобігання
і полегшення їхніх страждань. Вона також включає психосоціальні, юридичні і духовні
аспекти, пов’язані з небезпечними для життя захворюваннями. Паліативна допомога має
бути доступна для тих, хто страждає від помірного або сильного болю, але серед усіх
ми приділяємо особливу увагу пацієнтам з раком та СНІДом через величезну потребу
в паліативній допомозі серед цих груп, а також людям похилого віку та дітям, для яких
паліативна допомога вважається другорядною.

Побудова комплексу організаційних та клінічних заходів паліативної та хоспісної

допомоги потребує визначення таких фундаментальних феноменів та понять теоретичної
і клінічної медицини, як хвороба, клінічна та біологічна смерть, термінальний період
життя.

Хвороба – це порушення нормальної життєдіяльності організму внсалідок дії на нього

ушкоджуючих факторів різного ґенезу (біологічних, хімічних, фізичних чинників).
Основним проявом хвороби людського організму є стражданням. Страждання можуть
бути фізичними, моральними, духовними, і найчастіше проявляються у онкологічних
хворих.

Хвороба - це єдність і боротьба двох протилежностей: власне патологічного, що виникає

внаслідок пошкодження, і захисно-пристосувального, що пов’язано із здатністю організму
включати запрограмовані механізми компенсації (І.П. Павлов). Динаміка розвитку
хвороби залежить від того, що переживає організм на даний час – патологічні зміни чи
механізми захисно-пристосувальні, компенсаторні. Від цього залежить і кінець хвороби,
який може бути різним – видужання, перехід у хронічну форму, смерть.

У основі будь-якої хронічної хвороби та смерті цілісного організму лежать явища смерті
клітин окремих органів і тканин, що розвиваються внаслідок ушкодження
внутрішньоклітинних органел – ДНК ядерного хроматину, мітохондрій – за механізмами
некрозу та апоптозу. (Ю.І. Губський, 2015)

Некроз.
Класичною в плані історичної першості дослідження морфологічних характеристик та
уявлення про єдино можливу форму і механізм смерті клітини є некроз – поняття і термін,
що фактично являє собою етимологічне похідне від визначення смерті взагалі (з грец.
Nekros– мертвий) і є узагальненням процесу, що має місце на рівні тканинних та
клітинних (мікроскопічних) структур. На протязі багатьох десятків років саме тканинний,
а пізніше – з розвитком електронної мікроскопії – і клітинний некроз був детально
проаналізований і вважався за єдино можливий механізм загибелі/смерті тваринної
клітини.

Таким чином, згідно з фундаментальними уявленнями загальної патології, під некрозом

розуміють чітко визначений та морфологічно і біохімічно охарактеризований процес
умертвіння, тобто припинення життєдіяльності клітин, тканин та окремих органів у складі
цілісного багатоклітиного організму тварини та/або людини. Незалежно від причини, що
його викликала, тобто дії хімічних, фізичних чи біологічних ушкоджуючих факторів
(А.Д.Адо, 1073; А.І. Струков, В.В. Серов, 1979).

Необоротне ушкодження клітини

• Неможливість відновлення функції мітохондрій (відсутність окисного фосфорилювання і

продукції АТФ)

• Порушення структури та функції внутрішніх або зовнішньої мембрани

• Порушення структурної цілісності ДНК

• Активація Са2+ літичних ензимів

• Розрив лізосом

• Розпад ядра

Морфогенетичні стадії некрозу

•Пренекротична стадія (ініціальна, паранекроз, некробіоз)

•Стадія некрозу (смерть клітини)

•Постнекротична стадія (аутоліз)

Апоптоз

Апоптоз, на відміну від некрозу, є фізіологічно та метаболічно активним процесом т. зв.

«клітинного самогубства» . Ця форма загибелі/смерті тваринної клітини має місце
практично на всіх етапах онтогенезу аж до настання біологічної смерті цілісного
багатоклітинного організму.

Причини виникнення апоптозу

• Інволюція гормонально залежних органів (ендометрій, яєчники в періоді менопаузи,

молочні залози після припинення лактації)

• Загибель клітини у пухлині

• Загибель Т- та В-лімфоцитів

• Атрофія органів при обструкції вивідних протоків (підщлункова залоза, нирки)

• Утворення тілець Каунсільмена

• Загибель клітин при дії різних факторів (термічні, радіаційні, гіпоксичні,дія

протипухлинних препаратів)

• Загибель клітин в ембріогенезі

Апоптоз є фізіологічним процесом, необхідним для нормального тривання процесів як

ембріо- та морфогенезу, так і усунення в процесі постнатального онтогенезу, особливо
старіння, генетично модифікованих клітин, що дають початок клонам клітин пухлинного
росту, тобто виникненню та розвитку злоякісних новоутворень. Апоптоз вважають
«запрограмованою» формою клітинної смерті , що включається в умовах, коли в
результаті хімічного (фізичного чи біологічного) пошкодження певних критичних
функціональних структур ядерного та/або мітохондріального геному включається так
само генетично запрогамований механізм загибелі ушкодженої клітини та виведення її з
процесу нормального мітотичного циклу.

Хвороба: періоди розвитку, варіанти завершення

Хвороба – це порушення нормальної життєдіяльності організму внсалідок дії на нього

ушкоджуючих факторів різного ґенезу (біологічних, хімічних, фізичних чинників). У
процесі розвитку хвороби можна розрізнити наступні періоди:

1. Контактний.

2. Латентний.

3. Продромальний.

4. Розпалу хвороби.
5. Завершення.

Контактний період відображає момент стикування організму з хвороботворним

фактором. Для виникнення захворювання має значення тривалість і шлях контакту, від
яких залежить виникне захворювання чи ні і як воно буде розвиватися.

Латентний /прихований/ період триває від моменту контакту етіологічного фактора з

організмом до появи перших неспецифічних ознак хвороби. По часу тривалість цього
періоду залежить від збудника та індивідуальних особливостей організму і може тривати
від декількох годин до днів, місяців, років. При інфекційних захворюваннях він на-
зивається інкубаційним. У цей період відбувається розвиток мікроорганізмів та
мобілізація захисно-компенсаторних сил в організмі хворого. Коли включаються
компенсаторні механізми, закінчується латентний період. Оскільки цей перехід
відбувається не одномоментно, а по мірі зростання дії патологічного агенту, межу
переходу фізіологічної реакції у патологічну визначити неможливо і людина відчуває
патологічний процес, коли він розвинувся вже достатньо.

Продромальний період характеризує захворювання від перших ознак хвороби до повного

її прояву. Найчастіше з'являються неспецифічні симптоми, на основі яких не можливо
оформити діагноз. Наприклад, гарячка, нежить, кон’юктивіт при кору чи скарлатині. При
одних захворюваннях цей період протікає яскраво виражено, а при інших - згладжено,
непомітно переходячи у період розпалу хвороби.

Період розпалу хвороби (маніфестаційний) характеризується розвитком специфічних

клінічних ознак, по яких можна встановити діагноз. Наприклад, при крупозній пневмонії
з'являються специфічні крепітуючі хрипи; тиреотоксикоз проявляється витрішкуватістю
(екзофтальмом), тахікардією та тремором рук.

Завершення хвороби може проявлятися такими варіантами:

 повним або неповним видужанням;

 ускладненням;
 рецидивом;
 хронічним захворюванням;
  бактеріоносійством;
 смертю.

Видужання - це процес, який приводить до ліквідації порушень, викликаних хворобою, і

відновлення гомеостазу та працездатності. Не завжди видужання є поверненням до
вихідного стану організму (апендектомія, поява антитіл до інфекційних збудників).

Повне видужання - це стан, при якому зникають всі сліди захворювання і організм
повністю відновлює порушені під час хвороби функції, пристосувальні можливості та
працездатність.

Неповне видужання - це перехід у патологічний стан. Він характеризується неповним

відновленням порушених під час хвороби функцій, з обмеженням пристосувальних
можливостей організму та працездатності.

Якщо до основного захворювання приєднується інший ПП, що є необов'язковим для даної

хвороби, але виникає у зв'язку з нею, то говорять про ускладнення. Ускладнення - це
вторинний по відношенню до хвороби, що вже розвинулась, ПП, який виникає у зв'язку з
особливостями патогенезу основного захворювання або як непередбачений наслідок
проведених діагностичних і лікувальних заходів. Наприклад, розвиток при грипі
бактеріальної пневмонії.

Рецидив - відновлення проявів хвороби після їх видимого тимчасового зникнення.

Симптоми рецидиву можуть повторювати первинну картину хвороби або можуть
відрізнятися. У хворого може розвинутися лише один рецидив і далі настати видужання.
Якщо ж рецидиви повторюються, то говорять про перехід захворювання у хронічну
форму. При цьому періоди рецидивів чергуються з періодами ремісії.

Ремісія - тимчасове покращення стану хворого, яке пов'язане зі сповільненням або при-
пиненням прогресування хвороби, частковим зворотнім розвитком або зникненням
клінічних проявів ПП. Ремісія не є видужанням, а етапом хвороби, який змінюється
рецидивом.
При несприятливому перебігу хвороба може завершитися смертю. Припинення життєвих
функцій відбувається поступово. Під час вмирання організм перебуває у термінальному
(критичному) стані, який здатний до зворотного розвитку і передує настанню смерті.

2. Смерть організму: клінічна та біологічна смерть; Термінальний період

життя.

Смерть – припинення фізіологічних організму внаслідок, як правило, невиліковної

хвороби або одноразової дії зовнішніх екстремальних/пошкоджуючих, травматичних
чинників.

Академік В.А. Неговський розробив триступеневу класифікацію термінальних станів.:

преагонія, агонія, клінічна смерть.

Преагональний стан — етап вмирання, в ході якого поступово, у порядку спадання

порушуються функції кірково-підкіркових і верхньостовбурових відділів головного мозку;
спочатку розвиваються тахікардія й тахіпное, потім брадикардія та брадипное; АТ
прогресивно знижується нижче критичного рівня (80–60 мм рт. ст.). Спочатку може
відзначатися загальне рухове збудження, що має рефлекторну природу; воно розвивається
до появи ознак енергетичного дефіциту мозку й відображає дію захисних механізмів. Його
біологічне значення полягає у спробі вивести організм із загрозливої ситуації. Після фази
збудження розвиваються порушення свідомості та гіпоксична кома. Потім розвивається
термінальна пауза — стан, який триває 1–4 хв: дихання припиняється, розвивається
брадикардія, іноді асистолія, зникають реакції зіниць на світло, корнеальний та інші
стовбурні рефлекси, зіниці розширюються. При вмиранні в стані глибокого наркозу
термінальна пауза відсутня.

Після закінчення термінальної паузи розвивається агонія — етап вмирання, що

характеризується активністю бульбарних відділів мозку. Однією з клінічних ознак агонії є
термінальне (агональне) дихання з характерними нечастими короткими, глибокими
судомними дихальними рухами, іноді за участю кістякових м’язів. Дихальні рухи можуть
бути і слабкими, низької амплітуди. В обох випадках ефективність зовнішнього дихання
знижена. Агонія, що завершується останнім вдихом або останнім скороченням серця,
переходить у клінічну смерть. При раптовій зупинці серця агональні вдихи можуть
тривати кілька хвилин на фоні відсутнього кровообігу. Клінічна смерть — оборотний етап
умирання. На цьому етапі при зовнішніх ознаках смерті організму (відсутність серцевих
скорочень, самостійного дихання і будь-яких нервово-рефлекторних реакцій на зовнішні
впливи) зберігається потенційна можливість відновлення його життєвих функцій за
допомогою методів реанімації. У стані клінічної смерті на ЕКГ реєструються або повне
зникнення комплексів, або фібрилярні осциляції з частотою й амплітудою, що поступово
зменшуються, моно- і біполярні комплекси з відсутністю диференціювання між
початковою (зубці QRS) і кінцевою (зубець Т) частинами. У клінічній практиці при
раптовій смерті в умовах нормальної температури тіла тривалість стану клінічної смерті
визначають терміном від зупинки серця до відновлення його діяльності, хоча в цей період
проводилися реанімаційні заходи для підтримки кровообігу в організмі. Якщо ці заходи
було розпочато вчасно і вони виявилися ефективними (висновок про що роблять за
появою пульсації на сонних артеріях), терміном клінічної смерті слід вважати час між
зупинкою кровообігу і початком реанімації.

Кома (етимологія грецьк. -"глибокий сон")- стан організму, що клінічно характеризується

повною втратою свідомості, глибокими порушеннями діяльності ЦНС, переважно кори
головного мозку з втратою рефлексів на зовнішні подразники, розладом найважливіших
фізіологічних функцій діяльності серцево-судинної (порушення кровообігу), легеневої
систем, нирок, метаболічних процесів (енергетичного, водно-сольового обміну тощо).

Симптоматика коми характеризується глибокою втратою свідомості, падінням

артеріального тиску, порушенням пульсу (прискорений або уповільнений слабкий -
"ниткоподібний" -пульс), розладом зовнішнього дихання, розширенням або звуженням
зіниць, втратою сухожильних та/або шкірних рефлексів.

В основі патофізіологічних механізмів коми лежать глибокі порушення бiоенергетичних

та електрофізіологічних процесів у нейронах ЦНС. Кома належить до екстремальних
станів організму і може розвинутися в результаті:

 порушень функціонування судинної системи головного мозку внаслідок

ГПМК та розвитку гіпоксії нейронів - геморагічного або ішемічного інсульту,
 травматичної гематоми, інфекційних уражень головного мозку, абсцесу, пухлини
мозку;
 дифузних деструктивних ушкоджень тканини мозку: механічна травма, контузія
мозку, енцефаліт, менінгіт, субарахноїдальні крововиливи, електротравма
мозку;
 токсичних уражень мозку: отруєння етиловим алкоголем і його сурогатами,
дихлоретаном, етиленгліколем, фосфорорганічними сполуками тощо;
 дії наркотичних речовин, у тому числі передозуванні ЛЗ седативної дії, зокрема
опioїдів (морфіну), барбітуратів;
 метаболічних порушень- переважно порушень вуглеводного обміну, таких як
rіпоглікемічна кома при цукровому діабеті або демпінг-синдромі, розлади
водного й електролітного балансу при нирковій або печінковій недостатності
тощо;
 дії екстремальних фізичних чинників, які порушують температурний гомеостаз
(найчастіше тепловий удар/гіпотермія).

Глибока кома належить до термінальних станів. Виходом з коми може бути смерть
організму (клінічна, біологічна) або (рідше) при наданні відповідної спеціалізованої
медичної допомоги (інтенсивної теpaпiї, peaнiімаційних заходів) - відновлення основних
фізіологічних функцій організму.

Біологічна смерть - стан необоротних фізіологічних змін/припинення вказаних

життезабезпечуючих функцій організму людини, що настають (зазвичай через 5-6 хв)
після припинення зовнішнього дихання і кровообігу внаслідок гіпоксії та загибелі
нейронів (щонайперше кори) головного мозку.

1з настанням біологічної смерті людина перетворюється у мертве тіло, труп (сadaver), що

фіксується спеціальними медико-юридичними документами.

Термінальний період життя

У паліативній медицині під термінальним періодом життя (термінальною фазою)

невиліковної хвороби розуміють період (як правило, декілька тижнів або місяців), коли
активне лікування основної хвороби уже неможливе або недоцільне, і головне завдання
лікаря полягає в намаганні максимально полегшити страждання та покращити якість
життя людини, яка помирає. Тривалість цього періоду, який завершується декомпенсацією
та летальним кінцем, є різною для різних хвороб і різних клінічних ситуацій та
встановлюється на підставі медико-статистичних спостережень.

Упродовж термінального періоду спектр клінічних симптомів визначається, окрім проявів,

що пов'язані з основним захворюванням, також наявністю супутньої патології, побічними
ефектами терапії та психологічними і соціальними наслідками, що виникають при
довготривалому перебігу важкої інкурабельної хронічної хвороби.

3. Якість життя та причини її порушення у пацієнтів з хронічними

невиліковними хворобами

Розглянемо методологічні засади до оцінки якості життя пацієнтів у паліативній та

хоспісній медицині. Квінтесенцією сучасної концепції паліативної медицини, сучасним,
унікальним науково-практичним підходом, який дозволяє принципово змінити
традиційний погляд на проблему хвороби та хворого в медицині, є саме дослідження
якості життя як остаточної мети реалізації складного комплексу медичних, психологічних,
духовних і соціальних програм допомоги хворому. У переліку критеріїв оцінки
ефективності допомоги в паліативній медицині показники якості життя є основними.

Визначення показників якості життя, пов'язаних із здоров'ям людини, дозволяє вивчити

вплив захворювання та лікування на ці показники, оцінюючи всі складові здоров'я –
фізичне, психологічне та соціальне функціонування біологічного організму пацієнта та
його як особистості.

За рекомендаціями ВООЗ, якість життя – це індивідуальне співвідношення становища

індивіда в житті суспільства, систем цінностей цього суспільства, рівня його культури та
цілей самого індивіда, його планів, можливостей, ступеня загальної влаштованості або
невлаштованості.

Поняття якості життя є багатовимірним у своїй основі і містить такі складові, як

психологічне, соціальне, фізичне та духовне благополуччя. Скласти уявлення про якість
життя паліативного пацієнта у найбільш загальному вигляді дозволяє повторна оцінка
загального стану хворого в процесі лікування. Для цієї мети в онкології використовують
шкалу ECOG-BООЗ (ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group) та шкалу Карновського:

Шкала ECOG-ВООЗ:

0 - нормальний стан пацієнта, повністю активний;

1 - є симптоми захворювання, активність знижена, може перебувати вдома;

2 - виражені симптоми, непрацездатний, менше 50 % часу проводить у ліжку;

3 - важкий, більше 50 % часу проводить у ліжку;

4 - дуже важкий стан, 100 % проводить у ліжку;

5 - смерть.

Шкала Карновського

100 - без ознак захворювання,

90 - збережена активність, незначно виражені симптоми захворювання;

80 - збережена працездатність, є симптоми хвороби;

70 - обслуговує себе повністю, але непрацездатний;

60 - періодично потребує допомоги, але обслуговує себе сам;

50 - потребує допомоги і часто – медичної допомоги;

40 – потребує постійного догляду та медичної допомоги;

30 – важкий стан, потребує госпіталізації, але безпосередньої загрози життю немає;

20 - важкий стан, потребує інтенсивної терапії

10 – вмираючий хворий;

0 - смерть.

Критерії ВООЗ якості життя та їх складові:

 фізичні – сила, енергія, втомлюваність, біль, дискомфорт, сон, відпочинок;

 психологічні – позитивні емоції, мислення, вивчення, запам'ятовування;
 рівень незалежності - повсякденна активність, працездатність, залежність від
препаратів та лікування;
 життя в суспільстві - особистісні взаємовідносини, суспільна ціність суб'єкта,
сексуальна активність;
 навколишнє середовище - благополуччя, безпека, побут, забезпеченість, доступність
та якість медичного і соціального забезпечення, доступність інформації, можливість
навчання та підвищення кваліфікації, дозвілля, екологія;
 духовність - релігія, особисті переконання.

Слід виділити такі три основні риси концепції якості життя:

 Багатовимірність. Якість життя включає в себе інформацію про основні сфери

життєдіяльності людини - фізичну, психологічну, соціальну, духовну та економічну.
Якість життя дозволяє диференційовано визначити вплив хвороби та лікування на
стан хворого.

 Здатність до змін у часі. Якість життя змінюється у часі залежно від стану хворого.
Дані про якість життя дозволяють здійснити постійний моніторинг стану хворого й
у випадку необхідності проводити корекцію терапії.

 Участь хворого в оцінці його стану. Ця складова якості життя є особливо важливим,
цінним та надійним показником його загального стану.

Найважливіші галузі застосування дослідження якості життя в практиці охорони здоров'я:

• стандартизація методів лікування;

• експертиза нових методів лікування з використанням міжнародних критеріїв;

• забезпечення повноцінного індивідуального моніторингу стану хворого з оцінкою ранніх

та віддалених результатів лікування;

• розробка прогностичних моделей перебігу та результату захворювання;

• проведення соціально-медичних популяційних досліджень з виділенням груп ризику;

• розробка фундаментальних принципів паліативної медицини;

• забезпечення динамічного спостереження за групами ризику та оцінки ефективності

профілактичних програм;

• підвищення якості експертизи нових лікарських препаратів;

• економічне обґрунтування методів лікування з урахуванням таких показників, як "ціна -

якість", "вартість - ефективність" та інших фармако-економічних критеріїв.

У сфері паліативної допомоги є такі права, як на:

• зменшення болю;

• допомога в подоланні фізичних і психологічних страждань;

• отримання необхідних лікарських засобів у сфері паліативної допомоги; • отримання

духовної та моральної підтримки;

• допомога, спрямовану на підтримку сім’ї;

• допомога, яку надають кваліфіковані спеціалісти, що мають підготовку у сфері

паліативної допомоги;

• отримання допомоги вдома, помираючи, і, за бажанням, помирати вдома;

• лікування хвороби і відмову від розпочатого лікування або відмову від запропонованих
методів лікування;

• медичну інформацію, в тому числі про діагноз, прогнози і здійснювані медичні, в т. ч.

паліативні втручання;

• визначення довіреної особи, яка прийматиме рішення щодо її здоров’я та надання

медичної допомоги;

• рівний доступ до медичної допомоги та надання послуг (в тому числі недискримінацію

при отримання якісної і своєчасної паліативної допомоги незалежно від віку, статі,
соціальноекономічного статусу, національності, життєвого прогнозу або шляхів
інфікування);

• систему підтримки, щоб допомогти пацієнтам жити як можна більш активно до самої
смерті;

• юридичні послуги для надання допомоги з питань нерухомості та іншого майна, опіки
над дітьми, оформлення довіреності або інші правові послуги, необхідні для пацієнта;

• систему підтримки, щоб допомогти сім’ї протягом хвороби пацієнта і в час важкої
втрати;

• послуги з метою задоволення потреб пацієнтів і їхніх сімей, у тому числі консультування
після тяжкої втрати.

4. Клінічні підходи та методи оцінки якості життя паліативних пацієнтів

На сьогодні встановлено, що параметри якості життя паліативного хворого мають

незалежну прогностичну значимість і можуть бути більш адекватними факторами
прогнозу виживаності та стану хворого, ніж окремі загальноклінічні та інструментальні
показники загальносоматичного статусу пацієнта.

Відомо значення параметрів якості життя до лікування/застосування ЛЗ як прогностичних

факторів загальної виживаності для багатьох онкологічних захворювань. Дослідження,
присвячені даній проблемі, дозволяють зробити ряд принципових висновків:

 виліковування хворого від пухлини не є еквівалентом його одужання, тобто повного

відновлення параметрів його фізичного, психологічного та соціального
функціонування, порушених внаслідок хвороби та лікування;
 традиційних клінічних, лабораторних та інструментальних тестів недостаньо для
того, щоб встановити повне одужання пацієнта;
 поряд з традиційними клінічними, лабораторними та інструментальними
дослідженнями, при встановленні повноти ремісії необхідна оцінка параметрів
якості його життя.
Дослідженнями встановлено, що критерії якості життя можуть бути більш чутливими до
змін стану хворого, ніж традиційні клініко-лабораторні та інструментальні показники.
Клінічні дослідження з участю паліативних хворих мають ряд біоетичних обмежень, але в
тих випадках, коли вони проводяться, висновок про вибір стратегії ведення хворих
повинен базуватися на даних про якість життя. Наприклад, у серії клінічних досліджень
застосування хіміотерапії було показано, що стандартна хіміотерапія забезпечує кращі
показники якості життя.

Таким чином, оцінка якості життя в клінічних дослідженнях ЛЗ допомагає визначити

оптимальну стратегію ведення паліативних хворих. У звичайній клінічній практиці, як і в
клінічних дослідженнях ЛЗ, необхідна точна й адекватна оцінка стану хворого, його
реакція на лікування та інші методи підтримуючої терапії. При цьому оцінка якості життя
- надійний та простий засіб визначення впливу хвороби на стан хворого, включаючи його
фізичний, емоціонально-психологічний статус, взаємини з родичами та медперсоналом.

Такий методологічний підхід забезпечує побудову програми паліативної допомоги, що

ґрунтується на вичерпній інформації, максимально орієнтованій на інтересах хворого та
членів його сім'ї.

Великі можливості має метод індивідуального моніторингу стану хворого (оцінка

загальної якості життя та його окремих складових протягом довгого періоду
спостереження), оцінки вираженості симптомів.

Метод оцінки якості життя в клінічній практиці дозволяє підвищити ефективність

паліативного лікування, проводити своєчасну корекцію терапії, забезпечити адекватну
психологічну та соціальну допомогу хворому з метою підтримки якості його життя на
максимально можливий рівень до моменту смерті.

Параметри якості життя можуть мати незалежну прогностичну цінність по відношенню до

визначення вірогідності відповіді на лікування та загальної виживаності хворих.
Прогностична значимість якості життя була встановлена в гетерогенній групі хворих з
пізніми стадіями раку. Так, виявлено, що у хворих на рак молочної залози пізніх стадій та
меланому фізичне функціонування людини і загальна якість життя є незалежними та
інформативними прогностичними факторами. Поряд із традиційними клінічними
факторами прогнозу виживаності, значними виявились соціальне функціонування та
загальна якість життя, оцінені за анкетою EORTC QLQC-30 (European Organization for
Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire).

Існують також статистично достовірні дані про взаємозв'язок між рівнем якості життя та
виживаністю онкологічного хворого - чим вища якість життя, тим кращі показники
виживаності. Так, дослідження останніх років показали, що соціологічна та психологічна
підтримка онкологічних хворих позитивно впливає на тривалість життя.

Застосування показників якості життя у паліативній медицині

Дослідження якості життя в паліативній медицині має свої особливості. Це в першу чергу
стосується вибору інструменту оцінки якості життя. Вимоги до опитувальних листів, які
застосовують щодо паліативних хворих: багатовимірність, участь хворого в заповненні
листа, відповідність необхідним психометричним властивостям, можливість застосування
у паліативних хворих.

Перші три вимоги характерні для всіх опитувачів оцінки ЯЖ. Остання вимога специфічна
для паліативної медицини. Особливості опитувальника для паліативних хворих полягають
в тому, що вони розроблені з урахуванням: особливостей фізичного та психологічного
стану пацієнтів, проблем, пов'язаних із симптомами хвороби, обмеженої здатності хворих
до концентрації уваги.

Анкети в паліативній медицині повинні бути простими, короткими та зручними для

заповнення.

Незважаючи на ряд відомих труднощів, опитувальник повинен заповнювати сам хворий,

або у випадку необхідності за допомогою родичів чи лікарів. Порівнювальні дослідження
якості життя паліативних хворих, що проводились за участю лікарів та пацієнтів, показали
значні розходження в результатах оцінок. У певних клінічних ситуаціях показники якості
життя хворих у відповідності з оцінкою лікарів можуть бути нижчими/вищими, ніж дані,
одержані в результаті опитування пацієнтів.

До опитувальників, що використовуються тільки в паліативній медицині, відносять:

Spitzer QL Index, Hospice Quality-of-Life Index, McGill QOL Questionnaire.
У паліативній онкології також застосовують опитувальники якості життя, що розроблені
для онкологічних хворих: EORTC QLQ Core 30 Questionnaire (EORTC-QLQ C 30),
Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT-G), Rotterdam Symptom Checklist (RSCL),
Quality of Life Index (QLI), Cancer Rehabilitation Evaluation System-Short Form (СRЕS-SF).
До того ж, до опитувальників EORTC-QLQ C30 та FACT-G розроблено спеціальні модулі
для використання в паліативній медицині.

Багато опитувальників містять окремі симптоматичні шкали. Практична цінність

використання цих інструментів полягає в тому, що опитувальники ЯЖ дозволяють:

 систематизувати обмін інформацією (фіксувати інформацію про хворого у

формалізованому вигляді в певні інтервали часу),
 забезпечувати універсальну мову спілкування (всі відомості про стан хворого
подаються в уніфікованій формі, що зрозуміла і зручна для всіх осіб, які беруть
участь у спостереженні за хворим, його лікуванні, догляді),
 документувати результати (вся інформація фіксується в стандартному форматі, що
дозволяє аналізувати одержані дані протягом визначеного періоду часу).

Однією з основних задач у паліативній медицині є контроль різних патологічних

симптомів, таких як біль, слабкість, нудота й інші.

У сучасній практиці паліативної допомоги оцінка вираженості симптомів та ступеня

впливу їх на якість життя ґрунтується на сприйнятті хворого і проводиться за допомогою
спеціальних інструментів. Основні вимоги до опитувальних листів, що використовуються
в паліативній медицині, у повній мірі можна застосовувати і до анкет для оцінки
симптомів.

Для оцінки симптомів відносять наступні шкали та опитувальники:

1. Одиничні шкали: візуально-аналогові шкали; цифрові оціночні шкали; вербально-

аналогові шкали.

2. Опитувальники: для оцінки болю; для оцінки слабості; для оцінки основних симптомів.
Точна оцінка та вимірювання вираженості симптомів допомагає в клінічній практиці
досліджувати причини і механізми їх виникнення, розробляти адекватний план лікування,
визначати ефективність та адекватність лікування, здійснювати моніторинг динаміки
симптому, а в клінічних дослідженнях - проводити епідеміологічне дослідження, вивчати
механізми формування симптомів, порівнювати ефективність методів дослідження.

Особливо виснажують хворих та порушують якість їх життя фізичні та психологічні

проблеми, пов'язані з онкологічними захворюваннями та їх лікуванням. Зокрема, багатьма
дослідниками висвітлюється негативний вплив загальної втомлюваності онкологічних
хворих та емоційних розладів (депресія, тривога, страх, гнів) на якість життя та
підвищення суїцидального ризику. Вони відзначають, що у хворих з менш вираженими
емоційними розладами кращі виживаність та якість життя, більша тривалість життя та
знижений суіцидальний ризик. Больовий синдром при злоякісних захорюваннях, особливо
в термінальній стадії, вкрай негативно впливає на якість життя пацієнтів.

Слід виділити наступні положення щодо клінічного значення та інформативності окремих

методів оцінки якості життя:

• метод оцінки якості життя є важливим компонентом сучасних клінічних досліджень та

клінічної практики;

• суб'єктивні переживання хворого повинен виражати сам пацієнт;

• дослідження якості життя – принципово новий метод, який дозволяє вивчити

багатопланову картину переживань хворого, що викликані хворобою;

• методологія дослідження якості життя відкриває унікальні можливості вимірювання

ключових складових здоров'я людини: фізичного, психологічного та соціального
функціонування;

• інтегральна інформація про фізичний, психологічний, духовний та соціальний аспекти

захворювання дозволяє отримати уявлення про загальні та індивідуальні особливості
реакції пацієнта на захворювання, оцінити ефективність лікування та використати ці дані
для корекції програми лікування.
Таким чином, визначення якості життя як однієї з основних цілей лікування в паліативній
медицині передбачає застосування строго наукової методології, яка дозволяє оцінити
якість життя паліативного хворого в різних фазах розвитку захворювання.

Порушення якості життя в термінальному періоді хвороби

Як уже було зазначено, головною метою паліативної та хоспісної медицини є

максимальне полегшення фізичних і моральних страждань хворої людини у фінальному
періоді хвороби та її близьких, збереження людської гідності пацієнта, що й складає у
сукупності біомедичну та психосоціальну якість життя людини. Для вирішення цього
складного завдання в ПХМ розробляється цілий ряд медикаментозних та не
медикаментозних шляхів і методів впливу на патологічні симптоми, які завдають
найбільшого страждання пацієнтам, особливо в останні місяці і тижні їхнього життя.

Оцінка якості життя паліативних пацієнтів та її складові

Згідно з результатами звіту спеціального дослідження, проведеного Інститутом медицини

США (Institute of Medicine, USA, 1997), ідентифіковано шість елементів, позитивний
вплив на які визначає якість догляду за хворим наприкінці життя:

• загальна якість життя;

• позитивний фізичний стан (благополуччя; well-being) та стан фізіологічних
функцій;
• позитивний психологічний стан;
• позитивний духовний стан;
• сприйняття догляду за ним з боку самого пацієнта;
• благополуччя (well-being) родини та їхнє сприйняття ситуації.

Оцінка якості життя пацієнта з поширеною формою злоякісного новоутворення може

оцінюватися за такою шкалою:

1 - нормальна фізична активність;

2- фізична активність дещо знижена; при цьому хворий може самостійно відвідувати
лікаря;
3- фізична активність помірно знижена (постільний режим менше 50 % денного часу);

4 - фізична активність значно знижена (постільний режим більше 50 % денного часу);

5- мінімальна фізична активність (повний постільний режим).

Проблема підвищення якості медичного обслуговування паліативних пацієнтів

розглядалася в останні роки такими відомими клінічними та науково-медичними
установами, як Інститут відкритого суспільства (США), Американська Медична
Асоціація, яка, використовуючи грант фонду Robert Wood Johnson Foundation, розгорнула
програму "Підготовка лікарів з питань допомоги пацієнтам наприкінці життя" (Education
for Physicians on End-of-life Care - EPEC), яка була започаткована у 2000 році і метою якої
є навчання усіх лікарів клінічним дисциплінам, необхідним для забезпечення якісного
медичного обслуговування помираючих осіб. Розрахована на п'ять років Програма Яна
Андерсона (Ian Anderson Program, 2001) націлена на підвищення якості допомоги
помираючим у закладах охорони здоров'я Канади.

Значний обсяг досліджень і розробок з цієї тематики здійснено у Великій Британії, як про
це свідчать звіти Національної ради Великої Британії з питань хоспісів і спеціальних
служб паліативної допомоги. Визнана Радою Європи неурядова організація Європейська
Асоціація Паліативної допомоги (European Association for Palliative Care) здійснює
координацію досліджень, навчання та встановлення зв'язків у Європі.

Особливо треба відзначити роль у цьому питанні ініціативи Всесвітньої організації

охорони здоров'я (ВООЗ) та Міжнародної Асоціації Паліативної та Хоспісної допомоги
(International Association for Hospice аnd Palliative Care IAPHC), які виступають за надання
проблемі якості догляду за пацієнтами в термінальній стадії (застосовується також термін
"паліативна допомога") статусу загальносвітової проблеми, що стосується політики
охорони здоров'я.

Таким чином, існуючі міжнародні державні та громадські ініціативи пропонують

розглядати якість медичного обслуговування людей, які помирають від хронічних
невиліковних хвороб, на рівні загальнодержавних пріоритетів та вимагають розробки
системних рекомендацій для національних органів охорони здоров'я для вирішення
означеної актуальної медико-соціальної проблеми.

Крім того, нині існує нагальна необхідність проведення спеціальних наукових досліджень
медико-біологічних і патопсихологічних основ процесу вмирання людини та розробки
комплексу медичних, особливо фармакологічних, заходів щодо симптоматичної терапії в
термінальний період життя, яка повинна бути спрямована на полегшення страждань
хворої людини.

5. Базові клінічні та етичні принципи надання паліативної допомоги.

Філософія та холі стичні постулати С.Сондерс

Згідно з підходами, біотичними та філософськими принципами, закладеними видатною

британською лікаркою-онкологом та медичною сестрою Сесилією Сондерс і
удосконаленими в наступні роки в розвинутих європейських країнах у процесі
становлення паліативної допомоги, паліативна та хоспісна медицина (ПХМ):

1. Стверджує життя та розглядає смерть як нормальний процес.

2. Не прискорює і не відтерміновує смерть.

3. Спрямована на полегшення болю та інших обтяжливих симптомів хвороби.

4. За рахунок симптоматичної терапії покращує якість життя в термінальний період

невиліковної хвороби, що може позитивно вплинути на перебіг хвороби.

5. Починає надаватися вже в ранній період розвитку хвороби, у комплексі з іншою

терапією, що спрямована на продовження життя, такою як хіміотерапія або променева
терапія, і включає проведення клінічних досліджень, необхідних для кращого розуміння
та контролю небажаних ускладнень.

6. Включає в себе психологічні та духовні аспекти допомоги.

7. Пропонує систему допомоги, яка забезпечує хворим можливість жити настільки

активно, наскільки це можливо, до самої смерті.
8. Пропонує систему допомоги родині пацієнта як під час його хвороби, так і після його
смерті.

9. Застосовує командний підхід (група фахівців - лікарів, психологів та духівників) для

задоволення потреб як пацієнта, так і його родини, включаючи допомогу в період після
смерті.

10. Медичні стандарти та протоколи надання медичної допомоги пацієнтам будуються на

сучасних стандартах наукової доказової медицини.

Перший хоспіс сучасного типу було створено у Великій Британії медичною сестрою,
лікарем та письменницею Сесилією Сондерс (Dame Cicely Mary Saunders) у 1967 р..
Сесилія Сондерс є видатною жінкою, яку за життя було вшановано найвищими
нагородами світу та фахових медичних
організацій. Королевою Єлізаветою ІІ у 1979
році їй було присвоєно найпочесніший титул
«Damе» Дами - Командора Ордена Британської
імперії. Сьогодні Велику Британію вважають
країною класичних хоспісів та розгалуженої
системи закладів ПХД - близько 5400 "nursing
homes" ("будинків медсестринської опіки") з тим
чи іншим рівнем кваліфікованої медичної
допомоги, і немає страждаючої людини, якій би
тут відмовили у допомозі.

С. Сондерс належать такі слова: "Ти маєш

значення тому, що ти існуєш, і ти існуєш (ти - є
до кінця свого життя. Ми зробимо все, що ми зможемо, не тільки щоб допомогти тобі
вмерти у спокої, а й щоб ти жив доти, поки не підеш із життя". ("You mаttеr bесаuѕе you
are you, and you mаttеr tо the end of your life. We will do all we can not only to help you die
peacefully, but also to live until you die" - англ.).

Саме Сесилією Сондерс було сформульовано основні принципи хоспісної та паліативної

допомоги, які прийняті сьогодні усім цивілізованим медичним співтовариством. Виходячи
з цих принципових засад паліативної допомоги в цілому, була сформульована головна
мета паліативної та хоспісної медицини - підтримка оптимальної якості життя пацієнта, а
не боротьба за його одужання, що фактично є важливим поворотним моментом, який
відрізняє паліативну та хоспісну допомогу в термінальний період життя людини від інших
видів медичної допомоги. Саме тому один із засновників паліативної медицини професор
Б. Маунт (B. Mount) визначає паліативну допомогу онкологічним хворим як
персоніфіковану форму медичної допомоги, тому що вона значно ширша суто
біомедичної моделі захворювання і включає в себе відгук на фізичні, психологічні та
духовні страждання пацієнта і його близьких.

6. Евтаназія: Медико-юридичні та біотичні аспекти

ЕВТАНА́ ЗІЯ (від грец. εὖ – добре, υάνατοζ – смерть) – навмисне позбавлення життя
безнадійно хворої людини з метою припинення її страждань. Е. розглядають у філософії,
мед. та юрид. деонтології, практ. етиці. У рамках античної філософії проблему Е.
насамперед пов’язували з питанням про добровільний суїцид. Стоїки вважали, що для
мудреця жити відповідно до законів природи – бути здатним своєчасно відмовитися від
життя, навіть у розквіті сил. Для епікурейців заподіяння Е. також було необхідним
елементом гармонійного життя, в якому існує можливість піти у небуття тоді, коли
реальність не приносить насолоди. Право розпоряджатися власним тілом і життям (отже,
право одноосібно вирішувати питання про Е.) належить до загальнолюдських. Відповідне
ставлення властиве східній традиції (низка релігійних ритуалів в Індії, кодекс самураїв
Бусидо тощо). Головний аргумент прихильників Е. полягає в тому, що життя можна
вважати благом і цінністю тільки за умов переваги задоволення й насолоди над
стражданнями та випробуваннями. У сучасній біоетиці та медицині під Е. розуміють
сприяння безболісному позбавленню життя безнадійно хворих за їхнім власним бажанням.
Виділяють Е. активну (позитивну) – застосування активних дій для прискорення смерті
хворого з безнадійним прогнозом на останній стадії хвороби; а також пасивну (негативну)
– відмова від заходів, спрямованих на підтримання життя хворого (дистаназія);
припинення дистаназії – ортоназія. Історія філосовської і релігійноо-богословської думки
репрезентує широкий спектр підходів – від визнання самогубства злочином до
проголошення необхідності самогубства лише за певних обставин. Очевидним
залишається факт, що практичні аспекти використання права людини на Е. потребують
ретельного правового опрацювання. У деяких країнах (напр., у Нідерландах, 23-х штатах
США) ухвалено закони, які припускають застосування Е. Водночас у США існують
серйозні проблеми, пов’язані із практикуванням активної Е. (резонансна справа лікаря Дж.
Кеворкяна). На території Швейцарії працює клініка-госпіс, яка пропонує заходи Е.
(комплекс смертельних ін’єкцій).

Евтаназія як спосіб штучного завершення біологічного життя людини, у тому числі

шляхом припинення медичних заходів, що підтримують основні фізіологічні функції
організму (так звана "пасивна евтаназія"), законодавчо заборонена у більшості
цивілізованих країн світу, в тому числі й в Україні.

Згідно зі Статтею 52 "Основ законодавства України про охорону здоров'я" від 19.11.1992
р.: "Медичним працівникам забороняється здійснення евтаназії - навмисного прискорення
смерті або умертвіння невиліковно хворого з метою припинення його страждань."

Відповідно до Конституції України та міжнародних договорів, ратифікованих Верховною

Радою України, найважливішим природним правом людини є її право на життя.
Відповідно до ст. 3 Конституції України людина, її життя і здоров’я, честь і гідність,
недоторканність і безпека визнаються найвищою соціальною цінністю [1]. Саме тому у
нашій державі евтаназія є кримінально-караним діянням. Такий склад злочину, поки що,
не регламентований Кримінальним Кодексом України, але теорія кримінального права
визначає, що добровільна згода людини на позбавлення її життя не виключає карності
діяння і, як правило, кваліфікується за ст.115 КК України як умисне вбивство

Аналіз підходів суспільства в Україні до проблеми евтаназії свідчить про значну

полярність оцінок. Так, прихильники легітимізації евтаназії ототожнюють її з
полегшенням страждань хворого, з «приємною, легкою смертю». На думку цієї спільноти:

 евтаназія — це прояв реалізації права людини на життя;

 краще спокійна гідна смерть, ніж тяжкі, принижуючі гідність людини страждання
внаслідок нестерпного болю;
  чинне законодавство дозволяє хворому відмовитись від лікування;

 заборона евтаназії — це обмеження прав невиліковно хворих людей порівняно з

іншими людьми, оскільки останні для зведення рахунків з життям можуть вчинити
самогубство, у той час як невиліковно хворі за станом здоров’я часто позбавлені
такої можливості [20, 21].

З іншого боку, опоненти евтаназії прямо пов’язують цей акт з легітимізованим

убивством і наводять такі аргументи:

 гуманність професії лікаря зобов’–язує його продовжувати життя, а не

прискорювати прихід смерті;

 не виключена можливість помилкового діагнозу, коли невиліковне захворювання

виявляється надалі таким, що піддається лікуванню;

 легітимізація евтаназії може призвести до зловживань з боку окремих медичних

працівників або юридично уповноважених осіб [20, 21].