Система зовнішнього дихання є однією з найважливіших систем

життєзабезпечення організму, головна задача якої – забезпечення тканин

киснем і виведення вуглекислоти з організму. Вивчення етіології і патогенезу
розладів зовнішнього дихання необхідно для практичної діяльності лікаря, тому
що дихальна недостатність виникає при різних захворюваннях дихальної
системи, а також може бути наслідком порушення функцій інших органів і
систем.
1. Компетентності:
Інтегральна:
Здатність розв’язувати складні задачі, у тому числі дослідницького та
інноваційного характеру у сфері медицини. Здатність продовжувати навчання з
високим ступенем автономії.
Зaгaльнi компетентності (ЗК):
ЗК 1. Здaтнicть дo aбcтрaктнoгo миcлення, aнaлiзу тa cинтезу.
ЗК 2. Здaтнicть вчитиcя i oвoлoдiвaти cучacними знaннями.
ЗК 3. Здaтнicть зacтocoвувaти знaння у прaктичних cитуaцiях.
ЗК 4. Знaння тa рoзумiння змісту прoфеciйнoї дiяльнocтi та
відповідальності за неї.
ЗК 5. Здaтнicть дo aдaптaцiї тa дiї в нoвiй cитуaцiї.
ЗК 6. Здaтнicть приймaти oбґрунтoвaнi рiшення.
ЗК 7. Здатність працювати в команді.
ЗК 8. Здатність до міжособистісної взаємодії.
ЗК 9. Здатність спілкуватись іноземною мовою.
ЗК 10. Здатність використовувати інформаційні і комунікаційні
технології.
ЗК 11. Здатність до пошуку, опрацювання та аналізу інформації з різних
джерел.
ЗК 12. Визнaченicть i нaпoлегливicть щoдo пocтaвлених зaвдaнь i взятих
oбoв’язкiв.

2
 ЗК 13. Усвідомлення рівних можливостей для всіх членів суспільства та
гендерних проблем.
ЗК 14. Здатність реалізувати свої права і обов’язки як члена суспільства,
усвідомлювати цінності громадянського (вільного демократичного) суспільства
та необхідність його сталого розвитку, верховенства права, прав і свобод
людини і громадянина в Україні.
ЗК 15. Здатність зберігати та примножувати моральні, культурні, наукові
цінності і досягнення суспільства на основі розуміння історії та
закономірностей розвитку предметної області, її місця у загальній системі знань
про природу і суспільство та у розвитку суспільства, техніки і технологій,
використовувати різні види та форми рухової активності для активного
відпочинку та ведення здорового способу життя.
Спеціальні (фахові, предметні) компетентності (ФК)
ФК 1. Здатність збирати медичну інформацію про пацієнта і аналізувати
клінічні дані.
ФК 2. Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та
інструментальних досліджень та оцінки їх результатів.
ФК 3. Здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу
захворювання.
ФК 4. Здатність до визначення необхідного режиму праці та відпочинку
при лікуванні та профілактиці захворювань.
ФК 5. Здатність до визначення характеру харчування при лікуванні та
профілактиці захворювань.
ФК 6. Здатність до визначення принципів та характеру лікування та
профілактики захворювань.
ФК 7. Здатність до діагностування невідкладних станів.
ФК 8. Здатність до визначення тактики та надання екстреної медичної
допомоги.
ФК 10. Здатність до виконання медичних маніпуляцій.

3
 ФК 11. Здатність розв’язувати медичні проблеми у нових або незнайомих
середовищах за наявності неповної або обмеженої інформації з урахуванням
аспектів соціальної та етичної відповідальності.
ФК 15. Здатність до проведення експертизи працездатності.
ФК 16. Здатність до ведення медичної документації, в тому числі
електронних форм
ФК 21. Здатність зрозуміло і однозначно доносити власні знання,
висновки та аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до
фахівців і нефахівців, зокрема до осіб, які навчаються.
ФК 24. Здатність і готовність дотримуватися етичних принципів при
роботі з пацієнтами.
ФК 25. Здатність і готовність дотримуватися професійної та академічної
доброчесності, нести відповідальність за достовірність отриманих наукових
результатів.
2. Програмні результати навчання
ПРН 1. Мати ґрунтовні знання із структури професійної діяльності. Вміти
здійснювати професійну діяльність, що потребує оновлення та інтеграції знань.
Нести відповідальність за професійний розвиток, здатність до подальшого
професійного навчання з високим рівнем автономності.
ПРН 2. Розуміння та знання фундаментальних і клінічних біомедичних
наук, на рівні достатньому для вирішення професійних задач у сфері охорони
здоров’я.
ПРН 3. Спеціалізовані концептуальні знання, що включають наукові
здобутки у сфері охорони здоров’я і є основою для проведення досліджень,
критичне осмислення проблем у сфері медицини та дотичних до неї
міждисциплінарних проблем
ПРН 4. Виділяти та ідентифікувати провідні клінічні симптоми та
синдроми; за стандартними методиками, використовуючи попередні дані
анамнезу хворого, дані огляду хворого, знання про людину, її органи та
системи, встановлювати попередній клінічний діагноз захворювання.

4
 ПРН 5. Збирати скарги, анамнез життя та захворювання, оцінювати
психомоторний та фізичний розвиток пацієнта, стан органів та систем
організму, на підставі результатів лабораторних та інструментальних
досліджень оцінювати інформацію щодо діагнозу (за списком 4), враховуючи
вік пацієнта.
ПРН 6. Встановлювати остаточний клінічний діагноз шляхом прийняття
обґрунтованого рішення та аналізу отриманих суб’єктивних і об’єктивних
даних клінічного, додаткового обстеження, проведення диференційної
діагностики, дотримуючись відповідних етичних і юридичних норм, під
контролем лікаря- керівника в умовах закладу охорони здоров’я.
ПРН 7. Призначати та аналізувати додаткові (обов’язкові та за вибором)
методи обстеження (лабораторні, функціональні та/або інструментальні),
пацієнтів із захворюваннями органів і систем організму для проведення
диференційної діагностики захворювань.
ПРН 9. Визначати характер та принципи лікування хворих
(консервативне, оперативне) із захворюваннями, враховуючи вік пацієнта, в
умовах закладу охорони здоров’я, за його межами та на етапах медичної
евакуації, в т.ч. у польових умовах, на підставі попереднього клінічного
діагнозу, дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм, шляхом
прийняття обґрунтованого рішення за існуючими алгоритмами та стандартними
схемами, у разі необхідності розширення стандартної схеми вміти обґрунтувати
персоніфіковані рекомендації під контролем лікаря-керівника в умовах
лікувальної установи.
ПРН 10. Визначати необхідний режим праці, відпочинку та харчування на
підставі заключного клінічного діагнозу, дотримуючись відповідних етичних та
юридичних норм, шляхом прийняття обґрунтованого рішення за існуючими
алгоритмами та стандартними схемами.
ПРН 14. Визначати тактику та надавати екстрену медичної допомогу при
невідкладних станах в умовах обмеженого часу згідно з існуючими клінічними
протоколами та стандартами лікування

5
 ПРН 17. Виконувати медичні маніпуляції в умовах лікувального закладу,
вдома або на виробництві на підставі попереднього клінічного діагнозу та/або
показників стану пацієнта шляхом прийняття обґрунтованого рішення,
дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм.
ПРН 18. Визначати стан функціонування та обмежень життєдіяльності
особи та тривалість непрацездатності з оформленням відповідних документів, в
умовах закладу охорони здоров’я на підставі даних про захворювання та його
перебіг, особливості професійної діяльності людини, тощо. Вести медичну
документацію щодо пацієнта та контингенту населення на підставі
нормативних документів.
ПРН 21. Відшуковувати необхідну інформацію у професійній літературі
та базах даних інших джерелах, аналізувати, оцінювати та застосовувати цю
інформацію.
ПРН 22. Застосовувати сучасні цифрові технології, спеціалізоване
програмне забезпечення, статистичні методи аналізу даних для розв’язання
складних задач охорони здоров’я.
ПРН 25. Зрозуміло і однозначно доносити власні знання, висновки та
аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до фахівців і
нефахівців.
Метa: дидактична мета
Формування здатності застосовувати набуті знання, уміння, навички та
розуміння для вирішення типових задач діяльності лікаря в галузі охорони
здоров'я, сфера застосування яких передбачена визначеними переліками
синдромів та симптомів захворювань, невідкладних станів, фізіологічних станів
та захворювань, що потребують особливої тактики ведення пацієнтів;
лабораторних та інструментальних досліджень.
Облaднaння: сучасні діагностичні та лікувальні прилади, предмети та
пристрої, що використовуються у професійній діяльності, комп’ютери з
вiдповiдним iнформaцiйним зaбезпеченням, aудiо- тa вiдеомaтерiaли, муляжi,
фaнтоми, електроннi довiдники.

6
 3. План та організаційна структура заняття (5,5 акад. год.)
Етап заняття Опис етапу Рівні засвоєння Час
Підготовчий етап
Організаційні заходи: Методи контролю Питання 45-60
- відповіді на запитання теоретичних знань: Типові завдання хв. (15%)
студентів, які виникли під час - індивідуальне Тести
підготовки до заняття; теоретичне опитування; Письмові
- перевірка робочих зошитів; - тестовий контроль; теоретичні
- постановка мети заняття та - розв'язування типових завдання
створення позитивної задач; Таблиці
пізнавальної мотивації. Картинки
Контроль початкового рівня Структурно-
знань студента: логічні схеми
1. З’ясовання і аналіз скарг (WordsCloud,
хворих FishBone,
2. Розпізнавання ключових MindMaps)
клінічних симптомів Аудіо/відео
3. Методика фізикального матеріали.
обстеження хворих
4. Оптимальний алгоритм
діагностики у хворих з
бронхолегеневою патологією
5. Інтерпритація даних
інструментальних та
лабораторних методів
дослідження
6. Формулювання діагноза з
визначенням основної причини,
що викликала розвиток
дихальної недостатності.
7. Принципи надання
невідкладної допомоги хворим
Основний етап
Формування практичних Методи формування Алгоритм 150-250 хв.
навичок: практичних навиків: формування (65%)
Вміння проводити розпитування, Практичний тренінг практичних
пальпацію, перкусію та навичок.
аускультацію пацієнтів з
бронхолегеневою патологією.

Формування професійних Метод формування Алгоритми

навичок: професійних вмінь: формування
1. Провести курaцiю хворого з навчання вирішувати професійних
бронхолегеневою патологією типові та нетипові вмінь; робота з
2. Інтерпретувати виявлені ситуаційні задачі пацієнтами,
симптоми (реальні клінічні, історіями
4. Оцінити діагностичне та змодельовані, текстові) хвороби,
прогностичне значення Інтерактивна кейс- ситуаційні
виявлених симптомів і синдромів орієнтована робота в завдання
5. Скласти план обстеження малих підгрупах
хворого

7
 Підсумковий етап
Контроль та корекція рівня Методи контролю Результати роботи 45-60
набутих практичних навичок і набутих практичних студентів з хв. (20%)
професійних компетенцій навичок: пацієнтами та їх
- індивідуалізований історіями
контроль практичних хвороби.
навичок Тести рівня А
- методи контролю Нетипові клінічні
набутих професійних випадки.
навичок, аналіз та
оцінка результатів
клінічної роботи
студентів
Підсумок заняття: теоретичний, 5-10 хв.
практичний, організаційний,
оцінювання навчальної
діяльності студентів за
результатами їх роботи
Домашнє завдання: Орієнтовний підхід до 5 хв.
інформування студентів про самостійної роботи з
наступну тему, стислі завдання літературою.
для самостійної роботи, в тому Рекомендована
числі творчої та індивідуальної література (основна,
додаткова)

4. Змiст теми зaняття

Однією із найважливіших умов забезпечення життєдіяльності організму є
постійний, безперервний газообмін його з навколишнім середовищем. При
цьому щодоби організм людини споживає близько 700 л кисню та виділяє 600 л
вуглекислого газу.
В організмі кисень забезпечує процеси мітохондріального та
мікросомального окислення, перекисне окислення ненасичених жирних кислот
та оксидазні реакції. Найважливіша його функція полягає у забезпеченні
енергоутворення в клітинах внаслідок окисного фосфорилювання. Розрізняють
зовнішнє (легеневе) дихання, яке забезпечує надходження кисню з
навколишнього простору до організму і виведення з нього вуглекислого газу, і
внутрішнє дихання (сполучення кисню з гемоглобіном, транспортування його
серцево-судинною системою до тканин, участь кисню в клітинних
метаболічних реакціях).

8
 Зовнішнє дихання регулюється центрами, які знаходяться в ділянці
довгастого мозку та моста головного мозку. Збільшення в крові концентрації
вуглекислого газу та кислотності спинномозкової рідини стимулює центр
видиху. Людина видихає, після чого збуджується центр вдиху. Відбувається
вдих. Крім того, в регуляції дихання беруть участь рецептори дуги аорти та
каротидного синуса, подразником яких є зниження концентрації кисню в крові.
Вентиляція легень здійснюється внаслідок скорочень м'язів грудної
клітки та діафрагми. При скороченні м'язів, які забезпечують вдих, відбувається
розширення грудної клітки. В дихальних шляхах створюється від'ємний тиск,
завдяки чому повітря засмоктується до альвеол. Видихання в нормі
здійснюється пасивно: грудна клітка опадає, її об’єм зменшується і
"відпрацьоване" повітря виводиться назовні.
Дихальний об'єм (ДО) у чоловіків становить 450–800 мл, у жінок – 400–
700 мл. Його можна виміряти спірометром або волюметром. Однак не все
повітря, що людина вдихає, надходить до альвеол. Частина його заповнює
порожнину рота, носа, горла, трахеї і бронхів, не беручи участі в газообміні. Це
так званий об'єм анатомічного мертвого простору (ОМП). Він становить
близько 30% від усього дихального об'єму (2,22 мл/кг маси тіла).
У нормі дихання відбувається з частотою 12–18 за 1 хв (ЧД). Отже, об'єм
повітря, що надходить до організму за хвилину (хвилинна вентиляція легень,
ХВЛ), становить:
ХВЛ = ДО × ЧД (мл).
Однак про ефективність зовнішнього дихання судять за альвеолярною
вентиляцією легень (АВЛ). АВЛ визначає, який об'єм дихальної суміші
потрапляє до альвеол за хвилину. Він менший за ХВЛ на величину об'єму
мертвого простору
АВЛ = (ДО - ОМП) × ЧД (мл).
Із наведеної формули випливає, що дихання з меншою частотою та
більшим об'ємом є ефективнішим, ніж навпаки. Крім того, можна покращити

9
альвеолярну вентиляцію легень, зменшивши об'єм мертвого простору.
Наприклад, інтубаційна трубка чи трахеостомія зменшують його об'єм удвічі.
Процес надходження кисню в артеріальну кров здійснюється завдяки
різниці парціальних тисків газу. Так, при атмосферному тиску 740– 750 мм рт.
ст. та вмісту кисню у повітрі 20–21% парціальний тиск його (рО2) становить
160–150 мм рт. ст. У дихальних шляхах повітря змішується з
"відпрацьованими" газами і водяними парами і в альвеолах рО2 становить уже
110–105 мм рт. ст.
При проходженні повітря крізь альвеолокапілярну мембрану парціальний
тиск кисню ще більше знижується, і в артеріальній крові складає 95–85 мм рт.
ст. При таких значеннях рО2а в одному літрі крові (в плазмі) розчинено 3 мл
кисню.
Основний же об’єм кисню транспортується кров'ю у зв'язаному з
гемоглобіном стані. Один грам його може приєднати 1,34–1,39 мл кисню. У
нормі гемоглобін артеріальної крові (НbО2а) насичений киснем на 96%. Отже,
при показниках гемоглобіну 120–140 г/л в одному літрі артеріальної крові
міститься 170–190 мл кисню (VO2а).
З кожного літра крові на метаболічні потреби тканин витрачається
близько 50 мл кисню. Венозна кров містить 120–140 мл кисню (VO2в); HbO2в.
становить 70–75%, рО2в – 45–55 мм рт. ст.
Важливим показником адекватності вентиляції легень є парціальний тиск
вуглекислого газу в артеріальній крові (рСО2а). В нормі він становить 36–44
мм рт. ст. Погіршення вентиляції легень супроводжується зростанням рСО2а
вище 44 мм рт. ст. (явище гіперкапнії). Надмірна вентиляція, навпаки, сприяє
виведенню вуглекислого газу з крові. При цьому рСО2а становитиме нижче 35
мм рт. ст. (явище гіпокапнії).
Дихальна недостатність – це патологічний стан, при якому апарат
зовнішнього дихання не може забезпечити організм достатньою кількістю
кисню і здійснити елімінацію вуглекислого газу при нормальних витратах
енергії.

10
 При дихальній недостатності (ДН) не забезпечується необхідний газовий
склад крові, або він підтримується за рахунок перенапруження компенсаторних
можливостей системи зовнішнього дихання.
Зовнішнє дихання підтримує безперервний газообмін в організмі:
надходження атмосферного кисню і видалення вуглекислого газу. Будь-яке
порушення функції зовнішнього дихання призводить до порушення газообміну
між альвеолярним повітрям у легенях і газовим складом крові. Унаслідок цих
порушень у крові наростає вміст вуглекислоти і зменшується вміст кисню, що
призводить до кисневого голодування, у першу чергу, життєво важливих
органів – серця і головного мозку.
Загрозливий для організму стан розвивається при дихальній
недостатності, що характеризується зниженням парціального тиску кисню в
артеріальній крові менше 60 мм рт. ст., а також підвищенням парціального
тиску вуглекислоти більше 45 мм рт. ст.
Класифікація та причини дихальної недостатності
До порушення легеневої вентиляції та розвитку дихальної недостатності
можуть призводити різні гострі та хронічні захворювання бронхолегеневої
системи (бронхоектатична хвороба, пневмонія, ателектаз, кавернозні
порожнини, дисеміновані процеси в легені, абсцеси тощо), ураження ЦНС,
анемія, гіпертензія в малому крузі кровообігу, судинна патологія легенів і
серця, пухлини легенів і середостіння та ін.
Дихальна недостатність класифікується за кількома ознаками, а
саме:
1. За патогенезом (механізмом виникнення):
- паренхіматозна (гіпоксемічна, дихальна або легенева недостатність I
типу). Для дихальної недостатності за паренхіматозним типом характерне
зниження вмісту і парціального тиску кисню в артеріальній крові (гіпоксемія),
що важко корегуються кисневою терапією. Найбільш частими причинами
даного типу дихальної недостатності є пневмонії, респіраторний дистрес-
синдром (шокова легеня), кардіогенний набряк легенів.

11
 - вентиляційна (“насосна”, гіперкапнічна або дихальна недостатність II
типу). Головним проявом дихальної недостатності за вентиляційним типом є
підвищення вмісту і парціального тиску вуглекислоти в артеріальній крові
(гіперкапнія). У крові також спостерігається гіпоксемія, яка може бути усунена
в процесі киснетерапії. Розвиток вентиляційної дихальної недостатності
спостерігається при слабкості дихальної мускулатури, механічних дефектах
м’язового і ребрового каркаса, порушень регуляторних функцій дихального
центру.
2. За етіологією (причинами):
- обструктивна. Дихальна недостатність за обструктивним типом
спостерігається при утрудненні проходження повітря повітреносними шляхами
– трахеєю і бронхами унаслідок бронхоспазма, запалення бронхів (бронхіту),
потрапляння чужорідних тіл, стриктури (звуження) трахеї і бронхів, здавлення
бронхів і трахеї пухлиною тощо. При цьому страждають функціональні
можливості апарату зовнішнього дихання: утруднюється повний вдих і
особливо видих, обмежується частота дихання.
- рестриктивна (або обмежувальна). Дихальна недостатність за
рестриктивним (обмежувальним) типом характеризується обмеженням
здатності легеневої тканини до розширення і спаду. Зустрічається при
ексудативному плевриті, пневмотораксі, пневмосклерозі, спайковому процесі в
плевральній порожнині, обмеженій рухливості ребрового каркаса, кіфосколіозі
тощо. Дихальна недостатність у цих станах розвивається через обмеження
максимально можливої глибини вдиху.
- комбінована (змішана). Дихальна недостатність за комбінованим
(змішаним) типом об’єднує ознаки обструктивного і рестриктивного типів з
перевагою одного з них і розвивається при довготривалому серцево-легеневому
захворюванні.
- гемодинамічна. Причиною розвитку гемодинамічної дихальної
недостатності можуть бути циркуляторні розлади (наприклад, тромбоемболія),
що призводять до неможливості вентиляції блокованої ділянки легені. До

12
розвитку дихальної недостатності за гемодинамічним типом також призводить
право-ліве шунтування крові через відкрите овальне вікно при вадах серця.
Тоді відбувається змішування венозної та оксигенірованої артеріальної крові.
- дифузна. Дихальна недостатність за дифузним типом розвивається при
порушенні проникання газів через капілярно-альвеолярну мембрану легенів
при її патологічному потовщенні.
3. За анатомічним принципом: див. табл. 1.
Класифікація за анатомічним принципом ДН
Таб. 1
Патологічні зміни Приклад
ЦНС дихальний центр Застосування наркотичних препаратів; гіпотиреоз,
центральне апноє; порушення мозгового
кровообігу.
Нейром'язова система Синдром Гійена–Барре; ботулізм; міастения;
хвороба Дюшена; слабкість дихальних м'язів.
Грудна клітка Кіфосколіоз; стан після торакопластики;
пневмоторакс; плевральний випіт
Дихальні шляхи Ларингоспазм; набряк гортані; бронхіальная
астма; ХОЗЛ; муковісцидоз; облітеруючий
бронхіоліт
Альвеоли Пневмонія; набряк легень; альвеоліти; легеневі
фібрози; саркоідоз
4. За швидкістю наростання ознак:
- Гостра. Гостра дихальна недостатність розвивається стрімко, за декілька
годин або хвилин, як правило, супроводжується гемодинамічними
порушеннями і є загрозою для життя пацієнтів (потрібні екстрені реанімаційні
заходи та інтенсивна терапія). Розвиток гострої дихальної недостатності може
спостерігатися у пацієнтів, які страждають на хронічну форму дихальної
недостатності при її загостренні або декомпенсації.
- Хронічна. Розвиток хронічної дихальної недостатності може
відбуватися впродовж декількох місяців і років, часто поволі, з поступовим
наростанням симптомів, також може бути наслідком неповного відновлення
після гострої дихальної недостатності.
5. За показниками газового складу крові:

13
 - компенсована (газовий склад крові нормальний);
- декомпенсована (наявність гіпоксемії чи гіперкапнії артеріальної крові).
6. За ступенем вираженості симптомів дихальної недостатності:
- ДН I ступеня – характеризується задишкою при помірних або значних
навантаженнях;
- ДН II ступеня – задишка спостерігається при незначних навантаженнях,
компенсаторні механізми задіяно у стані спокою;
- ДН III ступеня – виявляється задишкою і ціанозом у спокої, гіпоксемією.
Характеристика ступені вираженості ДН за показниками газового складу
повітря, яке видихається, наведена в табл.2.
Характеристика ступені вираженості ДН за показниками газового
складу повітря, яке видихається
Таб. 2
Ступінь ДН РаО2, мм рт. ст. SaO2, %
Норма ≥80 ≥95
I 60–79 90–94
II 40–59 75–89
III <40 <75

Гостра дихальна недостатність (ГДН) може бути прихована,

компенсована і декомпенсована. Прихована ГДН вимагає тільки
профілактичних дій. Вона може мати видимі клінічні ознаки або виявлятися у
спеціальних та навантажувальних дослідженнях.
При компенсованій ГДН газовий склад артеріальної крові нормальний
завдяки включенню компенсаторних механізмів. Компенсована ГДН вимагає
лікувальних дій, спрямованих на збільшення функціональних резервів.
При декомпенсованій ГДН є артеріальна гіпоксемія і/або гіперкапнія.
Найважчий варіант можна визначити як нездатність легень перетворити
венозну кров на артеріальну за газовим складом. Декомпенсована ГДН вимагає
штучного заміщення процесів, що протікають в легенях, – штучної вентиляції
легень (ШВЛ), дренування мокротиння, штучної оксигенації та ін.

14
 Симптоми дихальної недостатності
Ознаки дихальної недостатності залежать від причин її виникнення, типу
й важкості. Класичними ознаками дихальної недостатності є:
- прояви гіпоксемії;
- прояви гіперкапнії;
- синдром слабкості та стомлення дихальної мускулатури;
- задишка.
Гіпоксемія клінічно проявляється ціанозом (синюшністю), рівень якого
виражає важкість дихальної недостатності й спостерігається при зниженні
парціального тиску кисню (РаО2) в артеріальній крові нижче 60 мм рт. ст. Для
гіпоксемії характерними є також порушення гемодинаміки, що виражаються в
тахікардії та помірній артеріальній гіпотонії. При зниженні РаО2 в артеріальній
крові до 55 мм рт. ст. спостерігається порушення пам’яті на події, що
відбуваються, а при зниженні РаО2 до 30 мм рт. ст. пацієнт втрачає свідомість.
Хронічна гіпоксемія проявляється легеневою гіпертензією.
Проявами гіперкапнії є тахікардія, порушення сну (безсоння вночі та
сонливість удень), нудота, головний біль. Швидке зростання в артеріальній
крові парціального тиску вуглекислоти (РаСО2) може призвести до стану
гіперкапнічної коми, пов’язаної з посиленням мозкового кровотоку,
підвищенням внутрішньочерепного тиску і розвитком набряку головного
мозку.
Синдром слабкості й утоми дихальних м’язів характеризується
збільшенням частоти дихання (ЧД) й активним залученням до процесу дихання
допоміжної мускулатури (м’язів верхніх дихальних шляхів, м’язів шиї,
черевних м’язів). ЧД більше 25 на хв. є початковою ознакою стомлення
дихальної мускулатури. Якщо ЧД знижується менше 12 на хв., значить
можлива зупинка дихання. Крайнім варіантом синдрому слабкості та
втомленості дихальної мускулатури є парадоксальне дихання.
Задишка суб’єктивно відчувається пацієнтами як брак повітря при
надмірних дихальних зусиллях. Задишка при дихальній недостатності може

15
спостерігатися як при фізичній напрузі, так й у спокійному стані. На пізніх
стадіях хронічної дихальної недостатності з проявами явищ серцевої
недостатності у пацієнтів можуть з’являтися набряки.
Діагностика захворювання.
1. Збір анамнезу (з'ясування причин захворювання) і огляд пацієнта
(виявлення задишки, зміни частоти пульсу, тиску і т.д.)
2. Клінічний аналіз крові - визначення кількості еритроцитів,
гемоглобіну, гематокрита.
3. Гази крові - рівень парціального тиску кисню в крові РаО2 і
вуглекислого газу РСО2. Парціальний тиск кисню, тобто розчинний у плазмі
О2, становить в артеріальній крові 80—100 мм рт. ст., РаСО2 в артеріальній
крові — 35—40 мм рт. ст., у венозній — 46—58 мм рт. ст., рН артеріальної
крові — 7,35—7,45, венозної — 7,26—7,36.
4. Сатурація кисню в крові при пульсоксиметрії (SаO2)
5. Визначення кислотно-лужного стану (рН крові)
6. Визначення бікарбонатів в крові
7. Дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія), якщо
дозволяє стан пацієнта. Визначається хвилинний об'єм дихання, дихальний
об'єм, частота дихальних рухів, максимальна вентиляція легень, життєва
ємність легень, резервний обсяг вдиху і видиху, об'єм форсованого видиху за 1
с.
8. Рентгенографія ОГК
9. Специфічні методи дослідження за показаннями (КТ,
ангіопульмонографія, сцинтіграфія легенів і т.д.), міографія (функція дихальних
м'язів, структура дихального акту). Комплексне застосування декількох
методів, дозволяє встановити основні патогенетичні механізми ДН і визначити
правильну лікувальну тактику.

16
 Диференціальна діагностика.
Серцева недостатность Дихальна недостатність
Анамнез Наявність захворювань Тривалий кашель
серця (вади, 1ХС, продуктивного характеру,
гіпертензійна хвороба, часті пневмонії, туберкульоз
кардіопатії)
Задишка Змішаний характер Експіраторний характер
Ціаноз Периферійного типу Центрального типу
Аускультативн Застійні вологі хрипи в Ослаблене дихання, сухі
а картина нижньозадніх відділах розсіяні, свистячі хрипи
легень
ЕКГ і ЕхоКг Ознаки змін лівих і правих
Ознаки гіпертрофії і дилатації
відділів серця правих відділів серця можуть
з'явитися в пізніх стадіях
захворювання
Зміни функцій Виражені слабко (незначне Виражені зміни показників
зовнішнього зниження ЖЄЛ, зовнішнього дихання
дихання збільшення ЧСС і
хвилинного об'єму
дихання (ХОД)).
Насичення Практично не порушено Рано розвивається гіпоксемія

17
артеріальної
крові киснем
Лікування.
Запропонована вище класифікація не тільки враховує головні
патогенетичні механізми обох типів ДН, але й орієнтує лікаря у виборі методів
інтенсивної дихальної терапії. Так, якщо при лікуванні вентиляційної ДН на
перший план виходять такі методи, як відновлення і підтримка вільної
прохідності дихальних шляхів, бронхолітична терапія, ШВЛ, то при
гіпоксемічній ДН патогенетично обґрунтованими будуть методи замісної
оксигенотерапії, застосування підвищеного тиску в кінці видиху, призначення
екзогенних сурфактантів або методи нормалізації кровотоку в малому колі
кровообігу.
Лікування пацієнтів з дихальною недостатністю передбачає:
• відновлення і підтримку оптимальної для життєзабезпечення вентиляції
легенів і оксигенації крові;
• лікування захворювань, що стали першопричиною розвитку дихальної
недостатності (пневмонії, ексудативного плевриту, пневмотораксу, хронічних
запальних процесів у бронхах і легеневій тканині тощо).
Надання екстреної медичної допомоги
Лікування ГДН проводиться з урахуванням етіопатогенетичних причин.
Комплекс терапевтичних заходів має бути направлений на відновлення
газообміну та підтримку гемодинаміки.
1. Оксигенотерапія суміші кисню шляхом застосування
назофарінгеальної маски, маски наркозно-дихальної, ендотрахеальної або
трахеостомічної трубки.
2. Підтримка належної прохідності дихальних шляхів.
3. Бронхо- та муколітики.
4. Стимулятори дихального центру.
5. Штучна вентиляція легень, у разі неефективного спонтанного дихання
(ЧД 40 і більше дихань за хвилину).

18
 І. У лікуванні хворих з ДН головним завданням є корекція легеневої
артеріальної гіпоксемії. Найбільш ефективним її методам є:
1. Оксигенотерапія - дозволяє відновлювати ушкоджені при дихальній
недостатності функції ЦНС, печінки, нирок; усуває метаболічний ацидоз,
зменшує катехоламінемію, поліпшує механічні властивості легень.
Показаннями для призначення кисневої терапії є такі клінічні симптоми:
• виражений ціаноз;
• тахіпное;
• тахікардія або брадикардія;
• системна артеріальна гіпотензія або гіпертензія;
• ознаки метаболічного ацидозу;
• ознаки артеріальної гіпоксемії (парціальний тиск кисню в артеріальній
крові - РаО2 нижчий 65 мм рт. ст.).
При виражених ознаках гіпоксії в першу чергу проводять
оксигенотерапію (кисневу терапію). Кисневі інгаляції подаються в
концентраціях, що забезпечують підтримку PаО2 = 55-60 мм рт. ст., при
ретельному моніторингу рН і PаСО2 крові, стану пацієнта.
При самостійному диханні пацієнта кисень подають за допомогою маски
або через носовий катетер, при коматозному стані проводять інтубацію та
підтримуючу штучну вентиляцію легенів.
Тактика лікування киснем змінюється залежно від наявності задишки,
задишки й гіпоксемії, гіпоксемії і гіперкапнії.
- при тахіпное з початковою гіпоксемією або без неї застосовують
зволожену 40—60% суміш кисню з повітрям зі швидкістю подавання 3—6 л/хв
(інгаляція кисню через носові катетери).
- при гіпоксемії без гіповентиляції і затримання вуглекислоти також
роблять інгаляції зволоженого кисню 50—60% зі швидкістю 6—9 л/хв під
контролем частоти й глибини дихання. Інгаляції кисню пацієнтам із хронічною
гіпоксемією потрібно застосовувати постійно, протягом тривалого часу.

19
 - ДН III стадії, в яких ще немає затримання С02 в артеріальній крові, але
оксигенація зумовлює гіповентиляцію і підвищення РаС02, інгалюють добре
зволожену 24—30% кисневоповітряну суміш під контролем частоти й глибини
дихання (ефективної альвеолярної вентиляції).
- при вираженій дихальній недостатності або ризику зупинки дихання,
застосовується ШВЛ з використанням постійного позитивного тиску в
дихальних шляхах (ППТД), двофазного постійного позитивного тиску в
дихальних шляхах (ДППТД), інтермітуючого позитивного тиску (ІПТ),
назальної канюлі високого потоку (НКВП) та/або двофазної назальної канюлі з
постійний позитивним тиском
До загальних показань для ШВЛ можна віднести:
- Апное з зупинкою дихання;
- Тахіпное з частотою дихання> 30 на хвилину;
- Порушеня свідомості або кома;
- Втома дихальної мускулатури;
- Гемодинамічна нестабільність;
- Нездатність додаткового кисню для підвищення PaO2 до 55-60 мм рт;
- Гіперкапнія з артеріальним рН менше 7,25.
ІІ. Поліпшення бронхіальної прохідності є другою обов'язковою
умовою зниження артеріальної гіпоксемії й гіперкапнії.
Залежно від характеру основного патологічного процесу в легенях
застосовують різні бронходилататори, муколітики.
1. Бронхолітики за механізмом дії поділяють на три групи:
- β2-агоністи (сальбутамол, вентолін, сальметерол);
- холінолітики (атровент, тіотропіум);
- метилксантини (теофілін, аерофілін).
2. Муколітики - корекція мукоциліарного кліренсу також впливає на
бронхіальну прохідність, вентиляцію легень і газовий склад крові (бромгексин,
лазолван, ацетилцистеїн).

20
 ІІІ. Антибіотики залишаються основним засобом лікування
бронхолегеневої інфекції у хворих з ДН.
1. Препарати вибору: захищений амінопеніцилін або цефалоспорин II
покоління, або респіраторний фторхінолон для перорального прийняття
(гатімак);
2. При ОФВ1 < 30 %, частих курсах антибактеріальної терапії (більше 4
разів на рік) і необхідності в постійному прийняттям ГКС рекомендується
парентеральне застосування фторхінолону II покоління (ципрофлоксацину) або
респіраторного фторхінолону у високій дозі, або b-лактаму з антисиньогнійною
активністю в комбінації з аміноглікозидом.
3. Серед респіраторних фторхінолонів можна рекомендувати на початку
лікування фторхінолони для парентерального введення: бігафлон
(гатіфлоксацин) по 400 мг (100 мл) препарату 1-2 рази на добу протягом 7-14
днів; лефлоцин (левофлоксацин) по 500 мг (100 мл) 1-2 рази на добу при
середній тривалості лікування 10-14 днів.
ІV. У комплексній терапії гострої ДН, особливо при важких формах,
обов'язкова корекція метаболічного ацидозу 5% розчином бікарбонату,
гемодинамічних порушень (прессорні аміни, кристалоїдні розчини, альбумін),
ДВС-синдрому (гепарин, свіжозаморожена плазма), нирковій недостатності
(діуретики, гемодіаліз).
Хворим з вираженими формами ДН призначають кортикостероїдну
терапію - преднізолон в дозі 5 – 10 мг на добу від 1 до 3 місяців.
Кортикостероїди призначають в мінімальних дозах для того, щоб мати
можливість проводити лікування тривало і уникнути різних ускладнень.
Тактика ведення хворих із ГДН у клініці внутрішніх хвороб
І. Близько 70% пацієнтів, що лікуються з приводу ГДН у відділеннях
інтенсивної терапії, є хворими на хронічне обструктивне захворювання легень
(ХОЗЛ). Лікування здійснюють одночасно у двох напрямах:
1) підтримання оптимального рівня вентиляції та оксигенації крові;

21
 2) лікування бронхолегеневої інфекції, відновлення прохідності бронхів.
В екстрених випадках виникнення ГДН проводять штучну вентиляцію легень.
ІІ. Астматичний статус (АС) – стійкий бронхообструктивний синдром,
при якому бронхолітики, що допомагали раніше, стають неефективними.
ресування респіраторного або метаболічного ацидозу на тлі лікування.
Принципи терапії:
1) інгаляція кисню;
2) поповнення дефіциту об'єму циркулюючої крові (регідратація під
контролем ЦВТ) – ізотонічний сольовий розчин зі швидкістю 150 мл/год, з
обережністю у хворих із серцевою декомпенсацією;
3) глюкокортикоїди: преднізолон, метилпреднізолон,
початкова доза – 2 мг/кг, підтримуюча – 0,5–1 мг/кг кожні 6 год в/в;;
4) інгаляційні анестетики – галотан 0,5–2 об%;
5) корекція ацидозу – розчин соди 4% – 200 мл в/в краплинно;
6) спазмолітики: но-шпа 4 мл на 20 мл фізіологічного розчину в/в
краплинно;
7) профілактика тромбоемболічних ускладнень (фрагмін, фраксипарин);
8) бронхоскопічна санація.
9) ШВЛ
ІІІ. Набряк легенів - патологічне збільшення позасудинної рідини в
легенях.
Принципи терапії:
1) положення Фовлера;
2) усунення гіпоксії: інгаляція О2 через піногасник, при необхідності
переведення на ШВЛ із ПДКВ;
3) розвантаження малого кола кровообігу:
- нітрогліцерин внутрішньовенно стартова доза – 10–20 мкг/хв, зі
збільшенням дози кожні 5 хв на 10–20 мкг/хв, можливе використання
перорального шляху введення 0,4 мг кожні 5 хв + дроперидол із фентанілом або

22
 - морфін внутрішньовенно по 1–2 мл дрібно; при набряку легенів,
пов'язаному з низьким онкотичним тиском показана інфузія альбуміну;
- фуросемід (за відсутності гіповолемії) по 80–120 мг внутрішньовенно;
- мембраностабілізуючі препарати (кортикостероїди, антигістамінні)
показані при підвищеній проникності альвеолокапілярної мембрани;
- корекція водноелектролітних розладів.
ІV. Важка позалікарняна пневмонія (ВПЛП) – особлива форма
захворювання різної етіології, що виявляється вираженою дихальною
недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку,
характеризується поганим прогнозом і вимагає проведення інтенсивної терапії.
Принципи терапії:
1) антибактеріальна терапія на початковому етапі – емпірична залежно
від віку, стану хворого та анамнезу захворювання.
Cтартова антибактеріальна терапія: цефтріаксон (внутрішньовенно по
1,0–2,0 г 1 р/добу) або цефотаксим (в/м або в/в по 1,0–2,0 г 2 р/добу.) В
комбінації з азитроміцином (всередину по 0,25–0,5 г 1 р/добу), фортум (2,0 в/в 3
р/добу), захищені пеніциліни (тиментин 3,2 в/в 3–4 р/добу), левофлоксацин ( в/в
по 0,5 г 1 р/добу), імепенем або меропенем (внутрішньовенно по 1,0 г через 8
год), ципрофлоксацин (внутрішньовенно по 0,4–0,6 г через 12 год);
2) респіраторна підтримка;
3) інфузійна терапія (розчини кристалоїдів і колоїдів 30–50 мл/кг);
4) дезінтоксикаційна, антиоксидантна, антигіпоксантна терапія (1,5%
розчин реамберину 400–800 мл/доб);
5) антикоагулянти (фраксипарин 0,3 мл підшкірно 1 раз на добу);
6) інгібітори протеаз (овомін 2 400 АТЕ/добу);
7) імуномодулююча терапія (індуктор синтезу інтерферону – 12,5 %
розчин циклоферону по 2 мл 1 раз на добу);
8) бронхолітики, відхаркувальні препарати.
Прогноз.

23
 Залежить від тяжкості, швидкості наростання і причин дихальної
недостатності, а також від адекватності вжитих заходів, при важкому розвитку
без ШВЛ умовно несприятливий, із ШВЛ умовно сприятливий.
Профілактика
Профілактикою ДН можна вважати вчасне лікування захворювань, що
призводять до її розвитку, дотримання правильного режиму харчування і
раціональної дієти, зменшення стресових ситуацій, своєчасний відпочинок

Тестові завдання для перевірки початкового рівня знань

1. У чоловіка 24 років скарги на підвищення температури тіла до 39 ºС,
сухий кашель, біль у боці живота справа. Об'єктивно: ціаноз носогубного
трикутника, інспіраторна задишка, участь в акті дихання додаткової дихальної
мускулатури. Перкуторно – укорочення перкуторного звуку. Аускультативно –
ослаблення дихання, крепітація. Частота дихання – 60/хв, ЧСС – 120/хв. У
гемограмі лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво. Який ступінь дихальної
недостатності у хворого?
А. ІІ.
В. ІІІ.
С. І.
D. IV.
E. 0.
2. Хворий 54 років скаржиться на задишку під час незначного фізичного
навантаження, кашель із харкотинням, що важко відходить. Об'єктивно:
дифузний ціаноз. Грудна клітка бочкоподібна. У легенях ослаблене дихання з
подовженим видихом, сухі свистячі хрипи. АТ – 140/80 мм рт. ст., РS – 92/хв,
ритмічний. Спірографія – ЖЄЛ/ФЖЄЛ – 65%, ОФВ1/ФЖЄЛ – 50%. Визначити
тип дихальної недостатності.
А. Ритмічний тип дихальної недостатності (ДН) з переважанням
рестрикцій.
B. ДН немає.

24
 C. Обструктивний тип ДН.
D. Рестриктивний тип ДН.
E. Змішаний тип ДН з переважанням обструкцій.
3. Хворий 52 років скаржиться на задишку, постійний кашель із
виділенням зранку невеликої кількості прозорого мокротиння. З анамнезу
відомо, що хворий палить протягом 20 років, кашель непокоїть протягом 10–15
років, задишка – 1 рік. Об'єктивно: частота дихання – 18/хв. При перкусії над
легенями коробковий звук, при аускультації – дихання ослаблене.
Рентгенологічно: двобічне симетричне підвищення прозорості тканини. Дані
спірографії: ФЖЄЛ – 103%, ОФВ1 – 72%, індекс Тіффно – 62%, МВЛ – 79%.
Дати оцінку результатам дослідження.
А. Порушення функції легень за рестриктивним типом.
B. Порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним
типом.
C. Порушення за змішаним типом.
D. Порушення функції легень відсутні.
4. У хворого з госпітальною пневмонією спостерігається періоральний
ціаноз, помірна задишка, співвідношення пульсу до частоти дихання 2,5:1, ХОД
підвищений, ЖЄЛ – знижена. Визначте ступінь дихальної недостатності.
А. І.
В. ІІІ.
C. ІІ.
D. IV.
5. У пацієнта 24 років раптово під час їди виникло відчуття нестачі
повітря, занепокоєння, болі у горлі, покахикування. Викликав бригаду "швидкої
допомоги", доставлений у стаціонар. Об'єктивно: хворий неспокійний,
ейфоричний, шкірні покриви вологі, бліді, легкий акроціаноз, частота
дихальних рухів 25 за 1 хв, непродуктивний кашель, в акті дихання беруть
участь допоміжні м'язи. У легенях на видиху свистячі хрипи, діяльність серця

25
ритмічна, пульс 110 за 1 хв, АТ – 150/90 мм рт. ст. Парціальний тиск у крові О2
– 70 мм рт. ст., СО2 35 мм рт. ст. Виділити провідний синдром.
A. Дихальної недостатності.
B. Гіпертензивний.
C. Больовий.
D. Інтоксикаційний.
E. Серцевої недостатності.

Тестові завдання для контролю кінцевого рівня знань:

1. Які нормальні величини (мм рт. ст.) парціального напруження
вуглекислого газу в артеріальній крові?
A. 25–35;
B. 35–45;
C. 50–60;
D. 93–98.
2. Які показники парціального напруження кисню в артеріальній крові
(мм рт. ст.) є показаннями для застосування ШВЛ?
A. 80–90;
B. 60–70;
C. 70–80;
D. 60 і менше при інгаляції чистого кисню.
3. При якому виді гіпоксії неефективна оксигенотерапія?
А. гіпоксичній;
В. циркуляторній;
C. гемічній;
D. гістотоксичній.
4. Які показання до переведення хворого на ШВЛ у режимі ППД?
А. порушення вентиляційно-дифузійних співвідношень;
В. порушення вентиляції, артеріальна гіпоксемія;

26
 С. гіповолемія.
5. У хворого наступні показники газів крові: p2 – 70 мм Hg, pCO2 – 35 мм Hg.
Виберіть основні методи лікування.
A. введення еуфіліну;
B. інгаляція 100% зволоженого кисню;
C. інгаляція 40% зволоженого кисню;
D. ШВЛ із активним видихом;
E. самостійне дихання 40% киснем у режимі ПТКВ;
F. ШВЛ повітрям у режимі ППД.

6. Що показано при гіперкапнії?

A. введення седативних засобів;
B. переливання соди;
C. забезпечення прохідності дихальних шляхів, ШВЛ за показаннями
7. У хворого, який лікувався з приводу позагоспітальної двобічної
пневмонії, зберігається підвищена температура тіла 39°С, АТ- 90/50 мм рт.ст.,
ЧД- 40/хв., з'явилися анемія, олігурія. Хворого перевели до реанімаційного
відділення. Першочерговим заходом невідкладної допомоги буде:
А. Штучна вентиляція легень
B. Адекватна антибіотикотерапія
C. Форсований діурез
D. Введення реополіглюкіну
E. Гемосорбція
8. До приймального покою надійшов хворий з закритою черепно-
мозковою травмою. Рівень свідомості - кома. Шкірні покриви бліді,
відзначається акроціаноз. Значне тахіпное, ЧДР- 45/хв., АТ- 190/110 мм рт.ст.,
ЧСС- 124/хв. Для усунення дихальної недостатності в даному випадку
необхідно:
A. Ввести дихальні аналептики
B. Ввести морфін для уповільнення частоти дихання

27
 C. Накласти трахеостому
D. Розпочати штучну вентеляцію легень
E. Розпочати інгаляцію кисню
9. Чоловік 40-ка років доставлений швидкою допомогою після дорожньо-
транспортної пригоди зі скаргами на виражену задишку, біль в правій половині
грудної клітки та груднини, кашель з невеликою кількістю яскравої пінистої
крові. Об’єктивно: стан хворого вкрай важкий, ціаноз обличчя, виражена
підшкірна емфізема грудної стінки, шиї та обличчя. Ps-110/хв., ритмічний, АТ-
90/60 мм рт.ст. Під час аускультації легень - справа дихання різко ослаблене на
всьому протязі, зліва -задовільне. Який метод обстеження необхідно провести
для діагностики патології у даного хворого?
A. Електрокардіографія
B. Рентгенографія органів грудної клітки та фібробронхоскопія
C. Комп’ютерна томографія головного мозку
D. Фіброезофагоскопія
E. Ультразвукове обстеження
10. Потерпілий 36 років доставлений до лікарні у збудженому стані,
періодично відзначаються слухові галюцинації, марення. Рани обличчя і шиї.
Виражений ціаноз і акроціаноз. Дихання прискорене, поверхневе, в акті
дихання беруть участь допоміжні м'язи, частота дихальних рухів (ЧДР) 36 за 1
хв, діяльність серця ритмічна 130 за 1 хв, АТ – 150/95 мм рт. ст. Яке додаткове
обстеження необхідне?
A. Рентгенографія органів грудної клітки.
B. Огляд ЛОР-органів.
C. Визначення СО2 і О2.
D. Дослідження функції зовнішнього дихання.
E. Визначення центрального венозного тиску
Питaння для сaмопiдготовки студентa до практичного заняття:
1. Визначення дихальної недостатності.
2. Види дихальної недостатності. Сучасна класифікація дихальної

28
 недостатності.
4. Дихальна недостатність різної етіології. Диференційний діагноз.
5. Значення фізикальних досліджень у діагностиці захворювань, які
супроводжуються дихальною недостатністю.
6. Лабораторні та інструментальні методи дослідження при дихальній
недостатності.
7. Невідкладна допомога при ГДН різного ступеня важкості.
8. Методи лікування, профілактика, прогноз, працездатність.

1. Рекомендована література:
Основна:
1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269
ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА: ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. НОВИЙ
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
2. Внутрішні хвороби: Підручник, заснований на принципах доказової
медицини 2018/19 / Керівник проекту Александра Кубєц, гол. ред. Адріана
Яремчук-Кочмарик, Свінціцький А.С.; пер. з польск. – Краків: Практична
медицина, 2018. – ст. 457-463, 1551-1553
3. Методи діагностики в клініці внутрішньої медицини. Свінціцький А.С.,
2019. - ст. 159-301
Додаткова:
1. Медицина за Девідсоном: принципи і практика: 23-є видання: у 3
томах. Том 1 / за ред. Стюарта Г. Ралстона, Яна Д. Пенмана, Марка В.Дж.
Стрекена, Річарда П. Гобсона, 2020. - ст. 203-250

Методичнa розробкa склaденa ас. Кузьменко

Л.А.

29