Мета.

Формування здатності застосовувати набуті знання, уміння,

навички та розуміння для вирішення типових задач діяльності лікаря в галузі
охорони здоров’я, сфера застосування яких передбачена визначеними
переліками синдромів та симптомів захворювань, невідкладних станів та
захворювань, що потребують особливої тактики ведення пацієнтів;
лабораторних та інструментальних досліджень, медичних маніпуляцій; питань
трудової експертизи та реабілітації.
Компетентності та результати навчання, формуванню яких сприяє
дисципліна
Компетентності:
інтегральна:
Здатність розв’язувати складні задачі, у тому числі дослідницького та
інноваційного характеру у сфері медицини. Здатність продовжувати навча
ння з високим ступенем автономії
зaгaльнi компетентності (ЗК):
ЗК 1. Здaтнicть дo aбcтрaктнoгo миcлення, aнaлiзу тa cинтезу.
ЗК 2. Здaтнicть вчитиcя i oвoлoдiвaти cучacними знaннями.
ЗК 3. Здaтнicть зacтocoвувaти знaння у прaктичних cитуaцiях.
ЗК 4. Знaння тa рoзумiння предметнoї oблacтi тa рoзумiння прoфеciйнoї
дiяльнocтi.
ЗК 5. Здaтнicть дo aдaптaцiї тa дiї в нoвiй cитуaцiї.
ЗК 6. Здaтнicть приймaти oбґрунтoвaнi рiшення.
ЗК 7. Здатність працювати в команді.
ЗК 8. Здатність до міжособистісної взаємодії.
ЗК 9. Здатність спілкуватись іноземною мовою.
ЗК 10. Здатність використовувати інформаційні і комунікаційні
технології.
ЗК 11. Здатність до пошуку, опрацювання та аналізу інформації з
різних джерел.
 ЗК 12. Визнaченicть i нaпoлегливicть щoдo пocтaвлених зaвдaнь i
взятих oбoв’язкiв.
ЗК 13. Усвідомлення рівних можливостей та гендерних проблем.
ЗК 14. Здатність реалізувати свої права і обов’язки як члена
суспільства, усвідомлювати цінності громадянського (вільного
демократичного) суспільства та необхідність його сталого розвитку,
верховенства права, прав і свобод людини і громадянина в Україні.
ЗК 15. Здатність зберігати та примножувати моральні, культурні,
наукові цінності і досягнення суспільства на основі розуміння історії та
закономірностей розвитку предметної області, її місця у загальній системі
знань про природу і суспільство та у розвитку суспільства, техніки і
технологій, використовувати різні види та форми рухової активності для
активного відпочинку та ведення здорового способу життя.
спеціальні (фахові, предметні) компетентності (ФК)
ФК 1.Здатність збирати медичну інформацію про пацієнта і аналізувати
клінічні дані.
ФК 2. Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та
інструментальних досліджень та оцінки їх результатів.
ФК 3. Здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу
захворювання.
ФК 4. Здатність до визначення необхідного режиму праці та
відпочинку при лікуванні та профілактиці захворювань.
ФК 5. Здатність до визначення характеру харчування при лікуванні та
профілактиці захворювань.
ФК 6. Здатність до визначення принципів та характеру лікування та
профілактики захворювань.
ФК 7. Здатність до діагностування невідкладних станів.
ФК 8. Здатність до визначення тактики та надання екстреної медичної
допомоги.
ФК 10. Здатність до виконання медичних маніпуляцій.
 ФК 11. Здатність розв’язувати медичні проблеми у нових або
незнайомих середовищах за наявності неповної або обмеженої інформації з
урахуванням аспектів соціальної та етичної відповідальності.
ФК 15. Здатність до проведення експертизи працездатності.
ФК 16. Здатність до ведення медичної документації, в тому числі
електронних форм.
ФК 21. Зрозуміло і неоднозначно доносити власні знання, висновки та
аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до фахівців і
нефахівців, зокрема до осіб, які навчаються.
ФК 23. Здатність розробляти і реалізовувати наукові та прикладні
проекти у сфері охорони здоров’я.
ФК 24. Дотримання етичних принципів при роботі з пацієнтами,
лабораторними тваринами.
ФК 25. Дотримання професійної та академічної доброчесності, нести
відповідальність за достовірність отриманих наукових результатів.
Програмні результати навчання
ПРН 1. Мати ґрунтовні знання із структури професійної діяльності.
Вміти здійснювати професійну діяльність, що потребує оновлення та
інтеграції знань. Нести відповідальність за професійний розвиток, здатність
до подальшого професійного навчання з високим рівнем автономності.
ПРН 2. Розуміння та знання фундаментальних і клінічних біомедичних
наук, на рівні достатньому для вирішення професійних задач у сфері охорони
здоров’я.
ПРН 3. Спеціалізовані концептуальні знання, що включають наукові
здобутки у сфері охорони здоров’я і є основою для проведення досліджень,
критичне осмислення проблем у сфері медицини та дотичних до неї
міждисциплінарних проблем
ПРН 4. Виділяти та ідентифікувати провідні клінічні симптоми та
синдроми; за стандартними методиками, використовуючи попередні дані
анамнезу хворого, дані огляду хворого, знання про людину, її органи та
системи, встановлювати попередній клінічний діагноз захворювання.
ПРН 5. Збирати скарги, анамнез життя та захворювання, оцінювати
психомоторний та фізичний розвиток пацієнта, стан органів та систем
організму, на підставі результатів лабораторних та інструментальних
досліджень оцінювати інформацію щодо діагнозу (за списком 4), враховуючи
вік пацієнта.
ПРН 6. Встановлювати остаточний клінічний діагноз шляхом
прийняття обґрунтованого рішення та аналізу отриманих суб’єктивних і
об’єктивних даних клінічного, додаткового обстеження, проведення
диференційної діагностики, дотримуючись відповідних етичних і юридичних
норм, під контролем лікаря- керівника в умовах закладу охорони здоров’я.
ПРН 7. Призначати та аналізувати додаткові (обов’язкові та за
вибором) методи обстеження (лабораторні, функціональні та/або
інструментальні), пацієнтів із захворюваннями органів і систем організму для
проведення диференційної діагностики захворювань.
ПРН 9. Визначати характер та принципи лікування хворих
(консервативне, оперативне) із захворюваннями, враховуючи вік пацієнта, в
умовах закладу охорони здоров’я, за його межами та на етапах медичної
евакуації, в т.ч. у польових умовах, на підставі попереднього клінічного
діагнозу, дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм, шляхом
прийняття обґрунтованого рішення за існуючими алгоритмами та
стандартними схемами, у разі необхідності розширення стандартної схеми
вміти обґрунтувати персоніфіковані рекомендації під контролем лікаря-
керівника в умовах лікувальної установи.
ПРН 10. Визначати необхідний режим праці, відпочинку та харчування
на підставі заключного клінічного діагнозу, дотримуючись відповідних
етичних та юридичних норм, шляхом прийняття обґрунтованого рішення за
існуючими алгоритмами та стандартними схемами.
 ПРН 14. Визначати тактику та надавати екстрену медичної допомогу
при невідкладних станах в умовах обмеженого часу згідно з існуючими
клінічними протоколами та стандартами лікування
ПРН 17. Виконувати медичні маніпуляції в умовах лікувального
закладу, вдома або на виробництві на підставі попереднього клінічного
діагнозу та/або показників стану пацієнта шляхом прийняття обґрунтованого
рішення, дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм.
ПРН 18. Визначати стан функціонування та обмежень життєдіяльності
особи та тривалість непрацездатності з оформленням відповідних
документів, в умовах закладу охорони здоров’я на підставі даних про
захворювання та його перебіг, особливості професійної діяльності людини,
тощо. Вести медичну документацію щодо пацієнта та контингенту населення
на підставі нормативних документів.
ПРН 21. Відшуковувати необхідну інформацію у професійній
літературі та базах даних інших джерелах, аналізувати, оцінювати та
застосовувати цю інформацію.
ПРН 22. Застосовувати сучасні цифрові технології, спеціалізоване
програмне забезпечення, статистичні методи аналізу даних для розв’язання
складних задач охорони здоров’я.
ПРН 25. Зрозуміло і однозначно доносити власні знання, висновки та
аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до фахівців і
нефахівців.

Обладнання: комп’ютери з відповідним інформаційним

забезпеченням, аудіо- та відеоматеріали, муляжі, фантоми, симулятори (тонів
серця і серцевих шумів), електронні довідники.

План та організаційна структура заняття (2,5 акад. год)

Назва етапу Опис етапу Рівні засвоєння Час
Підготовчий етап
Організаційні заходи Методи контролю Питання 15%
Відповіді на запитання теоретичних знань: Типові задачі
студентів, які виникли - індивідуальне теоретичне Тести
під час СРС. опитування; Письмові
Перевірка робочих - тестовий контроль; теоретичні
зошитів. - вирішення типових задач. завдання
Визначення конкретної Таблиці
мети заняття і створення Малюнки
позитивної пізнавальної Структурно-
мотивації. логічні схеми
Контроль вихідного Аудіо- та відео-
рівня знань: матеріали.
1. Визначення поняття
«інфекційний
ендокардит» (ІЕ).
2. Етіологічні чинники
ІЕ.
3. Класифікація ІЕ.
4. Патогенез ІЕ.
5. Клініка ІЕ.
6. Діагностичні критерії.
7. Диференційний
діагноз.
8. Ускладнення ІЕ.
9. Лікування
(медикаментозна
терапія:
антибактеріальне
лікування при основних
клінічних варіантах,
показання до
хірургічного лікування).
10.Профілактика
(первинна та вторинна)
ІЕ.
11.Прогноз при ІЕ.
Основний етап
Формування практичних Метод формування Алгоритм для 65%
навичок практичних навиків: формування
Пальпація, перкусія та Практичний тренінг практичних
аускультація серця у навичок,
хворого з інфекційним виконання
ендокардитом. медичних
маніпуляцій.

Формування Професійні
професійних вмінь Метод формування алгоритми для
1. Провести курацію професійних вмінь: формування
хворого. тренінг у вирішенні типових професійних вмінь;
2. Скласти план та нетипових ситуаційних хворі, медичні
обстеження хворого з ІЕ. задач (реальних клінічних, карти
3. Діагностична цінність імітованих, текстових) стаціонарного
ЕКГ, ЕхоКГ при ІЕ. хворого,
4. Особливості ведення ситуаційні задачі.
хворих з ІЕ. Показання Результати
до хірургічного додаткових
лікування. методів
5. Провести дослідження
інтерпретацію (загальний аналіз
загального аналізу крові, крові,
бактеріологічного бактеріологічний
дослідження крові, ЕКГ, аналіз крові (посів
ЕхоКГ хворих з ІЕ. крові), ЕКГ, ЕхоКГ
6. Робота з та ін.), симулятори
симуляторами. (тонів серця і
серцевих шумів).
Підсумковий етап
Контроль та корекція Методи контролю Результати роботи 20%
рівня практичних практичних навичок: з хворим, з
навичок та професійних Індивідуальний контроль медичною картою
вмінь. практичних навичок та їх стаціонарного
результатів хворого. Захист
протоколу курації
хворого.
Вирішення
тестових завдань
формату А (10 ТЗ).

Підведення підсумків Методи контролю Нетипові

заняття: теоретичного, професійних вмінь: аналіз ситуаційні задачі.
практичного, та оцінка результатів
організаційного з клінічної роботи студентів
оцінюванням навчальної
діяльності студентів за
результатами їх роботи
протягом трьох етапів
заняття.
.
Домашнє завдання: Орієнтовна карта для
інформування студентів самостійної роботи з
про тему наступного літературою.
заняття, конкретні Рекомендована література
завдання для самостійної (основна, додаткова,
позааудиторної роботи, в інформаційні ресурси)
т.ч. творчі та
індивідуальні.

Зміст теми заняття

Інфекційний ендокардит (ІЕ) - запальне захворювання ендокарда

інфекційної етіології, зумовлене інвазією збудника з його локалізацією на
клапанних структурах, ендокарді, ендотелії в зоні прилеглих до серця
магістральних судин, що супроводжується, як правило, бактеріємією та
ураженням різних органів і систем організму.

КЛАСИФІКАЦІЯ (Європейське товариство кардіологів, 2015)

1. Активність процесу
Активний ІЕ:
 ІЕ з персистуючою гарячкою і позитивною гемокультурою;
 хірургічно виявлені ознаки активного запалення;
 антибіотикотерапія;
 гістопатологічне підтвердження активного ІЕ
Неактивний ІЕ
2. ІЕ відповідно до локалізації і наявності чи відсутності
внутрішньосерцевого чужорідного матеріалу:
 ІЕ нативного клапана (ІЕНК) з ураженням лівих відділів серця
(мітрального I.39.0, аортального I.39.1).
 ІЕ протезованого клапана (ІЕПК) з ураженням лівих відділів
серця.
 ІЕ з ураженням правих відділів серця (тристулкового I.39.2,
клапана легеневої артерії I.39.3).
 ІЕ за наявності штучного водія ритму та інших пристроїв
(кардіовертер-дефібрилятор та ін.).
 Ранній ІЕПК (менше 1 року після оперативного втручання на
клапані).
 Пізній ІЕПК (більше 1 року після оперативного втручання на
клапані).
3. ІЕ залежно від способу виникнення:
 ІЕ, асоційований із медичним втручанням:
- нозокоміальний ( поява перших ознак ІЕ після 48 год
перебування в стаціонарі);
 - ненозокоміальний (поява перших ознак ІЕ до 48 год перебування
в стаціонарі, у пацієнтів, яким проводились такі медичні заходи: в/в терапія,
гемодіаліз чи в/в хіміотерапія за 30 днів до перших ознак ІЕ).
 Позалікарняний ІЕ (ознаки ІЕ, що з’явилися менше ніж через 48
год після госпіталізації пацієнта, але який не підпадає під критерії ІЕ,
асоційованого з медичним втручанням).
 Пов’язаний із в/в введенням наркотиків (в осіб, що активно
застосовують в/в введення препаратів за відсутності інших джерел
інфікування).
4. Ускладнення.
Рецидивування.
Рецидив - повторний епізод ІЕ, спричинений тим самим збудником, що
виник менше ніж через 6 міс після первинного захворювання.
Реінфекція - ІЕ, спричинений іншим збудником, або повторний епізод
ІЕ, спричинений тим самим збудником, через більше ніж 6 міс після
первинного захворювання.
5. Серцева недостатність (СН) (0-III стадія, I-IV функціональний
клас).
ЕТІОЛОГІЯ
ІЕ можуть викликати практично всі патогенні мікроорганізми, у
більшості випадків (80%) він має стрептококову (Viridans, bovis, рідше –
інші) або стафілококову етіологію. Стрептококи зберігають першість в
країнах, що розвиваються, тоді як стафілококи (переважно Staph. Aureus)
вийшли на перше місце в розвинутих країнах. Staph. Aureus викликають
швидке руйнування клапанів і є найчастішою причиною ІЕ наркоманів та
пізнього ІЕ протезованих клапанів (ПК), тоді як у ранні строки перше місце
займає Staph. Epidermidis. У розвинутих країнах на друге місце за частотою
серед причин ІЕ вийшли ентерококи (E. Faecalis і E. Faecium). Більш рідкими
збудниками ІЕ є грамнегативні бактерії так званої групи HACEK (гемофільна
паличка тощо), які досить часто є причиною ІЕ ПК. Гриби, переважно
Candida (головним чином Candida albicans), Aspergillus і Histoplasma, в
цілому відносять до числа нечастих етіологічних чинників ІЕ. Виникненню
такого ендокардиту сприяють стан імунодефіциту та ін’єкційна наркоманія.
Роль вірусів у виникненні ІЕ не доведена. За даними різних досліджень,
випадки ІЕ з негативною гемокультурою становлять від 5 до 30% і більше,
що часто пов’язано з широким використанням антибіотиків до взяття
гемокультури.

ПАТОГЕНЕЗ
Перша важлива ланка патогенезу - ушкодження ендотелія серцевих
клапанів і ендокарда, що можливо в результаті:
а) запальних і дегенеративних процесів,
б) порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки на тлі вроджених або
набутих вад серця і розвитку турбулентних струмів крові,
в) травматизації кінцем підключичного катетера або внаслідок
ушкодження ендокарда більшою кількістю дрібних пухирців повітря, що
виникають під час внутрішньовенних введень будь-яких лікарських
препаратів.
У вогнищах травмованого ендотелія або турбулентного кровотока
формуються асептичні вегетації, що складаються із тромбоцитів і фібрину
(абактеріальний тромботичний ендокардит), що є своєрідною передумовою
для ІЕ.
Наступний важливий патогенетичний компонент ІЕ - транзиторна
бактеріємія, що розвивається при ушкодженні шкіри і/або слизових оболонок
під впливом різних агентів, що травмують, у тому числі при різних медичних
маніпуляціях, а також без видимих причин. Інтенсивність мікробної інвазії
залежить від обсягу травми, часу експозиції і щільності мікроорганізмів у
зоні ушкодження. При бактеріємії на поверхні тромботичних накладень
відбувається адгезія мікроорганізмів з утвором покриваючого шару із
тромбоцитів і фібрину. У процесі бактеріальної колонізації і наростання
тромбоцитарно-фібринового матрикса формуються бородавчасті розростання
- інфекційні вегетації, що викликають деструкцію серцевих клапанів і
розвиток емболій.

КЛІНІЧНА КАРТИНА
Анамнез при ІЕ може значно відрізнятися в залежності від наявності чи
відсутності попередніх захворювань серця, наявності протезованих клапанів
(ПК) чи імплантованих пристроїв.
Захворювання може виникати гостро, як швидко прогресуючий
інфекційний процес, а також мати підгострий чи повільний перебіг з
неспецифічними синдромами, наявність яких на початку захворювання може
ускладнити діагностику. 90% пацієнтів звертаються зі скаргами на
лихоманку та наявність неспецифічних ознак. 85% пацієнтів мають шум в
серці. До 25% пацієнтів до встановлення діагнозу мають емболічні
ускладнення.
Клінічні прояви ІЕ розділяють на 3 групи: симптоми та ознаки
загальної інфекції; симптоми й ознаки ураження серця; позасерцеві
ураження.
До симптомів та ознак загальної інфекції (сепсису) відносяться:
підвищення температури тіла, що супроводжується ознобом і пітливістю.
Також симптомами і ознаками інтоксикації можуть бути біль у м’язах,
головний біль, загальна слабкість, погіршення апетиту, схуднення. У хворих
виявляється лімфаденопатія, збільшення селезінки (спленомегалія). Рідкою
ознакою (менше ніж у 10% хворих) зустрічаються симптом «барабанних
паличок» та «годинникових скелець».
Симптоми й ознаки ураження серця включають: наявність клапанної
вади серця з виникненням аортальної та/або мітральної недостатності, рідше
– тристулкової (у ін'єкційних наркоманів) з характерною аускультативною
картиною та іншими ознаками. Наявність шуму не є специфічною ознакою
ІЕ, оскільки він може бути обумовлений попередньою (набутою або
вродженою) вадою серця (так званий вторинний ІЕ). Важливе діагностичне
значення має зміна аускультативної картини з появою нового шуму
регургітації або посиленням наявного. У разі враження парієтального
ендокарда, ендотелія крупних судин і у низці випадків тристулкового
клапана шум взагалі не виявляють. Частим проявом є розвиток
атріовентрикулярної блокади та/або блокади лівої ніжки пучка Гіса, які
виникли вперше. На тлі ІЕ відбувається прогресування хронічної СН або
можливе виникнення гострої СН.
До позасерцевих прояви ІЕ відносять судинні та аутоімунні ураження.
Ураження шкіри можуть спостерігатися у вигляді петехіальної висипки на
верхніх або нижніх кінцівках, що обумовлена мікроемболіями судин шкіри
або лінійних геморрагій під нігтьовою пластинкою пальців рук і ніг
довжиною 1-2 мм внаслідок мікроемболій судини; також можуть виникають
вузлики Ослера – болючі підшкірні вузлики, діаметром 2-5 мм (внаслідок
васкуліту), які локалізуються на «подушечках» пальців рук і ніг, рідше в
області thenar і hypothenar.
Ураження селезінки при ІЕ спостерігається у 40-50% хворих. Найбільш
часті три варіанти ураження селезінки: септичний мезенхімальний спленіт,
розвиток абсцесу або інфаркту з подальшим фіброзом.
Ураження центральної нервової системи, як й інших органів, може
бути обумовлено інфекційно-токсичним ушкодженням (енцефаліт або
менінгіт, васкуліт) або ускладненнями ІЕ (інфаркти, гематоми, абсцеси
мозку).
Ураження нирок при ІЕ зустрічаються практично в усіх хворих.
Частіше у вигляді гломерулонефриту, який перебігає з сечовим, і рідше з
нефротичним синдром. Досить часто виникають ускладнення ІЕ у вигляді
тромбоемболії ниркової артерії з подальшим інфарктом або абсцесом нирки.
ІЕ може супроводжуватися розвитком також і амілоїдозу нирок.
Ураження очей при ІЕ зустрічається відносно рідко (2-3% випадків),
проте вони можуть мати дуже важкий перебіг і призводити до часткової або
повної сліпоти в результаті оклюзії артерії сітківки, набряку і невриту
зорового нерва. Описані характерні для ІЕ симптоми: Лукина-Лібмана -
петехії з білим центром на перехідній складці кон'юнктиви нижньої повіки і
плями Рота - білі округлі цятки розміром 1-2 мм на очному дні (результат
мікроінфарктів сітківки).

ДІАГНОСТИКА
Діагностика ІЕ базується на даних доплер-ЕхоКГ та бактеріологічних
посівах крові. До основних ехокардіографічних ознак ІЕ відносять:
1. вегетації на клапанах або інших ділянках ендокарда;
2. абсцеси клапанного кільця і міокарда, що прилягає до нього;
3. параклапанна недостатність у хворих із протезами клапанів або
«нова» регургітація на аортальному, мітральному або, рідше,
трикуспідальному клапанах, обумовлена їх руйнуванням, яке може
збільшуватися під час динамічного спостереження.
Черезстравохідну ЕхоКГ (точність 90-100%) проводять у разі:
- наявності у хворого протезу клапана серця чи внутрішньосерцевих
пристроїв;
- при відсутності вегетацій чи інших змін під час трансторакальної
ЕхоКГ за наявності клінічної підозри на ІЕ.

Відсутність вегетацій за даними повторної, через 7–10 днів,

черезстравохідної ЕхоКГ виключає ІЕ. Метод має також важливе значення
для діагностики лівошлуночкової недостатності та «старих» клапанних та
вроджених вад серця.
Під час бактеріологічного посіву крові з периферичної вени (не
катетера!) на ІЕ вказує виявлення збудника, типового для ІЕ (див. етіологію)
в більшості проб, як мінімум 3, взятих з інтервалом не менше 1 год. У зв’язку
зі стійкістю бактеріємії недоцільно прив’язувати забір крові до підйому
температури тіла або її максимального значення. Важливо виконати посіви
до початку антибіотикотерапії.
Хворим з підозрою на ІЕ також необхідно провести:
1. загальний аналіз крові: виявляють запальні зміни, лейкоцитоз, із
зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ, анемію, частіше нормохромну;
2. загальний аналіз сечі: без змін або гематурія, що вказує на можливий
інфаркт нирки; сечовий чи нефротичний синдром у разі ускладнення ІЕ
гломерулонефритом.
3. визначення функції нирок (креатинін крові, підвищення якого
можливе при гломерулонефриті та лікуванні аміноглікозидними
антибіотиками).
4. визначення функції печінки (АЛТ, АСТ, білірубін крові), може
порушуватися при септичній мікроемболізації, СН.
Серед інструментальних методів діагностики хворим з підозрою на ІЕ
показано також:
1. ЕКГ у 12 відведеннях: дозволяє діагностувати порушення ритму чи
провідності (атріовентрикулярна блокада І–ІІІ ступеня - часте ускладнення
абсцесу в ділянці кореня аорти), а також ознаки гіпертрофії та
перевантаження шлуночків та передсердь.
2. рентгенографія органів грудної порожнини: дозволяє визначити
конфігурацію серця внаслідок можливої дилатації порожнин серця внаслідок
розвитку мітральної, аортальної чи трикуспідальної регургітації, виявити
венозний застій в легенях та гідроторакс внаслідок СН.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.
Критерії Duke/модифіковані (Європейське товариство кардіологів 2015
р.):
Великі критерії
1. ІЕ з позитивною гемокультурою.
А) Типові для ІЕ мікроорганізми, отримані з двох окремих проб крові:
 • Viridians streptococci, Streptococcus gallolitycus bovis (Streptococcu
bovis), HACEK group, Staphylococcus aureus, або
• Набутий Еnterococсus за відсутності збудника першого ряду, або
B) Персистуюча позитивна гемокультура мікроорганізмів – можливих
збудників ІЕ:
• ≥2 позитивних гемокультур мікроорганізмів, отриманих з окремих
проб з інтервалом 12 год
• 3 або більшість з ≥4 позитивних гемокультур в окремих зразках крові
за умови забору першого й останнього зразка з інтервалом в ≥1 год або
С) Єдина позитивна гемокультура Coxiella burnetii, чи титр антитіл IgG
до неї >1:800
2. Ознаки ІЕ при візуалізації.
А) ЕхоКГ-дані, характерні для ІЕ:
• вегетації
• абсцес, псевдоаневризма, внутрішньосерцева фістула
• клапанна аневризма або перфорація
• виникнення нової часткової неспроможності протезованого клапана
В) Аномальна активність в ділянці навколо протезованого клапана (не
раніше ніж через 3 міс. після протезування) за допомогою ПЕТ/КТ із F-ФДГ,
або накопичення мічених лейкоцитів при ОФЕКТ/КТ.
С) Наявність паравальвулярних пошкоджень при КТ серця.

Малі критерії
1. Схильність, а саме патологія серця, що сприяє виникненню ІЕ, або
ін’єкційне введення ліків (наркотиків).
2. Гарячка з підвищенням температури тіла >38 °С.
3. Судинні явища (включно з такими виявленими при візуалізації):
значні артеріальні емболії, септичний інфаркт легень, септичні (мікотичні)
аневризми, інтракраніальні і кон’юнктивальні геморагії, плями Джейнвея.
 4. Імунологічні порушення: гломерулонефрит, вузли Ослера, плями
Рота, ревматоїдний фактор.
5. Мікробіологічне підтвердження: позитивна гемокультура, яка не
належить до вищеописаних великих критеріїв, або серологічні докази
наявності мікроорганізмів – можливих збудників ІЕ.

Алгоритм діагностики ІЕ (Європейське товариство кардіологів, 2015).

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Без чітких ознак органічної вади або без шуму диференційну
діагностику проводять в рамках синдрому лихоманки неясного генезу.
Диференціальний діагноз ІЕ слід проводити з системними захворюваннями
сполучної тканини (гостра ревматична лихоманка, системний червоний
вовчак, неспецифічний аорто-артеріїт), злоякісними новоутвореннями,
хворобами крові, тромбоемболією легеневої артерії (при наявності вад
серця), пухлинами серця (міксома лівого передсердя), порушеннями
мозкового кровообігу.
Диференційна діагностика ІЕ базується на виявленні за допомогою
допплер-ЕхоКГ вегетацій на клапанах з регургітацією, та характерних
клінічних ознак, а також змін виявлених при додаткових інструментальних
(наприклад, компьютерна томографія при лімфомах) і лабораторних
(наприклад, виявлення антитіл до нативної ДНК при системному червоному
вовчаку) дослідженнях.

ЛІКУВАННЯ
В основі медикаментозного лікування ІЕ лежить тривале застосування
комбінації антибактеріальних препаратів. Лікування ІЕПК повинно тривати
довше (не менше 6 тиж), ніж при ІЕНК (2-6 тиж). Вибір антибактеріального
препарату залежно від збудника ІЕ та тривалість терапії представлена в табл.

Антибактеріальна терапія ІЕ, викликаного oral Streptococci та

Streptococcus bovis
Антибіотик Доза та шлях введення Тривалість,
тиж
Штами пеніцилін-чутливих (МІК ˂0,125 мг/л) oral та digestive streptococci
Стандартне лікування тривалістю 4 тиж
Пеніцилін G або 12–18 млн ОД на добу в/в (4–6 доз) або безперервно 100– 4
Амоксицилін або 200 мг/кг на добу в/в (4–6 доз) 4
Цефтріаксон 2 г на добу в/м або в/в (1 доза) 4
Стандартне лікування тривалістю 2 тиж
Пеніцилін G або 12–18 млн ОД на добу в/в (4–6 доз) або безперервно 100– 2
Амоксицилін або 200 мг/кг на добу в/в (4–6 доз) 2
Цефтріаксон у 2 г на добу в/в або в/м (1 доза) 2
комбінації з
Гентаміцином або 3 мг/кг на добу в/в або в/м (1 доза) 2
Нетилміцином 4–5 мг/кг на добу в/в (1 доза) 2
У хворих з алергією на β-лактами
Ванкоміцин 30 мг/кг на добу в/в (2 дози) 4
Штам, відносно резистентний до пеніциліну (МІК 0,125–2 мг/л)

Пеніцилін G або 24 млн ОД на добу в/в (4–6 доз) або безперервно 4

Амоксицилін або 200 мг/кг на добу в/в (4–6 доз) 4
Цефтріаксон у 2 г на добу в/м або в/в (1 доза) 4
комбінації з
Гентаміцином 3 мг/кг на добу в/м або в/в (1 доза) 4
У хворих з алергією на β-лактами
Ванкоміцин у 30 мг/кг на добу в/в (2 дози) 4
комбінації з
Гентаміцином 3 мг/кг на добу в/в або в/м (1 доза) 4

Антибактеріальна терапія ІЕ, зумовленого Staphylococcus spp.

Антибіотик Доза та шлях введення Тривалість,
тиж
Нативні клапани
 Метицилін-чутливі штами
(Флу)Клоксацилін або 12 г на добу в/в (4–6 доз) 4–6
Оксацилін
У пацієнтів з алергією на пеніцилін або метицилін-резистентний стафілокок
Ванкоміцин 30 мг/кг на добу в/в (2 дози) 4–6
Даптоміцин 10 мг/кг на добу в/в (1 доза) 4–6
Протезовані клапани
Метицилін-чутливі штами
(Флу)Клоксацилін або 12 г на добу в/в (4–6 доз) 6
Оксацилін з 900–1200 мг на добу в/в або per os (2 або 3 окремі дози) 6
Рифампіцином 3 мг/кг на добу в/в або в/м (1 або 2 дози)
та Гентаміцином 2
У пацієнтів з алергією на пеніцилін або метицилін-резистентний стафілокок
Ванкоміцин у 30 мг/кг на добу в/в (2–3 дози) 6
комбінації з 900–1200 мг на добу в/в або per os (2 або 3 окремі дози) 6
Рифампіцином та 3 мг/кг на добу в/в або в/м (1 або 2 дози) 2
Гентаміцином

Схеми антибактеріальної терапії для початкового емпіричного

лікування активного тяжкого ІЕ (до ідентифікації патогену)
Антибіотик Доза та шляхи введення
Побутово-набутий ІЕНК або пізній ІЕПК ( 12 міс після хірургічного втручання)
Ампіцилін у комбінації 12 г на добу в/в (4–6 доз)
з (Флу)Клоксациліном 12 г на добу в/в (4–6 доз) 3
у комбінації з Гентаміцином мг/кг на добу в/в або в/м (1 доза)

ПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

(Європейське товариство кардіологів, 2015 р.).
Показання та вибір оптимального часу для оперативного лікування ІЕ з
ураженням лівих відділів серця (ІЕНК та ІЕПК):
І. Серцева недостатність:
1. Гостра тяжка мітральна чи аортальна регургітація нативного чи
протезованого клапана, клапанної обструкції або фістули, що викликають
рефрактерний набряк легень чи кардіогенний шок (невідкладно).
2. Тяжка мітральна чи аортальна регургітація нативного чи протезованого
клапана, клапанна обструкція, що спричинює симптоми СН, або ЕхоКГ
ознаки низької гемодинамічної толерантності (терміново).

ІІ. Неконтрольована інфекція

1. Локальна неконтрольована інфекція: абсцес, псевдоаневризма, фістула,
великі вегетації (терміново).
 2. Інфекція, викликана грибами, або мультирезистентним штамом
(терміново/відкладено).
3. Персистуюча позитивна гемокультура, незважаючи на відповідну
антибіотикотерапію та контроль септичних метастазів (терміново).
4. ІЕПК, спричинений стафілококом або не-НАСЕК грамнегативними
бактеріями (терміново/відкладено).

ІІІ. Попередження емболічних подій

1. ІЕНК та ІЕПК мітрального чи аортального клапана з вегетаціями >10 мм
після ≥1 емболічної події в анамнезі, незважаючи на відповідну
антибактеріальну терапію (терміново)
2. ІЕНК мітрального чи аортального клапана з вегетаціями >10 мм у
поєднанні з тяжким клапанним стенозом або регургітацією та низьким
оперативним ризиком (терміново)
3. ІЕПК або ІЕНК аортального чи мітрального клапана з ізольованою дуже
великою вегета­цією (>30 мм) (терміново)
4. ІЕПК або ІЕНК аортального чи мітрального клапана з ізольованою
великою вегетацією (>15 мм) та за відсутності інших показань до операції
(терміново).

Показання до хірургічного лікування ІЕ правих відділів серця

Хірургічне лікування повинно розглядатися в наступних випадках:
• збудник, який важко піддається ерадикації (персистуючий грибок), чи
бактеріємія більше 7 днів (S. aureus, P. aeryginoza), незважаючи на адекватну
антибіотикотерапію, або
• персистуючі вегетації тристулкового клапана (>20 мм) після
рецидивної легеневої емболії, або
• правобічна СН внаслідок значної трикуспідальної регургітації.
Хірургічне втручання проводиться приблизно в половині випадків ІЕ,
що пов’язано з тяжкими ускладненнями. Для визначення оптимального
способу лікування рекомендовано якнайшвидше провести консультацію
кардіохірурга. У деяких випадках хірургічне втручання слід виконувати на
невідкладній (в межах 24 год) або терміновій основі (в межах кількох днів,
<7 днів), незалежно від тривалості лікування антибіотиками. В інших
випадках оперативне лікування може бути відкладене на 1–2 тиж від початку
антибіотикотерапії для того, щоб перед плановою операцією хворий міг
отримати антибактеріальну терапію під ретельним клінічним та ЕхоКГ-
контролем. До основних ускладнень ІЕ, які є показаннями до раннього
оперативного лікування, відносять СН, неконтрольовану інфекцію та
попередження емболічних подій.

Рекомендації щодо застосування антитромботичної терапії (Європейське

товариство кардіологів, 2015 р.)
IE не є показанням для призначення антикоагулянтів чи
антитромбоцитарної терапії; однак таку терапію, розпочату з інших показань,
необхідно продовжувати. У разі виникнення необхідності в ургентному
оперативному лікуванні або у випадку значних коливань МНВ, показано
застосування нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину під
ретельним контролем. У разі геморагічного інсульту рекомендовано
відмінити усі антикоагулянти та антитромбоцитарні препарати; у хворих з
імплантованим штучним клапаном необхідно призначити антикоагулянтну
терапію (із застосуванням нефракціонованого або низькомолекулярного
гепарину), як тільки це стане безпечним. У разі серйозних геморагічних
ускладнень необхідно припинити антитромбоцитарне лікування і провести
консультацію хворого групою експертів з питань ІЕ.

ПЕРВИННА І ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА

Згідно рекомендаціям Європейського товариства кардіологів від 2015 р.
профілактику ІЕ слід проводити пацієнтам високого ризику. До них
відносяться:
 1. Хворі зі штучними клапанами серця або іншими протезами, які
використані при пластиці клапанів.
2. Хворі з ІЕ в анамнезі.
3. Хворі на вроджені вади серця
а) будь-яка вроджена вада «синього» типу;
б) будь-яка оперована вроджена вада, з імплантованим протезним
матеріалом, до 6 міс після оперативного втручання та пожиттєво в разі якщо
шунтування крові чи регургітація на клапані зберігаються.
Профілактичне застосування антибіотиків не рекомендується пацієнтам,
які мають проміжний ризик ІЕ, тобто будь-яку іншу паталогію НК (в тому
числі стани, які виявляються найчастіше: двостулковий аортальний клапан,
пролапс мітрального клапана та кальцинуючий аортальний стеноз).
Профілактичного застосування антибіотиків потребують деякі
стоматологічні процедури на яснах, периапікальних ділянках та процедури з
перфорацією слизової оболонки порожнини рота.
Профілактика ІЕ при стоматологічних маніпуляціях передбачає:
1. за відсутності алергії на препарати пеніциліну – амоксицилліна 2 г
всередину або в/в за 30–60 хв до маніпуляції або цефалексим 2 г в/в або
цефазолін чи цефтріаксон 1 г в/в;
2. у разі алергії на препарати групи пеніциліну – кліндаміцин 600 мг
всередину або в/в.
При інших стоматологічних маніпуляціях, а також бронхоскопії,
інкубації трахеї, цистоскопії, фіброгастро чи колоноскопії тощо за
відсутності встановленого гнійного запалення профілактика не
рекомендована.

УСКЛАДНЕННЯ
1.Гостра та хронічна СН (50–60%).
2.Тромбоемболії фрагментами вегетації (35–40%). Найчастіше –
мозковий інсульт. Ризик збільшується у разі великих розмірів вегетацій.
 3.Гостре ураження нирок, хронічна хвороба нирок.
4.Абсцеси міокарда та кільця аортального клапана.
5.Септичний шок.
6.Рецидив ІЕ або повторний ІЕ (3–22%).

ПРОГНОЗ
Показники госпітальної смертності хворих на ІЕ коливаються в межах
15-30%. Раннє виявлення пацієнтів із високим ризиком летальності дає
більше можливостей змінити перебіг хвороби та покращити прогноз при ІЕ,
на який впливають чотири основних чинники: стан хворого, інфікуючий
збудник, дані ЕхоКГ та наявність серцево-судинних або інших ускладнень.
Предикторами несприятливого прогнозу у хворих на ІЕ є настуні.
1. Етіологія ІЕ: Staphylococcus aureus, гриби, не-НАСЕК грамнегативні палички
2. Клінічна характеристика хворих: похилий вік, ІЕПК, інсулінзалежний
цукровий діабет, коморбідність (імунодефіцит, хронічні захворювання легень
та нирок).
3. ЕхоКГ ознаки: періанулярні ускладнення, виражена лівобічна клапанна
регургітація, низька фракція викиду лівого шлуночка, легенева гіпертензія,
великі вегетації, виражена дисфункція протезованого клапана, передчасне
закриття мітрального клапана й інші ознаки підвищення діастолічного тиску.
4. Клінічні ускладнення ІЕ: СН, ниркова недостатність, ішемічний інсульт
помірної площі, мозкові крововиливи, септичний шок.
Високий ризик потребує невідкладного вирішення питання щодо можливості
хірургічного лікування.

Приклади формулювання діагнозів

1. Інфекційний ендокардит аортального клапана стафілококової
етіології, активна фаза. Тяжка аортальна недостатність. СН IIA стадії зі
зниженою ФВ ЛШ, III ФК.
 2. Інфекційний ендокардит протезованого аортального клапана,
активна фаза. Помірна аортальна недостатність. СН IIA стадії зі збереженою
ФВ ЛШ, II ФК.
3. Інфекційний ендокардит мітрального і тристулкового клапанів,
неактивна фаза. Постійна форма ФП, шлуночкова екстрасистолічна аритмія.
СН ІІБ стадії зі зниженою ФВ ЛШ, III ФК.

Питання для самопідготовки студента до практичного заняття:

1. Інфекційний ендокардит (ІЕ), визначення.
2. Класифікація ІЕ.
3. Етіологія та патогенез ІЕ.
4. Клінічна картина ІЕ. Особливості перебігу залежно від збудника.
5. Діагностичні критерії ІЕ. Значення лабораторних методів і
ехокардіографічного дослідження в діагностиці.
6. Диференційний діагноз при ІЕ.
7. Ускладнення ІЕ: серцева недостатність, емболії, абсцеси та ін.
8. Лікування ІЕ. Режими антибактеріальної терапії. Показання до
хірургічного лікування.
9. Первинна і вторинна профілактика ІЕ.
10. Прогноз та працездатність при ІЕ.
Рекомендована література
Основна
1. Внутрішні хвороби. У 2 ч. Ч. 1 / Л.В.Глушко, С.В.Федоров, І.М.
Скрипник, М.М. Островський/ За ред. проф. Л.В.Глушка. – К.: ВСВ
«Медицина», 2019. – С. 238-242.
2. Внутрішні хвороби: Підручник, заснований на принципах доказової
медицини 2018/19 / Керівник проекту Александра Кубєц, гол. ред. Адріана
Яремчук-Кочмарик, Анатолій Свінцицький; пер. з польск. – Краків:
Практична медицина, 2018. – С. 279-290.
 3. Свінціцький А. Методи діагностики в клініці внутрішньої медицини
/ Медицина, 2019. – С. 120-125, 134-145.
4. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики
та лікування // За редакцією В.М.Коваленка, М.І.Лутая, Ю.М.Сіренка,
О.С.Сичова, 4-те вид., переробл. і доповн. – К.: Моріон, 2020. – С 17-19, С
107-108.
5. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики
та лікування // За ред. В.М.Коваленка, М.І.Лутая, Ю.М.Сіренка, О.С.Сичова,
5-те вид., переробл. і доповн. – К.: Моріон, 2021. – С. 200-220.

Додаткова

1. Внутрішня медицина = Internal medicine: Part 1: textbook for English-

speaking students of higher medical schools / edited by Professor M.A.
Stanislavchuk and professor V.K. Sierkova. – Vinnytsya: Nova Knyha, 2019. – P.
157-169.
2. Davidson's Principles and Practice of Medicine 23rd Edition. Editors:
Stuart Ralston, Ian Penman, Mark Strachan Richard Hobson. Elsevier. – 2018. – P.
527-531.
3. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 &
Vol.2) Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J.
Larry Jameson, Joseph Loscalzo. McGraw-Hill Education / Medical; 20 edition. –
2018. – P. 921-933.
4. ЕКГ у практиці = The ECG in Practice = ЭКГ в практике: навчальний
посібник / Джон Р. Хемптон; переклад 6-го англ. видання. – Київ: Медицина,
2018. – С. 51-300.
Інформаційні ресурси
1. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Infective-
Endocarditis-Guidelines-on-Prevention-Diagnosis-and-Treatment-of
 2. http://professional.heart.org/professional/GuidelinesStatements/UCM316885
Guidelines-Statements.jsp
3. http://www.oxfordmedicaleducation.com
4. https://library.gov.ua/

Методична розробка складена к.мед.н., доц. Карасевською Т.А.