МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця

«Затверджено»
на засіданні кафедри
кафедри внутрішньої медицини №3
від 29 серпня 2019 р., протокол №46

Завідувач кафедри
професор Яременко О.Б.

______________________

Розглянуто та затверджено ЦМК

терапевтичних дисциплін
від «10» лютого 2020 р., протокол № 5

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
до практичних занять для студентів
Навчальна Внутрішня медицина
дисципліна
Напрям Лікувальна справа
підготовки
Модуль № 2 Внутрішня медицина, в тому числі ендокринологія,
медична генетика
Змістовий Основи діагностики, лікування та профілактики
модуль № 4 основних хвороб органів травлення
Тема заняття №18 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Курс 4

Переглянуто та перезатверджено: №____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

Київ 2019
1. Мета заняття:
- навчити студентів вмінню збирати скарги, анамнез та проведенню
фізикального обстеження у хворих на гастроезофагеальну рефлексну хворобу
(ГЕРХ)
- ознайомити студентів з методами обстежень, які застосовуються для
діагностики ГЕРХ, показаннями до їх використання, методикою виконання,
діагностичною цінністю кожного з них.
- навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень,
формулювати діагноз та вміти проводити і аналізувати диференційний
діагноз.
- навчити студентів складати алгоритм лікування конкретного хворого на
ГЕРХ із урахуванням клінічних особливостей перебігу та наявності
супутньої патології.

2. Компетенції (формування компетенцій):

- визначати стан проблеми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в
Україні та в світі, а саме, структуру захворювання, поширеність;
- описувати патогенез, перебіг та ускладнення гастроезофагеальної
рефлюксної хвороби (ГЕРХ);
- називати і застосовувати сучасні класифікації ГЕРХ;
- визначати стратифікацію ризику ускладнень;
- складати план додаткових методів обстеження хворих на ГЕРХ та
оцінювати їх значення;
- вибирати та пояснювати принципи немедикаментозної та медикаментозної
терапії ГЕРХ;
- використовувати стандарти лікування гастроезофагеальної рефлюксної
хвороби;
- класифікувати езофагіти
- продемонструвати огляд хворого на ГЕРХ
- оцінити клінічні прояви хвороби;
- інтерпретувати результати додаткових методів обстеження;
- сформулювати попередній та клінічний діагноз;
- розробити та рекомендувати лікування ГЕРХ;
- рекомендувати методи профілактики ГЕРХ;
- передбачати прогноз ГЕРХ.
3. План та організаційна структура заняття.
Назва етапу Опис етапу Рівні засвоєння Час
Підготовчий етап
Організаційні заходи Методи контролю Питання 45-60
Перевірка робочих зошитів теоретичних знань: Типові задачі хв.
Постановка навчальних - індивідуальне теоретичне Тести
цілей та мотивація опитування; Письмові
Контроль вихідного рівня - тестовий контроль; теоретичні
знань: - вирішення типових задач. завдання
1. Етіологія та патогенез Таблиці
2. Клініка Малюнки
3. Діагностика Структурно-
4. Диференційний діагноз логічні схеми
5. Лікування Аудіо- та відео-
матеріали.

Основний етап
Формування практичних Метод формування Алгоритм для 100-
навичок практичних навиків: формування 150 хв.
1. Збір анамнезу Практичний тренінг практичних
2. Методика проведення навичок.
езофагогастродуоденоскопії,Метод формування
добового рН-моніторингу професійних вмінь: Професійні
тренінг у вирішенні типових алгоритми для
Формування професійних та нетипових ситуаційних формування
вмінь задач (реальних клінічних, професійних
1. Провести курацію імітованих, текстових) вмінь;
хворого хворі, історії
2. Скласти план обстеження хвороб,
хворого. ситуаційні задачі
3. Скласти план лікування
хворого на ГЕРХ
Підсумковий етап
Контроль та корекція рівня Методи контролю Результати 45-60
практичних навичок та практичних навиків: роботи з хворим, хв.
професійних вмінь Індивідуальний контроль з історією
практичних навиків та їх хвороби.
результатів

Методи контролю Нетипові

професійних вмінь: аналіз та ситуаційні задачі.
оцінка результатів клінічної
роботи студентів
Підведення підсумків 5-10
заняття: теоретичного, хв.
практичного,
організаційного
Домашнє завдання Орієнтовна карта для 5 хв.
самостійної роботи з
літературою. Рекомендована
література (основна,
додаткова)

4. Зміст теми заняття

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) (К 21.0) – хронічне
рецидивуюче захворювання, що характеризується спонтанним закиданням у
стравохід шлункового, а в низці випадків і дуоденального вмісту, яке
регулярно повторюється і призводить до ушкодження дистального відділу
стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і (або)
функціональних порушень. ГЕРХ відносять до кислотозалежних
захворювань. ГЕРХ розглядають як “симптоми або ураження слизової
оболонки, викликані ненормальним рефлюксом шлункового вмісту”
(визначення Американської колегії гастроентерологів, 2005). ГЕРХ як
самостійна нозологічна одиниця офіційно отримала визнання в матеріалах
щодо її діагностики і лікування, прийнятих у жовтні 1997 р. у м. Генвалі
(Бельгія). У 2006 р. опублікована доповідь «Монреальське визначення та
класифікація гастроезофагеальної рефлюксної хвороби», згідно з яким ГЕРХ
дано визначення «як стану, що розвивається, коли рефлюкс вмісту шлунку
викликає появу тривожних пацієнта симптомів і / або розвиток ускладнень.
При цьому найбільш характерними симптомами ГЕРХ є печія і регургітація
(відрижка, кисла відрижка), а найбільш поширеним ускладненням - рефлюкс-
езофагіт».
Поширеність ГЕРХ, включаючи її неерозивну форму - НЕРХ,
зберігається стабільно високою протягом останніх десятиліть - захворювання
виявляється у 40-50% дорослого населення. Поширеність печії і ерозивного
езофагіту максимальна в США і країнах Західної Європи (близько 20%
населення) і мінімальна в Китаї (2,5%) та Кореї (3,5%). При цьому щодня
симптоми ГЕРХ зазнають 4-10% осіб, щотижня - 20-30% і щомісяця -
близько 50% опитаних. Характерні клінічні симптоми захворювання
виявляються у 20-40% дорослих (у 50-70% вагітних та пацієнтів з
ожирінням), в основному, в репродуктивному віці, при цьому ендоскопічні
ознаки – лише у кожного десятого.
Основні фактори розвитку ГЕРХ:
- порушення функції нижнього стравохідного сфінктера;
- зниження активності та подовження стравохідного кліренсу;
- зниження резистентності слизової оболонки (СО) до ацидопептичного
ураження;
- збільшення агресивності шлункового вмісту;
- зниження стравохідного кліренсу;
- дуоденогастральний рефлюкс;
Фактори, що сприяють появі симптомів ГЕРХ:
Аксіальна кила стравохідного отвору діафрагми.
Дискінезія стравоходу.
Патологія гастродуоденальної зони
Вкорочення нижнього стравохідного сфінктера.
Ураження блукаючого нерву.
Прийом медикаментів, що знижують тонус нижнього стравохідного
сфінктера (нітрати, антагоністи кальцію, бета-адреноблокатори,
холінолітики, міогенні спазмолітики, теофілін, прогестерон).
Стани, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску, в тому числі
вагітність.
Нераціональне харчування.
Інтенсивні фізичні навантаження.
Психоемоційне перенапруження.
Інші причини (склеродермія, цукровий діабет).
Патогенез
ГЕРХ розвивається внаслідок зниження функції антирефлюксного бар’єру,
що може відбуватися трьома шляхами:
1) первинне зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері,
2) збільшення числа епізодів його розслаблення,
3) повна або часткова його деструктуризація, наприклад, при килі
стравохідного отвору діафрагми.
Важливим у розвитку ГЕРХ є дисбаланс між факторами агресії
(гастроезофагеальний рефлюкс із закидом в стравохід соляної кислоти,
пепсину, жовчі, панкреатичних ферментів; підвищення
внутрішньошлункового та внутрішньочеревного тиску тощо) та факторами
захисту (антирефлюксна функція нижнього стравохідного сфінктеру,
езофагеальний кліренс, резистентність слизової оболонки стравоходу).
Виділяють наступні антирефлюксні механізми:
1. Спроможність нижнього стравохідного сфінктера (НПС), який в свою
чергу включає:
- підтримку тиску НСС на рівні від 15 до 25 мм. рт. ст.;
- компресійно-клапанний механізм кардії (клапан Губарєва);
- стискуючу дію на дистальну частину стравоходу внутрішніх ніжок
діафрагми, що утворюють м'язове кільце (переважно правою);
- внутрішньочеревне розташування дистальної частини стравоходу на
відстані не менше 1см;
- поздовжні складки стравоходу, які малочутливі до кислотного вмісту, в
області його з'єднання з шлунком утворюють подобу пробки, що
перешкоджає рефлюксу.
2. Дієвий стравохідний кислотний кліренс, що включає:
- первинну, ініційовану глотковим ковтанням, і вторинну перистальтику
стравоходу;
- змивання і нейтралізацію залишкового вмісту слиною, що проковтується;
- резистентність слизової оболонки стравоходу до рефлюктату.
3. Своєчасне спорожнення шлунку, яке обумовлюється нормальним станом
моторно-евакуаторної і секреторної функції шлунку, внутрішньошлунковим
тиском, безперешкодне проходження харчових мас через воротар в
дванадцятипалу кишку.
Неспроможність хоча б одного з перерахованих вище компонентів веде
до ГЕРХ.
Рубрифікація за Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:
К 21 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
К 21.0 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом.
К 21.9 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту.
К 22.1 Пептична виразка стравоходу.
При наявності ГЕРХ з езофагітом використовують Лос-Анджелеську
ендоскопічну класифікацію за ступенем важкості езофагіту:
Лос–Анжелеська класифікація ГЕРХ (2005)
А – одне або більше уражень СО розміром не більше 5 мм у межах однієї
складки;
В - одне або більше уражень СО розміром понад 5 мм у межах однієї складки
без злиття дефектів;
С - одне або більше уражень СО розміром понад 5 мм, поширені на 2 і більше
складок, які займають менше ніж 3/4 кола стравоходу;
D – ураження СО, що займає понад 3/4 кола стравоходу.

Клінічна класифікація ГЕРХ (2007):

- Неерозивна ГЕРХ (наявні симптоми ГЕРХ, однак відсутні ерозивні зміни

стравоходу; спостерігається приблизно у 60% хворих на ГЕРХ);
- Ерозивна ГЕРХ (наявні ерозивні зміни стравохідного епітелію різного
ступеня вираженості; виявляється у 37% хворих)
Ускладнення ГЕРХ
О 1 – гостра кровотеча;
О 2 – перфорація стравоходу;
О 3 – метаплазія СО (стравохід Баррета);
О 4 – медіастиніт;
О 5 – непрохідність стравоходу (К 22.2);
О 6 – виразка стравоходу (К22.1)
Приклади діагнозів:
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту;
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня А;
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня С, ускладнена
стравоходом Баррета.
Клініка.
ГЕРХ характеризується різноманіттям симптомів, які можуть
спостерігатись ізольовано або в комбінаціях. Всі симптоми захворювання
можна розділити на 2 групи: езофагеальні (стравохідні) та екстра-
езофагеальні (позастравохідні). Найбільш частими та характерними
клінічними ознаками ГЕРХ є стравохідні симптоми:
- печія (83 % пацієнтів) – відчуття ретростернального печіння, що
розповсюджується вгору від мечовидного відростку, виникає внаслідок
тривалого контакту кислого шлункового вмісту (рН<4) зі слизовою
оболонкою стравоходу; посилюється під час фізичного навантаження, нахилу
тулуба, у положенні лежачи, після прийому їжі;
- відрижка кислим вмістом або повітрям (більше ніж у 50 % пацієнтів)
(з’являється внаслідок ретроградного надходження шлункового вмісту в
стравохід та ротову порожнину);
- дисфагія (19 %) (відчуття утруднення проходження їжі по стравоходу)
- болі за грудиною – є патогномонічними для ГЕРХ, мають різний характер:
можуть бути нетривалими, постійними або нападоподібними; пекучими,
давлючими, пов’язані з прийомом їжі, посилюються у горизонтальному
положенні та при нахилі тулубу, можуть іррадіювати в руку, щелепу, спину,
супроводжуються пітливістю, тремтінням в тілі. За локалізацією та
іррадіацією подібний симптом може імітувати стенокардичний біль, виникає
через спазм стравоходу у відповідь на кислотно-пептичну агресію;
- одинофагія (біль при ковтанні і проходженні їжі по стравоходу);
- підвищене слиновиділення;
- гикавка;
- відчуття раннього насичення;
- важкість в животі після прийому їжі.
Позастравохідні симптоми:
- отоларингологічні, пов’язані з безпосередньою пошкоджуючою дією
соляної кислоти та пепсину шлункового соку, що міститься в рефлюксаті
органів ротової порожнини та глотки, що призводить до виникнення
ларингіту, фарингіту, гранульом, синуситу, поліпів голосових складок,
сухості й першіння в горлі, охриплості, середнього отиту, оталгій, риніту та
інших симптомів;
- бронхолегеневі (респіраторні), зумовлені як прямою дією агресивних
факторів, так і розвитком езофагобронхіального рефлексу (кашель, задишка,
які частіше виникають у положенні лежачи, пароксизмальне нічне апное,
розвиток аспіраційної пневмонії, абсцесів легень, ателектазу легень).
Особливий інтерес викликає можливість розвитку бронхіальної астми у
дорослих пацієнтів в нічний час;
- кардіальні – біль за грудиною, пов’язаний із захворюваннями серця,
проявляється розвитком рефлекторної стенокардії при рефлюксі вмісту
шлунку у стравохід, аритмії, тахікардія та інші кардіальні симптоми за
аналогією до „бронхопульмональної маски”;
- псевдокардіальні – подразнення рецепторів слизової оболонки стравоходу
агресивним дуодено-гастральним рефлюксом, рефлекторні спастичні
скорочення стравоходу, що призводить до тривалого пекучого загрудинного
некоронарогенного болю, який підсилюється в горизонтальному положенні
або при нахилі тулуба вперед;
- стоматологічні – ерозії емалі зубів, карієс, пародонтоз, періодонтит,
стоматит, неприємний запах з рота та інші ураження ротової порожнини.
Пацієнти, в яких симптоми з’являються з частотою 2 рази на тиждень
протягом 4-8 тижнів та більше, повинні розглядатися як ті, що мають ГЕРХ.
Відсутність типових симптомів не виключає діагноз ГЕРХ.
Дані при фізикальному обстеженні хворих:
- сухість ротової порожнини (ксеростомія);
- гіпертрофовані грибоподібні сосочки язика;
- іноді лівий чи правий френікус-симптоми (виражені при ларингіті та
поєднуються з осиплістю голосу);
- при наявності позастравохідних проявів може бути: в легенях сухі, вологі,
середньо- та дрібнопухирчасті хрипи, альвеолярна крепітація – при ураженні
органів дихання; порушення частоти, ритму серця.
Діагностика ГЕРХ
Діагноз ГЕРХ може базуватися на характерних клінічних симптомах
захворювання (печія і кисла відрижка), або на результатах методів, що
демонструють наявність рефлюксу шлункового вмісту в стравохід (рН-
метрія, імпедансометрія), або візуалізації морфологічних змін у стравоході
(ендоскопія, гістологічне дослідження в режимі світлової або електронної
мікроскопії) (Монреаль, 2006).
Пацієнтів, у яких симптоми печії з'являються з частотою двічі на
тиждень протягом 4-8 тижнів і більше необхідно моніторувати з діагнозом
ГЕРХ:
I етап: Скарги + клінічні прояви + ГЕРХ-опитувальник, шкала ReQuest ™,
GERD Score. Проводиться ІПП-тест / PPI-тest (proton pump inhibitor) (курс
пробного лікування одним з препаратів групи ІПП у стандартній дозі).
Ефективність можна оцінювати на 5-7 день, чутливість методу складає 68-
80%. Клінічний аналіз крові та біохімічні дослідження - одноразово
(патогномонічним для ГЕРХ зміни в аналізах відсутні).
II етап: 24-годинний стравохідний рН-моніторинг - «золотий стандарт»
діагностики ГЕРХ. Метод дозволяє кількісно оцінити частоту, тривалість і
добову динаміку гастроезофагеального рефлюксу, кількість і тривалість
епізодів рН < 4 і > 7 в стравоході, їх зв'язок з суб'єктивними симптомами,
прийомом їжі, положенням тіла, палінням, прийомом ліків. Дає можливість
індивідуального контролю і підбору терапії, а також ефективності дії
препаратів. При ГЕРХ добовий час закислення нижньої третини стравоходу -
рН ≤ 4 - збільшується від 15 - 30 хвилин до 60 і більше на добу (в нормі рН
стравоходу 7,0-8,0). Визначається в процентному відношенні час протягом
доби, коли рН перевищує 4,0 - «правило Белла»: якщо рівень
інтрагастрального рН> 4 зберігається протягом 18 годин, то протягом 4-х
тижнів заживає абсолютна більшість (близько 90%) рефлюкс-езофагітів.
 Рис. 1. Діагностика і лікування ГЕРХ
Пацієнт з печією

Розпочати лікування:
ІПП чи антагоністами Н2-
рецепторів гістаміну
(розглянути клінічну
ефективність та
рентабельність)

Ні Позитивна першочергова Так

відповідь?

Використання step-up терапії до Зберегти найбільш низьку дозу

позитивної відповіді або максимальна
доза двічі на добу:
 якщо антагоніст Н2-рецепторів
гістаміну,перейти на ІПП;
 якщо ІПП, збільшити прийом до
максимальної дози або 2 рази на добу
кислотознижуючого препарату або
(терапія за вимогою) провести
скринінгову ендоскопію для
виключення стравоходу Барретта у
пацієнтів з фактором ризику
(чоловіки ≥50 та довготривалі
симптоми)

Позитивна відповідь? Так

Ні
 підтвердити діагноз шляхом проведення 24-годинної рН-метрії;
 при наявності симптомів тривоги або безрезультатному
лікуванні через 8 тижнів прийому ІПП - повторити ендоскопію

Фіброезофагогастродуоденоскопія – є основним методом оцінки стану

слизової оболонки і виявлення стриктури стравоходу, а також стравоходу
Баррета з чутливістю 50 % і специфічністю 95 %. Ендоскопічні докази
наявності езофагіту виявляють не менш ніж у 50 % хворих, які мають
симптом печії більше, ніж два рази на тиждень протягом шести місяців.
Покази до біопсії: виразкування, стеноз, стравохід Баррета, підозра на
кишкову метаплазію (незалежно від тривалості анамнезу хвороби).
хромоендоскопія стравоходу – забарвлення СО метиленовим синім для
виявлення ділянок метаплазії слизової оболонки стравоходу, гістологічне
дослідження слизової оболонки стравоходу.
- Ендоскопічне дослідження зі збільшенням.
Відеокапсульна ендоскопія (капсула Браво).

- Рентгеноскопія не має самостійного значення в діагностиці ГЕРХ, але є

добре інформативною для діагностики кили стравохідного отвору діафрагми
та для диференційної діагностики (ахалазії кардії, дивертикулів, стриктур
тощо). Особливо цінною даний метод є для виявлення інфільтративних форм
раку стравоходу, який можна не побачити під час ендоскопічного та
морфологічного досліджень.
- Внутрішньостравохідна манометрія (виявляє зниження тиску нижнього
стравохідного сфінктера нижче 10 мм рт.ст., збільшення числа транзиторних
розслаблень сфінктера, зниження амплітуди перистальтичних скорочень
стінки стравоходу).
- ІПП-тест – пробне емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи
(ІПП) осіб із наявністю печії протягом 5-7-14 днів. Якщо під впливом такої
терапії симптоми зникають, діагностується ГЕРХ. Зазначений метод
доцільніше використовувати для хворих молодого і середнього віку та
обов’язково за відсутності симптомів тривоги. Симптоми тривоги: дисфагія,
загрудинний біль, схуднення, кровотеча, анемія, блювання, погіршення
апетиту, підвищення температури тіла, наявність об’ємного утвору.
Критерії діагностики ГЕРХ:
• тест з ІПП — значне зменшення або повне зникнення клінічних проявів
рефлюксу після одно- чи двотижневого лікування ІПП;
• спонтанний рефлюкс барієвої суміші під час рентгенологічного
дослідження;
• ерозії і (або) виразки слизової оболонки стравоходу, виявлені під час
ендоскопії;
• морфологічні зміни стравоходу за даними щипцевої біопсії;
• зниження тиску нижнього стравохідного сфінктера <7 мм рт. ст., виявлене
під час дослідження моторики стравоходу;
• визначення рН < 4 під час проведення стандартного тесту рефлюксу
кислоти в процесі 24-годинного рН-моніторингу.
Для встановлення діагнозу достатньо двох позитивних результатів із
наведених критеріїв. Типовий рефлюксний синдром можна діагностувати на
основі характерних симптомів без проведення діагностичних досліджень.
Диференційна діагностика ГЕРХ:
Пухлини стравоходу
Езофагоспазм
Пептичні стриктури стравоходу
Грижі стравохідного отвору діафрагми
Дивертикули стравоходу
Ахалазія кардії
Склеродермія
ІХС, аневризма аорти
Медіастинальна аденопатія (захворювання крові, метастази та ін.)
Постхірургічні зміни (хірургічні втручання на шлунку, стравоході)
Езофагіти, не пов’язані з рефлюксом
Функціональна диспепсія
Емболія легеневої артерії
Пневмоторакс, плеврит
Перикардит
Психосоматичні та неврологічні розлади.
Ускладнення ГЕРХ:
- стриктури стравоходу;
- кровотеча з виразок стравоходу.
Крім цього може розвинутись таке ускладнення ГЕРХ як стравохід
Баррета – поява метаплазованого епітелію в слизовій оболонці дистального
відділу стравоходу (циліндричний епітелій шлунку або, рідше, кишечника)
внаслідок додаткового ураження захисних факторів слизової оболонки
стравоходу та проліферації її підслизового шару – потенційно передраковий
стан. До факторів, що сприяють виникненню стравоходу Баррета, відносять
гіперсекрецію хлористоводневої кислоти, наявність жовчі в шлунковому
вмісті, яка є складовою частиною стравохідного рефлюктату.
Розповсюдженість стравоходу Баррета серед осіб з езофагітом наближається
до 8% (5-30%). Аденокарцинома стравоходу в 40% випадків асоціюється зі
стравоходом Баррета.
Основний метод діагностики – ФГДС з гістологічним дослідженням
біоптату. Біоптати необхідно брати із 4-х квадрантів, починаючи з
гастроезофагального з’єднанні і проксимально кожні 1-2 см.
Імуногістохімічне дослідження виявляє в зміненій слизовій
сукразуізомальтазу – специфічний маркер епітелію Баррета.

Лікування ГЕРХ
На симпозіумах, що були проведені в рамках Об’єднаного європейського
гастроентерологічного тижня (UEGW) в 2012 році в Амстердамі та в 2013
році в Берліні були узагальнені існуючі підходи до лікування ГЕРХ.

1. Консервативне.
2. Оперативне.
Основні принципи консервативної терапії:
- зниження об’єму шлункового вмісту;
- підвищення антирефлюксної функції НСС;
- захист слизової оболонки стравоходу від ушкодження;

Консервативне лікування
Рекомендації по модифікації стилю життя та корекції харчування:
- уникати горизонтального положення тіла протягом 2-3 годин після їди;
- спати з піднятим головним кінцем ліжка (підняття головного кінця ліжка на
15 см);
- відмова від паління і зловживання алкоголем;
- зниження маси тіла в разі її надлишку;
- відмова від носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що збільшують
внутрішньочеревний тиск;
- виключення підняття ваги більше 8-10 кг;
- обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенапруженням
черевних м’язів;
- обмеження вживання лікарських засобів, що знижують тонус нижнього
стравохідного сфінктера;
- рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;
- прийом їжі не пізніше, ніж за 3 години до сну; після прийому їжі бажано не
лежати протягом щонайменше 1,5 години;
- обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава,
міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо, спеції);
- уникання продуктів, що подразнюють слизову оболонку стравоходу
(цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);
- обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск,
стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунку (пиво, шампанське,
газовані мінеральні води, бобові);
- підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, збільшує тонус
нижнього стравохідного сфінктера.
Медикаментозна терапія
Антисекреторні засоби. В 1988 році на Всесвітньому конгресі
гастроентерологів в Римі блокатори Н+К+-АТФ-ази (інгібітори протонної
помпи), а саме омепразол був представлений офіційно та рекомендований
для широкого використання як золотий стандарт лікування кислотозалежних
захворювань. Правило Белла: для ефективного усунення симптомів ГЕРХ та
лікування запально-ерозивних змін стравохідного епітелію необхідно
підтримувати рівень рН у стравоході вище 4,0 протягом не менше 16 годин
на добу.
Тактика “step-down” передбачає застосування ІПП у стандартних
ефективних дозах до досягнення клініко-ендоскопічної ремісії, а згодом
перехід на підтримуючі, як правило, половинні від стандартних, дози ІПП.
Згідно із сучасними рекомендаціями основний курс терапії ГЕРХ (у
стандартних дозах ІПП) становить не менше 4-8 тижнів у дозах для
омепразолу – 20 мг 2 р/д, лансопразолу – 30 мг 2 р/д, пантопразолу – 40 мг 1
р/д, езомепразолу – 40 мг 1 р/д, рабепразолу – 20 мг 1 р/д, хоча можуть
застосовуватися й інші, індивідуально підібрані дози ІПП. Потім переходять
на підтримуючу протирецидивну терапію із використанням половинних доз
препаратів.
Тривале лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах:
1. Тривалий повсякденний прийом ІПП у протирецидивних дозах;
2. Терапія “on demand ” - за вимогою: прийом ІПП у повній дозі коротким 3-
5-денним курсом при поновленні симптоматики;
3. Терапія “вихідного дня”: прийом ІПП у протирецидивній дозі два дні на
тиждень (наприклад, субота та неділя).
Побічні ефекти ІПП: підвищення ризику виникнення переломів стегна,
хребта; позалікарняна пневмонія, псевдомембранозний коліт, синдром
надмірного бактеріального росту, дефіцит вітамінів, мінералів, електролітів,
фундальні залозисті поліпи, рикошетне підвищення секреції соляної кислоти.
Таблиця 4. Основні препарати для лікування ГЕРХ

Препарат Еквівалентні дози Дозування

ІПП
Омепразол 20 мг щодня 20 мг щодня/40 мг
щодня/20 мг двічі на
добу
Езомепразол 40 мг щодня 20 мг щодня/40 мг
щодня/40 мг двічі на
добу
Пантопразол 40 мг щодня 40 мг щодня/80 мг
щодня/40 мг двічі на
добу
Рабепразол 20 мг щодня 20 мг щодня/40 мг
щодня/20 мг двічі на
добу
Лансопразол 30 мг щодня 30 мг щодня/60 мг
щодня/30 мг двічі на
добу
Антагоністи Н2-
рецепторів гістаміну
Ранітідін 150 мг двічі на добу 150/300 мг двічі на добу

Фамотідін 20 мг двічі на добу 20/40 мг двічі на добу

Циметідін 400 мг двічі на добу 400/800 мг двічі на добу

При неефективності лікування протягом 2-х тижнів необхідно провести

ФЕГДС та рН-моніторинг. При підтвердженні діагнозу доза ІПП
збільшується – дозволяється призначення їхньої подвійної дози 2 рази на
добу з інтервалом 12 годин, додатково призначають прокінетики. У випадках
нічного “прориву” кислотності, підтвердженого даними рН-моніторингу,
показано додаткове до подвійної дози ІПП застосування Н2-
гістаміноблокаторів у стандартній дозі. При стравоході Баррета необхідним є
постійний щоденний прийом ІПП у високих дозах для профілактики
прогресування морфологічних змін.
Іншу групу антисекреторних засобів – блокатори Н2-гістамінових
рецепторів – сьогодні в лікуванні ГЕРХ практично не застосовують. По-
перше, за своєю кислотознижуючою дією вони суттєво поступаються ІПП та
не відповідають правилу Белла. По-друге, для них властиві певні недоліки:
вони призводять до формування більш грубої рубцевої тканини, звикання та
«синдрому відміни», частіших, ніж при застосуванні ІПП, побічних ефектів.
Прокінетики. Призначають для нормалізації моторики стравоходу,
шлунково-стравохідної і гастродуоденальної координації, підвищення
кліренсу стравоходу (метоклопрамід або домперидон). Дана група препаратів
підвищує тонус НСС. Прокінетики не призначаються у вигляді монотерапії,
їх дія лише допоміжна.
Антациди – для нейтралізації соляної кислоти та пепсину, адсорбції жовчних
кислот, лізолецитину, покращення езофагеального очищення, олужнення
стравоходу (альмагель, фосфалюгель, маалокс). Антациди, що не
всмоктуються, 3-4 рази на добу протягом 1-2 тижня через 1-1,5 години після
прийому їжі на висоті гастроезофагеального рефлюксу або у вигляді
лікування “за потребою”. Загалом антацидні препарати не слід вживати
протягом тривалого часу, оскільки сполуки алюмінію можуть спричинити
гіпофосфатемію та остеопороз.

Хірургічне лікування
 Хірургічне лікування при ГЕРХ застосовують у разі неефективності
консервативного лікування, повторних кровотеч, пептичних стриктур,
легеневих ускладнень, стравоходу Баррета, підозрі на малігнізацію,
параезофагеальних та великих аксіальних килах стравохідного отвору
діафрагми. Оперативне втручання (переважно фундоплікація по Ніссану)
найбільш ефективне при наявності закиду жовчі в стравохід, оскільки дає
змогу суттєво зменшити закислення стравоходу і усунути клінічні та
ендоскопічні прояви ГЕРХ, однак також може мати певні недоліки.
Покази до госпіталізації: ускладнені форми ГЕРХ.
Прогноз. Неерозивна форма ГЕРХ має стабільний перебіг і сприятливий
прогноз. Захворювання не впливає на тривалість життя, але знижує його
якість. Прогноз погіршується при великій тривалості ГЕРХ, частих
рецидивах, ускладнених формах, особливо при розвитку стравоходу Баррета,
за рахунок підвищеного ризику розвитку аденокарциноми стравоходу.
Працездатність. Знижується при ускладнених формах ГЕРХ.
Пацієнти старшого віку
У пацієнтів старше 50 років вперше встановлений діагноз ГЕРХ є тривожною
ознакою, тому початковим діагностичним обстеженням повинна бути
ендоскопія. Якщо рефлюкс все ще розглядається як основна причина
захворювання після отримання негативного результату ендоскопії, доцільним
буде емпіричне лікування.
5. Завдання для самопідготовки
1.Анатомічна та гістологічна будова травного тракту.
2.Поширеність ГЕРХ.
3.Етіологічні чинники ГЕРХ.
4.ПатогенезГЕРХ.
5.Класифікація ГЕРХ.
6.Клінічні прояви та зміни об’єктивного статусу при ГЕРХ.
7.Методи діагностики ГЕРХ
8.Ускладенення ГЕРХ.
9.Підходи до лікування ГЕРХ: не медикаментозна та медикаментозна терапія
10.Первина та вторинна профілактика ГЕРХ.

6. Література:
Основна:
1.https://www.ueg.eu/education/document/eaes-recommendations-for-the-
management-of-gastroesophageal-reflux-disease/144426/
2.https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/
gastroesophageal-reflux-disease
3.https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3067
4.https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2017/07000/
ACG_and_CAG_Clinical_Guideline__Management_of.6.aspx

Додаткова:
1. Внутрішня медицина: порадник лікарю загальної практики / за ред. А.С.
Свінціцького. – К.: ВСВ «Медицина», 2014.- С. 415-423
2.https://www.esge.com/endoscopic-management-of-barretts-esophagus-european-
society-of-gastrointestinal-endoscopy-position-statement/
3. Гастроэнтерология. Гепатология.. Учебное пособие. Внутренние болезни
по Дэвидсону / Под общей ред. Н.А. Мухина / Издательство: ГЭОТАР-Медиа
2009 - С. 46-52

Методична розробка складена _______________________

(посада, ПІП викладача)