Мiнiстерство охорони здоров’я Укрaїни

Нaцiонaльний медичний унiверситет

iменi О.О. Богомольця

МЕТОДИЧНI РЕКОМЕНДAЦIЇ
до прaктичних зaнять для студентiв 6 курсу
Навчальна дисципліна Внутрішня медицина (гастроентерологія,
гематологія, пульмонологія, кардіологія, ревматологія, нефрологія), в тому
числі ендокринологія, фтизіатрія, невідкладні стани в неврології, виробнича
лікарська практика (професійне навчання) внутрішні хвороби
Модуль 3. Внутрішня медицина, в тому числі фтизіатрія;
ендокринологія; невідкладні стани в неврології; виробнича лікарська
практика (професійне навчання) внутрішні хвороби
Освiтнiй рiвень другий (мaгiстерський)
Гaлузь знaнь 22 Охоронa здоров’я
Спеціальність 222 Медицинa
Кафедра внутрішньої медицини №2
Тема заняття: Ведення хворого з жовтяницею

Зaтверджено на зaсiдaннi внутрiшньої медицини №2

протокол №__ вiд «___»______2022 р.
Зaвiдувaч кафедри доцент, к.мед.н.___________ Мостбaуер Г.В.

Розглянуто та зaтверджено на засіданні ЦМК з терапевтичних дисциплiн

протокол № ___ вiд «___»__________2022 р.
Головa ЦМК з терапевтичних дисциплiн
професор, д.мед.н._________Яременко О.Б.
 2

1. Мета заняття:
Сформувати у студентів уявлення про різні типи жовтяниць та
патогенез їх розвитку.
Ознайомити студентів з основними захворюваннями, що призводять до
розвитку гіпербілірубінемії, підкреслити актуальність теми особливо для
лікарів амбулаторно - поліклінічної ланки.
Навчити студентів вмінню збирати скарги, анамнез та проводити
фізикальне обстеження у хворих на жовтяницю.
Ознайомити студентів з особливостями лабораторної та
інструментальної діагностики жовтяниці різних типів.
Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених
обстежень, формулювати діагноз та вміти проводити і аналізувати
диференційний діагноз.
Навчити студентів складати алгоритм лікування конкретного хворого з
жовтяницею визначеної етіології із урахуванням клінічних особливостей
перебігу та наявності супутньої патології.

2. Компетенції (формування компетенцій).

• інтегральна:
здатність  розв’язувати типові та складні спеціалізовані задачі та
практичні проблеми у професійній діяльності у галузі охорони здоров’я, або
у процесі навчання, що передбачає проведення досліджень та/або здійснення
інновацій та характеризується комплексністю та невизначеністю умов та
вимог.
• загальні:
ЗК1. Здатність до абстрактного мислення, аналізу та синтезу. 
ЗК2. Здатність вчитися і оволодівати сучасними  знаннями. 
ЗК3. Здатність застосовувати знання про радіаційні ураження у
практичних ситуаціях.
ЗК4. Знання та розуміння предметної області та розуміння професійної
діяльності.
ЗК5. Здатність до адаптації та дії в новій ситуації.
ЗК6. Здатність приймати обґрунтовані рішення.
ЗК7. Здатність працювати в команді.
ЗК8. Навички міжособистісної взаємодії.
ЗК9. Здатність спілкуватися державною мовою як усно, так і письмово.
ЗК10. Здатність спілкуватись іноземною мовою.
ЗК11. Навички використання інформаційних і комунікаційних
технологій.
ЗК12. Визначеність і наполегливість щодо поставлених завдань і взятих
обов’язків.
ЗК13. Здатність діяти соціально відповідально та свідомо.
ЗК14. Прагнення до збереження навколишнього середовища.
 3

ЗК15. Здатність діяти на основі етичних міркувань (мотивів).

• спеціальні (фахові, предметні):
ФК1. Збір скарг і анамнезу.
ФК2. Правильно виконувати аускультацію, перкусію, пальпацію.
ФК3. Правильно інтерпретувати дані лабораторних та
інструментальних методів дослідження.
ФК4. Сформулювати і обгрунтувати клінічний діагноз та план
лікування.
ФК5. Визначити показання до виконання додаткових лабораторних та
інструментальних методів дослідження,
ФК6. Визначити показання до госпіталізації.

План і організаційна структура практичного заняття на 6 курсі

(5,5 акад. год.)
№ Етапи заняття Розп Види контролю Засоби навчання
з/п оділ (об’єкти, які
часу використовуються в
навчальному процесі
як носії інформації та
інструменти
діяльності викладача
і студента)
1 2 3 4
1. Підготовчий 15%,
етап 37 хв

Організація
заняття

1.1 Визначення
конкретної
мети заняття і
створення
позитивної
пізнавальної
мотивації.

1.2 Відповіді на
запитання
студентів, які
виникли під час
СРС.
 4

1.3 Контроль Методи контролю Питання

початкового теоретичних знань: Типові задачі / Тести
рівня - індивідуальне Письмові теоретичні
підготовки теоретичне завдання
(теоретичної та опитування; Таблиці / Малюнки
практичної за - тестовий контроль; Структурно-логічні
темою заняття, - вирішення схеми
за результатами типових задач. Аудіо- та відео-
СРС, матеріали.
виставлення Контроль і
відповідної перевірка робочих Робочий зошит
оцінки) зошитів
Оцінювання
завдання: Навчально-методичні
«2», «3», «4», «5» матеріали:
(підручники,
2. Основний 65%, Практичний посібники,
етап. 161 тренінг, контроль довідники,
хв практичних навичок методичні
Формування та професійних рекомендації, карти
професійних умінь, в т.ч. орієнтовної основної
вмінь та проведення дії (ООД), як
2.1 навичок: обстеження інструкції в процесі
хворого, засвоєння
Курація встановлення практичних навичок
пацієнтів з попереднього та формування вмінь,
заповненням діагнозу, алгоритми
протоколу проведення (протоколи
обстеження диференційного обстежень,
2.2 хворого за діагнозу, постановки діагнозу,
темою заняття. призначення плану лікування, відповідно
обстеження, до стандартів
Захист оцінювання доказової медицини),
2.3 протоколу результатів алгоритми набуття
обстеження лабораторних та практичних навичок,
хворого. інструментальних тестові завдання,
досліджень, ситуаційні задачі,
Інтерпретація встановлення письмове
результатів клінічного діагнозу, опитування, медичні
лабораторних оцінка прогнозу, карти стаціонарного
та призначення хворого, результати
інструментальн лікування та інструментальних та
 5

2.4 их досліджень надання лабораторних

за темою рекомендацій досліджень,
заняття. хворому. електронні
довідники.
Обладнання, муляжі,
комп’ютери з
Оволодіти відповідним
методикою інформаційним
виконання Контроль уміння забезпеченням,
медичних виконувати медичні фантоми тощо)
маніпуляцій маніпуляції, та Алгоритм для
(пальпація оцінювати формування
печінки, тощо) результати професійних вмінь
лабораторних та
інструментальних
досліджень (згідно
списку 4 ОКХ).
Оцінювання за Тестові завдання
кожне завдання: формату А
«2», «3», «4», «5»

3. Заключний 20%, Методи контролю

етап. 50 хв професійних вмінь
3.1 Вирішення тестових
Контроль завдань формату А
кінцевого рівня (20 ТЗ).
підготовки. Оцінювання:
0-79% - «2»
80-87% - «3» Журнал обліку
88-94% - «4» відвідувань та
95% і більше – «5» успішності студентів

3.2 Виставляється як
Підведення середнє
підсумків арифметичне всіх
заняття: етапів заняття.
теоретичного, Оцінка
практичного, конвертується в
організаційного бали.
.
Загальна оцінка
навчальної
діяльності
 6

студентів за
результатами їх
роботи
протягом трьох Рекомендована
етапів. література (основна,
Інформування додаткова,
студентів про електронні джерела)
тему
наступного
заняття,
конкретні
завдання для
самостійної
позааудиторної
роботи, в т.ч.
творчі та
індивідуальні.

4. Зміст теми заняття

Жовтяниця - це стан, при якому нормальне забарвлення шкірного покриву і
слизових оболонок змінюється на жовтяничне фарбування, що спричинене
накопиченням білірубіну в тканинах.
Явна жовтяниця з'являється при концентрації білірубіну > 43 мкмоль/л
(≈2,5 мг/дл), спершу на склерах, потім на шкірі; зникає у зворотній
послідовності.

Етіологічна класифікація жовтяниць:
1) надпечінкові — вільна (некон'югована) гіпербілірубінемія внаслідок
надмірної продукції білірубіну через зовнішньо- або внутрішньосудинний
гемоліз АБО внаслідок порушення зв'язування білірубіну з глюкуроновою
кислотою.

2)  печінкові (паренхіматозні) — змішана гіпербілірубінемія внаслідок

пошкодження печінки

3)  позапечінкові (син. механічні/обструктивні/підпечінкові жовтяниці,

позапечінковий холестаз) — домінує кон'югована гіпербілірубінемія;
результат порушення фізіологічної циркуляції жовчі.

ДІАГОСТИКА ЖОВТЯНИЦІ:
 7

Надпечінкова жовтяниця — вільна гіпербілірубінемія, яка відбуваються

внаслідок: 

 надмірної продукції білірубіну в результаті зовнішньо- або

внутрішньосудинного гемолізу. Причини: вроджені гемолітичні анемії,
імунний гемоліз, пошкодження еритроцитів (штучний серцевий клапан,
маршова гемоглобінурія, тромботична тромбоцитопенічна пурпура,
гемолітично-уремічний синдром, дисеміноване внутрішньосудинне
згортання), інфекції (сепсис, малярія, токсоплазмоз), тяжкі опіки,
гіперспленізм, пароксизмальна нічна гемоглобінурія;
 порушення кон'югації білірубіну з глюкуроновою кислотою. Причини:
синдром Жильбера, синдром Кріглера-Найяра. 

Лабораторні та клінічні ознаки надпечінкової жовтяниці:

 Підвищення загального білірубіну (який рідко перевищує 90 мкмоль/л) за
рахунок непрямого.
 8

 Відсутність ахолії, навпаки - характерне темне забарвлення калу і сечі

(підвищений вміст стеркобіліногену та уробіліногену).
 Якщо жовтяниця спричинена гемолізом, то в загальному аналізі крові -
гемолітична анемія ± ретикулоцитоз.

Діагностичний алгоритм при надпечінковій жовтяниці:

 аналізи крові на загальний, непрямий, прямий білірубіни, АЛТ, АСТ, ЛФ,
ГГТ, загальний білок та білкові фракції, ПТІ
 клінічний аналіз крові (Hb, ретикулоцити)
 загальний аналіз сечі (уробілін)
 копрограмма (стеркобілін)
 Серологічні маркери вірусів гепатиту А, В, С, D.
 УЗД органів черевної порожнини.
 Консультація лікаря гематолога - за наявності анемії

→ При необхідності (в залежності від стану пацієнта та результатів

дослідження) - направлення пацієнта в гематологічне або терапевтичне
відділення

Печінкова жовтяниця
Печінкові жовтяниці в основному обумовлені ураженням гепатоцитів,
що призводить до порушення захоплення клітинами печінки з крові
незв'язаного білірубіну і до погіршення кон'югуючої функції гепатоцитів
(зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою). При цьому якщо
кон'югація частково збережена, то екскреція зв'язаного білірубіну в жовч
практично припиняється і білірубін при цьому потрапляє з гепатоцита назад
в кров. Відповідно, в жовч пігмент не надходе, стеркобіліноген і уробіліноген
в повному обсязі не утворюються. Як результат, в плазмі крові підвищується
концентрація обох фракцій білірубіну і загального білірубіну. Пов'язаний
білірубін досягає по кровотоку нирок, фарбуючи сечу в колір «темного
пива». Кал в разі відсутності стеркобилиногена може набувати коліру «білої
глини» (ахолічний кал).

Основні причини розвитку печінкової жовтяниці:

 Інфекційні:
 Вірусні гепатити А, В, С, D.
 герпетичний гепатит
 цитомегаловірусний гепатит
 жовта лихоманка
 9

 інфекційний мононуклеоз
 зворотний тиф
 кишковий ієрсиніоз
 орнітоз
 лептоспіроз
 псевдотуберкульоз
 сальмонельоз
 лістеріоз
 амебіаз
 Сифіліс

 Неінфекційні:
 аутоімунний гепатит,
 первинний холангіт,
 медикаментозне пошкодження печінки,
 токсичне пошкодження печінки (гострий алкогольний гепатит, біологічні
[гриби, рослинні алкалоїди] або неорганічні [тетрахлорметан, спирти]
токсини),
 новоутворення печінки (первинні та метастатичні),
 лімфопроліферативні новоутворення (лімфоми),
 судинні порушення (синдром Бадда-Кіарі, серцева недостатність),
 жовтяниця вагітних.

Лабораторні ознаки і симптоми печінкової жовтяниці:

 Підвищення концентрації загального білірубіну за рахунок підвищення
концентрації обох фракцій білірубіну.
 Підвищення печінкових ферментів - АЛТ, АСТ, ГГТ
 Можливе підвищення ЛФ (в разі наявності синдрома холестаза)
 Зміни в загальному аналізу крові (в залежності від основного
захворювання)
 Наявність HBsАg та/або антитіл до HBcorAg / HCV / HDV

Алгоритм дії лікаря первинної ланки при печінкової жовтяниці:

 Клінічний аналіз крові
 Загальний аналіз сечі
 Аналіз калу на стеркобилин
 Біохімічний аналіз крові (білірубіни, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТ, загальний
білок+ білкові фракції, С-реактивний білок)
 Серологічні маркери вірусів гепатиту А, В, С, D.
 ПТІ
 УЗД органів черевної порожнини.
 10

→ При підозрі на інфекційний генез жовтяниці - направити до

інфекційного відділення

Позапечінкова жовтяниця (механічна жовтяниця).

При цій жовтяниці процес кон'югації незв'язаного білірубіну в
гепатоциті та екскреція його з печінкових клітин до жовчної протоки не
порушені. Основною причиною розвитку захворювання є наявність
механічної перешкоди просуванню жовчі з пов'язаним билирубином в її
складі до 12-палої кишки. В результаті обтурації позапечінкових жовчних
проток, формується спочатку позапечінкова біліарна (жовчна), а потім і
внутрішньопечінкова біліарна гіпертензія. Просвіт жовчних проток
збільшується. Як наслідок біліарної гіпертензії стінка поза- і
внутрішньопечінкових проток стоншується. Слизова оболонка,
розташовується всередині великих внутрішньопечінкових і позапечінкових
жовчних проток, починає поглинати вміст проток з метою зниження
внутрипротокового тиску і профілактики механічного розриву жовчних
проток. У кров починає потрапляти жовч з розчиненим у ній пов'язаним
білірубіном. Концентрація білірубіну у плазмі зростає за рахунок прямої
фракції. При цьому прямий білірубін досягає з кровотоком нирок і забарвлює
сечу в колір «темного пива». Уробіліна, стеркобіліна в калі немає, тому кал
знебарвлений - тобто ахолічний (колір білої глини). При тривалій обтурації
позапечінкових жовчних проток, що веде до внутрішньопечінкової біліарної
гіпертензії, може розвинутися синдром цитолізу (загибелі) гепатоцитів: при
цьому активність АЛТ зростає.
NB !!! Важливо зауважити, що при механічної жовтяниці в плазмі крові
значно підвищена концентрація пов'язаного білірубіну, розчинної у воді і,
отже, нетоксичного. Але це зовсім не означає, що у пацієнта відсутня
інтоксикація. Навпаки інтоксикаційний синдром буде яскраво виражений,
тільки токсином є не білірубін, а сама жовч, яка потрапила в кровотік.

Причини, які викликають механічну жовтяницю:

 Холедохолітіаз - конкременти внутрішньо- і позапечінкових жовчних
проток
 Запалення позапечінкових жовчних проток
 Рубцові стриктури жовчних проток, склерозуючий холангіт
 Первинний рак жовчних шляхів.
 Здавлення позапечінкових жовчних проток ззовні
 Пухлина головки підшлункової залози
 11

 Пухлина холедоха або великого дуоденального сосочка

5. Питання для самопідготовки студента до практичного заняття:

1. Основні етапи нормального пігментного обміну:
- шляхи транспорту білірубіну і основні фізико-хімічні властивості прямого
і непрямого білірубіну.
- етіологію та патогенез основних захворювань і станів, що призводять до
порушення пігментного обміну і гіпербілірубінемії.
- принципи лабораторної та інструментальної диференціальної діагностики
захворювань, що призводять до гіпербілірубінемії.
2. Визначення жовтяниці, поняття “надпечінкової/гемолітичної”,
“печінкової/паренхіматозної” та “позапечінкової/механічної” жовтяниці.
3. Етіологію та патогенез різних типів жовтяниці.
4. Діагностичне значення даних клінічного, інструментального та
лабораторного обстеження для визначення етіології різних типів
жовтяниці.
5. Обов'язковий мінімум додаткового (лабораторного та
інструментального) обстеження хворих на жовтяницю.
6. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих з
гіпербілірубінемією.
7. Первинну та вторинну профілактику при жовтяниці.

6. Рекомендована література
Основна:
1. Внутрішні хвороби: Підручник, заснований на принципах доказової
медицини 2018/19 / Керівник проекту Александра Кубєц, гол. ред.
Адріана Яремчук-Кочмарик, Анатолій Свінцицький; пер. з польск. –
Краків: Практична медицина, 2018. – 1632 с.
2. Гастроентерологія. Підручник: У 2 Т. -Т.2 / за ред. проф Н.В
Харченко., О.Я. Бабака. - Кіровоград: Поліум, 2017. – 432 с.
3. Свінціцький А. Методи діагностики в клініці внутрішньої медицини /
Медицина, 2019. – 1008 с.
4. Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх
органів. Невідкладні стани в терапії. Аналізи: нормативні показники,
трактування змін / За ред. проф. Ю.М. Мостового. – 24-те вид., змін. та
доповн. – Київ: центр ДЗК, 2018. – 792 с.
5. Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Med-
ical Publications, Ltd. Настанова 00219. Жовчнокам’яна хвороба. Автор:
Ilmo Kellokumpu Редактор оригінального тексту: Jukkapekka Jousimaa
Дата останнього оновлення: 2017-05-12.
https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3109
 12

6. https://empendium.com/ua/chapter/B27.I.1.16.
Додаткова:
1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice
Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Journal of
Hepatology. 2018. Vol. 69. P. 154–181. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.018.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice
Guidelines: Autoimmune hepatitis// Journal of Hepatology. – 2015. –
Vol. 63. – P. 971-1004. doi: 10.1016/j.jhep.2015.06.030.
3. Naga P. Chalasani, Paul H. Hayashi, Herbert L. Bonkovsky et al. ACG
Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic
Drug-Induced Liver Injury// Am J Gastroenterol. – 2014. – Vol. 109(7). –
P. 950-966. doi: 10.1038/ajg.2014.131.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical
Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection//
Journal of Hepatology. – 2017. – Vol. 67. – P. 370-398. doi:
10.1016/j.jhep.2017.03.021.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL
Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018// Journal of
Hepatology. – 2018. – Vol. 69 (2). – P. 461-511. doi:
10.1016/j.jhep.2018.03.026.

Методична розробка складена асистентом Хорунжою В.С.