Мiнiстерство охорони здоров’я Укрaїни

Нaцiонaльний медичний унiверситет

iменi О.О. Богомольця

МЕТОДИЧНI РЕКОМЕНДAЦIЇ
до прaктичних зaнять для студентiв 6 курсу
Навчальна дисципліна Внутрішня медицина (гастроентерологія, гематологія,
пульмонологія, кардіологія, ревматологія, нефрологія), в тому числі ендокринологія,
фтизіатрія, невідкладні стани в неврології, виробнича лікарська практика
(професійне навчання) внутрішні хвороби
Модуль 3. Внутрішня медицина, в тому числі фтизіатрія; ендокринологія;
невідкладні стани в неврології; виробнича лікарська практика (професійне навчання)
внутрішні хвороби
Освiтнiй рiвень другий (мaгiстерський)
Гaлузь знaнь 22 Охоронa здоров’я
Спеціальність 222 Медицинa
Кафедра внутрішньої медицини №2
Тема заняття: Курація хворого з комами
 1. Мета заняття:
1. Навчити студентів вмінню збирати анамнез та проведенню фізикального
обстеження у хворих з порушенням свідомості.
2. Ознайомити студентів з методами обстежень, які застосовуються у
хворих з порушеням свідомості, показаннями до їх використання,
методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них.
3. Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених
обстежень, формулювати діагноз, вміти проводити диференційний
діагноз.
4. Навчити студентів лікарської тактики при курації пацієнта в стані
розладів свідомості.

2. Компетенції (формування компетенцій):

1. Вміти збирати і аналізувати інформацію про хворих з порушенням
свідомості.
2. Навчити студентів проводити основні етапи серцево-легеневої реанімації.
3. Удосконалити методику фізикального обстеження хворих в стані коми.
4. Вміти визначати глибину порушень свідомості за шкалою Глазго
5. Вміти призначати оптимальний алгоритм діагностики у хворих в стані
коми.
6. Навчити студентів самостійно інтерпретувати дані інструментальних та
лабораторних методів дослідження, які застосовують у діагностиці порушень
свідомості.
7. Вміти проводити диференційний діагноз при порушенням свідомості.
8. Проводити інтерпретацію даних аналізів крові у хворих з порушенням
свідомості.
9. Призначати схему лікування та підтримуючої терапії при комах.

3. План та організаційна структура заняття.

Назва етапу Опис етапу Рівні Час
засвоєння
Підготовчий етап
Організаційні Методи контролю Питання 45-60
заходи теоретичних знань: хв.
Типові задачі
Перевірка - індивідуальне теоретичне
Тести
робочих зошитів опитування; Письмові
теоретичні
Постановка - тестовий контроль;
завдання
навчальних цілей
- вирішення типових задач.
та мотивація Таблиці
Контроль Малюнки
вихідного рівня
Структурно-
знань:
логічні схеми
1. Етіологія та
Аудіо- та відео-
патогенез
матеріали.
2. Клініка
3. Діагностика
4. Диференційний
діагноз
5. Лікування
Основний етап
Формування Метод формування Алгоритм для 100-150
практичних практичних навичок: формування хв.
навичок практичних
Практичний тренінг
навичок.
1. Збір
анамнезу та
фізикальне Метод формування
обстеження Професійні
професійних вмінь:
пацієнтів у стані алгоритми для
коми. тренінг у вирішенні формування
2. Інтерпретац типових та нетипових професійних
ія аналізів крові. ситуаційних задач вмінь:
(реальних клінічних,
хворі, історії
імітованих, текстових)
Формування хвороб,
професійних ситуаційні
вмінь задачі
1. Провести
курацію хворого
2. Скласти план
обстеження
 хворого.
3. Скласти план
лікування
хворого в стані
коми
Підсумковий етап
Контроль та Методи контролю Результати 45-60
корекція рівня практичних навичок: роботи з хв.
практичних хворим, з
Індивідуальний контроль
навичок та історією
практичних навичок та їх
професійних хвороби.
результатів
вмінь

Методи контролю
професійних вмінь: аналіз Нетипові
та оцінка результатів ситуаційні
клінічної роботи студентів задачі.
Підведення 5-10 хв.
підсумків заняття:
теоретичного,
практичного,
організаційного
Домашнє Орієнтовна карта для 5 хв.
завдання самостійної роботи з
літературою.
Рекомендована література
(основна, додаткова)

4. Зміст теми заняття

Кома - стан повної несприйнятливості, тривалістю більше 6 годин, в якому:
• людину неможливо розбудити
• відсутня нормальна реакція на больові подразники, світло або звук
• відсутній нормальний цикл сну і неспання;
• відсутні довільні дії.
КОМА – СТАН, ПОДІБНИЙ ДО СНУ, З ЯКОГО ЛЮДИНУ НЕ МОЖНА
ВИВЕСТИ.
Первинна оцінка порушень свідомості відбувається згідно шкали Глазго (Таблиця 1).
Таблиця 1. Шкала оцінки стану свідомості пацієнта за шкалою Глазго

Показник Характер реакції Бали

Відкривання Спонтанне 4
очей
За мовною командою 3
На біль 2
Не має 1
Рухова реакція Виконує команди 6
Цілеспрямовані рухи на больове подразнення 5
Нецілеспрямовані рухи на больове подразнення 4
Патологічне згинання 3
Патологічне розгинання 2
Не має реакції 1
Мовна реакція Мова збережена (орієнтований) 5
Сплутана мова 4
Не повʹязані слова, не логічна мова 3
Окремі звуки 2

Реакція відсутня 1

Оцінка стану пацієнта за шкалою Глазго

• 15-12 балів – задовільний стан
• 11-9 балів – важкий стан
• 8-6 балів – дуже важкий
• 5-4 бали – критичний
• 3 бали – термінальний

Традиційно до порушень свідомості відносять оглушення, сопор та кому. Нижче

(таблиця 2) наведена відповідність між традиційними поняттями розладів свідомості
та бальною оцінкою за шкалою Глазго
Таблиця 2. Відповідність традиційних понять порушень свідомості шкалі Глазго
Сумарний показник по шкалі Традиційні терміни
Глазго
 15 Ясна свідомість
13-14 Оглушення помірне
11-12 Оглушення глибоке
10-8 Сопор
6-7 Кома помірна
5-4 Кома глибока
3 Кома термінальна

Розлади свідомості відбуваються внаслідок пошкодження головного мозку

різними чинниками, переважно гострого характеру. Основні причини наведені в
таблиці 3.

Таблиця 3. Причини порушень свідомості.

Системні причини
Церебральна гіпоксія або гіперкапнія
• Дихальна недостатність •Гіпотермія
•Зупинка серця • Наркотики
•Гіпотензія • Сепсис
Метаболічні порушення • Гіпонатріємія
• Уремія • Кома при мікседемі
•Печінкова недостатність
• Цукровийдіабет
Гіпоглікемія
Кетоацидоз
Гіпересомолярна кома
Первинні неврологічні причини
Травма Цереброваскулярні
•Забій головного мозку захворювання
• Субдуральна гематома •Внутрішньомозковий крововилив
•Епідуральна гематома •Тромбоз церебрального
венозного синусу
Інфекція • Інфаркт мозку
•Церебральний • Субарахноідальний крововилив
•Абсцес
• Менінгіт Церебральна пухлина
• Енцефаліт Епілепсія
Гідроцефалія

Розлади свідомості можуть також виникати на заключних стадіях деменції або інших хронічних
прогресуючих нейродегенеративних розладах. Проте ці стани вже відомі до розвитку порушень
свідомості і тому не вимагають додаткової діагностики, а підлягають лише постійному догляду до
кінця життя і корекції супутніх станів. На томність при гострих розладах свідомості запізніла
діагностика та лікування можуть завершитись летальним наслідком або розвитком вегетативного
стану чи станом мінімальної свідомості.
 Пацієнти в комі, за визначенням, не здатні надати інформацію так, як могли
при свідомості, але інформація потрібна, її можна отримати з інших джерел. Цей
перший етап повинен виконуватися одночасно або навіть після зняття
безпосередньої загрози життю пацієнта. Персонал догоспітального етапу може
надати цінну інформацію про отруєння, лікарську залежність, пляшках для таблеток,
нотатках про самогубство. Також потрібно розпитати їх про до госпітальні
втручання і відповіді пацієнта на них. Члени сім'ї та друзі можуть знати про
прогресування симптомів пацієнта, попередніх захворюваннях.
При веденні пацієнта з розладом свідомості дуже важливою є мінімалізація
часу від надходження в клініку до лікування. Тому діагностика та лікування стану
відбуваються паралельно. Для полегшення роботи з пацієнтом розроблено алгоритм
лікарської тактики, який складається з великих літер англійського алфавіту:
A,B,C,D2,E. Вона полягає в тому, що при первинному контакті потрібно:

• А (airway) – оцінити/відновити прохідність повітроносних шляхів

• В (braething) – оцінити/відновити дихання
• С (circulation) – оцінити/відновити кровообіг
Негайна оцінка стану дихальних шляхів, дихання, кровообігу пацієнта має
вирішальне значення для корекції і усунення інших порушень.
Шийний відділ хребта не може бути оцінений клінічно в стані коми, тому
розумно поводитися з пацієнтом, як якщо б у нього був нестабільний його стан, поки
таку травму не виключено.
Пацієнти з шкалою коми Глазго (GCS) 7 і менше або у яких стан дихальних
шляхів викликає занепокоєння, повинні невідкладно отримати дихальну підтримку.
У той же час, коли проводиться оцінка ABC, медичний персонал повинен
налагодити внутрішньовенний доступ, високопроточну кисневу підтримку,
моніторинг роботи серця і кисневої сатурації і, якщо можливо, ЕКГ, сечовий
катетер.

• D1 (disability) – первинна, максимально рання оцінка стану пацієнта за

шкалою Глазго з метою оцінки змін стану у відповідь на первинне
лікування
• D2 (drug) - початкова медикаментозна терапія):
• d (dextrosa) – 50 % глюкоза - 25 мл в/в
• o (oxygen) – кисень 100% (для підтримання нормальної сатурації)
• n (naloxon) – налоксон (2 мг в/в)
• t (thiaminе) – тіамін (100 мг в/в)
Декстроза. Гіпоглікемія є однією з найчастіштх причин коми в невідкладній
допомозі, і більшість пацієнтів дасть добру відповідь на внутрішньовенну
декстрозу(глюкозу). У пацієнтів, у яких була тривала гіпоглікемія або у кого були
судоми, відповідь може бути повільнішою.
 Кисень. Під час початкової оцінки оксигенація повинна бути максимальною у
всіх пацієнтів в критичному стані. Навіть можливість пригнічення дихального
центру у пацієнтів з хронічними захворюваннями легень не повинна перешкоджати
рішенню про оксигенацію, оскільки гіперкапнія набагато рідше є причиною
пошкодження головного мозку, ніж гіпоксія.
Налоксон (0,4-2 мг внутрішньовенно). Цей опіоїдний антагоніст відносно
недорогий, добре переноситься і легко вводиться. За нинішньої високої поширеності
вживання і зловживання опіоідами передозування є ще однією поширеною
причиною коми.
Тіамін. Регулярне введення тіаміну (100 мг внутрішньовенно), щоб уникнути
появі або лікуванні енцефалопатії Верніке після введення глюкози в комі невідомого
походження було поставлено під сумнів. Однак він дуже добре переноситься і
відносно недорогий. Енцефалопатія Верніке поширена, небезпечна і часто
помилково не діагностується.

Е(exposure) виявлення – по суті означає проведення ретельного обстеження

пацієнта. Кращий спосіб гарантувати, що ніщо не пропущено - це починати з
верхньої частини пацієнта і закінчувати на пальцях ніг, стежачи за тим, щоб
оглянути всю поверхню тіла, щоб виявити будь-які підказки, які можуть пояснити
цей стан.
ABCs повинна проводитися регулярно, особливо якщо стан пацієнта зміниться
або він був переміщений.
На той час, коли ABC були стабілізовані, а D2 і E будуть завершені, діагноз
часто стає зрозумілим. Якщо діагноз так і не встановлено після первинних заходів,
слід розглянути більш широкий диференційний діагноз. Для полегшення підходу
пропонується унікальна канадська версія: «TVINS в EMD» (E-вітальні функції, M-
метаболічні зміни, D- препарати / харчування). «М» далі підрозділяється на
«LEAFS» (L-електроліти, E-гормони, A-кислоти / основи, F-недостатність (серця,
легенів, печінки, печінка), S-сепсис). Використання цієї пам'ятки нагадує лікарям
діагнози, які необхідно виключити.

Таблиця 4. TWINS в EMD-LEAFS.

Причини коми вище шиї Причини коми нижче шиї

Т (Травма) Е (вітальні) – Тиск, температура, пульс, глюкоза, сатурація

V (Судинні катастрофи) кисню
І (Інфекція) М (метаболічні)- L (електроліти), Е (ендокринні
N (Пухлина) порушення), А (кислоти та основи), F (недостатність) –
S (Судоми) серцева, печінкова, ниркова, легенева тощо, S – сепсис
D (ліки та дієта)

Допоміжні дослідження. Після того, як початкова фаза «ABCD2E» була

завершена, почалося повне медичне обстеження і відповідне емпіричне лікування,
можуть бути проведені додаткові дослідження і консультації відповідних фахівців:
КТ, люмбальна пункція, ЗАК, електроліти, ниркові показники, рентгенографія,
аналіз сечі, концентрація аспірину / парацетамолу, концентрація алкоголю /
осмолярність, гази крові, СО-концентрація.

Рекомендації з ведення хворих:

1. Забезпечення адекватного газообміну, який, як відомо, включає в себе не
тільки оксигенацію, а й адекватну елімінацію вуглекислоти. Необхідно підтримувати
РаО2 більш 98-100 мм рт. ст. (13 кРа) і Ра СО2-в межах 35-45 мм рт.ст. (4,7-5,3 кРа).
2. Забезпечення адекватного центрального перфузійного тиску шляхом
підтримки середнього артеріального тиску на рівні вище 80 мм рт.ст.

Респіраторна підтримка.
Всі пацієнти з рівнем свідомості за шкалою Глазго менше 7 і менше (кома I і
більш глибоке пригнічення) повинні бути заінтубовані до початку транспортування.
Оцінку необхідності інтубації пацієнтів з сумою балів 9-12 (сопор) необхідно
проводити індивідуально. У більшості випадків пацієнти з таким рівнем
неврологічного дефіциту також повинні бути заінтубовані. Крім того, незалежно від
вихідного рівня свідомості за шкалою Глазго (ШГ), слід подумати про інтубацію,
якщо з моменту надходження хворого показники ШГ знизилися на 2 і більше бали.
Абсолютним показанням до початку штучної вентиляції легенів (ШВЛ) є падіння
моторної частини ШГ на 2 і більше бали. Метою вентиляції легенів є підтримка
РаО2 вище 100 мм рт.ст. (13 кРа) і РаСО2 на рівні 35-45 мм рт.ст. (4,7-5,3 кРа). При
наявності клінічних і радіологічних ознак підвищення ВЧТ, допустима більш
агресивна гіпервентиляція, однак зниження РаСО2 нижче 26-28 мм рт.ст. є
небажаним.
При погіршенні неврологічного статусу (наростанні внутрішньочерепної
гіпертензії) необхідно:
1. збільшити FiO2до 60-90% і більше,
2. головний кінець підняти вище до 40-50 ° (під контролем гемодинаміки!),
3. ввести гіперосмолярні препарати: 20 - 25% розчин манітолу або 7,5% розчин
натрію хлориду на тлі введення препаратів підвищують і стабілізують онкотичний
тиск крові: 10-20% розчин альбуміну 50-100 мл, гідроксиетилкрохмали (ДЕК),
препарати желатину, сорбілакту, реосорбілакту з подальшим введенням фуросеміду,
4. застосувати колоїдні препарати і вазопресори для підвищення ЦПТ більш 70
мм. рт. ст.,
5. використовувати помірну гіпервентиляцію, граничне зниження РaCO2до до
28 мм рт. ст., pCO2 до 20 мм рт. ст., SjO2-до 55%.
Окремо слід сказати про використання глюкокортикостероїдних гормонів
(ГКС).
Численними роботами з використанням проспективного подвійного сліпого
методу була показана неефективність як звичайних так і великих доз
глюкокортикоїдів в лікуванні важкої ЧМТ. Їх застосування в гострому періоді
важкої ЧМТ викликає гіперглікемію, підсилює катаболічні процеси, гіпертермію,
підвищує частоту шлунково-кишкових кровотеч, пригнічує імунну систему,
сприяючи розвитку гнійно-запальних ускладнень. Це стало підставою для відмови
від використання ГКС з метою інтенсивної терапії.
Емпіричне лікування. Як тільки буде встановлено діагноз, може бути
проведене і відповідне лікування. Однак, у багатьох випадках, незважаючи на
проведену роботу, причина коми залишається нез'ясованою. Визнаючи потенційну
серйозність затримки лікування, подальша емпірична терапія (на додаток до
коктейлю) повинна тепер розглядатися в світлі можливих причин. Мета полягає в
тому, щоб якомога швидше усунути найнебезпечніші для життя порушення найменш
небезпечними способами лікування. Можна помітити, що крім глюкози в крові,
тести з пробами сечі, моніторингу насичення киснем і ЕКГ, потрібно провести
допоміжні тести. Антибіотики широкого спектра дії, які проходять
гематоенцефалічний бар'єр, повинні бути розпочаті негайно, якщо підозрюється
сепсис або менінгіт. Розгляньте використання ацикловіру для можливого герпесної
енцефаліту. Інші приклади емпіричного лікування, які слід розглянути, включають
дексаметазон при підозри на надниркових криз, введення тироксину при підозри на
мікседему або спеціальні антидоти, які підходять для ліків, запропонованих
токсикологом. Токсикологічні причини коми дуже поширені і завжди повинні бути
запідозрені. Слід розглянути контакт з токсікологічним центром.

Хоча робота з коматозними пацієнтами може бути лякаючою, це не повинно

бути складним. Простий, систематичний підхід має велике значення для
забезпечення адекватної стабілізації, діагностики та початкового емпіричного
лікування.

Приклад ведення пацієнта з нетравматичним розладом свідомості (12 і менше

за шкалою Глазго):
• виконати настанови ABC
• можливі причини не свідомого стану або порушеного ментального статусу
(AEIOU-TIPS): a-ацидоз, алкоголь; e-епілепсія; i-інфекція; o-передозування;
u-уремія; t-травма, пухлина; i-інсулін; p-психоз; s-інсульт.
• Оцініть рівень глюкози в крові глюкометром і лабораторними даними, якщо
вони доступні.
• Якщо рівень глюкози в крові становить ≤ 60 мг / дл, тоді:
1. лікувати відповідно до протоколу невідкладних станів при діабеті.
2. якщо рівень глюкози в крові становить > 60 мг/дл, призначте налоксон 2
мг в/в з титруванням для відновлення дихання, якщо неможливо встановити
в/в доступ, призначте 2 мг интраназально через розпилювач або
внутрішньом'язово.
 3. прискорити транспорт пацієнта і повідомити медичну команду лікарні.

Тактика ведення хворих при розладах свідомості у хворих на цукровий діабет.

1. Виконайте первинне лікування / універсальний протокол (АВС).

2. Оцініть рівень свідомості та рівень глюкози в крові за допомогою глюкометра.
3. Серцевий монітор: Отримайте 12-ти канальну ЕКГ для оцінки гіперкаліємії.
4. Спрямуйте в лабораторію, якщо дозволяє час.
5. Лікування гіпоглікемії:
Якщо пацієнт в свідомості та орієнтується без ознак зміненого психічного стану або
затьмареності і просто має рівень глюкози в крові <60 мг / дл, що є ненормальним
для пацієнта: вводять 15 г глюкози per os та перевіряють рівень глюкози в крові.
Якщо пацієнт має недоїдання, ВІЛ / СНІД, отримує діаліз, є відомим алкоголіком або
має інший сильно порушений харчовий статус, призначають: тіамін 100 мг повільно
внутрішньовенно протягом однієї (1) хвилини до введення декстрози або тіамін у
дозі 100 мг в/м до введення глюкагону.
Якщо рівень глюкози в крові становить <60 мг / дл, то 50 мг декстрози у воді (D50W)
- 25 грамів внутрішньовенно може повторюватися один раз в п'ять (5) хвилин, якщо
пацієнт залишається гіпоглікемічним.
Якщо неможливо ініціювати внутрішньовенний доступ, а рівень глюкози в крові
становить <60 мг / дл, вводять глюкагон 1 мг в/м (якщо вага більше 25 кг) або 0,5 мг
в/м (якщо вага <25 кг).

Гіперглікемія:
Якщо рівень глюкози в крові становить> 300 мг / дл, пацієнт має ознаки і симптоми
діабетичного кетоацидозу, такі як дихання Кусмауля, запах ацетону при диханні та /
або анамнез не приймання інсуліну, вводять 1 л болюсно звичайного фізіологічного
розчину; можна повторити один раз, якщо глюкоза залишається > 300 мг / дл.
Болюс обережно по 250 мл одночасно, якщо пацієнт має анамнез хвороби нирок на
кінцевому етапі, пацієнт з діалізом або анамнез є застійна серцева недостатність.
Після кожного болюсного введення проведіть оцінку пацієнта за ознаками
перевантаження рідиною.
Інсулінотерапія.