ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «___Дитячі інфекційні хвороби_________ ____»

Заняття №__1__ «Кір. Краснуха. Вітряна віспа. Оперізуючий герпес.»

Курс _______5________Факультет ___медичний___________________

Спеціальність (шифр, назва)_____________________________________

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.

Одеса.
1.Тема №__1_ “ Кір. Краснуха. Вітряна віспа. Оперізуючий герпес ” – 2 год.
/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми.

Екзантеми є одним з найбільш яскравих і значимих у діагностичному і диференційно-

діагностичному відношенні симптомів. Вони зустрічаються при багатьох інфекційних хворобах
(кір, краснуха, черевний і висипной тифи, вітряна і натуральна віспа, скарлатина, герпетичні
інфекції). При них висип – обов'язковий компонент клінічної картини захворювання, навколо її
розвертається діагностичний процес, на неї спирається диференціальний діагноз. Кожний лікар
(терапевт, сімейний лікар, лікар - педіатр) для постановки правильного діагнозу при інфекціях, які
супроводжуються висипом, повинен враховувати наступне: час появи висипу від початку
захворювання, послідовність поширення елементів висипу по поверхні тіла, його локалізацію,
кількість елементів, їх розмір, форму, колір, порядок зникнення; у діагностиці захворювань, при
яких спостерігається екзантема, обов`язково необхідно орієнтовно визначити їх етіологію
( вірусна, бактеріальна) тому що це важливо для призначення стартової терапії до отримання
результатів додаткових методів досліджень.
Герпес-зостер та, зокрема, вітряна віспа, досить поширені інфекційні захворювання.
Сприйнятливість до вітряної віспи наближається до 100%, особливо часто хворіють діти
дошкільного віку. Захворювання може ускладнюватися енцефалітом та менінгоенцефалітом.
Часто приєднується вторинна бактеріальна флора. Небезпечна вітряна віспа для новонароджених,
дітей, які отримують гормони, цитостатики, хіміотерапію, які хворіють на лейкози, пухлини.
Спостерігається зростання герпес вірусів у формуванні важкої хронічної патології різних органів
та систем організму. Визначення джерела інфекції, шляхів передачі та клінічних симптомів
дозволяє своєчасно поставити клінічний діагноз, провести необхідні протиепідемічні заходи,
попередити спалах вітряної віспи.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу кору,

краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу; вміти діагностувати захворювання,
використовуючи скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, дані об'єктивного обстеження і
лабораторного дослідження; вміти призначати хворому індивідуальне лікування в залежності від
перебігу та періоду хвороби; вміти організувати «стаціонар на дому» та вирішувати питання щодо
госпіталізації хворого; вміти складати план протиепідемічних заходів.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення,

оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної, патріотичної,
професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та
вміння спілкуватися з батьками хворого.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:
1. Особливості збудників кору та краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу.
2. Принципи вірусологічних досліджень.
3. Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у дітей раннього віку.
4. Диференційну діагностику між хворобами: кір, краснуха, вітряна віспа, оперізуючий герпес.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні препарати.
6. Засоби профілактики кору та краснухи, властивості вакцин, які застосовуються при щепленні.
3.4. На основі теоретичних знань з теми:
- оволодіти методиками /вміти/:
1. Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні щодо щеплення;
2. Вміти провести об'єктивне обстеження дитини, хворої на кір чи краснуху, оцінити характер
висипу на шкірі та зміни на слизових оболонках;
3. Провести диф.діагноз між кором, краснухою, вітряною віспою, оперізуючим герпесом та
екзантемами іншої етіології;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7. Призначити лікування в залежності від клінічної картини, наявності ускладнень;
8. Вміти провести протиепідемічні заходи по відношенню до хворого, контактних.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ Дисципліни Знати Вміти

п.п.
1 2 3 4
1 Попередні
дисципліни
1. Нормальна Вказати основні
анатомія Будову шкіри структурні елементи
шкіри.
2. Гістологія Будова шкіри Вказати клітинні
елементи шкіри
3. Мікробіологія Знання про віруси з родини Інтерпретація
paramyxoviridae, РНК – лабораторних
вмисні віруси; знання вірусів досліджень:
з родини герпесвірусів 3 - бактеріологічних;
типу -вірусологічних;
-серологічних
4. Пат. анатомія Знати патологоанатомічні Вміти оцінювати
особливості запальних морфологічні зміни у
процесів у шкірі. шкірі при різних видах
ураження.
5. Педіатрія Розділ пропедевтики Вміти провести
дитячих хвороб об`єктивне дослідження
дитини. Обстеження
шкіри та слизових
оболонок, лімфатичних
вузлів.
2. Наступні дисципліни
1. Захворювання з синдромом Вміти проводити
Дерматовенерологія екзантеми, аллергічні диференціальну
дерматози, сіфіліс. діагностику.
3. Внутрішньо Час появи висипу від На підставі цього вміти
 предметна інтеграція. початку захворювання, проводити
послідовність поширення диференціальну
елементів висипу по діагностику захворювань
поверхні тіла, його з синдромом екзантеми.
локалізацію, кількість
елементів, їх розмір, форму,
колір, порядок зникнення.

5. Зміст теми (текст або тези), граф логічної структури заняття.

Ураження шкіри та слизових оболонок відмічається при багатьох інфекційних захворюваннях
та має велике значення в формуванні діагнозу. Висипка на шкірі називається екзантемою, а на
слизових оболонках -енантемою.
При наявності плямистої висипки у хворого, слід в першу чергу думати про кір, при якій
виділяють чотири періоди: інкубаційний, продромальний, або катаральний, висипки та
реконвалесценції.
Слід пам'ятати, що тривалість інкубаційного періоду залежить від того, чи була вакцинована
дитина, чи вводили їй на протязі останніх 3-х місяців гамаглобулін. В теперішній час інкубаційний
період рахують як активну фазу хвороби, коли можуть спостерігатись ефемерні, іноді повторні
підвищення температури, легкі катари верхніх дихальних шляхів, іноді ангіни, набряки та
почервоніння нижніх повік - симптом Браунлі.
Продромальний або катаральний період характеризується яскраво вираженим запаленням
верхніх дихальних шляхів та кон'юнктиви очей та все зростаючим посиленням всіх симптомів до
моменту появи висипки. Хвороба починається з підвищення температури тіла до 38-39°С та вище,
погіршується загальний стан; дитина в'яла, плаксива, знижується апетит, порушується сон. Із носа
виділяється рясна слизова або слизово-гнійна рідина, яка подразнює ніздрі та верхню губу. Дитина
часто пчихає. Кон'юнктивіт проявляється припухлістю краю верхніх та нижніх повік, набряком та
гіперемією кон'юнктиви, ін'єкцією склер, часто спостерігається сльозотечія та світлобоязнь.
Обличчя одутловате, червоне, губи припухлі. Катаральне запалення прогресує, переходить на
слизову оболонку дихальних шляхів. Розвивається ларінготрахеобронхіт, при якому
спостерігається сухий, грубий, "лаючий" кашель. Нерідко він частий, нав'язливий, аж до розвитку
синдрому крупа. Змінюється тембр голосу, він стає сиплим. Слизова оболонка ротової порожнини
помірно гіперемійована, спостерігається розрихленність слизової зіву та задньої стінки глотки. Ці
прояви розгортаються в перші 12 годин від початку захворювання та при відсутності даних про
контакт з хворим на кір, оцінюються як гострі респіраторні вірусні інфекції /ГРВІ/. На 2-3 день
продромального періоду з'являється патогномонічний симптом кору - плями Бєльського -
Філатова-Копліка, які надають можливість діагностувати кір в ранні строки. Вони проявляються у
вигляді дуже дрібних білуватих крапок, які розташовані на слизовій оболонці щок, навпроти
малих корінних зубів, виступають над її поверхнею та обмежені червоним обідком. Іноді плями
локалізуються на слизовій оболонці губ та кон'юнктиві. Вони зберігаються 2-3 дні, після їх
зникнення залишається лущіння слизової оболонки. Наприкінці продрому на фоні неяскравої
гіперемії на м'якому та твердому піднебінні з'являється дрібноплямиста енантема. Приблизно у
25% випадках до кінця катарального періоду на щоках, підборідді, шиї, грудях може з'являтись
блідо-рожева плямиста висипка /продромальна висипка, зникаюча після висипки/. Вважається, що
перший день продромального періоду є і першим днем хвороби. Він частіше всього триває 3-4 дні,
але може бути 1-2 або 6-8 днів.
Період висипки починається на 4-5 день хвороби, триває 3-4 дні, температура тіла
підвищуєгься до 39-40°С, рідко посилюються катаральні явища слизових оболонок очей,
дихальних шляхів. Зі сторони шлунково-кишкового тракту можуть з'явитись диспептичні розлади.
Особливостями висипки при кору є: етапність висипки зверху до низу протягом 3 днів,
розташування, висипки на звичайному фоні шкіри, плямисто-папульозний характер висипки з
тенденцією до злиття. Висипка при кору є на обличчі, займає носогубний трикутник. Немає
виборності до локалізації екзантем - вона однаково інтенсивно розташовується на внутрішніх та
зовнішніх поверхнях верхніх кінцівок, грудях, спині, животі, сідницях. Екзантема з'являється
спочатку за вухами, в області сосочковидного відростку, на лобі, щоках, носі, губах, повіках, шиї:
на другий день вона розповсюджується на тулуб, проксимальний відділи верхніх кінцівок, на 3-4
день - на дистальні відділи рук та нижні кінцівки. Елементи висипки - це невеликі рожеві плями
до 5 мм в діаметрі, неправильної форми, вони поступово збільшуються у розмірах, виступають над
рівнем шкіри, приймають розеольозно-папульозний характер. Зливаючись між собою, вони
утворюють піраміди або цілі поля еритеми. В деяких випадках висипка стає геморагічною або
розвиваються елементи міліарної /міхурової/ висипки. Поетапно протягом 3-х днів на місці
елементів висипки зникає її папульозний характер та розвивається пігментація. Цей процес йде у
тому ж порядку, що і висипка та до 6 дня від початку з'явлення висипки /11-22день хвороби/
виникає пігментація.
При постановці діагнозу кору слід рахувати такі факти, як вік /мається на увазі ранній
дитячий/, чи вакцинована дитина, чи проводилася гамаглобулінопрофілактика. В цих випадках
інфекційний процес розвивається на фоні імунітету та має деякі особливості: може не бути плям
Бєльського-Філатова-Копліка, порушується етапність висипки, може не бути пігментації на місці
висипки.
Необхідно також пам'ятати про реакцію на корову вакцину, яка може з'явитись не раніше 10-
13 дня після імунізації, та по клініці нагадувати кір. Для реакції на вакцину характерна відсутність
продромальних явищ, висипка з'являється водночас та також водночас зникає через 2-3 дні зі
слабою пігментацією або без неї. В анамнезі є вказівки, на вакцинацію проти кору та відсутність
контакту з коровими хворими.
Найчастіше серед групи плямистих висипок диференціюють кір з краснухою, особливо в
теперішній час, в умовах масової вакцинації проти кору. Для краснухи характерна, відсутність
продромального періоду, але якщо він є, то триває не більше доби. Катаральні явища зі сторони
верхніх дихальних шляхів відсутні, температура субфебрильна. Перший день висипки є першим
днем хвороби. Висипка мономорфна /дрібноплямиста/, окремі елементи можуть бути плямисто-
папульозними, ніжно-рожеві, із цианотичним відтінком, дуже рідко зливаються, фон шкіри
звичайний. Висипка концентрується на розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, в області спини,
сідниць, зовнішній поверхні стегон. На грудях та животі висипки дуже мало, мало її і на обличчі.
Слід звернути увагу на генералізовану лімфаденопатію, переважно задньошийних та потиличних
лімфовузлів, підвищену кількість в крові плазматичних клітин.
В групі везикульозних екзантем перше місце посідає вітряна віспа. При ній також
виділяють продромальний /передвисипний/ період. Він може проявлятись поганим апетитом,
порушенням загального стану, підвищенням температури до 37,5-38°С, диспептичними
розладами. В цьому періоді може бути передвісникова висипка реш. Із-за мало вираженої
симптоматики та невеликої тривалості цей період проходить найчастіше непоміченим.
Період висипки характеризується появою дрібних плям з чіткими краями, червоного
кольору. Через декілька годин пляма переходить в папулу, а далі - в везикулу. Міхур і є головним
ведучим симптомом хвороби. Основні ознаки вітряночної висипки такі: вона розповсюджується
на все тіло, навіть на волосисту частину голови, кон'юнктиву, слизові ротової порожнини,
статтєвих органів, з переважним розповсюдженням на тулубі, в той час, як при природній віспі
вона локалізується більш на обличчі та кінцівках. Елементи висипки - це округлі утворення, які
нагадують, краплі дощу заповнені прозорою рідиною, м'які, навкруг яких червоний віночок. На
відміну від природної віспи везикули посідають на м'якому основані, однокамерні /після проколу
голкою везикула спадається/, без пупкообразного вдавлення по центру.
Висипка при вітряній віспі проходить протягом 4-5 днів, кожне підсипання
супроводжується новим підвищенням температури, при природній віспі одномоментно /поетапно/
висипка співпадає з падінням температури, тому що елементи висипки проходять всі стадії
метаморфозу, то вони мають поліморфний характер: на одній ділянці тіла можуть бути елементи
різної стадії розвитку. При підсиханні на їх місці протягом 5-6 днів утворюється коричнева
кірочка, коли вона відпадає, рубець не залишається. Для постановки діагнозу велике значення має
епіданамнез.
Найчастіше при диференційному діагнозі вітряної віспи приходиться мати на увазі
стрептодермію та строфульоз.

Оперізуючий лишай (herpes zoster, оперізувальний герпес) - cпорадичне захворювання, що

виникає в результаті активізації латентного вірусу вітряної віспи. Характеризується запаленням
задніх корінців спинного мозку і міжхребцевих гангліїв, а також появою лихоманки, загальної
інтоксикації і везикульозної екзантеми по шляху залучених в процес чутливих нервів.
Хворіють особи, які раніше перенесли вітряну віспу. Хворіють переважно особи похилого та
старечого віку. Частота захворювання варіює від 5 до 10 на 1000 осіб у віці 60-80 років. У деяких
хворих (близько 2% серед хворих з нормальним імунітетом і у 10% хворих з імунодефіцитами)
захворювання виникає повторно. При контакті з хворими на оперізувальний лишай дітей, які не
хворіли раніше, у них розвивається типова вітряна віспа.
Збудник захворювання - вірус сімейства Herpesviridae, що викликає оперізуючий лишай і
вітряну віспу. Як і багато інших представників сімейства Herpesviridae, вірус нестійкий у
зовнішньому середовищі: швидко гине при нагріванні, під впливом ультрафіолетових променів і
дезинфікуючих засобів. Здатний довго зберігатися при низькій температурі і витримувати
повторне заморожування.
Оперізуючий лишай часто виникає в осіб, які піддаються різним впливам, який послаблює
імунітет (хворі лейкозами, лімфогранулематозом, новоутвореннями, отримують хіміотерапію,
довго отримують кортикостероїди і імунодепресанти, особливо часто інфекція розвивається у
хворих з синдромом набутого імунодефіциту). Хворіють особи похилого віку у зв'язку з віковим
зниженням імунного захисту. В результаті активізується латентна інфекція вірусом вітряної віспи,
який протягом кількох десятиліть зберігався в організмі, не викликаючи жодних клінічних
проявів. Обов'язковим компонентом активізації інфекції є своєрідний вірусний ганглионеврит з
ураженням міжхребцевих гангліїв (або гангліїв черепних нервів) і ураження задніх корінців. Вірус
може залучати до процесу вегетативні ганглії і обумовлювати менінгоенцефаліт. Можуть
уражатися і внутрішні органи. Таким чином, в картині оперізувального лишаю на відміну від
вітряної віспи на перший план виступають не стільки епітеліотропні, скільки нейротропні
властивості вірусу.
КЛІНІКА
Інкубаційний період при оперізувальному лишаї (від перенесення первинної інфекції до
активізації) триває багато років.
Початковий період захворювання може проявлятися продромальними ознаками: головним болем,
нездужанням, субфебрильною температурою тіла, диспептичними розладами. Одночасно можуть
виникати болі, печіння і свербіж, а також поколювання і парестезії по ходу периферичних
нервових стовбурів в зоні майбутніх висипань. Інтенсивність цих суб'єктивних локальних ознак
різна в окремих хворих. Тривалість початкового періоду варіює від 1 до 3-4 діб; у дорослих його
спостерігають частіше і він зазвичай довший, ніж у дітей.
У більшості випадків захворювання починається гостро. Температура тіла може
підвищуватися до 38-39°С; її підйом супроводжують загальноксичні реакції (головний біль,
нездужання, озноб). В цей же час в зоні іннервації одного або декількох спінальних гангліїв
з'являються шкірні висипання з характерними для них болючими та іншими суб'єктивними
відчуттями.
Спочатку екзантема має вигляд обмежених рожевих плям величиною 2-5 мм, проте в той же
або на наступний день на їхньому тлі утворюються дрібні, тісно згруповані везикули з прозорим
серозним вмістом, розташовані на гіперемованій і набряковій підставі. У більшості випадків
екзантему супроводжують збільшення і болючість регіонарних лімфатичних вузлів; у дітей часто
виявляють ознаки катару верхніх дихальних шляхів.
Екзантема локалізується відповідно проекції того чи іншого чутливого нерва. Найчастіше
ураження буває одностороннім: по ходу міжреберних нервів, гілок трійчастого нерва на обличчі,
рідше по ходу нервів кінцівок. У ряді випадків спостерігають ураження шкіри в області геніталій.
В динаміці захворювання з проміжками в кілька днів можуть з'являтися нові плями з розвитком на
їх фоні везикулярних елементів. Через кілька днів еритематозний фон, на якому розташовуються
везикули, блідне, їх вміст стає каламутним. Надалі везикули підсихають, утворюються
скориночки, відпадають до кінця 3-го тижня захворювання, залишаючи легку пігментацію.
Підвищенатемпература тіла тримається кілька днів, симптоми токсикозу зникають з її
нормалізацією.
Виділяють такі клінічні форми оперізувального лишаю:
1) гангліошкірна;
2) вушні і очні;
3) гангренозна (некротична);
4)оперізувальний лишай з ураженням вегетативних гангліїв;
5) менінгоенцефалітична;
6) дисемінована;
7) абортивна.
Найбільш поширена гангліошкірна форма хвороби починається гостро з лихоманки, симптомів
загальної інтоксикації та різко виражених пекучих болів в місці майбутніх висипань. Через 3-4 дні
(іноді тільки через 10-12 днів) з'являється характерне висипання. Локалізація болю й висипу
відповідає ураженим нервам (частіше міжреберних) і має оперізувальний характер. Болі іноді
стають нестерпними, посилюються при найменшому дотику до шкіри, при охолодженні, русі. На
місці везикульозного висипу спочатку виникає інфільтрація і гіперемія шкіри, на якій потім
згруповано з'являються бульбашки, заповнені прозорим, а потім і каламутним вмістом. Бульбашки
засихають і перетворюються в скоринки. Іноді хвороба характеризується інтоксикацією і
невралгічними болями, висип відсутній. При появі шкірних висипань болі стають зазвичай менш
інтенсивними.
Характерні клінічні симптоми мають очна і вушна форми оперізувального лишаю.
При очній формі уражається трійчастий вузол (Гассер вузол) і висипання локалізуються по
ходу гілок трійчастого нерва (на слизових оболонках ока, носа, на шкірі обличчя). При вушній
формі в процес втягується колінчастий вузол, а висипання з'являються на вушній раковині і
навколо неї, можуть бути і в зовнішньому слуховому проході. Може розвинутися параліч
лицьового нерва. Висипанням передують симптоми загальної інтоксикації і лихоманка. різко
виражена невралгія трійчастого нерва, яка може тривати протягом декількох тижнів. При очній
формі спостерігаються специфічний вірусний кератит, рідше ірит, глаукома.
Гангренозна (некротична) форма оперізувального лишаю розвивається зазвичай у ослаблених
осіб. Відзначається глибоке ураження шкіри з формуванням в подальшому рубців. Можна думати,
що в генезі цих форм певну роль грає нашарування бактеріальної інфекції.
Менінгоенцефалітична форма зустрічається відносно рідко. Захворювання відрізняється
важким перебігом, летальність вище 60%. Ця форма починається з гангліошкірних проявів,
частіше в області міжреберних нервів, хоча може бути і в шийному відділі. Надалі з'являються
симптоми менінгоенцефаліту (атаксія, галюцинації, геміплегія, менінгеальні симптоми, може
настати кома). Час від появи шкірних висипань до розвитку енцефалопатії коливається від 2 днів
до 3 тижнів.
Генералізована форма. Іноді через кілька днів після виникнення локалізованої екзантеми
одиничні або множинні везикули з'являються на всіх ділянках шкіри і навіть на слизових
оболонках, що нерідко помилково розцінюють як приєднання до оперізуючого герпесу вітряної
віспи. При генералізованому характері екзантеми, а також у тих випадках, коли локалізований
герпес не проходить протягом 2-3 тижнів, слід підозрювати імунодефіцит або розвиток злоякісних
новоутворень.
Абортивна форма. Характерні швидке зникнення еритематозно-папульозного висипу і
відсутність везикул.
Будь-яка з наведених вище форм може супроводжуватися ураженням вегетативних гангліїв з
розвитком незвичайних для оперізуючого лишаю симптомів (вазомоторні розлади, синдром
Горнера, затримка сечовипускання, запори або пронос). Тяжкість захворювання часто
безпосередньо пов'язана з локалізацією екзантеми. Випадки з розташуванням висипань в області
іннервації надочноямкового, лобового і носореснічного нервів відрізняють інтенсивні невралгічні
болі, гіперемія і набряк шкіри, ураження повік, а іноді і рогівки. Тривалість клінічних проявів
оперізувального герпесу при абортивній формі складає в середньому кілька днів, при гострому
перебігу - 2-3 тижні, при затяжному - більше місяця.
Болі в області екзантеми при оперізуючому лишай мають виражений вегетативний характер: вони
пекучі, нападоподібні, посилюються в нічні години і нерідко супроводжуються вираженими
емоційними реакціями. Часто спостерігають локальні парестезії і розлади шкірної чутливості.
Можливі корінцеві парези лицьового і окорухових нервів, кінцівок, черевних м'язів, сфінктера
сечового міхура. Захворювання може протікати з розвитком серозного менінгіту; запальні зміни в
лікворі не завжди супроводжуються вираженою менингеальною симптоматикою. У рідкісних
випадках в гострий період спостерігають енцефаліт і менінгоенцефаліт. Описані випадки
полірадікулоневропатіі і гострої мієлопатії. За першим епізодом оперізувального лишаю звичайно
відбувається стійка ремісія; рецидивування захворювання спостерігають не більш ніж в кількох
відсотках випадків. Більшість хворих одужують без залишкових явищ, проте невралгічні болі
можуть зберігатися довго, протягом декількох місяців і навіть років.
Ускладнення оперізуючого лишаю: поперечний мієліт, що супроводжується руховим
паралічем. Оперізуючий лишай у ВІЛ-інфікованих і з іншими імунодефіцитами протікає важче.
Найбільшому ризику розвитку прогресуючого оперізуючого лишаю схильні хворі
лімфогранулематозом або лімфомою, приблизно у 40% з них може бути висипання, поширена по
всій поверхні шкіри. У 5-10% осіб з дисемінованими шкірними проявами розвивається вірусна
пневмонія, менінгоенцефаліт, гепатит та інші важкі ускладнення.
Діагностика оперізуючого лишаю (оперізувальногогерпесу):
При розгорнутій клінічній картині гангліошкірних форм оперізуючого лишаю діагноз
труднощів не представляє. Помилки часто виникають в початковому періоді хвороби, коли є
симптоми інтоксикації, лихоманка і різкі болі. У цих випадках помилково ставлять діагноз
стенокардії, плевриту, інфаркту легені, ниркової кольки, гострого апендициту та ін
диференціюють від простого герпесу, пики, гострої екземи; генералізовану форму оперізуючого
лишаю - від вітряної віспи. Для лабораторного підтвердження діагнозу використовуються
виявлення вірусу при мікроскопії або за допомогою імунофлюоресцентного методу, виділення
вірусу на культурах тканин, серологічні методи. Лабораторну діагностику оперізуючого лишаю в
широкій практиці не проводять.
Лікування оперізувального лишаю (оперізувального герпесу):
В перші дні хвороби проводяться заходи, спрямовані на боротьбу з інтоксикацією, зняттям
болю і попередженням генералізації інфекції.. Обов'язково введення людського імуноглобуліну
при лікуванні осіб, у яких хвороба виникла на тлі застосування цитостатиків, кортикостероїдів,
імунодепресантів, при наявності тяжких супутніх захворювань (лейкози, лімфогранулематоз, ВІЛ-
інфекція та ін.) Препарати, що пригнічують імуногенез, повинні бути скасовані. Антибіотики
призначають лише при виникненні вторинних бактеріальних ускладнень. Призначають вітаміни.
Важке завдання представляє зняття болісних болів. Використовують ненаркотичні анальгетики в
поєднанні з транквілізаторами, іноді доводиться вдаватися до призначення наркотиків. Додатково
проводять електрофорез новокаїну, новокаїнову блокаду, призначають діатермію. При появі
герпетичних висипань місцево застосовують ті ж препарати, що і при вітряній віспі. При
гангренозних формах повторно вводять збільшені дози (10-20 мл) нормального людського
імуноглобуліну, внутрішньом'язово призначають антибіотики, що володіють
протівостафілококковою активністю (оксацилін, еритроміцин, гентаміцин, рифампіцин). Місцево
використовують мазі, що містять антибіотики (тетрациклінова, ерітроміцінова). При важких
формах хвороби використовують внутрішньовенне введення рибавірину в дозі 15 мг /кг на добу у
вигляді тривалої (протягом 12 год) внутрішньовенної інфузії. Введення ацикловіру не зменшує
болів, але попереджає розвиток вісцеральних ускладнень.
Прогноз сприятливий, за винятком енцефалітичної форми.
Профілактика оперізуючого лишаю (оперізувального герпесу):
Профілактичні заходи в осередку не проводяться.
 6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку завдань
еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами відповідей/.

Задачі:
1 . У дитини 3 -х років кір, перший день висипань. Відзначаються ознаки нейротоксикозу.
Стан важкий. Викликаний дільничний педіатр.
1 . Опишіть клінічні ознаки захворювання.
2 . Призначте необхідне лабораторне обстеження дитині .
3 . Які дії слід зробити дільничному педіатру ?
4 . Призначте лікування хворому.
5 . Скільки часу слід ізолювати дитину?

2 . Дитина 1-го року захворіла 2 дні тому. Зазначалося легке нездужання, зниження апетиту,
температура 37,3-37,5 С. Кашлю, нежиті немає. Відомо, що 17 днів тому був у контакті з
хворим на кір і отримав 1,5 мл гаммаглобуліна. При огляді на 3-й день хвороби температура
37,2 С, дитина активна. Відзначається слабкий кон'юнктивит, помірна гіперемія зіву і мілко
плямиста енантема на м'якому небі. Рідкісний плямисто-папульозний висип на обличчі і
тулубі. Висип не схильна до злиття. Інших відхилень не виявлено.
- Ваш попередній діагноз ?
- Які особливості перебігу даної форми захворювання ?
- Чи слід ізолювати хворого?
- Яке лікування слід призначити?
- Чи слід проводити вакцинацію дитини проти кору в подальшому?

Тести :
1.Дитина 3 -х років хворіє 4 дні: t - 39 ° C, сухий кашель, симптоми риніту, кон'юнктивіту.
Лікувався сульфадиметоксином. Сьогодні при температурі 39,5°C, з'явився висип на обличчі,
висип розташована на нормальному тлі шкіри, макульозно-папульозного характеру.
Який діагноз дільничного лікаря ?
А. Алергічна висипка
B. Кір
C. Краснуха
D. Скарлатина
E. Псевдотуберкульоз

2.Дитина 5 років, захворіла гостро: піднялася t ° тіла до 38,5 ° С, млява, відмовляється від їжі,
покашлює. На 2 -й день хвороби з'явився кон'юнктивіт, посилився кашель, риніт. При огляді
дитини на 3-й день хвороби дільничний лікар виявив помірну гіперемію слизової оболонки
ротоглотки, на рівні верхніх корінних зубів дрібні, у вигляді «маної крупи» білі плями.
Про яке захворювання слід думати?
А. Стоматит афтозний
B. Герпетична інфекція
C. Ентеровірусна інфекція
D. Кір
E. Скарлатина

  3.В стаціонар госпіталізована дитина 2 -х років з діагнозом: кір , період висипань ( 2 день ),
ускладнена пневмонією правої легені, ДМ I -II. На тлі терапії стан дитини покращився, t °
тіла нормалізувалася, покращився апетит, зникли явища дихальної недостатності.
Як довго ізолювати хворого на кір дитину?
A. До 5 -го дня висипань
B. 2 тижні від початку хвороби
C. До зникнення висипки ( пігментації )
D. До 10 -го дня висипань
E. 3 тижні від дня висипань

4.У сім'ї дві дитини 4-ти років і 12 міс. Старша дитина захворіла на кір; до моменту її ізоляції
перебувала у тісному контакті з молодшою дитиною, яка щеплена проти кору не була.
Які профілактичні заходи необхідно провести дитині 12 міс?
А Терміново прищепити вакциною проти кору.
B. Ізолювати і спостерігати 10 днів.
C. Ввести 1,5 мл протикорового імуноглобуліну
D. Ввести 3 мл протикорового імуноглобуліну
E. Вакцинувати через 17 днів після контакту

5.Дитина 4-х років, хворіє 2 -й день. Під час огляду виявлена субфебрильна температура тіла,
дрібний плямистий висип, незначні катаральні явища. Про яке захворювання можна думати?
A. Кір
B. Скарлатина
C. Вітряна віспа
D . Краснуха
Е. Псевдотуберкульоз

6.Дитина 5-ти років, захворіла гостро. Погіршилося самопочуття, субфебрильно лихоманить,

при огляді виявлена дрібна плямисто-папульозна висипка на тулубі, з переважанням на
розгиначах кінцівок, спині, сідницях, полілімфоаденопатія.
Про яке захворювання слід думати?
A. Кір
B. Інфекційний мононуклеоз
C. Псевдотуберкульоз
D. Алергічна висипка
Е. Краснуха

7.У дитини 2-х років на 2 -й день хвороби при субфебрильної t ° С виражені катаральні
ознаки, необільная макулопапульозний висип гущі виражена в області сідниць , збільшені
потиличні лімфовузли.
Ваш діагноз?
А. Кір
В. Скарлатина
C. Краснуха
D. ГРВІ з алергічною висипкою
Е. Вітряна віспа

  8.У дитячому садку в межах 2-х тижнів захворіло 8 дітей: t° до 37,8 С, легкі катаральні
явища, незначна дрібна висипка в області сідниць, поліаденіт. Про спалах якого
захворювання слід думати?
     
А. Ентеровірусна інфекція
B. Кір
 C. Краснуха
D. ГРВІ з алергічним компонентом
E. Менінгококцемія

9.Дитина 2-х років була у контакті з хворим на оперізувальний герпес. Через 15 днів від
контакту у дитини підвищилася t° тіла до 39,2°С, з'явилася поліморфна макуло-папульозний-
везикулярний висип на тулубі, кінцівках, обличчі, волосистій частині голови.
Діагноз лікаря ?
A. Простий герпес
B. Оперізувальний герпес
C. Вітряна віспа
D. Натуральна віспа
E. Ентеровірусна екзантема

10.У дитини 6 років скарги на лихоманку до 39,5 С, слабкість, висипання на тілі, слизових
оболонках у вигляді бульбашок ( на всьому тілі, включаючи волосяну частину голови). У
групі дитячого садка, яку відвідує дитина, карантин по вітряній віспі.
Яке ускладнення може розвинутися на 4-5 день хвороби?
A. Орхит
B. Менінгіт
C. Енцефаліт
D. Панкреатит
E. Синдром Стівенса - Джонса

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: /

надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги.
Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів
інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної

допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги
дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі
інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с.

Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР

Медицина, 2010. - 809 с., С.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

Завдання Вказівки до виконання Записи

студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
 органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено.

4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.

хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз між хворобами з екзантемами.
діагноз Звернути увагу на етапність хвороби. Сформулювати
клінічний діагноз згідно з класифікацією.
6. Лабораторні та 1. Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 2. Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА,
ІФА). ПЦР діагностика.
3. Бактеріологічні дослідження.
4. ЕКГ, рентгенологічне та інше.
5. Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення при кору, краснусі,
захворюваннях вітряній віспі, оперізуючому герпесі в залежності від
періоду хвороби, клінічні ознаки ускладнень.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних, термін ізоляції
контактних осіб та в залежності від застосування
гаммаглобуліну. Активна та пасивна профілактика,
терміни щеплення, характеристика препаратів.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1. Що таке екзантема?
2. Які анатомо-фізіологічні особливості шкіри у дітей?
3. Які принципи серологічної та вірусологічної діагностики?
4. Знати, як проводити опитування хворого з екзантемою.
5. Особливості місцевого імунітету у дітей різного віку.
6. Особливості збудників кору та краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу.
7. Епідеміологія кору, краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу (джерело інфекції, шляхи
передачі, сприйнятливість).
8.Особливості патогенезу.
9.Основні періоди хвороби, їх характеристика, тривалість. Клінічні симптоми хвороб в різні
періоди хвороби.
10. Диференційний діагноз висипу при кору та краснусі, вітряній віспі, оперізуючому герпесі.
11.Результати лабораторних досліджень.
12.Класифікація хвороб за типом, важкістю та перебігом.
13.Особливості перебігу у дітей раннього віку.
14.Краснуха у вагітних.
15.Ускладнення кору та краснухи, ускладнення вітряної віспи та оперізуючого герпесу.
16.Профілактика кору та краснухи, вітряної віспи та оперізуючого герпесу.
17.Термін та умови ізоляції хворих на кір, краснуху, вітряну віспу та оперізуючий герпес.
Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1. Макуло-папульозний висип на звичайному фоні шкіри, етапність його появи, тенденція до

злиття, етапний розвиток пігментації типові для:
A. Ентеровірусна інфекція
B. Скарлатина
С Кір
Д. Краснуха
Е. Псевдотуберкульоз
Відповідь-С.

2. Наявність пігментації протягом 1,5-2 тижнів після висипу є характерним для:

A. Скарлатина
B. Краснуха
C. Менінгококцемія
Д. Алергічний висип
Е. Кір
Відповідь - Е.

3. Афтозно-виразковий стоматит є типовим для первинних проявів якої інфекції?

А.Оперізуючий герпес
В.Цитомегаловірусна інфекція
С.Інфекційний мононуклеоз
Д.Звичайний герпес
Е.Вітряна віспа
Відповідь -Д.

4. При якому захворюванні мінімальний інкубаційний період становить 11 днів?

А.Оперізуючий герпес
В.Вітряна віспа
С.Звичайний герпес
Д.Цитомегаловірусна інфекція
Е.Інфекційний мононуклеоз
Відповідь – В.

5.До родини герпесвірусів відносять усі перелічені віруси за винятком:

А.Віруси звичайного герпесу 1 та 2 типу
В.Віруси герпеса зостера
С.Міксовіруси
Д.Віруси Епштейна-Барра
Е.Цитомегаловіруси
Відповідь С

6.До жіночої консультації звернулася жінка у зв´язку з контактом на краснуху. У жінки 3 місяць
вагітності.
У якому терміні вагітності вірус краснухи є найбільш небезпечним для плоду?
A. В I триместрі
B. Во II триместрі
C. В III триместрі
D. В будь-який термін вагітності
E. Вірус не впливає на плід
Відповідь А
7.У дитячому домі є випадок захворювання на краснуху. Дитину за епідпоказаннями було
госпіталізовано до інфекційної лікарні, призначено симптоматичну терапію. Стан дитини
задовільний, температура тіла нормальна, висипу немає. Коли можна виписати дитину?

A. Через 5 днів від початку хвороби

B. Після нормалізації t° тіла
C. Через 21 день від початку хвороби
D. На наступний день після зникнення висипу
E. Через 5 днів від початку висипу
Відповідь А

8.У дитини 3-х років підвищилася температура тіла, катаральні явища з боку верхніх дихальних
шляхів, кон´юнктивіт, світлобоязнь, енантема на піднебінні, плямисто-папульозний висип на
обличчі та тулубі. Лікар виставив діагноз: кір.
Який день хворіє дитина?
A. 3-йдень
B. 1-йдень
C. 4-й день
D. 6-й день
E. 10-й день
Відповідь Д

9.Дитина 12 міс. життя, здоровий, готувалася до вакцинації проти кору та епідемічного паротиту.
У зв'язку з відсутністю вакцини проти кору, дитина була щеплена тільки проти паротиту.
Коли можна прищепити дитину проти кору?
A. через 1 місяць
B. через 2 місяці
C. через 5 місяців
D. через 12 місяців
E. через 2 тижні
Відповідь В

 10.В стаціонар поступила дитина 4-х років на 3-й день хвороби з діагнозом вітряна віспа, легкий
перебіг, без ускладнень. У терапії необхідно використовувати наступне, крім:
A. Постільний режим
B. Обробка елементів висипу розчинами анілінових барвників
C. Антибактеріальна терапія
D. Полівітаміни
E. Строгий гігієнічний режим
Відповідь З
 
11.У дитини 3 -х років, яка була у контакті з хворим на оперізувальний герпес, на 11 день
піднялася температура тіла до 37,5 С, дитина млява, апетит знижений. Через кілька годин на шкірі
тулуба, кінцівок з'явився макулопапульозний висип. Дільничним лікарем діагностована вітряна
віспа
Яка форма вітряної віспи у дитини?
A. Типова форма , легкий перебіг
B. Рудиментарна форма
C. Пустульозна форма
D. Абортивна форма
E. Бульозна форма
Відповідь А
В. Задачі для самоконтролю з відповідями.
1. Дитина 7 років, захворіла 4 дні тому. Всі дні температура тіла 37,5-38 С, сухий кашель. Сьогодні
з'явилася висипка. Батьки викликали дільничного лікаря. Об'єктивно: температура 37,8С. Частий
сухий кашель. Кон'юнктивіт, світлобоязнь. Зів яскраво гіперемований, на слизовій оболонці щік
проти великих корінних зубів гіперемія, точкові білі нальоти, не знімаються шпателем.
Обличчя одутле, повіки припухлі, на обличчі і за вухами плямисто-папульозний висип на
незміненому фоні шкіри. Окремі елементи висипки з'являються на верхній частині тулуба. Над
легенями прослуховується жорстке дихання, хрипів немає. Іншої патології немає.
1. Поставте розгорнутий клінічний діагноз.
2. Проведіть диференц. діагностику.
3. Складіть план лабораторного обстеження
4. План лікування даного хворого
5. Які Ви знаєте методи профілактики даного захворювання?

2. Дитина 2-х років, захворіла гостро. Ввечері підвищилася температура тіла 38ºС, з'явився
незначний кашель, нежить. До ранку наступного дня мати виявила висип. Дільничним лікарем
виявлено: незначний риніт, гіперемію зіва, енантема на м'якому небі. Слизова щік чиста. Висип на
всіх ділянках тіла, крім долонь і стоп. Задньошийні, потиличні лімфовузли збільшені, щільні,
болючі. З внутрішніх органів без особливостей. Мати дитини перебуває на 14 тижні вагітності.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які лабораторні дослідження необхідно провести матері і дитині?
3. Призначте лікування дитині.
4. Тактика лікаря відносно матері дитини.
5. Назвіть методи профілактики даної інфекційної хвороби.

3. Дитина 1р. 2 міс., захворіла гостро, підвищилась температура до 38ºС, став примхливим,
неспокійним, з'явився сухий кашель, сльозотеча, із носа - серозне відокремлюване. Дільничний
лікар на слизовій оболонці щік виявив білясті плями округлої форми, на слизовій оболонці неба-
энантему. Протягом наступних 3-х днів температура трималася 37,4-38,ºС. На 4-й день ввечері
підвищилася температура до 39ºС, за вухами папульозний висип. Вночі стан дитини погіршився,
посилився кашель, став грубим, «гавкаючим», з'явився ціаноз носогубного трикутника, дитина
почала задихатися. Задишка до 60 разів на хв., дихання з участю допоміжної мускулатури. Була
викликана машина «швидкої допомоги».
1. Який діагноз поставив дільничний лікар?
2. Чим викликане погіршення стану дитини?
3. Яку необхідно надати термінову допомогу дитині?
4. План обстеження і лікування.
5. Коли можна виписати дитини із стаціонару?

4. Дитина 10-ти років поступила у відділення на 7 день з діагнозом хвороби вітряна віспа. У день
надходження визначалася температура тіла 38ºС, запаморочення, хитка хода, скандована мова,
стан був важким. На шкірі відзначалися скоринки. Менінгеальних симптомів немає. Відзначається
порушення координаційних проб.
1. Поставте клінічний діагноз.
2. Який генез ураження нервової системи в даному випадку?
3. Складіть план додаткового обстеження дитини
4. Призначте терапію хворому.
5. Умови виписки хворого зі стаціонару.

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного
(лабораторного) заняття:
 1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в результаті бесіди із
хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби після контакту з хворим.
3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні явища з боку верхніх
дихальних шляхів, кон’юнктивіт, висип.
4. З'ясувати коли з'явився висип, його характер, наявність етапності висипу.
5. Виявити зміни з боку слизових оболонок ротової порожнини, наявність корової енантеми.
6. Провести обстеження дитини хворої на кір або краснуху, вітряну віспу та оперізуючий
герпес за системами органів.
7. Скласти план лабораторного обстеження дитини.
8. Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень, СМР, слини.
9. Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та наявності
ускладнень.
10. Скласти план протиепідемічних заходів відповідно до хворого, якого було обстежено

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної теми, яка вивчається

великою контагіозністю хвороби в дитячому віці;
- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до теми;
-робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні. Студенти обстежують 2-3
хворих на кір та краснуху, вітряну віспу, оперізуючий герпес, а також хворих, які мають алергічні
висипи.
-обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез життя, об´єктивне
обстеження за системами органів; дати характеристику висипань (на який день хвороби появилися
перші висипання, їх локалізація, які етапи розвитку проходять елементи висипу, скільки днів
триває висипання, послідовність висипань); виявити джерело інфекції та вилічити, на який день
після контакту почалося захворювання; встановити, коли хворий перестане бути заразним та
зможе відвідувати дитячий колектив; встановити показання до госпіталізації.
-визначаються провідні симптоми чи синдроми. Висловлюється попередній діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторними даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та проводиться диф.діагноз
кору з краснухою та ГРВІ із алергічними висипами, вітряної віспи та оперізуючого герпесу.
Диф.діагноз обговорюється всією групою. Оформляється заключний діагноз згідно із
класифікацією.
-студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування (етіотропне,
антибактеріальне, противірусне)обстежених хворих;
-обговорюються плани протиепідемічних заходів обстежених хворих з участю всієї групи.
Вирішуються та обговорюються ситуаційні завдання з профілактики кору та краснухи, вітряної
віспи та оперізуючого герпесу.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками,

передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського
контролю).

1. Дитина 6-ти років, хворіє 5 -й день. Скарги на кашель , температуру - 38,5 ° С, блідість,
одутлість обличчя, кон'юнктивіт. На обличчі, шиї, верхній половині грудної клітини яскравий
плямисто-папульозний висип, місцями зливного характера. Слизова зіву гіперемована, з носа -
серозне відокремлюване. Який ваш діагноз ?
A. Скарлатина
B. Кір, 2 -й день висипань
C. Псевдотуберкульоз
D. Краснуха
E. Кір, 1 -й день висипань

2. Що собою являє вакцина проти кору і в якому віці проводять 1 - ю вакцинацію дітей?
А. Живий ослаблений вірус
B. Анатоксин
C. Антитоксин
D. Штучна синтезована вакцина
E. Убитий вірус
A. 3 міс.
B. 12 міс.
C. 18 міс.
D. 6 років
E. 11 років

3.Дитина 4 -х років захворіла 5 днів тому гостро, коли піднялася t тіла, з'явився сухий кашель,
слабкість. На 2 -й день з'явилася сльозотеча, світлобоязнь. Температура тіла знизилася. Вчора
з'явився повторний підйом t до 39,6 С, з'явився висип за вухами , на обличчі, шиї .
Який діагноз найімовірніше ?
A. Вітряна віспа
8 . Інфекційний мононуклеоз
C. Краснуха
D. Кір
E. Іерсиніоз

 4.Дитина 5 місяців була у контакті з хворим на кір. З метою екстреної профілактики був введений
імуноглобулін в дозі 3 мл. Дитину ізолювали. Визначте термін ізоляції:
А. 14 днів
B. 17 днів
C. 9 днів
D. 21 день
E. не спостерігати

 5. Дитина 4-ох років перебувала у контакті з хворим на краснуху. Захворіла гостро, піднялася t
тіла до 37,5, покашлює, носове дихання утруднене, незначне серозне відокремлюване з носа. На 2-
й день з'явилася рожева дрібна макулопапульозний висипка на спині, кінцівках. Для
підтвердження діагнозу дитина обстежена серологічно .
Який результат свідчить про захворювання ?
A. Високий титр антитіл проти вірусу краснухи в перші дні хвороби
B. Високий титр антитіл проти вірусу краснухи через 2 тижні від початку хвороби.
С. Однаковий низький титр антитіл в парних сироватках
D. Однаковий високий титр антитіл в парних сироватках
E. Наростання титру антитіл протикраснушних в парних сироватках
6.Дільничним лікарем при огляді дитини виявлені симптоми: субфебрильна лихоманка, помірний
катар верхніх дихальних шляхів, дрібна плямиста висипка на незміненому тлі шкіри з переважною
локалізацією на тулубі, розгинальних поверхнях суглобів, поліаденопатія. Поставлено діагноз:
краснуха . Який симптом є типовим для краснухи ?
A. Поліаденопатія
B. Пленчатая ангіна
C. Гепатоспленомегалія
D. Збільшення потиличних і задньошийної лімфовузлів
E. Іктеричність склер

7.У дитини в неонатальному періоді діагностовані вроджені аномалії. Мати дитини в I триместрі
вагітності перехворіла на краснуху. Дитині виставлений діагноз вродженої краснухи.
Який симптом не типовий для вродженої краснухи ?
A. Вади серця
B. Катаракта
C. Глухота
D.Мікрофтальмія
Е.Аномалія шлунково-кишкового тракту

8. Під час ранкового огляду дітей в дитячому садку, у дитини 5-ти років виявлена незначна
гіперемія слизової оболонки ротоглотки, покашлювання, дрібна плямисто-папульозна екзантема
на тлі нормальної t тіла. Медсестрою запідозрена краснуха .
Яка найбільш типова локалізація висипу при краснусі?
A. На згинальних поверхнях кінцівок, пахові, пахвові складки, шия, бічні частини тулуба
B. Сідниці, стегна
C. Обличчя, за вухами
D. Розгинальні поверхні кінцівок, обличчя, тулуб
E. Рівномірно покриває весь тулуб

9.Дитина 3 -х років, яка відвідує дитячий сад, перебував у контакті з хворим на вітряну віспу.
Дитина раніше вітряною віспою не хворіла. Яка тактика дільничного лікаря стосовно дитини ?
А. Продовжує відвідувати дитячий сад весь час
B. Ввести нормальний людський імуноглобулін 3 мл і дозволити відвідувати дитячий садок
C. Відвідує дитячий сад перші 8 днів від моменту контакту , потім
ізоляція на дому до 21 дня від моменту контакту
D. Ізолювати вдома з 1 -го по 21 -й день від моменту контакту
Е. Ізолювати вдома на 30 днів від моменту контакту

10.Дитина 5 років, знаходилася в стаціонарі з приводу вітряної віспи 7 днів. Сьогодні стан дитини
задовільний, активний, що не лихоманить, добре їсть, катаральних явищ немає, на шкірі тулуба,
включаючи волосяну частину голови незначний везикулярний висип, поодинокі пустули,
скоринки. Ускладнень немає.
Коли можна припинити ізоляцію дитини ?
A. Відразу при поліпшенні стану
B. Після відходження кірочок
C. Через 5 днів після останніх висипань
D. На 10 день після останніх висипань
E. Ізоляцію можна не проводити
11. Дільничним лікарем оглянута дитина 5-ти років у зв'язку з підвищенням t тіла до 38,6 ° С,
появою слабкості, зниженням апетиту, млявістю, висипаннями на шкірі. При огляді відзначено
одночасна наявність на шкірі плям, папул, везикул, одиничних кірочок .
Для якого захворювання характерна така висипка ?
A. Кір
B. Ентеровірусна інфекція
C. Натуральна віспа
D. Вітряна віспа
E. Менінгококцемія

12.У дитини 6-ти років, яка була госпіталізована в інфекційну лікарню з діагнозом вітряна віспа,
на 5 -й день від початку захворювання розвинувся енцефаліт .
Чим обумовлено розвиток даного ускладнення?
A. Вплив вітряночного вірусу
B. Приєднання вторинної кокової флори
C. Активація умовно - патогенної флори
D. Інфекційно-алергічний фактор
E. Нашарування іншого нейротропного вірусу

11.Тема наступного заняття – Скарлатина. Псевдотуберкульоз. Паротитна інфекція.

Кашлюк.

12.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

- проаналізувати історію хвороби хворого на скарлатину з ускладненим перебігом;
-проаналізувати перебіг кашлюка у дитини 1-го року життя, виявити особливості
хвороби;
- скласти таблицю диф.діагностики скарлатини та псевдотуберкульозу.

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

 ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «___Дитячі інфекційні хвороби_________ ____»

Заняття №__2__ «Скарлатина. Псевдотуберкульоз. Паротитна інфекція.

Кашлюк»

Курс _______5________Факультет ___медичний___________________

Спеціальність (шифр, назва)_____________________________________

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.

Одеса.
1.Тема №__2_ “Скарлатина. Псевдотуберкульоз. Паротитна інфекція. Кашлюк ” – 2 год.
/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми.
Екзантеми є одним з найбільш яскравих і значимих у діагностичному і диференційно-
діагностичному відношенні симптомів. Вони зустрічаються при багатьох інфекційних хворобах
(кір, краснуха, черевний і висипной тифи, вітряна і натуральна віспа, скарлатина, герпетичні
інфекції). При них висип – обов'язковий компонент клінічної картини захворювання, навколо її
розвертається діагностичний процес, на неї спирається диференціальний діагноз. Стрептококова
інфекція та псевдотуберкульоз мають широке розповсюдження та різноманітні клінічні прояви, а
також викликають ускладнення безпечні для здоров´я та життя хворої дитини.
Епідемічний паротит має широке поширення у всьому світі. Проте, діагностика цього
захворювання може бути складною, а епідемічний паротит супроводжується різноманітною
симптоматикою. Особливо складними є ізольовані ураження нервової системи та інших залоз.
Відсутність своєчасної діагностики епідемічного паротиту та лікування веде до патологічних змін
з боку ЦНС, атрофії статевих залоз. Все це диктує необхідність вивчення клінічних проявів
епідемічного паротиту. Значимість даного захворювання в патології дитячого віку робить
проблему епідпаротиту актуальною.
Кашлюк – одна з найбільш розповсюджених дитячих інфекцій, якою можуть хворіти діти з
перших місяців життя. У дітей перших місяців життя кашлюк залишається важкою хворобою, яка
потребує проведення інтенсивної терапії та реанімації. Збільшення частоти стертих та легких
форм кашлюку призводить до пізньої діагностики і розповсюдження хвороби. Знання лікарем
загальної практики клініки початкового періоду кашлюку, питань ранньої діагностики, принципів
лікування і профілактики мають велике прогностичне та епідеміологічне значення.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу скарлатини,

псевдотуберкульозу, паротитної інфекції, кашлюка; вміти діагностувати захворювання,
використовуючи скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, дані об'єктивного обстеження і
лабораторного дослідження; вміти призначати хворому індивідуальне лікування в залежності від
перебігу та періоду хвороби; вміти організувати «стаціонар на дому» та вирішувати питання щодо
госпіталізації хворого; вміти складати план протиепідемічних заходів.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення,

оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної, патріотичної,
професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та
вміння спілкуватися з батьками хворого.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:
1. Особливості збудників скарлатини, псевдотуберкульозу, паротитної інфекції, кашлюка.
2. Принципи вірусологічних, бактеріологічних, серологічних досліджень.
3. Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у дітей раннього віку.
4.Диференційну діагностику між хворобами: скарлатина, псевдотуберкульоз, паротитна інфекція,
кашлюк та іншими.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні препарати, антибактеріальні препарати.
6.Засоби профілактики стрептококової інфекції, паротитної інфекції та кашлюка, властивості
вакцин, які застосовуються при щепленні.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:
1. Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні щодо щеплення;
2. Вміти провести об'єктивне обстеження дитини, хворої на скарлатину чи псевдотуберкульоз,
оцінити характер висипу на шкірі та зміни на слизових оболонках; провести обстеження дитини із
паротитною інфекцією чи кашлюком;
3. Провести диф.діагноз між скарлатиною, псевдотуберкульозом та екзантемами і ангінами іншої
етіології; провести диф.діагноз паротитної інфекції та кашлюка;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7. Призначити лікування в залежності від клінічної картини, наявності ускладнень;
8. Вміти провести протиепідемічні заходи по відношенню до хворого, контактних.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ Дисципліни Знати Вміти

п.п.
1 2 3 4
1 Попередні
дисципліни
1. Нормальна Будову шкіри. Анатомія та Вказати основні
анатомія топографія залоз зовнішньої структурні елементи
секреції шкіри. Вміти оцінювати
анатомо-топографічні
особливості залоз
зовнішньої секреції

2. Гістологія Вказати клітинні

елементи шкіри
3. Мікробіологія Знання про стрептококову Інтерпретація
інфекцію, збудника лабораторних
псевдотуберкульозу. досліджень:
Знати властивості вірусу - бактеріологічних;
паротитної інфекції, палички - вірусологічних;
Борде-Жангу - серологічних

4. Пат. анатомія Знати патологоанатомічні Вміти оцінювати

особливості запальних морфологічні зміни у
процесів у шкірі. Поняття шкірі при різних видах
про домінанту Ухтомського. ураження.
5. Педіатрія Розділ пропедевтики Вміти провести
дитячих хвороб. об`єктивне дослідження
Особливості будови органів дитини за системами
 дихання. Механізм розвитку органів.
гіпоксії та гіпоксемії
2. Наступні дисципліни
1. Захворювання з синдромом Вміти проводити
Дерматовенерологія екзантеми, аллергічні диференціальну
дерматози діагностику.
3. Внутрішньо Час появи висипу від На підставі цього вміти
предметна інтеграція. початку захворювання, проводити
послідовність поширення диференціальну
елементів висипу по діагностику захворювань
поверхні тіла, його з синдромом екзантеми.
локалізацію, кількість Диференціальну
елементів, їх розмір, форму, діагностику захворювань
колір, порядок зникнення. із ураженням органів
Основні клінічні симптоми дихання.
при паротиті, менінгіті,
панкреатиті

5. Зміст теми (текст або тези), граф логічної структури заняття.

Ураження шкіри та слизових оболонок відмічається при багатьох інфекційних

захворюваннях та має велике значення в формуванні діагнозу. Висипка на шкірі називається
екзантемою, а на слизових оболонках -енантемою. Висипка - це очагова реакція шкіри або
слизової оболонки на дію мікробів або їх токсинів, яка виникає під дією гістаміноподібних
речовин /алергічна висипка/. Ця реакція зумовлена первинним ураженням шкірних судин
/гіперемія/ з подальшим розвитком запалення /інфільтрат, гранулема, некроз/. Екзантеми діляться
на первинні та вторинні. До первинних відносять розеолу, пляму, еритему, геморагію, папулу,
бугорок, вузол, везикули, були, пустули, пухир; до вторинних - луска, кірочка, пігментація,
виразка, рубець.
В залежності від характеру елементів виділяють такі групи екзантем: дрібно краплинні,
розеольозні, плямисті, везикульозні, змішані /А.Д.Швалко, 1980/.
Перед постановкою діагнозу в першу чергу слід вирішити питання до якої групи екзантем /який
характер висипки/ належать зміни зі сторони шкіри, а також вибрати захворювання з подібною
висипкою. Також слід вияснити епіданамнез цього захворювання, тому що в деяким випадках він
може не тільки допомогти, але стати вирішальним фактором постановки діагнозу /наприклад: кір,
вітряна віспа/. Незалежно від типу екзантем, необхідно звернути увагу на час появи перших
клінічних ознак захворювання від моменту контакту з хворим /інкубаційний період/, динаміку
розвитку хвороби /гострий або поступовий початок, з продромом чи без нього/ взаємозв'язок
появи висипки з прийняттям антибіотиків, хіміопрепаратів, харчових продуктів, тривалість
збереження висипки, чим супроводжувалося їх зникнення: лущінням, пігментацією або висипка
зникала безслідно.
Треба пам'ятати, що в деяких випадках є патогномонічні симптоми /наприклад, плями Філатова-
Коплика-Бєльського при кору/.
В групі дрібноточкових висипок на першому місці - скарлатина. Інкубаційний період
коливається від декількох годин до 7 днів, в середньому 2-4 дня. Початковий /продромальний/
період від виникнення перших симптомів хвороби до появи висипки /декілька годин - 1-2 доби/.
Як правило, захворювання починається гостро. Класична тріада хвороби: підвищення
температури, біль у горлі, блювота. Температура тіла підвищується до 38°-39°С, іноді
супроводжується ознобами, або з'являється після ознобів, триває протягом 2-3 днів. При ангіні
спостерігається збільшення мигдаликів, їх гіпертрофія, розповсюдження запалення на язичок
майже до його основи, на дужки. На цій ділянці гіперемія має чіткі контури у вигляді півкруглих
ліній. В цей період відмічається набрякання язичка, іноді воно розповсюджується на задню стінку
глотки. На мигдаликах часто зустрічаються гнійні, нальоти, енантема по м'якому піднебінні. Люба
ангіна, яку супроводжує блювота, потребує виключення скарлатини.
Із запальних симптомів у хворого відмічається почуття тривоги, збудження, безсоння, іноді
можуть виникнути кишково-шлункові розлади. Тривалість початкового періоду 12-36 годин.
Період висипки є найбільш чітко окресленням, хоча характер інтоксикації та змін в зіві в
продромі дозволяє запідозрити скарлатину іще до з'явлення головної ознаки хвороби - висипки.
Цей період можна розділити на дві фази: розпалу /1-2 дні/ та згасання /3-4 дня/. Висипка
з'являється з початку на шиї, далі - на тулубі, грудях, животі, проксимальних ділянках кінцівок,
висипка триває протягом декількох годин.
За морфологією висипка дрібнокраплинна, розташована на гіперемійованій шкірі, рясна.
Шкіра стає сухою, шершавою за рахунок гіпертрофії волосяних фолікулів. Гіперемія шкіри
зберігається 1-2 дні, найчастіше в природних складках шкіри. На 4-5 день зникає повністю.
Висипка найбільш сконцентрована в пахових та пахвинних ділянках, ліктьових згинах, в області
попереку, в проксимальних відділах кінцівок та на згинальних поверхнях. Висипка ще може бути
дрібнопапульозною, міліарною /у вигляді міхурів/, наповнених серозною рідиною, до 1 мм в
діаметрі, геморагічною - в згибах, плямисто-папульозною - на сідницях та в області суглобів.
Характерна симетричність висипки /в пахових та пахвинних ділянках/'. Висипки ніколи не буває в
носогубному трикутнику, з'являється, так названа, скарлатинозна маска по Н.Ф.Філатову: щоки
дуже повнокровні, червоного кольору, шкіра навколо роту та носу бліда. Блідий носогубний
трикутник тримається до 7 дня. Через підвищену ламкість судин можуть з'являтися геморагічні
елементи, як правило, місцях, де є тиск одежі. Часто бувають позитивними симптом джгута
/Кончаловського/ та симптом Пастіа. У дітей раннього віку висипка скудна, фон шкіри слабо
гіперемійований або блідий. Висипка зникає через 3-5 днів, але може зникнути через декілька
годин, не залишивши пігментації.
З інших симптомів в період розпалу хвороби слід відзначити інтоксикацію, ангіну з
регіональним лімфаденітом, зміни з боку язика, білий дермографізм. Інтоксикація починається
підвищеною температурою тіла, змінами з боку серцево-судинної системи. Хворі скаржаться на
болі в горлі при ковтанні, на мигдаликах з'являються нальоти /фолікулярна, лакунарна ангіни/ з
відчерченою гіперемією "палаючий зів", який зберігається до 6 дня хвороби. Шийні та підщелепні
лімфовузли збільшені, помірно щільні та болючі при пальпації. Патологічні зміни з боку
регіональних лімфовузлів зникають на 4-5 день хвороби. З першого дня висипки язик починає
очищуватись від нальоту, з початку з кінчика, а потім а бокових поверхонь /до 4-5 дня хвороби/,
сосочки язика збільшуються у розмірах, набухають, /"малиновий язик"/. Гіпертрофія сосочків
зберігається до 10-12 дня хвороби. Губи хворого потовщуються, стають яскраво-червоні або
вишневі легко розтріскуються.
Зі сторони серцево-судинної системи в початковий період відмічається відносна тахікардія,
помірне підвищення артеріального тиску, послаблення тонів серця, з 4-5 дня з'являється відносна
брадикардія, гіпотонія.
Наприкінці першого та на початку другого тижня починається період реконвалесценції. В
цьому періоді може з'явитися крупно-пластинчасте лущіння шкіри. Воно починається з кінчиків
пальців китиць та ступнів, розповсюджується на долоні та підошви. Епідерміс відділяється
крупними пластинами, іноді знімається у вигляді рукавички. Лущіння закінчується через 2-3
тижні. В цей, період хворий, відчуває себе добре, головні клінічні симптоми відсутні.
При наявності дрібнокраплинної висипки у хворого слід провести диференційний діагноз
між скарлатиною, псевдотуберкульозом, вітряною віспою.
Псевдотуберкульоз - далекосхідна скарлатиноподібна лихоманка /ієрсиніоз/ у типових
випадках починається гостро - підвищується температура тіла, з'являється головний біль,
слабкість, безсоння, нудота, іноді блювота. Але висипка при псевдотуберкульозі з'являється
значно пізніше, ніж при скарлатині - на 3-5 день хвороби, частіше на незміненому фоні. Висипка
концентрується на окремих симетричних ділянках тіла, навколо суглобів та на згинальних
поверхнях, має поліморфний характер: поряд з дрібнокраплинною висипкою можна знайти
папульозні та дрібноплямисті елементи, немає насиченості в області природних складок. Обличчя,
як правило, та рідше шия, не мають висипки, немає блідого носогубного трикутника, гіперемія та
набряк долоней /симптом рукавичок/ та підошвинної поверхні ступнів. Висипка з'являється
водночас та зберігається 2-3 дні.
При скарлатиноподібній гарячці піднебінні мигдалики не змінені, немає реакції
регіональних шийних лімфовузлів, слизові оболонки зіву негіперемійовані. Як виняток,
з'являються нальоти на мигдаликах або яскрава гіперемія слизових зіву. Із загальних явищ слід
підкреслити, що ступінь інтоксикації при псевдотуберкульозі значно вище, загальний стан хворих
важкий має місце довгий гарячковий період хвилеподібного рецидивуючого характеру, часто
супроводжується ознобами. У більшості випадків у період висипки відмічається ураження
шлунково-кишкового тракту /термінальний ілеїт/, печінки /аж до розвитку жовтяниці/, суглобів;
при пальпації справа від пупка відзначається збільшення мезентеріальних лімфовузлів.
Характерна поява дрібного вісівковидного лущіння на тулубі та крупнопластинчастого на долонях
та ступнях. При псевдотуберкульозі воно з'являється частіше і раніше /5-6 день хвороби/, більш
рясне, ніж при скарлатині. Для діагностики, також звертають увагу на епІданамнез - поява в
дитячих колективах групових спалахів з поліморфною клінікою. Слід мати на увазі, що
відсутність ефекту при псевдотуберкульозі від пеніцілінової терапії, в той час як при скарлатині
вже на другу добу поліпшується загальний стан, температура тіла стає нормальною. Картина крові
при псевдотуберкульозі характеризується більш підвищеним лейкоцитозом та ШОЕ.

Викладач поточними запитаннями з`ясовує знання студентами найбільш частих ускладнень

скарлатини:
- лімфаденіт
- отит
- сінусіт
- нефріт
- сіновіт
- гнійний артрит
- мастоідіт
а також основні фактори, що лежать в основі їхнього походження
- алергія
- реінфекція
- суперінфекція
- терміни появи алергійних і гнійних ускладнень;
- контингенти дітей, у яких найбільш ймовірний розвиток ускладнень.

Після обговорення ускладнень скарлатини та псевдотуберкульозу студенти опитуються

викладачем відносно основних напрямків неспецифічної профілактики скарлатини та
псевдотуберкульозу : термін ізоляції хворих, умови госпіталізації, профілактичні заходи в
осередку інфекції. Слід підкреслити, що специфічної профілактики скарлатини та
псевдотуберкульозу не існує.
Обговорюються профілактичні заходи по попередженню поширення захворювань з
синдромом екзантеми:
- планова вакцинація згідно з календарем профілактичних щеплень;
- термін ревакцинації;
- термін ізоляції хворих;
- умови госпіталізації;
- профілактичні заходи в осередку інфекції
 Паротитна інфекція – гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з повітряно-краплинним
механізмом передачі з переважним ураженням залозистих органів та нервової системи. Захворювання
викликає РНК – вміщуючий вірус, який нестійкий у зовнішньому середовищі. Джерело інфекції – хвора
людина з останнього дня інкубаційного періоду до 9 дня хвороби. Епідемічний паротит зустрічається у
вигляді спородичних захворювань, або епідемічних спалахів в дитячих закладах.
Захворювання супроводжується ураженням білявушних залоз, однак можуть спостерігатися
ураження підшлункової, статевих та інш. залоз, а також центральна нервова система
(менінгоенцефаліт), периферичні нерви (7,8 пари), внутрішні органи (серце, нирки, печінка, легені та
інш.). в уражених органах спостерігається гіперемія, набряк, випот навколо судин, дифузна або
периваскулярна інфільтрація лімфоцитами, периваскулярні геморагії.
Вірус паротиту проникає в організм через верхні дихальні шляхи, накоплюється в епітеліальних
клітинах слизової оболонки, потім гематогеним шляхом поширюється в організмі.
Діагностичні критерії:
1. початок хвороби гострий з підвищенням температури тіла.
2. Припухлість привушної слинної залози в перший день хвороби. В наступні дні теж з’являється
припухлість інших слинних залоз.
3. Припухлість тістуватої консистенції, щільна при пальпації (особливо при відкриванні рота),
шкіра над нею не змінена.
4. Збільшення та інфільтрація вихідного отвору протоку привушної залози з вінчиком гіперемії –
симптом Мурсона.
5. Слабкість, головний біль, шум, біль у вухах, зниження слуху, сухість в роті.

Інші прояви паротитної інфекції:

1. Панкреатит: на фоні підвищення температури тіла з’являється біль у животі, зниження
апетиту, нудота, блювота.
2. Орхіт: виникає на 5-8 день хвороби, гостро з підвищення температури до 38-40С, симптомів
інтоксикації, набряк та різкий біль в яєчках, що підсилюється під час руху, відчуття важкості
внизу живота, шкіра на мошонці гіперемована, натянута, блищить.
3. Менінгіт: розвивається на 3-6 день захворювання, гостро з підвищення температури до 38-39
С, головного болю, блювоти, сонливості, адинамії, менінгеальних симптомів.
4. Оофоріт, струміт, бартолініт, мастит.

Критерії тяжкості:
- ступінь виявлення уражених залоз – припухлість, набряк, болючість;
- ураження ЦНС, інших залоз;
- ступінь загальної інтоксикації- температура тіла, порушення загального стану.

Госпіталізацію дітей проводять по клінічним та епідемічним показанням. Вдома можна лікувати

дітей з легкими та середньо-важкими формами хвороби при ізольованому ураженні слинних залоз.
Госпіталізують дітей з панкреатитом, серозним менінгітом, орхітом. Хворі стертими формами
епідемічного паротиту лікування не потребують.
Базисна терапія:
1. В гострому періоді рекомендується ліжковий режим: при ізольованому ураженні слинних
залоз до 7 днів, серозному менінгіті - до 14 днів, при орхіті – 10 днів.
2. Дієта: годувати хворого 5-6 разів на добу теплою, рідкою або напіврідкою їжею. Виключають
сирі овочі та фрукти, фруктові та овочеві соки, жирні та гострі страви. При панкреатиті –
молочно-рослинна дієта.
3. Полоскання порожнини рота після їжі 5 % розчином борної кислоти, відваром ромашки,
розчином фурациліну 1:5000 або 2% розчином бікарбонату натрію.
4. Сухе тепло на привушні слинні залози.
5. У разі підвищення температури тіла – панадол, пароцетамол.
Етіотропна терапія:
При тяжких формах паротитної інфекції призначають рекомбінантні інтерферони, курс 7-10 днів,
індуктори ендогенного інтерферону (циклоферон 10 мг/кг), препарати з противірусною та
імуномодулюючою дією (гропринозин 50-100 мг/кг за 3-4 рази).
Якщо спостерігається ураження нервової системи – ліжковий режим протягом 2 тижнів. За
наявності гіпертензивного синдрому проводять інфузійну терапію із застосуванням діуретиків
(фуросемід 1-2 мг/кг). При лікуванні фуросемідом слід призначити препарати – панангін або
аспаркам.
Гормональна терапія із застосуванням преднізолону (2-3 мг/кг), курс до 5 днів.
За наявності орхіту призначають ліжковий режим до повного зникнення місцевих симптомів.
Застосовуються жарознижуючі та анальгезуючі препарати (панадол, парацетамол 10 мг/кг).
Дезинтоксикаційна терапія при інтоксикації (в/в крапельно 10% розчин глюкози з аскорбіновою
кіслотою). Місцнво – суспензорій 2-3 тижня. Кортикостероїдна терапія, особливо показана при
двусторонньому ураженні яєчок. Рання гормональна терапія купує прояви орхіта та попереджує
розвиток атрофії яєчок. Преднізолон призначають протягом 5-7 днів. Рібонуклеаза призначається з
1 дня госпіталізації хворого, трипсин – з 8 дня (в/м дітям від 1 р до 14 р – 0,0025 г 1 р/д, старше 14
р – 0,005 г 1 р/д). Курс лікування ферментами складає в середньому 10 днів. У разі виникнення
паротитного панкреатиту головним є ліквідація більового синдрому, спазму сфінктеру печінко-
підшлункової залози, інактивація протеолітичних ферментів. Проводять дезінтоксикаційну
терапію, нормалізують водно-електролітний обмін. Дієта: протягом 1-2 дня голод, мінеральна вода
без газів, кімнатної температури тіла, з 3 дня – дієта №5.
Для ліквідації більового синдрому використовують спазмолітики ( 2% папаверина гідрохлорида 2
р/д 0,5-1 мл, 2% розчин но-шпи 0,5-1 мл ); анальгетики, антигістамінні препарати. Інгібітори
протеолітичних ферментів – контрікал 10000-20000 ЕД 2р/д в/в до стійкої нормалізації діастази в
сечі та крові. Ферменти – панкреатин, мезим у віковій дозі.

Кашлюк – гостре інфекційне захворювання, яке характеризується нападами спастичного

кашлю, відсутністю інтоксикації, тривалим перебігом.
Збудник інфекції – паличка Борде-Жангу, грам негативна, нерухома, овоїдної форми.
Джерелом інфекції є хвора людина, особливо небезпечними в епідемічному відношенні
хворі в катаральному періоді захворювання, а також хворі зі стертими формами. Шлях передачі –
повітряно-крапельний.
Вхідними воротами інфекції є верхні дихальні шляхи. Ендотоксин викликає ураження
епітелія та призводить до розвитку гострого катарального запалення бронхів та бронхіол,
бронхообструкції, сприяє виникненню пневмотораксу, викликає тривале подразнення
механорецепторів n.vagus. При цьому в довгастому мозку формується «застійне вогнище»
збудження (домінанта). Зона збудження розповсюджується на сусідні центри (дихальний,
судинний, блювотний) і напади кашлю можуть закінчуватись блювотою, апное, судинними
спазмами чи судоми.
Інкубаційний період від 2-х до 14 діб, в середньому 5-7 діб. В перебігу хвороби виділяють 3
періоди: початковий (катаральний), спазматичний та період вирішення.
В катаральному періоді інтоксикація незначна чи відсутня, катаральні симптоми ураження
дихальних шляхів незначні. Температура тіла субфебрильна чи нормальна. Дитина активна, але
характерна швидка втомлюваність. Слизова оболонка рото глотки слабо гіперемована, можуть
бути слизові виділення із носа. Кашель спочатку незначний, сухий, в подальшому прогресує, стає
нав'язливим. Перкуторні та аускультативні зміни зі сторони легень відсутні чи слабко виражені і
проявляються жорстким диханням, поодинокими сухими хрипами, перкуторним звуком з
тимпанічним відтінком. Катаральний період продовжується в середньому 7-14 діб, під кінець
його кашель стає нападоподібним і закінчується відходженням в'язкого мокротиння, що свідчить
про перехід хвороби в слідуючий – спазматичний період.
На початку спазматичного періоду напади нечасті, вони поступово частішають і стають
більш тяжкими. Типовий напад складається з декількох коротких, що настають один за одним,
кашльових поштовхів на видоху, за якими виникає глибокий судомний вдих – реприз, потім знову
кашльові поштовхи, реприз і т.п. Під час нападу спазматичного кашлю обличчя хворого червоніє,
синіє, очі «наливаються кров'ю», спостерігається сльозотеча, шийні вени набухають, голова
витягується, язик висувається «човником», вуздечка язика пошкоджується. У міжнападний період
відмічається блідість шкіри, одутлість обличчя, крововиливи на тулубі, ознаки емфіземи легенів,
коробковий відтінок перкуторного звуку, сухі хрипи. Тривалість спазматичного періоду 2-4 тижні.
Поступово приступи починають зменшуватись і хвороба переходить в період вирішення, який
продовжується 1-2 міс. Всі ознаки хвороби зникають, але кашель зберігається ще довго.
Основні діагностичні ознаки кашлюка:
1. Епіданамнез – контакт з хворим на кашлюк; відсутність чи неповне проведення
профілактичної вакцинації проти кашлюка.
2. Поступовий розвиток хвороби до появи характерного нападоподібного, спазматичного,
пароксизмального кашлю з репризами.
3. Відсутність інтоксикації, нормальна температура тіла та слабко виражений катар верхніх
дихальних шляхів при відсутності фізікальних даних в легенях.
4. Тривалий, нав'язливий, нападоподібний характер кашлю, який посилюється на 2-3 тиждень
хвороби, більш частий в нічний час доби. Напади кашлю часто закінчуються відходженням
в'язкого мокротиння з блювотою, або без неї.

Ускладнення: апное, ателектаз,емфізема легень, енцефалопатія, судомний синдром, затримка

психічного розвитку.
Лабораторна діагностика:
1. Загальний аналіз крові: відмічається характерна тріада – лейкоцитоз, лімфоцитоз,
нормальне ШОЕ.
2. Бактеріологічний метод: в катаральному та на початку спазматичного періодів з метою
виявлення збудника досліджують виділення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів з
висівом на елективне середовище або методом «кашльових пластинок».
3. Імунофлюоресцентний метод – досліджують мазки із слизової оболонки верхніх дихальних
шляхів з метою виявлення антигену збудника кашлюка.
4. Серологічний метод: з 2-3 тижня хвороби досліджують парні сироватки в РЗК, РПГА з
метою виявлення специфічних антитіл та наростання їх титрів.

Диференційна діагностика проводиться з ГРВІ, ГРЗ мікоплазмової етіології, бронхітом,

респіраторним алергозом, туберкульозом.
Лікування
Етіотропна терапія: всім хворим в перші з тижні хвороби від початку хвороби
призначається еритроміцин чи інший макролід. Курс лікування – 14 діб (азитроміцином – 5
діб). Препаратами другого ряду є бісептол, ампіцилін, які призначаються на термін до 14 діб.
Режим – підтримання оптимального повітряного режиму, подовжене перебування на свіжому
повітрі та прогулянки.
Дієта – добовий об'єм їжі зберігається, збільшується кількість годувань.
Профілактика. Хворого на кашлюк ізолюють у стаціонарі чи вдома на 30 діб від початку
захворювання. Контактні діти віком до 7 років підлягають ізоляції на 14 діб. Заключна
дезінфекція в осередку інфекції не проводиться (збудник швидко гине в навколишньому
середовищі).
 Важлива роль належить специфічній профілактиці. Вакцинацію проти дифтерії, правця
та кашлюка проводяться АКДС-вакциною у віці 3,4,5 міс. з інтервалом 30 діб. Перша
ревакцинація проводиться у віці 18 міс.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку завдань
еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами відповідей/.

Задачі:
1. На 7-й день захворювання скарлатиною у дитини 3-х років відзначено знову підвищення
температури до 38,5ºС, явища інтоксикації (млявість, зниження апетиту, одноразово блювання),
біль у лівому вусі, збільшення і болючість підщелепних лімфовузлів. Висипки на шкірі немає,
відзначається лущення на кінчиках пальців. З боку внутрішніх органів відхилень не виявлено. В
аналізі крові: Л-16,4 г/л, зсув лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ-24 мм/год
1. Поставте розгорнутий клінічний діагноз, обґрунтуйте його.
2. З чим пов'язане погіршення стану дитини?
3. Призначте лікування дитині.
4. Коли дитину можна виписати зі стаціонару?
5. Коли дитину можна допустити в школу.

2. Дитина 4 років поступила зі скаргами на підвищення температури тіла до 39,2С,

приступоподібні болі в животі, поява блювоти та рідкого рясного стільця 3 рази з домішкою
слизу. Захворів вчора, напередодні їв салат зі свіжих овочів. При огляді стан середньої тяжкості,
млявий, скаржиться на болі в м'язах, температура 38,8С. Обличчя гіперемійоване, набрякле.
Набряклі пальці кистей, стоп, гіперемія кон'юнктиви, задньої стінки глотки. На шкірі грудей,
живота, пахвових западинах, пахової області мелкопятністая рясна висипка. В легенях
везикулярне дихання, тахікардія, тони серця приглушені. Пальпація живота болюча в
епігастральній, ілеоцекальній області, печінка + 0,5см нижче краю реберної дуги. Мочиться
достатньо, стілець рідкуватий, 3 рази. В загальному аналізі крові: лейкоцитоз, нейтрофільоз з
палочкоядерним зрушенням, прискорена ШОЕ, еозинофілія.
1. Поставте попередній діагноз
2. Складіть план обстеження дитини
3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику?
4. Призначте лікування
5. Проведіть протиепідемічні заходи в осередку

3.Дитина К.,8 років захворіла на епідемічний паротит (залозиста форма). Температура тіла
38,8ºС, головний біль, зниження апетиту, значне збільшення білявушних залоз з двох сторін,
більше справа.
- Чи можливе лікування дитини вдома? Чому?
- Які з перерахованих препаратів слід призначити дитині: пеніцилін, цепарин,
антистафілококовий γ-глобулін, аспірин, зовіракс, полівітаміни, дімедрол, діакарб, сернокислу
магнезію, сухе тепло на залози, протидифтерійну сироватку, протикоревий γ-глобулін.
- Відповідь: можливо організувати стаціонар вдома. Слід призначити сухе тепло на залози,
полівітаміни.
Тести:
1.Яка форма епідпаротиту спостеригається переважно у дорослих:
А.субмаксиліт
В.паротит
С.панкреатит
Д.простатит *
Е.дакріоцистит

2.Вкажіть можливі варіанти ураження нервової системи при епідпаротиті:

А.серозний менінгіт
В.менінгоенцефаліт
С.полірадикулоневрит
Д.кохлеоневрит
Е.всі відповіді вірні *

3.Ураження яких органів не є типовим для епідпаротиту:

А.слинні залози
В.печінка *
С.підшлункова залоза
Д.яєчки
Е.яєчники

4.Для епідпаротиту послідовність залучення в патол. процес різних залоз і нервової системи може
продовжуватися до:
А.нормалізації температури тіла
В.3 дня від початку хвороби
С.7-8 дня від початку хвороби *
Д.всі відповіді вірні

5. Дитина 7 років захворіла раптово: підвищилася t° тіла, головний біль, біль у горлі при ковтанні,
двічі вирвав. Через 3 години в пахвовій і паховій областях з'явилася дрібна, яскраво-червона
висипка на гиперемованому тлі. В зіві яскрава гіперемія, сіруваті нальоти на мигдалинах,
підщелепні лімфовузли збільшені і болючі.
Ваш діагноз?
A. Кір
B. Дифтерія
C. Інфекційний мононуклеоз
D. Ентеровірусна інфекція
E. Скарлатина

6.Дитина 12 років, переніс 2,5 тижні тому скарлатину. Сьогодні піднялася t° тіла, з'явилися болі в
спині, в сечі - гематурія, протеїнурія. Запідозрений гломерулонефрит.
Причина ймовірного ускладнення?
A. Токсичний фактор
B. Бактеріальний (стрептокок)
C. Імунний
D. Нашарування іншої інфекції
E. Токсико-інфекційний
7.Хворий 14-ти років поступив у лікарню на 5-й день хвороби зі скаргами на іктеричність шкіри і
слизових оболонок, скарлатиноподібний висип, позитивні симптоми «рукавичок», «шкарпеток»,
«капюшона», частий розріджений стілець. Про яке захворювання слід думати?

A. Вірусний гепатит А
B. Інфекційний мононуклеоз
C. Лептоспіроз
Д. Туляремія
Е. Псевдотуберкульоз

8.Дитина 6-ти років скаржиться на підвищення температури тіла до 40°С, нудоту, болі в животі,
суглобах (колінних, гомілковостопних). Хворіє 6-ий день. Об'єктивно при огляді - гіперемія
обличчя, стоп, кистей. Помірна гіперемія слизової ротоглотки. У легенях дихання жорстке.
Стілець 4 рази на добу. Які дослідження слід провести?

A. Реакція Відаля
B. РПГА з псевдотуберкулезным діагностикумами
C. Ревмопроби
Д. Загальний аналіз крові та сечі
Е. Біохімічний аналіз крові

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: /

надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги.
Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів
інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної

допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги
дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі
інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с.

Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР

Медицина, 2010. - 809 с., С.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

Завдання Вказівки до виконання Записи

студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено.
4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.
хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз між хворобами з екзантемами,
діагноз ангінами. Провести диф.діагноз паротитної інфекції
та кашлюка. Звернути увагу на етапність хвороби.
Сформулювати клінічний діагноз згідно з
класифікацією.
6. Лабораторні та 1.Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 2.Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА, ІФА).
ПЦР діагностика.
3.Вірусологічні та бактеріологічні дослідження.
4.ЕКГ, рентгенологічне та інше.
5.Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення при скарлатині,
захворюваннях псевдотуберкульозі, паротитної інфекції та кашлюку
в залежності від періоду хвороби, клінічні ознаки
ускладнень.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних, термін ізоляції
контактних осіб та в залежності від застосування
гаммаглобуліну. Активна та пасивна профілактика,
терміни щеплення, характеристика препаратів.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1. Що таке екзантема?
2. Які анатомо-фізіологічні особливості шкіри у дітей?
3. Які принципи серологічної та вірусологічної діагностики?
4. Знати, як проводити опитування хворого з екзантемою.
5. Особливості місцевого імунітету у дітей різного віку.
6. Особливості збудників скарлатини, псевдотуберкульозу, паротитної інфекції, кашлюку.
7. Епідеміологія скарлатини, псевдотуберкульозу, паротитної інфекції, кашлюку (джерело
інфекції, шляхи передачі, сприйнятливість).
8.Особливості патогенезу.
9.Основні періоди хвороби, їх характеристика, тривалість. Клінічні симптоми хвороб в різні
періоди хвороби.
10. Диференційний діагноз висипу та ангіни при скарлатині та псевдотуберкульозі; диф.діагноз
паротитної інфекції та кашлюку.
11.Результати лабораторних досліджень.
12.Класифікація хвороб за типом, важкістю та перебігом.
13.Особливості перебігу у дітей раннього віку.
14. Ускладнення скарлатини, псевдотуберкульозу, паротитної інфекції, кашлюку.
15.Профілактика скарлатини, псевдотуберкульозу, паротитної інфекції, кашлюку.
16.Термін та умови ізоляції хворих на скарлатини, псевдотуберкульозу, паротитної інфекції,
кашлюку.
Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1.Поступила дитина 5 років зі скаргами на крупнопластинчате лущення шкіри на долонях.

Тиждень тому у дитини відзначалося підвищення t тіла, біль у горлі, одноразова блювота. До
лікаря не зверталися. Протягом 3-х днів дитина отримував ампіцилін і димедрол, панадол. При
огляді дитини лікар виявив пітливість, пігментацію шкіри на ліктьових згинах, пахових складках.
Який ваш діагноз?
А.Дифтерія
В.Кір
С.Псевдотуберкульоз
D. Скарлатина
Е.Краснуха

2.Дитина 7 років захворіла гостро, підвищилась t -38,5°C, скарги на головний біль, загальну
слабкість, біль в горлі при ковтанні. На шкірі - висипання. При огляді-різко обмежена гіперемія
мигдаликів, язичка, м'якого піднебіння, фолікулярна ангіна. Збільшені і болючі підщелепні
лімфовузли. Шкіра гіперемована, дріпнокрапчаста висип, переважає в області ліктьових згинів, на
бічних поверхнях живота, пахових складках. Виражена блідість носогубного трикутника.
Ваш клінічний діагноз?
А.Інфекційний мононуклеоз
В.Дифтерія
С.Кір
D.Скарлатина
E. Алергічна висипка

3.У дитини 6 років, яка страждає харчовою алергією підвищення t° тіла до 39°С, головний біль,
біль при ковтанні, однократна блювота. На 2-й день хвороби лікарем виявлено яскрава гіперемія
мигдаликів, білий наліт в лакунах, дрібнокрапчастий висип на гиперемованому тлі шкіри. Мати до
приходу лікаря лікувала дитину анальгіном і ампіциліном.
Про що слід думати?
А.Дифтерія
B. Інфекційний мононуклеоз
С.Лакунарна ангіна, алергічна висипка
D.Скарлатина
E. Псевдотуберкульоз

4.У стаціонарі проходила курс терапії дитина 4 років, у якого був поставлений діагноз:
скарлатина, типова форма, середньотяжкий перебіг. На 10 день від початку хвороби в
задовільному стані і при відсутності ускладнень дитину виписали додому.
Коли дитина може відвідувати дитячий колектив?
А. Після одужання
Ст. Через 10 днів від початку хвороби
C. Через 2 тижні від початку хвороби
D. Після закінчення лущення шкіри
E. На 22 день від початку хвороби

5.Для орхіту при епідпаротиті не типовим є

А.виникає у дітей раннього віку*
В.з’являється на 6-8 добу від початку хвороби
С.може не супроводжуватися ураженням слинних залоз
 Д.для лікування слід застосовувати як стероїдні так і нестероїдні протизапальні засоби

6.У хворих на епідпаротит на 5 добу від початку хвороби з’явились блювота, різкий біль у
верхніх відділах живота, помилковим твердженням відносно цього хворого є:
А.цей стан є проявом епідпаротиту
В.необхідна інтенсивна терапія для лікування цього хворого
С.за підвищенням α-амілази не можливо встановити діагноз
Д.хворим показано проведення екскреторної холецистографії*
Е.для встановлення діагнозу можливо проведення УЗ діагностики, томографії

7.У вогнищі епідпаротиту недоцільно:

А.ізоляція хворого до зниження клінічних проявів хвороби
В. менш ніж 9 днів
С. встановлення карантину в дитячих закладах з 11 по 21 день з
моменту останнього контакту
Д.профілактичне введення інтерферону*

В. Задачі для самоконтролю з відповідями.

1.В середню групу ясел повернулася дитина, яка перехворіла на лакунарну ангіну. Через 10 днів
після повернення у нього виявлено пластинчате лущення на кистях рук і стопах.
1 . Яке захворювання перенесла дитина ?
2 . Яку тактику лікаря по відношенню до цієї дитини слід зробити?
3 . Чи слід призначити лікування дитині?
4 . Які ускладнення можливі при цьому захворюванні?
5 . У чому полягатимуть протиепідемічні заходи в яслах ?

2 . Дитина 5-ти років, відвідує дитячий сад, захворіла гостро: піднялася температура тіла до 39С,
відзначалася повторна блювота, біль у горлі. Отримувала парацетамол, тепле молоко з медом. На
наступний ранок температура 38,5 С, на щоках рум'янець, блідий носогубний трикутник, на шкірі
тулуба, кінцівок (переважно на згинальних поверхнях ) рясна мілкокрапчастий висип. У зіві
яскрава гіперемія мигдаликів, дужок. У лакунах обох мигдаликів сіруваті накладення. Збільшені і
болючі тонзілярні лімфовузли. За іншим органам змін не виявлено.
1 . Поставте клінічний діагноз .
2 . Проведіть диф.діагностику.
3 . Призначте обстеження дитині. Які зміни Ви очікуєте побачити в загальному аналізі крові?
4 . Які можливі ускладнення при даному захворюванні?
5 . Призначте терапію.

3 . Дитина 10-ти років госпіталізована в інфекційне відділення зі скаргами на лихоманку, поява

висипу на шкірі тулуба, болі в суглобах, животі, рідкий стілець 2 рази. При огляді виявлені
симптоми капюшона, рукавичок, шкарпеток. У легенях дихання, без хрипів. Тони серця дещо
приглушені, ЧСС 86 уд/хв. Живіт дещо болючий при пальпації. Печінка +1,5см нижче краю
реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець рідкуватий, з невеликою домішкою слизу і
зелені. Сеча світла.
1 . Поставте можливий діагноз.
2 . Які додаткові лабораторні дослідження необхідні?
3 . З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику
4 . Призначте лікування .
5 . Проведіть протиепідемічні заходи в осередку .

 4 . Хлопчик 6-ти років тиждень тому захворів на епідемічний паротит. Останні три дні
температура нормалізувалася, пухлина в області привушних залоз зменшилася. Сьогодні стан
погіршився, підвищилася температура до 38,5 С, була дворазово блювота, скаржиться на головний
біль. При об'єктивному дослідженні визначається слабка ригідність м'язів потилиці і позитивний
верхній симптом Брудзинського. Іншої патології не виявлено. Дитина до захворювання
відвідувала дитячий сад .
1 . Поставте діагноз, обгрунтуйте його .
2 . На підставі яких даних поставлений діагноз?
3 . Які додаткові дослідження потрібно провести?
4 . Призначте лікування .
5 . Термін ізоляції хворого.

 5 . Під час огляду дитина 10 міс закашлялася, обличчя стало червоним, кашлеві поштовхи
перериваються звучним вдихом, наприкінці нападу виділяється в'язка, склоподібна слиз (до 17
нападів на добу). У сім'ї є старша дитина 6 років, відвідує дит. сад , у якого протягом 4 -х тижнів
спостерігається кашель з посиленням у нічний час, проте кашель не має нападоподібного
характеру .
1 . Поставте клінічний діагноз
2 . Які лабораторні дослідження допоможуть уточнити діагноз?
3 . Про яке захворювання слід думати у дитини 6 років?
4 . Призначте лікування
5 . Проведіть протиепідемічні заходи в дитячому садку

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного
(лабораторного) заняття:
1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в результаті бесіди із
хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби після контакту з хворим.
3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні явища з боку верхніх
дихальних шляхів, ангіну, збільшення лімфовузлів, збільшення печінки та селезінки,
кон’юнктивіт, висип.
4. З'ясувати коли з'явився висип, його характер, наявність етапності висипу.
5. Виявити зміни з боку слизових оболонок ротової порожнини, наявність енантеми, ангіни.
6. Провести обстеження дитини хворої на скарлатину, псевдотуберкульоз, паротитну інфекцію,
кашлюк за системами органів.
7. Скласти план лабораторного та інструментального обстеження дитини.
8. Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень, СМР, слинита
результати інструментальних досліджень.
9. Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та наявності
ускладнень.
10. Скласти план протиепідемічних заходів відповідно до хворого, якого було обстежено

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

 9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної теми, яка вивчається

великою контагіозністю хвороби в дитячому віці;
- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до теми;
-робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні. Студенти обстежують 2-3
хворих на скарлатину, псевдотуберкульоз, паротитну інфекцію, кашлюк, а також хворих, які
мають алергічні висипи.
-обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез життя, об´єктивне
обстеження за системами органів; дати характеристику висипань та ангіни (на який день хвороби
появилися перші висипання, їх локалізація, які етапи розвитку проходять елементи висипу,
скільки днів триває висипання, послідовність висипань); виявити джерело інфекції та вилічити, на
який день після контакту почалося захворювання; встановити, коли хворий перестане бути
заразним та зможе відвідувати дитячий колектив; встановити показання до госпіталізації.
-визначаються провідні симптоми чи синдроми. Висловлюється попередній діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторними даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та проводиться диф.діагноз
скарлатини, псевдотуберкульозу та ГРВІ із алергічними висипами, паротитної інфекції та
кашлюка. Диф.діагноз обговорюється всією групою. Оформляється заключний діагноз згідно із
класифікацією.
-студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування (етіотропне,
антибактеріальне, противірусне)обстежених хворих;
-обговорюються плани протиепідемічних заходів обстежених хворих з участю всієї групи.
Вирішуються та обговорюються ситуаційні завдання з профілактики скарлатини,
псевдотуберкульозу, паротитної інфекції, кашлюку.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками,

передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського
контролю).

1.Дитина 7-ми років захворіла раптово: підвищилася t° тіла, головний біль, біль в горлі при
ковтанні, двічі вирвав. Через 3 години в пахвовій і паховій областях з'явилася дрібна, яскраво-
червоний висипка на гіпермійованому фоні. У зіві яскрава гіперемія, сіруваті нальоти на
мигдалинах, підщелепні лімфовузли збільшені і болючі. Ваш діагноз ?
A. Кір
B. Дифтерія
C. Інфекційний мононуклеоз
D. Ентеровірусна інфекція
E. Скарлатина

2.Дитина 12 років, перенесла 2,5 тижні тому скарлатину. Сьогодні піднялася t° тіла, з'явилися болі
в спині, в сечі - гематурія, протеїнурія. Запідозрений гломерулонефрит. Причина передбачуваного
ускладнення?
A. Токсичний фактор
B. Бактеріальний ( стрептокок )
C. Імунний
D. Нашарування іншої інфекції
E. Токсико-інфекційний
3.В стаціонар госпіталізували дитину 6-ти років з діагнозом: скарлатина, типова форма,
середньотяжкий перебіг. Призначена етіотропна терапія. За винятком якого, можна дитині
призначити антибіотики?
A. Пеніцилін
B. Ампіцилін
C. Феноксиметилпеніцилін
D. Левоміцетин
E. Еритроміцин

4.У дитини 8-ми років спостерігаються набряки на обличчі, ногах, головний біль, сеча темно
-червоного кольору. АТ 140 /90 мм.рт.ст. За 10 днів до цього відзначалася біль у горлі, гіпертермія
. У загальному аналізі сечі: білок - 2 , 5г / л , лейкоцити - 5 - 6 п / зр , еритроцити -все п / зр ,
гіалінові циліндри - 2 - 3 п / зр. Загальний білок крові - 66,9 г / л. Титр АСЛ- 0 1250 МО / мл .
A. Ентеровіруси
B. Стрептокок
C. Респіраторні віруси
D. Стафілокок
E.Кишкова паличка

5.У дитини 3 -х місяців захворювання розвинулося поступово, покашлював на тлі нормальної t °

тіла, через тиждень кашель посилився, частіше в нічний час, став нападоподібним до 20-ти разів
на добу, з блювотою, одноразовою зупинкою дихання.
Який діагноз ?
A. Гострий ларинготрахеїт
B. Кашлюк
C. Дифтерійний круп
D. Респираторно-синцитіальна інфекція
E. Аденовірусна інфекція

6.Дитина 2-х місяців надійшла у важкому стані зі скаргами на нападоподібний кашель до 25-ти
разів на добу, з блювотою, повторними апное. Дитина млява, відзначалися генералізовані тоніко-
клонічні судоми. Запідозрена коклюшна енцефалопатія.
За винятком якого чинника розвивається дане ускладнення?
A. Порушення гемоциркуляціі
B. Підвищена проникність судинної стінки
C. Дія токсину на ЦНС
D. Дія коклюшної палички на ЦНС
E. Пошкодження ЦНС інфекційно-алергічного характеру

7.Дільничний лікар оглядає дитину 5-ти років зі скаргами на частий нападоподібний кашель, під
час кашлю обличчя червоніє, набухають шийні вени. У період між нападами обличчя бліде,
одутле, ін'єкція склер. Над легенями дихання жорстке, сухі дифузні хрипи, перкуторно -
коробковий звук. В аналізі крові: лейкоцитоз ( 20 г / л) , лімфоцитоз ( 70 %) , ШОЕ - 6 мм / ч.
Передбачуваний діагноз ?
A. Пневмонія
B. Кашлюк
C. Сторонній предмет дихальних шляхів
D. Аденовірусна інфекція
E. Туберкульозний бронхоаденіт
8.Для кашлюку характерний нападоподібний нав'язливий кашель з репризами, що закінчується
блювотою або відходженням склоподібного мокротиння.
Які фактори, за винятком, сприяють формуванню спазматичного кашлю?
A. Вплив токсину на слизову оболонку дихальних шляхів
B. Вплив токсину на дихальний центр
C. Формування стійкого вогнища збудження в головному мозку
D. Алергічний вплив кашлюкової палички
E. Гіпоксія мозку

 9.Дитина 5-ти років скаржиться на головний біль, біль під час жування. Температура тіла 39 С,
при огляді припухлість в привушній області, з двох сторін, болюча при пальпації, шкіра над
припухлістю звичайного кольору, напружена, слизова оболонка в області вивідного отвору
протоки слинної залози гіперемована. Ваш діагноз ?
A. Пухлина слинних залоз
B. Слинно -кам'яна хвороба
C. Епідпаротит
D. Лімфаденіт
E. Хронічний паротит

10.Хлопчик 10 років, хворіє 7 днів епідпаротитом. Припухлість привушних залоз зникла, сьогодні
новий підйом температури тіла до 38 С, болючість в правій половинці мошонки. Який діагноз ?
A. Пухлина яєчка
B. Орхіт, викликаний умовно - патогенною флорою
C. Перекрут яєчка
D. Гостра водянка яєчка
E. Орхоепідідіміт паротитної етіології
  

11.Дитина 3 міс, народилася доношеною, без вказівки на перинатальну патологію ЦНС.

Розвивається згідно віку, здорова. Коли можна почати вакцинацію дитини проти епідемічного
паротиту ?
A. У 3 місяці
B. У 12 місяців
C. У 18 місяців
D. У 2 роки
E. У 6 років

 12.Дитина 6-ти років, захворіла гостро, підвищилась температура до 39 С, скаржиться на біль при
жуванні, відкритті рота, головний біль. З'явилася припухлість над привушною слинною залозою
праворуч, хвороблива незначно, колір шкіри над нею не змінений. Через 2 дні з'явилася
припухлість зліва, температура утримується. Через 1 день дитина стала скаржитися на болі в
животі. Який аналіз доцільно призначити ?
A. Загальний аналіз крові
B. Загальний аналіз сечі
C. Діастаза крові і сечі
D. Копрограма
E. Жовчні пігменти

11.Тема наступного заняття – Дифтерія. Інфекційний мононуклеоз.

12.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

 -проаналізувати історію хвороби хворого на інфекційний мононуклеоз з ускладненим
перебігом (ураження нервової системи);
-проаналізувати перебіг інфекційного мононуклеоза у дитини 1-го року життя, виявити
особливості хвороби;
- скласти таблицю диф.діагностики дифтерії та інфекційного мононуклеозу.

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

 ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «___Дитячі інфекційні хвороби_________ ____»

Заняття №__3__ «Дифтерія. Інфекційний мононуклеоз»

Курс _______5________Факультет ___медичний___________________

Спеціальність (шифр, назва)_____________________________________

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.

Одеса.
1.Тема №_3_ “Дифтерія. Інфекційний мононуклеоз ” – 2 год.
/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми.
Кожного року в Україні на інфекційні захворювання хворіють 550-800 тис. дітей без
урахування грипу та ГРВІ. На сьогодні в структурі дитячої смертності інфекційні захворювання
займають 5 місце.
Своєчасність та якість надання медичної допомоги дітям з інфекційними захворюваннями
також залежить від повноти застосування сучасних методів діагностики та лікування хворих.
Звернути увагу на велике значення у профілактиці інфекційних захворювань у дітей, крім
соціально-економічних факторів, профілактичних щеплень проти наступних хвороб: дифтерія, кір,
краснуха, паротитна інфекція, кашлюк, гепатит В, які відносять до так званих "керованих"
інфекцій. Але, не зважаючи на ряд заходів, вжитих по боротьбі з дифтерійною інфекцією, в
Україні в останні роки говорять про епідемію дифтерії, що підтверджує помилковість ідеї про
можливість повної ліквідації інфекційних захворювань.
Актуальність викладення матеріалу обумовлена також поширенням показника дифтерійної
інфекції серед дітей, який перевищує аналогічний показник серед всього населення в 1,4 рази.
Зростає кількість носіїв токсигенних штамів дифтерії серед дітей. Це свідчить про високе
поширення дифтерійної інфекції в дитячому віці. За матеріалами проведених досліджень
відзначається зростання захворюваності дітей в 1,7 рази, смертність зросла в 2 рази. Питома вага
правильно щеплених серед захворілих дітей становить 66,5%, але перебіг дифтерійної інфекції в
71% випадків був у легкій формі.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу дифтерії та

інфекційного мононуклеозу; вміти діагностувати захворювання, використовуючи скарги, анамнез
хвороби та епіданамнез, дані об'єктивного обстеження і лабораторного дослідження; вміти
призначати хворому індивідуальне лікування в залежності від перебігу та періоду хвороби; вміти
організувати «стаціонар на дому» та вирішувати питання щодо госпіталізації хворого; вміти
складати план протиепідемічних заходів.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення,

оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної, патріотичної,
професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та
вміння спілкуватися з батьками хворого.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:
1. Особливості збудників дифтерії та інфекційного мононуклеозу.
2. Принципи вірусологічних, бактеріологічних, серологічних досліджень.
3. Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у дітей раннього віку.
4.Диференційну діагностику між хворобами: дифтерія, інфекційний мононуклеоз та іншими.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні препарати, антибактеріальні препарати.
6.Засоби профілактики дифтерії, інфекційного мононуклеозу, властивості вакцин, які
застосовуються при щепленні.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:
1.Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні щодо щеплення;
2.Вміти провести об'єктивне обстеження дитини, хворої на дифтерію чи інфекційний
мононуклеоз, оцінити зміни на слизових оболонках, у лімфовузлах та внутрішніх органах;
3.Провести диф.діагноз між дифтерією і ангінами іншої етіології; провести диф.діагноз
інфекційного мононуклеозу;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні та інструментальні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7. Призначити лікування в залежності від клінічної картини, наявності ускладнень;
8. Вміти провести протиепідемічні заходи по відношенню до хворого, контактних.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ Дисципліни Знати Вміти

п.п.
1 2 3 4
1 Попередні
дисципліни
1. Гістологія Будова лімфоїдної системи,
будова ССС, нервової
системи
2. Мікробіологія Знання про збудника
дифтерії; знання вірусів з
родини герпесвірусів –
Епштейна-Барр вірус
3. Пат. анатомія Знати патологоанатомічні
особливості запальних
процесів у лімфоїдній
системи, ССС, нервової
системи.
4. Педіатрія Розділ пропедевтики
дитячих хвороб
2. Наступні дисципліни
1. Захворювання з синдромом
Оториноларингологія ангіни
3. 2.Внутрішньо Час появи ангіни від початку
предметна інтеграція. захворювання, наявність
інтоксикаційного синдрому,
синдрому екзантеми,
полілімфоаденопатії,
гепатолієнального синдрому.
Наявність ускладнень:
міокардит, нефрит, артрит,
полінейропатії.
Вказати клітинні
елементи лімфовузла
Інтерпретація
лабораторних
досліджень:
- бактеріологічних;
-вірусологічних;
-серологічних
Вміти оцінювати
морфологічні зміни у
лімфоідній тканині при
різних видах ураження, у
ССС, нервовій системі.
Вміти провести
об`єктивне дослідження
дитини за системами
органів
Вміти проводити
диференціальну
діагностику.
На підставі цього вміти
проводити
диференціальну
діагностику захворювань
з синдромом ангіни,
синдромом
полілімфаденопатії.
 5. Зміст теми (текст або тези), граф логічної структури заняття.

Дифтерія - гостра бактеріальна антропонозна інфекція, яка спричиняється

коринебактеріями, характеризується запальним процесом з утворенням фібринозної плівки на
місці інвазії збудника (дифтеритичне або крупозне запалення), явищами загальної інтоксикації та
токсичним ураженням органів кровообігу, нервової системи, надниркових залоз, нирок.
Переважним шляхом передачі є крапельний.
Збудник - дифтерійна коринебактерія, не утворює спори, грампозитивна. Стійка при
висушуванні та на холоді. Чутлива до високої температури і дезінфікуючих засобів. Характерна
ознака збудника - токсиноутворення. Однак здатність токсиноутворення різних штамів збудника
неоднакова, можлива навіть її втрата. Але під впливом бактеріофагів нетоксигенні варіанти
можуть стати токсигенними. Найважливіший з токсинів - екзотоксин (гістотоксин), який визначає
патогенність коринебактерій дифтерії. Виробляють збудники і інші біологічно активні речовини,
зокрема гіалуронідазу, завдяки якій збудник проникає в навколишні тканини з ділянки локального
специфічного процесу та полегшується всмоктування токсину в лімфу та кров. Період циркуляції
токсину в крові не більший ніж 12-24 години через інтенсивну фіксацію його клітинами (у першу
чергу нервової системи). За культуральними, морфологічними та біохімічними властивостями
розрізняють 3 основних типи дифтерійних бактерій: gravis, intermedins і mitis. Вони можуть
спричиняти різні по важкості перебігу клінічні форми хвороби.
Джерело інфекції - хворі на дифтерію (заразні з початку до 15 - 25 дня хвороби) та
бактеріоносії токсигенного штаму збудника. Основний механізм зараження - повітряно-
краплинний, внаслідок стійкості збудника можливий також контактний шлях передачі. Індекс
контагіозності - 0,15 - 0,2. Захворюють особи, в яких немає антитоксичного імунітету або
напруженість його низька (вміст антитоксину нижче за 0,03 МО в 1 мл крові). Повторні випадки
захворювання на дифтерію свідчать про відсутність або недостатню напруженість антитоксичного
імунітету у окремих осіб, що перехворіли. Тому особам, що перенесли дифтерію, продовжують
ревакцинацію.
В патогенезі дифтерії вирішальне значення має дія екзотоксину. В ділянці вхідних воріт
збудник розмножується та виділяє екзотоксин, який проникає в кров, що призводить до токсемії, а
в ділянці вхідних воріт до місцевого запального процесу. Ураження екзотоксином серця
(кардіоміоцити, інтра - та екстракардіальний іннерваційний апарат, інтерстиціальна тканина),
симпатичних гангліїв вегетативної нервової системи, наднирків, нирок (головним чином
канальців) та універсальна капіляропатія призводять до гемодинамічних розладів. Особливо
інтенсивно уражуються органи кровообігу: дегенеративне переродження м'язових волокон,
продуктивні зміни в інтерстиціальній тканині, глибокі порушення обмінних процесів призводять
до загибелі клітин і заміщенням їх сполучною тканиною. В периферичних нервах розвивається
токсичний паренхіматозний неврит. Наслідком дифтерійної токсемії є також ураження інших
відділів нервової системи, зокрема мієлінових оболонок периферичних нервів.
При токсичній дифтерії відзначаються дегенеративні зміни канальців нефронів. При цьому
також ураджуються судини ниркових клубочків, можливий розвиток гострої недостатності нирок.
З дією токсину пов'язані місцеві ознаки хвороби. Токсин порушує синтез білка в клітинах,
діючи як специфічний інгібітор аміноацетилтрансферази - ферменту, що бере участь у складанні
поліпептидних ланцюгів з амінокислот. Місцево екзотоксин спричиняє коагуляційний некроз
епітелію. Токсин зумовлює місцевий парез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у
вогнищі ураження. У міжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген. За
участю тромбокінази некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин з
формуванням на поверхні уражених покривів фібринозого наліту (плівка) - характерної ознаки
дифтерії. Якщо фібринозна плівка випадає на слизові оболонки, що вкриті багатошаровим
плоским епітелієм, вона пронизує всю товщу слизової оболонки і щільно з нею зв'язана. Це
дифтеритичне запалення (поняття патологоанатомічне). Якщо фібринозна плівка випадає на
слизові оболонки, що вкриті одношаровим циліндричним епітелієм, вона не зв'язується з нею
щільно і легко відділяється. Це крупозне запалення, що характерно для дифтерії гортані, трахеї,
бронхів.
Проникнення токсину по лімфатичних судинах в регіонарні лімфатичні вузли обумовлює їх
запалення.
Наслідком дифузного розповсюдження токсину, завдяки вмісту в ньому гіалуронідази, є
періфокальний набряк. Бактеріемія дифтерії не властива.
Клініка дифтерії мигдаликів. Інкубаційний період 2-10 днів. В залежності від ступеня
загальної інтоксикації та інтенсивності місцевого запального процесу розпізнають локалізовану,
поширену та тяжку токсичну форми дифтерії мигдаликів. Локалізована дифтерія піднебінних
мигдаликів. Характеризується незначною або помірною інтоксикацією та місцевим запальним
процесом, обмеженим ділянкою піднебінних мигдаликів. Хвороба починається нездужанням,
втратою апетиту, субфебрільним підвищенням температури, незначними болями при ковтанні
помірним збільшенням мало болючих тонзилярних лімфовузлів. В залежності від характеру
ураження мигдаликів відрізняють катаральну, острівцеву і плівчасту форми дифтерії мигдаликів.
Катаральна (атипова) форма розпізнається у вогнищах дифтерії при наявності у контактних
помірного збільшення мигдаликів, незначної гіперемії з цианотичним відтінком їх слизової
оболонки, субфебрільної температури та незначних симптомів загальної інтоксикації. Діагноз
підтверджується виділенням токсигенного штаму збудника дифтерії.
Відсутністю будь-яких клінічних проявів відрізняється від катаральної форми дифтерії
бактеріоносійство.
Острівцева форма в наш час найчастіше зустрічається у щеплених дітей. Спостерігаються
щільно зв'язані з поверхнею помірно збільшених мигдаликів острівки нальотів білуватого або
білувато-сірого кольору розміром від 1 до 3-4 мм, наліт можна зняти без труднощів, його
відторгнення може не супроводжуватися кровоточивістю. Прояви загальної інтоксикації незначні:
самопочуття порушено мало, температура субфебрільна, помірні болі при ковтанні, декілька
збільшені регіонарні лімфатичні вузли. Важливе значення для діагностики має своєчасне
бактеріологічне дослідження на дифтерійну паличку. Ускладнення при цій формі, навіть при
самовилікуванні, спостерігається не у всіх дітей, в основному, легкі форми міокардитів.
Плівчаста (тонзілярна форма): початок гострий з підвищення температури до 38 - 39 С, головний
біль, млявість, зниження апетиту, іноді блювання. Слизова оболонка набрякла, гіперемічна
здебільш з ціанотичним відтінком, мигдалики збільшені, на їх поверхні білуваті, білувато-сірі
нальоти з гладкою або хвилястою поверхнею. Нальоти щільно зв'язані з прилеглою тканиною,
важко знімаються шпателем, при знятті спостерігається кровотеча. Знята плівка має фібринозний
характер (еластична, не розтирається між шпателями). Плівчаста форма дифтерії мигдаликів часто
супроводжується набряком слизової оболонки (піднебінних дужок, язичка) та, навіть,
паратонзилярних тканин. Іноді виявляються клінічні ознаки ураження серцево-судинної системи
(тахікардія, розширення границь серцевої тупості, приглушення тонів серця, ніжний систолічний
шум). Перебіг цієї форми до 6-7 днів: температура знижується через 2-3 дні, нальоти зберігаються
до 6-7 днів.
Поширена форма дифтерії мигдаликів характеризується чіткіше вираженими проявами
загальної інтоксикації: температура 38 Сі вище, блідість, млявість, анорексія, появляється
помірний біль у горлі, особливо при ковтанні. Щільні сірувато-білого або брудно-сірого кольору
нальоти з хвилястою поверхнею поширюються за межи мигдаликів на передні піднебінні дужки,
язичок, носоглотку. Нальоти не знімаються шпателем, при відторгненні плівки поверхня під нею
кровоточить, а знята плівка має фібринозний характер (еластична, не розтирається, зберігає
форму). Слизова оболонка дещо гіперемійована з ціанотичним відтінком, спостерігається чіткий
набряк слизової оболонки навколо ділянки ураження нальотами (періфокальний набряк). Набряк
може охоплювати навколомигдаликові тканини. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, помірно
болючі. При поширеній формі з перших днів хвороби виявляються симптоми ураження серцево-
судинної системи.
У порівняні з локалізованою формою нальоти зберігаються більш тривалий час - до 10 - 12
днів (без серотерапії). При умовах своєчасного введення сироватки захворювання закінчується
доброякісно, ускладнення тяжкими не бувають.
Тяжка (токсична) форма дифтерії мигдаликів починається гостро, іноді при прогресуванні
процесу з локалізованої та поширеної форм. Початок гострий, температура 40 С, сильний
головний біль, блювання, анорексія, блідість, наростаюча слабкість. Слизова оболонка набрякла,
гіперемійована з ціанотичним відтінком. Мигдалики значно збільшені, їхня поверхня вкрита
товстими білувато-сірими, брудно-сірими, сірими нальотами з нерівною поверхнею. У перші
години захворювання нальоти тонкі, легко знімаються, але на цьому місці з'являються знову.
Нальоти поширюються на передні дужки, язичок, м'яке та тверде піднебіння, задню стінку глотки.
Голос має носовий відтінок. Дихання стає шумним. Лице бліде, губи сухі, потріскані. Рот
напіввідкритий, з рота солодко-гнилий приторний запах. При огляді ротоглотки відчувається
неприємний солодкувато-гнилий запах. Спостерігається інтенсивний перифокальний набряк,
набряк розповсюджується на підшкірну основу шиї. Шкіра над ділянкою набряку не змінена.
Набряк шиї двобічний, щільнуватий. В останні роки спостерігається значна щільність набряку
шиї, інколи змінений (частіше синюшний) колір шкіри цієї ділянки. В залежності від
розповсюдження набряку прийнято було говорити про токсичну дифтерію І ступеня - набряк
поширюється до середини шиї, II ступеня - до ключиці і III ступеня - нижче ключиці. Таке
визначення ступеню токсикозу на основі розповсюдження перифокального набряку тільки
орієнтовне. Для повної оцінки тяжкості хвороби слід враховувати сукупність ознак загальної
інтоксикації, зокрема - прояви ураження серцево-судинної та нервової систем, а також характер
інших локальних змін (поширеність нальотів на слизовій оболонці глотки, глибину її ураження,
щільність набряку шиї тощо). Тому доцільно токсичну форму дифтерії характеризувати як тяжку
форму хвороби з токсикозом, ступінь якого визначається за сукупністю локальних змін та
характерних проявів загальної інтоксикації. При токсичних та гіпертоксичних формах дифтерії
існує небезпека розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ). Шок може розвинутись також про
послідовному ускладненні форми (від субтоксичної до токсичної III ступеня), особливо при
комбінації з іншими локалізаціями (носоглотка, ніс, гортань) без своєчасного лікування.
Первинні гіпертоксичні форми дифтерії спостерігаються рідко. Клінічна симптоматика їх
зводиться до проявів інфекційно-токсичного шоку з надшвидкими темпами прогресування
патологічного процесу, швидким розвитком синдрому ДВЗ (геморагічна форма): кровоточивість
місць ін'єкцій, кровотечі, крововиливи. Прояви інфекційно-токсичного шоку можуть інколи
випереджувати розвиток локального запального процесу на мигдаликах. В окремих випадках не
встигають утворитися характерні для дифтерії фібринозні нальоти, що створює значні
діагностичні труднощі. Локальні зміни обмежуються значним набряком м'яких тканин
ротоглотки та підшкірної основи шиї. Прогноз несприятливий. Хворі помирають в перші 2-3 дня
хвороби.
У дітей раннього віку, а також у дітей старшого віку при тяжких супутніх захворюваннях
при токсичних формах відмічається незначне збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і слабка
вираженість набряку підшкірної клітковини шиї.
Ускладнення. Найтиповішим є ускладнення з боку органів кровообігу -міокардит, який
характеризується загальними ознаками ураження серцевого м'язу з порушенням ритму.
Несприятливою ознакою є тріада: блювання, біль у животі, ритм галопу. На ЕКГ фіксуються
ознаки ураження міокарда, блокада передсердношлуночкового пучка або повна
передсердношлуночкова блокада.
Ускладненням з боку нервової системи є множинний токсичний паренхіматозний неврит
(поліневрит). За клінічними ознаками поліневропатичний синдром змішаний, відмічаються
чутливі, рухові і вегетативні розлади. Паралічі носять периферичний характер з гіпотонією і
атрофією м'язів і зникненням сухожилкових рефлексів. Часто спостерігаються не повні паралічі, а
парези. Характерна послідовність розвитку синдрому: спочатку бульбарні розлади (параліч або
парез м'якого піднебіння, параліч акомодації, а згодом приєднується поліневрит з ураженням
дистальних відділів кінцівок).
У гострому періоді може розвитися нефроз з протеїнурією, лейкоцитурією та
цилиндрурією, можлива гостра недостатність нирок з олігоанурією та гіперазотемією.
Клінічна діагностика дифтерії мигдаликів зв'язана з певними труднощами. Наявність багатьох
клінічно подібних хвороб вимагає їх виключення. Диференціально-діагностичні ознаки дифтерії
мигдаликів та клінічне подібних хвороб (фолікулярна ангіна, лакунарна ангіна, флегмонозна
ангіна-паратонзиліт інфільтративний або абсцедуючий, скарлатинозна некротична ангіна, ангіна
Сімановського-Венсана, ангіни при лейкозах, агранулоцитозі та інших системних хворобах)
систематизовані на таблиці 1.
Дифтерію диференціюють також з інфекційним мононуклеозом.
Інфекційний мононуклеоз (залозиста гарячка, хвороба Філатова, хвороба Пфейффера,
моноцитарна ангіна тощо) - гостре гарячкове захворювання вірусної природи з повітряно-
краплинним шляхом зараження, яке характеризується поліаденітом (особливо шийним), гострим
тонзилітом з нальотами, збільшенням печінки і селезінки, лейкоцитозом, лімфомоноцитозом,
наявністю атипових мононуклеарів. Найбільш вірогідною вважають вірусну природу інфекційного
мононуклеозу. Основну роль відіграє вірус Епштейна — Барра, що належить до ДНК-вмісних
лімфопроліферативних вірусів. Джерелом інфекції є хворі і вірусоносії. Механізм передачі
повітряно-краплинний. Захворюваність має спорадичний характер. Контагіозність хворих
відносно невисока. Вірус інфекційного мононуклеозу є тропним до лімфоїдної і ретикулярної
тканини, внаслідок чого уражуються лімфатичні вузли, печінка, селезінка, деякою мірою -
кістковий мозок, нирки. Інкубаційний період при інфекційному мононуклеозі 6-18 днів (іноді 30-
40 днів). Хвороба починається гостро, хворі скаржаться на гарячку (38 -40° С), втому, загальну
слабкість, головний біль, біль у горлі під час ковтання, млявість, зниження апетиту, болі у м'язах і
суглобах. Уже в перші 3-5 днів виявляються характерні клінічні ознаки хвороби: гарячка, ангіна,
збільшення лімфатичних вузлів, утруднення носового дихання, збільшення печінки і селезінки.
Звертає на себе увагу характерний вигляд хворого - набряклі повіки, закладеність носа,
напіввідкритий рот, сухість і почервоніння губ, злегка закинута назад голова, хрипле дихання
помітне збільшення лімфатичних вузлів. Гарячка може бути постійною, ремітуючого або
неправильного типу, іноді хвилеподібною. Тривалість гарячкового періоду від 4-5 днів до 2 - 4
тижнів і більше. Найбільш сталий симптом — лімфаденопатія: у першу чергу збільшуються шийні
лімфатичні вузли, вони помітні при повертанні голови вбік, їх розмір до 1-3 см, еластичні та
помірно болючі на дотик, рухомі, шкіра над ними не змінена. Можливий набряк підшкірної
клітковини (лімфостаз) у підщелепній ділянці та на шиї. Одночасно виявляється збільшення
пахвових та пахвинних лімфатичних вузлів. Одночасно з лімфаденопатією виявляються симптоми
ангіни - катаральна, фолікулярна, лакунарна, виразково-некротична, іноді з утворенням
перламутрово-білого або кремового за кольором нальоту, в ряді випадків - фибрінозних плівок, які
нагадують дифтерійні. Збільшення печінки і селезінки - постійний симптом інфекційного
мононуклеозу. Збільшення селезінки виявляють з перших днів хвороби, а нормалізація її розмірів
відбувається не раніше 2 - 3-го тижня хвороби після нормалізації розмірів печінки, яка
максимально збільшується також на 4 - 6 день хвороби. У деяких випадках збільшення печінки
супроводжується незначним порушенням її функції та помірною жовтяницею. У деяких хворих
появляється висип плямистого, плямисто-папульозного, уртикатного та геморагічного характеру.
Терміни появи висипу різні, утримується він протягом 1-3 днів і зникає без сліду. Характерними
для інфекційного мононуклеозу є зміни в крові. Виявляється значний лейкоцитоз (10-2510 в 1л),
збільшується кількість одноядерних клітин (лімфоцитів, моноцитів), ШОЕ - 15 - ЗО мм/год.
Найбільш характерною особливістю є наявність атипових мононуклеарів (моноцитоподібних
лімфоцитів) — зрілих атипових одноядерних клітин, розміром від середнього лімфоцита до
великого моноцита, які мають велике губчасте ядро, протоплазма клітин широка, базофільна.
Кількість їх може досягати 20% і більше. Атипові мононуклеари з'являються на 2 - 3-й день
хвороби і спостерігаються у крові протягом 3-4 тижнів, іноді до 2 місяців і більше.
У дітей першого року інфекційний мононуклеоз має деякі клінічні особливості: значна
нежить, набряклість повік, одутливість обличчя, часто
плівкова ангіна, у крові нерідко нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням вліво на початку
хвороби.
Опорними симптомами клінічної діагностики інфекційного мононуклеозу є гарячка,
гострий тонзиліт, поліаденіт, гепатоспленомегалія, лімфоцитоз, моноцитоз і наявність у крові
атипових мононуклеарів. У сумнівних випадках застосовують серологічні дослідження, якими є
різні модифікації гетерогемаглютинації: реакція Пауля - Буннелля в модифікації Девідсона
(діагностичний титр 1 : 32 і вище).
Специфічної терапії при інфекційному мононуклеозі не існує.
 Антибіотики застосовують лише у випадках, коли гарячка триває довше 6-7 днів, прояви
ангіни різко виражені і супроводжуються значним лімфатенітом. Для лікування хворих на тяжкі
форми застосовують глікокортикостероїди. Проводиться також дезинтоксикація, симптоматичне,
десенсибілізуюче та загальнозміцнювальне лікування.
Специфічна профілактика інфекційного мононуклеозу не розроблена. Хворих
госпіталізують за клінічними показниками. Карантин не встановлюється.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ДИФТЕРІЇ:
1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення
ШОЕ.
2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність
бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.
3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження –
виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.
4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних
антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.
5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у
сироватці крові.
6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню
дифтерійного токсину в сироватці крові.
Дослідження для діагностики ускладнень:
7. Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.
8. Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія,
підвищена питома вага.
9. Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.
10. ЕКГ – дослідження у динаміці.
11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.
12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.
13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
ЛІКУВАННЯ
1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або
реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.
2. Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.
3. Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність
введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу
дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС
не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні
симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки
внутрішньо-шкіряної проби.
- При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом’язово і
складає від 20 000 – 40 000 МО.
- Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу
симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.
- При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає
труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення
діагнозу без введення ПДС.
- При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО,
через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.
- При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-
150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози.
Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно
інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне
крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу
половину внутрішньом”язово.
Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії
Тяжкість стану Перша доза сироватки
(в тис. МО)
Легка форма дифтерії 20 000 - 40 000
Середньотяжка форма дифтерії 50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії 90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії 120 000 - 150 000
(ІТШ, ДВЗ – синдром)
4. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в
середину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики
пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає
10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.
5. Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими
розчинами.
6. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при
середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.
7. Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону
та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.
Провідну роль у боротьбі з дифтерією відіграє активна імунізація. З цією метою
застосовують адсорбовану кашлюшно-дифтерійно-правцева (АКДП) вакцина, дифтерійно-
правцевий (АДП) анатоксин та анатоксини із зменшеним вмістом антигенів (АДП - М та АД - М).
Щеплення АКДП - вакциною здійснюють з тримісячного віку тричі з інтервалом ЗО днів ( по 0,5
мл внутрішньом'язово). Ревакцинацію проводять у 18 міс. (АКДП - вакцина 0,5 мл), а подальші
ревакцинації - одноразово АДП - анатоксином (0,5 мл) в 6,11,14 і 18 років. Внаслідок того, що
дифтерія "подорослішала", схема активної імунізації передбачає ревакцинацію дорослих кожні
наступні десять років (28, 38, 48) АДП - М - анатоксином (0,5 мл) одноразово. Щеплення особам у
віці понад 50 років проводиться за епідпоказаннями. АДП - анатоксин та АДП - М-анатоксин
застосовуються у дітей з протипоказаннями або у перехворілих на кашлюк. Вакцинація такими
препаратами складається з двох введень вакцини по 0,5 мл з проміжком ЗО днів, перша
ревакцинація проводиться через 9-12 місяців, подальше введення препарату проводиться згідно
віку. Охоплення щепленнями 95% сприйнятливого до даної інфекції населення гарантує
максимальний успіх.
Засобами запобігання поширенню дифтерії є раннє виявлення, ізоляція та лікування хворих
і носіїв коринебактерій. Після ізоляції проводять заключну дезинфекцію. Нагляд за осередком
інфекції здійснюють протягом 7 днів з обов'язковим бактеріологічним дослідженням слизу з носа
та мигдаликів на дифтерію у всіх осіб, що мали контакт з хворими.
УСКЛАДНЕННЯ:
Дифтерійна кардіопатія, міокардит, токсична полінейропатія, метаболічна енцефалопатія, набряк
головного мозку, токсичний нефрозонефрит, імунокомплексний нефрит, гостра ниркова
недостатність, ІТШ, ДВЗ – синдром, серцево-судинна недостатність, дихальна недостатність,
поліорганна недостатність. Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку завдань
еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами відповідей/.

Задачі:
1.Дитина 3-х років, звернулася в клініку зі скаргами матері на підвищення температури тіла до
39ºС, «храпяще» дихання, біль в горлі у дитини. Хворіє 3-ій день. Спочатку з'явилося утруднене
носове дихання, вночі з'явилося хропіння. Температура підвищилася вчора. При огляді: дихає
ротом, дихання «храпяще». Збільшено передньошийні, задньошийні лімфовузли, 2х2см, еластичні,
помірно болючі, в інших групах - 0,5 х0,5 см. У зіві гіперемія, мигдалики набряклі з жовтуватими,
легко знімаючимся нальотом . Печінка +3 см , селезінка +1 см. Інших змін немає.
1 . Встановіть попередній діагноз .
2 . Призначте додаткові лабораторні дослідження.
3 . Проведіть диф.діагностику .
4 . Призначте лікування .
5 . Проведіть протиепідемічні заходи в осередку

2. У дитини 8-ми років, повністю щепленого проти дифтерії, на початку захворювання була
діагностована лакунарна ангіна. На 3-ій день хвороби отримана відповідь з баклабораторії про
виділення дифтерійної палички тип gravis .
При повторному огляді видно окремі острівці біло-сірих плівчастих нальотів на мигдалинах.
1 . Поставте клінічний діагноз .
2 . Які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу?
3 . З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику?
4 . Призначте лікування .
5 . Які профілактичні заходи слід провести?

3. Дитина 8-ми років, звернулася в клініку зі скаргами на підвищення температури тіла до 38ºС,
біль в горлі. З анамнезу з'ясовано, що хворіє протягом 7 днів. Захворювання почалося з
підвищення температури 37,3ºС, закладеності носа, першіння в горлі. Вчора температура
підвищилася до 40ºС , біль в горлі посилилася. При огляді: носове дихання утруднене, в зіві
гіперемія, мигдалики набряклі з гнійно-сирнистими нальотами. Поліаденопатія. Особливо
збільшені задньошийні і підщелепні лімфовузли. Печінка +3 см , селезінка +2 см. Інших змін не
виявлено.
1 . Поставте можливий діагноз.
2 . Призначте додаткові лабораторні дослідження.
3 . З якими захворюваннями потрібно провести диф.діагностику?
4 . Призначте лікування .
5 . Проведіть протиепідемічні заходи в осередку

4. Дитина 6-ти років переведений в інфекційну лікарню з районної на 4-ий день хвороби з
діагнозом: дифтерія мигдаликів, локалізована форма, виділена дифтерійна паличка тип gravis.
Проти дифтерії щеплений правильно . При огляді: зів помірно гіперемований, мигдалики пухкі,
нальотів немає. Температура нормальна. Стан задовільний. З направлення відомо, що в 1 -й день
хвороби на мигдаликах були точкові нальоти. Відвідує дитячий сад.
1 . Поставте попередній діагноз .
2 . Складіть план лабораторного обстеження.
3 . Призначте лікування .
4 . Які щеплення дитина отримала проти дифтерії?
5 . План протиепідемічних заходів.

Тестові завдання:
1. Збудник дифтерії відносять до:
А. Віруси
В. Бактерії
С. Гриби
Д. Простіші
Е.Плазмодії

2. Які препарати можуть бути використані для етіотропної терапії дифтерії:

А. Ремантадін
В. Гептрал
С. Цефтріаксон
Д. Фуразолідон
Е. Ніфуроксазід

3. Які симптоми характеризують стеноз гортані:

А.Спастичний кашель
В. «Гавкаючий» кашель
С. Експіраторна задишка
Д. Інспіраторна задишка
Е. Апноє

4. Госпіталізована дитина 6-ти років з діагнозом дифтерія мигдаликів, локалізована форма; дитина
хворіє 3-й день , при огляді на тлі помірно виражених симптомів інтоксикації відзначається
застійна гіперемія слизової оболонки зіва , щільні білуваті нальоти на обох мигдаликах . Який
препарат слід використовувати для лікування дифтерії?
А. Дифтерійний анатоксин
B. Імуноглобулін
C. Протидифтерійна сироватку
D. Бактеріофаг
E. Інтерферон

5.Госпіталізована дитина 5-ти років, яка був у контакті з хворим на дифтерію, при
бактеріологічному дослідженні мазків із зіву виділена паличка дифтерії, токсигенних .
Виключаючи що, необхідно використовувати для санації дитини в стаціонарі ?
A. Еритроміцин
B. Протидифтерійна сироватку
C. УФО мигдаликів
D. Полівітаміни
 E.Полоскання ротоглотки розчинами антисептиків

 6. У стаціонарі обстежується дитина 5-ти років зі скаргами на фебрильную лихоманку, плямисто-
папульозний висип, утруднене носове дихання, біло-жовті нальоти на піднебінних мигдаликах,
збільшення всіх груп лімфовузлів, особливо задніх, збільшення печінки та селезінки. В аналізі
крові - лейкемоїдна реакція моноцитарного типу. Для якого захворювання характерна дана
симптоматика ?
A.Кір
B.Дифтерія мигдаликів
C.Інфекціонний мононуклеоз
Д. Скарлатина
Е. Псевдотуберкульоз

7.Госпіталізована дитина 6-ти років з діагнозом дифтерія мигдаликів, локалізована форма; дитина
хворіє 3-й день, при огляді на тлі помірно виражених симптомів інтоксикації відзначається
застійна гіперемія слизової оболонки зіва, щільні білуваті нальоти на обох мигдаликах .
Який препарат слід використовувати для лікування дифтерії?
А. Дифтерійний анатоксин
B. Імуноглобулін
C. Протидифтерійна сироватку
D. Бактеріофаг
E. Інтерферон

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: /

надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги.
Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів
інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної

допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги
дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі
інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с.

Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР

Медицина, 2010. - 809 с., С.
 6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми
заняття.

Завдання Вказівки до виконання Записи

студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено.

4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.

хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз дифтерії з ангінами. Провести
діагноз диф.діагноз інфекційного мононуклеозу. Звернути
увагу на етапність хвороби. Сформулювати клінічний
діагноз згідно з класифікацією.
6. Лабораторні та 1.Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 2.Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА, ІФА).
ПЦР діагностика.
3.Вірусологічні та бактеріологічні дослідження.
4.ЕКГ, рентгенологічне та інше.
5.Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення при дифтерії та
захворюваннях інфекційному мононуклеозі в залежності від періоду
хвороби, клінічні ознаки ускладнень.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних, термін ізоляції
контактних осіб та в залежності від застосування
гаммаглобуліну. Активна та пасивна профілактика,
терміни щеплення, характеристика препаратів.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1. Що таке гострий тонзиліт (ангіна)?
2. Які анатомо-фізіологічні особливості лімфоїдної системи у дітей?
3. Які принципи серологічної, бактеріологічної та вірусологічної діагностики?
4. Знати, як проводити опитування хворого з ангіною.
5. Особливості місцевого імунітету у дітей різного віку.
6. Особливості збудників дифтерії, інфекційного мононуклеозу.
7. Епідеміологія дифтерії та інфекційного мононуклеозу (джерело інфекції, шляхи
передачі, сприйнятливість).
8.Особливості патогенезу.
9.Основні періоди хвороби, їх характеристика, тривалість. Клінічні симптоми хвороб в
різні періоди хвороби.
10. Диференційний діагноз дифтерії та ангіни іншої етіології; диф.діагноз
інфекційного мононуклеозу.
11.Результати лабораторних досліджень.
12.Класифікація хвороб за типом, важкістю та перебігом.
13.Особливості перебігу у дітей раннього віку.
14. Ускладнення дифтерії, інфекційного мононуклеозу.
15.Профілактика дифтерії та інфекційного мононуклеозу.
16.Термін та умови ізоляції хворих на дифтерію та інфекційний мононуклеоз.

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1.Оглянута дитина 4-х років. Хворіє 5-й день, лихоманить субфебрильно, млява, апетит
знижений, незначна біль в горлі при ковтанні. При огляді ротоглотки - збільшення та
набряк піднебінних мигдаликів, язичка, виражена закладеність носа, дихання ротом,
здавленість голосу. Запідозрений інфекційний мононуклеоз. Яка ще симптоматика
характерна для цього захворювання, за винятком:
A. Полілімфаденопатія
B. Гепатоспленомегалія
C. Ангіна
Д. Фебрильна лихоманка
Е. Менінгоенцефаліт

2. Дільничним лікарем оглянута дитина 6 років, зі скаргами на лихоманку протягом 4-х

днів, полілімфоаденопатію, особливо збільшення задньошийних лімфовузлів,
збільшення печінки, поява одутловатості обличчя, кореподібної висипки на тулубі,
ангіни. Для постановки правильного діагнозу доцільно використовувати такі методи
діагностики, за винятком:
A. Загальний аналіз крові
B. Реакція Пауля-Буннеля-Давідсона
C. Полімеразна ланцюгова реакція
Д. ІФА
Е. Кров на маркери до вірусного гепатиту

3.У стаціонарі обстежується дитина 5 років зі скаргами на фебрильну лихоманку,

плямисто-папулезну висипку, утруднене носове дихання, біло-жовті нальоти на
піднебінних мигдаликах, збільшення всіх груп лімфовузлів, особливо задніх,
збільшення печінки і селезінки. В аналізі крові - лейкемоїдна реакція моноцитарного
типу. Для якого захворювання характерна дана симптоматика?
A. Кір
B. Дифтерія мигдаликів
C. Інфекційний мононуклеоз
Д. Скарлатина
Е. Псевдотуберкульоз
4.Поступила дитина 7 років зі скаргами на гострий початок хвороби, фебрільну
лихоманку, гугнявий голос, утруднене дихання, збільшення шийних лімфатичних
лімфовузлів, легку іктеричність шкіри та склер. При огляді лікар виявив збільшення
печінки і селезінки, помірну гіперемію слизової оболонки мигдаликів, дужок, задньої
стінки глотки, жовті нальоти вихідні з лакун. Запідозрений інфекційний мононуклеоз.
Переважно уражається при інфекційному мононуклеозі?
A. Шлунково-кишковий тракт
B. Інтерстиціальна тканина
C. Респіраторний тракт
Д. Лімфоїдна тканина
Е. Центральна нервова система

5.Дитина 5 років госпіталізована на 4-й день хвороби. Лихоманить фебрильно,

виражені симптоми інтоксикації, скаржиться на помірний біль у горлі при ковтанні,
дихання носом храпяще, дихає ротом, голос гугнявий. На шкірі тулуба рожева дрібна
макуло-папульозний висипка, поліаденопатія, гепатоспленомегалія, ангіна. Які
необхідні додаткові методи обстеження для уточнення діагнозу?
A. Загальний аналіз крові, виявлення широкоплазмених лімфоцитів
B. Визначення маркерів до вірусного гепатиту
C. Посів із зіву і носа Corynebacterium diphteriae.
Д. Посів крові на I. pseudotuberculosis
Е. РГГА з антигеном коревим

6.Дитина 3-х років госпіталізована з діагнозом інфекційний мононуклеоз. Збудником

захворювання є вірус сімейства герпесвірус. До якої системи тропний збудник?
A. Лімфоїдно-ретикулярна система
B. Дихальна система
C. Залізисті органи
Д. Травний тракт
Е. Ендокрина системи

7.Хлопчик 14 років. 2 тижні тому переніс гнійну ангіну. Сьогодні на тлі t 37,2 ºC
задишка при фізичному навантаженні, тахікардія до 180 уд/хв, тони серця глухі,
систолічний шум на верхівці, ліва межа відносної серцевої тупості зміщена вліво,
аритмія. Печінка на 2 см виступає з підребер'я. На ЕКГ - помірні дифузні зміни
міокарда, блокада лівої ніжки пучка Гіса. Відзначені гугнявість голосу. Ваш діагноз?
A. Тонзилогена інтоксикація
B. Ревматизм, ендокардит
C. Аденовірусна інфекція, міокардит
Д. Дифтерійний міокардит
Е. Перикардит

8.Дитина 8-ми років. Госпіталізований зі скаргами на затяжний риніт протягом 2-х

тижнів. Т 36,9ºС. Оглянутий ЛОР-лікарем: слизова оболонка порожнини носа
гіперемована, при дотику кровоточить, з носа серозно-сукровичне відокремлюване. На
перегородці носа біло-сірий наліт. Шкіра крил носа та верхньої губи мацерирована.
Слизова оболонка ротоглотки не змінена. Ваш діагноз?
A. Гайморит
B. Стрептодермія
С.Риновірусна інфекція
Д. Дифтерія носа
Е. Аденовірусна інфекція

В. Задачі для самоконтролю з відповідями.

1. У дитини 8-ми років, повністю прищепленого проти дифтерії, на початку

захворювання було діагностовано лакунарна ангіна. На 3-й день хвороби отримано
відповідь з баклабораторії про виділення дифтерійної палички тип gravis.
При повторному огляді видно окремі острівці біло-сірих плівчастих нальотів на
мигдалинах.
1. Поставте клінічний діагноз.
2. Які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу?
3. З якими захворюваннями слід провести диф.диагностику?
4. Призначте лікування.
5. Які профілактичні заходи слід провести?

2. Дитина 7-ми років з школи-інтернату поступив в інфекційну лікарню на 3 день

хвороби. При огляді: температура 39ºС, ковтання утруднене, хворобливе, на
мигдалинах біло-сірі щільні нальоти, що виходять за межі мигдаликів на язичок,
передні дужки. Мигдалики набряклі, майже змикаються. Дитина отримала усі
щеплення за віком.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Призначте необхідні дослідження та очікувані результати.
3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику?
4. Призначте лікування.
5. Призначте профілактичні заходи в школі-інтернаті.

3. Дитині 2 роки, хворіє 2-й день, температура 37,8ºС, мигдалики помірно гіперемовані,
набряклі, видно білі плівчасті нальоти, що виходять за межі мигдаликів. Підщелепні
лімфовузли помірно збільшені, безболісні. При бактеріоскопії з тампона отримано
попередню відповідь: виявлені бактерії морфологічно схожі з дифтерійними.
1. Поставте діагноз.
2. Які дослідження необхідні для підтвердження діагнозу?
3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику?
4. Призначте лікування.
5. Коли дитина може відвідувати колектив?

4. У дитини 7 років, контакт з хворим на дифтерію, при обстеженні виділена

дифтерійна паличка тип gravis, нетоксигена. Об'єктивно: температура 37,3ºС, зів
яскраво гіперемований, мигдалики гіпертрофовані 2 ст., нальотів немає. Збільшені
підщелепні лімфовузли, помірно болючі. Кашлю, нежиті немає. Іншої патології не
виявлено. Дитина страждає хронічним тонзилітом. Відвідує 1-й клас школи-інтернату.
1. Поставте попередній діагноз.
2. На підставі яких даних поставлений діагноз?
3. Які додаткові дослідження треба зробити для уточнення діагнозу?
4. Призначте лікування.
5. Проведіть протиепідемічні заходи в школі.

5. Дитина 4-х років контактний по дифтерії в дитячому саду. При обстеженні із зіву
виділена дифтерійна паличка тип gravis токсигена. Об'єктивно: зів чистий, нальотів
немає. Дитина активна, катаральних явищ немає. З боку внутрішніх органів без
патології.
1. Поставте діагноз.
2. Потрібні додаткові лабораторні дослідження для постановки діагнозу чи ні? Якщо
так, то які?
3. З якими захворюваннями слід провести диф.диагностику?
4. Призначте лікування дитині.
5. Коли дитина може відвідувати дитячий колектив?

6. Дитина 11 років, звернулася в клініку зі скаргами на підвищення температури до

39,8ºС, потемніння сечі, світлий кал. З анамнезу відомо, що хворіє 7 добу.
Захворювання почалося з підвищення температури до 38ºС, закладеності носа,
першіння в горлі. Спостерігався дільничним лікарем, який діагностував ГРВІ. При
огляді: шкіра і слизові оболонки ротоглотки іктеричні. Зів гіперемований, мигдалики
гіпертрофовані, нальотів немає. Дихання носом утруднено. Лімфовузли усіх груп
1х1см, безболісні, рухливі. Печінка+3 см, щільнувата, помірно болюча, селезінка
+0,5см. В загальному аналізі крові: лейкоцитоз, лімфоцитоз, 20% широкоплазмених
лімфоцитів, прискорене ШОЕ.
1. Встановіть попередній діагноз.
2. Призначити додаткове обстеження дитині.
3. Проведіть диф.діагностику.
4. Які ускладнення можливі при даному захворюванні?
5. Призначте лікування дитині.

7. Дитина 13 років, вихованець дитячого будинку, поступила в клініку зі скаргами на

підвищення температури тіла до 39ºС, болі в горлі при ковтанні, поява висипки на тілі.
Лікарем приймального відділення поставлений попередній діагноз: Кір? При огляді:
бліда, обличчя одутле, повіки очей пастозні. На тулубі, кінцівках незначна рожева
макулопапульозна висипка. В зіві помірна гіперемія, мигдалики гіпертрофовані, з
білими плівчастими нальотами. Поліаденопатія. Передньошийні і задньошийні
лімфовузли 2х2см, помірно болючі. Печінка+2,5см, селезінка пальпується біля краю
реберної дуги.
1. Поставте діагноз.
2. Призначте додаткові дослідження для уточнення діагнозу.
3. Проведіть диф.діагностику.
4. Призначте лікування дитині.
5. Проведіть протиепідемічні заходи в дитячому будинку.

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час
практичного (лабораторного) заняття:
1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в результаті
бесіди із хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби після контакту з хворим.
 3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні явища з
боку верхніх дихальних шляхів, ангіну, збільшення лімфовузлів, збільшення печінки та
селезінки, кон’юнктивіт, висип.
4. З'ясувати коли з'явився висип, ангіна, їх характер, наявність етапності висипу.
5. Виявити зміни з боку слизових оболонок ротової порожнини, наявність енантеми,
ангіни.
6. Провести обстеження дитини хворої на дифтерію, інфекційний мононуклеоз за
системами органів.
7. Скласти план лабораторного та інструментального обстеження дитини.
8. Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень, СМР,
слини та результати інструментальних досліджень.
9. Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та
наявності ускладнень.
10. Скласти план протиепідемічних заходів відповідно до хворого, якого було
обстежено

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної теми, яка

вивчається великою контагіозністю хвороби в дитячому віці;
- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до теми;
-робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні. Студенти
обстежують 2-3 хворих на дифтерію, інфекційний мононуклеоз, а також хворих, які
мають алергічні висипи та ангіни іншої етіології;
-обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез життя, об
´єктивне обстеження за системами органів; дати характеристику висипань та ангіни (на
який день хвороби появилися перші висипання, їх локалізація, які етапи розвитку
проходять елементи висипу, скільки днів триває висипання, послідовність висипань),
полілімфаденопатії, гепатолієнальнго синдрому; виявити джерело інфекції та вилічити,
на який день після контакту почалося захворювання; встановити, коли хворий
перестане бути заразним та зможе відвідувати дитячий колектив; встановити показання
до госпіталізації;
-визначаються провідні симптоми чи синдроми. Висловлюється попередній
діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторними та
інструментальними даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та проводиться
диф.діагноз дифтерії та інфекційного мононуклеозу. Диф.діагноз обговорюється всією
групою. Оформляється заключний діагноз згідно із класифікацією.
-студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування (етіотропне,
антибактеріальне, противірусне)обстежених хворих;
-обговорюються плани протиепідемічних заходів обстежених хворих з участю
всієї групи. Вирішуються та обговорюються ситуаційні завдання з профілактики
дифтерії та інфекційного мононуклеозу.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками,

передбаченими даною роботою.
 10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для рек-
торського контролю).

1.Дитина в 1,5 року перехворіла на дифтерію мигдаликів, локалізованою формою. На

першому році життя отримав щеплення АКДП до 3, 4, 5 місяців. Як слід проводити
ревакцинацію?
A. Провести після одужання дитини
B. Не проводити
C. Провести через 6 міс. після хвороби
D. Провести через 1,5 року
E. Провести у 6 років

2.Дитина 3-х років, захворіла 3 дні тому, коли піднялася t тіла, з'явилася осиплість
голосу і грубий кашель, потім - афонія. Дихання шумне, інспіраторна задишка з
втягнення поступливих місць грудної клітки. Ціаноз носогубного трикутника, в
легенях-сухі хрипи.
Ваш діагноз?
A. Стороннє тіло гортані
B. ГРВІ, круп
C. Дифтерія дихальних шляхів, стадія стенозу
D. Алергічний набряк гортані
E. Обструктивний бронхіт

3.Дитина 5 років, захворіла 2 дні тому, коли на тлі субфебрильної температури тіла
з'явилася млявість, зниження апетиту, покашлювання, осиплість голосу. Сьогодні стан
погіршився, дихання утруднене, шумне за участю допоміжної мускулатури, голос
афонічний. Поставлений діагноз дифтерійного крупу.
Який показник вказує на декомпенсацію стану?
A. Висока температура
B. Афонія
C. Посилення кашлю
D. Ціаноз шкіри і слизових оболонок
E. Задишка змішаного типу

4.Дитина 6 років захворіла гостро, підвищилася температура тіла 38,4ºС, млявий,

відмовляється від їжі. Шкіра бліда. Слизова оболонка ротоглотки гіперемована,
мигдалики збільшені, на обох мигдаликах білі нальоти у вигляді острівців.
Які показники будуть вказувати на тяжкість перебігу дифтерії?
A. Слабкість
B. Головний біль
C. Набряк шийної клітковини
D. Блювота
Е.Все перераховане

5.Дитина 5 років хворіє тиждень, лихоманить до фебрильних цифр, носове дихання

утруднене, виділень немає. Біль у горлі при ковтанні, зниження апетиту. При огляді -
помірна гіперемія слизової оболонки ротоглотки; в лакунах гнійний випіт, мигдалики
збільшені; виявлена поліаденопатія., печінка +2 см, селезінка +0,5см. Про яке
захворювання слід думати?

A. ГРВІ, лакунарна ангіна

B. Дифтерія ротоглотки
C.Аденовірусна інфекція
Д. Інфекційний мононуклеоз
Е. Вірусний гепатит

6.Госпиталізована дитина 6 років зі скаргами на лихоманку до 39°С, біль у горлі при

ковтанні, утруднене носове дихання. Хворіє 6-й день; при огляді блідий, обличчя
пастозне, дихає ротом, слизова ротоглотки яскраво гіперемована, на мигдаликах
нальоти білого кольору, важко знімаються; збільшені підщелепні, шийні лімфовузли,
пахові лімфовузли. Печінка +2,5см, сеча темна. Ваш попередній діагноз?

A. Дифтерія мигдаликів, локалізована форма

B. Аденовірусна інфекція
C. Інфекційний мононуклеоз
Д. Вірусний гепатит
Е. Лімфогранульоматоз

7.Дитина 5 років, хворіє 6-й день. Фебрильно лихоманить, скаржиться на біль у горлі.
Носове дихання утруднене, дихає ротом. Шкіра іктерична, на мигдаликах біло-
жовтуватий наліт, який легко знімається. Поліаденопатія. Печінка +3 см, селезінка
+1,5см. Сеча темна. Загальний білірубін крові 44 мкмоль/л (переважно збільшена пряма
фракція), АЛТ - 2,6 ммоль/л, HBsAg - негативний. Ваш клінічний діагноз?

A. Дифтерія мигдаликів
B. Аденовірусна інфекція
C. Інфекційний мононуклеоз
Д. Вірусний гепатит В
Е. Псевдотуберкульоз

8.Дитині 4 роки. Госпіталізований зі скаргами на лихоманку протягом 5 днів, млявість,

зниження апетиту, біль у горлі, «храпяще» носове дихання. У загальному аналізі крові
виявлена лейкемоїдна реакція моноцитарного типу. Для якого інфекційного
захворювання характерні ці симптоми?

A. Грип, токсична форма

B. Інфекційний мононуклеоз
C. Сепсис
Д. Дифтерія мигдаликів, важкий перебіг
Е. Краснуха
 11.Тема наступного заняття – Менінгококова інфекція. Ентеровірусна інфекція.
Поліомієліт.

12.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

-проаналізувати історію хвороби хворого на менінгококову інфекцію з ІТШ;
-проаналізувати перебіг ентеровірусної інфекції у дитини 1-го року життя,
виявити особливості хвороби;
- скласти таблицю диф.діагностики ІТШ за ступенем.

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

 ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «___Дитячі інфекційні хвороби_________ ____»

Заняття №__4__ «Менінгококова інфекція. Ентеровірусна інфекція.

Поліомієліт»

Курс _______5________Факультет ___медичний___________________

Спеціальність (шифр, назва)_____________________________________

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.

Одеса.
1.Тема №_4_ “Менінгококова інфекція. Ентеровірусна інфекція. Поліомієліт ” – 2 год.
/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми.

Інфекційні захворювання на сьогоднішній день займають ведуче положення.

Щорічно реєструється від 33 до 44 млн. випадків, а кількість померлих досягає 20 тис.
людей. Особливе місце серед всіх інфекційних хвороб належить нейроінфекціям, які
займають перше місце в структурі органічних уражень нервової системи.
Висока частота менінгітів в дитячому віці обумовлена недостатнім імунітетом,
наявністю анатомо-фізіологічних особливостей та недосконалістю
гематоенцефалічного бар'єру. Найбільш часто менінгіти зустрічаються у дітей, які
мають резидуально-органічний фон, обумовлений перинатальною патологією ЦНС.
Приблизно 15% гнійних менінгітів припадає на долю дітей віком до 1 міс, 37% - віком
до 1 року. Менінгококова інфекція та її генералізована форма мають швидкий розвиток
і в високому відсотку приводять до летальності. Поліомієліт-гостре інфекційне
захворювання із загально токсичними проявами, частим ураженням нервової системи,
може мати остаточні явища у вигляді млявих паралічів, атрофій.
Найбільше зло завдають вірусні нейроінфекції, що пов'язано із високою
летальністю, тяжкою інвалідізацією та великою поширеністю. Особливу актуальність
має стан персистенції, що виникає при взаємодії вірусу з клітиною у хворих, які мають
дефіцит імунітету.
Потрібно звернути увагу студентів на роль енцефалітів в інфекційній патології
нервової системи У дітей зустрічаються не тільки всі форми первинних енцефалітів, але
й нетипові форми, які виникають на тлі дитячих нейроінфекцій та профілактичних
щеплень.
Вивчення теми має велику значущість у професійній підготовці майбутніх лікарів,
особливо лікарів-педіатрів, сімейних лікарів.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу

менінгококової інфекції, поліомієліту, ентеровірусної інфекції; вміти діагностувати
захворювання, використовуючи скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, дані
об'єктивного обстеження і лабораторного дослідження; вміти призначати хворому
індивідуальне лікування в залежності від перебігу та періоду хвороби; вміти
організувати «стаціонар на дому» та вирішувати питання щодо госпіталізації хворого;
вміти складати план протиепідемічних заходів.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного

мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та
профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної,
патріотичної, професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної поведінки
біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:
1. Особливості збудників: менінгококу, ентеровірусу та вірусів поліомієліту.
2. Принципи вірусологічних, бактеріологічних, серологічних досліджень.
3. Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у дітей раннього віку.
4.Диференційну діагностику між хворобами: менінгококова інфекція, ентеровірусна
інфекція, поліомієліт та іншими.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні препарати, антибактеріальні препарати.
6.Засоби профілактики менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції, поліомієліту;
властивості вакцин, які застосовуються при щепленні.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:
1.Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні щодо
щеплення;
2.Вміти провести об'єктивне обстеження дитини, хворої на менінгогкокову інфекцію чи
ентеровірусну інфекцію, оцінити зміни на шкірі, слизових оболонках, у лімфовузлах та
внутрішніх органах;
3.Провести диф.діагноз між менінгококовою інфекцією та екзантемами іншої етіології;
провести диф.діагноз ентеровірусної етіології, поліомієліту;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні та інструментальні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7. Призначити лікування в залежності від клінічної картини, наявності ускладнень;
8. Вміти провести протиепідемічні заходи по відношенню до хворого, контактних.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ Дисципліни Знати Вміти

п.п.
1 2 3 4
1 Попередні
дисципліни
1. Гістологія Будова нервової системи,
шкіри
2. Мікробіологія Знання про морфологічні,
культуральні властивості
менінгокока, ентеровірусу,
та вірусу поліомієліта.
3. Пат. анатомія Знати патологоанатомічні
особливості запальних
процесів нервової системи,
при ураженні менінгеальних
оболонок. Механізм та
характер патологічних змін в
органах при шоці.
4. Педіатрія Розділ пропедевтики
дитячих хвороб
Вказати клітинні
елементи нервової
системи (ЦНС,ВНС),
шкіри
Інтерпретація
лабораторних
досліджень:
- бактеріологічних;
-вірусологічних;
-серологічних
Вміти оцінювати
морфологічні зміни у
нервовій та інших
системах при різних
видах ураження.
Вміти провести
об`єктивне дослідження
дитини за системами

5. Неврологія Знати неврологічні зміни
при ураженні ЦНС. Знати
відмінності між
центральними та
периферійними паралічами.
2. Наступні дисципліни
1. Інфекційні хвороби Захворювання з синдромом
екзантеми. Захворювання із
виникненням паралічів.
3. 2.Внутрішньо Час появи екзантеми від
предметна інтеграція. початку захворювання,
наявність інтоксикаційного
синдрому, синдрому ІТШ,
менінгеального синдрому.
Наявність ускладнень:
міокардит, нефрит, артрит,
полінейропатії, паралічі.
органів
Вміти обстежувати
неврологічний статус
хворого. Вміти
перевіряти менінгеальні
симптоми, проводити
диф.діагностику між
парезами та паралічами.
Вміти проводити
диференціальну
діагностику.
На підставі цього вміти
проводити
диференціальну
діагностику
захворювань.Розпізнати
характер уражень ЦНС.
Призначити комплекс
терапевтичних заходів.

5. Зміст теми (текст або тези), графлогічної структури заняття.

МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ
Менінгококова інфекція - гостре інфекційне захворювання, що спричиняється
менінгококом, передається повітряно - краплинним шляхом і характеризується
назофарингітом, менінгококцемією, гнійним менінгітом, які перебігають окремо,
послідовно або одночасно, інфікування менінгококом часто приводить до
бактеріоносійства. Менінгококова інфекція поширена всесвітньо. За даними ВООЗ вона
реєструється у 200 країнах.
Збудник хвороби - Neisseria meningitidis, існує дев'ять різних серотипів
менінгокока (А, В, С, Х тощо). Це грамнегативний диплокок, має форму кавового
зерна, у типових випадках розміщується попарно всередині нейтрофільних
гранулоцитів. Збудник малостійкий щодо факторів зовнішнього середовища, швидко
гине при охолодженні, тому матеріал для дослідження треба доставляти у водяній бані
при температурі 37° С. Джерелом інфекції є хворі та бактеріоносії. Механізм передачі
менінгококової хвороби - повітряно-краплинний. Сприйнятливість людей до
менінгокока досить значна. Для менінгококової хвороби характерна зимово-весняна
сезонність.
Носоглотка - місце первинної локалізації і розмноження менінгококів. У
більшості випадків перебування збудника на слизовій оболонці носоглотки не
супроводжується помітними змінами і закінчується здоровим носійством або
назофарингітом. У випадках поширення менінгокока в організмі (основний шлях
гематогенний) розвиваються генералізовані форми захворювання. Бактеріемія
супроводжується масивним розпадом менінгококів - токсемією, що призводить до
ураження ендотелію судин - менінгококцемія. При менінгококцемії уражується також
судинна оболонка очей, синовіальна оболонка суглобів, можливо ушкодження
надниркових залоз, нирок, ендокарду. У випадках проникнення збудника через
гематоенцефалічний бар'єр виникає подразнення рецепторів м'якої мозкової оболонки
та ліквороутворюючих систем токсичними факторами з розвитком запального процесу
та збільшення секреції цереброспінальної рідини, набряку і набухання мозку і
переподразнення оболонок мозку і корінців черепних і спинномозкових нервів. У
патогенезі особливо тяжких форм менінгококцемії провідну роль відіграє інфекційно-
токсичний шок, який виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої
інтоксикації. Токсемія призводить до гемодинамічних розладів і порушення
мікроциркуляції в органах і тканинах, до дисемінованого внутрішньосудинного
згортання крові (ДВЗ - синдрому), значного порушення метаболічних процесів, водно -
електролітної рівноваги, функції ендокринних залоз. Прогресуючий інфекційно -
токсичний шок може стати причиною тяжкого ураження надниркових залоз, нирок
(шокова нирка) з наступним розвитком гострої їх недостатності. Можливі також
судинні та дегенеративні зміни паренхіматозних органів - септична селезінка,
гломерулонефрит, ендокардит, ознак ураження головного і спинного мозку та їх
оболонок може не бути.
Клініка. Інкубаційний період триває 1-10 днів, найчастіше 5-7. Згідно до прийнятої
класифікації за В.І.Покровським виділяють: 1) локалізовані форми
(менінгококоносійство та гострий назофарингіт), 2) генералізовані форми (менінгіт,
менінгококцемія типова та блискавична, менінгоенцефаліт, змішана форма), 3) рідкі
форми (артрит, ендокардит, пневмонія, іридоцикліт тощо).
Менінгококоносійство не супроводжується клінічними проявами і виявляється
при дослідженні контактних.
Гострий назофарингіт. Найбільш поширена форма. Характеризується головним
болем, закладеністю носа, біль у горлі, слизові або гнійно-слизові виділення з носа,
субфебрильна температура, яскрава гіперемія і набряк задньої стінки глотки. Запальні
зміни спостерігаються 5 — 7 днів. У 30 - 50% хворих назофарингіт передує розвитку
генералізованої форми хвороби.
Менінгіт може розвинутись услід за назофарингітом або перші ознаки хвороби
з'являються раптово, серед повного здоров'я. Клінічна картина характеризується
патогномонічною тріадою початкових симптомів: гарячка, головний біль, блювання.
При наявності таких ознак лікареві завжди необхідно перевірити менінгеальні
симптоми. Температура тіла підвищується раптово з ознобом, може досягати 40 - 41° С
за кілька годин. Головний біль без певної локалізації, сильний посилюється при
яскравому світлі, різких звуках. Блювання виникає раптово, без нудоти, фонтаном.
Часто спостерігається загальна гіперестезія. Можливі тонічні, клонічні або змішані
судоми, у дітей раннього віку поява судом може бути першою ознакою менінгіту. Під
час об'єктивного обстеження виявляються менінгеальні симптоми, які з'являються у
першу добу хвороби і швидко прогресують. Найбільш постійними є ригідність м'язів
потилиці, симптоми Керніга і Брудзінського (верхній, середній, нижній). У немовлят
спостерігається тім'ячкова тріада: випинання, напруженість тім'ячка, відсутність його
нормальної пульсації. Характерна поза хворого, він лежить на боці із закинутою
головою і підтягнутими до живота ногами (поза зведеного курка або лягавого собаки).
Вираженість менінгіального синдрому може не відповідати тяжкості хвороби. Іноді,
особливо у дітей раннього віку, спостерігається дісоційований менінгеальний синдром,
коли деяких провідних симптомів немає. При запаленні мозкових оболонок можливі
так звані локальні симптоми, які зумовлені поширенням запального процесу на корінці
черепних і спинномозкових нервів, речовину мозку. У деяких хворих можна виявити
патологічні рефлекси Бабінського, Оппенгейма, Россолімо тощо, зниження або
зникнення спінальних рефлексів, косоокість, птоз, парези м'язів лиця, парези і паралічі
кінцівок тощо. Часто уражується вегетативна нервова система (стійкий червоний
дермографізм). Можуть бути також розлади свідомості: сопор, який переходить у
глибоку кому з перших годин захворювання, є прогностичне несприятлива ознака.
Активізується простий герпес, з'являється характерний висип на крилах носа, слизовій
оболонці губ. При дослідженні крові – нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ.
Менінгококцемія характеризується бурхливим початком. Температура
підвищується до 39-41° С і утримується на високому рівні протягом 2-3 днів.
Одночасно з гарячкою появляється головний біль, різка загальна слабкість, блідість або
ціаноз лиця, кінцівок. Артеріальний тиск на початку підвищується, у разі шоку може
різко знижуватись (до колапсу). Постійна ознака менінгококцемії - екзантема. Висип на
шкірі з'являється через 5 — 15 годин, іноді - на 2-й день від початку хвороби.
Найбільш типовій висип - геморагічний, неправильної форми, з чіткими контурами
зірчастий висип. Елементи мають різну величину - від крапчастих петехій до значних
крововиливів. Внаслідок підсипання висип різного забарвлення, яскравості, часто з
типовим, ледь помітним сіруватим (сталевим) відтінком, некротизацією глибоких і
великих крововиливів, утворенням дефектів, що довго не загоюються, з подальшим
рубцюванням. Можливі випадки некрозу вушних раковин, кінчика носа, кінцевих
фаланг пальців. Найбільш типові місця локалізації висипу - сідниці, задні поверхні
стегон, повіки, склери, вушні раковини. Геморагічний висип нерідко поєднується з
розеольозними, папульозними, розеольозно-петехіальними елементами. Гістологічно
екзантема є лейкоцитарно-фібринозною тромбоемболією (тромби або емболи містять
менінгокок). Шкірний висип при менінгококцемії - це метастатичні вогнища інфекції.
Друге місце за локалізацією метастазів займають суглоби (артрит і поліартрит), а також
судинна оболонка ока (ірит, іридоцикліт, увеїт). Це призводить іноді до розвитку
характерної тріади - геморагічний висип, артрит, ірит. При дослідженні крові
виявляють помірний або значний нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням
лейкоцитарної формули вліво до юних і мієлоцитів, збільшення ШОЕ, часто
тромбоцитопенію.
Блискавична менінгококцемія (надгострий менінгококовий сепсис,
фульмінантна менінгококцемія) - це прогностичне несприятлива форма менінгококової
хвороби, за суттю інфекційно-токсичний шок. Характеризується гострим раптовим
початком і бурхливим перебігом. Температура тіла 40-41° С, озноб, вже в перші години
з'являється масивний геморагічний висип з тенденцією до злиття в обширні
крововиливи, які швидко некротизуються. На шкірі утворюються багрово - ціанотичні
плями. Шкіра бліда з тотальним ціанозом, покрита холодним липким потом, риси
обличчя загострені. Хворі збуджені, нерідко з'являються тоніко - клонічні судоми,
повторне блювання "кавовою гущею". Наростає прострація, втрачається свідомість.
Пульс м'який, потім перестає виявлятися, артеріальний тиск невпинно
знижується до нуля, можлива анурія, як проява шокової нирки. Виявляють різні
розлади гомеостазу : метаболічний ацидоз, коагулопатія поглинання, зниження
фібринолітичної активності крові. Без адекватного лікування хворі гинуть у першу добу
хвороби від гострої недостатності кровообігу.
Серед ускладнень менінгококового менінгіту основними є набухання і набряк
головного мозку та інфекційно - токсичний шок. Клінічно набряк мозку
характеризується симптомами швидко зростаючої внутрішньочерепної гіпертензії:
інтенсивний головний біль, блювання фонтаном, послаблення зору. Колір обличчя
багрово-синюшний. Часто спостерігаються судоми, збудження, безпричинна гикавка.
Різка задишка та розлади дихання за типом Чейн -Стокса. Звичайно набряк мозку
розвивається в першу добу хвороби. У перебігу інфекційно-токсичного шоку (ІТШ)
виділяють три стадії. Перша стадія - тяжкий загальний стан, хворі збуджені, на шкірі
геморагічно-некротичний висип, артеріальний тиск в межах норми. У другій стадії -
хворі загальмовані, шкіра бліда, геморагії і некрози збільшуються, ціаноз носа, вушних
раковин, стоп, пальців рук, тони серця глухі, артеріальний тиск знижений, температура
тіла знижується до норми. Виявляється декомпенсований ацидоз, гіпоксемія,
гіпокаліємія. У третій стадії шоку спостерігається ціаноз, гіпотермія, гіпостезія, анурія.
Пульс ниткоподібний, тони серця глухі, артеріальний тиск різко знижений. При
розвитку набряку мозку появляються судоми та втрата свідомості. Іноді спостерігається
марення.
Опорними симптомами клінічної діагностики при менінгококовому менінгіті є гострий
початок, гарячка, головний біль, блювання, наявність менінгіального синдрому
(загальна гіпертензія, ригідність м'язів потилиці, симптоми Брудзінського, Керніга та
ін.), у грудних дітей - вип'ячування тім'ячка, нейтрофільний плеоцитоз у
цереброспінальній рідині. При менінгококцемії - бурхливий початок, гарячка, типовий
геморагічно-некротичний зірчастий висип, іноді - ураження суглобів і судинної
оболонки
ока.
Клінічні діагностичні критерії менінгококемії:
– раптовий, гострий початок з підвищенням температури тіла до 38-40°С;
– виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах,
блідість шкірних покривів;
– у більшості хворих через декілька годин на шкірі з’являється плямисто-папульозний
висип без певної локалізації. Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок,
нижньої частини тулуба утворюються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм
до декількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється
некроз;
– можуть спостерігатися крововиливи у склери, слизові оболонки ротогорла, носові,
шлункові кровотечі;
– при блискавичних формах – швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку,
на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями.
Клінічними ознаками несприятливого прогнозу при менінгококової інфекції
вважають швидке поширення висипки, її локалізацію на обличчі та слизових
оболонках, значна гіперпірексія (вище 40°С), відсутність менінгеальних симптомів,
швидке прогресування розладів свідомості, наявність гіпостазів, геморагічного
синдрому та шоку. Гематологічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ
вважають відсутність лейкоцитозу (кількість лейкоцитів у крові нижче 10 х 10 9/л) або
лейкопенія, тромбоцитопенію (нижче 100х106/л) та нормальну або знижену швидкість
зсідання еритроцитів (нижче 10 мм/год.). Сучасним лабораторним критерієм
несприятливого прогнозу при МІ вважається низький рівень С-реактивного протеїну.
Інструментальний критерій несприятливого перебігу МІ – низька ФВ лівого шлуночка
(30-40% і менше).
Найбільш досконалою і розповсюдженою у світі є прогностична шкала при
менінгококемії Глазго (1991), яку доцільно застосовувати для визначення хворих, що
потребують агресивної підтримки через несприятливий прогноз захворювання.

Прогностична шкала менінгококової септицемії Глазго

Показники Бали
1. АТ систолічний (˂ 75 мм рт. ст. у дітей до 4 років), 3
АТ систолічний (˂ 85 мм рт. ст. у дітей старше 4 років)
2. Шкірно-ректальний температурний градієнт ˃3°С 3
3. Оцінка коми за шкалою Глазго - менше ніж 8 балів або погіршення на 3 і
більше балів за годину 3
4. Погіршення стану за останню годину 2
5. Відсутність менінгізму 2
6. Поширена пурпура, великі екхімози 1
7. Дефіцит основ в артеріальній чи капілярній крові ˃ 8,0 1
Максимальна оцінка 15 балів
При оцінці за шкалою Глазго більше ніж 8 балів – прогнозована летальність
складає 73%. При оцінці за шкалою більше ніж 10 балів – прогнозована летальність -
87,5%.
Лабораторна діагностика менінгококової інфекції - це виявлення менінгококу в
цереброспінальній рідині, із слизу носоглотки та крові. Допоміжне значення має
бактеріоскопічний метод виявлення менінгококів в осаді цереброспінальної рідини і
товстій краплі крові. Для дослідження цереброспінальної рідини застосовується
загальноклінічний метод (тиск, прозорість, колів, клітинний склад), бактеріоскопічний
та бактеріологічний методи і біохімічне дослідження (кількість білка та цукру). При
менінгококовому менінгіті тиск цереброспінальної рідини підвищений, вона мутна та
гнійна. В 1 мкл нараховується тисячі клітин, з яких 70 - 80% становлять нейтрофільні
гранулоцити. Кількість білка від 1 до 7 г/л, глобулінова реакція Панді позитивна.
Менінгеальний синдром може спостерігатися при інших менінгітах вірусної та
бактеріальної етіології. Основні критерії менінгококового та вторинного
гнійного менінгіту, до якого відноситься пневмококовий, стрептококовий та
стафілококовий, наведені у таблиці 1.
Таблиця 1. Діагностичні критерії менінгококового і вторинного гнійного менінгіту
Критерій Менінгококовий менінгіт Вторинний гнійний
Анамнез життя Травма черепа, отит, загострення
риніту та ін.
Анамнез хвороби Назофарингіт Загострення отиту, синуситу,
пневмонія, гарячкова хвороба
перед менінгітом та ін.
Початок хвороби Гострий Гострий або поступовий

Озноб Частий Рідко при отогенному менінгіті

Гарячка Постійна Септична або постійна

Герпетичний висип Часто (85- 87%) Рідко (2 - 4%)

Висип на шкірі Часто геморагічний (40%) Немає

Клінічні дані Супутніх хвороб немає, у 5 Отит, синусит, пневмонія,

- 10% артрити інші гнійні вогнища
Парези периферійних Дуже рідко Відносно часто
нервів
Характер Мутна, білувата або Мутна, іноді з жовтим або
цереброспінальної жовтувата зеленуватим відтінком

рідини
Бактеріологічне Менінгокок Пневмокок, стафілокок,
дослідження гемофільні палички, інші
збудники
Лікування. Терапевтична тактика залежить від клінічної форми, тяжкості перебігу та
наявності ускладнень.
Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у спеціалізований інфекційний
стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).
Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної
допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на
легкі форми МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску,
госпіталізують до інфекційного відділення. Хворих на середньо тяжкі, тяжкі та
блискавичні форми МІ госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної
терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної терапії.
Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінгококемією:
1. Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.
2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного дихання
(оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та
ШВЛ). При збереженій свідомості, відсутності шоку, судом та ознак ГРДС – показана
оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.
3. Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах
захворювання – периферичного, при тяжких – центрального. При блискавичних формах
МІ необхідно забезпечити 2 або більше венозних доступи одночасно.
4. Показання для оксигенотерапії – початкові ознаки шоку, переведення на ШВЛ –
швидке наростання симптомів з ознаками декомпенсації геодинамічних показників
(наприклад ОШГ ≥ 8 балів). При наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак
прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, ГРДС – показана інтубація
трахеї та ШВЛ. Інтубація трахеї здійснюється після попередньої преоксигенації,
премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більше 1,0
мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно, під
наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При наявності
шоку, за відсутності судом та НГМ препаратом вибору є кетамін 2 мг/кг в/в. У будь-
якому випадку інтубація трахеї має здійснюватися на фоні гемодинамічної підтримки у
вигляді інфузії плазмозамінювачів.
5. Інфузійна терапія сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію,
натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат), розчинами
гідроксіетилкрохмалю (ГЕК Ш покоління - 130/0,4).
6. При легких та середньотяжких формах менінгококемії, стабільній гемодинаміці,
відсутності ознак тяжкої внутрішньочерепної гіпертензії об’єм інфузій ґрунтується на
визначенні фізіологічної потреби в рідині. При наявності менінгіту і НГМ, та
задовільних показниках центральної гемодинаміки загальний сумарний об’єм рідини в
першу добу становить 75% від фізіологічних потреб організму.
7. Внутрішньовенне введення цефотаксиму в дозі 150мг/кг/добу або цефтриаксону
в дозі 100 мг/кг/добу. Одночасне застосування цефтриаксону з розчинами, що містять у
своєму складі кальций, протипоказано навіть через різні інфузійні лінії. Повинно
пройти не менше 48 годин між введенням останньої дози цефтриаксону і введенням
препаратів, що містять кальций (розчин Рингера тощо).
При легких та середньотяжких формах менінгококемії можливе застосування
бензилпеніциліну в дозі 300-500 тис. Од/кг/добу, при підвищеній чутливості до бета-
лактамних антибіотиків – левоміцетину сукцинату в дозі 100мг/кг/добу.
8. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-
рефрактерному шоці (допамін, добутамін, норепінефрин, епінефрин).
9. При підозрі або наявності ознак недостатності наднирників та/або
рефрактерності до введення симпатоміметиків - глюкокортикостероїди (преднізолон,
гідрокортизон) внутрішньовенно в дозі 10 мг/кг у вигляді добової інфузії або фракційно
(розрахунок дози за преднізолоном).
10. Корекція гіпо- чи гіперглікемії (рівень глюкози необхідно утримувати у межах
3,5-8,3 ммоль/л)
11. Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен) – через рот,
метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя.
12. Протисудомна терапія (діазепам 0,3-0,5мг/кг, натрію оксибутират 50-100мг/кг,
фенітоїн в дозі 15-20мг/кг на протязі однієї години).
13. При наростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку
забезпечується:
- розташування ліжка з припіднятою головою на 30° ;
- контроль за осмолярністю плазми крові (300-310 мосмоль/л); - нормоглікемії; - ШВЛ,
що забезпечує нормовентиляцію (РаСО2 36-40 мм рт. ст.) та адекватну оксигенацію
(SaO2 99%);
- контроль температури тіла та судом;
- ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску;
- за умови стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду).
Антибактеріальна терапія:
Препаратами вибору при тяжких формах менінгококової інфекції є цефотаксим
або цефтриаксон, що призначаються внутрішньовенно крапельно на ізотонічному
розчині хлориду натрію. Цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії при
менінгококемії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування
розчинів, що містять у своєму складі кальцій (розчин Рингера тощо). Однак
цефтриаксон можна розглядати в якості препарату для продовження терапії
менінгококемії після гострої фази, коли введення розчинів кальцию більше не
потрібне.
Необхідність захисту від нозокоміальної інфекції і власної умовнопатогенної
флори в критичних станах та при агресивній підтримуючій терапії (катетеризація
центральних вен і сечового міхура, проведення ШВЛ) диктує необхідність призначення
другого антибіотика. Доцільнішим при цьому є застосування аміноглікозидів
(амікацин 15 мг/кг/добу, нетилміцин - дітям до 1 року 7,5-9 мг/кг, дітям старше 1 року
6-7,5 мг/кг). Всі препарати вводяться внутрішньовенно.
Антибактерійна терапія повинна починатися за умови початку проведення
внутрішньовенних інфузій в обсязі, що достатній для підтримки адекватної центральної
гемодинаміки.
При середньотяжких формах менінгококемії введення антибіотиків
розпочинають внутрішньовенно. При легких формах менінгококемії може бути
призначений бензилпеніцилін. Антибіотиками резерву при цьому є ампіцилін,
цефтриаксон, цефотаким або левоміцетин сукцинат.
Дози основних антибактерійних препаратів, шлях, кратність та спосіб їх
введення при менінгококемії
Антибіотик Оптимальний шлях Добова доза Кількість введень
введення
Цефтриаксон Болюсне, повільна 100 мг/кг 2
інфузія в/в
Бензилпеніцилін Болюсне в/в 300-500 тис. од/кг 6–8
Левоміцетину Болюсне в/в 100 мг/кг 2–4
сукцинат
Цефотаксим Болюсне введення, 150 мг/кг 2–4
повільна інфузія в/в
Ампіцилін Болюсне в/в 300 мг/кг 4–6
введення
Тривалість антибактерійної терапії при МІ 7-10 днів.

Ентеровірусна інфекція - це група гострих інфекційних хвороб, що викликаються

кишковими вірусами (ентеровірусами), що характеризуються лихоманкою і
поліморфізмом клінічних симптомів, обумовлених ураженням ЦНС, серцево-судинної
системи, шлунково-кишкового тракту, м'язової системи, легенів, печінки, нирок і інших
органів.
Однією з основних особливостей цих інфекцій є здорове вірусоносійство, постійно
обумовлює виникнення спорадичних форм та масових захворювань, яке, як і
захворюваність, спостерігається не тільки серед дітей молодшого та старшого віку, але
і серед дорослих. Встановлено, що тривалість перебування ентеровірусів в кишечнику
не перевищує 5 місяців. Протее, основне значення у підтриманні циркуляції
ентеровірусів серед населення, мабуть, мають два фактори - наявність сприйнятливих
контингентів і значна тривалість вірусоносійства. Остання особливість дозволяє вірусу
після інфікування неімунних осіб, створюючи високоіммунную прошарок, дочекатися
нових сприйнятливихконтингентів.
Сучасна класифікація ентеровірусів була розроблена в 2000 році на підставі
накопичених до цього часу даних про генетичну структуру і філогенетичні взаємини
різних представників роду Enterovirus. В даний рід входить сімейство Picornoviridae,
яке, в свою чергу включає 5 видів неполіоміелітних ентеровірусів, а саме Enterovirus А,
В, С, Д, Е. Поліовіруси по даній класифікації складають окремий вид у складі роду
Enterovirus. До складу виду А входять віруси Коксакі А2-8 10 12 14 16 і ентеровірус 71.
Вид Enterovirus В є найчисленнішим і включає всі віруси Коксакі В та ЕСНО, за
винятком ЕСНО 1 а також вірусу Коксакі А9 і ентеровірусів 69 73 77 78-го типів. Вид
Enterovirus З об'єднує представників вірусів Коксакі А, в тому числі 1 11 13 15 17-22 24-
го типи. Види Enterovirus D і Е порівняно нечисленні і включають 2 (Enterovirus 68 і 70)
та 1 (А2 plaque virus) представника відповідно. Крім того, до складу роду входить
значна кількість некласифікованих ентеровірусів. Таким чином, рід Enterovirus включає
в себе більше 100 небезпечних для людини вірусів. Вони поширені повсюдно і
високостійкі до впливів фізико-хімічних факторів.
Ентеровірусні інфекції відносяться до групи антропонозів. Існування ентровірусів в
природі обумовлено наявністю двох основних резервуарів - людини, у якого
відбувається розмноження і накопичення вірусу, і зовнішнього середовища (вода,
грунт, харчові продукти), в якій вони здатні виживати завдяки високій стійкості. Ризик
виникнення спалахів значно зростає при «вкиданні» в людську популяцію масивного
ентеровірусного забруднення, що найчастіше може бути реалізовано через водний і
харчовий шлях передачі. Описується вертикальний шлях передачі ентеровірусних
інфекцій. Високий ризик природженої ентеровірусної інфекції, як правило,
визначається не гострим ентеровірусним захворюванням, перенесеним матір'ю під час
вагітності, а наявністю у жінки персистентної форми ентеровірусної інфекції. З
вродженою ентеровірусною інфекцією пов'язують синдром раптової дитячої смерті.
Джерело інфекції - хвора людина або вірусоносій. Механізм передачі - повітряно-
крапельний або фекально-оральний. Частіше хворіють діти і молоді люди. Характерна
літньо-осіння сезонність. Імунітет після перенесеного захворювання досить тривалий
(до декількох років).
Вхідні ворота інфекції - слизові оболонки верхніх дихальних шляхів або травного
тракту, де вірус розмножується, накопичується і викликає місцеву запальну реакцію,
що виявляється симптомами герпетичної ангіни, ОРЗ, фарингіту або кишкової
дисфункцією. В результаті подальшої вірусемії віруси гематогенно розносяться по
всьому організму і осідають в різних органах і тканинах. Тропність ентеровірусів до
нервової тканини, м'язів, епітеліальних клітин обумовлює різноманіття клінічних форм
інфекції. При проникненні вірусу в ЦНС можливо її поразка з розвитком асептичного
менінгіту, менінгоенцефаліту або паралітичних поліоміелітоподібних форм.
Віруси ЕКХО зазвичай не діссемінують з місць первинного проникнення, лише іноді
гематогенно заносяться в інші органи.
Широка пантропність ентеровірусів лежить в основі великої різноманітності
викликаємими ними клінічних форм інфекції, які зачіпають практично всі органи і
тканини організму людини: нервову, серцево-судинну системи, шлунково-кишковий,
респіраторний тракт, а також нирки, очі, м'язи шкіри, слизову порожнину рота, печінку,
ендокринні органи. Особливу небезпеку ентеровірусні інфекції представляють у
імунодефіцитних осіб.
Більшість випадків ентеровірусних інфекцій протікає безсимптомно.

Умовно можна виділити дві групи захворювань, що викликаються ентеровірусами:

I. Потенційно важкі:
- Серозний менінгіт;
- Енцефаліт;
- Гострийпараліч;
- Неонатальні септікоподобние захворювання;
- Міо-(пери-) кардит;
- Гепатит;
- Хронічні інфекції імунодефіцитних осіб.
II. Менш небезпечні:
- Триденна лихоманка з висипом або без;
- Герпангіна;
- Плевродінія;
-везикулярний фарингіт;
- Кон'юнктивіт;
- Увеїт;
- Гастроентерит.

1. Герпетична ангіна. У першу добу захворювання з'являються червоні папули, які

розташовуються на помірно гиперемованій слизовій піднебінних дужок, язичка,
м'якому і твердому піднебінні, швидко перетворюються в везикули розміром 1-2 мм,
числом від 3-5 до 15-18 не зливаються між собою. Через 1-2 дні пухирці розкриваються
з утворенням ерозій або безслідно розсмоктуються до 3-6 дня хвороби. Біль при
ковтанні відсутня або незначна, іноді з'являється слинотеча. Збільшення шийних і
підщелепних лімфовузлів невелике, але пальпація їх болюча.
2. Епідемічна міалгія (хвороба Борнхольм, «чортовий танець», плевродінія).
Характеризується гострими болями з локалізацією в м'язах передньої черевної стінки
живота, нижньої частини грудної клітки, спині, кінцівках. Болі носять нападоподібний
характер, тривалістю від 30-40 секунд до 15-20 хвилин, повторюються впродовж
кількох днів, можуть носити рецидивуючий характер, але вже з меншою інтенсивністю
та тривалістю.
3. Менінгеальний синдром зберігається від 2-3 днів до 7-10 днів, санація ліквору
відбувається на 2-й - 3-му тижні. Можливі залишкові явища у вигляді астенічного і
гіпертензійного синдромів. З інших неврологічних симптомів при менінгіті
ентеровірусної етіології можуть бути розлади свідомості, підвищення сухожильних
рефлексів, відсутність черевних рефлексів, ністагм, клонус стоп, короткочасні
окорухові розлади.
4. Паралітичні форми ентеровірусної інфекції відрізняються поліморфізмом: можуть
розвинутися спінальна, бульбоспінальна, понтинна, полірадікулоневротична форми.
Частіше за інших зустрічається спінальна форма, яка характеризується розвитком
гострих млявих паралічів однієї або обох ніг, рідше - рук з вираженим больовим
синдромом м'язового характеру. Перебіг цих форм легкий, не залишає стійких парезів і
паралічів.
5. Ентеровірусна лихоманка (мала хвороба, 3-х денна лихоманка). Це найбільш часта
форма ентеровірусної інфекції, але важко діагностуємо при спорадичній
захворюваності. Характеризується короткочасною лихоманкою без виражених
симптомів локальних поразок. Протікає з помірними загальноінфекціоними
симптомами, самопочуття порушено мало, токсикозу немає, температура зберігається
2-4 дні. Клінічно може бути діагностовано при наявності спалаху в колективі, коли
зустрічаються й інші форми ентеровірусної інфекції.
6. Ентеровірусна екзантема («Бостонська лихоманка»). Характеризується появою з 1-го
- 2 днів хвороби на обличчі, тулубі, кінцівках висипань рожевого кольору, плямисто-
або плямисто-папульозного характеру, іноді можуть бути геморагічні елементи. Висип
тримається 1-2 дні, рідше - довше і зникає безслідно.
7. Кишкова (гастроентерітична) форма . Протікає з водянистою діареєю до 5-10 разів на
добу, болями в животі, метеоризмом, нечастою блювотою. Симптоми інтоксикації
помірні. У дітей до 2-х річного віку кишковий синдром часто поєднується з
катаральними явищами з боку носоглотки. Тривалість хвороби у дітей раннього віку
протягом 1-2-х тижнів, у дітей старшого віку 1-3 дні.
8.Респіраторна (катаральна) форма проявляється слабо вираженими катаральними
явищами у вигляді закладеності носа, риніту, сухого рідкісного кашлю. При огляді
виявляється гіперемія слизової ротоглотки, м'якого піднебіння і задньої стінки глотки.
Можуть відзначатися легкі диспептичні розлади. Одужання настає через 1-15 тижні.
9. Міокардит, енцефаломіокардіт новонароджених, гепатит, ураження нирок, очей
(увеїт) - ці форми ентеровірусної інфекції у дітей зустрічаються рідко. Клінічна
діагностика їх можлива тільки при наявності маніфестних форм ентеровірусної інфекції
або епідемічних спалахів захворювання. Найчастіше вони диагностуються при
проведенні вірусологічних і серологічних досліджень. Провідне місце серед дитячих
нейроінфекцій, як і раніше займають менінгіти, які становлять 70-80% від загального
числа інфекційних уражень центральної нервової системи. Щорічно відзначається
підвищення захворюваності ентеровірусними менінгітами в літньо-осінній період.
Хворіють переважно діти дошкільного та шкільного віку. Клінічно асептичний
серозний менінгіт, викликаний різними типами поліовірусів, вірусів ЕСНО, вірусами
Коксакі А і В, практично неможливо розрізнити. Зміни цереброспинальної рідини
також не відрізняються.
Діагностика ентеровірусної інфекції включає 4 основні методи:

1)серологічний;
2) імуногістохімічний;
3) молекулярно-біологічний;
4) культуральний.
Серологічні методи спрямовані на виявлення маркерів ентеровірусних інфекцій в
сироватці крові хворих. До ранніх маркерів інфекції відносяться IgМ і IgА. Для
індикації IgM застосовуються методи імунофлуоресценції та імуноферментного
аналізу. У хворих з гострими симптомами захворювання ЕВ-специфічні IgM
визначаються через 1-7 днів від початку інфекції. Через 6 місяців IgM, як правило,
зникають.
Вірусологічні методи досліджень спрямовані на виділення з клінічного матеріалу
(кров, фекалії, ліквор) ентеровірусів на культурах чутливих клітин.
Основною метою імуногістохімічних методів є виявлення in situ ентеровірусних
антигенів. До числа найбільш доступних методів імуногістохімії відносяться
імунофлюоресцентний і імунопероксидазний аналізи.
Молекулярно-біологічні методи дослідження спрямовані на виявлення генетичного
матеріалу ентеровірусів. Для діагностики ентеровірусних інфекцій використовується
полімеразна ланцюгова реакція зі стадією зворотної транскрипції, яка має ряд переваг
перед вище згаданими методами: високоюспецифічністю, чутливістю і швидкістю
виконання.
Лікування ентеровірусної інфекції:
Показано підвищення рівня ендогенного інтерферону в лікворі у дітей з гострими
епідемічними ентеровірусними менінгітами, що відіграє велику роль у звільненні від
інфекції. Утворюються інтерферони на самому початку вірусної інфекції. Вони
підвищують стійкість клітин до ураження їх вірусами. Для інтерферонів характерний
широкий противірусний спектр (специфічністю дії відносно окремих вірусів не
володіють). Резистентності до інтерферонів у вірусів не виникає. В даний час в якості
противірусних засобів в основному використовуються препарати альфа-інтерферонів
(альфа-2а, альфа-2в), як природних, так і рекомбінантних. Застосовують інтерферони
місцево і парентерально. Друга група препаратів, які використовуються для лікування
ентеровірусних інфекцій, - імуноглобуліни. Найбільш ефективним виявилося
внутрішньовенне введення препарату, широко застосовується в лікуванні
імунодефіцитних хворих з гострими і хронічними менінгоенцефалітами, викликаними
ентеровірусами. Проте досвід застосування імуноглобулінів в даній ситуації
недостатньо вивчений. Є дані про успішне лікуванні менінгоенцефалітів при
внутрішньошлуночковому введенні гамма-глобуліну.
Специфічна профілактика. Не розроблена.
Неспецифічна профілактика. В осередку інфекції контактним дітям можна
закапувати лейкоцитарний інтерферон по 5 капс. в носові ходи 3-4 рази на день
протягом 7 днів. Захисна дія надає імуноглобулін в дозі 02 мл /кг, в /м. Провітрювання
та дезінфекція приміщень, дотримання правил видалення та знезараження нечистот,
забезпечення населення безпечними в епідеміологічному плані продуктами.

Поліомієліт  — гостре вірусне захворювання, яке зумовлене поліовірусом та

характеризується переважним ураженням ЦНС з виникненням парезів і паралічів.
У Європі й США регіональні епідемії траплялися кожні 5-6 років. Однією з найбільших
епідемій був спалах хвороби в східних штатах США у 1916 році, коли від поліомієліту
загинуло 6000 чоловік. У Європі епідемії були зокрема у 1932 році в Німеччині (3700
випадків) та у 1934 році в Данії (4500 випадків). У середині XX століття зростання
захворюваності на поліомієліт набуло в багатьох країнах Європи та Північної Америки
характер національного лиха. У 1908 р. німецькими дослідниками К. Ландштейнером
та Е. Поппером доказана вірусна етіологія захворювання. У 1949 р. Д. Ендерс разом з
Т. Веллером та Ф. Роббінсом змогли культивувати вірус на культурі клітин. за що в
1954 р. отримали Нобелівську премію. В середині XX ст. була розроблена лабораторна
діагностика поліомієліту та отримана вакцина (1959 р., інактивована вакцина, Джонас
Солк; жива пероральна вакцина, Альберт Себін. Саме пероральна вакцина Себіна була
визнана ВООЗ найдієвішою). Завдяки широкому застосуванню вакцинації проти
поліомієліту з 60-х років XX ст. захворюваність стрімко знижувалася. У 1988 р. на 44-й
сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я, була прийнята резолюція про ліквідацію
поліомієліту в світі. Це положило початок Глобальній ініціативі з ліквідації
поліомієліту, скерованої ВООЗ. На 2013 р. залишаються ендемічними по поліомієліту
лише три країни (Афганістан, Нігерія та Пакістан), в той час як у 1988 р. число таких
країн перевищувало 125. В ендемічних натепер країнах існує проблема з вакцинацією
населення. Через це в країни, які були до того сертифіковані ВООЗ, як вільні від вірусу,
протягом 2009–2010 рр. відбувалися заноси інфекції з цих ендемічних

Етіологія Збудник поліомієліту (poliovirus hominis) належить до групи

пікорнавірусів родини ентеровірусів (кишкових вірусів) та існує у вигляді 3 незалежних
типів (I, II і III). Розміри вірусу — 8—12 нм, містить РНК. Стійкий у зовнішньому
середовищі (у воді зберігається до 100 діб, у випорожненнях — до 6 міс), добре
переносить замороження, висушення. Не руйнується травним соком та антибіотиками.
Культивується на клітковинних культурах, характерна цитопатогенна дія. Гине при
кип'ятінні, під впливом ультрафіолетового опромінення та дезінфекуючих засобів.
Епідеміологія Джерело інфекції — людина (хвора або носій, що переносить
зараження безсимптомно); збудник виділяється через рот (декілька діб), а потім із
випорожненнями (декілька тижнів, а іноді й місяців). Зараження може відбутися
повітряно-крапельним шляхом, але частіше — при потраплянні до рота активного
вірусу (через забруднені руки, їжу). Механічним переносчиком вірусу можуть бути
мухи. Захворюваність поліомієлітом переважає у літньо-осінні місяці. Частіше
хворіють діти від 6 місяців до 5 років. Більшість захворювань пов'язано з вірусом типу
I. Перенесене захворювання залишає після себе стійкий, типоспецифічний імунітет.

Патогенез Вхідними воротами інфекції є слизова оболонка носоглотки або

кишечника. Під час інкубаційного періоду вірус розмножується у лімфатичному
глотковому кільці (мигдалики) та кишечнику, регіонарних лімфатичних вузлах,
проникає у кров та досягає нервових клітин в центральній нервовій системі,
викликаючи її ураження (особливо рухових клітин передніх рогів спинного мозку та
ядер черепно-мозкових нервів). Нервові клітини зазнають дистрофічно-некротичних
змін, розпадаються та гинуть. Менш виражених змін зазнають клітини мозкового
стовбуру, підкоркових ядер мозочка та ще в меншій мірі — клітини рухових ділянок
кори головного мозку та задніх рогів спинного мозку. Часто відмічається гіперемія та
клітинна інфільтрація м'якої мозкової оболонки. Загибель 1/4—1/3 нервових клітин в
потовщеннях спинного мозку веде до розвитку пареза. Повні паралічі виникають при
загибелі не менше 1/4 клітинного складу. Після закінчення гострих явищ, загиблі
клітини заміщуються гліозною тканиною з виходом у рубцювання. Розміри спинного
мозку (особливо передніх рогів) зменшуються: при однобічному ураженні відмічається
асиметрія. У м'язах, іннервація яких постраждала, розвивається атрофія. Зміни
внутрішніх органів незначні — у перший тиждень відмічається картина
інтерстиціального міокардиту.

Класифікація
1. За типом
 Типові (з ураженням 2. За тяжкістю перебігу
3. За перебігом
ЦНС)  Легка форма
(характером)
 Середньоважка форма
 Гладкий перебіг
* Непаралітичні  Важка форма
 Негладкий
(менінгеальна,
абортивна) Критерії важкості :
* З ускладненнями
* Паралітичні
* З нашаруванням
(спінальна,  Виразність синдрому
вторинної інфекції
бульбарна) інтоксикації
* Із загостренням
 Атипові
хронічних
 Виразність рухових
захворювань
* Стерта порушень
* Безсимптомна

Абортивна форма проходить із загальними неспецифічними симптомами

(катаральні явища, шлунково-кишкові розлади, загальна слабкість, підвищення
температури тіла тощо); ці випадки найнебезпечніші в епідеміологічному відношенні.

Менінгеальна форма виявляється у вигляді серозного менінгіту.

За найпоширенішої з паралітичних форм поліомієліту — спінальної — після

загальоінфекційних симптомів з'являються паралічі м'язових груп, що іннервуються
руховими клітинами спинного мозку; на ногах найчастіше уражаються: чотириголовий
м'яз, привідні м'язи, згинальні м'язи стопи; на руках: дельтоподібний м'яз, триголовий
м'яз і супінатори передпліччя. Особливо небезпечний параліч діафрагми, що
призводить до важкого порушення дихання.

Бульбарна форма обумовлена враженням різних відділів довгастого мозку, а

понтинна — враженням ядра лицевого нерва.

При непаралітичних формах захворювання зазвичай закінчується повним

одужанням, при паралітичних формах у деяких випадках функції вражених м'язів
відновлюються не повністю, дефект зберігається довго, іноді довічно. Найважчі
випадки, особливо з ураженням дихальних центрів довгастого мозку, можуть призвести
до летального результату. Діагноз «поліомієліт» ставлять на підставі клінічних,
епідеміологічних і лабораторних даних.

Діагностика Ідентифікація збудника поліомієліту має особливе значення, оскільки

численні ентеровіруси й герпесвіруси здатні викликати схожі наслідки. Матеріали для
досліджень — кров і спинномозкова рідина. Виділення збудника поліомієліту
проводять в первинних культурах тканини (ембріони) або культурах клітин HeLa, Нер-
2, СОЦ та ін. Ідентифікацію поліовірусів здійснюють за цитопатичним ефектом і в РН з
типовою аптчсивороткою. Вірусоспецифічні AT щодо поліомієліту визначають у
сироватці та СМР; виявлення високих титрів IgM вказує на наявність інфекції.

Диференціальна діагностика
Диференціальна діагностика поліомієліту.

Синдром Гієна- Травматич-ний Поперечний

Ознака Поліомієліт
Барре неврит мієліт
після в/м ін'єкції
Розвивається
Прогресування Від кількох годин Від кількох годин Від кількох
через 24-48
паралічу до 10 діб до 4 діб годин до 4 діб
годин
Висока,
супроводжує
Лихоманка на з'являється до,
появи млявого
початку Не часто під час і після Рідко
паралічу,
захворювання паралічу
наступного дня
проходить
Гострий,
зазвичай Гострий, зазвичай Гострий, Гострий,
асиметрич-ний, симетричний, асиметричний, симетричний,
Млявий параліч
зачіпає зачіпає дистальні вражена лише вражені тільки
проксимальні м'язи одна кінцівка нижні кінцівки
м'язи
Характер
прогресування Спадний Висхідний
паралічу
В ураженій В ураженій
кінцівці Генералізована кінцівці Знижений в
М'язовий тонус
знижений або гіпотонія знижений або ногах
відсутній відсутній
Сухожильні Знижені або Повністю відсутні Знижено або Спочатку
рефлекси відсутні відсутні відсутні, потім
 з'являється
гіпер-рефлексія
Втрата
Сильна міалгія, Спазми,
чутливості на
Порушення біль у спині, поколювання,
Біль в сідниці нозі відповідно
чутливості змін чутливості гіпестезія долонь і
до зони
немає стоп
іннервації
Тільки при Часто — VII, IX,
Поразка черепних
ураженні X, XI, XII черепні Відсутня Відсутня
нервів
стовбура мозку нерви
У важких
Тільки при випадках,
Дихальна
ураженні посилюється при Відсутня Іноді
недостатність
стовбура мозку бактеріальній
пневмонії
Часто
спостерігається
лабільність АТ, Зниження
Вегетативні
Рідко посилене температури Є
порушення
потовиділення, ураженої кінцівки
коливання
температури тіла
Помірний
Спинномозкова лімфоцитарний Білково-клітинна Норма або
Норма
рідина цитоз ≈ 10-200 дисоціація помірний цитоз
мл −1
Порушення сечо- Відновлюється з
Рідко Ніколи Є
випускання часом
ЕМГ на третьому
Зміни Норма Норма Норма
тижні
Важка
асиметрична Атрофія після
Симетрична Помірна атрофія
Залишкові явища атрофія м'язів, багаторічної
атрофія тільки в ураженій
через 3-12 місяців пізніше — млявої
дистальних м'язів кінцівці
деформація параплегії
скелета

Лікування Постільний режим, знеболюючі та заспокійливі засоби, теплові процедури.

Застосування симптоматичних засобів. Хворі підлягають обов'язковій госпіталізації.
При паралітичних формах, коли розвиток паралічів закінчено (4-6 тижнів
захворювання), проводять комплексне відновне (лікарський, фізіотерапевтичне і
ортопедичне) лікування, надалі — періодичне санаторно-курортне лікування. При
порушеннях дихання — лікувальні заходи, спрямовані на його відновлення, включаючи
методи реанімації. В осередку захворювання проводиться дезінфекція.

Профілактика Головну роль у профілактиці поліомієліту відіграє вакцинація.

Специфічна профілактика поліомієліту здійснюється за допомогою вакцин Солка і
Себіна. Крім вакцинації, ВООЗ в 1988 році дала такі рекомендації з профілактики:
  Домогтися широкого охоплення вакцинацією немовлят, для того щоб скоротити
кількість сприйнятливих до поліомієліту дітей;
 Заснувати два загальнонаціональні дні для імунізації дітей молодше 5 років;
 Організувати кампанії з імунізації вдома;
 Організувати систему нагляду за епідеміологією поліомієліту в різних країнах.

За критеріями ВООЗ для вакцинасоційованого поліомієліту характерно:

• початок захворювання не раніше 4-х і не пізніше 30-х діб після вакцинації

пероральною живою вакциною;

• для тих, що контактували з вакцинованим — початок захворювання до 60-х діб;

• розвиток асиметричних, переважно проксимальних млявих парезів та / або паралічів

без порушення чутливості з ранніми атрофіями в перші 3 доби хвороби;

• стійкі залишкові явища через 2 місяці;

• відсутність прогредієнтності захворювання;

• антигенна подібність виділеного вірусу з вакцинним;

• чотириразове наростання титру антитіл. Ступінь ризику оцінена комітетом ВООЗ для
реципієнтів вакцини в показниках 0,087-2,288, для тих, що контактували з
вакцинованими — 0,135-0,645 на 1 млн щеплених. За висновком спеціального комітету
ВООЗ з поліомієліту, вакцина Себіна є найбезпечнішою з усіх застосовуваних у даний
час.

Встановлено, що у пацієнтів з вакцинасоційованим поліомієлітом зазвичай

виявляють імунодефіцитні стани. Виділення вакцинного штаму вірусу у них
відбувається довгостроково, більше півроку, тоді як у здорових осіб цей процес триває
до 2-3 місяців. При підозрі на вакцинасоційовані випадки гострого поліомієліту
обов'язково слід проводити диференційну діагностику з поліоміелітоподобнимі
захворюваннями, викликаними ентеровірусами Коксакі та ЕСНО.
 Вакцинація. Перші поліомієлітні вакцини з'явилися в 1950-1960-х роках. Вони
відразу знизили захворюваність по всьому світу. Існує два типи вакцин: інактирована
Солка (підвищена імуногенність для підшкірного введення) і живі вакцини Чумакова і
Себіна (для прийому всередину). До складу вакцин разом з імуногенними
компонентами входять неоміцин, стрептоміцин та поліміцін. Ці препарати не
дозволяють рости бактеріям. Обидві вакцини можуть бути як 3-х валентні, так і
моновалентні. Для планової вакцинопрофілактики використовують тривалентні
вакцини. Моновалентну рекомендовано застосовувати в умовах епідеміологічного
спалаху, викликаного одним з трьох типів вірусу. Інактивована вакцина містить вірус
поліомієліту, убитий формаліном. Вона вводиться трикратно внутрішньом'язово і
викликає вироблення специфічного гуморального імунітету. Жива поліомієлітна
вакцина містить живий ослаблений (атенуйований) вірус, вводиться перорально,
стимулює крім гуморального також і тканинний імунітет. Дітей імунізують живою
вакциною, починаючи з 1,5-однорічного віку, кілька разів за певною схемою, з
інтервалами в 45 днів і більше. Вакцину дають через рот, у вигляді крапель або
цукерок, або вводять внутрішньом'язово. До цього віку, з 3-х місяців застосовують
інактировану (не живу) вакцину.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці

блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з
еталонами відповідей/.

Задачі:

1. Дитина 9 міс. захворіла гостро: підвищилася температура до 38,7ºС, а через годину -

40ºС, дитина стала збудженою. Лікар швидкої допомоги ввів жарознижуючі засоби,
після чого температура знизилася до 38ºС, а потім знову піднялася до 39,6°С. Через 8
годин на сідницях, нижній частині живота, на стегнах з'явився плямисто-папульозний
висип. Був викликаний дільничний лікар.
При огляді: температура 39,9°С, дитина збуджена, відзначається тремор рук і
підборіддя, значне потовиділення. Шкірні покриви бліді, кінцівки холодні. На сідницях,
нижній частині живота, на стегнах рясна плямисто-папульозний висипка, поодинокі
геморагічні елементи, АТ - 80/40 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, ЧСС - 186 уд/хв. В
легенях везикулярне дихання, ЧД - 52 уд/хв. Живіт м'який, безболісний. Менінгеальних
симптомів немає.

1. Поставте розгорнутий клінічний діагноз.

2. З якими захворюваннями слід провести диф.діагноз?
3. Які дослідження потрібно зробити для підтвердження діагнозу?
4. Призначте лікування дитині.
5.Які протиепідемічні заходи слід провести в осередку?

2. Дитина 10 міс. захворіла гостро в 4 години ночі: підвищилася температура до 39ºС.

Через 6 годин на сідницях, нижній частині живота, на стегнах з'явився плямисто-
папульозний висип. Був викликаний дільничний лікар.
При огляді: температура 39,9°С, дитина збуджена, відзначається тремор рук і
підборіддя, значне потовиділення. Шкіра бліда, кінцівки холодні. На сідницях, нижній
частині живота, на стегнах рясна плямисто-папульозний висипка, поодинокі
геморагічні елементи 1-3 мм в діаметрі неправильної форми. АТ - 80/30 мм рт. ст. Тони
серця ритмічні, ЧСС - 190 уд/хв. В легенях везикулярне дихання, ЧД - 60 уд/хв. Живіт
м'який, безболісний. Менінгеальних симптомів немає.

1. Поставте розгорнутий клінічний діагноз.

2. Які дослідження потрібно зробити для підтвердження діагнозу.
3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагноз?
4. Складіть план невідкладної допомоги на догоспітальному етапі та в стаціонарі.
5. Призначте лікування дитині

3. Дитині 1 р. 5 міс, відвідує ясла. Захворювання почалося з підйому температури,

катаральних явищ, нездужання. Через 3 дні температура нормалізувалася, але дитина
була млявою. На 5 день хвороби дитина не змогла встати на ноги. При огляді виявлено
відсутність активних рухів у нижніх кінцівках. Зниження сухожильних рефлексів, на
лівій нозі більш виражено, ніж справа. Ліва нога на дотик холодніша правою. Інших
відхилень не виявлено.
1. Поставте діагноз
2. Призначити лабораторне обстеження дитині для підтвердження діагнозу.
3. Призначте лікування.
4. Які протиепідемічні заходи необхідно провести?
5. Які щеплення отримала дитина за графіком?

4. Дитина 1р. 5 міс, захворіла гостро, підвищилася температура 37,5-38ºС, з'явилися

нежить і покашлювання. Через 2 дні на тлі нерізко виражених катаральних явищ
відмічена асиметрія обличчя, у зв'язку з чим був госпіталізований. При надходженні:
температура 37,5ºС, помірний нежить, зрідка покашлює, зів гіперемований, на дужках
мигдаликів зернистість. Помірно збільшені і злегка болючі підщелепні, задньошийні
лімфовузли. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Обличчя асиметричне,
ліва носогубна складка опущена, ліва очна щілина не замикається. Ліва надбрівна дуга
нерухома, при плачі рот перетягнутий вправо. Менінгеальні симптоми негативні.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які необхідні додаткові дослідження для уточнення діагнозу?
3. Проведіть диф.діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Яка тактика лікаря щодо подальшої вакцинації дитини?

5. У дитячому саду, який вивезли на дачу, протягом 4 днів захворіло 17 дітей однієї
групи. Захворювання у всіх почалося гостро, з високого підйому температури (в межах
38-40ºС), головного болю. У всіх дітей відмічалася гіперемія зіву. У 7 дітей була
повторна блювота, а у 3 - велика плямисто-папульозний висипка на шкірі. У 7 дітей з
блювотою були позитивні менінгеальні симптоми, а в лікворі при пункції виявився
лімфоцитарний плеоцитоз.
1. Спалах якого інфекційного захворювання можна припустити?
2. Які клінічні форми цього захворювання можна виділити в цьому вогнищі? Які
клінічні форми цього захворювання ще відомі?
3. Які лабораторні дослідження необхідно провести?
4. Призначте лікування.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

6. У дитини 1р. 6міс, яка відвідує ясла, підвищилася температура тіла до 38ºС,
спостерігалася нудота, дворазова блювота, болі в животі. Є слабо виражені симптоми
катару верхніх дихальних шляхів. Через 2 дні з'явився рідкий стілець з незначною
домішкою слизу, 3 рази на добу і дрібно-плямиста блідо-рожева висипка на тулубі і
кінцівках. Іншої патології немає.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Призначте необхідні лабораторні дослідження.
3. Проведіть диф.діагностику з іншими захворюваннями, що мають схожі симптоми.
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

Тестові завдання:

1.У стаціонар госпіталізована дитина 2-х років з діагнозом: менінгококова інфекція,

генералізована форма (менінгококовий менінгіт), інфекційно-токсичний шок I ступеня.
Які препарати слід призначити дитині при цьому стані?
A. Імуноглобулін і пеніцилін
B. Імуноглобулін і преднізолон
C. Преднізолон і пеніцилін
D. Левоміцетин і преднізолон
E. Левоміцетин і імуноглобулін

2.Госпиталізована дитина 5 років зі скаргами на гострий початок хвороби, температуру

тіла 39,6ºС, головний біль, повторне блювання, короткочасні судомні посмикування.
При огляді шкірні покриви бліді, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського,
ригідність м'язів потилиці. Був виставлений діагноз менінгококового менінгіту. Які
типові зміни в лікворі?
A. Високий лімфоцитарний цитоз, високий білок.
B. Помірний нейтрофільний цитоз
C. Нормоцитоз, зниження білка
D. Високий нейтрофільний цитоз, високий білок
E. Високий нейтрофільний цитоз, зниження білка

3.Дитина 4-ох років перебувала у стаціонарі з приводу менінгококової інфекції,

генералізованої форми (менінгіт). Отримує пеніцилінотерапію. Коли можливо
відмінити антибіотик?
A. Через 7 днів від початку призначення пеніциліну
B. Через 10 днів від початку призначення пеніциліну
C. При цитозі до 30 кл./мкл у лікворі
D. При цитозі до 100 кл./мкл у лікворі
E. Після зникнення клінічних симптомів хвороби.
4.Дитина 7 років перебував у стаціонарі з діагнозом: менінгококова інфекція,
генералізована форма (менінгіт). Стан хворого задовільний. Коли можна виписати зі
стаціонару?
A. На 7 день після відміни антибіотика
B. При нормальних показниках крові та ліквору
C. Після клінічного одужання і зберігаються зміни в аналізі крові.
D. На 10-й день після відміни антибіотика.
E. Після клінічного одужання, нормалізації ліквору, крові, негативних посівах на
менінгокок з ротоглотки

5.Госпиталізована дитина 2-х років зі скаргами на гострий початок хвороби, високу

лихоманку, повторну блювоту. При огляді виявлено помірний катаральний синдром,
позитивні менінгеальні знаки. З урахуванням лабораторного дослідження ліквору
виставлений діагноз серозного менінгіту ентеровірусної етіології. Для цього менінгіту
характерні симптоми, за винятком:
A. Висока лихоманка
B. Постійний головний біль
C. Повторна блювота
D. Помірний цитоз з переважанням лімфоцитів
E. Зниження рівня глюкози в лікворі

6.В дитячому саду протягом 4-х днів захворіло 17 дітей з групи. Початок гострий,
температура 38,5ºС, головний біль, гіперемія слизової оболонки ротоглотки. У 7 дітей -
повторна блювота, в лікворі цитоз, переважно за рахунок лімфоцитів, позитивні
менінгеальні знаки, у З-х дітей - велика макуло-папульозний висипка по тілу. Про
спалах якого інфекційного захворювання слід думати?
A. Менінгококова інфекція
B. Ентеровірусна інфекція
C. Грип
D. Краснуха
E. ГРВІ (грип), алергічна реакція на лікарські препарати

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: /

надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова,
О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня
акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-

поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації
медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за
спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ
України. - Київ, 2005. - 414 с.
Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.:
ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С.
 6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми
заняття.

Завдання Вказівки до виконання Записи

студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено.

4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.

хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз менінгококової інфекції,
діагноз ентеровірусної інфекції, поліомієліту. Звернути увагу
на етапність хвороби. Сформулювати клінічний
діагноз згідно з класифікацією.
6. Лабораторні та 1.Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 2.Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА, ІФА).
ПЦР діагностика.
3.Вірусологічні та бактеріологічні дослідження.
4.ЕКГ, рентгенологічне та інше.
5.Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення при менінгококової
захворюваннях інфекції, ентеровірусної інфекції, поліомієліті в
залежності від періоду хвороби, клінічні ознаки
ускладнень.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних, термін ізоляції
контактних осіб та в залежності від застосування
гаммаглобуліну. Активна та пасивна профілактика,
терміни щеплення, характеристика препаратів.
 7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1. Особливості збудників: менінгокока, ентеровірусної інфекції, поліомієліту.
2. Особливості місцевого імунітету у дітей різного віку.
3. Які принципи серологічної, бактеріологічної та вірусологічної діагностики?
4. Знати, як проводити опитування хворого з менінгококовою інфекцією,
ентеровірусною інфекцією, поліомієлітом.
5. Епідеміологія менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції, поліомієліту
(джерело інфекції, шляхи передачі, сприйнятливість).
6. Особливості патогенезу.
7.Основні періоди хвороби, їх характеристика, тривалість. Клінічні симптоми хвороб в
різні періоди хвороби.
8. Диференційний діагноз менінгококової інфекції; диф.діагноз ентеровірусної
інфекції, поліомієліту.
9.Результати лабораторних досліджень.
10.Класифікація хвороб за типом, важкістю та перебігом. Клініка ІТШ.
11.Особливості перебігу у дітей раннього віку.
12.Ускладнення менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції, поліомієліту.
15.Профілактика менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції, поліомієліту.
16.Термін та умови ізоляції хворих на менінгококову інфекцію, ентеровірусну
інфекцію, поліомієліт.

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1.У хірургічне відділення госпіталізована дитина 4-х років зі скаргами на високу

лихоманку, біль у животі, повторну блювоту. Хворіє 2 дні,субфебрильно лихоманив.
При огляді обличчя гіперемировано, ін'єкція судин склер, слизова оболонка ротоглотки
гіперемована, живіт роздутий, пальпація утруднена, болі локалізуються в правій
здухвинній області, сумнівний симптом Щоткіна. В аналізі крові - лейкоцити 10 г/л,
ШОЕ 8 мм/год, еозинофілія, лімфоцитоз. Про яке захворювання слід думати?
A. Первинний перитоніт
B. Гостра кишкова непрохідність
C. Гострий апендицит
D. Ентеровірусна інфекція
E. Гострий вірусний гепатит, переджовтяничний період

2.Госпіталізована дитина 10 місяців з діагнозом: ентеровірусна інфекція,

энцефаломіокардит. До клінічних форм цієї інфекції належать такі, за винятком:
A. Герпетична ангіна
B. Епідемічна міалгія
C. Серозний менінгіт
D. Паралітична форма
E. Ентеровірусна пневмонія
3.Дитина 6 років захворіла гостро, на тлі гіпертермії сильний головний біль, повторна
блювота, в 1-й день хвороби - визначаються помірна ригідність м'язів потилиці,
симптом Керніга. Скаржиться на болі в спині. Запідозрений поліомієлітный менінгіт.
Які зміни характерні для ліквору?
A. Прозорий, помірний лімфоцитарний цитоз, зниження цукру і хлоридів, збільшення
білка
B. Мутний, високий нейтрофільний цитоз, високий білок, клітинно-білкова дисоціація
C. Прозорий, помірний лімфоцитарний цитоз, білково-клітинна дисоціація, нормальний
рівень цукру
Д. Прозорий, тиск підвищений, кількість клітин не збільшено, білок в нормі
Е.Незначний лімфоцитарний цитоз, білково-клітинна дисоціація, цукор підвищений

4.Дитина 4-х років хворіє 2 тижні паралітичним поліомієлітом. Інтоксикації немає,

температура тіла нормалізувалася. В ураженій кінцівці відновлюються активні рухи. Як
довго триває відновний період при поліомієліті?
A. До 1 місяця
B. До 1 року
C. До 3-х років
Д. До 2-х тижнів
Е. До 6 тижнів

5.Вірус поліомієліту належить до родини picornaviridae, роду Enterovirus. Синтез вірусу

і його дозрівання відбувається в цитоплазмі клітин. Які клітини найбільш чутливі до
вірусу поліомієліту?
A. Клітини передніх рогів спинного мозку
B. Клітини задніх рогів спинного мозку
C. Клітини кори головного мозку
Д. М'язові клітини
Е. Периферичні нерви

6.Дитина 9 років, захворіла гостро. Протягом 2-х днів субфебрильно лихоманив,

знизився апетит, незначні катаральні симптоми, головний біль. Сьогодні з'явилася
асиметрія обличчя, згладженість носогубної складки зліва, ліворуч незмикання очної
щілини, сльозотечі немає. Порушень чутливості на обличчі і язиці не визначається.
Дитина не щеплена. Ваш діагноз?
A. Неврит трійчастого нерва
B. Неврит лицьового нерва
C. Поліомієліт
Д. Центральний парез лицьового нерва
Е. Поліомієлітоподібне захворювання

7.Дитина 4-х років захворіла гостро, лихоманить субфебрильно, примхлива. При огляді
виявлено гіперемія слизової оболонки піднебінних дужок, язика, на дужках - поодинокі
везикули. Відомо, що в групі дитячого саду захворіло 10 дітей. Які необхідні термінові
лабораторні дослідження?
A. Мазок із зіва на BL
B. Посів слизу із зіва на флору
C. Змиви із зіву на віруси
Д. Посів крові на стерильність
Е. Кров на гемокультуру

8.Дитина 8-ми років захворіла гостро, температура 38,6°С, слабкість, млявість,

зниження апетиту. При огляді помірний катаральний синдром. На 2-й день хвороби на
шкірі з'явилася яскраво-рожева незначна макуло-папульозний висипка. Про яке
захворювання слід думати?
A. Алергічна висипка
B. Кір (1-й день висипань)
C. Краснуха
Д. Скарлатина
Е. Ентеровірусна екзантема

В. Задачі для самоконтролю з відповідями.

1. Дитині 4 роки, захворіла гостро, підвищилась температура до 38,2ºС, головний біль,

невеликі виділення із носа. На третій день хвороби з'явилася повторна блювота,
ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського. Зроблена спинномозкова
пункція. Рідина прозора, витікає під нормальним тиском. Цитоз 800 клітин за рахунок
нейтрофілів, білок 0,6г/л, вміст цукру підвищено.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які додаткові дослідження необхідно зробити?
3. З якими захворюваннями потрібно провести диф.діагностику?
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

2. У дитини 5-ти років піднялася температура 38,5ºС, з'явився біль у горлі. При огляді:
зів яскраво гіперемований, на дужках мигдаликів - дрібні прозорі бульбашки.
Регіонарні лімфатичні лімфовузли незначно збільшені. Інших змін немає.
1. Поставте діагноз дитині.
2. Які клінічні форми цієї інфекції ви знаєте ще?
3. Призначте обстеження дитині.
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

3. Хлопчик 9 років захворів гостро, температура 39,5ºС, головний біль. Двічі вирвав,
слабо виражені менінгеальні знаки. На наступний день вранці з'явилася дрібно-
плямиста рожева висипка на тулубі і кінцівках. У таборі, де він перебуває, протягом 4-х
днів захворіло ще 10 дітей із загону. Захворювання у всіх почалося гостро, з високого
підйому температури тіла до 38-39ºС, головного болю, у 6 дітей відзначалася повторна
блювота, а у 3-х - плямисто-папульозний висип на шкірі. У 6-ти дітей позитивні
менінгеальні знаки. У всіх дітей гіперемія зіву і зернистість. При люмбальній пункції -
лімфоцитарний плеоцитоз.
1. Спалах якого інфекційного захворювання в таборі?
2. Які клінічні форми цього захворювання вам відомі?
3. Призначити лабораторне дослідження дитині.
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

4. В групі дитячого саду, було зареєстровано спалах ентеровірусної інфекції Коксакі

В1. Діти були розміщені в одній будівлі (молодша група - 20 дітей, старша - 28 дітей). У
денний час групи були роз'єднані. У нічний час двері в приміщеннях були відкриті.
Перша хвора була виявлена в старшій групі увечері 21 липня. Анамнестичні дані
показали, що із-за підвищеної температури вона не відвідувала дитячий садок протягом
5 днів напередодні виїзду на дачу. Протягом 27 липня захворіли 20 із 28 дітей старшої
групи, а на наступний день-діти молодшої групи, з аналогічною симптоматикою. Всі
хворі ізольовані.
1. Спалах якого захворювання можна припустити?
2. Назвіть джерело інфекції.
3. Яке додаткове лабораторне обстеження необхідно призначити?
4. Призначте лікування.
5. Я кі профілактичні та протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час
практичного (лабораторного) заняття:
1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в результаті
бесіди із хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби після контакту з хворим.
3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні явища з
боку верхніх дихальних шляхів, екзантему, ангіну, збільшення лімфовузлів, збільшення
печінки та селезінки, кон’юнктивіт, висип.
4. З'ясувати коли з'явився висип, ангіна, їх характер, наявність етапності висипу.
5. Виявити зміни з боку слизових оболонок ротової порожнини, наявність енантеми,
ангіни.
6. Провести обстеження дитини хворої на менінгококову, ентеровірусну інфекцію за
системами органів.
7. Скласти план лабораторного та інструментального обстеження дитини.
8. Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень, СМР,
слини та результати інструментальних досліджень.
9. Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та
наявності ускладнень.
10. Скласти план протиепідемічних заходів відповідно до хворого, якого було
обстежено

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної теми, яка

вивчається великою контагіозністю хвороби в дитячому віці;
- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до теми;
-робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні. Студенти
обстежують 2-3 хворих на менінгококову інфекцію, ентеровірусну інфекцію, а також
хворих, які мають висипи іншої етіології;
-обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез життя, об
´єктивне обстеження за системами органів; дати характеристику висипань та паралічів
(на який день хвороби появилися перші висипання, їх локалізація, які етапи розвитку
проходять елементи висипу, скільки днів триває висипання, послідовність висипань, на
який день появилися паралічі), полілімфаденопатії, гепатолієнальнго синдрому;
виявити джерело інфекції та вилічити, на який день після контакту почалося
захворювання; встановити, коли хворий перестане бути заразним та зможе відвідувати
дитячий колектив; встановити показання до госпіталізації;
 -визначаються провідні симптоми чи синдроми. Висловлюється попередній
діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторними та
інструментальними даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та проводиться
диф.діагноз менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції, поліомієліту. Диф.діагноз
обговорюється всією групою. Оформляється заключний діагноз згідно із
класифікацією.
-студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування (етіотропне,
антибактеріальне, противірусне)обстежених хворих;
-обговорюються плани протиепідемічних заходів обстежених хворих з участю
всієї групи. Вирішуються та обговорюються ситуаційні завдання з профілактики
менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції, поліомієліту.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками,

передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для рек-
торського контролю).

1.Дитина 5-ти років, захворіла гостро. У клінічній картині домінували лихоманка,

інтенсивний головний біль, багаторазове блювання, менінгеальні знаки. Через 2-і доби
настала смерть. На аутопсії м'які мозкові оболонки різко повнокровні, просочені густим
жовто-зеленуватим ексудатом на конвекситальній і базальній поверхні мозку. Мозок
набряклий. Для якого захворювання характерні ці зміни?
A. Менінгококова інфекція
B. Герпетична інфекція
C. Коклюш
Д. Ентеровірусна інфекція
Е. Кір

2.Дитина 3-ох роки захворіла 12 годин тому, t 39,6°С, головний біль, повторна блювота.
Об'єктивно: млявий, сонливий, на шкірі сідниць, стегон геморагічна зірчаста висипка.
АТ 80/50 мм.рт.ст. Виражені симптоми Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів
потилиці. В лікворі: цитоз 5800 кл/мм3 (80% нейтрофіли), білок 1,8 г/л. Який препарат
слід призначити?
A. Еритроміцин
B. Левоміцитина сукцинат
C. Пеніцилін
Д. Гентаміцин
Е. Цефтріаксон

3. Дитина 2-х років. Захворювання почалося з підйому t до 39°С, повторної блювоти,

через кілька годин з'явився геморагічний висип на шкірі сідниць, гомілок, судоми. При
надходженні коматозний стан, пульс ниткоподібний, 150 уд/1 хв, АТ 60/10 мм.рт.ст.,
рясна зливна геморагічний висипка на шкірі сідниць, ніг, живота, спини. Який синдром
розвинувся у дитини?
A. Гостра серцево-судинна недостатність
B. Гостра надниркова недостатність
C. Гостра ниркова недостатність
Д. Набряк мозку
Е. ДВЗ - синдром.

4.Дитина 3-х років. Надійшла з вогнища інфекції на 5-й день хвороби з млявим
паралічем правої нижньої кінцівки. Який необхідно використовувати метод
дослідження для встановлення діагнозу?
A. Копрограма
B. Бактеріологічний
C. Кров на гемокультуру
Д. Серологічний (парні сироватки)
Е. Вірусологічний

5.Дитина 8 років. Госпіталізований зі скаргами на субфебрильну лихоманку, млявість,

біль у спині, пітливість. На 5-й день хвороби t 36,6°С; дитина не може стояти, тонус
м'язів в ногах знижений, сухожильні рефлекси не викликаються, чутливість збережена.
Ваш діагноз?
A. Грип, полінейропатія
B. Поліомієліт, спінальна форма
C. Енцефаліт
Д. Пухлина мозку
Е. Ентеровірусна інфекція

6.Дитина 4-х років захворіла гостро, коли піднялася t до 40°С, повторно вирвав,
вказував на головний біль. Об'єктивно: стан важкий, в сопорі, на шкірі грудей, живота,
спини, сідниць, ніг геморагічний висип на губах - герпетичні висипання. Помірні
менінгеальні симптоми. У лікворі - підвищений тиск, цитоз - суцільно (100%
нейтрофіли), білок 2г/л. Про яке захворювання слід думати?
A. Туберкульозний менінгіт
B. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт
C. Вірусний менінгоенцефаліт
Д. Грип, токсична форма
Е. Менінгококцемія, менінгіт

7.Дитина 5 років. Госпіталізований з лихоманкою 39,4°С, симптомами інтоксикації.

Об'єктивно: слизова оболонка ротоглотки помірно гіперемована, на дужках, язичку
множинні везикули, хворобливе ковтання. Напередодні хвороби лихоманив
субфебрильно, відмічалось утруднене носове дихання. Який попередній діагноз?
A. Риновірусна інфекція
B. Ентеровірусна інфекція, герпетична ангіна
C. Фолікулярна ангіна
Д. Герпетичний стоматит
Е. Дифтерія мигдаликів
11.Тема наступного заняття – Інфекційні захворювання, що супроводжуються
ураженням ЦНС.

12. Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного завдання.

- проаналізувати історію хвороби дитини із гнійним менінгітом.
- скласти таблицю диф.діагностики уражень ЦНС різної етіології

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

 ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «___Дитячі інфекційні хвороби_________ ____»

Заняття №__5__ «Інфекційні захворювання, що супроводжуються ураженням ЦНС»

Курс _______5________Факультет ___медичний___________________

Спеціальність (шифр, назва)_____________________________________

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.

Одеса.
1.Тема №_5_ “Інфекційні захворювання, що супроводжуються ураженням ЦНС” – 2
год.
/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми.

Інфекційні захворювання на сьогоднішній день займають ведуче положення.

Щорічно реєструється від 33 до 44 млн. випадків, а кількість померлих досягає 20 тис.
людей. Особливе місце серед всіх інфекційних хвороб належить нейроінфекціям, які
займають перше місце в структурі органічних уражень нервової системи. Але до
теперішнього часу деякі питання нейроінфекцій не вирішені. Між тим, в деяких
випадках нейроінфекції можуть мати дуже важкий перебіг та ускладнення, які мають
несприятливий вплив на вихід захворювання і обумовлюють летальність.
Висока частота менінгітів в дитячому віці обумовлена недостатнім імунітетом,
наявністю анатомо-фізіологічних особливостей та недосконалістю
гематоенцефалічного бар'єру. Найбільш часто менінгіти зустрічаються у дітей, які
мають резидуально-органічний фон, обумовлений перинатальною патологією ЦНС.
Приблизно 15% гнійних менінгітів припадає на долю дітей віком до 1 міс, 37% - віком
до 1 року. Менінгококова інфекція та її генералізована форма мають швидкий розвиток
і в високому відсотку приводять до летальності. Поліомієліт-гостре інфекційне
захворювання із загально токсичними проявами, частим ураженням нервової системи,
може мати остаточні явища у вигляді млявих паралічів, атрофій.
Найбільше зло завдають вірусні нейроінфекції, що пов'язано із високою
летальністю, тяжкою інвалідізацією та великою поширеністю. Особливу актуальність
має стан персистенції, що виникає при взаємодії вірусу з клітиною у хворих, які мають
дефіцит імунітету.Студенти повинні звернути увагу на те, що під впливом
перманентної персистенції на тлі змін імунітету вогнищева симптоматика, яка виникає,
має прогредієнтний характер з періодами відносної ремісії. І весь процес закінчується
або тяжкими неврологічними розладами, або летальністю.
Потрібно звернути увагу студентів на роль енцефалітів в інфекційній патології
нервової системи У дітей зустрічаються не тільки всі форми первинних енцефалітів, але
й нетипові форми, які виникають на тлі дитячих нейроінфекцій та профілактичних
щеплень.
Вивчення теми має велику значущість у професійній підготовці майбутніх лікарів,
особливо лікарів-педіатрів, сімейних лікарів.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу

нейроінфекції; вміти діагностувати захворювання, використовуючи скарги, анамнез
хвороби та епіданамнез, дані об'єктивного обстеження і лабораторного дослідження;
вміти призначати хворому індивідуальне лікування в залежності від перебігу та періоду
хвороби; вміти організувати «стаціонар на дому» та вирішувати питання щодо
госпіталізації хворого; вміти складати план протиепідемічних заходів.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного

мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та
профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної,
патріотичної, професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної поведінки
біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.
3.3. Конкретні цілі:
- знати:
1. Особливості збудників нейроінфекцій: бактерій, вірусів. Особливості ураження ЦНС
у дітей різного віку при менінгітах та енцефалітах.
2. Принципи вірусологічних, бактеріологічних, серологічних досліджень.
3. Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у дітей раннього віку.
Поняття про нейротоксикоз, енцефалічну реакцію, набряк головного мозку.
4.Диференційну діагностику між менінгітами в залежності від етіологічного фактору.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні препарати, антибактеріальні препарати.
6.Засоби профілактики розвитку нейроінфекцій; властивості вакцин, які застосовуються
при щепленні.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:
1.Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні щодо
щеплення;
2.Вміти провести об'єктивне обстеження дитини, хворої на менінгіт чи енцефаліт,
оцінити зміни з боку нервової системи, на шкірі, слизових оболонках, у лімфовузлах та
внутрішніх органах;
3.Провести диф.діагноз між менінгітами гнійними та серозними, енцефалітами
первинними та вторинними;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні та інструментальні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7. Призначити лікування в залежності від клінічної картини, наявності ускладнень;
8. Вміти провести протиепідемічні заходи по відношенню до хворого, контактних.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ Дисципліни Знати Вміти

п.п.
1 2 3 4
1 Попередні
дисципліни
1. Гістологія Будова нервової системи, Вказати клітинні
шкіри елементи нервової
системи (ЦНС,ВНС),
шкіри
2. Мікробіологія Знання про морфологічні, Інтерпретація
культуральні властивості лабораторних
менінгокока, ентеровірусу, досліджень:
та вірусу поліомієліта, - бактеріологічних;
мікобактерії туберкульозу, -вірусологічних;
вірусу епідпаротиту, -серологічних
сальмонели та інш.

3. Пат. анатомія Знати патологоанатомічні Вміти оцінювати

особливості запальних морфологічні зміни у
процесів нервової системи, нервовій та інших
при ураженні менінгеальних системах при різних
 оболонок. Механізм та
характер патологічних змін в
органах при шоці.
4. Педіатрія Розділ пропедевтики
дитячих хвороб
5. Неврологія Знати неврологічні зміни
при ураженні ЦНС. Знати
відмінності між
центральними та
периферійними паралічами.
2. Наступні дисципліни
1. Інфекційні хвороби Захворювання з синдромом
екзантеми. Захворювання із
виникненням паралічів.
3. 2.Внутрішньо Час появи екзантеми від
предметна інтеграція. початку захворювання,
наявність інтоксикаційного
синдрому, синдрому ІТШ,
менінгеального синдрому.
Наявність ускладнень:
міокардит, нефрит, артрит,
полінейропатії, паралічі.
видах ураження.
Вміти провести
об`єктивне дослідження
дитини за системами
органів
Вміти обстежувати
неврологічний статус
хворого. Вміти
перевіряти менінгеальні
симптоми, проводити
диф.діагностику між
парезами та паралічами.
Вміти проводити
диференціальну
діагностику.
На підставі цього вміти
проводити
диференціальну
діагностику
захворювань.Розпізнати
характер уражень ЦНС.
Призначити комплекс
терапевтичних заходів.

5. Зміст теми (текст або тези), графлогічної структури заняття.

Згідно до структури неврологічних захворювань у дітей визначають три групи

уражень: 1) спадкові захворювання (хромосомні синдроми, захворювання обміну
речовин з ураженням нервової системи і т.п.), 2) пре - та перінатальні ураження
(аномалії розвитку, пологові травми, асфіксія новонародженого, вроджені інфекції і
т.п.), 3) постнатальні ураження (інфекційні захворювання нервової системи, травми,
пухлини і т.п.). На долю перших двох груп належить до 55% захворювань, біля 45%
становлять постнатальні ураження, серед них перше місце займають інфекційні
захворювання. Частіше ці ураження зустрічаються у дітей 3 - 6 років життя.
Можливість ураження нервової системи при інфекційних захворюваннях зумовлена так
званим нейротропізмом інфекційно-токсичних агентів. При цьому крім ураження
нейронів внаслідок токсичної дії на організм виникають циркуляторні та
ліквородинамічні порушення, зміни у судинах мозку і його оболонок, розвиваються
набряк та набухання мозку гіпоксія мозкової тканини і т.п. Прояви таких
неспецифічних змін нерідко стають ведучими і зумовлюють клінічні прояви у гострому
періоді хвороби.
Нейротоксичний синдром (енцефалічна реакція) - загальна реакція організму на
інфекційний агент з порушенням функцій основних внутрішніх органів та систем,
особливо ЦНС, та метаболічними зсувами. Патоморфологічна картина: судинні стази,
дрібно крапчасті крововиливи, набряк, осередковий некроз, дистрофічні зміни. Клінічні
прояви: підвищення температури, значне збудження, тремтіння, смикання,
гіперрефлексія. Потім з'являються судоми. Блідість шкіри, часте дихання, тахікардія,
артеріальний тиск підвищується. Олігурія. Це перша фаза клінічних проявів
енцефалітної реакції. У подальшому розвивається друга фаза. Зростає пригнічення,
адинамія, порушення свідомості, рефлекси пригнічені, шкіра сіра, значна недостатність
периферійного кровообігу. Тони глухі, пульс слабкий, артеріальний тиск падає, набряк
легень. Анурія. У дітей раннього віку частіше реєструється судомна форма, у старших -
деліріозна форма. Часто такі прояви розвиваються на фоні несприятливого
акушерського анамнезу. Зменшення інтоксикації та поліпшення стану призводять до
поступового зникнення симптомів.
Набряк і набухання головного мозку - одне з найнебезпечніших прояв уражень
нервової системи інфекційного ґенезу. Вирішальний фактор прогнозу – це ступінь
набряку мозку. Клінічно набряк мозку характеризується симптомами
швидкозростаючої внутрішньочерепної гіпертензії - інтенсивним головним болем,
блюванням фонтаном, нетривалим послабленням зору у вигляді відчуття туману або
пелени перед очима (наслідок механічного здавлення зорового нерва і судин). Звертає
на себе увагу багрово-синюшний колір обличчя, звуження зіниць. Часто
спостерігаються судоми, збудження або депресія, з'являється безпричинна гикавка.
Змінюється характер дихання, тахіпноє за участю допоміжних дихальних м'язів, різка
задишка, розлади дихання за типом Чейна - Стокса. Поява стійкої тахікардії, особливо
на зміну брадикардії, зменшення частоти дихання свідчать про загрозливо тяжкий стан
хворого. Набряк мозку розвивається звичайно у першу добу хвороби, але у хворих
старшого віку він може виникати пізніше - на 5 -7-му добу.

Гнійні менінгіти - гострі інфекційні захворювання, які характеризуються

інтоксикацією, менінгеальними та іншими симптомами ураження нервової системи,
можлива наявність первинного осередку інфекції або септикопіємічного процесу.
Гнійні менінгіти у 90% випадків пов'язані з менінгококом, пневмококом, гемофільною
паличкою, іноді стрептококом, стафілококом, сальмонелами і т.п. Первинні менінгіти
розвиваються у клінічно здорової дитини, вторинні — виникають внаслідок розвитку
гнійного осередку в організмі (пневмонія, отит, сепсис і т.п.).

Менінгококова хвороба - гостре інфекційне захворювання, що спричиняється

менінгококом, передається повітряно - краплинним шляхом і характеризується
назофарингітом, менінгококцемією, гнійним менінгітом, які перебігають окремо,
послідовно або одночасно, інфікування менінгококом часто приводить до
бактеріоносійства. Носоглотка - місце первинної локалізації і розмноження
менінгококів. У більшості випадків перебування збудника на слизовій оболонці
носоглотки не супроводжується помітними змінами і закінчується здоровим носійством
або назофарингітом. У випадках поширення менінгокока в організмі (основний шлях
гематогенний) розвиваються генералізовані форми захворювання.
У випадках проникнення збудника через гематоенцефалічний бар'єр виникає
подразнення рецепторів м'якої мозкової оболонки та ліквороутворюючих систем
токсичними факторами з розвитком запального процесу та збільшення секреції
цереброспінальної рідини, набряку і набухання мозку і переподразнення оболонок
мозку і корінців черепних і спинномозкових нервів. Менінгіт може розвинутись услід
за назофарингітом або перші ознаки хвороби з'являються раптово, серед повного
здоров'я. Клінічна картина характеризується патогномонічною тріадою початкових
симптомів: гарячка, головний біль, блювання. При наявності таких ознак лікареві
завжди необхідно перевірити менінгеальні симптоми. Температура тіла підвищується
раптово з ознобом, може досягати 40 - 41° С за кілька годин. Головний біль без певної
локалізації, сильний посилюється при яскравому світлі, різких звуках. Блювання
виникає раптово, без нудоти, фонтаном. Часто спостерігається загальна
гіперестезія. Можливі тонічні, клонічні або змішані судоми, у дітей раннього віку поява
судом може бути першою ознакою менінгіту. Під час об'єктивного обстеження
виявляються менінгеальні симптоми, які з'являються у першу добу хвороби і швидко
прогресують. Найбільш постійними є ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга і
Брудзінського (верхній, середній, нижній). У немовлят спостерігається тім'ячкова
тріада: випинання, напруженість тім'ячка, відсутність його нормальної пульсації.
Характерна поза хворого, він лежить на боці із закинутою головою і підтягнутими до
живота ногами (поза зведеного курка або лягавого собаки). Вираженість менінгіального
синдрому може не відповідати тяжкості хвороби. Іноді, особливо у дітей раннього віку,
спостерігається дісоційований менінгеальний синдром, коли деяких провідних
симптомів немає. При запаленні мозкових оболонок можливі так звані локальні
симптоми, які зумовлені поширенням запального процесу на корінці черепних і
спинномозкових нервів, речовину мозку. У деяких хворих можна виявити патологічні
рефлекси Бабінського, Оппенгейма, Россолімо тощо, зниження або зникнення
спінальних рефлексів, косоокість, птоз, парези м'язів лиця, парези і паралічі кінцівок
тощо. Часто уражується вегетативна нервова система (стійкий червоний дермографізм).
Можуть бути також розлади свідомості: сопор, який переходить у глибоку кому з
перших годин захворювання, є прогностичне несприятлива ознака. Активізується
простий герпес, з'являється характерний висип на крилах носа, слизовій оболонці губ.
При дослідженні крові – нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ.
Серед ускладнень менінгококового менінгіту основними є набухання і набряк
головного мозку та інфекційно - токсичний шок. Клінічно набряк мозку
характеризується симптомами швидко зростаючої внутрішньочерепної гіпертензії:
інтенсивний головний біль, блювання фонтаном, послаблення зору. Колір обличчя
багрово-синюшний. Часто спостерігаються судоми, збудження, безпричинна гикавка.
Різка задишка та розлади дихання за типом Чейн -Стокса. Звичайно набряк мозку
розвивається в першу добу хвороби. У перебігу інфекційно-токсичного шоку (ІТШ)
виділяють три стадії. Перша стадія - тяжкий загальний стан, хворі збуджені, на шкірі
геморагічно-некротичний висип, артеріальний тиск в межах норми. У другій стадії -
хворі загальмовані, шкіра бліда, геморагії і некрози збільшуються, ціаноз носа, вушних
раковин, стоп, пальців рук, тони серця глухі, артеріальний тиск знижений, температура
тіла знижується до норми. Виявляється декомпенсований ацидоз, гіпоксемія,
гіпокаліємія. У третій стадії шоку спостерігається ціаноз, гіпотермія, гіпостезія, анурія.
Пульс ниткоподібний, тони серця глухі, артеріальний тиск різко знижений. При
розвитку набряку мозку появляються судоми та втрата свідомості. Іноді спостерігається
марення.
Опорними симптомами клінічної діагностики при менінгококовому менінгіті є гострий
початок, гарячка, головний біль, блювання, наявність менінгіального синдрому
(загальна гіпертензія, ригідність м'язів потилиці, симптоми Брудзінського, Керніга та
ін.), у грудних дітей - вип'ячування тім'ячка, нейтрофільний плеоцитоз у
цереброспінальній рідині.

Лабораторна діагностика менінгококової інфекції - це виявлення менінгококу в

цереброспінальній рідині, із слизу носоглотки та крові. Допоміжне значення має
бактеріоскопічний метод виявлення менінгококів в осаді цереброспінальної рідини і
товстій краплі крові. Для дослідження цереброспінальної рідини застосовується
загальноклінічний метод (тиск, прозорість, колів, клітинний склад), бактеріоскопічний
та бактеріологічний методи і біохімічне дослідження (кількість білка та цукру). При
менінгококовому менінгіті тиск цереброспінальної рідини підвищений, вона мутна та
гнійна. В 1 мкл нараховується тисячі клітин, з яких 70 - 80% становлять нейтрофільні
гранулоцити. Кількість білка від 1 до 7 г/л, глобулінова реакція Панді позитивна.
Менінгеальний синдром може спостерігатися при інших менінгітах вірусної та
бактеріальної етіології. Основні критерії менінгококового та вторинного
гнійного менінгіту, до якого відноситься пневмококовий, стрептококовий та
стафілококовий, наведені у таблиці 1.
Таблиця 1. Діагностичні критерії менінгококового і вторинного гнійного менінгіту
Критерій Менінгококовий менінгіт Вторинний гнійний
Анамнез життя Травма черепа, отит, загострення
риніту та ін.
Анамнез хвороби Назофарингіт Загострення отиту, синуситу,
пневмонія, гарячкова хвороба
перед менінгітом та ін.
Початок хвороби Гострий Гострий або поступовий

Озноб Частий Рідко при отогенному менінгіті

Гарячка Постійна Септична або постійна

Герпетичний висип Часто (85- 87%) Рідко (2 - 4%)

Висип на шкірі Часто геморагічний (40%) Немає

Клінічні дані Супутніх хвороб немає, у 5 Отит, синусит, пневмонія,

- 10% артрити інші гнійні вогнища
Парези периферійних Дуже рідко Відносно часто
нервів
Характер Мутна, білувата або Мутна, іноді з жовтим або
цереброспінальної жовтувата зеленуватим відтінком

рідини
Бактеріологічне Менінгокок Пневмокок, стафілокок,
дослідження гемофільні палички, інші
збудники

Лікування. Терапевтична тактика залежить від клінічної форми, тяжкості перебігу та

наявності ускладнень.
Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у спеціалізований інфекційний
стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).
Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної
допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на
легкі форми МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску,
госпіталізують до інфекційного відділення. Хворих на середньо тяжкі, тяжкі та
блискавичні форми МІ госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної
терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної терапії.

Антибактеріальна терапія:
Препаратами вибору при тяжких формах менінгококової інфекції є цефотаксим
або цефтриаксон, що призначаються внутрішньовенно крапельно на ізотонічному
розчині хлориду натрію. Цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії при
менінгококемії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування
розчинів, що містять у своєму складі кальцій (розчин Рингера тощо). Однак
цефтриаксон можна розглядати в якості препарату для продовження терапії
менінгококемії після гострої фази, коли введення розчинів кальцию більше не
потрібне.
Необхідність захисту від нозокоміальної інфекції і власної умовнопатогенної
флори в критичних станах та при агресивній підтримуючій терапії (катетеризація
центральних вен і сечового міхура, проведення ШВЛ) диктує необхідність призначення
другого антибіотика. Доцільнішим при цьому є застосування аміноглікозидів
(амікацин 15 мг/кг/добу, нетилміцин - дітям до 1 року 7,5-9 мг/кг, дітям старше 1 року
6-7,5 мг/кг). Всі препарати вводяться внутрішньовенно.
При середньотяжких формах менінгококемії введення антибіотиків
розпочинають внутрішньовенно. При легких формах менінгококемії може бути
призначений бензилпеніцилін. Антибіотиками резерву при цьому є ампіцилін,
цефтриаксон, цефотаким або левоміцетин сукцинат.
Дози основних антибактерійних препаратів, шлях, кратність та спосіб їх
введення при менінгококемії
Антибіотик Оптимальний шлях Добова доза Кількість введень
введення
Цефтриаксон Болюсне, повільна 100 мг/кг 2
інфузія в/в
Бензилпеніцилін Болюсне в/в 300-500 тис. од/кг 6–8
Левоміцетину Болюсне в/в 100 мг/кг 2–4
сукцинат
Цефотаксим Болюсне введення, 150 мг/кг 2–4
повільна інфузія в/в
Ампіцилін Болюсне в/в 300 мг/кг 4–6
введення
Тривалість антибактерійної терапії при МІ 7-10 днів.

Серозні менінгіти - поліетіологічна група інфекційних уражень нервової

системи, яка характеризується гострим розвитком гіпертензійно-гідроцефального і
менш значного менінгіального синдромів з сприятливим перебігом хвороби. Виділяють
первинні серозні менінгіти (етіологія - віруси Коксаки та ECHO, вірус хоріоменінгіта
Армстронга) та вторинні (пов'язані з паротитною хворобою, герпесом, кором, грипом,
поліомієлітом. Зустрічаються серозні менінгіти бактеріальної природи (туберкульоз,
черевний тиф, бруцельоз і т.п.)
В основі розвитку патологічних змін при серозних менінгітах знаходиться
серозне запалення м'яких мозкових оболонок та судинних сплетінь, що призводить до
збільшення кількості ліквору з порушенням його відпливу, гостро розвивається
гіпертензійно-гідроцефальний синдром, клінічними проявами якого є головний біль
та блювота центрального ґенезу.
Типові клінічні ознаки: початок гострий, температура до 38° С і вище, значний
головний біль, повторна блювота. Менінгеальні ознаки є з першого дня хвороби, однак
незначні. У дітей раннього віку можливі судоми, втрата свідомості марення. У 30-40%
випадків появляються осередкові симптоми (парез лицьового нерву центрального типу,
гіпер- і анізорефлексія і атаксія). Гострий період триває 1-3 доби с поступовим
полегшенням стану, менінгеальні ознаки зникають до 14-20 доби.
Найбільше значення мають ентеровірусний менінгіт та ураження мозкових
оболонок при паротитній хворобі.
Серозний менінгіт ентеровірусної природи характеризується запаленням
оболонок мозку з усіма ознаками гіпертензивного синдрому. Найбільш типова форма
хвороби починається гостро з підвищення температури тіла до 39°С і вище, хворі
скаржаться на різкий головний біль, запаморочення, нудоту. Стан швидко
погіршується, багаторазове блювання не дає полегшення. Іноді спостерігаються корчі,
марення, значна гіперестезія. З перших днів хвороби виявляються менінгеальні
симптоми — ригідність м'язів потилиці, симптоми Брудзінського, Керніга тощо. Під
час огляду хворого виявляється незначна гіперемія лиця, можливий дрібний
кореподібний висип, що швидко зникає ( ефемерний). Через 4-10 днів від початку
хвороби температура тіла нормалізується, але можуть бути і повторні підвищення з
інтервалом у 3 - 5 днів. Менінгеальні симптоми зникають на 3 - 5-й день, але
нормалізація показників цереброспінальної рідини значно відстає від клінічного
видужання. Рецидиви серозного менінгіту спостерігаються дуже рідко.
Цереброспінальна рідина прозора, безбарвна, витікає струменем або частими краплями.
Виявляється плеоцитоз від 15 —30 до 1000 - 1500 в 1 мкл (в середньому 100 — 300 в 1
мкл), в перші дні хвороби змішаний, лімфоцитарно -нейтрофільний. Кількість білка
незначно збільшена, вміст глюкози та хлоридів незмінений. Прогноз сприятливий.
Діагноз встановлюється при виділенні вірусу з змиву з
носоглотки, фекалій та з цереброспінальній рідини. Серологічна діагностика полягає
дослідженні парних сироваток крові, отриманих від хворого з інтервалом у 2 - 3 тижні,
в РЗК і РНГА.
Ураження центральної нервової системи при вірусній паротитній хворобі
виявляється в 50 —80% випадків і перебігає у вигляді серозного менінгіту,
менінгоенцефаліту, рідше - невритів черепних нервів, полірадикулоневриту.
Паротитний менінгіт починається через 3-6 днів після розвитку симптомів паротиту,
рідше передує їм або розвивається одночасно з припухлістю слинних залоз. Можливий
ізольований розвиток менінгіту без втягнення в процес залоз. Ураження оболонок
мозку проявляється підвищенням температури тіла, головним болем, багаторазовим
блюванням, менінгеальними симптомами. Встановлено, що оболонки мозку
уражуються частіше, ніж клінічно діагностується менінгіт, оскільки запальні зміни в
цереброспінальній рідині можливі і при відсутності менінгеальних симптомів.
Цереброспінальна рідина прозора, плеоцитоз становить до 300 - 500 іноді до 2000
клітин в 1 мкл, переважають лімфоцити. Кількість білка в межах норми або дещо
підвищена, вміст глюкози нормальний. Менінгіт паротитної етіології відрізняється
доброякісним перебігом. Менінгоенцефаліт належить до тяжкої форми уражень
нервової системи, але перебіг його сприятливий. Діагностика паротитного менінгіту
при наявності збільшення слинних залоз достатньо проста. Розпізнавання ізольованого
ураження мозкових оболонок паротитної етіології має значні труднощі. Важливо
враховувати епіданамнез. Виділення вірусу з цереброспінильної рідини є тривалим і на
практиці не використовується. Можлива серологічна діагностика із застосуванням
РГГА, діагностичний титр якої 1:80, а також наростання титру антитіл в чотири рази в
динаміці хвороби.
Найбільш важлива диференціальна діагностика означених форм з
туберкульозним менінгітом, який характеризується поступовим розвитком з
наростаючим головним болем, нечастою блювотою, підвищення температури,
сповільнення пульсу, поява красного дермографізму. Менінгеальні ознаки
проявляються на прикінці першого тижня, а судоми, порушення свідомості та паралічі
на другому тижні хвороби. У спинномозковій рідині підвищена кількість білка,
плеоцитоз лімфоцитарного типу, зниження кількості глюкози та хлоридів, при стоянні
у лікворі випадає ніжна фібрінова плівка, з якої можливо вилучення туберкульозної
мікобактерії. У дітей раннього віку можливий бурхливий початок хвороби. Важливе
значення для діагностики має наявність туберкульозу у сім'ї.
Хворі на серозний менінгіт потребують негайної госпіталізації, суворого
постільного режиму. Досить ефективною є люмбальна пункція, як лікувальний засіб
для зменшення внутрішньочерепного тиску. Інтенсивна терапія ґрунтується на
досягненні дегідратуючого, десенсибілізуючого і детоксикаційного ефекту
(внутрішньовенні вливання гіпертонічних розчинів глюкози, розчинів Рінгера та натрію
хлоріду, які поєднуються з лазіксом, манітолом тощо). У тяжких випадках
застосовують глікокотикостероїди, седативні та протисудорожні засоби. Вважається,
що внутрішньом'язове введення рибонуклеази (0,5 мг/кг 4-5 разів на добу протягом 7 —
10 днів) і людського лейкоцитарного інтерферону дає позитивний терапевтичний
ефект. Антибіотики, як правило, не застосовують. Постільний режим триває 12-15 днів.

Вірусні енцефаліти - поліетіологічне ураження головного мозку запального

характеру з значними ознаками осередкового ураження ЦНС при наявності або
відсутності менінгеальних та загальноінфекційних симптомів.
Етіологія: віруси герпеса, кліщового енцефаліта, ентеровіруси, віруси грипу (первинні
енцефаліти), віруси кору, краснухи, вітряної віспи (вторинні енцефаліти), енцефаліти
після щеплень, енцефаліти без встановленої етіології.
При первинних вірусних енцефалітах нейротропний вірус проникає у ЦНС і
вражає гліальні клітини, нейрони. При кліщовому енцефаліті уражуються передні роги
спинного мозку та стовбур, при герпетичному - кора мозку, при летаргічному -
підкоркові структури, при ентеровірусному – ядра клітин стовбура мозку та мозочку.
При розвитку вторинних вірусних енцефалітів важливе значення мають
імунопатологічні реакції сповільненого типу, при яких з'являються антитіла проти
мозкової тканини, які вступають у взаємодію з мієліном та мікроглією і руйнують їх.
Можлива також дія самого вірусу - збудника, який попадає у ЦНС.
Для захворювання типовим є інкубаційний період, продромальний, гострий
період з лихоманкою та без лихоманки, потім наступає період реконвалесценції
тривалістю до 2 - 3 літ, коли наступає регрес осередкової неврологічної симптоматики.
Хвороба завершується формуванням залишкових змін або повним видужанням.
Можливий розвиток хронічного перебігу хвороби з судомами, посиленням парезів та
порушеннями психологічного стану.
Інкубаційний період від 7 до 12 діб (може бути від 3 до ЗО днів у залежності від
етіології). Початок гострий з високою температурою, порушенням свідомості,
судомами (можливий епістатус), порушеннями дихання та пульсу. Іноді може бути
поступовий розвиток хвороби з посиленням головного болю, млявістю, блювотою,
сонливістю. З перших днів хвороби виявляються осередкові симптоми: м'язова
гіпотонія, порушення мови, значне тремтіння, зміни координації. При ураженні
стовбура - птоз, косоокість, запаморочення, ураження лицевого нерву, бульбарний
синдром. При ураженні півкуль мозку - гостро розвиваються паралічі, афазія,
гіперкінези і т.п. Загрозу для життя має розвиток мозкової коми та бульбарних уражень
з дізартрією, дісфагією та порушеннями дихання. Менінгеальні ознаки на протязі всієї
хвороби незначні і могуть бути відсутні. У спинномозковій рідині -лімфоцитарний
плеоцитоз, кількість білка підвищена до 2,0 г\л. Перебіг хвороби тяжкий, осередкові
симптоми достатньо стійкі. У випадках розвитку хронічного перебігу хвороби періоди
ремісії змінюються загостреннями процесу з формуванням значних остаточних
порушень.
Опорні клінічні ознаки хвороби — це судоми, порушення свідомості, осередкові
симптоми уражень головного та спинного мозку тривалістю до 1 місяця і більше при
незначних загальноінфекційних проявах. Лабораторна діагностика - виявлення вірусів у
крові (перші три дні хвороби), у спинномозковій рідині (на першому тижні), із змиву з
носопролигу, із калу, парні сироватки з інтервалом 2-3 тижня для виявлення антитіл у
реакціях РТГА, РСК.
Диф.діагноз проводиться між різними нозоформами енцефалітів. Епідемічний
летаргічний енцефаліт характеризується наявністю летаргічного та гіперкінетичного
синдромів (призводить до паркінсонізму). Типовим є ураження ядер 3 та 4 пар черепно-
мозкових нервів з двоїнням в очах, паралічем акомодації, птозом, порушенням
конвергенції. Ураження екстрапірамідної системи дає гіперкінези всіх м'язових груп,
можливі приступи судом. Перехід у хронічну форму завершується розвитком
паркінсонізму з порушенням психіки, послабленням пам'яті, активності і емоціональної
асоціативності. Більш сприятливим є перебіг хвороби у дітей раннього віку без
виражених ознак сонливості і окорушних розладів. Герпетичний енцефаліт являє собою
дуже тяжке захворювання з загальномозковими та локальними ураженнями мозку у
наслідок осередків некрозу у вісочних та тім'яних долях мозку. Захворювання
починається гостро, підвищується температура, сильний головний біль, порушення
свідомості. Герпетичний висип на шкірі досить рідкий. Менінгеальні ознаки незначні.
Відмічаються повторні судоми, рано виникає геміпарез, геміплегія, афазія,
приєднуються бульбарні порушення. Можливий швидкий розвиток мозкової коми з
летальністю на 1 — 2 тижні хвороби. У новонароджених перебіг хвороби
характеризується дисемінацією процесу з ураженням внутрішніх органів та ЦНС, перші
ознаки захворювання появляються на 3 — 14 день життя, смерть наступає через 6-7
днів. Герпетичний енцефаліт дає тяжкі остаточні явища: деменція, епісиндром, психічні
зміни. Коровий енцефаліт частіше розвивається на 5 - 8 день хвороби, належить до
групи параенцефалітів, оскільки основою його розвитку є порушення механізмів
імунологічної відповіді. Початок гострий, температура підвищена, порушення
свідомості, судоми. Ураження головного та спинного мозку дає гемі- та тетрапарези,
парези нижніх кінцівок, тазові порушення. Перебіг корового енцефаліту дуже тяжкий.
У лікворі - помірний лімфоцитарний плеоцитоз. Летальність 10 - 15%, у 1\3 випадків
формуються стійкі остаточні явища. Вітрянковий енцефаліт розвивається на 4 - 7 день
хвороби (можливо і на 10 - 15 день), підвищується температура, погіршується стан
хворого, виникають загальномозкові симптоми. Найбільш характерний для
вітрянкового енцефаліту атаксичний синдром: хитка хода, запаморочення, порушення
координації рухів, гіпотонія скелетних м'язів, тремор, дизартрія. Цереброспінальна
рідина прозора, незначне збільшення цитозу за рахунок лімфоцитів, білок та глюкоза в
межах норми. Перебіг хвороби сприятливий, можливі залишкові явища у вигляді
епілептичних судом, відставання в розумовому розвитку і порушення поведінкових
реакцій. Дуже рідко енцефаліт розвивається в перші дні хвороби на висоті висипань.
При цьому характерні надто тяжкий стан, гіпертермія та бурхливий розвиток
загальномозкових і вогнищевих симптомів. Краснушний енцефаліт розвивається
частіше у дітей шкільного віку на 3 -й день від початку висипань, іноді може
попереджувати висипання. Типовим є значні порушення свідомості - сопор, мозкова
кома, судоми або епістатус на фоні гіпертермії, блювання, вогнищева симптоматика,
менінгеальний синдром. Летальність становить 15 - 20%, видужання без остаточних
явищ. Синдром Рея: етіологія не встановлена, частіше зустрічається у період
підвищення захворюваності на грип В. Починається з симптомів ГРВІ або ураження
шлунково-кишкового тракту. Раптово погіршується стан, блювота, лихоманка,
порушення свідомості, збудження, марення, порушення дихання. Швидко розвивається
мозкова кома, вогнищева неврологічна симптоматика не типова, стан спинномозкової
рідини нормальний. Виявляється гіпоглікемія, підвищення сироваткових трансаміназ,
гепатомегалія. Летальність біля 48 - 80%.
Лікування. Госпіталізація хворих обов'язкова. Характер етіотропної терапії
пов'язаний з етіологією енцефаліту: чоловічий імуноглобулін (кліщовий енцефаліт),
ацикловір (зовіракс, віролекс) при герпетичному енцефаліті, рібонуклеаза (кліщовий та
коровий енцефаліти), дезоксірібонуклеаза (герпетичний, вітрянковий та краснушний
енцефаліти), лейкоцитарний інтерферон. Основу лікування составляє базис — терапія
спрямована на зниження внутрішньомозкової гіпертензії, упорядкування
електролітного балансу, нормалізацію церебральної гемодинаміки. Важливе значення
має симптоматична терапія: боротьба з гіпертермією, знищення порушень дихання.
Лікування проводиться у відділеннях інтенсивної терапії на протязі 7-10 днів.
Важливим являється повноцінний нагляд за хворим за допомогою медичного персоналу
та матері дитини.
 6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці

блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з
еталонами відповідей/.

Задачі:

1. Дитина 9 міс. захворіла гостро: підвищилася температура до 38,7ºС, а через годину -

40ºС, дитина стала збудженою. Лікар швидкої допомоги ввів жарознижуючі засоби,
після чого температура знизилася до 38ºС, а потім знову піднялася до 39,6°С. Через 8
годин на сідницях, нижній частині живота, на стегнах з'явився плямисто-папульозний
висип. Був викликаний дільничний лікар.
При огляді: температура 39,9°С, дитина збуджена, відзначається тремор рук і
підборіддя, значне потовиділення. Шкірні покриви бліді, кінцівки холодні. На сідницях,
нижній частині живота, на стегнах рясна плямисто-папульозний висипка, поодинокі
геморагічні елементи, АТ - 80/40 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, ЧСС - 186 уд/хв. В
легенях везикулярне дихання, ЧД - 52 уд/хв. Живіт м'який, безболісний. Менінгеальних
симптоми присутні (ригідність м′язів, Керніга, Брудзинського).

1. Поставте розгорнутий клінічний діагноз.

2. З якими захворюваннями слід провести диф.діагноз?
3. Які дослідження потрібно зробити для підтвердження діагнозу?
4. Призначте лікування дитині.
5.Які протиепідемічні заходи слід провести в осередку?

2. Дитина 10 міс. захворіла гостро в 4 години ночі: підвищилася температура до 39ºС.

Через 6 годин на сідницях, нижній частині живота, на стегнах з'явився плямисто-
папульозний висип. Був викликаний дільничний лікар.
При огляді: температура 39,9°С, дитина збуджена, відзначається тремор рук і
підборіддя, значне потовиділення. Шкіра бліда, кінцівки холодні. На сідницях, нижній
частині живота, на стегнах рясна плямисто-папульозний висипка, поодинокі
геморагічні елементи 1-3 мм в діаметрі неправильної форми. АТ - 80/30 мм рт. ст. Тони
серця ритмічні, ЧСС - 190 уд/хв. В легенях везикулярне дихання, ЧД - 60 уд/хв. Живіт
м'який, безболісний. Менінгеальних симптоми виражені.

1. Поставте розгорнутий клінічний діагноз.

2. Які дослідження потрібно зробити для підтвердження діагнозу.
3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагноз?
4. Складіть план невідкладної допомоги на догоспітальному етапі та в стаціонарі.
5. Призначте лікування дитині

3. Дитині 1 р. 5 міс, відвідує ясла. Захворювання почалося з підйому температури,

катаральних явищ, нездужання. Через 3 дні температура нормалізувалася, але дитина
була млявою. На 5 день хвороби дитина не змогла встати на ноги. При огляді виявлено
відсутність активних рухів у нижніх кінцівках. Зниження сухожильних рефлексів, на
лівій нозі більш виражено, ніж справа. Ліва нога на дотик холодніша правою. Інших
відхилень не виявлено.
1. Поставте діагноз
2. Призначити лабораторне обстеження дитині для підтвердження діагнозу.
3. Призначте лікування.
4. Які протиепідемічні заходи необхідно провести?
5. Які щеплення отримала дитина за графіком?

4. Дитина 1р. 5 міс, захворіла гостро, підвищилася температура 37,5-38ºС, з'явилися

нежить і покашлювання. Через 2 дні на тлі нерізко виражених катаральних явищ
відмічена асиметрія обличчя, у зв'язку з чим був госпіталізований. При надходженні:
температура 37,5ºС, помірний нежить, зрідка покашлює, зів гіперемований, на дужках
мигдаликів зернистість. Помірно збільшені і злегка болючі підщелепні, задньошийні
лімфовузли. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Обличчя асиметричне,
ліва носогубна складка опущена, ліва очна щілина не замикається. Ліва надбрівна дуга
нерухома, при плачі рот перетягнутий вправо. Менінгеальні симптоми негативні.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які необхідні додаткові дослідження для уточнення діагнозу?
3. Проведіть диф.діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Яка тактика лікаря щодо подальшої вакцинації дитини?

5. У дитячому саду, який вивезли на дачу, протягом 4 днів захворіло 17 дітей однієї
групи. Захворювання у всіх почалося гостро, з високого підйому температури (в межах
38-40ºС), головного болю. У всіх дітей відмічалася гіперемія зіву. У 7 дітей була
повторна блювота, а у 3 - велика плямисто-папульозний висипка на шкірі. У 7 дітей з
блювотою були позитивні менінгеальні симптоми, а в лікворі при пункції виявився
лімфоцитарний плеоцитоз.
1. Спалах якого інфекційного захворювання можна припустити?
2. Які клінічні форми цього захворювання можна виділити в цьому вогнищі? Які
клінічні форми цього захворювання ще відомі?
3. Які лабораторні дослідження необхідно провести?
4. Призначте лікування.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

6. У дитини 1р. 6міс, яка відвідує ясла, підвищилася температура тіла до 38ºС,
спостерігалася нудота, дворазова блювота, болі в животі. Є слабо виражені симптоми
катару верхніх дихальних шляхів. Через 2 дні з'явився рідкий стілець з незначною
домішкою слизу, 3 рази на добу і дрібно-плямиста блідо-рожева висипка на тулубі і
кінцівках. Іншої патології немає.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Призначте необхідні лабораторні дослідження.
3. Проведіть диф.діагностику з іншими захворюваннями, що мають схожі симптоми.
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

Тестові завдання:
1.У стаціонар госпіталізована дитина 2-х років з діагнозом: менінгококова інфекція,
генералізована форма (менінгококовий менінгіт), інфекційно-токсичний шок I ступеня.
Які препарати слід призначити дитині при цьому стані?
A. Імуноглобулін і пеніцилін
B. Імуноглобулін і преднізолон
C. Преднізолон і пеніцилін
D. Левоміцетин і преднізолон
E. Левоміцетин і імуноглобулін

2.Госпиталізована дитина 5 років зі скаргами на гострий початок хвороби, температуру

тіла 39,6ºС, головний біль, повторне блювання, короткочасні судомні посмикування.
При огляді шкірні покриви бліді, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського,
ригідність м'язів потилиці. Був виставлений діагноз менінгококового менінгіту. Які
типові зміни в лікворі?
A. Високий лімфоцитарний цитоз, високий білок.
B. Помірний нейтрофільний цитоз
C. Нормоцитоз, зниження білка
D. Високий нейтрофільний цитоз, високий білок
E. Високий нейтрофільний цитоз, зниження білка

3.Дитина 4-ох років перебувала у стаціонарі з приводу менінгококової інфекції,

генералізованої форми (менінгіт). Отримує пеніцилінотерапію. Коли можливо
відмінити антибіотик?
A. Через 7 днів від початку призначення пеніциліну
B. Через 10 днів від початку призначення пеніциліну
C. При цитозі до 30 кл./мкл у лікворі
D. При цитозі до 100 кл./мкл у лікворі
E. Після зникнення клінічних симптомів хвороби.

4.Дитина 7 років перебував у стаціонарі з діагнозом: менінгококова інфекція,

генералізована форма (менінгіт). Стан хворого задовільний. Коли можна виписати зі
стаціонару?
A. На 7 день після відміни антибіотика
B. При нормальних показниках крові та ліквору
C. Після клінічного одужання і зберігаються зміни в аналізі крові.
D. На 10-й день після відміни антибіотика.
E. Після клінічного одужання, нормалізації ліквору, крові, негативних посівах на
менінгокок з ротоглотки

5.Госпиталізована дитина 2-х років зі скаргами на гострий початок хвороби, високу

лихоманку, повторну блювоту. При огляді виявлено помірний катаральний синдром,
позитивні менінгеальні знаки. З урахуванням лабораторного дослідження ліквору
виставлений діагноз серозного менінгіту ентеровірусної етіології. Для цього менінгіту
характерні симптоми, за винятком:
A. Висока лихоманка
B. Постійний головний біль
C. Повторна блювота
D. Помірний цитоз з переважанням лімфоцитів
E. Зниження рівня глюкози в лікворі

6.В дитячому саду протягом 4-х днів захворіло 17 дітей з групи. Початок гострий,
температура 38,5ºС, головний біль, гіперемія слизової оболонки ротоглотки. У 7 дітей -
повторна блювота, в лікворі цитоз, переважно за рахунок лімфоцитів, позитивні
менінгеальні знаки, у З-х дітей - велика макуло-папульозний висипка по тілу. Про
спалах якого інфекційного захворювання слід думати?
A. Менінгококова інфекція
B. Ентеровірусна інфекція
C. Грип
D. Краснуха
E. ГРВІ (грип), алергічна реакція на лікарські препарати

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: /

надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова,
О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня
акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-

поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації
медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за
спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ
України. - Київ, 2005. - 414 с.

Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.:

ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С.
 6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми
заняття.

Завдання Вказівки до виконання Записи

студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено.

4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.

хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз менінгітів, енцефалітів.
діагноз Звернути увагу на результат оцінки мозкової рідини.
Сформулювати клінічний діагноз згідно з
класифікацією.
6. Лабораторні та 1.Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 2.Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА, ІФА).
ПЦР діагностика.
3.Вірусологічні та бактеріологічні дослідження.
4.ЕКГ, рентгенологічне та інше.
5.Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення при менінгітах та
захворюваннях енцефалітах в залежності від періоду хвороби,
клінічні ознаки ускладнень.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних, термін ізоляції
контактних осіб та в залежності від застосування
гаммаглобуліну. Активна та пасивна профілактика,
терміни щеплення, характеристика препаратів.
 7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1. Які анатомофізіологічні особливості у дітей раннього віку сприяють
розвитку менінгітів?
2. Які відомі Вам збудники здатні викликати серозні та гнійні процеси в
нервовій системі?
3. Які симптоми входять до складу менінгеального синдрому?
4. Яка різниця між менінгітом та енцефалітом?
5. При генералізованих формах менінгококової інфекції призначають
бензілпеніцилін, а при блискавичній формі менінгококцемії використовують
левоміцетіну сукцинат. З якими властивостями антибіотиків це пов'язано?
6. Чим відрізняється ліквор при вірусному серозному менінгіті від серозного
менінгіту туберкульозної етіології?
7. Яких ускладнень потрібно остерігатись при проведенні спино-мозкової
пункції?
8. Які принципи серологічної, бактеріологічної та вірусологічної діагностики?
9. Знати, як проводити опитування хворого з менінгітом або енцефалітом.
10.Основні періоди хвороби, їх характеристика, тривалість. Клінічні симптоми
хвороб в різні періоди хвороби.
11.Термін та умови ізоляції хворих на менінгококову інфекцію, ентеровірусну
інфекцію, поліомієліт, паротитну інфекцію та інш.

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1.У хірургічне відділення госпіталізована дитина 4-х років зі скаргами на високу

лихоманку, біль у животі, повторну блювоту. Хворіє 2 дні,субфебрильно
лихоманив. При огляді обличчя гіперемировано, ін'єкція судин склер, слизова
оболонка ротоглотки гіперемована, живіт роздутий, пальпація утруднена, болі
локалізуються в правій здухвинній області, сумнівний симптом Щоткіна. В
аналізі крові - лейкоцити 10 г/л, ШОЕ 8 мм/год, еозинофілія, лімфоцитоз. Про
яке захворювання слід думати?
A. Первинний перитоніт
B. Гостра кишкова непрохідність
C. Гострий апендицит
D. Ентеровірусна інфекція
E. Гострий вірусний гепатит, переджовтяничний період

2.Госпіталізована дитина 10 місяців з діагнозом: ентеровірусна інфекція,

энцефаломіокардит. До клінічних форм цієї інфекції належать такі, за винятком:
A. Герпетична ангіна
B. Епідемічна міалгія
C. Серозний менінгіт
D. Паралітична форма
E. Ентеровірусна пневмонія
3.Дитина 6 років захворіла гостро, на тлі гіпертермії сильний головний біль,
повторна блювота, в 1-й день хвороби - визначаються помірна ригідність м'язів
потилиці, симптом Керніга. Скаржиться на болі в спині. Запідозрений
поліомієлітный менінгіт. Які зміни характерні для ліквору?
A. Прозорий, помірний лімфоцитарний цитоз, зниження цукру і хлоридів,
збільшення білка
B. Мутний, високий нейтрофільний цитоз, високий білок, клітинно-білкова
дисоціація
C. Прозорий, помірний лімфоцитарний цитоз, білково-клітинна дисоціація,
нормальний рівень цукру
Д. Прозорий, тиск підвищений, кількість клітин не збільшено, білок в нормі
Е.Незначний лімфоцитарний цитоз, білково-клітинна дисоціація, цукор
підвищений

4.Дитина 4-х років хворіє 2 тижні паралітичним поліомієлітом. Інтоксикації

немає, температура тіла нормалізувалася. В ураженій кінцівці відновлюються
активні рухи. Як довго триває відновний період при поліомієліті?
A. До 1 місяця
B. До 1 року
C. До 3-х років
Д. До 2-х тижнів
Е. До 6 тижнів

5.Вірус поліомієліту належить до родини picornaviridae, роду Enterovirus. Синтез

вірусу і його дозрівання відбувається в цитоплазмі клітин. Які клітини найбільш
чутливі до вірусу поліомієліту?
A. Клітини передніх рогів спинного мозку
B. Клітини задніх рогів спинного мозку
C. Клітини кори головного мозку
Д. М'язові клітини
Е. Периферичні нерви

6.Дитина 9 років, захворіла гостро. Протягом 2-х днів субфебрильно лихоманив,

знизився апетит, незначні катаральні симптоми, головний біль. Сьогодні
з'явилася асиметрія обличчя, згладженість носогубної складки зліва, ліворуч
незмикання очної щілини, сльозотечі немає. Порушень чутливості на обличчі і
язиці не визначається. Дитина не щеплена. Ваш діагноз?
A. Неврит трійчастого нерва
B. Неврит лицьового нерва
C. Поліомієліт
Д. Центральний парез лицьового нерва
Е. Поліомієлітоподібне захворювання

7.Дитина 4-х років захворіла гостро, лихоманить субфебрильно, примхлива. При

огляді виявлено гіперемія слизової оболонки піднебінних дужок, язика, на
дужках - поодинокі везикули. Відомо, що в групі дитячого саду захворіло 10
дітей. Які необхідні термінові лабораторні дослідження?
A. Мазок із зіва на BL
B. Посів слизу із зіва на флору
C. Змиви із зіву на віруси
Д. Посів крові на стерильність
Е. Кров на гемокультуру
8.Дитина 8-ми років захворіла гостро, температура 38,6°С, слабкість, млявість,
зниження апетиту. При огляді помірний катаральний синдром. На 2-й день
хвороби на шкірі з'явилася яскраво-рожева незначна макуло-папульозний
висипка. Про яке захворювання слід думати?
A. Алергічна висипка
B. Кір (1-й день висипань)
C. Краснуха
Д. Скарлатина
Е. Ентеровірусна екзантема

В. Задачі для самоконтролю з відповідями.

1. Дитині 4 роки, захворіла гостро, підвищилась температура до 38,2ºС,

головний біль, невеликі виділення із носа. На третій день хвороби з'явилася
повторна блювота, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга,
Брудзинського. Зроблена спинномозкова пункція. Рідина прозора, витікає під
нормальним тиском. Цитоз 800 клітин за рахунок нейтрофілів, білок 0,6г/л,
вміст цукру підвищено.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які додаткові дослідження необхідно зробити?
3. З якими захворюваннями потрібно провести диф.діагностику?
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

2. У дитини 5-ти років піднялася температура 38,5ºС, з'явився біль у горлі. При
огляді: зів яскраво гіперемований, на дужках мигдаликів - дрібні прозорі
бульбашки. Регіонарні лімфатичні лімфовузли незначно збільшені. Інших змін
немає.
1. Поставте діагноз дитині.
2. Які клінічні форми цієї інфекції ви знаєте ще?
3. Призначте обстеження дитині.
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

3. Хлопчик 9 років захворів гостро, температура 39,5ºС, головний біль. Двічі

вирвав, слабо виражені менінгеальні знаки. На наступний день вранці з'явилася
дрібно-плямиста рожева висипка на тулубі і кінцівках. У таборі, де він
перебуває, протягом 4-х днів захворіло ще 10 дітей із загону. Захворювання у
всіх почалося гостро, з високого підйому температури тіла до 38-39ºС,
головного болю, у 6 дітей відзначалася повторна блювота, а у 3-х - плямисто-
папульозний висип на шкірі. У 6-ти дітей позитивні менінгеальні знаки. У всіх
дітей гіперемія зіву і зернистість. При люмбальній пункції - лімфоцитарний
плеоцитоз.
1. Спалах якого інфекційного захворювання в таборі?
2. Які клінічні форми цього захворювання вам відомі?
3. Призначити лабораторне дослідження дитині.
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?
4. В групі дитячого саду, було зареєстровано спалах ентеровірусної інфекції
Коксакі В1. Діти були розміщені в одній будівлі (молодша група - 20 дітей,
старша - 28 дітей). У денний час групи були роз'єднані. У нічний час двері в
приміщеннях були відкриті. Перша хвора була виявлена в старшій групі увечері
21 липня. Анамнестичні дані показали, що із-за підвищеної температури вона не
відвідувала дитячий садок протягом 5 днів напередодні виїзду на дачу.
Протягом 27 липня захворіли 20 із 28 дітей старшої групи, а на наступний день-
діти молодшої групи, з аналогічною симптоматикою. Всі хворі ізольовані.
1. Спалах якого захворювання можна припустити?
2. Назвіть джерело інфекції.
3. Яке додаткове лабораторне обстеження необхідно призначити?
4. Призначте лікування.
5. Я кі профілактичні та протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під

час практичного (лабораторного) заняття:
1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в
результаті бесіди із хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби після контакту з
хворим чи після щеплення.
3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні
явища з боку верхніх дихальних шляхів, екзантему, ангіну, збільшення
лімфовузлів, збільшення печінки та селезінки, кон’юнктивіт, висип,
менінгеальні знаки, локальну неврологічну симптоматику.
4. З'ясувати коли з'явилися менінгеальні знаки, очагова неврологічна
симптоматика, висип, ангіна, їх характер, наявність етапності висипу.
5. Виявити зміни з боку слизових оболонок ротової порожнини, наявність
енантеми, ангіни та інш..
6. Провести обстеження дитини хворої на менінгіт чи енцефаліт за
системами органів.
7. Скласти план лабораторного та інструментального обстеження дитини.
8. Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень,
СМР, слини та результати інструментальних досліджень.
9. Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та
наявності ускладнень.
10. Скласти план протиепідемічних заходів відповідно до хворого, якого було
обстежено

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями,

навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної

теми, яка вивчається великою контагіозністю хвороби в дитячому віці;
- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до
теми;
 -робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні.
Студенти обстежують 2-3 хворих на менінгококову інфекцію, ентеровірусну
інфекцію, а також хворих, які мають менінгіти чи енцефаліти іншої етіології;
-обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез
життя, об´єктивне обстеження за системами органів; дати характеристику
менінгеальному симптому, локальній неврологічній симптоматиці, висипань та
паралічів (на який день хвороби появилися перші висипання, їх локалізація, які
етапи розвитку проходять елементи висипу, скільки днів триває висипання,
послідовність висипань, на який день появилися паралічі), полілімфаденопатії,
гепатолієнальнго синдрому; виявити джерело інфекції та вилічити, на який день
після контакту почалося захворювання; встановити, коли хворий перестане бути
заразним та зможе відвідувати дитячий колектив; встановити показання до
госпіталізації;
-визначаються провідні симптоми чи синдроми. Висловлюється
попередній діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторними та
інструментальними даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та
проводиться диф.діагноз менінгітів бактеріальної та вірусної етіології, чи
енцефаліту. Диф.діагноз обговорюється всією групою. Оформляється
заключний діагноз згідно із класифікацією.
-студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування
(етіотропне, антибактеріальне, противірусне)обстежених хворих;
-обговорюються плани протиепідемічних заходів обстежених хворих з
участю всієї групи. Вирішуються та обговорюються ситуаційні завдання з
профілактики хвороби.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями,

навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для рек-
торського контролю).

1.Дитина 5-ти років, захворіла гостро. У клінічній картині домінували

лихоманка, інтенсивний головний біль, багаторазове блювання, менінгеальні
знаки. Через 2-і доби настала смерть. На аутопсії м'які мозкові оболонки різко
повнокровні, просочені густим жовто-зеленуватим ексудатом на
конвекситальній і базальній поверхні мозку. Мозок набряклий. Для якого
захворювання характерні ці зміни?
A. Менінгококова інфекція
B. Герпетична інфекція
C. Коклюш
Д. Ентеровірусна інфекція
Е. Кір

2.Дитина 3-ох роки захворіла 12 годин тому, t 39,6°С, головний біль, повторна
блювота. Об'єктивно: млявий, сонливий, на шкірі сідниць, стегон геморагічна
зірчаста висипка. АТ 80/50 мм.рт.ст. Виражені симптоми Керніга,
Брудзинського, ригідність м'язів потилиці. В лікворі: цитоз 5800 кл/мм3 (80%
нейтрофіли), білок 1,8 г/л. Який препарат слід призначити?
A. Еритроміцин
B. Левоміцитина сукцинат
C. Пеніцилін
Д. Гентаміцин
Е. Цефтріаксон

3. Дитина 2-х років. Захворювання почалося з підйому t до 39°С, повторної

блювоти, через кілька годин з'явився геморагічний висип на шкірі сідниць,
гомілок, судоми. При надходженні коматозний стан, пульс ниткоподібний, 150
уд/1 хв, АТ 60/10 мм.рт.ст., рясна зливна геморагічний висипка на шкірі
сідниць, ніг, живота, спини. Який синдром розвинувся у дитини?
A. Гостра серцево-судинна недостатність
B. Гостра надниркова недостатність
C. Гостра ниркова недостатність
Д. Набряк мозку
Е. ДВЗ - синдром.

4.Дитина 3-х років. Надійшла з вогнища інфекції на 5-й день хвороби з млявим
паралічем правої нижньої кінцівки. Який необхідно використовувати метод
дослідження для встановлення діагнозу?
A. Копрограма
B. Бактеріологічний
C. Кров на гемокультуру
Д. Серологічний (парні сироватки)
Е. Вірусологічний

5.Дитина 8 років. Госпіталізований зі скаргами на субфебрильну лихоманку,

млявість, біль у спині, пітливість. На 5-й день хвороби t 36,6°С; дитина не може
стояти, тонус м'язів в ногах знижений, сухожильні рефлекси не викликаються,
чутливість збережена. Ваш діагноз?
A. Грип, полінейропатія
B. Поліомієліт, спінальна форма
C. Енцефаліт
Д. Пухлина мозку
Е. Ентеровірусна інфекція

6.Дитина 4-х років захворіла гостро, коли піднялася t до 40°С, повторно вирвав,
вказував на головний біль. Об'єктивно: стан важкий, в сопорі, на шкірі грудей,
живота, спини, сідниць, ніг геморагічний висип на губах - герпетичні висипання.
Помірні менінгеальні симптоми. У лікворі - підвищений тиск, цитоз - суцільно
(100% нейтрофіли), білок 2г/л. Про яке захворювання слід думати?
A. Туберкульозний менінгіт
B. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт
C. Вірусний менінгоенцефаліт
Д. Грип, токсична форма
Е. Менінгококцемія, менінгіт

7.Дитина 5 років. Госпіталізований з лихоманкою 39,4°С, симптомами

інтоксикації. Об'єктивно: слизова оболонка ротоглотки помірно гіперемована,
на дужках, язичку множинні везикули, хворобливе ковтання. Напередодні
хвороби лихоманив субфебрильно, відмічалось утруднене носове дихання. Який
попередній діагноз?
A. Риновірусна інфекція
B. Ентеровірусна інфекція, герпетична ангіна
C. Фолікулярна ангіна
Д. Герпетичний стоматит
Е. Дифтерія мигдаликів

11.Тема наступного заняття – Грип.ГРВІ.

12.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

-проаналізувати історію хвороби хворого на аденовірусну інфекцію;
-проаналізувати перебіг парагрипозної інфекції у дитини 1-го року життя,
виявити особливості хвороби;
- скласти таблицю диф.діагностики грипа та ГРВІ.

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

 ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «___Дитячі інфекційні хвороби_________ ____»

Заняття №__6__ «Грип. ГРВІ.»

Курс _______5________Факультет ___медичний___________________

Спеціальність (шифр, назва)_____________________________________

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.

Одеса.
1.Тема №_6__ “ Грип. ГРВІ ” – 2 год.
/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми.

Інфекційні захворювання на сьогоднішній день займають ведуче положення.

Щорічно реєструється від 33 до 44 млн. випадків, а кількість померлих досягає
20 тис. людей. Етіологічними факторами можуть бути віруси, бактерії, хламідії,
мікоплазми та інші збудники. Особливо значна роль вірусів: 50-60%
респіраторних захворювань викликають вони.
Необхідно звернути увагу на значну контагіозність захворювань, велику
розповсюдженість. Практично всі люди сприйнятливі до респіраторних
інфекцій. Як наслідок цього - масова захворюваність, виникнення епідемій, які
можуть супроводжуватися численними летальними випадками. Крім того,
вірусні респіраторні захворювання, які перенесено, можуть сприяти
формуванню хронічних патологічних процесів у різних органах (міокардит,
гломерулонефрит, неврит та ніші). Деякі віруси мають здатність тривало
персистувати в організмі, викликаючи загострення хвороби.
Викладення теми пов'язано із медико-соціальними аспектами цієї проблеми.
Так, в Сполучених Штатах щорічно жертвою грипу стає біля 50 млн. чоловік. В
період епідемії на грип хворіє до 15% населення. Відносна кількість людей, які
хворіють на грип, в деяких громадських закладах може досягати 60%.
В США щорічно грип та його ускладнення є причиною смерті від 20 до 40 тис.
чоловік. В теперішній час смертність від грипу посідає друге місце через
розвиток вторинної пневмококової інфекції.
Майбутні лікарі особливо педіатри та сімейні лікарі повинні пам'ятати, що
вторинні ГРВІ сприяють алергізації організму, формуванню хронічних вогнищ
інфекції, зниженню імунітету, затримці фізичного та психомоторного
розвитку дитини, перешкоджають' проведенню профілактичних щеплень.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології,

патогенезу грипу, ГРВІ; вміти діагностувати захворювання, використовуючи
скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, дані об'єктивного обстеження і
лабораторного дослідження; вміти призначати хворому індивідуальне лікування
в залежності від перебігу та періоду хвороби; вміти організувати «стаціонар на
дому» та вирішувати питання щодо госпіталізації хворого; вміти складати план
протиепідемічних заходів.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного

мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та
профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної,
патріотичної, професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної
поведінки біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:
1. Особливості збудників грипу та ГРВІ.
2. Принципи вірусологічних досліджень.
3. Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у дітей
раннього віку.
4. Диференційну діагностику між хворобами: грип та ГРВІ.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні препарати.
6. Засоби профілактики грипу та ГРВІ, властивості вакцин, які застосовуються
при щепленні.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:
1. Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні
щодо щеплення;
2. Вміти провести об'єктивне обстеження дитини, хворої на грип та ГРВІ,
оцінити характер змін на слизових оболонках;
3. Провести диф.діагноз між грипом та ГРВІ різної етіології;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні та інструментальні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7. Призначити лікування в залежності від клінічної картини, наявності
ускладнень;
8. Вміти провести протиепідемічні заходи по відношенню до хворого,
контактних.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інте-

грація).

№ Дисципліни Знати Вміти

п.п.
1 2 3 4
1 Попередні
дисципліни
1. Мікробіологія Знання про морфологічні,
культуральні властивості
вірусу грипа та інших ГРВІ.
2. Пат. анатомія Знати патологоанатомічні
особливості запальних
процесів в дихальній, ССС,
нервової системи, при
ураженні менінгеальних
оболонок.
3. Педіатрія Розділ пропедевтики
дитячих хвороб
4. Неврологія Знати неврологічні зміни
при ураженні ЦНС.
Інтерпретація
лабораторних
досліджень:
- бактеріологічних;
-вірусологічних;
-серологічних
Вміти оцінювати
морфологічні зміни у
нервовій та інших
системах при різних
видах ураження.
Вміти провести
об`єктивне дослідження
дитини за системами
органів
Вміти обстежувати
неврологічний статус

2. Наступні дисципліни
1. Інфекційні хвороби Знати хвороби, які викликані
вірусами з групи ГРВІ
3. 2.Внутрішньо Знати основні клінічні
предметна інтеграція. симптоми при грипі та ГРВІ,
знати симптоми
неспецифічних реакцій з
боку ЦНС при грипі. Знати
симптоми крупу у дітей.
Наявність ускладнень:
міокардит, нефрит, артрит,
полінейропатії, паралічі.
хворого. Вміти
перевіряти менінгеальні
симптоми.
Вміти проводити
диференціальну
діагностику.
На підставі цього вміти
проводити
диференціальну
діагностику
захворювань.Розпізнати
характер уражень ЦНС.
Призначити комплекс
терапевтичних та
протиепідемічних
заходів. Вміти надати
невідкладну допомогу
при синдромі крупу.

5. Зміст теми (текст або тези), граф логічної структури заняття.

Гострі респіраторні вірусні інфекції ГРВІ - це група гострих інфекційних

захворювань, що викликаються вірусами, передаються переважно повітряно-
краплинним шляхом, супроводжуються катаром дихальних шляхів та
синдромом загального токсикозу. ГРВІ найбільш розповсюджені інфекційні
захворювання. Питома вага грипу та інших ГРВІ складає близько 75-80 % усієї
інфекційної захворюванності, а в період грипозних епідемій цей показник
зростає майже до 90%. ГРВІ займають перше місце як по захворюванності, гак і
по летальності, особливо у дітей раннього віку.
Летальність при грипі у дітей до 6 міс. у 3 рази вище, ніж у дітей другого
півріччя і у 5 разів вище, ніж у дітей 1-го, 2-го року. Особливу небезпеку
складають ГРВІ у дітей із групи "ризику".
Розрізняють самостійні нозологічні форми хвороб найважливішим з яких
є грип, парагрип, аденовірусна, респіраторно-сінцитіальна ріновірусна інфекції.
Збудником ГРВІ можуть бути деякі типи ентеровірусів, вірус герпесу, а також
мікоплазмена інфекція.
Діти перших місяців життя хворіють рідко, оскільки перебувають у
відносній ізоляціі і багато з них зберігають пасивний імунітет, отриманий від
матері трансплацентарно до більшості епідеміологічно актуальних інфекцій.
Проте і вони можуть хворіти на ГРВІ, особливо, якщо природжений імунітет
виявився ненапружений або повністю відсутній.
Повторні ГРВІ суттєво впливають на розвиток дитини. Вони сприяють
ослабленню захисних сил організму, формуванню хронічних вогнищ інфекції,
сприяють алергізації організму, перешкоджають проведенню профілактичних
щеплень, затримують психомоторний та фізичний розвиток дитини. У багатьох
випадках часті ГРВІ патогенетично пов'язані з астматичним бронхітом,
бронхіальною астмою, хронічним пієлонефритом, поліартритом, хронічними
захворюваннями носоглотки і багатьма іншими захворюваннями.
Зараз доведено, що практично всі так звані простудні захворювання мають
вірусну природу, тому нерідко джерелом зараження є дорослі, особливо ті, хто
переносить ГРВІ на ногах у вигляді легкою катару верхніх дихальних шляхів,
риніту або тонзиліту.
Загальність рис патогенезу обумовлена епітеліотропністю вірусів. їх
токсичним впливом та наявністю віремії, а також зниженням захисних сил
організму, що визиває розвиток вторинних бактеріальних ускладнень.
Нашарування бактеріальної інфекції внаслідок активації ендогенної флори або
екзогенного бактеріального інфікування є причиною виникнення багатьох
патологічних процесів і ускладень, що обтяжує перебіг ГРВІ і погіршує прогноз.
Вхідними воротами при ГРВІ є слизові оболонки верхніх дихальних
шляхів. В теперішній час велике значення у розвитку захворювання приділяють
наявності місцевого імунітету верхніх дихальних шляхів /вміст у секреті верхніх
дихальних шляхів секреторних імуноглобулінів А, інтерферону/. При наявності
достатнього місцевого імунітету не відбувається генералізації інфекції, а вірус
нейтралізується у вхідних воротах. Якою місцевий імунітет недостатній, вірус
починає швидко розмножуватись викликаючи відповідні ураження: риніт,
фарингіт, ларингіт, бронхіт, бронхіоліт, вірусну пневмонію. При цьому
відбувається дегенеративно-десквамативний процес у верхніх та нижніх
дихальних шляхах з частковою загибеллю циліндричного епітелію. Слизова
оболонка стає вхідними воротами для вторинної бактеріальної інфекції. У
патологічний процес утягується підлегла тканина, судинна система виникає
гіперемія, набряк, крововиливання, що клінічно проявляється катаральним
синдромом /нежить, кашель, гіперемія та зернистість слизової оболонки горла/.
Із слизової оболонки дихальних шляхів вірус проникає у кров та"
виникає віремія. Віремія та токсичні продукти взаємодії вірусу та клітин
викликають розвиток синдрому інтоксикації. Особливо це відображається на
центральній нервовій системі та її сосудах, що веде до розвитку гемодинамічних
порушень. Гемодинамічні порушення та пряма токсична дія на нервові клітини
можуть привести до розвитку синдрому менінгізму, нейротоксикозу у дітей
раннього віку з несприятливим преморбідним фоном /родова травма, тощо/
енцефалічного синдрому, набряку головного мозку.
Окрім циркуляторних порушень у головному мозку можливий розвиток
вірусних енцефалітів, менінгоенцефалітів.
Найбільші порушення виявляються у дихальній системі:
1. Судинно-інтерстиціальні порушення викликані гемодинамічними
порушеннями /інтерстиціальна або вірусна пневмонія/.
2. Бронхіти.
3. Бронхіоліти.
4. Бронхопневмонії, які є ускладненням, а не проявом ГРВІ.
З боку нирок можливий розвиток порушень токсичного характеру
/протеінурія, мікрогематурія/. Деякі вчені припускають можливість розвитку
гострого гломерулонефриту.
В матеріалах від померлих від ГРВІ хворих знаходили прояви дистрофії та
дегенерації.
У шлунково-кишковому тракті можливе дегенеративно-десквамативне
ураження слизової оболонки тонкої кишки, що може привести до розвитку
діареї. У одних випадках діарея розцінюється як синдром /грип, парагрип/, а в
інших як вірусна /аденовірусна, ентеровірусна/ інфекції.
Грип та інші ГРВІ спроможні викликати зміни у ендокринній системі у
вигляді різноманітних порушень функції.
Дуже важливою часткою патогенезу грипу та інших ГРВІ є суттєве
зниження специфічної реактивності, що приводить до розвитку різноманітних
ускладнень.
Особливістю патогенезу ГРВІ у дітей першого року життя є відсутність
токсичних форм у зв'язку з приниженою чутливістю організму дитини до дії
токсину. У хворих цієї вікової групи часто виникає генералізація вірусного та
бактеріального процесу. Захворювання у дітей раннього віку перебігає частіше з
усього як мікстінфекція.
Важливою особливістю перебігу ГРВІ у дітей є часто виникнення
синдрому крупу. Синдром крупу може виникнути при гострому
респіраторному загострюванні будь-якої природи, але частіше у хворих
знаходять віруси парагрипу 1 та 2 типу.
Синдром крупу при ГРВІ спостерігається головним чином у дітей до З
років, що пояснюється анатомо-фізолот ічними особливостями побудови
дихальних шляхів. Гортань має у дітей лейкоподібну форму її хрящі м'які,
еластичні. Надгортанник вузький і втягнутий, голосові складки непропорційно
короткі. Стінки дихальних шляхів багаті на рихлу сполучну тканину, численні
лімфатичні та кровоносні судини, слизові залози. Усе це сприяє набряку всієї
слизової оболонки особливо голосових складок та міжскладкового простору де
міститься рихла клітковина.
Стенозування гортані і трахеї зумовлено трьома компонентами: набряк та
інфільтрація слизової оболонки гортані і трахеї, підскладкового простору,
спазмом, м'язів гортані, трахеї та бронхів. Важливе значення має також
гіперсекреція залоз слизової оболонки трахеї та бронхів, скупчення густого
слизо-гнійного відділення. Ці чинники ведуть до звуження просвіту дихальної
трубки наростання стенозу гортані сприяє порушенню гемодінамики в малому
колі кровообігу, накопиченню кисневих та гідроксильних радикалів,
недоокислених продуктів та гістаміноподібних речовин, які підвищують
проникність клітинних мембран і збільшують набряк.
Основними клінічними ознаками гострого стенозувального
ларинготрахеїту є грубий "гавкаючий" кашель, сиплість голосу, гучне дихання з
утрудненим вдихом, а у важких випадках участь в акті дихання допоміжних
м'язів з утягуванням міжреберних проміжків, над ключичних та підключичних
ямок.
Залежно від ступеню дихальної недостатності розрізняють 4 ступені
стенозу:
1 ст. /компенсована стадія/ спостерігається помірне роздування крил носа,
незначний ціаноз носогубного трикутника. Голос гучний, але інколи хриплий,
періодично "гавкаючий" кашель. У спокої задишки немає, при фізичних
навантаженнях відмічається утруднення дихання.
2 ст. /субкомпенсована стадія/ спостерігається виражена інспіраторна задишка
в спокої, в диханні беруть участь допоміжні м'язи, нерізке западання податливих
місць грудної клітини та епігастрію. З'являється періоральний ціаноз, блідість,
тахікардія, грубий "гавкаючий" кашель, сиплість голосу, психомоторне
збудження дитини.
3 ст. /декомпенсована стадія, фібрінозно-гнійна форма/ стан хворого тяжкий.
Спостерігається різка блідість шкіри, ціаноз губ, кінчики пальців, носа,
холодний піт, дитина збуджена, наростають симптоми дихальної недостатності
у вигляді вираженого втягування всіх податливих місць грудної клітини та
епігастрію. Дихання часте парадоксальне, тахікардія, ацидоз.
4 ст. /асфіктична, виразково-некротична форма / дитина перебуває в
надзвичайно важкому стані, сили вичерпані, адинамія блідість, непритомність,
нитчатоподібний пульс, аритмія дихання, тони серця глухі, брадикардія,
можливі судоми, зупинка серця та дихання.
Синдром крупу може бути першим проявом ГРВІ. Розвинувшись раптово його
симптоми можуть також швидко ліквідуватись. Під час ларингоскопічного
дослідження в цих випадках дифузну гіперемію слизової оболонки гортані
/голосових складок, а також підскладкового простору. Синдром крупу, який
виникає у розпалі ГРВІ можна розглядати як реакцію слизової оболонки гортані
на вплив збудника хвороби - вірусу. За відсутності нашарування бактеріальної
флори перебіг крупу сприятливий і звичайно короткочасний. Симптоми крупу
зникають через 3 дні. У разі нашарування бактеріальної флори важкість
клінічних прояв крупу посилюється, а захворювання може набувати тривалого
хвилеподібного перебігу.
У гортані трахеї інколи в бронхах виявляють гнійно-некротичні і навіть
фібринозне запалення, найчастіше важкий перебіг крупу спостерігають у хворих
на грип.

ГРИП (Influenza)
Грип – гостре інфекційне захворювання, яке викликається Influenza virus,
передається повітряно-краплинним шляхом і характеризується ураженням
респіраторного тракту, переважно трахеї, та порушенням загального стану.
Етіологія. Збудником групи являється вірус із родини мікровиру сів.
Вперше вірус групи виявлений у 1933 р. Містить РЧК. Розпізнають три типи
вірусу групи: А, В, С. Вони схожі між собою морфологічно, але відрізняються за
антигенним складом. Із трьох тинів вірусу тин А найбільш мінливий, він
безперервно змінює свій антигенний склад, іноді дуже різко. Мінливість вірусу
грипу проявляється зміною поверхневих антигенів - гемаглютиніну (Н) і
нейрамінідази (N). Гемаглютинін і нейрамінідаза змінюються незалежно один
від одного, найбільш часто схильний до змін гемаглютинін.
При одночасній зміні обох антигенів формується новий підтип вірусу А,
який викликає пандемію. У штамів вірусу грипу типів В і С також відбуваються
деякі зміни антигенних складових, але не такі виражені, щоб виділяти підтипи.
В епідеміологічному відношенні важливий той факт виділення вірусу
грипу А не тільки від людини, а й від свиней, коней, багатьох видів диких і
домашніх птахів. Віруси грипу В і С виділяються тільки від людини.
Епідеміологія. Великі епідемії грипу А виникають з інтервалом у 2-3
роки, а пандемії - з проміжком 3-4 роки. Грип, викликаний вірусами типу С,
відмічається спорадично або у вигляді невеликих спалахів у закритих
колективах.
Джерело інфекції при грипі - хворий, особливо при легких стертих і
безсимгітомних формах, гак як захворілий не ізолюється з колективу. Хворий
особливо заразний у розпалі хвороби, тривалість заразного періоду 4-7 діб
Інфекція передається повітряно-краплинним шляхом.
Сприйнятливість до грипу висока. Хворіють люди у різному віці. Діти
перших місяців життя хворіють грипом трохи рідше у зв'язку з тим, що частина
з них має імунітет, отриманий транспланцентарним шляхом від матері.
Починаючи з 6 міс. цей пасивно отриманий імунітет практично у всіх виникає і
діти з цього віку стають особливо сприятливими до грипу.
Патогенез і патологічна анатомія. Вірус грипу епітеліотропний і токсичний.
Попадаючи до організму зі вдиханням повітрям вірус грипу репродукується в
епітеліальних клітинах слизової оболонки дихальних шляхів. Уражені клітини
зазнають дегенерації і відторгнення; виникає метаплазія циліндричного
епітелію, в результаті чого знижується його захисна функція. До процесу
втягується також підлегла тканина і судинна сітка. Епітеліотропний вилив
вірусу грипу клінічно проявляється катаром верхніх дихальний шляхів. Велику
роль в патогенезі грипу грає токсемія.
Токсичний вплив вірусу грипу направлений на нервову і судинну
систему. Циркуляційні порушення, які виникли під виникли під впливом
токсичного ураження судин, грають велику роль у виникненні порушень
функції центральної і вегетативної нервової системи, а також у розвитку
легеневих уражень. Порушення проникності судинної системи і циркуляційні
розлади, які супроводжуються кровонаповненням, судинними стазами, малими
крововиливами, служать причиною набряку мозку, повнокрів'ям його, що
клінічно проявляється менінго-енцефалічним синдромом. Порушення
кровообігу в легенях супроводжується сегментарним набряком. У тяжких
випадках набряк має геморагічний характер, що є результатом різких
циркуляційних порушень і токсичного ураження капілярів. Токсична для вірусу
грипу приводить до порушення гіпофізарно-надниркової регуляції.
В патогенезі грипу доказана і вірусемія. Безпосередня дія вірусу грипу
доказана і вірусемія. Безпосередня дія вірусу грипу на альвеоли викликає
десквамативну пневмонію з утягуванням до патологічного процесу
інтерстиціальної тканини.
Антигенні здібності вірусу грипу сприяють розвитку імунітету. Імунітет
типоспецифічний.
Клініка. Інкубаційний період від декількох годин до 1-2 діб. У зрівнянні з
іншими ГРВІ грип характеризується вираженою інтоксикацією; катаральні
явища зі сторони верхніх дихальних шляхів незначні і з'являються не спочатку.
Клінічні ознаки грипу можуть варіювати від стертих до тяжких
гіпертоксичних форм. Захворювання починається гостро з підвищенням
температури до 38-39 С і вище. Можливі озноб., блювання. Ступінь вираженості
інтоксикації, також як і висота температури, злежать від тяжкості хвороби.
Діти старшого віку скаржаться на головний біль, болі в очних яблуках, в
животі, порушення сну, у них нерідко бувають катаральний кон'юнктивіт та
ін'єкція судин склер. У дітей раннього віку (від 1 року до 3 років) може бути
виражений менінгоенцефалічиий синдром (повторне блювання, втрата
свідомості, судороги, менінгеальні симптоми тощо).
Токсична дія вірусу грипу па вегетативну нервову і судинну системи клінічно
проявляється різкою блідістю дитини, мармуровістю шкіряних покровів.
Спостерігаються ціаноз носогубного трикутника, акроцианоз, геморагічний
синдром (кровотеча із носа, крагткові геморагії на шкірі і слизових оболотіках).
В край тяжких випадках може бути колапс.
Катаральні явища характеризуються спочатку закладеністю носа, потім
нерясними слизовими виділеннями. В ротоглотці відмічаються розлита
гіперемія, невелика набряклість мигдаликів, крапкові крововиливи на слизовій
оболонці м'якого і твердого піднебіння. У дітей раннього віку при грипі може
розвитися синдром крупу (сиплий голос, грубий гавкаючий кашель, тяжке
дихання). При неускладненому грипі гостро виникаючий синдром крупу швидко
ліквідується. У випадку приєднання вторинної мікробної флори перебіг
синдрому крупу більш довгий, іноді хвилеподібний. При цьому на слизовій
оболонці гортані і трахеї можуть бути, крім набряку і геморагій, гнійні і
некротичні проявления.
В 1-у добу хвороби відмічається лейкоцитоз нейтрофільного характеру з
невеликим зрушенням вліво. Потім (2-а - 3-я доба) знаходять лейкопенію, іноді
еозинофілію, ШОЕ не підвищено.
Грип характеризується швидкою появою симптомів (до кінці 1-і доби є
розгорнена картина хвороби) і такої ж швидкої зворотної динаміки їх. При
неускладненому перебігу хвороби температура тримається 2-4 дні, паралельно зі
зниженням температури зникають і симптоми інтоксикації
За тяжкістю грип підрозділяють на легку форму, середньої тяжкості,
тяжку (токсична), гіпертоксичну і стерту.
 Особливості грипу у дітей першого року життя. У дітей першого року
життя клінічні прояви грипу мають ряд особливостей. Хвороба починається у
них не так гостро, як у дітей більш старшого віку. Симптоми інтоксикації
виражені менш бурно. Хвороба проявляється в'ялістю, блідістю шкіряних
покровів, відмовленням від грудей, зниженням маси тіла. Катаральні прояви
характеризуються заложеністю носа ("сопіння" носом під час сну). Температура
може бути субфебрильною. Синдром крупу у дітей перших місяців життя не
буває.
Не дивлячись на слабо виражену клініку початкових проявлень грипу,
хвороба у дітей першого року життя проходить більш тяжко, ніж у дітей
старшого віку, у зв'язку з частими ускладненнями (отит, пневмонія).
Летальність, особливо у дітей перших 6 міс. життя, більш висока, ніж у дітей
старшого віку.
Ускладнення при грипі виникають в різні строки від початку хвороби. Вони
мають вірусну і бактеріальну природу.
Сегментарний набряк - специфічне грипозне ураження легенів. Він
виникає в перші дні хвороби і швидко зникає. Ці зміни локалізуються в одному
чи декількох сегментах легенів. В край тяжких випадках можливий
геморагічний набряк легеня.
Специфічним вірусним ураженням легенів при грипі являється так звана
інтерстиціальна пневмонія.
Загальні зміни зі сторони органів дихання - гнійнонекротичний чи
фібринозний ларинготрахеїт, бронхіт, пневмонія (сегментарна чи вогнищева),
плеврит, ангіна зв'язані з активацією мікробної флори і мають вірусно-
бактеріальну етіологію. Це найбільш частіші ускладнення при грипі, особливо у
дітей раннього віку.
Нерідко хвороба ускладнюється отитом, синуситом- Рідше виникають
менінгіт, енцефаліт. Невралгія неврит і радикуліт у дітей розвиваються значно
рідше, ніж у дорослих.
Зі сторони серця в гострому періоді на висоті токсикозу можуть бути
функціональні порушення, які швидко зникають по мірі дезинтоксикапії. Однак
спостерігаєються і більш тяжкі ураження серця, наприклад міокардит, який
виникає в періоді реконвалесценції - на 2-3-му тижні від початку хвороби. В
генезі цих міокардитів лежить інфекційно-алергічний компонент.
Діагноз і диференційний діагноз. Клінічно диференціювати грип від
інших ГРВІ тяжко. Однак гострий початок, швидкий розвиток хвороби,
виражена інтоксикація при слабких катаральних явищах зі сторони верхніх
дихальних шляхів найбільш характерні для грипу.
Велике значення для діагностики грипу мають епідеміологічні дані
(контакт з хворим грипом). Грип необхідно диференціювати від кору, кашлюку,
менінгококової інфекції.
Лабораторні методи діагностики. Вірус грипу можна виділити із слизу зів і носа,
а також із крові в перші дні хвороби. Однак відсоток виділення невисокий.
Серологічні реакції реакція нейтралізації, РГГА і РЗК, також як і
виділення вірусу, являються методами ретроспективної діагностики.
Кров для серологічних реакцій беруть два рази - спочатку захворювання і
в періоді реконвалесценції (кінець 2-го тижня). Наростання титру антитіл в 4
рази і більше являється діагностичним. Необхідно враховувати, що у дітей
першого року життя тири антитіл нижче і наростають вони в більш віддалені
строки.
Експрес-мегодом діагностики грипу та інших ГР'ВІ являється метод
імунофлюоресценції.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
 КЛІНІЧНІ:
- гострий початок;
- лихоманка 38,5 – 40 С;
- виражені симптоми порушення загального стану, які розвиваються
в першу добу захворювання (сильний головний біль, біль у м’язах, суглобах,
очних яблуках, гіперестезія, млявість, адинамія, блювота);
- можливий геморагічний синдром: носові та інші кровотечі,
петехіальний висип на обличчі, шиї та верхній частині тулуба;
- помірні ознаки ринофарингіту (закладеність носа, невеликі серозні
виділення з носа, першіння, дряпання та біль у горлі, гіперемія задньої стінки
глотки, м’якого піднебіння з ін’єкцією судин та петехіальними крововиливами
на його слизовій оболонці);
- ін’єкція судин склери;
- ознаки трахеїту (сухий, болісний кашель з печінням та болем за
грудиною).
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Виявлення антигену вірусу у змиві з носоглотки за допомогою
реакції імунофлюоресценції;
2. Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв’язування
комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують метод
парних сироваток, коли враховується наростання титру антитіл в 4 рази
протягом 10-14 днів.
Лабораторне підтвердження грипу є бажаним, але не обов’язковим у
період епідемії.
ЛІКУВАННЯ
1. Базисна терапія.
Всі хворі на грип, незалежно від тяжкості хвороби, отримують:
- ліжковий режим до нормалізації температури;
- молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту;
- вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною,
лужні мінеральні води, соки, морси тощо;
- при закладенні носу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку
носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна
призначати судинозвужуючі дитячі краплі для носа або пероральні форми
судинозвужуючих препаратів, але застосовувати їх не довше 3 днів;
- при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові препарати
(декстраметорфан та ін.);
- при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні
препарати (мукалтин, амброксол, ацетилцистеїн тощо);
- при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-
мачухи, соснові бруньки та ін.);
- температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39
град. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією,
судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити
контроль гарячки, не допускати перевищення температури тіла вище 38 град.
Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо).
Категорично протипоказано застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою
зниження температури тіла дітям до 12 років.
2. Етіотропна терапія:
- римантадин – ефективний при грипі А, призначається дітям старше 7
років в перші 2 дні захворювання протягом 3-5 днів;
- пролонговані форми римантадину (римантадин-полісахаридні
комплекси ) дітям старше 1 року.
- осельтамавір – ефективний при грипі А та В, призначається дітям старше
12 років в перші 2 дні захворювання, протягом 5 днів;
- індуктори ендогенного інтерферону;
- в тяжких випадках – нормальний людський імуноглобулін з високим
вмістом протигрипозних антитіл: дітям до 2 років -1,5 мл, 2-7 років – 3 мл,
старше 7 років – 4,5-6 мл.
3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів лікування:
гіпертермічний, судомний, геморагічний, астматичний, синдром крупу та ін.
Показання до призначення антибіотиків при грипі:
- приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт,
бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними
збудниками).
Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що
захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи
сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.
Профілактика грипу:
На сьогодні для специфічної профілактики грипу використовують римантадин,
арбідол, рекомбінантні інтерферони, спліт та субодиничні вакцини.
Показання до обов’язкової вакцинації дітей проти грипу:
- діти з хронічними захворюваннями бронхо-легеневого тракту;
- діти з хворобами серця із зміненою гемодинамікою;
- діти з гемолітичними анеміями;
- діти з цукровим діабетом;
- діти, які отримують імуносупресивну терапію;
- діти з метаболічними захворюваннями;
- діти з хронічними захворюваннями нирок;
- діти, які отримують аспіринову терапію у зв’язку з ревматоїдним
артритом, тощо;
- діти з ВІЛ-інфекцією;
- діти, які знаходяться у закритих дитячих установах.
Вакцина проти грипу повинна вводитися за 1-1,5 місяці до сезонного підйому
захворюваності на грип (вересень-листопад).
Всім іншим особам вакцинація проти грипу може проводитися чи за
виробничою необхідністю чи за бажанням.

ПАРАГРИП
Парагрип - гостре захворювання дихальних шляхів, що спричиняється
вірусами парагрипу, характеризується помірною інтоксикацією та симптомами
ураження слизової оболонки верхніх дихальних шляхів переважно гортані і
трахеї.
Етіологія. Віруси парагрипу належать до сімейства параміксовірусів,
утримують РНК, володіють гемаглютнпмно М та нейрамінідазою. Мають великі
розміри 150-200 нм, нестійкі у зовнішньому середовищі. Від вірусів грипу їх
відрізняють стабільність антигенної структури і відсутність бачної мінливості
геному віріона.
Епідеміологія. У загальній структурі ГРВІ на долю парагрипу припадає
від 10 до 30%. Найбільша захворюваність реєструється серед дітей перших 2
років життя. Підйом захворюванності приходиться на осінньо-зимовий період.
У дитячих колективах часто спостерігаються спалахи. Джерело інфекції хвора
людина на протязі усього гострого періоду - 7-10 днів.
Клініка. Парагрип починається гостро з підвищення температури , але
прояви інтоксикації помірні. Судомний та геморагічний синдром не характерні.
Катаральний синдром помірний, тривалістю до 11-го дня. Нерідко першими
проявами хвороби є синдром крупу. За тяжкістю перебігу розрізняють легкі,
середньотяжкі і тяжкі форми хвороби. У дітей раннього віку синдром крупу
зустрічається дуже рідко, особливо першого півріччя. Переважно синдром крупу
зустрічається у дітей від 2 до 5 років. Особливістю парагрипозного
захворювання є швидке його зникнення, ступінь стенозу рідко досягає 2-го чи 3-
го. При парагрипозній інфекції можуть бути ускладнення, зумовлені
бактеріальною флорою: пневмонія, отит, ангіна, синусит, отит. Як правило, вони
розвиваються в дітей раннього віку (до 60%).
Діагностика. Достовірність має серологічна діагностика РЗК, РИГА, РН,
із зростанням титру специфічних антитіл в 4 рази.
Прогноз сприятливий, легальний вихід може настати у разі виникнення
тяжкого бактеріального ускладнення.
Лікування та загальнопрофілактичні заходи такі ж як при грипі.
Специфічної профілактики не існує.

АДЕНОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ
Аденовірусна інфекцій - гостре респіраторне захворювання, яке
спричиняється аденовірусами, характеризується помірною інтоксикацією,
ураженням слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, кон'юнктиви і склер, а
також лімфоїдної тканини.
Етіологія. Збудник хвороби ДНК містячий вірус, діаметром 70-90 нм. Віріони
стійкі у зовнішньому середовищі.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина, як з явною так і з
інапарантною формами хвороби, а також здорові носії.
Найбільш небезпечні хворі в гострий період захворювання коли
аденовіруси у великій концентрації виділяються з носоглотки, кон'юнктиви,
фекалій. Хворі небезпечні протягом перших 2-х тижнів хвороби.. Механізм
передачі повітряно-краплинний, але можливий і аліментарний. Діти до 6 міс
малосприятливі до аденовірусної інфекції внаслідок наявності
трансплацентарного імунітету.
Клініка. Інкубаційний період триває від 2 до 12 діб. Захворювання
починається гостро, проте різні симптоми проявляються не одночасно, а
послідовно. Першими ознаками хвороби є підвищення температури і катаральні
явища з вираженим ексудативним компонентом серозно-слизовими виділеннями
з носа частий кашель, прояви фарингіту. Типовим є гранульозний фарінгіт-
задня стінка горла виглядає набряклою, гіперемованою з гіперплазованими
яскравими фолікулами на яких можуть розташовуватись ніжні білуваті
нашарування і густий слиз. "Візитною" карткою аденовірусної інфекції є
ураження слизових оболонок очей. Кон'юнктивіт може бути катаральним,-
фолікулярним, плівчастим. За аденовірусної інфекції часто виявляється помірне
збільшення лімфовузлів. Дещо рідше зустрічається збільшення печінки та
селезінки. У дітей раннього віку можливі кишкові розлади у вигляді частих (4-5
разів на добу) виділень без патологічних домішок. За аденовірусної інфекції
прийнято виділяти головний клінічний синдром: фарингокон’юнктивальну
лихоманку, катар верхніх дихальних шляхів, кератокон тонктивіт,
тонзілофарингіт, діарею, мезентеріальний лімфаденіт.
Аденовірусна інфекція перебігає довше ніж інші ГРВІ і може приймати
затяжний перебіг. У дітей першого року життя аденовірусна інфекція
починається поступово. Діти стають млявими, знижується апетит,
сповільнюється приріст маси тіла, температура не перевищує 38°С та
тримається від одного до семи днів. Одночасно катаральні явища дуже
виражені. На ..відміну від дітей старшого віку плівчастого кон'юнктивіту,
синдрому кон'юнктивальної лихоманки, збільшення лімфовузлів у хворих
першого півріччя не буває. Важкість стану у цих дітей обумовлена великою
кількістю слизу у дихальних шляхах та гемодинамічними порушеннями у
бронхолегеневій системі. Аденовірусна інфекція у цій групі дітей часто
ускладнюється приєднанням пневмонії. Захворювання перебігає довго у важкій
формі із значними змінами у легенях. Перебіг аденовірусної інфекції у дітей 1-
го року життя тяжкий, нерідко з легальним кіттцем.
Діагностика. Клінічна та серологічна (РЗК, РИГА) зі зростанням титру
антитіл до аденовірусу в 4 рази за період хвороби.
Лікування таке ж як при грипі. Специфічна профілактика не розроблена.

РЕСПІРАТОРНО-СІНЦИТІАЛЬНА ІНФЕКЦІЯ
Респіраторно-сінцитіальна інфекція (PC-інфекція) гостре вірусне
захворювання, що супроводжується помірно вираженими симптомами
інтоксикації, переважним ураженням верхніх дихальних шляхів і частим
розвитком бронхіолітів.
Етіологія. Вірус утримує РНК, від інших мікровірусів відрізняється
великою поліморфністю, діаметр складає 120-200 им, нестійкий у зовнішньому
середовищі. Відомо 2 серовара вірусу, які мають загальний компонент
зв'язуючих антиген. Свою назву вірус отримав в наслідок того, що
цигопатогенна дія в культурі клітин приводить до утворення симпластів та
синцитію.
Епідеміологія. Джерелом інфекції- є хворі і рідко вірусоносії.
Захворюванність реєструється протягом усього року, проте спалахи виникають
частіше взимку і на весні. Шлях передачі- повітряно-краплинний. Хворі
виділяють вірус протягом 10-і4 днів. Найбільша сприйнятливість відмічається в
дітей від 4-5 міс до 3 років.
Патогенез. Вірус уражає епітелій верхніх дихальних шляхів, а в
більшості дітей ранньою віку дрібних бронхів та бронхіол. У нижніх відділах
дихальних шляхів виникають явища гіперсекреції слизу що призводить до
звуження просвіту дрібних бронхів і а бронхіол і повного їх закупорювання.
Виникає кисневе голодування. Подальший перебіг PL-інфекції визначається
ступенем дихальної недостатності та нашаруванням бактеріальної флори.
Клініка. Інкубаційний період при PC-інфекції триває у середньому 4 дні.
Клінічний перебіг хвороби залежить від віку хворого, стану початкової
реактивності на момент зараження, первинної або повторної зустрічі з вірусом, а
також можливості асоціації PC-інфекції з іншими респіраторними інфекціями
або бактеріями. Хвороба триває 2-3 тижні. У дітей старшого віку перебіг PC-
інфекції звичайно легкий, по гину гострого катару верхніх дихальних шляхів,
часто без підвищення температури або з субфебрильною температурою.
Провідним синдромом є кашель, звичайно сухий впертий, тривалий.
Аускультативно- дихання жорстке, розсіяні сухі та вологі хрипи. У дітей
першого року життя захворювання може починатися як гостро так і поступово. З
першого дня підвищується температура тіла, з'являються катаральні явища. У
подальшому наростають симптоми, що свідчать про залучення у процес нижніх
відділів дихальних шляхів. Виникає картина бронхіоліту. Дихання стає
частішим, шумним, задишка має експіраторний характер. При аускультації
вислуховується велика кількість дрібнопухирчастих вологих хрипів. Важкість
хворого зумовлена дихальною недостатністю. Захворювання швидко
ускладнюється на пневмонію, що значно погіршує прогноз. За тяжкістю
перебігу вирізняють легку, середньотяжку і тяжку форми PC-інфекції, а за
перебігом - рівнин без ускладнень і з ускладненнями.
Діагноз. Клінічно диференційна діагностика PC-інфекції від ГРВІ іншої етіології
дуже важка. Остаточний діагноз базується на даних серологічного обстеження.
 Лікування. У більшості випадків лікування проводять у домашніх умовах
за основними правилами лікування ГРВІ. У важких випадках показана
госпіталізація.
Профілактика: за загальними правилами як при інших ГРВІ, специфічної
профілактики не розроблено.

РІНОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ
Гостре вірусне захворювання дихальних шляхів з переважним ураженням
слизової оболонки носової порожнини та носогорла, що призводить до звуження
просвіту дрібних бронхів та бронхіол і повною їх закупорювання. Виникає
кисневе голодування. Подальший перебіг PC інфекції визначається ступенем
Етіологія. Вірус утримує РНК. Відомо 113 сероварів ріновірусів між
якими встановлені перехресні серологічні реакції. Ріновіруси відносять до групи
пікорнавірусів. Малостійкі у зовнішньому середовищі.
Епідеміологія. Джерело інфекції хвора людина або вірусоносії. Шлях
поширення - повітряний. Заразний період триває 5 днів. Сприятливість до
інфекції загальна, діти перших 6 міс. відносно несприятливі у наслідок
наявності трансплацентарного імунітету.
Патогенез. Вхідними воротами є слизова оболонка носової порожнини.
Розмноження вірусу у епітелії слизової оболонки /носової порожнини / верхніх
дихальних шляхів приводить до розвитку місцевого вогнища запалення: набряк,
повнокрів'я, інфільтрація лімфоцитами і мононуклеарами, десквамація епітелію
без суттєвого некробіозу. Характерна гіперсекреція. Приєднання бактеріальної
мікрофлори зумовлює появу ускладнень - отиту, трахеобронхіту, пневмонії.
Клініка. Інкубаційний період триває від І до 5 днів. Захворювання
починається гостро з загального знедужання, субфебрільної температури,
закладеності носа, відчуття стороннього тіла у носогорлі. Часто з'являється
головний біль у ділянці перенісся і ломота в усьому тілі. Згоди з'являються рясні
водянисто-серозні виділення із носа, обличчя дітей пастозне, сльозотеча,
чхання. На 2-3 день хвороби виділення із носу стають густіше, слизо-гнійними,
що свідчить про приєднання бактеріальної флори. Тривалість хвороби до 7 днів.
Ускладнення обумовлені приєднанням бактеріальної флори. Найчастіше
зустрічаються синусіти, отити. У дітей молодшого віку можуть виникнути
явища трахеобронхіту. Прогноз звичайно сприятливий.
Діагностика: на основі клінічних та епідеміологічних даних. Лабораторно
- виділення вірусу на культурі тканин та виявлення антигену методом
імунофлюоресценції У клітинах узятих з нижніх носових раковин.
Лікування симптоматичне. Профілактика як при інших ГРВІ.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у

кінці блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів
також з еталонами відповідей/.

Задачі:

1. Дитині 1 рік, хворіє 2 дні, покашлює, зазначається нежить. Спостерігався

дільничним лікарем. Температура всі дні була нормальною. Сьогодні вночі
дитина прокинулася з плачем, з'явилося різко утруднене стридорозне дихання,
блідість обличчя, ціаноз носогубного трикутника. Викликана швидка допомога.
1. Поставте діагноз, обґрунтуйте його.
2. Патогенез розвитку цього захворювання
3. Дії лікаря швидкої допомоги.
4. Яке необхідно провести лікування на догоспітальному та госпітальному
етапі?
5. Які щеплення отримала дитина за графіком?

2. Дитина 3-ох місяців, поступила в лікарню на 4 день хвороби. Дівчинка

народилася доношеною, вага 3,400, закричала відразу. З 1 місяця переведена на
штучне харчування, перенесла ГРВІ, отит. Захворіла гостро, температура 37,8ºС,
кашель, нежить. На 3 день стала неспокійною, кричала, зригувала, відмовлялася
від їжі. Вночі температура 39ºС, важко дихала, посилився кашель, спала
неспокійно. При огляді: стан тяжкий, дитина неспокійна, стогнуще дихання,
задишка, кашель, сопе носом. Гіперемія зіву, ціаноз носогубного трикутника. У
легенях з обох сторін дрібнопузирчасті вологі хрипи. Тони серця дещо
приглушені, живіт м'який, безболісний, печінка +2 см. Стілець нормальний,
велике джерельце не вибухає, не напружене. Відзначається больова реакція на
козилці (при натисканні праворуч), збільшений правий завушний лімфовузол.
Вага 4.900 (дефіцит 10%)
1. Поставте клінічний діагноз, обґрунтуйте його.
2. Оцініть перебіг хвороби.
3. Вкажіть причини приєднання ускладнень.
4. Призначте лікування.
5. Тактика лікаря щодо вакцинації дитини

3. Дитина 6 років поступила в стаціонар на 2 день хвороби. Тиждень тому

батько дитини хворів на грип. У хлопчика почалося гостро, температура
підвищилася до 38,4ºС, з'явився головний біль, покашлювання. На наступний
день температура 40ºС, багаторазова блювота, хворий втратив свідомість,
відмічалися короткочасні клоніко-тонічні судоми. При надходженні дитина
збуджена, судомний синдром не повторювався, менінгеальні знаки виражені
нерізко. Зів помірно гіперемований, на слизовій м'якого і твердого неба
крововиливи, зернистість. На 3 день хвороби менінгеальні симптоми зникли,
температура знизилася до 37,8ºС. До 5 дня стан покращився, температура
нормалізувалася, хлопчик став активним.
1. Поставте діагноз
2. З чим пов'язане погіршення стану дитини, патогенез розвитку цього стану?
3. Призначте обстеження
4. Призначте лікування
5. Умови виписки з стаціонару

4. Дівчинка 5 років захворіла гостро, підвищилась температура до 39ºС, слабко

виражені катаральні явища з боку носоглотки. На 2-ий день хвороби стан
погіршився, виник сильний головний біль, запаморочення, повторна блювота,
марення. При вступі до інфекційної лікарні стан важкий, у свідомості, але млява,
загальмована. На шкірі обличчя окремі петехії. Одноразово зазначалася носова
кровотеча. В зіві гіперемія і зернистість. Турбує частий сухий кашель. Виявлено
позитивний симптом Керніга. При люмбальній пункції рідина витікає під
тиском, прозора, аналіз ліквору відхилення від норми не показав.
1. Поставте розгорнутий клінічний діагноз
2. Який генез ураження нервової системи в даному випадку?
3. З якими захворюваннями слід диференціювати?
4. Принципи лікування
5. Умови виписки дівчинки із стаціонару

Тести:
1.У дитини 3-х років гостро піднялася температура тіла до 38,4ºС, з'явилися
симптоми інтоксикації, біль у животі, частий рідкий стілець без домішок. При
огляді: обличчя гіперемовано, ін'єкція склер, гіперемія слизової оболонки
ротоглотки. Збільшені регіонарні шийні лімфовузли. Дільничний лікар
запідозрив реовірусну інфекцію. Де відбувається первинна репродукція вірусу?
A. Епітеліальні клітини носоглотки
B. Лімфоїдні освіти носоглотки
C. Брижові лімфовузли
D. Епітелій і лімфоїдні утворення носоглотки і тонкого кишечника
E. Інтерстиціальна тканина дихальної системи

2.Дитина 6 років доставлена в ургентне приймальне відділення зі скаргами на

гостро виникші приступоподібні болі в області пупка і правій здухвинній
області, с-м Щоткіна-Блюмберга, фебрільну лихоманку, блювоту. Відзначається
млявість, головний біль, утруднення носового дихання. В загальному аналізі
крові незначне збільшення ШОЕ, кількість лейкоцитів у нормі. В анамнезі:
контакт з хворим на ГРВІ. Яку патологію можна запідозрити?
A. Гострий апендицит
B. Первинний перитоніт
C. Мезентеріальний лимфаденит
D. Дизентерія
E. Черевний тиф

3.Дитина 1 рік 1 міс, госпіталізована зі скаргами на гучне дихання, втягнення

поступливих місць грудної клітки, грубий гавкаючий кашель, осиплий голос.
Температура тіла 37.8°С, розвинувся приступ утрудненого дихання вночі, під
час сну. Про яке захворювання слід думати?
А.Бронхіальна астма
B. Стороннє тіло дихальних шляхів
C. Обструктивний бронхіт
Д. Гострий ларинготрахеїт зі стенозом
Е. Дифтерійний круп

4.Дитина 8-ми міс, хворіє 3 дні. Лихоманить в межах 38,5-39,6°С, утруднене

носове дихання. Задишка в спокої, ціаноз носогубного трикутника. Об'єктивно:
блідий, повіки пастозні, ін'єкція судин склер, рясні слизові виділення з носа,
слизова ротоглотки (дужки, задня стінка глотки) яскраво гіперемована.
Збільшені шийні лімфовузли. Над легенями дихання ослаблене в задньо-нижніх
відділах, там же крепитуючі хрипи. Яке ускладнення виникло у дитини?
А.Лимфаденіт
B. Бронхіт
C.Пневмонія
Д. Міокардит
Е. Круп

5.Дитина 10 міс. захворіла гостро вчора, коли стала фебрильно лихоманити,

"сопіти" носом, покашлювати. Сьогодні вночі стан дитини різко погіршився,
неспокійний, кашель "гавкаючий", голос осиплий, вдих утруднений, при вдиху
відзначається втягнення яремної ямки. Лікарем швидкої допомоги
діагностований?
A. Гострий ларинготрахеїт (круп)
B. Гострий ларинготрахеїт, стеноз гортані
C. Стороннє тіло дихальних шляхів
D. Коклюш
E. Бронхіальна астма

6.Дитина 9 міс. Захворіла гостро: підвищилася температура до 38,8ºС, з'явився

кашель, «осиплий» голос. Через кілька годин стан різко погіршився, з'явилась
симптоматика ларинготрахеїту зі стенозом I-II ст.
Який із збудників найімовірніше викликав круп у дитини?
A. Вірус грипу
B. Вірус парагрипу
C. Аденовірус
D. Ентеровірус
Е.Риновірус

7.У дитини 3-х років гостро піднялася температура тіла, з'явилася повторна
блювота, дитина неспокійна. При огляді - слизова ротоглотки гіперемована,
нальотів немає. Відзначаються тремор кінцівок, підвищення сухожильних
рефлексів, ригідність потиличних м'язів. В лікворі: цитоз - поодинокі клітини,
білок-0,66г/л. На 4-й день стан покращився, зникли менінгеальні знаки.
Ваш діагноз?
A. Туберкульозний менінгіт
B. Поліомієліт, менінгеальна форма
C. Енцефаліт вірусної етіології
D. Ентеровірусний менінгіт
E. Грип, менінгізм

8.У дитини 2-х років, хворого на грип, на тлі гіпертермічного синдрому

спостерігаються генералізовані тоніко-клонічні судоми. Терапія не проводилася.
Які заходи необхідно терміново провести?
A. Ввести реланіум
B. Ввести препарати кальцію
C. Провести люмбальну пункцію
D. Ввести жарознижуючі препарати для ліквідації гіпертермії
E. Ввести жарознижуючі та протисудомні препарати

9.Дитина 5 років хворіє тиждень, лихоманить до фебрильних цифр, носове

дихання утруднене, виділень немає. Біль у горлі при ковтанні, зниження
апетиту. При огляді - помірна гіперемія слизової оболонки ротоглотки, в
лакунах гнійний випіт, мигдалики збільшені; виявлені поліаденопатія., печінка
+2 см, селезінка +0,5см. Про яке захворювання слід думати?

A. ГРВІ, лакунарна ангіна

B. Дифтерія ротоглотки
C.Аденовірусна інфекція
Д. Інфекційний мононуклеоз
Е. Вірусний гепатит
6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у
підручниках: / надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова,
О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4
рівня акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.-
392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення

амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про
удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового
віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі
інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с.

Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. -

М.: ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С.
 6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми
заняття.

Завдання Вказівки до виконання Записи

студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено.

4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.

хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз між хворобами з катаральним
діагноз синдромом. Звернути увагу на етапність хвороби.
Сформулювати клінічний діагноз згідно з
класифікацією.
6. Лабораторні та 6. Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 7. Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА,
ІФА). ПЦР діагностика.
8. Бактеріологічні дослідження.
9. ЕКГ, рентгенологічне та інше.
10. Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення при грипі та ГРВІ в
захворюваннях залежності від періоду хвороби, клінічні ознаки
ускладнень. Неспецифічні синдроми ураження ЦНС
при грипі.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних, термін ізоляції
контактних осіб та в залежності від застосування
гаммаглобуліну. Активна та пасивна профілактика,
терміни щеплення, характеристика препаратів.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1.Яких збудників гострих респіраторних вірусних інфекцій ви знаєте?

2.Чому діти першого року життя хворіють на ГРВІ рідше?
3.Яке значення у розвитку захворювання приділяють місцевому імунітету верхніх дихальних
шляхів?
4.Як на Вашу думку, чи потрібно призначати дитині, хворої на грип, антибіотики?
5. Шляхи передачі інфекції при ГРВІ.
6. Чи існує вірусоносійство при грипі та ГРВІ. Джерело грипу в період епідемії та в неепідемічний
період.
7. З якого віку дитина може захворіти на грип та інші ГРВІ.
8. Чи можливо знаходження хворого на грип в соматичному відділенні лікарні. Строк заразності
хворого на грип та ГРВІ.
9. Причини летальності при грипі та ГРВІ.
10. До яких синдромних груп можна віднести симптоми грипу та ГРВІ.
11.Симптоми катарального синдрому при ГРВІ. Симптоми синдрому нейротоксикозу при ГРВІ.
Симптоми менінгізму при грипі.
12. Диференційна діагностика різних етіологічних форм ГРВІ.
13. Патогенез та симптоми ускладнень грипу та ГРВІ.
14. Особливості перебігу ГРВІ у дітей першого року життя.
15. Лікувальні заходи при ГРВІ та їх ускладнення.
16. Профілактичні заходи при грипі та ГРВІ.

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1. Вірус грипу переважно пошкоджує:

A. Слизову оболонку носоглотки
B. Слизову оболонку бронхів
С Слизову оболонку гортані та трахеї
Д. Альвеоли
Е. Бронхіоли

2. Дитина 4-х років, яка має в анамнезі перинатальну патологію ЦНС, захворіла гостро:
підвищення температури, блювота, сухий кашель. На м'якому піднебінні геморагії, носова
кровотеча, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга. Спино-мозкова рідина без особливостей.
Який діагноз:
A. Енцефаліт
B. Грип, токсична форма, менінгізм
С Менінгококова інфекція
Д. Поліомієліт
Е. Менінгоенцефаліт

3. Дитина 2-х років отримує на протязі 4-х днів амоксицилін у зв'язку з гострим отитом.
Температура утримується, у дитини з'явилася блювота, сонливість, ригідність м'язів потилиці. Яка
тактика найбільш адекватна у цього хворого?
А.Люмбальная пункція, мікроскопія та бактеріологічне дослідження ліквору
В.Тимпаноцентез для полегшення симптоматики та бактеріологічного дослідження виділення з
вуха
С.Призначення орального антибіотика широкого спектра
Д.МРТ ЦНС, середнього вуха та соскоподібного відростка
Е.Призначення фторхінолонів

4.Дільничним лікарем при огляді дитини 5 років встановлено діагноз: Грип, середньотяжкий
перебіг. Який з клінічних симптомів не типовий для неускладненого грипу?
А.Озноб
В.Головна біль
С. Висока температура тіла
Д.Екзантема
Е.Катаральні явища
5.Дитина 9 міс, захворіла гостро: підвищилася температура тіла до 37,8°С, кашель, нежить. На 3-й
день хвороби вночі стан дитини різко погіршився, став неспокійний, метушиться, з'явився
«гавкаючий» кашель, голос охриплий, задишка інспіраторного характеру. Діагностовано круп.
Який із збудників найімовірніше викликав хворобу?
А.Грип
В.Парагрип
С.РС-інфекція
Д.Риновірус
Е.Аденовірус

6.Дитина 5 років хворіє тиждень: лихоманить фебрильно, млявий, знижений апетит, часто кашляє.
Відзначається сльозотеча, світлобоязнь, крововилив в склеру правого ока, збільшені регіонарні
лімфовузли, спленомегалія.
Ваш попередній діагноз?
A. Інфекційний мононуклеоз
B. Лейкоз
C.Аденовірусна інфекція
D. Лімфогранулематоз
E. Кір

7.Госпіталізована дитина 8 років з діагнозом грип, тяжкий перебіг. Лікуючим лікарем призначена
етіотропна терапія. В якості етіотропних препаратів можуть бути використані наступні, за
винятком:
A. Інтерферон
B. Ацикловір
C. Ремантадин
D. Аспірин
E. Імуноглобулін

В. Задачі для самоконтролю з відповідями.

1. Дитина 3 міс. госпіталізована на 4-й день хвороби. Дитина народилася в строк, з вагою 3.400. На
першому місяці життя переведена на штучне вигодовування, хворіла на ГРВІ, отит. Захворіла
гостро, температура підвищилася до 37,8°, кашель, закладеність носу. На 3-й день хвороби стала
неспокійною, зригує, відмовляється від їжі, сон порушений. Об'єктивно - стан важкий, неспокійна,
тяжке дихання, задишка, кашель, гіперемований зів, ціаноз носогубного трикутника. Над легенями
з двох боків вологі хрипи. Тони серця приглушені, живіт м'який. Печінка +2 см, випорожнення
нормальні. Тім'ячко не випинає, не напружено. Вага тіла 4.950 гр.
1. Який діагноз.
2. Оцінити перебіг хвороби.
3. Які причини ускладнень, які виникли.
4. Призначте лікування.

2. У період епідемії грипу в яслах молодшої групи захворіло 3 дітей. Клінічні прояви, температура
37,6-38 °С, помірно виражений нежить, кашель. Загальний стан дітей порушено незначно. Апетит
збережений, сон спокійний.
1.Поставьте попередній діагноз
2. Які дослідження слід провести для встановлення етіології спалаху?
3. Які профілактичні заходи слід провести в групі?
4.Лікування хворого із зазначеними проявами.
5.Які ускладнення можуть виникнути при даному захворюванні?
3. Дитина 6 міс. захворіла 2 дні тому, коли підвищилася температура тіла до 37,8°С, стала млявою
примхливою. Погано їв. Носове дихання утруднене. З'явилися серозні виділення з носа,
покашлювання. Вчора кашель посилився, став грубим, «гавкаючим», голос осиплий. До вечора
стан дитини погіршився, різко неспокійний, лихоманить до 39°С, відмовляється від їжі. Утруднене
дихання, задишка в спокої до 40 разів за хв, в акті дихання приймають участь всі допоміжні м'язи.
Бліда, ціаноз навколо рота. Тахікардія. Над легенями вислуховується жорстке дихання, «провідні»
хрипи. З внутрішніх органів без особливостей.
1. Поставте діагноз і обґрунтуйте його.
2. З чим пов'язане погіршення стану дитини?
3. Яку допомогу необхідно терміново надати дитині?
4. Проведіть диф.діагностику.
5. Призначте лікування.

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного
(лабораторного) заняття:
1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в результаті бесіди із
хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби після контакту з хворим.
3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні явища з боку верхніх
дихальних шляхів, кон’юнктивіт, висип.
4. З'ясувати коли з'явився каталальний синдром, його характер, наявність неспецифічних
симптомів ураження ЦНС.
5. Виявити зміни з боку слизових оболонок ротової порожнини, наявність енантеми.
6. Провести обстеження дитини хворої на грип та ГРВІ за системами органів.
7. Скласти план лабораторного обстеження дитини.
8. Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень, СМР, слини.
9. Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та наявності
ускладнень.
10. Скласти план протиепідемічних заходів відповідно до хворого, якого було обстежено

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної теми, яка вивчається

великою контагіозністю хвороби в дитячому віці;
- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до теми;
-робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні. Студенти обстежують 2-3
хворих на грип та ГРВІ.
-обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез життя, об´єктивне
обстеження за системами органів; дати характеристику катарального синдрому (на який день
хвороби появилися перші ознаки); виявити джерело інфекції та вилічити, на який день після
контакту почалося захворювання; встановити, коли хворий перестане бути заразним та зможе
відвідувати дитячий колектив; встановити показання до госпіталізації.
-визначаються провідні симптоми чи синдроми. Висловлюється попередній діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторними даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та проводиться диф.діагноз
грипу та ГРВІ. Диф.діагноз обговорюється всією групою. Оформляється заключний діагноз згідно
із класифікацією.
 -студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування (етіотропне,
антибактеріальне, противірусне)обстежених хворих;
-обговорюються плани протиепідемічних заходів обстежених хворих з участю всієї групи.
Вирішуються та обговорюються ситуаційні завдання з профілактики грипу та ГРВІ.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками,

передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського
контролю).

1.Дитина 8 міс. захворіла гостро, лихоманить до 39°С, ніс закладений, чхає, покашлює. При огляді
незначна гіперемія слизової оболонки передніх дужок, задньої стінки глотки. Через 2 дні стан
погіршився, нападоподібний кашель, задишка експіраторного характеру, ціаноз носогубного
трикутника. При аускультації - велика кількість крепитуючих і мілкопухирчатих хрипів з обох
сторін. Який найбільш імовірний збудник захворювання у дитини?
A. Грип
B. Аденовірусна інфекція
C. Респіраторно-синцитіальна інфекція
D. Мікоплазмена інфекція
E. Реовірусна інфекція

2.Дитина 3-х років госпіталізована на 2-у добу хвороби. Захворіла гостро, піднялася температура
до 37,5°С, бухикав, з носа серозно-слизові виділення, млявий. Сьогодні t тіла 39,3°С, скаржиться
на біль у правому вусі, кашель посилився, носове дихання утруднене. При огляді: яскрава
гіперемія слизової оболонки ротоглотки, мигдалики пухкі, нальотів немає. Над легенями дихання
жорстке, хрипів немає. Виключаючи, доцільно призначити препарати:
A. Еритроміцин
B.Аскорбінова кислота
C. Дурацеф
D. Ножні вани
E. Інтерферон

3. Дитина 2-х років отримує на протязі 4-х днів амоксицилін у зв'язку з гострим отитом.
Температура утримується, у дитини з'явилася блювота, сонливість, ригідність м'язів потилиці. Яка
тактика найбільш адекватна у цього хворого?
А.Люмбальная пункція, мікроскопія та бактеріологічне дослідження ліквору
В. Тимпаноцентез для полегшення симптоматики та бактеріологічного дослідження виділення з
вуха
С.Призначення орального антибіотика широкого спектра
Д.МРТ ЦНС, середнього вуха та соскоподібного відростка
Е.Призначення фторхінолонів

4.Дільничним лікарем при огляді дитини 5 років встановлено діагноз: Грип, середньотяжкий
перебіг. Який з клінічних симптомів не типовий для неускладненого грипу?
А.Озноб
В.Головна біль
С.Висока температура тіла
Д.Екзантема
Е.Катаральні явища
5.Госпіталізована дитина 6 міс зі скаргами на утруднене дихання, сухий, грубий кашель, ціаноз
навколо рота. Захворів напередодні, коли на тлі підвищення температури тіла до 38,6°С, з'явилися
ознаки ГРВІ. Отримував жарознижуючі, інтерферон. Лікар поставив діагноз: ГРВІ, гострий
стенозуючий ларинготрахеїт. Які симптоми не характерні для крупа при грипі?
А. «Гавкаючий» кашель
В.Відчуття нестачі повітря
С.Затруднений і подовжений вдих
Д.Поширений ціаноз
Е. Утруднений видих

6.Дитина 9 міс, захворіла гостро: підвищилася температура тіла до 37,8°С, кашель, нежить. На 3-й
день хвороби вночі стан дитини різко погіршився, став неспокійний, метушиться, з'явився
«гавкаючий» кашель, голос охриплий, задишка інспіраторного характеру. Діагностовано круп.
Який із збудників найімовірніше викликав хворобу?
А.Грип
В.Парагрип
С.РС-інфекція
Д.Риновірус
Е.Аденовірус

7. Хворий 10 років, скарги на нездужання, слизові виділення з носа, набряк обличчя, повік,
склерит, сльозотеча. При огляді: гіперемія дужок і гіпертрофія фолікулів задньої стінки глотки,
кон'юнктивіт з щільними плівками. Температура тіла 39,5°С. Ваш діагноз?
А.Аденовірусна інфекція
В.Грип
С.Герпес
Д.Парагрип
Е.Ентеровірусна інфекція

8. Дитина 5 міс, температура тіла 37,8°С, закладеність носа, чхання, сухий нав'язливий кашель,
експіраторна задишка. Акроціаноз. Ціаноз носогубного трикутника. Незначна гіперемія слизових
зіву. Над легенями-легеневий звук з коробковим відтінком, аускультативно-з двох сторін рясні
хрипи. На R-грамі легень, ознаки емфіземи. Ваш діагноз?
А.Респіраторно-синтиціальна інфекція
В.Грип
С.Парагрип
Д.Аденовірусна інфекція
Е.Риновірусна інфекція
11.Тема наступного заняття – Гострі кишкові інфекції у дітей.

12.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

- проаналізувати історію хвороби хворого на шигельоз з ускладненим перебігом;
-проаналізувати перебіг ешерихіозу у дитини 1-го року життя, виявити ознаки
ексикозу та особливості хвороби;
- скласти таблицю диф.діагностики ГКІ у дітей.

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

 ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «___Дитячі інфекційні хвороби_________ ____»

Заняття №__7__ «Гострі кишкові інфекції у дітей»

Курс _______5________Факультет ___медичний___________________

Спеціальність (шифр, назва)_____________________________________

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.

Одеса.
1.Тема №_7__ “Гострі кишкові інфекції у дітей” – 2 год.
/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми.
Напружена санітарно-епідеміологічна ситуація, що склалася в Україні в останні
роки, має тенденцію до погіршення. Це зумовлено, насамперед, складними соціально-
економічними умовами в країні.
Відсутність вітчизняного виробництва діагностичних та профілактичних
імунобіологічних препаратів, незадовільний санітарно-комунальний стан населення місць
забруднення довкілля сприяють виникненню кишкових хвороб.
Питома вага в загальній кількості захворювань на кишкові інфекції дітей до 14 років
становить 57,9%. Рівень захворюваності серед дітей до 14 років на кишкові інфекції у 1,5
рази вищий порівняно з середнім показником в Україні.
Найбільш ураженими є діти від новонароджених до 2 років. Рівень захворюваності
на кишкові інфекції у наймолодших дітей у 5,5 рази вищий ніж серед населення.
Необхідно звернути увагу студентів на можливість виникнення спалаху кишкових
інфекцій, особливо у дитячих закладах, що вимагає проводити протиепідемічні заходи з
витрачанням коштів, яких потрібно в 10 разів більше від коштів, які необхідні на
проведення профілактичних заходів. Необхідно звернути увагу на те, що найтяжчий перебіг
мають ті ГКІ, які супроводжуються зневодненням організму. Це спостерігається при
ешеріхіозах І та III групи, холері, ротавірусній інфекції (секреторні діареї).
Акцентувати увагу, що поняття "секреторна діарея" пов'язане з особливостями
ураження клітин слизової оболонки кишкового тракту. Клінічно спостерігаються
проявлення ентероколіту із водяними випорожненнями, які приводять до синдрому
зневоднення, токсикозу з ексикозом, що потребує негайної регідратаційної терапії.
Указати, що найбільш важкий перебіг мають ешеріхіози І групи, які переважно трапляються
у дітей першого року життя, супроводжуються дуже швидким розвитком дегідратації, яка
обумовлює важкість стану і може привести до летального результату.
Поглиблене вивчення теми дозволить вирішувати важливі питання щодо практичної
діяльності - уникнути діагностичних помилок та несприятливих виходів при захворюванні
на ГКІ.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу ГКІ у

дітей; вміти діагностувати захворювання, використовуючи скарги, анамнез хвороби та
епіданамнез, дані об'єктивного обстеження і лабораторного дослідження; вміти призначати
хворому індивідуальне лікування в залежності від перебігу та періоду хвороби; вміти
організувати «стаціонар на дому» та вирішувати питання щодо госпіталізації хворого; вміти
складати план протиепідемічних заходів.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення,

оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної,
патріотичної, професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної поведінки біля
ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:
1. Особливості збудників ГКІ.
2. Принципи вірусологічних та бактеріологічних досліджень.
3.Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у дітей раннього віку.
4. Диференційну діагностику між хворобами з подібною симптоматикою.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні та антибактеріальні препарати.
6.Засоби профілактики ГКІ.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:
1. Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні щодо
щеплення;
2. Вміти провести об'єктивне обстеження дитини, хворої на ГКІ, оцінити характер змін на
шкірі, слизових, ШКТ, стан печінки, характер випорожнень;
3. Провести диф.діагноз між ГКІ різного патогенезу;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні та інструментальні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7.Призначити лікування в залежності від клінічної картини, наявності ускладнень;
8.Вміти провести протиепідемічні заходи по відношенню до хворого, контактних.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ Дисципліни Знати Вміти

п.п.
1 2 3 4
1 Попередні
дисципліни
1. Мікробіологія Знання про морфологічні, Інтерпретація
культуральні властивості лабораторних
збудників, які викликають досліджень:
кишкові інфекції. - бактеріологічних;
-вірусологічних;
-серологічних
2. Пат. анатомія Знати патологоанатомічні Вміти оцінювати
особливості запальних морфологічні зміни у
процесів в шлунково- ШКТ при різних видах
кишковому тракті. ураження.
3. Педіатрія Розділ пропедевтики Вміти провести
дитячих хвороб об`єктивне дослідження
дитини за системами
органів
4. Біохімія Знати особливості стану Вміти оцінити
водно-сольового обміну і метаболічний стан за
кіслотно-лужного обміну у даними лабораторних
дітей результатів
2. Наступні дисципліни
1. Інфекційні хвороби Знати клінічні симптоми Вміти проводити
кишкових хвороб диференціальну
діагностику.
3. 2.Внутрішньо Знати основні клінічні На підставі цього вміти
предметна інтеграція. симптоми при ГКІ, знати проводити
 відмінності між
нейротоксикозом і
токсикозом з ексикозом при
ГКІ.
Наявність ускладнень:
міокардит, нефрит, артрит,
полінейропатії, паралічі.
диференціальну
діагностику
захворювань.Виявити
ознаки токсикозу при
ГКІ. Призначити
комплекс терапевтичних
та протиепідемічних
заходів.

5. Зміст теми (текст або тези), графлогічної структури заняття.

До групи гострих шлунково-кишкових інфекцій відносяться захворювання

обумовлені грамнегативними бактеріями (шигели, сальмонели, ешеріхії, ієрсинії та інш.),
коковою флорою (стафілокок, стрептокок) та вірусами (ротавіруси, ентеровіруси).
Етіологічна структура гострих кишкових інфекцій неоднакова у різні вікові періоди. На
першому році життя переважне значення мають ентеропатогенні ешеріхіі, стафілокок,
сальмонели, ротавіруси, значно рідше зустрічаються шигели, ентероінвазивні та
ентеротоксичні ешеріхії. За даними ВООЗ /1991/ виявити у дітей з діарейними
захворюваннями кишкові збудники вдається у 68%, при чому бактерійні агенти - у 48%,
віруси у 20%. Більше одного збудника знайдено у 20% хворих. Чим менша дитина, тим
рідше вдається висіяти збудники / у віці до 1 року -у 30-40% /. За даними ВООЗ до року
частіше виявляється ротавірусна інфекція, потім - ентеропатогенні ешеріхії, сальмонели,
значно рідше - шигели. У цьому віці висока частка припадає на умовно-патогенні збудники.
У старших вікових групах /після 2-3 років життя/ більш значне місце посідають шигели,
сальмонели, ентероінвазивні ешеріхії, а також актуальними залишаються ротавіруси,
ентеровіруси та велика кількість умовно-патогенних мікроорганізмів.
Загальними ознаками гострих кишкових інфекцій незалежно від етіології являються
діарейний синдром та більш чи менш виражена інтоксикація. Діарейний синдром сам по
собі становить небезпеку для організму тому, що викликає зневоднення внаслідок водно-
сольових втрат з блюванням і проносом. Діареї виникають внаслідок порушення
внутрішньопорожни'ного або мембранного /пристінкового/ травлення і всмоктування
/синдром мальабсорбції/. При кишкових інфекціях спочатку виникає запальний процес в
кишках, а потім розвивається синдром мальабсорбції. При функціональних розладах
/порушення кількісного і якісного харчування, режиму та інше / навпаки - спочатку
розвивається синдром мальабсорбції, а потім приєднується кишкова бактерійна флора,
частіше, умовнопатогенна. Таким чином, розвиток діарейного синдрома може бути
обумовлений:
- підвищенням секреції електролітів та рідини у порожнину кишківника,
- пригнічуванням абсорбції,
- посиленням перистальтики, а також змішаними причинами.
При гострих кишкових інфекціях (фактором патогенності грамнегативних бактерій
виступають ентеротоксини, які здібні підвищувати ферментативну активність
аденілциклазної системи у клітинах тонкої кишки. В ентероцитах зростає концентрація
аденозинмонофосфату (АМФ), який активує ряд білків відповідних за транспорт йонів
наскрізь плазматичну мембрану клітини. Зростання цАМФ у ворсинчатих клітинах
пригнічує абсорбцію йонів, а у клітинах крипт викликає активну секрецію аніонів.У
кишковій порожнині підвищується концентрація електролітів ,і за осмотичним градієнтом
за ними із ентероцитів тягнеться вода. У цьому процесі приймають участь також і
ггоостагландіни, які посилюють секрецію електролітів та рідини.
 Ентеротоксини грамнегативних бактерій не єдиний фактор патогенності. Більшість
бактерій,особливо шигели, сальмонели, ентероінвазивні ешеріхії та цілий ряд умовно-
патогенних мікробів здібні до внутрішньоклітинного розмноження, що додатково
пошкоджує слизову оболонку. Ці діареї відносять у групу інвазивних діарей. У цих
випадках досить часто має місце запальне ураження тонкої та товстої кишки з руйнуванням
клітин слизової оболонки, а у випорожненнях є домішки слизу та крові.
Крім цього є штами сальмонел, ентеропатогенні та ентеротоксигенні ешеріхії,
холерні вібріони, а також ротавіруси, які не здібні до внутрішньоклітинної інвазії, не
викликають пошкодження ентероцитів та запалення слизової оболонки. Випорожнення у
цих випадках мають водяний характер, тобто має місце водяна діарея, яка швидко /особливо
у дітей/ веде до зневоднення без ознак запальної інфільтрації кишківника.
Поділення гострих кишкових інфекцій за характером випорожнень на інвазивні та
секреторні діареї має певне практичне значення у призначенні лікування.
Далі будуть розглянуті дві групи кишкових інфекцій з урахуванням особливостей
патогенезу та морфологічних змін у клітинах слизової оболонки кишківника.
Семіотика пошкодження шлунково-кишкового тракту у дітей проявляється
слідуючими синдромами: гастрит /часте блювання,ріжучий біль у епігастрії/,ентерит /часті
водяві випорожнення зеленого чи жовтого кольору без слизу та крові, помірний біль
навколо пупка, метеоризм/, ентероколіт /випорожнення змішаного характера, рідкі, частіше
зелені, з домішками слизу, можливий біль переймистого характера/ коліт /випорожнення
рідкі, не дуже об'ємні, присутні слиз та прожилки крові, переймистий біль вздовж проекції
товстого кишківника/, дистальний коліт /випорожнення рідкі, болісні, малими порціями,
можуть складатися з чистого слизу та крові, відмічаються тенезми/. У залежності від того,
який відділ ШКТ більш страждає, скарги хворого та клінічні прояви будуть відрізнятися
навіть при одній нозоформі. При кожній нозоформі з групи ГКІ існує широка розбіжність
клінічних прояв від субклінічних стертих форм, коли хворий навіть не звертається до
лікаря, до машфестних важких форм, які починаються раптово і можуть привести до смерті.
Хоча діагностика багатьох інфекцій базується на типових проявах, при ГКІ такі типові
прояви лише при дизентерії дають змогу лікарю ставити діагноз -"гостра дизентерія
клінічна". При інших ГКІ /сальмонельоз, ешеріхіоз та інш./ є свої клінічні особливості, але
тільки на цих засадах діагноз не може бути прийнятий без бактеріологічного ствердження.
Тому до одержання лабораторних даних попередній клінічний діагноз має вигляд
синдромного діагнозу: гострий ентерит, гастроентероколіт, ентероколіт тощо.
Інвазивні інфекційні діареї – це група інфекційних захворювань переважно
бактеріальної чи паразитарної етіології, які характеризуються фекально-оральним шляхом
передачі та переважним ураженням шлунково-кишкового тракту.
Шифр МКХ –10 –
А00-А09 Кишкові інфекційні хвороби
А01 Тиф та паратиф
А02 Інші сальмонельозні інфекції
А03 Шигельоз
А04 Інші бактеріальні кишкові інфекції
Найчастіші збудники інвазивних інфекційних діарей у дітей:
Бактерії:
- Shigella;
- Salmonella;
- Echerichia coli ( ентероінвазивні та ентерогеморагічні штами)
- Yersinia enterocolitica;
- Campylobacter;
- Clostridium;
Простійші:
- Balantidium;
- Etmoeba histolytica.
 ДИЗЕНТЕРІЯ, ШИГЕЛЬОЗ (Dysenteria).
Дизентерія - це захворювання, яке відноситься до групи кишкових інфекцій з
переважним ураженням слизової оболонки товстої кишки, особливо її дистального відділу.
Етіологія. Збудники дизентерії відносяться до роду Shigella. Усі мікроби цієї групи
грамнегативні, не мають капсули та джгутиків, добре ростуть на простих поживних середах,
морфологічно не відрізняються між собою. Лише мікроб виду Sh.dysenteriae Григор'єва-
Шига виділяє екзотоксин, усі інші-ендотоксин. Збудники дизентерії різних видів не
однаково стійкі у зовнішній середі. Найменш стійкі Sh.dysenteriae Флекснера, які
зберігаються у воді та молоці до 3-х днів. Найбільш стійкі шигели Зонне, вони можуть
зберігатися у воді до 3-х місяців, у молоці до 10 діб, у вершковому маслі 6-8 місяців. Цими
обставинами поширення дизентерії різних видів серед населення і зумовлюється. Найбільш
розповсюджена в останні роки дизентерія Зонне, друге місце посідає дизентерія
Флекснера.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі гострою формою дизентерії і значно менше
- бактеріоносії. Найбільше епідеміологічне значення мають хворі легкими та субклінічними
формами дизентерії внаслідок того, що вони, як правило, не лікуються, не звертаються за
допомогою до лікувальних закладів та не ізолюються. Бактеріоносії мають обмежене
значення тому, що цей процес має транзиторний характер. Механізм передачі інфекції
фекально-оральний. Факторами передачі є забруднені руки, харчові продукти, питна вода,
мухи. У зв'язку із тим, який фактор має значення виділяють контактно-побутовий,
харчовий, водний шляхи зараження. Імунітет при дизентерії типоспецифічний до окремих
видів збудника, тому можливі повторні захворювання.
Патогенез. Зараження при дизентерії здійснюється тільки перорально, вхідні ворота
інфекції - шлунково-кишковий тракт. Велике значення має інфекційна доза, яка впливає на
довжину інкубаційного періоду та важкість перебігу хвороби. Мають значення в розвитку
інфекційного процесу стан макроорганізму, місцевих захисних функцій шлунково-
кишкового тракту, а також загальний імунітет. Мікроби-збудники, які потрапили у шлунок
частково гинуть внаслідок дії протеолітичних ферментів та соляної кислоти шлункового
соку. Ті мікроби, що залишилися, потрапляють у тонку кишку, де можуть затримуватися
декілька діб, а потім переходять до товстої кишки, де вони розмножуються та розпадаються
у великій кількості, викликаючи посилення запальних процесів. Шигели винятково здібні
до адгезії /прилипання/ до колоноцитів товстої кишки. Вірулентні штами шигел здібні до
внутрішньоклітинної інвазії. Ведучим фактором, який вирішує характер морфологічних
змін, специфічність перебігу та важкість хвороби, являється ендотоксин. Він вражає усі
структури кишкової стінки: клітини слизової оболонки -ентероцити, судинний та нервовий
апарат. Потрапляючи у кров, ендотоксини чинять загально-токсичну дію на судинну
систему організму, на центральну нервову систему, на вегетативні центри. Дія ендотоксину
на ентероцити та механізм розвитку діарейного синдрому описано вище.
Найбільші морфологічні зміни виникають у кінцевому відділі товстої кишки.
Розрізняють декілька морфологічних форм дизентерійного коліту: катаральний,
фібринозний, дифтеритичний, виразковий.
Клініка. Інкубаційний період коливається від декількох годин до 7 діб, частіше 2-3
доби. Ведучими ознаками дизентерії є зміни з боку шлунково-кишкового тракту, у вигляді
так званого діарейного синдрому /дистального коліту/ та інтоксикація.
Хвороба починається гостро з підвищення температури до 38-39°, яка утримується 2-
3 дні. На початку захворювання може бути одно чи двократне блювання. Дитина стає
неспокійною, перестає їсти, жаліється на головний біль, біль у животі. Випорожнення
частішають, стають рідкими з домішками слизу та кров'яними прожилками. У перші години
захворювання стул досить об'ємний, має каловий характер, але вже наприкінці доби чи на
другий день калові маси зникають повністю, випорожнення стає мізерним і являє собою
грудочку каламутного слизу з прожилками крові. У цей період хвороби діти скаржаться на
переймистий біль при дефекації, тягнучий біль з боку сигмовидної кишки та анусу.
З'являються тенезми, що становлять типову прикмету дизентерії. Виникають тенезми
внаслідок одночасного спазму сигми та сфінктерів анусу. При частих тенезмах та
напружуванні може бути випадіння слизової оболонки прямої кишки. У перші три дні
клінічні ознаки хвороби досягають найбільшої сили. Виявляються прикмети інтоксикації,
блідість шкіри, її сухість, у дітей раннього віку - помірне зниження тургору. При пальпації
живота визначається болючість та ущільнення на протязі сигмовидної кишки. У крові
встановлюються помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз із переміщенням вліво, та незначне
підвищення ШЗЕ. Певний вплив на перебіг дизентерії, присутність типових ознак, важкість
стану має вид збудника. Так дизентерія Григор'єва-Шига має найбільш важкий перебіг з
різко означеним колітичним синдромом та нейротоксикозом. Дизентерія Флекснера
перебігає досить типово, з чітким колітичним синдромом, але легше ніж попередня форма.
Найбільш легкий та часто атиповий перебіг має дизентерія Зонне, яка займає найбільш
питому вагу відносно інших етіологічних форм. Оскільки зараження шигелами Зонне
досить часто здійснюється харчовим шляхом, отож захворювання у цих випадках перебігає
як харчова токсикоінфекція з усіма прикметами гастроентероколіту. У цьому разі хвороба
починається раптово з повторного блювання, лихоманки, високої температури, болю в
усьому череві. Швидко з'являються водяні випорожнення, які на другу добу стають
мізерними, слизовими з домішками крові, тобто типовими для дизентерії.
Класифікація клінічних форм дизентерії будується за ознаками, запропонованими
О.А.Колтипіним (тип, важкість, перебіг). За типом виділяють типові та атипові форми.
Типові - це форми, де постійно присутній колітичний синдром. До атипових форм
відносяться стерті, диспептичні, субклінічні, гіпертоксичні. Типові форми дизентерії
поділяються на легкі, середньоважкі та важкі. Такий розподіл залежить від наявності та
ступеню вираженості прикмет інтоксикації (гіпертермія, корчевий синдром, втрата
свідомості, головний біль, млявість) та місцевих змін з боку шлунково-кишкового тракту
(кількість випорожнень, больовий синдром, тенезми, випадіння слизової оболонки прямої
кишки та інші).
Легка форма найчастіша у теперішніх час. Загальний стан при цій формі мало
порушується, температура у більшості хворих не перевищує 38°. У перший день може бути
одноразове блювання, незначна млявість, зниження апетиту. Кількість випорожнень до 5-8
на добу. Самі випорожнення зберігають каловий характер, рідкі, з домішками слизу та
зелені. Кров та тенезми можуть бути відсутні. При пальпації черева визначаються
ущільнена, злегка болюча сигмовидна кишка, слабкість відхідника. Може бути переймистий
біль у череві під час випорожнення.
Середньоважка форма характеризується помірною інтоксикацією. Температура у
першу добу може підвищуватись до 39-40°, блювання повторне 2-3 рази, кількість
випорожнень збільшується до 10-15 на добу. Колітичний синдром має усі типові ознаки.
Калові маси повністю зникають із випорожнень, які містять лише слиз та кров. Хворі
відчувають переймистий біль у череві, тенезми. Чим молодша дитина, тим частіше можуть
спостерігатися піддатливість та зіяння анусу.
При важкій формі дизентерії можуть бути два варіанти перебігу: тип А - з перевагою
загальної інтоксикації, тип Б - з перевагою важких проявів місцевих кишкових уражень. У
першому разі /тип А/ хвороба починається раптово, підвищення температури до 40° і вище,
заявляється багаторазове іноді невпинне блювання. На фоні гіпертермії виникають
прикмети нейротоксикозу із короткочасними корчами, менінгеальним синдромом. Поряд з
цим є порушення з боку серцево-судинної системи - приглушеність серцевих тонів, падіння
артеріального тиску, блідість шкіри, похолодіння кінцівок. Риси обличчя загострюються,
пружність тканин та маса тіла знижуються. Кишкові розлади починаються через декілька
годин, але можливі і на другу добу від початку захворювання. Випорожнення частішають,
стають рідкими, містять велику кількість слизу та крові, все це супроводжується
тенезмами.Перебіг дизентерії важкої форми по типу В характеризується переважанням
ушкоджень кишкового тракту. Хвороба теж починається гостро, температура підвищується
до 39°. З самого початку хвороби з'являються дуже часті, незлічимі випорожнення, які
швидко втрачають каловий характер, стають мізерними, містять лише слиз та кров. Хворих
турбує постійний переймистий біль у череві, часті тенезми. Виникає параліч відхідникового
сфінктера, при цьому із відхідника витікає каламутна слиз забарвлена кровлю. Може бути
випадіння слизової оболонки прямої кишки. Черево напружене, при пальпації виявляється
болюча, спастично-ущільнена сигмовидна кишка.
Перебіг хвороби може бути гострим, затяжним, хронічним. При гострому перебігу
хвороба закінчується одужанням через 1-2 тижні, при важких формах одужання наступає
повільніше, повне відновлення слизової оболонки товстої кишки відбувається до кінця
місяця від початку захворювання. Затяжний перебіг хвороби /до 2-3 місяців/ буває у
ослаблених дітей та при нашаруванні інших вірусних та вірусно-бактеріальних інфекцій. У
цих випадках можливе загострення процесу та повільна репарація слизової оболонки.
Хронічний перебіг дизентерії трапляється в останній час дуже рідко.
Бактеріоносійство дизентерії не супроводжується кишковою дисфункцією, при
цьому можуть бути відсутні будь-які прикмети запалення - нормальний стан слизової
оболонки при ректороманоскопіі, нема зростання титру антитіл у серологічних реакціях.
Крім того, вилучення збудника має бути одноразовим.
Дизентерія у дітей першого року життя має свої особливості. Загальні типові риси
захворювання зберігаються і в цьому віці, але колітичний синдром проявляється слабше.
Випорожнення досить часто мають ентероколітичний характер, іноді -диспептичний. Слиз у
випорожненнях є постійно, домішки крові присутні не в кожній порції фекалій. Черево
частіше буває помірно здутим. Замість тенезмів виявляються їх еквіваленти: плач,
занепокоєння, почервоніння обличчя під час дефекації, податливість анусу, зіяння його.
Інтоксикація в ранньому віці супроводжується високою температурою, повторним
блюванням і якщо при цьому є часті ентероколітичні випорожнення, то виникає
зневоднення з гемодинамічними порушеннями. Перебіг дизентерії у дітей першого року
характеризується повільною відбудовою слизової оболонки та повільним одужанням.
Ускладнення при дизентерії виявляються у вигляді випадіння слизової оболонки
товстої кишки, кишкової інвагінації. При нашаруванні вторинної інфекції виявляються
отит, пневмонія.
САЛЬМОНЕЛЬОЗ (Salmonellosis).
Етіологія. Збудники сальмонельозу відносяться до мікробів роду Salmonella.
Описано понад 2000 серологічних типів сальмонел. За складом О-антигена виділяють групи
сальмонел, які позначаються літерами А,В,С,Д,Е та інші, а за складом Н-антигена у кожній
групі є різні серовари (класифікація Кауфмана-Уайта). Незважаючи на велику кількість
сероварів сальмонел, у 80-90% випадків захворювання пов'язане з 10-12
cepOBapaMH:S.typhiraurium, S.heidelberg, S.anatura, S.derby, S.panama. Мікроби достатньо
стійкі у зовнішньому середовищі. Низьку температуру сальмонели переносять добре. При
температурі 85° зберігаються до одного часу, при кімнатній температурі до 80 днів, у
випорожненнях хворих до 4 років. У ґрунті, воді, харчових продуктах живуть довго і навіть
розмножуються (особливо у маслі, м'ясі, молоці).
Епідеміологія. Основним джерелом інфекції при сальмонельозах є різні тварини,
м'ясо яких використовується на виготовлення їжі. Крім того, в останній час, особливо для
дітей раннього віку, основну епідеміологічну небезпеку становлять хвора людина та носії
сальмонельозу. Головний шлях передачі - аліментарний, а харчові продукти (м'ясні,
молочні, яйця, риба) є важливим фактором поширення сальмонельозів. У дітей раннього
віку головним є контактно-побутовий шлях через забруднені руки персоналу та матері, а
також різні забруднені речі (посуд, білизна, іграшки, рушники, тощо).
В останні роки значно зросла кількість захворювань серед дітей 1-го року життя,
особливо внаслідок внутрішньолікарняного зараження (відділення для немовлят, пологові
будинки). При цьому основними збудниками є госпітальні штами S.typhi-murium. Спалахи в
таких випадках достатньо контагіозні, широко розповсюджуються і відзначаються тяжким
клінічним перебігом.
Патогенез. Велика кількість живого збудника при пероральному зараженні
інтенсивно руйнується у шлунку і тонкій кишці, під час цього вивільнюється велика
кількість ендотоксину. Внаслідок дії термостабільних ендотоксинів виникають токсичні
прояви захворювання. Певна частина збудників проходить у лімфатичні мезентеріальні
вузли та ентероцити і далі у кров з бактеріемією. Токсемія дає шлунково-кишкову форму
хвороби з ендотоксичним шоком, при проявах токсемії з бактеріемією розвивається
тифоподібна форма, при наявності інфекційного компонента - септична форма
сальмонельоза (у немовлят, недоношених і т.п.). Сальмонели та їх токсини діють на нервову
систему, викликаючи параліч вазомоторів, що призводить до порушень терморегуляції та
розвитку диспептичних симптомів. Блювання та пронос дають зневоднення організму
(ексикоз) з порушенням гемодинаміки, водно-сольового обміну, гіпоксією та ацидозом.
Морфологічні зміни характеризуються набряком та гіперемією слизової оболонки шлунка,
тонкого і іноді товстого кишківника, підслизовими крововиливами, порушенням
кровообігу, гіперсекрецією залоз слизової оболонки, дистрофією покривного епітелію.
Можна виявити також гіперплазовані солітарні фолікули та пейерові бляшки, гіперплазію
лімфатичних мезентеріальних вузлів. На слизовій оболонці товстої кишки може бути
товстий дифтеритичний наліт, симулюючи зміни, типові для дизентерії. При дуже гострих
токсичних формах хвороби морфологічні зміни можуть бути незначними і не відповідати
клінічній важкості хвороби.
Клініка. Інкубаційний період триває від 2-3 годин /при аліментарному шляху
передачі/ до 5-7 діб /при контактно-побутовому шляху/. Клінічні прояви сальмонельозів
характеризуються надзвичайним поліморфізмом. Розрізняють шлунково-кишкову,
тифоподібну, септичну, грипоподібну, стерту та безсимптомну форми сальмонельозу, гострі
(до 1 міс.) та затяжні (1-3 міс.) форми залежно від тривалості хвороби, по важкості перебігу
легкі, середньоважкі та важкі. Шлунково-кишкова форма зустрічається у 90% хворих і
перебігає у вигляді гастриту, ентериту, коліту, гастроентериту, ентероколіту,
гастроентероколіту. Гастрит, гастроентерит та ентерит зустрічаються у дітей після 3 років.
Початок хвороби гострий, нерідко з підвищенням температури та ознобом. На першій добі
проявляться основні симптоми: у хворих заявляються нудота, повторне блювання, в
блювотних масах спочатку виявляється їжа, а згодом вони забарвлюються жовчю. У животі
виникає розлитий біль. Швидко з'являється пронос. Випорожнення частішають до 3-5 разів
на день, кал водявий, з невеликими домішками слизу. Язик сухий та обкладений. Крім того
у хворих з'являються головний біль, загальне нездужання, млявість. Іноді відзначається
нейротоксикоз (гіпертермія, розлад свідомості, корчі). Тривалість захворювання 5-7 днів,
одужання настає досить швидко. Період реконвалісценції може затягуватись до 2- 3 тижнів.
Гастроентероколіт, ентероколіт - це варіанти сальмонельозу, які найчастіше трапляються у
дітей раннього віку. Ознаки хвороби починають проявлятися поступово: наростає
інтоксикація, пронос. Кал з перших днів має значні домішки слизу і навіть крові та гною. У
хворих відмічається зеленкуватий кал, який при стоянні темніє (по типу "болотної твані").
Іноді більше виявляються симптоми дистального коліту: біль у животі має переймистий
характер /тенезми/, сигмовидна, кишка ущільнена, блювота не часта, але стійка.
Температура підвищується з першого дня і тримається 7-10 днів. Може збільшуватись
печінка. У хворих відмічається адинамія, шкіра бліда, язик сухий, склери субіктеричні,
головний біль, знедужання. Іноді у перші дні виникають явища зневоднення організму
/токсикоз з ексикозом/ з порушенням периферичного кровообігу,склеремою, загостренням
рис обличчя. Явища токсикозу з ексикозом тривають 6-7 днів, незважаючи на
патогенетичну терапію. Середня тривалість хвороби до 2-3 тижнів. Затяжні та хронічні
форми зустрічаються не часто. У дітей першого року життя найчастіше зустрічається
ентероколітична форма. Блювота рідка, у калі значні домішки крові, токсикоз виникає
частіше та триває довше. Можливі змішані форми інфекції, що дає дуже тяжкі форми з
розвитком ускладнень /отит, пневмонія та ін/.
Тифоподібна форма сальмонельозу зустрічається у 2-3% дітей і клінічно може
нагадувати черевний тиф або паратиф: гарячка 1-2 тижні, симптоми інтоксикації /головний
біль, біль у м'язах та суглобах, анорексія/, збільшення селезінки, розеольозний або
еритематозний висип, порушення функції серцево-судинної системи/ брадикардія або
тахікардія/, шлунково-кишкові розлади / здуття живота, блювота, пронос/. Перебіг хвороби
може бути дуже тяжким.
Септична форма інфекції зустрічається у немовлят та дітей перших місяців життя.
Септична форма часто дає локальні ураження /менінгіт, остеомієліт, отит, підшкірні
абсцеси, пієлонефрит,артрит/. Захворювання тече дуже тяжко з порушенням усіх видів
обміну, особливо водно-сольового.
Таким чином типові форми сальмонельозу відрізняються від дизентерії переважним
ураженням тонкої кишки /ентерит/ з більш частими ознаками токсикоексикозу,
збільшенням печінки, повільним одужанням.
ЕШЕРИХІОЗИ (Echerichiosis).
Ешерихіози - це гострі кишкові інфекції, якими хворіють переважно діти першого
року життя. Віковий розподіл захворюваності на ешерихіоз залежить від властивості
серовару ешерихії, який викликав захворювання, тобто до якої групи ешерихій відноситься
збудник. У 50-ті роки завдяки працям F.Karffman , який відпрацював серологічний засіб
розрізнення ешерихій за соматичним О-антигеном, оболоиковим К-антигеном та
жгутиковим Н-антигеном, стало можливим відділити патогенні штами ешерихій від
сапрофітних непатогенних. Патогенні штами мають фактори агресії: токсини, гемолізини,
коліцини та ін. Усі серовари патогенних ешерихій поділяють на три групи: ентеропатогенні
палички /ЕПКП/, ентероінвазійні /ЕГКП/ та ентеротоксичні /ЕТКП/.
Перша група /ЕПКП/ містить біля ЗО сероварів, серед них О Ш, 055,044,0125 та ін.
За антигенним складом вони близькі до сальмонел, добре множаться на поверхні слизової
оболонки тонкої кишки, викликаючи місцеве осередкове запалення. Представники цієї
групи мікробів є збудниками захворювань у дітей першого року життя.
Друга група /ЕЕКП/ містить серовари 0124,0151,0144 та ін. Вони за антигенним
складом близькі до шигел, тобто можуть множитись внутрішньоклітинно у цитоплазмі
ентероцитів. Хворіють діти старшого віку та дорослі, клінічно захворювання подібне до
дизентерії.
Третя група /ЕТКП/ складається із окремих сероварів (ОІ, Об, 08,015, 078), які
виробляють ентеротоксин подібний за ефектом до холерогену. У кишкові епітеліальні
клітини ці збудники не занурюються та запалення не викликають, вони множаться на
поверхні слизової оболонки, не спричиняють її запалення, але викликають значний вихід
рідини у кишкову порожнину.
При ешерихіозах другої групи зараження здійснюється харчових шляхом,
захворювання частіше трапляються у літньо - осінній час. Можуть бути невеликі спалахи
інфекції у дитячих колективах на протязі короткого терміну у 2-3 дні. Часто виявляється
бактеріоносійство. Захворювання, клінічний перебіг яких подібний до дизентерії, звуться
"дизентерієподібними". Хворіють переважно діти старшого віку та дорослі., Інкубаційний
періюд 2-3 дні. Початок хвороби гострий, підвищується температура тіла, з'являються рідкі
випорожнення з домішками слизу та крові 3-5 разів на добу. Діти скаржаться на
переймистий біль у череві. Прикмети інтоксикації утримуються недовго (1-2 дні). Але
тенезмів, як при дизентерії не буває. Захворювання має благоприємний перебіг та
закінчується одужанням на 5-7 день. Тільки за клінічними ознаками діагноз встановити не
можливо, потрібні лабораторні дослідження.
КИШКОВИЙ ІЄРСИНІОЗ (Yersiniosis).
Збудник ієрсиніозу - грамнегативний мікроорганізм, вперше вилучений від зайця у
1953 році, розповсюджений повсемісно. За О-антигеном Y.enterocolitica поділяється на 34
серовари, від людини найчастіше виділяють 03, 05, 08, 09. Подібно до Y.pseodotuberculosis
цей мікроб чутливий до фізичних та хімічних факторів, але добре зберігається при низьких
температурах, не втрачаючи змоги множитись та накопичуватись.
Ієрсиніоз кишковий – гостре інфекційне захворювання, яке викликається Yersinia
enterocolitica та характеризується симптомами інтоксикації, ураженням шлунково-
кишкового тракту, печінки, суглобів, інших органів та систем.
ШИФР МКХ –10-
 А.04.6 Ентерит, спричинений Yersinia enterocolitica
А28.2 Позакишковий ієрсиніоз
Епідеміологія. Ієрсиніоз - антропозоонозна інфекція. Більшість тварин /свині,
корови, собаки, кицьки, гризуни та ін./ є носіями єрсиній, а також можуть хворіти на
ієрсиніоз. До 0,75% людей можуть бути носіями, маючи Y.enterocolitica у складі аутофлори.
Тому джерелом інфекції можуть бути як різні види тварин, так і людина /хвора чи носій/.
Засобом спричинення хвороби є вживання заражених продуктів харчування /м'ясо,
м'ясопродукти, овочі, фрукти та особливо молоко/, які достатньо термічно не оброблюються
перед вживанням. При зберіганні продуктів у холодильнику мікроб продовжує множитись.
Від хворої людини інфекція може передаватись контактно-побутовим шляхом через
забруднені руки, посуд. У деяких випадках можливий водний шлях зараження. Частіше
хворіють діти від 2 до 5 років. Переважно спостерігаються поодинокі випадки
захворювання, але можливі спалахи в дитячих колективах та в сім'ї.
Патогенез. Вхідні ворота інфекції - кишково-шлунковий тракт. У розвитку
захворювання має значення збільшення інфекційної дози та преморбітний стан дитини.
Збудник потрапляє у тонку кишку. Улюбленим місцем множення є термінальний відділ
тонкої кишки, сліпа кишка, апендикс. Ієрсинія має інвазивні якості, виробляє ендотоксин,
вражає клітини слизової оболонки, внаслідок чого розгортається запальний процес від
катарального до виразково-некротичного. Інфекція досягає мезентеріальних лімфатичних
вузлів, виникає регіональний лімфаденіт. На цій стадії кишкового запалення інфекційний
процес може зупинитися. При більш важких формах може відбуватися прорив збудника у
кров, тобто гематогенна генералізація інфекційного процесу з ураженням печінки,
селезінки, легень, суглобів, кісток /септична форма інфекції/. В деяких випадках
відбувається подовжена персистенція збудника у лімфатичних вузлах, при цьому
виникають повторні хвилі загострення процесу з інфекційно-алергічними проявами у
вигляді артритів, різноманітних висипів на шкірі, нодозної ерітеми, порушень з боку серця,
міозитів та ін.
Клініка. Інкубаційний період становить від 5-4 до 15 днів, клінічні прояви хвороби
різноманітні і часто схожі з псевдотуберкульозом. В залежності від переваги певного
синдрому виділяють наступні клінічні форми ієрсиніозу:
1. Шлунково-кишкова форма;
2. Псевдоапендикулярна форма, або синдром правої здухвинної ділянки;
3. Септична (генералізована) форма;
4. Гепатитна форма;.
5. Вузлувата еритема (нодозна);
6. Суглобова форма.
Шлунково-кишкова форма спостерігається найчастіше та має прояв у вигляді
гастроентериту, ентероколіту. Починається хвороба гостро, підвищується температура у
межах 37,5-39°, заявляються нудота, скарги на головний біль. Через 8-12 годин
починаються блювання та пронос. У половини хворих спостерігається , повторне та
багаторазове блювання на протязі декількох днів. Випорожнення рідкі, рясні, буро-зелені,
пінисті, з неприємним запахом, часто є домішки слизу, зрідка прожилки крові. Кількість
випорожнень на добу у багатьох випадках не перевищує 5-7 разів, іноді до 10-15 разів. Легкі
форми хвороби закінчуються одужанням на першому тижні. При більш важкому перебігу
захворювання у подальшому зростає гарячка, виникає бактеріемія з розвитком
позакишкових осередків інфекції: ендотоксичний шок, міокардит, гепатит. Під час
бактеріемії спостерігається екзантема у вигляді плямисто - папульозного чи дрібно-
крапчатого висипу на тулубі -та кінцівках з переважною локалізацією навколо суглобів, на
кистях рук та на стопах / симптом "шкарпеток", "рукавичок"/.
Псевдоапендикулярна форма об'єднує гострий апендицит, мезаденіт, термінальний
ілеїт. При цьому постійно відмічаються біль у череві, який має переймистий характер та
локалізується навколо пупка та у правій ілеоцекальній області. Може бути картина гострого
живота із ознаками подразнення черевини.
 Ієрсиніозний гепатит починається гостро з підвищення температури, симптомів
загального інфекційного токсикозу. Спостерігаються на початку хвороби короткочасна
діарея, біль у череві, висип на шкірі нетипового характеру. Через 3-5 днів від початку
хвороби темніє сеча, кал стає ахолічним, виникає жовтяниця, збільшуються печінка, яка
стає болючою та ущільненою. Може промацуватись декілька збільшена селезінка.
Підвищуються рівень білірубіну /при наймі прямого/, рівень АлАТ та АсАТ підвищуються
не дуже значно.
Інші клінічні форми крім загальноінфекційних ознак та короткочасної діареї, мають
свої відповідні прикмети. Зміни з боку периферичної крові - підвищення ШЗЕ, лейкоцитоз,
нейтрофільоз з сувом лейкоцитарної формули вліво.Для діагностики захворювання суттєве
значення мають бактеріологічні та серологічні обстеження.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
Клінічні:
- початок гострий;
- інтоксикаційний синдром;
- тривала лихоманка – 1-2 тижні;
- висип - плямисто-папульозний, дрібнокрапчастий, розташований в складках
шкіри, на грудях, навколо суглобів;
- може бути висип - геморагічний, у вигляді вузлуватої еритеми, висипка
зберігається протягом 6-14 днів.
- симптом “капюшона”, “шкарпеток”, “носків”;
- збільшення печінки;
- може бути жовтяничний синдром;
- біль в животі розлитого характеру, частіше в нижній частині живота;
- бурчання та болючість в ілеоцекальній ділянці;
- діарея у вигляді ентериту, гастроентериту;
- “малиновий” язик;
- артралгії та артрити;
- збільшення селезінки.
Параклінічні:
1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз, паличкоядерний зсув,
прискорена ШОЕ, еозинофілія;
2. Загальний аналіз сечі – білок в незначній кількості, лейкоцити, циліндри –
поодинокі;
3. Копрограма – слиз, поодинокі еритроцити, лейкоцити;
4. Бактеріологічний метод – виявлення збудника у випорожненнях, сечі, крові,
гною, слизу з ротоглотки, лімфатичних вузлах (при необхідності);
5. Серологічний метод – реакція аглютинації (РА) та непрямої гемаглютинації
(РНГА) з живою або вбитою культурою ієрсиній у динаміці. Діагностичні титри в РА – 1:40
– 1:160, а РНГА –1:200. Найбільші титри аглютинінів у дітей з`являються на 2-4 тижні
хвороби.
Ускладнення:
- Токсико-ексикоз;
- Кардит;
- Гостра ниркова недостатність;
- Гостра печінкова недостатність.
ГОСТРІ КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ, ПОВ'ЯЗАНІ З УМОВНО – ПАТОГЕННОЮ
ФЛОРОЮ.
Питома вага гострих кишкових інфекцій, спричинених умовно-патогенною флорою,
у останні роки зростає. Ще зумовлено зміною навколишнього середовища, погіршенням
його стану, широким впровадженням антибіотиків у лікування різних хвороб, що
призводить до зміни кишкового біоценозу. Група умовно-патогенних мікробів містить
велику кількість мікроорганізмів, серед яких для людини більше значення мають
представники великої родини ентеробактерій (Enterobacteriacaeae): клебсієлла, протей,
ентеробактер, цитробактер, гафнія, та ін. Всі вони грам негативні, надзвичайно поширені у
довкола. Вони отримали назву умовнопатогенних тому, що спричиняють захворювання при
певних умовах - чи то масивність інфекційної дози, чи то підвищена чутливість
макроорганізму в наслідок зниження захисних функцій /ранній вік дитини, попередні
захворювання та ін./. Факторами патогенності виступають ендо- та екзотоксини, які
спроможні вражати клітини слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі люди з порушеннями функцій кишківника,
а також бактеріоносії; із фекаліями мікроби потрапляють у навколишнє середовище.
Зараження дітей відбуваються контактно-побутовим шляхом, це має місце у ранньому віці,
але найголовнішим є харчовій шлях через недоброякісні продукти харчування.
Патогенез. Інфекційний процес має два шляхи розвитку. По-перше, захворювання
реалізуються як типова шлунково-кишкова інфекція /гостра/, коли збудники потрапляють
до організму перорально. По-друге, інфекційний процес у порожнині кишок виникає
внаслідок дисбактеріозу з переважанням певного виду мікробів.
Клініка. Захворювання цієї групи мають різноманітні прояви, які взагалі присутні
при гострих кишкових інфекціях. Клінічний перебіг захворювання при харчовому шляху
зараження має ознаки харчової токсикоінфекпіі чи гострого гастриту, гастроентериту,
гастроентероколіту. Усі вони починаються гостро, можлива інтоксикація різного ступеню,
біль у череві, блювання, діарейний синдром. Провести клінічне диференціювання
захворювань, спричинених різними збудниками практично неможливо. Тому у діагностиці
головне місце посідають лабораторні методи обстеження хворих: бактеріологічні та
серологічні. Бактеріологічному обстеженню підлягають промивні води шлунку, блювотні
маси, випорошнення, рештки підозрілих харчів. Але діагностичне значення має
багаторазове масивне вилучення однорідних штамів мікроорганізмів з різних об'єктів. У
випорожненнях, наприклад, має значення вилучення умовно-патогенних, мікробів у
кількості не менш ніж 10-10 в одному грамі фекаліїв. Для підтвердження діагнозу суттєве
значення має чотириразове зростання специфічних антитіл у сироватці, для чого ставлять
РА чи РИГА з вилученим від хворого аутоштамом. Одночасно проводиться бактеріологічне
обстеження на групу патогенних кишкових мікробів / шигел, сальмонел, ентеропатогенних
кишкових паличок/.
КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ СТАФІЛОКОКОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ
Кишкові інфекції стафілококової природи - це одна з клінічних форм стафілококової
інфекції, причиною якої є патогенна дія вірулентних штамів стафілококів на різні органи
людини.
Етіологія. Стафілококи являють собою велику групу грампозитивних мікробів,
широко поширених у природі. Рід Staphilococus містить 3 види: золотистий /стафілокок
St.aureus/, епідермальний /St.epideiraius/,canpc^rra4HMH /St.saprophyteus/. Золотистий
стафілокок має 6 біоварів /А,В,С,Д,Е,Г7. Головним збудником захворювання людини є
золотистий стафілокок типу А. У новонароджених та недоношених як етіологічний фактор
може бути епідермальний стафілокок. Викликати захворювання можуть патогенні штами
стафілококу, які мають різноманітні фактори агресії: токсини /гемолізин, ентеротоксин,
фібрінолізин та ін./ та ферменти /гіалуронідаза, лецитіназа, коагулаза та Ін./. Ентеротоксини
термостійкі, з ними пов'язана тяжка картина гастроентероколіту.
Епідеміологія.Джерелом інфекції є хворі із різними клінічними формами
стафілококової інфекції. Особливо небезпечні хворі із шкіряними проявами у вигляді
піодермії, гнійного ураження шкіри. Небезпеку для новонарожених становлять матері із
маститами та тріщинами соска. Джерелом інфекції можуть бути носії патогенних штамів
стафілококу, особливо ті, які мають осередки хронічної інфекції.
Головний засіб передачі інфекції - харчовий та контактно-побутовий /у дітей
раннього віку/. Сприйнятливість до інфекції залежить від величини інфекційної, дози,
присутності у харчовому продукті готового токсину, віку та реактивності організму дитини.
Захворювання на стафілококові ентероколіти можуть бути як окремі випадки, так і у
вигляді групових спалахів у дитячих колективах або сім'ї.
При групових спалахах виявляються єдиний харчовий продукт, який вживали усі
хворі.
Патогенез. Враження шлунково-кишкового тракту виникає, коли патогенний штам
стафілококу та вільний токсин із харчовим продуктом потрапляє в організм дитини через
рот. У цьому разі вільний ентеротоксин, а також мікроб, який додатково виробляє токсин,
викликають місцеве запалення слизової оболонки і, всмоктуючись у кров, спричиняють
інтоксикацію. Це екзогенна інфекція, яка дає розвиток первинному стафілококовому
ентероколіту.
Враження кишкового тракту стафілококом може виникати внаслідок дизбактеріозу,
який виникай при вживанні антибактеріальних препаратів. Інфекційний процес трактується
як ендогенна інфекція /аутоінфекція/, а ентероколіт вважають вторинним стафілококовим
ентероколітом. Вторинний стафілококовий ентероколіт може формуватися також при
гематогенному заносі стафілококів у кишкову стінку з іншого гнійного осередку. Запальний
процес у кишковому тракті, який розгортається під впливом стафілококового токсину, може
бути у вигляді катарального, виразкового, виразково-некротичного ушкодження. При цьому
спостерігаються місцеві спазми, повнокров’я, крововиливи, утворюються некрози, виразки
слизової оболонки, досягаючи підслизової оболонки. Такі виразки іноді дають перфорації з
послідуючим розвитком перитоніту, додатковим надходженням мікробів у кров, що
підтримуй септицемію. Первинні стафілококові ентероколіти мають більш приємний
перебіг порівняно з вторинними.
Клініка. Первинні стафілококові ушкодження ШКТ аліментарним засобом можна
поділити на харчові токсикоінфекціі та ізольовані стафілококові ентероколіті, які частіше
спостерігаються у дітей раннього віку. Харчові токсикоінфекціі мають короткий /2-5 годин/
інкубаційний період, гострий 1 навіть раптовий початок хвороби. У хворого підвищуються
температура, починається невпинне блювання, заявляються різка млявість, біль у епігастрії.
Захворювання може мати перебіг як при гострому гастриті. Але у більшості хворих швидко
приєднуються ознаки ушкодження тонкої кишки: рідкі, водянисті випорожнення 4-6 разів
на добу, біль розповсюджується по всьому череві. В тяжких випадках може розвинутись
дегідратація, втрата свідомості, корчі і навіть летальний кінець. Якщо лікування розпочати
своєчасно і у достатньому обсязі, то одужання настає досить швидко, через 2-3 дні.
Стафілококові ентероколіти та гастроентероколіти частіше виникають у ранньому
дитячому віці в наслідок харчового чи контактно-побутового зараження. Початок хвороби
може бути гострим і поступовим. При гострому початку перші прояви схожі на харчову
токсикоінфекцію: підвищення температури, повторне блювання, млявість. Але швидко
приєднуються діарейний синдром з розповсюдженням ушкодження на тонку та товсту
кишки. У випорожненнях з'являється багато слизу, домішки крові. Чим молодша дитина,
тим частіше спостерігаються слиз та кров у калі. Клінічний перебіг має схильність до
продовження майже на 2-3 тижні з повторними періодами погіршення стану,
субфібрильною температурою, наявністю слизу та крові у випорожненнях. При відсутності
своєчасного лікування ушкодження кишкового тракту посилюються, може виникати
дегідратація.
Стафілококові ентероколіти, які виникають внаслідок дисбактеріозу на фоні інших
хвороб, мають більш довгий та несприятливий перебіг. Захворювання має. поступовий
розвиток. Спочатку виникає кишкова дисфункція, яка посилюється протягом 2-3 днів,
зростає інтоксикація, у випорожненнях з'являються слиз, домішки крові. Пронос та
інтоксикація затягуються іноді на місяці. Дитина стає млявою, блідою, знижуються вага
тіла, зростає гіпотрофія. Лікування дає слабкий ефект, одужання домогтися важко.
Діагноз стафілококових уражень ШКТ базується на ряді положень. По-перше, має
значення гострий початок хвороби, типовий для гострої кишкової інфекції, з підвищенням
температури, інтоксикацією, діарейним синдромом. По-друге, враховуються
епідеміологічні дані: груповий характер захворювання, вживання загального для усіх хто
захворів харчового продукту /сир, молоко, крем, вершки/, контакт із матір'ю чи іншими
людьми із стафілококовими захворюваннями/ мастит, стафілодермія, ангіна тощо/. По-
третє, приймають до уваги у дітей раннього віку нераціональне вживання антибіотиків у
лікувавні попередніх захворювань /пневмонія, отит, пієліт, та ін./, що викликає розвиток
дизбактеріозу. Крім цього, у дітей малого віку має значення загальна зараженість дитини
стафілококом при існуванні в організмі інших осередків гнійної інфекції /омфаліт,
стафілодермія, гнійний кон'юнктивіт/. По-четверте, обов'язково робиться бактеріологічне
дослідження, при якому враховують багаторазове виділення стафілококів із випорожнень у
великій кількості / вище 10-10 в/г фекалій/, встановлення патогенних здібностей у
виділених штамів, відсутність при одночасному бак - обстеженні інших патогенних
кишкових збудників /шигел, сальмонел,ешерихій/. По-п'яте, впроваджується серологічне
обстеження: РА сиворотки крові хворого з виділеним аутоштамом стафілококу у титрі вище
за 1:100. Таким чином , діагноз тільки за клінічними даними встановити неможливо.
Обов'язково потрібні бактеріологічні дослідження, аналіз розвитку хвороби,
епідеміологічний анамнез. Створення діагнозу - це складний, багатокроковий процес.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
- гострий початок;
- підвищення температури тіла до 38-40 С;
- симптоми інфекційного токсикозу, можливий розвиток токсичної
енцефалопатії (порушення свідомості, судоми);
- блювота;
- переймоподібні болі в животі;
- тенезми чи еквіваленти тенезмів;
- спазмована сигмоподібна, ободова кишка;
- рідкий малокаловий стілець, часто зеленого кольору;
- в випорожненнях домішки слизу, крові, рідко гною.
Критерії тяжкості:
- вираженість симптомів інтоксикації;
- характер, частота випорожнень, наявність гемоколіту;
- інтенсивність болю в животі;
- наявність та характер ускладнень.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Копрограма (слиз, лейкоцити, еритроцити, клітини циліндричного епітелію);
2. Посів калу (при сальмонельозі – додатково сечі, крові);
3. Реакція аглютинації, реакція пасивної гемаглютинації (наростання титру
антитіл у динаміці). Доцільно проводити у дітей старше 1 року при відсутності позитивних
результатів бактеріологічних досліджень.
При дизентерії крім клінічних ознак хвороби кінцевий діагноз ставиться з
урахуванням даних лабораторних засобів дослідження. Бактеріологічний метод досліження
має найбільшу вагу. Засів матеріалу / випорожнень, блювотних мас, промивних вод
шлунку/ відбуваються на селективні поживні середовища / Плоскірева, Левіна та інш./.
Серологічний засіб використовують якщо отримують негативні наслідки бактеріологічного
досліження. Для виявлення специфічних антитіл ставлять РИГА, РПГА, РА. Мають
діагностичне значення при дизентерії Зонне титри у розбавленні 1: 100, при дизентерії
Флекснера у розбавленні 1:200. Для експрес-діагностики використовують метод
люмінесцируючих антитіл.
Копрологічне досліження має допоміжне значення як і ректоманоскопія. При
сальмонельозах проводять бактеріологічне дослідження крові,жовчі, фекалій, блювотних
мас у перші дні, сечі на 3-4 тиждень. Це дозволяє підтвердити етіологію захворювання. При
можливості доцільно дослідити також залишки харчових продуктів, які були причиною
зараження. Широко використовують також серологічні достижения /РИГА/, позитивний
результат виявляються на 7-8 день та 2-3 тиждень. Діагностичний титр від 1:80 до 1:320.
Копрологічний метод та ректороманоскопія не мають діагностичного значення.
Діагноз ешерихіозів встановлюють за сукупністю клінічних даних та лабораторних
досліджень. Попереднє значення має виділення із випорожнень фіксованих серотипів
патогенних кишкових паличок. Засів роблять на звичайні поживні речовини /Ендо,
Левіна/.Використовують також імуно-флюоресцентний засіб по вилученню специфічних
антигенів із випорожнень. Можуть бути зроблені серологічні реакції (РА та РИГА), однак у
дітей першого року діагностичні титри майже не виявляються.
Для діагностики ієрсиніозу суттєве значення також мають лаборатор¬ні досліження.
Бактеріологічним засобом вилучають єрсинії з фекалій,сечі, крові. Бажано ці обстеження
зробити у перші два тижні хвороби.Серологічні дослідження здійснюються як РА чи РИГА
двічи у динаміці хвороби. Діагностичні титри у РА 1:40 -1:160, у РИГА 1:100- 1:200.
Диференціальний діагноз.
Інколи ознаки гемоколіту при інвазійних діареях бувають досить маніфестні, у
зв'язку з чим виникає необхідність проводити диф. діагноз із інвагінацією. Слід мати на
увазі, що інвагінація може бути також ускладненням дизентерії, тому що при її перебігу
порушується тонус кишківника, посилюється перистальтика. Якщо при нормальній
температурі з'являються блювання , періодичний неспокій, переймистий біль у череві,
мізерні випорожнення з прозорою слиззю та великою кількістю яскраво червоної крові,
напруження живота - це критерії для невідкладної консультації хірурга. Як допоміжні
методи діагностики мають значення пальцеве дослідження прямої кишки, промацування
інвагінату крізь черевну стінку, оглядовий знімок черевної порожнини.
Апендицит та псевдоапендикулярна форма єрсиніозу зустрічаються частіше у дітей
після 5 років. При цьому Т підвищуються до 39-40, заявляються повторна блювата, біль біля
пупка та у правій здухвинній області, бурчання над тонкою кишкою, локальна болісність
справа,ознаки подразнення черевини, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. В цих випадках також
потрібна негайна консультація хірурга та при необхідності оперативне втручання.
Лікування інвазійних діарей складається з комплексу заходів: антибактеріальна
терапія, регідратаційна, дезінтоксикаційна, допоміжна (ентеросорбція, пробіотикотерапія,
ферментотерапія) та дієтотерапія. Обсяг лікувальної допомоги залежить від ступеню
важкості хвороби, віку дитини.
1. Антибактеріальна терапія.
Показання до антибактеріальної терапії:
1. Всі тяжкі форми захворювання незалежно від етіології та віку дитини;
2. Гемоколіт незалежно від віку дитини та тяжкості захворювання;
3. При середньо-тяжких формах захворювання:
- діти до 1 року;
Діти старше 1 року життя з:
- імунодефіцитними станами;
- ВІЛ-інфіковані діти;
- діти, які знаходяться на імуносупресивній терапії;
- діти з гемолітичними анеміями ;
- шигельози, амебіаз;
- при наявності вторинних бактеріальних ускладнень;
- при наявності позакишкових вогнищ інфекції.
При легких формах захворювання:
Діти 1 року життя з:
- імунодефіцитними станами;
- ВІЛ-інфіковані;
- діти з гемолітичними анеміями;
- шигельози, амебіаз;
- при наявності вторинних бактеріальних ускладнень.
Антибактеріальна терапія не показана при інвазивних кишкових інфекціях:
1. Хворим з легкими формами інфекцій, крім тих, що перелічені попередньо;
2. Хворим із стертими формами;
3. При бактерійному носійстві любої етіології (транзиторне, постінфекційне);
4. Хворим із дисфукцією шлунково-кишкового тракту, які пов’язані з наслідками ГКІ
(дисбіоз кишечнику, лактазна недостатність, синдром целіакії, вторинні ферментопатії
тощо).
Антибактеріальні препарати 1 ряду призначаються: при легких і середньо-тяжких формах
захворювання емпіричним шляхом при першій зустрічі з хворим.
До них відносяться:
5. препарати нітрофуранового ряду;
6. триметоприм/сульфаметаксазол;
Антибактеріальні препарати 2 ряду призначаються: при неефективності препаратів 1 ряду,
при середньотяжких і тяжких формах, при пізній госпіталізації в якості стартових
препаратів, переважно в стаціонарі.
До них відносяться:
7. препарати налідіксової кислоти;
8. аміноглікозиди 2 покоління (амікацин, нетилмецин), крім сальмонельоза;
Антибактеріальні препарати 3 ряду призначаються: при тяжких формах, при середньо-
тяжких формах у дітей з імунодефіцитними станами, дітям з будинків немовлят, які
народилися від батьків наркоманів та алкоголіків, при неефективності препаратів 2 ряду,
при виникненні вторинних бактеріальних ускладнень, наявності позакишкових вогнищ
інфекції, при підозрі на госпітальні форми інфекції; тільки в стаціонарі.
До них відносяться:
9. амінопеніциліни, захищені від бета-лактамазної активності збудників
( при наявності чутливої флори до них);
10. цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим, цефтриаксон);
11. карбопенеми (іміпенем, меропенем);
12. фторхінолони (тільки по життєвим показанням).
При тяжких септичних формах - можливе поєднане застосування 2-3 антибіотиків:
13. цефалоспорини Ш покоління + аміноглікозиди;
14. аміно пеніциліни, захищені від дії бета-лактамаз + аміноглікозиди.
Курс антибактеріальної терапії – 5-7 днів.
При лямбліозі, амебіазі, балантідіазі – метранідазол.
Показанням до заміни препарату є - його неефективність протягом 3 днів. При септичних
формах (сальмонельоз, ієрсиніоз, кампілобактеріоз) – лікуються згідно протоколу лікування
сепсису.
2. Регідратаційна терапія - при інвазивних ГКІ дегідратація організму дитини
зустрічається відносно рідко. При її наявності перевагу віддають оральним методам
регідратації з використанням глюкозо- сольових розчинів.
3.Дезінтоксикаційна терапія - проводиться при наявності симптомів інфекційного
токсикозу. При легких та середньотяжких формах для цієї мети використовують розчини
для оральної регідратації. При тяжких формах - застосовують внутришньовенне введення
ізотонічних розчинів глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, колоїдні розчини
(декстрани).
4. Допоміжна терапія:
а) Ентеросорбція: перевага надається сілакатним сорбентам, які призначаються з перших
днів захворювання. Курс ентеросорбції при ГКІ – 5-7 днів.
Критерієм ранньої відміни препарату є нормалізація випорожнень чи затримка
випорожнень протягом 2 діб.
б) Пробіотикотерапія: в якості етіотропних засобів при відсутності антибактеріальних
препаратів у призначеннях.
Курс пробіотикотерапії в гострому періоді ГКІ триває 5 - 10 днів. Пробіотикотерапія
також показана в періоді реконвалисценції ГКІ фізіологічними пробіотиками (в своєму
складі містять нормальну мікрофлору) з метою відновлення мікрофлори кишечника
протягом 3 - 4 тижнів.
в) Ферментотерапія: призначається в стадії реконвалисценції при наявності ознак
дисферментемії у дітей, які перехворіли на ГКІ. Використовують препарати з ферментів
підшлункової залози (панкреатин тощо).
Курс ферментотерапії 2 - 3 тижні.
5. Дієтотерапія.
В гострому періоді ГКІ рекомендується зменшення добового об’єму їжі на 1\3 - 1\4.
Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 на добу у дітей грудного віку та при
позивах на блювоту. На сьогодні найбільш фізіологічним вважається раннє, поступове
відновлення харчування. Відновлення якісного та кількісного складу їжі здійснюється в
максимально можливі короткі строки.
У дітей старшого віку рекомендується дотримуватися щадної дієти, з раціону
виключається цільне молоко, їжа багата на вуглеводи, жирна, смажена, копчена, груба їжа.
У дітей 1 року життя вигодовування грудним молоком повинно зберігатися. Дітям на
штучному вигодовуванні в гострому періоді ГКІ залишають звичайні адаптовані молочні
суміші. При можливості проведення годування низьколактозними сумішами. Можна
призначати печені яблука, кисломолочні продукти, картопляне, моркв’яне пюре на воді.
Введення в раціон харчування продуктів багатих на пектинові речовини (печені яблука,
банани, яблучне пюре).
ЛІКУВАННЯ ІЄРСИНІОЗУ:
1. Дієтотерапія. Дієта: при вираженому ураженні гепатобіліарної системи – стіл
№ 5 по Певзнеру; при перевазі кишкових розладів – стіл № 4 по Певзнеру, при всіх інших
формах – стіл № 15 по Певзнеру;
2. Етіотропна терапія. При легкій формі – антибактеріальна терапія не
проводиться.
При середньо-тяжкій та тяжкій формі: антибактеріальна терапія левоміцетином,
цефалоспорини III – ІV покоління, аміноглікозиди. Курс лікування 7-10 днів.
3. Дезінтоксикаційна терапія – при легкій формі – значна кількість лужного
пиття, при середньотяжкій та тяжкій формі – глюкозо-сольові розчини.
4. Десенсибілізуюча терапія (антигістамінні препарати).

Секреторні інфекційні діареї – це група інфекційних захворювань переважно вірусної,

рідше бактеріальної етіології, які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі і
переважним ураженням тонкого кишечнику.
Поняття "секреторна діарея" пов'язане з особливостями ураження клітин слизової
оболонки кишкового тракту. Збудники інфекції та їх токсини викликають переважно
поверхову поразку ентероцитів, без значного руйнування клітин. Пошкоджені клітини
злущуються, після чого заміщуються спочатку недиференційованими клітинами, а потім
відновлюється функціонально повноцінний епітелій. При цих діареях клінічні прояви
характеризуються синдромом ентериту та гастроентериту з об'ємними водявими
випорожненнями, внаслідок чого настає синдром зневоднення, який обумовлює важкість
стану і може привести до смерті. Така клінічна картина має місце при ешерихіозах І та III
груп, при холері, ротавірусній інфекції.
Найчастіші збудники секреторних інфекційних діарей у дітей:
Віруси:
- Rotavirus;
- Adenovirus;
- Astrovirus;
- Сoronavirus;
- Calicivirus;
- Reovirus;
Бактерії:
 - Vibrio сholerаe;
- Salmonella;
- Echerichia coli (ентеропатогенні, ентеротоксигенні, ентероадгезивні).
ЕШЕРИХІОЗИ /Escherichiosis/
Перша група ешерихій /ЕПКП/ містить біля ЗО сероварів, провідні з них - ОШ, 055, 026,
044, ОІ19 та ін. Вони викликають захворювання майже виключно у дітей першого року
життя і мають антигенну східність із сальмонелами.
Третю групу ешерихій /ЕТКП/ складають збудники, які продукують ентеротоксини за дією
східні з холерогеном. Ці захворювання нагадують перебіг легких форм холери. Збудники
лише прилипають до кишкового епітелію, не занурюються у глибину, розмноження йде на
поверхні слизової оболонки.
Епідеміологія. Ешеріхіози першої групи зустрічаються на протязі усього року як у
вигляді спорадичних випадків, можливі невеликі епідемічні спалахи. Переважно хворіють
діти першого року життя, дуже рідко на другому році. Такий розподіл пов'язаний із тим, що
більш старші за віком діти мають захисний титр антитіл до циркулюючих серед населення
сероварів ЕПКП. Джерелом інфекції являється хворий у гострому періоді захворювання,
зрідка -бактеріоносій. Зараження здійснюється контактно - побутовим шляхом, а також
харчовим. Найчастіше діти заражаються від матері, яка не додержується засад
протиепідемічного режиму, при цьому забруднюються харчові продукти, молочні суміші,
іграшки, посуд та ін.
Ешеріхіози третьої групи трапляються як серед дітей, так і серед дорослих. Головний
шлях зараження здійснюється через харчові продукти та воду.
Патогенез. Збудники ешерихіозів потрапляють в організм дитини через рот і далі у
шлунково-кишковий тракт. Переважно тенеса /тонка кишка/ являється улюбленим місцем
множення мікробів. Збудники, залишаючись на поверхні слизової оболонки, виробляють
ентеротоксини. Пошкоджується епітелій тонкої кишки, де виникають зміни переважно
лише запального характеру. Крім ентеротоксинів при руйнуванні мікробів визволяються
ендотоксини, які потрапляють у кров і призводять до тяжких судинних порушень, що може
закінчуватися ендотоксичним шоком. Ентеротоксини стимулюють фермент
аденілатциклазу, сприяють збільшенню у клітинах слизової оболонки циклічного
аденазінмонофосфата /цАМФ/, внаслідок цього підвищується проникливість клітинних
мембран, що тягне за собою різке посилення секреції води та електролітів у кишкову
порожнину і обумовлює діарейний синдром. Втрати води та електролітів сприяють
розвитку зневоднення /ексикозу/, при цьому зростає інтоксикація, глибоко порушується
обмін речовин, серцево-судинна діяльність, зменшується обсяг циркулюючої крові, виникає
гіпоксемія та метаболічний ацидоз.
Клініка. Еідерихіози першої групи трапляються переважно у дітей раннього віку.
Інкубаційний період становить 3-8 днів. Захворювання у більшості випадків починається
гостро, підвищується температура, з'являється млявість, зникає апетит, випорожнення
стають рідкими і частими. Найбільш характерні для цієї інфекції обсяжні, водяві
випорожнення жовтого чи оранжевого кольору з домішками невеликої кількості прозорого
слизу. Такі випорожнення, навіть якщо вони становлять 5-7 разів на добу, швидко
призводять до зневоднення. Інтоксикація з початку хвороби та надалі виявляється у вигляді
неспокою, повторних зригувань, блювання. Хвороба має затяжний перебіг.
При легкій формі хвороби підвищення температури незначне - до 37,5 С, спостерігаються
невелика млявість, зниження апетиту, зрідка періодичні зригування, випорожнення 4-6 разів
на добу, водяві, жовтого кольору, слизу небагато. При своєчасному лікуванні швидко
вдається пригасити інтоксикацію, але порушення кишкових функцій можуть затягуватися
до 2-х тижнів.
При середньотяжкій формі хвороба починається гостро, температура підвищується
до 38-39°С, з'являється повторне блювання, випорожнення частішають до 10-12 разів на
добу, водяві, оранжевого кольору, присутні домішки слизу. Загальний стан погіршується,
дитина стає неспокійною, млявою, досить швидко, на першій чи другій добі, знижується
вага тіла та виникають прикмети зневоднення. Перебіг хвороби може затягуватись до 2-3
тижнів.
Тяжка форма хвороби починається ще більш гостро, ніж попередні, температура
може досягати 39-40°С, блювання часте, випорожнення можуть бути до 15 і більш разів на
добу, дуже обсяжні, з великою кількістю забарвленої у жовтий колір води. На протязі
першої доби виникає значне зневоднення, яке посилюється багаторазовим блюванням.
Залежно від того, що більш переважує - блювання чи понос, зневоднення може бути
водовтратним чи солевтратним; при рівних втратах води та електролітів виникає ізотонічне
зневоднення, яке вважається більш легким порівняно з попередніми. Коли дитина внаслідок
зневоднення втрачає більш 10% від ваги тіла, може спричинитися гіповолемічний шок.
Втрати більш 15% від ваги тіла не сумісні із життям.
Ешерихіози третьої групи трапляються переважно у дітей старшого віку та дорослих.
Ці захворювання мають типові риси найгострішого гастроентериту з прикметами
холероподібного синдрому /порушення обміну речовин, зневоднення/. Температура тіла
досить часто залишається нормальною. На початку хвороби спостерігається повторне
блювання, швидко приєднуються водяві блискучі випорожнення без слизу та крові. У
животі відмічається бурчання та болісність у епігастрії. Захворювання має короткий
перебіг, закінчуючись одужанням на протязі 3-5 днів.
Діагноз обґрунтовується наявністю клінічних проявів захворювання та бактеріологічним
дослідуванням випорожнень, при цьому потрібно вилучити інфіковані серовари ЕПКП чи
ЕТКП. Додатковим засобом лабораторної діагностики являється серологічне дослідження у
РПГА.

ХОЛЕРА /Cholera/
Холера /Cholera asiatica/ - гостре кишкове захворювання, зв'язане з холерним
вібріоном, характеризується явищами гострого запалення кишківника з швидким розвитком
зневоднення в наслідок витрати рідини та електролітів.
Етіологія. Захворювання викликається двома самостійними збудниками холери:
Vibrio Koch і Vibrio El-Tor, які мають вигляд зігнутої палички, грамнегативні, з джгутиком
біля одного з полюсів. Вібріон Ель-Тор відрізняється від холерного антигенними
властивостями, не лізується холерними фагами.
Патогенна дія холерних вібріонів пов'язана з ендотоксином і екзотоксином
/холероген/, якому належить основна роль у розвитку хвороби. Резистентність холерного
вібріона у зовнішньому середовищі невелика, вібріон Ель-Тор більш резистентен,
добре зберігається у воді /до кількох місяців/ і навіть розмножується. Більшість відомих
дезінфекційних речовин знищують холерних вібріонів.
В останні роки найбільш частішим збудником холери є вібріон Ель-Тор.
Епідеміологія. Холера належить до так званих особливо небезпечних інфекцій. Джерелом
інфекції є хворі холерою та носії /реконвалесценти та здорові/. Шлях передачі - фекально-
оральний, як і при інших кишкових інфекціях: брудні руки, забруднені фекаліями побутові
речі, вода, харчові продукти. Спалахи холери найчастіше спостерігаються в теплі пори року
/липень-вересень/, коли вживається багато води і різних напоїв, які нейтралізують кислий
вміст шлунку, що сприяє переходу вібріонів з шлунку у тонку кишку, де збудники
інтенсивно розмножуються, і виникає хвороба.
Патогенез і патологічна анатомія. Холерні вібріони потрапляють в організм через
рот. В шлунку під дією соляної кислоти більшість холерних вібріонів гине, друга частина
проходить у тонку кишку, де розмножується. Тут велика кількість їх гине, при цьому
вивільняється ендотоксин-холерген. Збудник діє лише на поверхні слизової оболонки.
Холерген активізує в ентероцитах ферменти аденілатциклазу та простагландини, що дає
збільшення синтезу циклічної 3-5 аденозинмонофосфатази /цЛМФ/ та зміну рівня виходу
рідини та електролітів у кишкову порожнину. Вихід води та електролітів у порожнину дає
профузний пронос, невпинне блювання. Настає ексикоз, дегідратація та дисбаланс
електролітів. Циркуляція крові і робота нирок порушується, кровопостачання тканин
погіршується, виникає гіпокалїемія, метаболічний ацидоз, анурія, коронарна недостатність,
м'язові фібриляції.
У померлих хворих шкіра дрябла, синюшна, задубіння трупа настає швидко і триває
довго, внаслідок чого бувають посмертні скорочення м'язів. У тонкій кишці явища
катарального ентериту, серозні оболонки вкриті слизоподібним нальотом, слизова тонкої
кишки повнокровна, стоншена. Міокард - дистрофія м'язових волокон.
Клініка. Інкубаційний період триває від, кількох годин до 6-7 днів, у середньому 2-3
дня. Хвороба починається гостро, виникають часті, рясні, рідкі випорожнення. Частота
випорожнень збільшується, вони втрачають свій каловий характер, стають безбарвними і
швидко набувають вигляд "рисового відвару", без запаху. Іноді фекалії забарвлені в
червоний або рожевий колір /м'ясні помиї/. Частота випорожнень до ЗО за день, фекалії
ллються з ану су, кількість їх досягає 15-20-30 літрів. До проносу швидко приєднується
блювання. Блювання може з'явитись перед проносом, особливо при зараженні вібріоном
Ель-Top. Блювота рясна, кількість блювотних мас до 5 літрів за день і більше. Хвору дитину
мучить спрага, вона п'є, але випита рідина швидко викидається блюванням та проносом.
Збільшується зневоднення, дитина слабне, пульс гіршає. Хворий виглядає схудлим, очі
западають, обведені синіми чи зеленими колами /"симптом чорних окулярів"/. Ніс
загострюється. Тургор втрачається, виникає склерема, на долонях та підошвах утворюються
зморшки /"руки пралі"/. Тіло холодне, температура субнормальна /34-35°С/, слизові
оболонки сухі. Голос стає сиплим, слабим і навіть безгучним. Пульс слабий, артеріальний
тиск низький. Діурез падає до цілковитої анурії, виникають болючі м'язові корчі.
У дітей виділяють три ступеня дегідратації: І - легка, дефіцит рідини до 5% маси тіла
хворої дитини; II - середня, дефіцит рідини до 10% маси; III - тяжка, дефіцит рідини більш
10%, алгід. У алгідній стадії хвора дитина лежить у стані прострації, температура
знижується до 34-35°С, тіло холодне, вкрито липким потом, виникає ціаноз, постійні корчі,
скорчені у корчах м'язи тверді, корчі діафрагми дають сильну і тривалу гикавку. Пульс
ниткоподібний. Артеріальний тиск дорівнює нулю, тони глухі, анурія, стан гіповолемічного
шоку.
Кров дуже згущена, еритроцитів до 7*1012/л - 8*1012/л, лейкоцитів до 15* 107л,
гіпокаліемія, метаболічний ацидоз, завищен фібриноліз. Виникає коматозний стан, який
звичайно закінчується смертю. Середня тривалість такої форми - 3 доби.
У дітей раннього віку холера дає найбільш тяжкі форми з вторинним ураженням
ЦНС, порушенням свідомості, комою та епідприпадками.
До атипових форм холери відносять стерту з легкими кишковими порушеннями.
Особливе місце займає вібріоносійство, відношення вібріоносіїв до хворих становить 1:1-
або 1:2.
Прогноз. В останній час, особливо при випадках холери, зв'язаних з вібріоном Ель-
Top, при застосуванні адекватної терапії летальність значно знизилась, але у дітей раннього
віку-холера залишається тяжким захворюванням.
Діагноз. Епідемічна ситуація, типовий симптомокомплекс холери, а також
специфічні лабораторні дослідження дозволяють ставити діагноз холери. Із лабораторних
досліджень основним є бактеріологічне: виділення холерного вібріону з фекалій та
блювотних мас. Запропоновані експрес-методи: імунофлуоресценції, іммобілізації та інші.
Серологічна діагностика /титр анті токсичних 1:80 - 1:320 та вібріоцидних антитіл 1:1000 у
сироватці/ має ретроспективне значення.
Диференціювати холеру у дітей треба з кишечною колі-інфекцією, а також з
сальмонельозом, ротовірусним гастроентеритом.
Профілактика. Холера - це особливо небезпечна інфекція. Основа профілактики -
санітарна охорона кордонів та система мір проти заносу інфек¬ції з ендемічних районів.
Хворих на холеру треба негайно госпіталізувати у спеціальні відділення з суворим
гігієнічним режимом та повсякденною поточною дезінфекцією. Хворі виписуються після
клінічного видужання з трьома негативними досліджуваннями випорожнень на холерний
вібріон.
 Диспансерний нагляд встановлюється на 6 місяців /дослідження випорожнень на
вібріоносійство кожні ЗО днів/. Ізоляція і бактеріологічне обстеження проводиться також у
осіб, що стикались з хворим на холеру.
При загрозі захворіти на холеру у дітей після 7 років вживається парентеральна
корпускулярна холерна вакцина або холероген - анатоксин.
УСКЛАДНЕННЯ:
- Синдром токсико-ексикозу;
- Синдром нейротоксикозу ;
- Судомний синдром ;
- Гострий набряк-набухання головного мозку;
- Гіпертермічний синдром ;
- Інфекційно-токсичний шок;
- Гостра ниркова недостатність;
- Гостра серцево-судинна недостатність;
- Парез кишечнику ;
- Приєднання вторинної бактеріальної інфекції тощо.

РОТАВІРУСНИЙ ГАСТРОЕНТЕРІТ.
В останні десятиріччя склався погляд на те, що ротавірус людини являється
провідним збудником гострих кишкових інфекцій у дітей, особливо у перші роки життя.
Етіологія. Ротавірус людини РНК-вмісний, має декілька антигенних типів, погано росте на
культурах тканин. Він довго зберігає життєздатність у випорожненнях і відносно стійкий до
звичайних засобів дезінфекції.
Епідеміологія. Хворіють переважно діти молодшого віку, до 2-х років. Висока
сприймальність малюків обумовлена недозрілими механізмами імунного захисту, а також
анатомо-фізіологічними особливостями шлунково-кишкового тракту дітей цього віку.
Джерелом інфекції являється хворий та вірусоносій. Вірусоносійство дуже поширено серед
людей різного віку. У деяких дослідженнях встановлено, що діти раннього віку досить
часто являються носіями інфекції чи переносять асимптомні форми інфекції. Особливу
загрозу становлять хворі у гострому періоді. Припиняється вилучення вірусу з фекаліями
десь на 7-10 день, зрідка у більш пізній термін.
Шлях передачі .збудника - фекально-оральний. У дітей частіше зараження
здійснюється контактно-побутовим шляхом.
На протязі перших років життя ротавірусною інфекцією встигають перехворіти практично
усі діти, про що свідчить знахід специфічних антитіл у крові здорових дітей більш старшого
віку.
Патогенез. Ротавірус потрапляє у шлунково-кишковій тракт насамперед у тонку
кишку. Він викликає запалення та ураження лише поверхневого шару слизової оболонки.
Віруси фіксуються, а потім розмножуються на ентероцитах ворсинчастого епітелію, з
наступним їх руйнуванням та відлущенням. Ці клітини, як звісно, відповідають за синтез
ферментів дисахарідаз. Виникає вторинна ферментна недостатність, у кишковій порожнині
накопичуються нерозщеплені дисахариди, особливо лактоза та інші прості сахари. Уражена
слизова оболонка нездатна до нормальної реабсорбції води та електролітів. Підвищення
осмотичного тиску за рахунок нерозщеплених сахарів у порожнині тонкої, а потім товстої
кишки притягує рідину у порожнину та перешкоджає її всмоктуванню. Сприяє розвитку
діарейного синдрому зниження активності натрій- та калій-АТФази, а також посилення
перистальтики кишківника.
Після хвороби формується загальний та місцевий імунітет, але напруженість його
невисока, тому зустрічаються повторні випадки захворювання.
 Найбільші морфологічні зміни відбуваються у верхніх відділах тонкої кишки у
вигляді гіперемії, набряку, дистрофії ворсинчастого епітелію, заміщення специфічних
клітин недиференційованими.
Клініка. Інкубаційний період 1-5 діб. Початок хвороби гострий, навіть
бурхливий. З'являється блювання, біль у череві, пронос, підвищення температури до 37,5°С
- 38,0°С, зрідка до 39°С. Спочатку блювотні маси об'ємні з домішками харчу, потім вони
стають водявими з домішками слизу у вигляді плаваючих пластівців. З'являються нудота,
зниження апетиту. Випорожнення водяві, об'ємні жовтого чи жовто-зеленого кольору,
пінисті, з різким запахом. У деяких хворих випорожнення нагадують холерні. У старших
дітей виникає біль, переважно у епігастрії, та коло пупка, можливий переймистий біль у
череві, випорожнення об'ємні, бризкучі. Присутнє бурчання у череві.
Крім кишкових розладів у деяких хворих відбувається почервоніння слизової
оболонки ротоглотки, зернистість м'якого піднебіння /фарингіт/.
В наслідок різкої втрати рідини та електролітів у дітей першого року життя виникає
синдром зневоднення. При цьому відбувається зниження ваги тіла, погіршення тургору
тканин, здуття кишківника.
Захворювання має циклічний перебіг. Підвищення температури, інтоксикація
утримуються 2-3 дні. Діарейний синдром може продовжуватись до 5-6 днів. Загальна
тривалість хвороби коло 7-10 днів. Прогноз практично завжди благоприємний. Винятком
можуть бути випадки у дітей першого року життя, коли в наслідок великої дегідратації
виникає серцево-судинна та ниркова недостатність.
Діагноз ротавірусного гастроентериту повинен стверджуватися відповідними
лабораторними дослідженнями. Вірусологічне дослідження фекалій суттєвого
діагностичного значення не має, бо можливе і носійство. Єдиним певним засобом являється
встановлення специфічної сероконверсії у відношенні до ротавірусу у парних сироватках з
проміжком 10-14 днів.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
- гострий початок;
- підвищення температури тіла до 38-38,5 С чи вище;
- можлива блювота;
- постійні, ниючі болі в животі;
- рідкий, рясний стул з домішками води і рештків неперевареної їжі;
- можливий катар верхніх дихальних шляхів при ГКІ вірусної етіології;
- у великому відсотку випадків розвивається токсикоз з ексикозом.
Критерії тяжкості:
- ступінь дегідратації
- вираженість симптомів інтоксикації;
- характер, частота випорожнень;
- наявність та характер ускладнень.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1.Копрограма – лімфоцити, ознаки порушення ферментативної функції кишечника;
2.Посів калу – виділення збудника та уточнення його виду; При необхідності
проводять посів крові, блювотних мас, промивних вод шлунку, залишків їжі.
3.Вірусологічне дослідження калу – виділення вірусу;
4.Визначення антитіл до збудників методом ІФА (по можливості);
5.Визначення антитіл пасивної гемаглютинації – наростання титру антитіл (по
можливості).
Лікування. ГКЇ з синдромом "секреторної" діареї складається з комплексу заходів:
режим, дієта, етіотропна терапія, патогенетична терапія перш за все спрямована на
усунення токсичного синдрому та відновлення гемодинаміки шляхом регідратацп.
Регідратація впроваджується з урахуванням ступеню та типу зневоднення.
Лікування ешерихіозів впроваджується в залежності від ступеня важкості хвороби, віку
хворого, строку з початку захворювання. Насамперед лікар вирішує питання стосовно до
приміщення хворого у лікарню. Показники до госпіталізації хворих:
1.Діти першого року життя із середньотяжкою та тяжкою формами хвороби. Показниками
тяжкості будуть підвищення температури вище 3 7,5 °С, блювання, зниження апетиту,
обсяжні водяві випорожнення більше 3-4 разів на добу, зупинка чи зниження ваги тіла,
присутність ознак зневоднення.
2 Діти старші за один рік із середньотяжкою та тяжкою формами захворювання із
присутніми прикметами зневоднення.
3. Приміщення до лікарні дітей за епідпоказниками відбувається із дитячих будинків,
дитячих домів, шкіл-інтернатів, таборів, сімейних гуртожитків.
4. Госпіталізуються діти із сімей з поганими побутовими умовами, із асоціальних сімей.
Показання до антибактеріальної терапії:
А)При всіх формах дітям до 1 року:
- дітям з імунодефіцитними станами;
- ВІЛ-інфікованим дітям у стадії СНІДу;
- дітям, які знаходяться на імуносупресивній терапії;
- дітям з гемолітичними анеміями.
Б) Холера незалежно від віку;
У разі потреби призначаються антибактеріальні препарати:
- триметоприм/сульфаметаксазол;
- препарати налідіксової кислоти;
- цефалоспорини 3 покоління.
Курс антибактеріальної терапії при ГКІ – 5-7 днів. Показанням до заміни препарату є
його неефективність протягом 3 днів.
При холері препаратами вибору є еритроміцин, налідіксова кислота, нітрофуранові
препарати, триметоприм/сульфаметаксазол, дітям старше 8 років - тетрацикліни.
При холері антибактеріальні препарати призначають після першого етапу
регідратації, через 3-6 годин після госпіталізації.
3. Допоміжна терапія:
А) Ентеросорбція– перевага віддається алюмосілакатним сорбентам, які
призначаються з перших днів захворювання.
Курс ентеросорбції при ГКІ – 5-7 днів.
Критерієм ранньої відміни препарату є нормалізація стула чи його затримка
протягом 2 діб.
Б) Пробіотикотерапія: при відсутності антибактеріальних препаратів у
призначеннях.
Курс пробіотикотерапії в гострому періоді ГКІ триває 5-10 днів.
Пробіотикотерапія також показана в періоді реконвалисценції ГКІ фізіологічними
пробіотиками (у своєму складі містять нормальну мікрофлору) з метою відновлення
нормальної мікрофлори кишечника протягом 3-4 тижнів.
В) Ферментотерапія: призначається в стадії реконвалисценції при наявності ознак
дисферментатемії у дітей, які перехворіли на ГКІ. З цією метою показані препарати
ферментів підшлункової залози (панкреатин тощо).
Курс ферментотерапії 2 3 тижні.
4. Дієтотерапія:
В гострому періоді ГКІ рекомендується зменшувати добовий об”єм їжі на 1\2 -
1\3. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 на добу у дітей грудного віку та при
позивах на блювоту. На сьогодні найбільш фізіологічным вважається раннє, поступове
відновлення харчування. Відновлення якісного та кількісного складу їжі здійснюється в
максимально можливі короткі строки.
У дітей старшого віку рекомендується дотримуватися щадної дієти, З раціону
виключається жирна, смажена, копчена, груба їжа.
 У дітей 1 року життя вигодовування грудним молоком повинно зберігатися.
Дітям на штучному вигодовуванні в гострому періоді ГКІ звичайні адаптовані
молочні суміші рекомендуеться заміняти на низьколактозні. Тривалість низьколактозної
дієты індивідуальна. В раціон рекомендуеться вводити каші на воді, більш раннє
призначення м”ясного пюре.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку
завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами
відповідей/.

Задачі:

1. Дитині 1,5 року. Захворіла гостро, сьогодні відзначалося підвищення температури тіла до
39,2 С, повторне блювання, болі в животі і з'явився рідкий стілець , який через кілька годин
став зеленим, зі слизом і прожилками крові. Стілець дуже частий, невеликими порціями.
Акт дефекації супроводжується занепокоєнням і плачем дитини, натужуванням .
1 . Поставте попередній діагноз
2 . З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику
3 . Призначте необхідні дослідження для уточнення етіології хвороби
4 . Призначте лікування дитині
5 . Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

2. Дитина 10 років перебуває в піонерському таборі. Захворіла сьогодні гостро, коли

піднялася температура тіла до 38,5 ˚С, з'явився озноб, одноразова блювота, болі в животі.
Через 2 години з'явився частий до 10 разів, рідкий , а потім убогий стілець зеленого кольору
зі слизом , прожилками крові. Відзначаються часті і хворобливі позиви на низ.
1 . Який діагноз у даному випадку?
2 . Які дії лікаря піонерського табору?
3 . Яке додаткове обстеження слід провести дитині?
4 . Призначте лікування хлопчикові
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в таборі?

3. Хлопчик 3,5 років, захворів гостро в дитячому садку, коли з'явилася лихоманка до 40С ,
тричі була блювота і одноразово кашкоподібний стілець з домішками слизу. Орально
отримав анальгін і фуразолідон . Через годину, на тлі наполегливої лихоманки з'явилися
клоніко - тонічні судоми. Лікар «швидкої допомоги» поставив попередній діагноз: Грип ?
1 . Ваш попередній діагноз ? Чи згодні Ви з діагнозом дільничного лікаря ?
2 . Які невідкладні лікувальні заходи необхідно провести?
3 . Які додаткові дослідження необхідні для уточнення діагнозу?
4 . Призначте лікування
5 . Умови виписки зі стаціонар

Тести:

1.Дитина 3-х років захворіла гостро, лихоманка, біль у животі, часті рідкі випорожнення із
домішками слизу та крові, при дефікації напружується, обличчя червоніє. Яке це
захворення?
A. Дизентерія
B. Сальмонельоз
С Ешеріхіоз
Д. Вірусна діарея
Е. Черевний тиф

2. В етіологічній структурі захворювань на ГКІ серед дітей молодшого шкільного віку

ведуча роль належить:
A. Дизентерії
B. Сальмонельозам
С Ешеріхіозам
Д. Холері
Е. Черевному тифу.

3. Первинний токсикоз при кишкових інфекціях є типовим для:

A. діти першого року життя
B. діти старшого віку
C. для тих та інших
Д. ні для тих, ні для тих

4. Клінічні симптоми прояву дегідратації наступні, крім:

A. сухість шкіри та слизових оболонок
B. зниження еластичності шкіри
С западіння очей
Д. відсутнє западіння тім'ячка
Е. олігурія

5. Дитина 8 років захворіла гостро, температура, млявість, головний біль, повторна

блювота, біль у животі. Випорожнення рідкі, рясні, з домішкою слизу, за типом "болотної
чвані". Напередодні захворювання з'їв м'ясний салат. Який діагноз?
A. дизентерія
B. сальмонельоз
С. ешеріхіоз
Д. холера
Е. стафілококовий гастроентероколіт

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: /

надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова,
О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня
акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-

поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації
медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за
спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ
України. - Київ, 2005. - 414 с.

Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.:

ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.
Завдання Вказівки до виконання Записи
студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено.

4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.

хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз між ГКІ. Звернути увагу на
діагноз етапність хвороби, наявність ознаків зневоднення,
ступені ексикозу. Сформулювати клінічний діагноз
згідно з класифікацією.
6. Лабораторні та 1.Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 2.Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА, ІФА).
ПЦР діагностика.
3.Бактеріологічні дослідження.
4.ЕКГ, рентгенологічне та інше.
5.Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення при ГКІ в залежності від
захворюваннях періоду хвороби, клінічні ознаки ускладнень.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних, термін ізоляції
контактних осіб та в залежності від застосування
гаммаглобуліну. Активна та пасивна профілактика,
терміни щеплення, характеристика препаратів.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1. Значення вивчення гострих кишкових інфекцій у дітей (інвазивні діареї).
2. Семіотика уражень ШКТ у дітей.
3. Джерело інфекції, сприйнятливість до інфекції у дітей різних вікових груп.
4. Патогенез інвазивних діарей у дітей.
5. Клінічні особливості дизентерії, сальмонельозу.
6. Клінічні особливості ешеріхіозів 2-ої групи, єрсиніозу, ентероколітів, які викликані
умовно-патогенною флорою.
7. Лабораторна діагностика ГКІ у дітей.
8. Диференційний діагноз ГКІ у дітей.
9. Принципи лікування інвазивних діарей у дітей.
10.Принципи протиепідемічних заходів у вогнищах спалаху ГКІ.
11.Поняття про секреторні діареї.
12.Етіологія, вікова сприйнятливість та епідеміологія ешеріхіозів І та III групи, холери,
ротавірусної інфекції.
13.Особливості клінічного перебігу ешеріхіозів І та III групи, холери, ротавірусної інфекції
дітей різного віку.
14.Лабораторна діагностика ГКІ, які розглядають.
15.Диференційний діагноз між секреторними ГКІ.
16.Принципи лікування ГКІ.
17.Принципи профілактики ГКІ (ешеріхіозів І та III групи, холери, ротавірусної діареї).

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1. У 3-х місячного хлопчика важка водяниста діарея протягом 12 годин. Об'єктивно: тургор
тканин знижений, очі запалі, слизова ротової порожнини суха, олігурія.
Для яких збудників характерна подібна симптоматика:
А. Shigella dysenteriae.
B. Энтерогеморагічна E. Coli.
C. Salmonella typhi, Энтероинвазивная E. Coli.
Д. Энтеротоксигена E. Coli, Vibrio Cholerae.
Е. Helicobacter pylori, Plesiomonas shigeloides.

2. Дитина 10 -ти місяців, хвора на персистуючу діарею протягом 2 тижнів.

Диференціальний діагноз захворювань викликаних якими збудниками необхідно проводити

А. Shigella dysenteriae , Vibrio Cholerae, Plesiomonas shigeloides .

B. Ентеротоксигенні E. Coli, Ентерогеморагічні E. Coli .
C. Ентеропатогенну E. Coli, Salmonella typhimurium, Aeromonas caviae.
Д. Ентероінвазивними E. Coli, Norwalk віруси, ротавіруси.
Е. Campelobacter jejuni , Helicobacter pylori .

3. У грудної дитини протягом 3 -ох днів спостерігається профузная діарея : ЧСС = 200 в хв,
знижена перфузія , периферичний пульс слабкий.
Виберіть оптимальне лікування :
А. Інфузія глюко-сольових розчинів .
B. Інфузія допаміну.
C. Призначення атропіну.
Д. Призначення преднізолону.
Е. Інфузія гемодеза .

4. У дитини 5 -ти місяців, яка захворів гостро є лихоманка, частий рідкий стілець з
великою водяною плямою, не перетравлений, без додаткових домішок.
Назвіть головну ланку патогенетичної терапії:
А. Регідратаційна терапія.
B. Ферментотерапія.
C. Призначення сорбентів.
Д. Призначення еубіотиків .
Е. Всі відповіді вірні.

5. У дитини 8-ми років лихоманка - 38 , 6ºС, повторна блювота, стілець 15 разів з

домішками слизу, прожилками крові, при огляді блідий, сигмовидна кишка
спазмована.Виберіть оптимальні критерії антибактеріальної терапії:
А. Максимальна тривалість 5-7 днів.
B. Максимальна тривалість визначається динамікою клінічних проявів.
C. При відсутності ефекту на протягом 3 -х днів необхідна зміна антибіотика .
Д. Шлях введення залежить від тяжкості хвороби і властивостей препарату.
Е. Всі відповіді вірні.

6. Дитина 10-ти місяців хвора на важку форму гострої дизентерії Флекснера. Гіпертермія, 6
раз повторна блювота, стілець 15 разів, рідкий, з великою кількістю зеленого слизу,
прожилками крові, при дефекації тужиться, сова ногами.
Які ускладнення можуть виникнути:?
А. Інфекційно-токсичний шок.
B. Кишкова кровотеча .
C. Перитоніт, інвагінація .
Д. Випадання прямої кишки, парапроктит .
Е. Всі відповіді вірні.

7. В осередку дизентерії у двох дітей при обстеженні виділено збудник. Діти скарг не
пред'являють, клінічні симптоми хвороби відсутні.
Які форми дизентерії є атиповими ?
А. Стерті .
B. Диспептичні .
C. Гіпертоксичні.
Д. Субклінічні .
Е. Всі відповіді вірні.

8. У дитини 5 -ти років, яка довго лихоманить з ознаками інтоксикації,

гепатоспленомегалією, брадикардією виділена монокультура Salmonella typhi.Яка
характеристика збудника є не типовою ?
А. Належить до сімейства ентеробактерій .
B. Грампозитивна паличка.
C. При руйнуванні утворюється ендотоксин .
Д. Спор не утворює , капсул не має.
Е. Має два основних антигенних комплексів: О- антиген і Н- антиген.

В. Задачі для самоконтролю з відповідям:

1. Хвора 6 років, захворіла гостро, через 3 години після вживання сосисок, що зберігалися
на протязі 2 діб поза холодильником. З'явилася блювота до 6 разів, болі в області живота,
слабкість, запаморочення. До вечора відзначався підйом температури до 38,8С, рідкий
стілець, смердючий, «як вода », з'явилася спрага. При надходженні стан середньої важкості,
температура 38,2 С, бліда, шкіра суха, тургор тканин знижений. Язик обкладений білим
нальотом, сухуватий. Живіт помірно роздутий, болючий при пальпації в області пупка,
бурчить. Печінка і селезінка не збільшені. Стілець водянистий, смердючий з домішками
зелені і невеликої кількості слизу.
1. Поставте клінічний діагноз .
2 . Які дослідження слід провести цій дитині для уточнення етіології хвороби?
3 . Проведіть диф.діагностику.
4 . Призначте лікування
5 . Проведіть протиепідемічні заходи в осередку.

2. Дитина 6 міс, хворіє протягом 4 днів, температура 37,5-38,7ºС, відрижки змінилися

блювотою до 6 разів на добу, від пиття відмовляється, стілець почастішав до 20 разів,
рясний, водянистий, зі слизом і зеленню. До лікаря не зверталися. При вступі на 5 добу
хвороби: стан дуже важкий, свідомість порушена ( сопор ), шкіра бліда з сіруватим
відтінком, холодна на дотик, риси обличчя загострені, слизові сухуваті. Пульс
ниткоподібний 180 уд / хв, АТ 50 / 30 мм.рт.ст. Живіт різко здутий, перистальтика не
прослухується. Стілець рясний, водянистий зі слизом і зеленню, смердючий. Не мочиться
на протязі 8 годин. Калій плазми 2,6 ммоль/л, ВЕ (-20 ), рН 7,16. Маса тіла 6800. Дитина на
штучному вигодовуванні із народження.
1 . Поставте діагноз із зазначенням тяжкості захворювання
2 . З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику?
3 . Призначте лікування.
4 . Проведіть розрахунок рідини для регідратаційної терапії
5 . Які протиепідемічні заходи слід провести?

3. Дитина 3 міс., хворіє на протязі тижня. Захворювання почалося гостро, з підвищення

температури тіла до 37,5 С, з'явився рідкий водянистий стілець яскраво-жовтого кольору з
білими грудочками по типу «рубленого яйця». На 3 день хвороби приєдналася блювота (1-2
рази на добу), відрижки, стілець почастішав до 20-ти разів на добу із значними домішками
води. Дитина відмовляється від їжі, втратила у вазі 600 г ( народилася з масою тіла 3 кг,
маса тіла до захворювання 4800). При надходженні стан дуже важкий, дитина млява,
адинамічна. Шкірні покриви бліді з вираженою « мармуровостю», губи сухі, слизові
порожнини рота і язика сухі. Язик обкладений білим нальотом. Очі запалі , блимає рідко.
Плач тихий, без сліз. Тони серця ритмічні, ослаблені. Пульс м'який, тахікардія 172 уд на хв.
У легенях жорстке дихання, живіт різко роздутий, гази відходять погано. Періодично
відригує, відмовляється від їжі і пиття. Діурез знижений. Стілець рясний водянистий,
оранжевого кольору. Натрій - 130 ммоль , калій - 2 , 8 ммоль .
1 . Поставте попередній діагноз із зазначенням тяжкості захворювання, топіки ураження
ШКТ і виду токсикозу.
2 . Складіть план обстеження.
3 . Проведіть диф.діагностику з іншими кишковими інфекціями.
4 . Призначте лікування даній дитині .
5 . Умови виписки зі стаціонару.
 8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час
практичного (лабораторного) заняття:
1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в результаті
бесіди із хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби після контакту з
хворим.
3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні явища з
боку верхніх дихальних шляхів, діарейний синдром, висип, жовтяниця, симптоми
ураження ШКТ, симптоми ураження ЦНС, геморагічний синдром.
4. З'ясувати коли з'явилися симптоми ГКІ, їх характер, наявність ознаків
зневоднення.
5. Виявити зміни з боку ШКТ, суглобів, печінки, селезінки.
6. Провести обстеження дитини хворої на ГКІ за системами органів.
7. Скласти план лабораторного та інструментального обстеження дитини.
8. Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень, СМР,
біохімічних досліджень, серологічної діагностики ГКІ.
9. Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та
наявності ускладнень.
10. Скласти план протиепідемічних заходів відповідно до хворого, якого було
обстежено

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної теми,

яка вивчається великою контагіозністю хвороби в дитячому віці;
- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до теми;
-робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні. Студенти
обстежують 2-3 хворих на ГКІ різної етіології.
-обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез життя, об
´єктивне обстеження за системами органів; виявити джерело інфекції та вилічити, на
який день після контакту почалося захворювання; встановити, коли хворий перестане
бути заразним та зможе відвідувати дитячий колектив; встановити показання до
госпіталізації.
-визначаються провідні симптоми чи синдроми, симптоми дегідратації.
Висловлюється попередній діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторно-інструментальними
даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та проводиться
диф.діагноз ГКІ різної етіології. Диф.діагноз обговорюється всією групою.
Оформляється заключний діагноз згідно із класифікацією.
-студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування (етіотропне,
антибактеріальне, противірусне) обстежених хворих;
-обговорюються плани протиепідемічних заходів обстежених хворих з участю
всієї групи. Вирішуються та обговорюються ситуаційні завдання з профілактики ГКІ.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками,

передбаченими даною роботою.
 10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для рек-
торського контролю).
1.Дитина 3-х років захворіла гостро, лихоманка, біль у животі, часті рідкі
випорожнення із домішками слизу та крові, при дефікації напружується, обличчя
червоніє. Яке це захворення?
A. Дизентерія
B. Сальмонельоз
С Ешеріхіоз
Д. Вірусна діарея
Е. Черевний тиф

2. В етіологічній структурі захворювань на ГКІ серед дітей молодшого шкільного віку

ведуча роль належить:
A. Дизентерії
B. Сальмонельозам
С Ешеріхіозам
Д. Холері
Е. Черевному тифу.

3. Первинний токсикоз при кишкових інфекціях є типовим для:

A. діти першого року життя
B. діти старшого віку
C. для тих та інших
Д. ні для тих, ні для тих

4. Клінічні симптоми прояву дегідратації наступні, крім:

A. сухість шкіри та слизових оболонок
B. зниження еластичності шкіри
С западіння очей
Д. відсутнє западіння тім'ячка
Е. олігурія

5. Дитина 8 років захворіла гостро, температура, млявість, головний біль, повторна

блювота, біль у животі. Випорожнення рідкі, рясні, з домішкою слизу, за типом
"болотної чвані". Напередодні захворювання з'їв м'ясний салат. Який діагноз?
A. дизентерія
B. сальмонельоз
С. ешеріхіоз
Д. холера
Е. стафілококовий гастроентероколіт

6. Дитина 1-го року життя захворіла гостро. Підвищилася температура тіла, стала
млява, відмовляється від їжі, блювання 2 рази на день, випорожнення рідкі, водянисті,
пінисті, слабко забарвлені, без патологічних домішок до 10 разів на добу. Живіт різко
здутий, тургор м'яких тканин знижений. Яка патологія є показанням для оральної
регідратації?
А. Водяниста діарея
В. Гіповолемічний шок
С. Ексікоз 3 ступеню
Д.Парез кишечнику
Е.Важка пневмонія
11.Тема наступного заняття – Вірусні гепатити у дітей.

12.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

- проаналізувати історію хвороби хворого на ВГВ, виявити ускладнення;
- проаналізувати історію хвороби дитини 1 місяця життя із синдромом жовтяниці;

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

 ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «___Дитячі інфекційні хвороби_________ ____»

Заняття №__8__ «Вірусні гепатити у дітей»

Курс _______5________Факультет ___медичний___________________

Спеціальність (шифр, назва)_____________________________________

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.

Одеса.
1.Тема №_8_ “ Вірусні гепатити у дітей ” – 2 год.
/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми.
Вірусні гепатити - це група етіологічно неоднорідних захворювань, які
супроводжуються переважним ураженням печінки - збільшенням її розмірів,
порушенням функціональної здатності, а також симптомами інтоксикації.
Вірусні гепатити є значною проблемою серед населення різної вікової структури.
Особливо це стосується дітей першого року життя, серед котрих гепатити перебігають
тяжко, можливі ускладнення, злоякісні форми хвороби, прогресуючий характер
процесу.
Розповсюдженість вірусних гепатитів є значною, хоча офіційний рівень захворювань
знаходиться у прямій залежності від якості діагностики. Найбільш поширена
захворюваність на вірусний гепатит А переважно у дітей передшкіцльного та
шкільного років.
У тих регіонах, в яких добре налагоджена діагностика, більше всього реєструється
випадків вірусного гепатиту В. До сьогодні немає офіційної реєстрації вірусного
гепатиту С Актуальним є питання про створення центрів з вірусних гепатитів, у яких
надавалася б кваліфікована медична допомога хворим на сучасному рівні.
Звернути увагу на значні економічні утрати суспільства, в результаті тривалого
перебігу хвороби, хронізації патологічного процесу, а в деяких випадках - інвалідізації
хворих та летальних наслідків, що складає медичну та соціальну значимість вірусних
гепатитів.
Дуже перспективним є впровадження профілактичних щеплень проти вірусних
гепатитів А і В.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу

ВГ у дітей; вміти діагностувати захворювання, використовуючи скарги, анамнез
хвороби та епіданамнез, дані об'єктивного обстеження і лабораторного дослідження;
вміти призначати хворому індивідуальне лікування в залежності від перебігу та
періоду хвороби; вміти організувати «стаціонар на дому» та вирішувати питання щодо
госпіталізації хворого; вміти складати план протиепідемічних заходів.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного

мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та
профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної,
патріотичної, професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної поведінки
біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:
1. Особливості збудників ВГ.
2. Принципи вірусологічних досліджень.
3.Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у дітей раннього віку.
Клінічну симптоматику фульмінантної форми ВГ у дітей.
4. Диференційну діагностику між хворобами з подібною симптоматикою.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні препарати.
6.Засоби профілактики ВГ.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:
1. Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні щодо
щеплення;
2. Вміти провести об'єктивне обстеження дитини, хворої ВГ, оцінити характер змін на
шкірі, слизових, ШКТ, стан печінки;
3. Провести диф.діагноз між ВГ та жовтяницями різного патогенезу;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні та інструментальні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7.Призначити лікування в залежності від клінічної картини, наявності ускладнень;
8.Вміти провести протиепідемічні заходи по відношенню до хворого, контактних.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№ Дисципліни Знати Вміти

п.п.
1 2 3 4
1 Попередні
дисципліни
1. Мікробіологія Знання про морфологічні, Інтерпретація
культуральні властивості лабораторних
вірусів з родини досліджень:
ентеровірусів, - бактеріологічних;
гепадновірусів, флавівірусів -вірусологічних;
-серологічних
2. Пат. анатомія Знати патологоанатомічні Вміти оцінювати
особливості запальних морфологічні зміни в
процесів в печінці. печінці при різних видах
ураження.
3. Педіатрія Розділ пропедевтики Вміти провести
дитячих хвороб об`єктивне дослідження
дитини за системами
органів
4. Біохімія Знати особливості Вміти оцінити відхілення
білірубінового обміну у за даними лабораторних
дітей. Біохімічні показники результатів
ураження печінкових клітин.
2. Наступні дисципліни
1. Інфекційні хвороби Знати клінічні симптоми Вміти проводити
різних видів жовтяниць, диференціальну
характеристику синдрому діагностику.
цитолізу
3. 2.Внутрішньо Знати основні клінічні На підставі цього вміти
предметна інтеграція. симптоми при вірусних проводити
гепатитах, клінічні ознаки диференціальну
при розвитку печінкової діагностику
недостатності. захворювань.Призначити
 комплекс терапевтичних
та протиепідемічних
заходів. Вміти надати
невідкладну допомогу
при печінковій
недостатності

5. Зміст теми (текст або тези), графлогічної структури заняття.

Вірусні гепатити - це група етіологічно неоднорідних захворюваннь що

супроводжуються переважним ураженням печінки - збільшенням ії розмірів,
порушеннями функціональної здатності, а також симптомами інтоксикації.
Згідно шляхів передачі, вірусні гепатити поділяють на ентеральні /А, Е/та
парентеральні /B,C,D/. На стадіі вивчення знаходяться вірусні гепатити F та G.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ А
ВГА - гостре, циклічно протікаюче захворювання з короткочасними, частіше
незначними, проявами інтоксикації, доброякісним прогнозом. Етіологія. Збудником
захворювання с вірус гепатиту A (HAV), РНК вміщуючий, розміром до 27-32нм.
Відкритий S. Feinstone 1973р. Таксономічно належить до родини Picornaviridae та роду
Hepatovirus. Ідентифіковано 7 генотипів, перші 4 виділени від людей, останні З - від
контамінованих мавп. Усі 7 генотипів мають один і той же антиген НАа і викликають
перехресний протективний імунітет.
НА виявляється у фекаліях хворого (фекальний антиген), що свідчить про
активну реплікацію віруса у гепатоцитах. У сироватці крові виявляються анти HAV
антитіла, спочатку класу М, а пізніше класу G, які свідчать про наявність
протективного імунітету.
Вірус характерізується стійкістю у зовнішньому середовищі, довго зберігається у
харчових продуктах, воді та інших об'єктах зовнішнього середовища.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина. Значну небезпеку являють
стерті, іиапсрантні та безжовтянични форми захворювання які складають основну
масу усієї захворюваності на гепатит А. Суттєвим є той факт що виділення вірусу
починається задовго до перших клінічних проявів, а найбільша концентрація вірусу
спостерігається у переджовтяничному періоді. З появою жовтяниці концентрація
вірусу у екскрементах значно зменьшується, а тривалість виділення HAVa не
перевищує 6-7 днів иеріода жовтяниці. Таким чином ефективність госпіталізації, як
засоба ізоляції хворого дуже низька. Вірусний гепатит А є типово кишковою
інфекцією. Сприятливість дітей дуже висока, на них припадає 70-80% усіх випадків
вірусного гепатиту А. Найбільша захворюваність реєструється у осінньо-зимовий
період. Відомі спалахи захворювання у дитячих закладах. Імунітет стійкий, при
повторних захворюваннях треба виключити зараження іншими гепатотропними
вірусами. Діти першого року життя хворіють на вірусний гепатит А досить рідко.
Носійство вірусу гепатиту А не встановлено.
Патогенез. Вірусний гепатит А розглядають як самообмежувану інфекцію, що
обумовлено високою імуногенністю вірусу. Швидка інтенсивна імунна відповідь
блокує реплікацію віруса та обмежує його росповсюдження на неінфіковані
гепатоцити. Вірус гепатиту А потрапляє до кишечнику, де частково інактивується
ферментами. Звідти гематогенним шляхом доставляється в гепатоцити, проникає в
клітини Унаслідок взаємодії вірусу з біологічними макромолекулами виникає
порушення метаболічних процесів у мембрані та інших компонентах гепатоцитів.
Збільшення кількості вільних радикалів активізує перекисне окислення ліпідів
клітинних мембран. Це приводить до розладу структури мембран, виходу ферментів із
гепатоцитів. Виникає синдром цитолізу з некрозом та некробіозом гепатоцитів.
Завершальною дією протеолітичних ферментів є розпад гепатоцитів із
звільненням білкових комплексів які стають аутоантигенамм. Ці аутоантигени разом із
HAag стимулюють Т- і В- систему імунітету, що супроводжується продуктуванням
антивірусних антитіл, збільшенням функціональної активності Т-лімфоцитів з
утворенням протипечінкових антитіл. Проте аутоімунна агресія при ВГА повною
мірою не реалізується, що пояснює практичму відсутність важких форм ВГА. Анти-
HAV антитіла віруснейтралізуючі і виявляються ефективними вже в малих титрах.
Патологічна анатомія. Морфологічні зміни при ВГА (за даними пункціоної
біопсії) пов'язані з періодом захворювання. У продромальному періоді виявляється
активізація розмноження зірчастих (купферовських) клітин, моноиуклеарна
інфільтрація по ходу портальних трактів та зміни в гепатоцитах (мітози, дистрофічні
зміни). На висоті клінічних проявів спостерігаються балонна дистрофія та розсіяні
некрози гепатоцитів, у зоні некрозу - лімфогістіоцитарна інфільтрація, загальна
інфільтрація портальних трактів з порушенням структури паренхими печінки (іі
балочноі будівлі). Одночасно з дистрофією та некробіозом відбувається регенерація та
зменьшения клітинної інфільтрації. Морфологічні зміни завершуються на 6-8 тижнні
хвороби, іноді затягуються до 4-5 міс.
Функціональний стан печінки повністю відновлюється. Можливе формування
залишкового фіброзу печінки. Хронічний гепатит не розвивається.
Клініка. Інкубаційний період триває 10-45 днів (в середньому 15-30 днів).
Клінічні прояви відсутні. Наприкінці інкубаційного періоду починається
реєструватися підвищення активності клітинних ферментів (АлАТ, АсАТ). В останню
третину інкубаційного періода виявляєтьсн HAV, що становить епідеміологічну
загрозу цього періода.
Продромальний період (преджовтяничний) захворювання починається гостро,
температура тіла підвищується до 38-39° С, з'являються симптоми інтоксикації:
слабкість, головний біль, нудота, блювання, нездужання. Іноді відмічається тупий,
гострий чи нападоподібпий біль у животі ("Гострий живіт"), тяжкість у правому
підребір'ї, незначні катаральні явища (нежить, гіперемія зіва). Діти вередливі, сон
порушений. Можливі диспептичиі розлади /закріп чи понос/. Симптоми інтоксикації
зникають через 1-2 дні, зберігається аиорексія, нудота. Під час об'єктивного
обстеження можуть виявлятися збільшення печійки, ії чутливість та болючість під час
пальпації. Наприкінці переджовтяничного періоду з'являється потемніння сечі та
знебарвлення калу /ахолія/, а також жовтяниця склер, слизових оболонок ротовоі
порожнини. За даними лабораторного дослідження в цей період з являється
підвищення активності ферментів (АлАТ, АсАТ тощо), рівня тимолової проби,
кількості білірубіну (переважно пряма фракція), ліпопротеідів, диспротеінемія. За
наявністю клінічних ознак можно виділити диспептичний, астено-вегетативний,
катаральний та змішані варіанти продромального періоду. У 2-5% хворих жовтяниця
з'являється "за одну ніч", без будь-яких скарг хворого. Загальна тривалість
переджовтяничного періоду ВГА 3-5-днів (може продовжуватись до 7 днів та
скорочуватись до 1-2 днів).
Жовтяничний період частіше виникає на 3-5 день хвороби. За жовтяницею
склер та слизових оболонок швидко наростає жовтяниця шкіри обличчя, тулуба,
кінцівок. Жовтяниця наростає 2-3 дні і триває 1-12 днів. Суттєвим є те, що поява
жовтяниці супроводжується не погіршенням, а навпаки поліпшенням стану хворого.
Відновлюється апегит, зменшуються диспептичиі розлади, нудота, блювання. Зникає
позноблювапня.ломота у кістках. Поліпшення самопочуття фіксується з 1-го або 2-3
дня після появи жовтяниці. У періоді жовтяниці самопочуття хворих залишається
задовільним.
 Інтенсивність жовтяниці частіше виражена помірно. Вміст білірубіна
перевищений не більш ніж в 4-5 раз. Перші 2-4 дні жовтяниця може зростати, потім
швидко зменшується. Відновлення жовчевідділення починається посвітлінням сечі
появою спочатку "пістрявого" а потім стабільно забарвленого калу. Загальна
тривалість жовтяничного періода частіше не перевищує 1,5-2 тижні. На відміну від
швидкоі динаміки загального етапу хворих, гепатомегалія зберігається на протязі
періода жовтяниці, інколи зростає.
При пальпації край печінки гладенький, больові відчуття незначні (виникають
унаслідок розтягнення глісоновоі капсули). Нерідко збільшується селезінка. Із
загальних клінічних проявів у періоді жовтяниці переважають ознаки астеиизаціі,
гіпотонія, брадікардія, ослаблення тонів серця, сістолічний шум.
У разі дослідження крові спостерігається лейкопенія з лімфоцитозом та
еозінофілією, ШОЕ нормальна. У жовтяничному періоді реєструються значні
біохімічні порушення що відображають стан функції печійки: гіиербілірубінемія
(підвищена зв'язана пряма фракція), збільшується активність печінково-клітинних
ферментів, підвищується тимолова проба, рівень ліпопротеідів, виникає
діспротеінемія.
Третій період захворювання (період репаративний, реконвалесценції,
післяжовтяиичиий) - скарг у дітей немає, самопочуття добре, іноді зберігається
збільшення печінки, поступово відновлюється ії функціональний стан. Можуть
зберігатися швидка втомлюваність, зниження пам'яті, астсно-вегетативні порушення.
Тривалість періоду реконвалесценції 2-3 міс.
Основними критеріями оцінки важкості хвороби при ВГА, як і інших вірусних
гепатитів, є прояви інтоксикації - іх наявність та ступень проявів. При гепатиті А
переважають легкі форми хвороби - безжовтянична або жовтянична. Середньоважка
форма зустрічається меньш ніж у І/З хворих, важка у 0,1-0,3%. При легкій формі
-загальна інтоксикація незначна, жовтяниця не інтенсивна, печінка може
збільшуватись до 3 см, стає щільною. Рівень білірубіну не вище ніж 85 мкмоль/л
(вільний непрямий до 25мкмоль/л), тимолова проба підвищується помірно, активність
печінково-клітинних ферментів перевищує норму в 5-10 разів.
Середньотяжка форма - інтоксикація виражена помірно, температура
підвищується до 38-39° С, з появою жовтяниці зберігається млявість, анорексія, іноді
нудота. Жовтяниця достатньо інтенсивна, триває 2-6 тижнів, печінка збільшується до
4-5 см., селезінка також збільшена. Рівень загального білірубіну в сироватці крові 86-
200 мкмоль/л (вільний непрямий до 50 мкмоль/л). Висока активність печінково-
клітинних ферментів, показники тімоловоі проби збільшені, може знижуватись
протромбіновий індекс (до 70-60%).
Тяжка форма ВГА зустрічається рідко. Інтоксикація значна, з ураженням ЦНС:
підвищена температура, адинамія, млявість, анорексія, повторне блювання,
загальмованість, інколи збудження, порушення сну, головна біль. На шкірі висип
алергічного або геморагічного характеру. Симптоми швидко наростають: жовтяниця
надзвичайно інтенсивна, кал ахолічний, сеча темна, олігурія. Печінка значно
збільшена, щільна. Наростання жовтяниці дає посилення інтоксикації: запаморочення,
повторне блювання, носові кровотечі, брадікардія. Вміст білірубіну в сироватці крові
більш ніж І70-200мкмоль/л (вільний непрямий більш ніж 50 мкмоль/л).
Протромбіновий індекс нижче 40%), рівень ферментів різко підвищений, наростає
гіпоальбумінемія, підвищується рівень гамаглобуліну.
Рідко зустрічається холестатичиий синдром: незначна інтоксикація, тривала
гіиербілірубінемія при незначному підвищенні активності АлАТ, підвищення рівня
лужноі фосфатази.
Клінічні форми без проявів жовтяниці відносять до атипових форм
-безжовтяиична, стерта та субклінічні форми.
 Безжовтяничиа форма - жовтяничне забарвлення шкіри та склер відсутнє.
Спостерігається короткочасне підвищення температури, зниження апетиту, нудота,
слабкість, біль у животі, збільшення печінки. Колір сечі та калу може змінюватись. У
сироватці крові підвищується активність ферментів (АлАТ, АсАТ), тимолова проба.
Рівень білірубіну нормальний. Тривалість змін 3-7 днів.
Стерта форма - незначний субфібрілітет, короткочасна жовтяниця (2-3 дня),
поява темної сечі та ахолічного калу. Стерту форму називають "рудіментариою", як
варіант легкоі форми.
Субклінічна (інапарантна) форма - клінічні прояви відсутні, виявляється
підвищення активності ферментів (АлАТ, АсАТ), у сироватці крові виявляються
антитела класу І, М. Особливо часто іпапарантиі форми зустрічаються у вогнищі ВГА,
нерідко залишаються клінічно не діагностованими і підтримують епідемічний процес.
Перебіг ВГА може бути гострим до 3 міс і затяжним (від 3 до 6 міс). При затяжному
перебігу хвороби нормалізація клінічних та біохімічних порушеріь затримується:
незначна жовтяниця, збільшена та щільна печінка, стійке але помірне підвищення
активності печінково-клітинних ферментів. Затяжні форми дають загострення:
посилення жовтяниці, збільшення розмірів печінки, погіршення рівня функціональних
проб печінки. Проте ВГА закінчується повним одуженням. Інколи можливі залишкові
явиша: гепатомегалія (залишковий фіброз печінки) при повній нормалізації її
функціонального стану, ураження жовчовивідних шляхів (діскінезія).
Діагностика ВГА в типових випадках не викликає утрудненні». Опорні
критерії первинної діагностики ВГА:
1. Контакт з хворим на ВГА на протязі 35 днів до захворювання.
2. Сезонність з максімумом захворюваності у вересні та жовтні. Дитячий,
підлітковий чи молодий вік захворівших.
4. Гострий початок з вираженої температурної реакиії та проявами інтоксикації.
5. Збільшення печінки нерідко із збільшенням селезінки.
6. Короткий преджовтяничний період (4-6 днів), переважно з диспептичними
розладами.
7. Поліпшення загального стану хворих при появі жовтяниці.
8. Слабка інтоксикація та мала тривалість жовтяниці.
9. Рідкий розвиток важких форм хвороби.
10. Відсутність хронизації процесу.
11.Збільшення АлАТ нерідко значно виражено, збільшення тімоловоі проби з
перших днів хвороби.
І2.Виявленпя у крові amiHAV IgM початковому періоді та HAV-PHK, у фекаліях
HAag.
Диференційна діагностика найбільш складна у переджовтяничному періоді.
Власне на цей період припадає найбільша кількість діагностичних помилок. Частіше
всього у цьому періоді ставлять "вартовий" діагноз ГРВІ. Але при ВГА катаральні
явиша незначні - гіперемія слизовоі оболонки носогорла, легке покашлювання. А при
ГРВІ відсутнє збільшення печінки ії щільність та болючість під час пальпації. З іншого
боку, диспептичні порушення типові для переджовтяничного періоду ВГА при ГРВІ,
як правило, відсутні. У преджовтяничному періоді ВГА часто помилково
передбачають гострі кишкові інфекції.
Разом з тим, при ВГА диспептичні порушення на відміну від гострих кишкових
інфекцій являють собою прявн не запальних порушеинь у гастроіитестінальній
системі, а виникають як результат генералізованого інфекційно-токсичного ураження
шлунково-кишкового тракту.
При абдомінальному варіанті продромального періода ВГА може виникнути
передбачення гострих хірургічних захворювань черевної порожнини (апендицит та
інші). Але при ВГА навіть при паяві сильного болю у животі, м'зовий дефанс, ознаки
подразнення очерев'я відсутні. Біль локалізується більш у правому підребір'і. Важливе
диференційно—діапюстичне значення має дослідження загального аналізу крові
-відсутність запальної реакції.
У жовтяничному періоді проводять диференціальну діагностику з
надпечінковою жовтяницею /гемолітична жовтяниця/: посилений гемоліз ерітроцитів з
утворенням вільного непрямого білірубіну. При проведенні диференційного діагноза
треба ураховувати анамнез (анемії, отруєння, кровотечії). Оцінюючи ведучі скарги та
при об'єктивному дослідженні фіксують увагу на наявність у голові паморочення,
пітливості, блідості шкіри та слизових оболонок, визначаючих цитриновий відтінок
жовтяниці, відсутність посвітління калу, потемніння сечі. При надпечінкових
жовтяницях відсутній преджовтяничний пері¬од. При лабораторному дослідженні
виявляється підвищення білірубіну за рахунок вільноі непрямої фракиції, біохімічні
показники функції печінки не змінені, знижена кількість ерітроцитів, гемоглобіну
Печінкова жовтяниця дає також підвищення зв'язаної прямої фракції білірубіну за
нормальної функції печінки та нормальної активності ферментів (синдром Жильбера-
Ротора, Дабіна-Джонса). Різноманітні види гепатиту при інфекційних захворюваннях
(єрсініоз, інфекційний мононуклеоз, герпетична інфекція, сальмонельоз) розвиваються
на тлі основного захворювання з його типовими клінічними синдромами.
Основна увага приділяється проведенню диференційного діагнозу ВГА з
іншими печіиково-клітинними жовтяницями іншої етіології B,C,D,E. Вирішальне
диференційно-діагностичне значення мають результати індикації у крові специфічних
маркерів HAV - виявлення анти HAV-IgM.
Лікування. Основним у лікуванні ВГА є базова терапія - комплекс заходів
спрямованиих на створеній! найбільш сприятливих умов для функціонування печінки.
Хворий повинен дотримуватись постільного режиму (2-3 тиж. незалежно від
загального стану і тяжкості хвороби, легка форма потребує напівпостільного режиму,
а тяжка - суворого постільного режиму). Поліпшення самопочуття та апетиту,
зменшення симптомів інтоксикації, нормалізація кольору сечі та калу -основні
показники для розширення режиму.
Складаючи дієту слід ураховувати зниження функціональної спроможності
печінки. В разі повноцінного складу за компонентами харчування, щоб задовільнити
фізіологічні погреби та енергетичні втрати організму. Співвідношення білків, жирів та
углеводів відповідає вікові. З їжі виключають м'ясні екстрактивні страви (бульйони),
смажене м'ясо та рибу, копчені та солоні страви, консерви, ка¬као, шоколад. Можна
призначити парове або відварне м'ясо чи рибу (м'ясо курки, телятину, яловичину,
кролятину, виключаючи свинину-баранину, гусятину, качатину). Молочні продукти -
кефір, кисле молоко, сир, вершки, сметана, вершкове масло. Жири у добовому
раціоні .мають бути на 60-70% у вигляді рослинноі олії. Вуглеводна іжа - каші,
картопля, овочеві супи, мед, компоти, киселі, соки, свіжі фрукти. Виключаються овочі
та фрукти жовтогарячого кольору: морквяний томатний соки, апельсини, мандарини,
гарбуз, шо містять багато каротину, бо надлишок каротину може посилювати
жовтяницю та шкодити організму. Керуючись дієтичними столами за Певзнером, у 1-
му та 2-к періодах захворювання призначають дісту №5а, а в 3-му - №5. Необхідно
слідкувати, шоб хворий випивав достатню кількість рідини /1-2 л на добу/. Лужні
мінеральні води, чай, відвар шипшини. Годувати треба частіше, 4-5 раз малими
порціями. Доцільно призначати комплексні вініліни. По закінченні ахолії дають
жовчогогші препарати /аллохол, холензім, відвари жовчогінних трав і зборів/.
Хворим із легким перебігом хвороби та у більшості дітей із середньотяжким
перебігом можна обмежитись призначенням постільного режиму, дієти та вітамінів. У
разі тяжкого перебігу ВГА внутришньовенно краплинно вводять гемодез,
реополіглюкіи, 10% розчин глюкози для дезінтоксикації. Затяжна форма хвороби
потребує проведенім курсу лікування ессиціале, легалоном, карсілом.
 Хворих виписують із стаціонару на 21 день початку жовтяниці за відсутності
симптомів інтоксикації, в разі зникнення жовтяниці, зменьшения печінки,
нормального рівня білірубіну в сироватці, значного зниження активності ферментів.
Реконвалесцеити підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 міс.
(через 1,3 і б міс). Протягом 1 міс. після виписування реконвалесцентам показаний
режим із зниженням навантажень (протягом дня 1-2 год. відпочивати у ліжку).
Харчування таке, як у гострий період хвороби. Протягом 6 міс заняття фізкультурою
проводять у спецгрупах лікувальної фізкультури. Показана, якщо необхідно,
реабілітація в спеціальних відділеннях при стаціонарах, або місцевих спеціалізованих
санаторіях.
Профілактика. Госпіталізують хворих в інфекційні відділення (обов'язковий
режим поточної дезінфекції). Після госпіталізації в осередку обов'язково проводять
заключну дезінфекцію силами санепідстапціі. Усі контактні підлягають медичному
спостереженню протягом 35 днів. У дитячих закладах з появою хвороби
встановлюють карантин на 36 днів. Велике значення має гігієнічне виховання дітей.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В
ВГВ відноситься до групи гепатитів з парантеральним шляхом передачі. Раніш
мав назву сироватковий. ВГВ - цс гостре, або хронічне захворювання печінки що
характерізується повільним розвитком, тривалим перебігом, нерідко дає дуже тяжкі та
злоякісні (фулмінантпі) форми.
Етіологія. Перші свідчення про збудника були отримані у 1565р. Було виділено
із крові аборигенів Австралії білок, який отримав назву австралійського. Було
встановлений зв'язок цього білка : із збудником післятранфузійного гепатиту. У 1979р.
Д. Дейп у імуно-слектрономікроскопічних дослідженнях уперше описав повний віріон
вірусу гепатита В який отриіуив назву часток Дейна. Вірус гепатита В має розмір до
42-52нм, містить ДИК, складається з 3 ангигенів: HBsAg - "австралійський",
ядерний (HBcAg) та антиген інфекційності (HBeAg). Певне значення мають рецептори
полімерізованого альбуміну на поверхні вірусу, які визначають гепатотропність
вірусу. Дії К вірусу існує у вільній та інтегрованій у геном клітин формах, що пояснює
можливість розвитку як гострого так і хронічного інфекційного процесу.
VНB відноситься до самостійної родини гепадновірусів та характеризується
великою стійкістю: витримує кипятіння до ЗО хв, ефір та формалін. Антигени вірусу
гепатиту В та гомологічні антитела є специфічними серологічними маркерами цієї
інфекції. Відомо 8 підтипів ВГВ, кожен підтип має специфічне географічне
поширення.
Епідеміологія. Джерелом інфекції ВГВ є хворі на гострий та хронічний гепатит,
а також так звані здорові носії антигену вірусу гепатиту В /HBsAg/. При гострих
формах ВГВ інфекційність хворих починається з моменту зараження - фази інкубації
та продроми і триває до повної санаиіі організмау періоді реконвалесценції. При
хронічних формах ВГВ тривалість епідеміологічного небезпечного періода не
обмежена. Вірус міститься у крові а також різноманітних біологічних рідинах (слина,
сеча, сперма, вагінальиий секрет та іньші). Для виникнення захворювання ВГВ досить
інокуляції дуже малих об'ємів крові (0,0005 мл). Зараження виникає внаслідок
переливания інфікованої крові, та дії інших факторів, при яких відбувається
травматизація шкіри або слизових оболонок контамінованими інструментами.
Встановлено можливість трансплацентарної передачі вірусу гепатиту В, яка виникає
тільки у випадках пошкодження плаценти та не перевищує 10%. Основна маса
новонароджених заражається перінатальним шляхом. Імовірність зараження
гепатитом В від HBcAg-позитивних матерів складає 50%. Значения оралыю-
фскалыюго та контактно-побутового шляхів передачі обмежена.
На ВГВ хворіють частіше діти 1-го року життя (86%). Після 3 років
захворюваність значно знижується (внаслідок зменшення кількості парентеральних
маніпуляцій). ВГВ однаково часто реєструється протягом усього року. Після ВГВ
формується стійкий імунітет, повторне захворювання слід розглядати як загострення
хронічного ВГВ, або зараження іншим вірусом (ВГА,ВГС,ВГЕ).
Патогенез. Збудник потрапляє у організм парентерально та з течією крові
заноситься у печінку. У гепатоцитах вірусна ДНК звільнюється, проникає у ядро
гепатоцитів і вбудовується в геном клітини. Вірусні антигени кодуються і починається
іх репродукція у великій кількості. Блокування часток Дейна на мембранах
гепатоцитів сприяє формуванню клонів імунокомпетентних лімфоцитів і
супроводжується появою антивірусних антитіл та зростанню функціональної
активності субпоиуляпіі Т-лімфоцитів - природних кілерів. Сенсибілізовані кілери
атакують інфіковані гепатоцити та викликають іх цитоліз. Таким чином організм
звільняється від VHB шляхом знищення інфікованих гепатоицтів. Виникаючі
аутоімунні процеси адекватні формі та характеру перебігу хвороби. Характер перебігу
хвороби пов'язаний як з дозою та інфекційністю вірусу, так і з хурактером генетично-
визначеної імуної відповіді організму.
Гостра форма ВГВ розвивається у осіб а адекватною імунною реакцією.
Функціональна активність Т-клітин та макрофагів порушується незначно. Активність
К-клітии у реакції антитілзалсжноі К-клітинноі цитотоксичності у гострому періоді
хвороби значно збільшена. Таким чином, утворюються оптимальні умови для
ефективної елімінації інфікованих гепатоцитів. Деяке збільшення коефіцієнта
відношення Т-хелперів до Т-супресорів при цьому забезпечує достатню продукцію
противірусних антитіл і сприяє виведенню вірусних частинок. Процеси иерекиспого
окислення, активність лізосомальних гідролаз у цих випадках виражені мінімально;
руйнівна дія лізосомальних гідролаз стримується впливом антиоксидантних систем та
інгібіторів протеолізу. Структурна організація клітини зберігається. Клінічно у таких
випадках хвороба, перебігає циклічно з благоприємним вихідом.
При злоякісній формі (фулмінантній) наблюдаються значні порушеня у
імунному статусі хворого, шо характерізуються різким порушенням макрофагальної
лайки імунітету, зниженням загальної кількості Т-лімфоцитів та іх функціональної
активності, зниженням відсоткового вмісту Т-супресорів та відносним збільшенням Т-
хелперів. Це сприяє виникненню умов для гіперпродукції антитіл до вірусних
антигенів, зростанню К-кліткового цитолізу та незворотніх деструктивних процесів у
печінці. Надто велике накопичення токсичних гідронерскисей та активація
лізосомальних ферментів на тлі значного зниження синтезу інгібіторів протеоліза
сприяє аутолізу печінкової пареихими, розпаду власних білків, звільненню
аутоантигенів та утворенню аутоаититіл.
Вимикаючі у ціх умовах автоімунні реакції посилюють деструктивні процеси у
печінці. Таким чином при фулмінантних формах печінка стає "жертвою" імунних та
аутоімуниих реакцій.
Хронічний гепатит розвивається зі значними: зниженням кількості та
активності Т-клітин, макрофагів, що сприяє персистенціі віруса з низьким рівнем
цитолізу.
Патологоанатомічні зміни виявляються в різних тканинах (паренхімі,
сполучнотканинній стромі, ретікулоепдотелії, жовчовивідних шляхах). Це незначні
дистрофічні некротичні зміни клітин печінкової часточки, або масивні некрози
печінкової пареихими.
Гостра циклічна форма дає дистрофічні запальні та проліферагивні зміни в
центрі часточки (при ВГА по періферії).
Масивний некроз печінки - масивний некроз майже всіх гепатоцитів.
Регенеративні процеси незначні (регенерація гепатоцитів переважно навколо
портальних трактів) з розростанням сполучної тканини та порушенням архітектоніки
печінки. Виявляються також флебіт печіккових вен, набряк стінок жовчного міхура
дістрофічні зміни в нирках, міокарді, некрози в підшлунковій залозі, крововиливи у
внутрішніх органах, токсична енцефалопатія в головному мозку.
Клініка, інкубаційний період ВГВ триває 6-26 тиж (у середньому 10-16 тиж).
Захворювання розвивається поступово: слабкість, млявість, хворі швидко
втомлюються, знижується працездатність, втрачається апетит, іноді підвищується
температура. Нерідко такі симптоми хвороби проявляються слабко і початок хвороби
характеризується темною сечею та жовтяницею. У деяких хворих з перших днів
спостерігається нудота, повторне блювання, часто диспептичні явища. У дітей 1-го
року продромальний період скорочується до 5-7 (інколи до 1-2) днів 3 появою
жовтяниці симптоми інтоксикації не зменшуються (як при ВГА), а навпаки або
зберігаються, або посилюються. Частіше скарги хворих на нудоту, блювання,
підвищення температури тіла, важкість та біль в епігастральній ділянці та правому
підребір'і. Жовтяниця наростає поступово протягом 5-6 днів (інколи до 2 тиж) від
світложовтого до канаркового та інтенсивно-жовтого кольору. Інтенсивність
жовтяниці може не відповідати тяжкості хвороби, особливо у дітей 1-го року життя,
коли жовтяниця буває меньш інтенсивного, ніж у дітей старшого віку при однаковому
рівні білірубіну. Загальна тривалість жовтяниці при ВГВ 3-4 тиж (інколи до 6-8 тиж).
Нерідко відмічається свербіння шкіри (холестатичний варіант хвороби). При ВГВ на
шкірі можуть з'являтися різноманітні висипання - уртікарні, папульозні кіро- та
скарлатиноподібні. Однак частіше висипання проявляються папульозним дерматитом
(синдром Джанотті-Крості). Висип симетрично розташовується на кінцівках, сідницях
та тулобі у вигляді папул червоного кольору до 2 мм. Через кілька днів
спостерігається шелушіння. Одночасно з розвитком жовтяниці збільшується печінка,
виступаючи на 1-2 чи 7-8 см від реберного края, ії край гладенький, щільний на дотик.
Збільшення селезінки спостерігається в 40-50% хворих. У період розпалу хвороби
відмічається також пригнічення нервової системи (порушення сну, в'ялість, зміна
настрою). З боку серцево-судииноі системи реєструється брадікардія, зниження
артеріального тиску, порушення на ЕКГ (розширення комплексу QPS, зниження зубця
Т). Кал знебарвлений, вміст стеркобілину зменьшується. Гематологічні зміни при ВГВ
- незначне збільшення кількості ерітроцитів та лейкоцитів у продромальному періоді
змінюється розвитком анемії та лейкопенії з лімфоцитозом у жовтяничному періоді. У
си¬роватці крові підвищується активність печінково-клітинних ферментів (АлАТ,
АсАТ, ЛДГ та ії ізоферментів тощо), рівень прямого білірубіну у зв'язку з порушенням
його екскреції гепатоцитами та непрямого при важких формах із масивним некрозом
(порушення кон'югації). Тривалість гіпербілірубінемії близько 3-4 тиж. У сечі
виявляються жовчні пігменти та уробілін. У- сироватці знижується рівень білка з
розвитком диспротеїиемії (тимолова, сулемова проби та інші), зни¬жується
протромбіновий індекс, кількість фібріногену.
Класифікація ВГВ така як і ВГА, однак при ВГВ частіше зустрічаються
середньотяжкі форми хвороби, особливо у дітей 1-го року життя. Продромальний
(переджовтяничиий) період скорочується до 2-3 днів. У дітей змінюється настрій,
з'являється нудота, блювання, іноді понос, в'ялість, легкі катаральні явиша, нерідко
гарячка до 38-40° С
Жовтяничний період характерізується інтенсивною жовтяницею,
гепатолієнальним синдромом (до 30 днів), геморагічними проявами та розвитком
ускладненнь у зв'язку з приєднанням бактеріальної інфекції.
Найвищим ступенем тяжкості ВГВ особливо у дітей 1-го року життя є
злоякісна форма - гепатодістрофія (гостра жовта атрофія печійки токсична дістрофія
печінки), яка виникає за умови розвитку дифузного масивного некрозу печінки.
Інкубаційний період скорочується до 2-3 міс, початок гострий, температура 39-40° С,
загальмованість, -адінамія, яка змінюється збудженням (нерідко рухливим). Типові
диспептічпіжх зміни: зригування, блювання, понос. Продромальний період
скороченний до кількох днів, інколи може бути відсутнім і хвороба якби починається з
жовтяниці. За наявності жовтяниці етап дитини швидко порушується: значна
інтоксикація, геморагічний синдром, шкіра шафранового забарвлення, тахікардія,
глухість серцевих тонів екстрасістолія, адінамія, тремор кінцівок, підвищення
сухожилкових рефлексів, психомоторне збудження, плач, депресія з дезорієнтацією,
галюцинації, марення. Хворі вдень сонливі, віючі буває бессоння. Повторне блювання
є характерною ознакою злоякісної форми, блювання "кавовою гушею" свідчить про
геморагічний синдром. Можливі носові кровотечі!-, геморагії на шкірі та слизових
оболонках, кровотечні' з місць ін'єкиій (синдром коагулопатії споживання).
Характерна ознака - зменьшення печінки, спочатку ії нижнього краю, який стає
гострим та болючим на дотик. Зменьшення печінки відображує динаміку розвитку
некрозу печіиковоі паренхими: зменьшення розмірів, поява над краєм печінки
тимпаніту, а в найближчих випадках печінкова тупість зовсім зникає. Зменьшення
розмірів печінки супроводжується посиленням симптомів інтоксикації: психічні
розлади, збудження, крововиливи на шкірі, синці, носові кровотечії, загальні набряки,
блювання з кров'ю, меніигеальні ознаки, корчі. Це стадія прекоми. З часом збудження
змінюється депресією, з'являється марення, галюціиації, судомні сіпання, розширення
зіниць, запах сирої печінки із рота, анурія, стан глибокої сплячки. Це стадія коми. Під
час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз,
тромбопепія, прискорення ШОЕ. Рівень білірубіну досягає значних цифр (підвищений
рівень непрямого білірубіну). Велике значення мають білірубін-білкова та білірубін-
ферментна дисоціація (збільшення рівня білірубіну та зниження протромбіну,
фібріногену, інших білкових комплексів та активності печінково-клітинних
ферментів). У разі гострої дистрофії через 1-2 дні може настати смерть незважаучи на
лікувальні заходи.
У 80-86% хворих перебіг захворювання бузає гострим з повною нормалізацією
клінічних синдромів та відновленням функціонального стану печінки.
Затяжний перебіг захворювання зустрічається в 10% дітей, патологічний
процес закінчується до 6 міс від його початку (хвилеподібний, безперервний, та
персистуючий варіант перебігу). У крові виявляється тривала циркуляція HBsAg та
HBeAg. Можливим є також хронічний гепатит (3-5% хворих) при тривалості процесу
більш ніж 6 міс. Ознаками хронізації є гепатолієнальний синдром, жовтяниця, судинні
"зірочки", почервоніння долонь ("печінкови долоні"), носові кровотечії, пегехіальний
висип, у сироватці крові підвищення активності АлАТ, АсАТ, рівня гамаглобуліну,
прямого білірубіну, тимоловоі проби при зниженні протромбіиового індексу.
Хронічний гепатит може переходити в цироз печінки.
Природжений гепатит В: можлива трансплацентарна передача HBV від матері з
ВГВ У 3 триместрі вагітності або при носійстві НВ вірусу з високою концентрацією
HBsAg та HBeAg. Розвивається маніфестний природжений гепатит: преджовтяничний
період відсутній, жовтяниця виявляється з перших днів життя, прогресивно наростеє,
печінка виступає до 4-5 см з підребер'я, селезінка також збільшена, сеча темна,
геморагічний сіндром, в'ялість, біохімічні зміни типові для гострого гепатиту. Перебіг
тяжкий, хвороба може закінчитися летально. Іноді захворювання проявляється HBs та
НВе антигенемією з кліничними ознаками гепатолієнального синдрому та незначною
гіперферментемізю.
Частіше інфікування дитини виникає під час пологів. Клінічні ознаки гепатиту
з'являються на 2-3 місяці життя, перебіг хвороби тяжкий з розвитком злоякісної
форми.
Діагностика ВГВ основана на особливостях кліничного перебігу хвороби: поступовий
розвиток хвороби, з наростанням інтоксикації, жовтяниця, геїіатоспленомегалія,
гіпербілірубінемія з перевагою зв'язаної фракції, стійке підвищення печінково-
клітинних ферментів, наявність в анамнезі парентеральних втручань, а також
результати специфічних досліджень: маркери HBV та антитела проти основних
антигенів вірусу. HBsAg знаходиться задовго до перших клінічних ознак до 3-5 тижня
хвороби. З HBsAg у гострий період виявляється HBeAg, який відображує активність
вірусного процесу. HBcAg знаходиться в ядрах гепатоцитів, у крові не виявляється.
Важлива також серологічна діагностика: наявність антитіл до HBcAg (гострий період
хвороби) потім антитіл до HBeAg, пізніше до HBsAg (на 3-му місяці).
Диференціальнії діагностика проводиться з ВГА: хворіють діти віком старші 1-
го року, інкубаційний період не більше ніж 45 днів, початок гострий, частіше
зустрічаються легкі та середньої тяжкості форми, жовтяниця не тривала, хронічні
форми не розвиваються. Жовтяниця при інфекційному мононуклеозі, єрсініозі, сепсісі
виникає на тлі відповідноі клініки. У дітей 1-го року життя ВГВ диференціюють з
атрезією жовчних шляхів: поява жовтяниці на 3-4 тижні і пізніше, жовтяниця
прогресивно посилюються, печінка поступово збільшується, загальний стан у перші 1-
2 міс. не порушується, в крові підвищується рівень зв'язаного білірубіну, активність
печінково-клітинних ферментів залишається нормальною Токсичний,
токсоплазмозний, цитомегаловірусний, лістеріозний гепатити " характерізуються
відсутністю продромального періоду, наявністю інших симптомів захворювання
(недоношеність, гіпотрофія, ураження нервовоі системи, тощо), низькою активністю
печішсово-клітииних ферментів. Каротипова жовтяниця -склери звичайного
забарвлення, найбільш інтенсивна жовтяниця на долонях, стопах, вушних раковинах,
навколо рота та носа. Загальний стан не порушується, функціональні проби печінки в
нормі.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
- епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій протягом
останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування
стоматолога з екстракцією зубів, тощо; можливість трансплацентарної
передачі вірусу, або під час пологів;
- частіше поступовий розвиток хвороби, але можливий гострий;
- тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за
артралгічним, астено-вегетативним, або змішаним варіантом;
- темна сеча;
- знебарвлений кал;
- жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації;
- збільшення та болючість при пальпації печінки.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, лімфоцитоз;
2. Загальний аналіз сечі - підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну;
3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ;
4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції;
5. Збільшення показників тимолової проби;
6. Зниження протромбінового індексу, фібриногену;
7. При холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові.
Атипові форми (безжовтянична, стерта, субклінічна)
наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит;
— збільшення розмірів печінки;
— підвищення активності АлАТ та АсАТ, тимолової проби.
Фульмінантна форма:
— скорочений продромальний період;
— різке погіршенням стану дитини при появі жовтяниці;
— значно виражений інтоксикаційний синдром;
— геморагічний синдром;
— тахікардія;
— емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі;
— "хлопаючий тремор";
— у стадії прекоми - порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне
збудження;
— у стадії коми - втрата контакту з хворим;
— зменшення розмірів печінки;
— під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний
лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за
рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну,
фібриногену та активності печінкових ферментів.
ЛІКУВАННЯ
Базисна терапія:
— Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до
нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних
показників;
— Дієтотерапія - стіл 5-5а за Певзнером.
Легка форма:
— Базисна терапія.
Середньотяжка форма:
— Базисна терапія.
— Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг (5% розчин
глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем
водного балансу.
— Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).
— У періоді реконвалесценції - жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та
ін.).
Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):
— Базисна терапія.
— Дезінтоксікаційна терапія - внутрішньовенне крапельне введення
розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін - 5мл/кг, 5% розчин глюкози,
розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;
— Ентеросорбенти - 2-3 тижні;
— Препарати лактулози - у віковій дозі 10-14 днів;
— При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;
— Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми
та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій
дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.
Фульмінантна форма:
— Режим - суворий ліжковий;
— Дієта - №5а з обмеженням білків до 40% на добу;
Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається:
— Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без
нічної перерви в/в;
— Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9
% розчин хлориду натрію - із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;
— Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії:
плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;
— Гіпербарична оксигенація;
— При набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного
балансу та білкового складу крові;
— Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).
— Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові;
— Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;
— Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при
розвитку ДВЗ-синдрому;
— Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних
ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності;
— Промивання шлунка та висока очисна клізма;
— Препарати лактулози;
Виписують хворих у разі клінічного видужання (добрий загальний стан,
відсутність жовтяниці, зменьшеиня печінки) та нормалізації функціональних проб
(нормальний рівень білірубіну, зниження активності трансфераз у сироватці - више
норми не більш ніж у 2-3 рази) на 30-40 день хвороби.
Диспансерне спостереження (режим, дієта) встановлюється на 12 міс. Обстеження
через 1, 3, 6, 9 та 12 міс. Діти звільняються від шеплень на 1 рік, фізкультурою
займаються в спецгрупах. Можливе санаторно-курортне лікування дітей з
залишковими явищами гепатиту.
Профілактика.
1. Обов'язкове дослідження донорів на HBsAg .
2. Заборона гемотрансфузій та застосування препаратів крові не маркованих на
HBsAg.
3. Використання одноразового інструментарію.
4. Підвищення рівня санітарноі культури дітей.
В осередках ВГВ проводять поточну та заключну дезінфекцію. Діти, які
народились від жінок хворих на гострий та хронічний гепатит В або носіїв HBsAg
підлягають диспансерному спостереженню у 2, 3, 6, 12 міс - клінічне обстеження та
дослідження активності трансамінах і маркерів у крові у 3 та 6 міс. Для спепифічноі
профілактики використовують імуноглобулін з високим титром анти-HBV антитіл,
який можно використовувати для дітей, що народилися від матерів хворих на ВГВ, або
носіїв HBsAg. Активну вакцинацію проти гепатиту проводять рекомбінантною
вакиіною у 1, 2, 7 міс новонародженим від матерів носіїв HBsAg. Вакцину також
використовують у медпрацівників та інших.
ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С
Збудник - дрібний, вкритий оболонкою, сферічний вірус, 50 нм у діаметрі з
однонітковою РНК, відноситься до флавіовірусів 3-го самостійного роду.
Вірусний гепатит С відноситься до групи гепатитів з парентеральним шляхом
передачі. Інкубаційний період складає 10-52 тижня.
Патогенез. Особливістю ВГС являє його унікальна спроможність уникати від
імунологічного контролю, шо сприяє у значної кількості інфікованих HCV
формуванню хронічного процесу (75-85%), а через кілька десятків років цирозу
печінки та первинного раку. Доля летальних випадків серед хронічних захворювання
печінки на 65% припадає на HCV та ще 10% на мікст-гепатити С+В .
HCV чинить пряму цитотоксичну дію на гепатоцити. IICV належить до
повільних інфекцій. Клінічний перебіг жовтяничного періоду: подібний до легкого
перебігу ВГВ, субклінічні форми складають 2/3 хворих. Таким чином значна частина
хворих за медичною допомогою не звертається. Важких форм не буває.
Діагностика базується на основі виключення інших гепатитів (їх маркерів) та
виявлення антитіл до серцевинного антигену HCV класу М, та РНК-ІICV. Лікування за
загальними правилами лікування вірусних гепатитів.
ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ Е
Збудник - дрібний вірус розміром 27-37 нм складається з однонітковоі РНК без
оболонки. Остаточна таксономічна належність не встановлена. Найбільш
приближується за властивостями до калицивіруів. Вірусний гепатит Е відноситься до
групи гепатитів з фекалыю-оральним шляхом передачі, переважно водним. Хворіють
частіше від 15 до 40 років. Ендемічні райони - страни тропічного та субтропічного
поясу. У періоди епідемічних спалахів частка безжовтяничпих форм складає 80%.
Патогенез, фактори патогенезу такі ж як і при ВЕА. Клініка. Інкубаційний
період складає 2-8 тижднів. Перебіг аналогічний ВЕА. хронізаціі процесу не
встановлено. Особливу загрозу BEE представляє для вагітних, особливо у З триместрі
вагітності коли існує велика імовірність розвитку важких, фулміиантиих форм
хвороби. Діагностика базується на виключенні інших гепатитів та виявленні
специфічних маркерів антитіл класу М, та, VHE У фекаліях та HEV-PIIK.
Лікування за загальними правилами лікування вірусних гепатитів.
Профілактика такаж як при гепатиті А.
ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ D (дсльта інфекція)
Збудник - дефектний вірус без оболонки, містить РНК і для своєї реплікації
потребує наявності VIIB. Дельта вірус стійкий у зовнішньому середовищі, до
нагрівання та дії дезіпфікуючих розчинів. Передача здійснюється парентеральним
шляхом. Відомі випадки транс-плацентарної передачі. Патогенез. Нашарування
дельта-інфекції на ВЕВ призводить до посиленню: некрозу гепатоцитів і сприяє
формуванню важких форм аж до фулмінантних. Одночасний розвиток ВЕВ та дельта-
інфекції дає по-перше синтез HBsAg, по-друге дельта-антигену із наступною
сероконверсією на анті-НВС і антитіл до дельта-антігену. При суперінфекції дельта
вірусом типовим є пригнічення репродукції віруса В з формуванням хронічної дельта-
інфекції.
Клініка. Виділяють:
1.Коінфекція (змішана форма ВЕВ та дельта-інфекції).
2. Суперінфекція - хронічний гепатит В + дельтаінфекція. Коінфекція -інкубаційний
період триває 8-10 тиж, клінічні прояви - тяжкий перебіг з розвитком гепатодистрофії,
затяжної форми із загостренням та хвилеподібним перебігом. У разі нашарування
дельта-інфекції на хронічний гепатит В після інкубаційного періоду 3-4 тиле
відмічається посилення жовтяниці, підвищення білірубіну та печінково-клітинних
ферментів. Перебіг хвороби тяжкий, часто формується хронічний гепатит та цироз
печінки. Діагностика. Поява загострення у хворого на хронічний гепатит В,
циркуляція HBsAg, дельта-вірусу та дельта-антигену в тканині печінки, виявлення
анти-НВс специфічних антитіл до дельта вірусу класу М на 3-4 тижні, потім G.
Лікування та профілактика такі як при ВГВ.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці

блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з
еталонами відповідей/.

Задачі:

1. В дитячому садку двоє дітей захворіло на вірусний гепатит А. При обстеженні

контактних дітей у одної дитини виявлено: печінка виступає з-під реберного краю на 4
см, селезінка на 0,5 см. Шкіра бліда, колір сечі та випорожнень не змінений. Білірубін
-18,8ммоль/л, АЛТ - 2,25ммоль/л, тимолова проба - 4 ОД, ACT - 2,05ммоль/л.
1. Який попередній діагноз.
2. Які додаткові лабораторні обстеження треба провести дитині.
3. Призначити лікування.
3. Які протиепідемічні заходи повинні бути проведені у дитячому садку.

2. Дитина 3-х років, відвідує дитячий садок. Протягом 4-х днів у дитини була
субфебрильна температура, двічі розріджений стілець, відзначалося зниження апетиту,
скаржився на болі в животі. На 5-й день мати звернула увагу на потемніння сечі та
посвітління калу, у зв'язку з чим звернулася до дільничного лікаря.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Призначити лабораторні дослідження для уточнення діагнозу.
3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику?
4. Призначте лікування дитині.
5. Проведіть комплекс протиепідемічних заходів.

3.Дитині 5 міс. 2 дні тому мати зазначила знебарвлення калу і потемніння сечі.
Самопочуття дитини не змінилося. Контакту з інфекційними хворими не було. 3 міс
тому у зв'язку з важкою пневмонією отримував плазму внутрішньовенно. При огляді
виявлена субіктеричність склер. Печінка виступає на 3 см з-під краю реберної дуги,
еластична, не болюча. Селезінка виступає на 2 см з-під краю реберної дуги. Серце і
легені без особливостей.
1. Поставте попередній діагноз
2. Призначити додаткове обстеження дитині для уточнення діагнозу.
3. Проведіть диф.діагностику
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

Тести:

1. Вірус гепатиту В відносять до групи:

A. герпес-віруси
B. ентеровіруси
C. ротавіруси
Д. флавівіруси
Е. гепатовіруси

2. Лабораторними ознаками, які характерні для синдрому холестазу при вірусних

гепатитах є всі перераховані за винятком:
A. підвищення прямого білірубіну
B. підвищення лужної фосфатази
C. підвищення АЛТ
Д. підвищення ACT
Е. позитивна реакція Пауля-Буннеля

3. Основним етіологічним фактором легких форм вірусного гепатиту є:

A. вірусний гепатит А
B. вірусний гепатит В
C. вірусний гепатит С
Д. вірусний гепатит Д
Е. вірусний гепатит В та Д

4.Хлопчик 10 років госпіталізований в інфекційну лікарню з жовтяничним синдромом,

збільшенням печінки. Враховуючи, що в школі були випадки захворювань на вірусний
гепатит А, у хлопчика припустили це ж захворювання. Які показники відповідають
цьому діагнозу?
A. НВс - IgG
B. а НВс - IgM
C. aHAV-IgM
D. aHBsAg
E. aHCV-IgM

5.В школі-інтернаті протягом 3-х місяців відмічались випадки захворювань на вірусні

гепатити. Санепідемстанція провела обстеження хворих з метою уточнення етіології
захворювань. Які лабораторні дослідження дають можливість встановити етіологію
вірусних гепатитів?
A. Тимолова проба
B. Трансамінази сироватки крові
C. Білірубін крові по фракціях
D. Серологічні маркери з визначенням класи
імуноглобулінів
E. альфа-1-антитрипсиновая активність сироватки крові

6.Дівчинка 6 років перехворіла на гострий ВГА в легкій формі. В даний час на 14-й
день хвороби стан задовільний, жовтяниці немає вже 5 днів, печінка у реберного краю.
Коли їй можна відвідувати дитячий сад?
A. На 21 день від початку хвороби
B. Через тиждень після закінчення жовтяниці
C. Через місяць після закінчення жовтяниці
D. Через 35 днів від початку хвороби
E. Через 21 день від початку жовтяниці

7.У школі відзначається спалах вірусного гепатиту А. Хворіють переважно учні

перших класів, які одночасно відвідують шкільну їдальню. Який механізм поширення
інфекції в даному випадку може мати місце?

A. Контактно-побутовий
B. Гемотрансфузіоний
C. Парентеральний під час планових щеплень
D. Повітряно-крапельний
E. Трансмісивний

8. В школі відзначається спалах вірусного гепатиту А. Хворіють переважно учні

перших класів. Протиепідемічні заходи по кожному захворюванню проводилися
вчасно. Хто може бути джерелом інфекції в даному випадку?

А.Реконвалесцент після гострого гепатиту А

В.Хворий хронічним гепатитом
С.Здоровий носій вірусу гепатиту А
D.Хворий безжовтяничним субклінічною формою гепатиту А
E. Хронічний вірусоносій після гострого гепатиту А

9.Оглянувши дитини 4-х років на дому, лікар запідозрив гострий вірусний гепатит:
зниження апетиту, млявість, біль у животі, збільшення печінки, темний колір сечі,
знебарвлений кал, субіктеричність склер. Які лабораторні дослідження на ранній стадії
хвороби дозволяють діагностувати ураження печінки на клітинному рівні?
А.Загальний білірубін
В.Загальний аналіз крові
С.Трансаминази крові
D.Креатинін крові
E. Білкові фракції крові і протромбіновий індекс

10.У хворого 7-ми років лікар діагностував ВГА типову форму. Захворювання
протікало легко і хворий лікувався в домашніх умовах. Згідно клінічної класифікації
вірусних гепатитів яка форма називається типовою?
А.Жовтушна
В.Безжовтушна
С.Інапарантна
D.Субклінічна
E. Стерта

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у

підручниках: / надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова,
О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня
акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-

поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення
організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по
протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби»
та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с.

Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.:

ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С.
 6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми
заняття.
Завдання Вказівки до виконання Записи
студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено.

4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.

хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз між ГКІ. Звернути увагу на
діагноз етапність хвороби, наявність ознаків зневоднення,
ступені ексикозу. Сформулювати клінічний діагноз
згідно з класифікацією.
6. Лабораторні та 11. Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 12. Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА,
ІФА). ПЦР діагностика.
13. Бактеріологічні дослідження.
14. ЕКГ, рентгенологічне та інше.
15. Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення при ГКІ в залежності від
захворюваннях періоду хвороби, клінічні ознаки ускладнень.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних, термін ізоляції
контактних осіб та в залежності від застосування
гаммаглобуліну. Активна та пасивна профілактика,
терміни щеплення, характеристика препаратів.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1. Яким шляхом вірус гепатиту потрапляє в гепатоцити при ентеральному та

парентеральному шляхах інфікування?
2. Які патологічні синдроми зустрічаються при ушкодженні печінки?
3. Який в нормі рівень білірубіну в сироватці крові?
4. Які ви знаєте типи жовтяниць?
5. Які печінково-клітинні ферменти Вам відомі?
6. Що таке жовчні пігменти?
7. Класифікація вірусних гепатитів в залежності від шляхів передачі інфекції.
8. Розповсюдженість вірусних гепатитів, сприйнятливість до інфекції дітей різного віку
(вірусні гепатити А, В, С, Д, Е).
9. Етіологія, епідеміологія, клініка, особливості перебігу, діагностика, диференційна
діагностика, виходи, лікування, профілактика гепатиту А.
10. Етіологія, епідеміологія, клініка, діагностика, диференційна діагностика, особливості
перебігу важких форм, гепатодистрофія у дітей, лікування, профілактика гепатиту В.
11. Етіологія, епідеміологія, особливості клінічного перебігу та виходів, діагностика та
профілактика гепатиту С
12. Етіологія, епідеміологія, особливості клініки, виходи, діагностика, профілактика
гепатиту Д.
13.Лабораторна діагностика гепатитів. Маркерна діагностика вірусних гепатитів.
14. Етіологія, епідеміологія, особливості клінічного перебігу, виходи, діагностика,
профілактика гепатиту Е.
15. Тяжкі форми вірусних гепатитів, особливості діагностики, лікування.
16. Диференційний діагноз жовтяниць у дітей першого року життя.

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1.У школі-інтернаті протягом 1 місяця захворіло 5 осіб вірусним гепатитом А.

Санепідемстанція проводить епідеміологічне розслідування та профілактичні заходи щодо
ліквідації вогнища інфекції. До якої групи мікроорганізмів відноситься вірус гепатиту А?
А.Коронавирусы
В.Ротавирусы
С.Гепаднавирусы
D.Энтеровирусы
E. Флавивирусы

2. Хлопчику 8-ми років був поставлений діагноз гострий вірусний гепатит В (HbsAg+). При
опитуванні було з'ясовано зараховані нижче обставини. Що з вказаних моментів анамнезу
слід вважати найбільш вірогідним фактором зараження?
А.Місяць тому у хлопчика був гнійний отит, з приводу чого він отримував ін'єкції
антибіотика
B.3 місяці тому лікувався у стоматолога ( пульпекстракція одного і видалення іншого зуба)
C.1 рік тому була зроблена щеплення проти дифтерії
D.2 роки тому мати дитини перенесла гепатит невстановленої етіології
Є.В школі протягом місяця було кілька випадків захворювань на вірусний гепатит.

3.При обстеженні донора на станції переливання крові було виявлено, що він є носієм
HBsAg. До якої групи мікроорганізмів відноситься збудник, персистенція якого в організмі
людини може викликати таке явище?
А.Коронавіруси
В.Пікорнавіруси
С.Ентеровіруси
D.Гепаднавіруси
Е.Флавівіруси

4. Який результат найбільш часто можна очікувати, якщо дитина у віці 12-14 років
перенесла середньотяжку або важку форму гострого вірусного гепатиту В.
А.Повне одужання
В.Одужання з гепатоспленомегалією і подальшою портальною гіпертензією
С.Хронічний гепатит
D.Цироз печінки через кілька років
E. Носійство HBsAg

5.Якщо у дитини 6 місяців, який хворіє на гострий вірусний гепатит В (HBsAg+),

встановлені ознаки загрози печінкової коми, який комплекс лабораторних досліджень
найбільш доцільний для діагнозу цього стану?

А.АЛТ, ACT, кількість тромбоцитів

В.АЛТ, ACT, гемоглобін крові, ШОЕ
С.АЛТ, ACT, вільний білірубін
D.АЛТ, ACT, протромбіновий індекс
E. АЛТ, ACT, зв'язаний білірубін, загальний білок крові

6.Хлопчику 5 років, який знаходиться в інфекційній лікарні, поставлений діагноз гострий

вірусний гепатит В, типова жовтянична форма. Які показники відповідають цьому діагнозу?
А.Підвищення рівня трансаміназ, a HAV - IgM
В.Підвищення рівня трансаміназ, a Hbcor - IgM
С.Нормальний рівень трансаміназ, HCV загальні
D.Нормальний рівень трансаміназ, a Hbcor - IgG
E. Підвищення рівня трансаміназ, HCV - IgM

7.У дитини 2-х місяців загальний білірубін становить - 17 мкмоль/л, переважає вільний
білірубін, АЛТ - 0,46 ммоль/л, АСТ - 0,4 ммоль/л, печінка на 2 см нижче краю реберної
дуги, селезінка не пальпується. Яким станом дитини відповідають ці показники?

А.Затяжная жовтяниця
B. Фізіологічна жовтяниця новонародженого
C. Здорова дитина
D.Синдром Жильбера
E. Синдром Криглера-Найяра

8.В поліклініці на диспансерному обліку знаходиться дитина 3-х років після гострого
вірусного гепатиту С, який протікає в легкій формі. Яка ймовірність переходу в хронічний
гепатит в даному випадку?

А.Вірогідність низька, хронізація не більше 10% випадків

В.Вірогідність дуже висока, хронізація при таких умовах до 80-90%
C. Ніякої небезпеки хронізації немає
D.Після затяжного періоду реконвалесценції одужання буде через 6 місяців
E. Ймовірність хронізації помірна 20-30%.

9.Якщо дитина була інфікована вірусом гепатиту С на першому році життя, потім у віці 4-х
років у нього діагностовано хронічний гепатит з мінімальною активністю, через який
інтервал часу можна очікувати формування цирозу печінки?

А.Через 2-3 роки

В.Через 5-6 років
С.Через 10 років
D.Через 15-20 років
Е.Через 8-9 років

В. Задачі для самоконтролю з відповідям:

1.Дитина 3 міс протягом тижня перебував в інфекційній лікарні з приводу вірусного

гепатиту В, важкого перебігу. При надходженні: білірубін 98 мкмоль/л, АЛТ-2,25, АСТ-
2,65, тимолова проба-4 од. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2,5 см, селезінка-
1,5 см. На 8 день перебування в стаціонарі, стан дитини різко погіршився. Відмовився від
їжі, двічі була блювота, посилився жовтяничне забарвлення шкіри і склер. Печінка виступає
з-під краю реберної дуги на 1,0 см, селезінка + 1,0 див. Білірубін 218 мкмоль/л, АЛТ-0,95,
АСТ-1,2, тимолова проба-2 од., протромбіновий індекс 60%.
1. Поставте діагноз з урахуванням симптоматики
2. З чим пов'язане погіршення стану дитини?
3. Як ви поясніть «поліпшення показників лабораторних даних»?
4. Призначте інтенсивну терапію дитині.
5. Умови виписки з стаціонару

2.Дитині 5 років. 6 днів тому з'явилася слабкість, нудота, відраза до їжі, вчора пожовтіла
сеча, посвітлішав кал, сьогодні пожовкли шкіра, склери. В дитячому садочку, який відвідує
дитина, є випадок вірусного гепатиту. При об'єктивному обстеженні: стан середньої
тяжкості, декілька млява, шкіра і склери помірно жовтяничним. Язик обкладений біля
кореня білим нальотом. Живіт м'який, чутливий в ділянці печінки, печінка виступає на 2 см
нижче краю реберної дуги, еластична.
1. Поставте діагноз дитині.
2. Призначте необхідне лабораторне обстеження для уточнення діагнозу.
3. Призначте лікування дитині.
4. Призначте комплекс протиепідемічних заходів.
5. Умови виписки із стаціонару та диспансерного спостереження

3.Дитина 6 міс, знаходиться в інфекційному відділенні з приводу вірусного гепатиту В. На

10 день хвороби дитина стала млявою, відригує, періодично блювота, наросла жовтяниця,
з'явилися дрібні геморагічні висипання на шкірі, печінка стала зменшуватися в розмірах.
Температура тіла 38,5°С.
1. З чим пов'язане погіршення стану дитини?
2. Поясніть патогенез розвитку даного стану
3. Які необхідно призначити додаткові дослідження?
4. Призначте терапію дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

4.У сім'ї троє дітей: 10 років, 6 років, 2 міс. Старша дитина перенесла гепатит А, лікувався в
стаціонарі. Через місяць у 6-річного брата, відвідує дитячий садок, було виявлено
збільшення печінки до 3 см нижче краю реберної дуги, селезінка до 1,5 см. Самопочуття
дитини не порушено. Шкірні покриви звичайного пофарбування, сеча світла, кал
пофарбований. При лабораторному обстеженні виявлено: загальний білірубін 17,8 мкмоль/л
(прямий-8,8, непрямий-9,0), АЛТ -1,95, АСТ - 2,15, тимолова проба -4 од.
HbsAg в крові не виявлено.
1. Ваш попередній діагноз
2. Які додаткові лабораторні дослідження необхідні
3. Проведіть диф.диагностику
4. Призначте лікування дитині
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку?

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час
практичного (лабораторного) заняття:
1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в результаті бесіди із
хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби після контакту з хворим.
3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні явища з боку
верхніх дихальних шляхів, діарейний синдром, висип, жовтяниця, симптоми ураження
ШКТ, симптоми ураження ЦНС, геморагічний синдром.
4. З'ясувати коли з'явилися симптоми ВГ, їх характер, наявність ознаків печінкової
недостатності.
5. Виявити зміни з боку ШКТ, суглобів, печінки, селезінки.
6. Провести обстеження дитини хворої на ВГ за системами органів.
7. Скласти план лабораторного та інструментального обстеження дитини.
8. Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень, СМР,
біохімічних досліджень, маркерної діагностики ВГ.
9. Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та наявності
ускладнень.
10. Скласти план протиепідемічних заходів відповідно до хворого, якого було обстежено

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної теми, яка

вивчається великою контагіозністю хвороби в дитячому віці;
- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до теми;
-робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні. Студенти
обстежують 2-3 хворих на ВГ різної етіології.
-обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез життя, об´єктивне
обстеження за системами органів; виявити джерело інфекції та вилічити, на який день після
контакту почалося захворювання; встановити, коли хворий перестане бути заразним та
зможе відвідувати дитячий колектив; встановити показання до госпіталізаці
 -визначаються провідні симптоми чи синдроми, симптоми печінкової
недостатності. Висловлюється попередній діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторно-інструментальними
даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та проводиться
диф.діагноз ВГ різної етіології. Диф.діагноз обговорюється всією групою. Оформляється
заключний діагноз згідно із класифікацією.
-студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування (етіотропне,
антибактеріальне, противірусне) обстежених хворих;
-обговорюються плани протиепідемічних заходів обстежених хворих з участю всієї
групи. Вирішуються та обговорюються ситуаційні завдання з профілактики ВГ.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками,

передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського
контролю).

1. Ребёнок 10-ти лет заболел остро: температура тела 39, 5 С, головная боль, анорексия.
На третий день болезни появилась желтушная окраска кожи, тёмная моча. Умеренная
припухлость, болезненность суставов. Стул разжиженный, 4-5 раз в сутки со слизью.
Печень +2 см эластичной консистенции, умеренно болезненная. АЛТ — 1,4 ммоль/л.
Тимоловая проба — 5 ед. В общем анализе крови лейкоцитов 18 тыс., нейтрофиллёз.
Предположительный диагноз?
А. Вирусный гепатит А.
B. Вирусный гепатит В.
C. Вирусный гепатит С.
Д. Иерсиниоз, энтероколит, гепатит, артрит.
Е. Вирусный гепатит Е.

2.У ребёнка 10-и лет, поступившего в клинику, температура тела 39, 5 С, головная боль,
анорексия, разжижённый стул со слизью. На третий день появилась желтуха,
обесцвеченный кал, тёмная моча. Печень плотная +2 см, общий билирубин 60 ммоль/л,
прямой — 45 ммоль/л, АЛТ — 1,4 ммоль/л, тимоловая проба -5 ед. В общем анализе
крови лейкоцитов 15 тыс., СОЭ — 20 мм/час. Из кала выделена Iercinia Enterocolitica.
Какие признаки отличают иерсиниозный гепатит от гепатита А?
А. Лихорадка в желтушном периоде продолжается.
B. Незначительная активность гепатоцеллюлярных ферментов.
C. Высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз.
Д. Высокая СОЭ.
Е. Все ответы верны.

3.Ребёнок 7 лет болеет в течение 7 дней. Первые 2 дня было повышение температуры до
38, 5 С, общее недомогание, головная боль. В следующие дни при нормальной
температуре отмечалась тошнота, 3 раза была рвота, появилась боль справа в подреберье,
потемнела моча, кал стал ахоличным. О каком заболевании можно думать в первую
очередь?
А. Псевдотуберкулёз, желтушная форма.
B. Вирусный гепатит А.
C. Вирусный гепатит В.
Д. Острая кишечная инфекция.
 Е. Энтеровирусная инфекция.

4. У ребёнка 10-ти лет, который болеет 5 дней, выявлено: повышение температуры первые
2 дня болезни, тошнота, однократная рвота, боли в животе, увеличение печени. 2 дня стул
был слегка разжиженный без слизи. В последний день моча стала тёмной, кал ахоличным.
Какие исследования будут целесообразны в данном случае?
А. Общий билирубин, иммуноглобулины крови, СЩЭ крови.
B. Общий билирубин, креатинин крови, кал на стеркобилин.
C. Билирубин крови по фракциям, аминотрансферазы крови, моча на уробилин и
желчные пигменты.
Д. Билирубин крови по фракциям, общий анализ крови, моча на желчные пигменты.
Е. Прямая фракция билирубина, холестерин крови, моча на желчные пигменты.

5.О степени поражения печеночных клеток при вирусных гепатитах любой этиологии
судят по выраженности синдрома цитолиза. Какие показатели позволяют оценить
активность цитолитического синдрома у ребенка 5 лет, который госпитализирован с
диагнозом острый вирусный гепатит?
A. Повышение общего билирубина, лейкопения, снижение
гемоглобина
B. Повышение билирубина, преимущественно прямого,
повышение трансаминаз
C. Повышение билирубина и альфа-1-антитрипсина
D. Повышение билирубина преимущественно непрямого и
снижение гемоглобина
E. Лейкопения, снижение СОЭ, снижение протромбина

6.Ребенок 3-х лет является контактным с братом 10 лет, у которого диагностирован

острый вирусный гепатит А, типичная форма, первый день желтушного периода. Какие
мероприятия с целью профилактики следует провести в отношении младшего брата?
A. Ввести вакцину против ВГА в течение 10 дней
B. Ввести иммуноглобулин в ближайшие дни и наблюдать 35 дней
C. Ввести иммуноглобулин в течение 10 дней и вакцину против ВГВ
D. Только наблюдать 35 дней
Е. Только наблюдать 180 дней

7.В инфекционной больнице находится ребенок 10 лет с диагнозом: острый вирусный

гепатит А, типичная форма, средней степени тяжести. Какие биохимические
показатели отвечают этому состоянию?
A. Общий билирубин - 60,0 мкмоль/л, связанный - 45,0 мкмоль/л,
АЛТ - 3,5 ммоль/л, ACT - 2,5 ммоль/л
B. Общий билирубин - 100,0 мкмоль/л, связанный - 70,0 мкмоль/л,
АЛТ - 5,6 ммоль/л, ACT - 3,5 ммоль/л
C. Общий билирубин - 150,0 мкмоль/л, связанный - 105,0 мкмоль/л,
АЛТ - 8,9 ммоль/л, ACT - 5,0 ммоль/л
D. Общий билирубин - 30,0 мкмоль/л, связанный - 20,0 мкмоль/л,
АЛТ - 2,5 ммоль/л, ACT - 1,0 ммоль/л
E. Общий билирубин - 17,0 мкмоль/л, связанный - 10,0 мкмоль/л,
АЛТ -1,5 ммоль/л, ACT - 0,7 ммоль/л
 8.Девочка 5 лет месяц назад переболела острым вирусным гепатитом А с маркерным
подтверждением a HAV - IgM. При контрольном обследовании через 1 месяц
установили следующее: желтухи нет, печень у реберного края, общий билирубин - 11,0
мкмоль/л, АЛТ - 1,2 ммоль/л, ACT - 0,8 ммоль/л. Состояние хорошее, жалоб нет, Как
определить это состояние?
A. Здорова
B. Затяжная форма ВГА
C. Остаточные явления ВГА
D. Рецидив ВГА
E. Период реконвалесценции ВГА

9. На диспансерном учете в кабинете инфекционных заболеваний детской поликлиники

состоит 15 детей, перенесших различные вирусные гепатиты. Какой вирусный гепатит
чаще всего переходит в хронический?
A. Вирусный гепатит А
B. Вирусный гепатит В
C. Вирусный гепатит Е
D. Вирусный гепатит В + D коинфекция
E. Вирусный гепатит С

10. При обследовании ребенка 8 лет в инфекционной больнице был диагностирован

вирусный гепатит тяжелой степени тяжести. Известно, что 3 месяца назад ребенок
перенес тяжелую травму, по поводу чего была сделана операция и переливание плазмы.
При каких гепатитах наиболее часто встречаются тяжелые формы с переходом в
печеночную кому?
A. Вирусный гепатит А
B. Вирусный гепатит Е
C. Вирусный гепатит Е
D. Вирусный гепатит B+D
E. Вирусный гепатит С

11. Дитина 10-ти років захворів гостро: температура тіла 39, 5 С, головний біль, анорексія.
На третій день хвороби з'явилася жовтянична забарвлення шкіри, темна сеча. Помірна
припухлість, болючість суглобів. Стілець розріджений, 4-5 разів на добу зі слизом.
Печінка +2 см, еластичної консистенції, помірно болюча. АЛТ - 1,4 ммоль/л Тимолова
проба - 5 од. В загальному аналізі крові лейкоцитів 18 тис., нейтрофиллез. Можливий
діагноз?
А. Вірусний гепатит А.
B. Вірусний гепатит Ст.
C. Вірусний гепатит С.
Д. Ієрсиніоз, ентероколіт, гепатит, артрит.
Е. Вірусний гепатит Е.

12.У дитини 10 років, надійшов у клініку, температура тіла 39, 5 С, головний біль,
анорексія, розріджений стілець зі слизом. На третій день з'явилася жовтяниця,
знебарвлений кал, темна сеча. Печінка щільна +2 см, загальний білірубін 60 ммоль/л,
прямий - 45 ммоль/л, АЛТ - 1,4 ммоль/л, тимолова проба -5 од. В загальному аналізі крові
лейкоцитів 15 тис., ШОЕ - 20 мм/год. З калу виділена Iercinia Enterocolitica. Які ознаки
відрізняють ієрсиніозні гепатит від гепатиту А?
А. Лихоманка у жовтяничний періоді триває.
B. Незначна активність гепатоцелюлярних ферментів.
C. Високий лейкоцитоз, нейтрофільоз.
Д. Висока ШОЕ.
Е. Всі відповіді вірні.

13.Ребенок 7 років хворіє протягом 7 днів. Перші 2 дні було підвищення температури до
38, 5 С, загальне нездужання, головний біль. У наступні дні при нормальній температурі
відмічалась нудота, 3 рази була блювота, з'явилася біль справа в підребер'ї, потемніла
сеча, кал став ахоличным. Про яке захворювання можна думати в першу чергу?
А. Псевдотуберкульоз, жовтянична форма.
B. Вірусний гепатит А.
C. Вірусний гепатит Ст.
Д. Гостра кишкова інфекція.
Е. Ентеровірусна інфекція.

14. У дитини 10-ти років, який хворіє 5 днів, виявлено: підвищення температури у перші 2
дні хвороби, нудота, одноразова блювота, болі в животі, збільшення печінки. 2 дні стілець
був злегка розріджений без слизу. В останній день сеча стала темною, кал ахоличным. Які
дослідження будуть доцільні у даному випадку?
А. Загальний білірубін, імуноглобуліни крові, СЩЭ крові.
B. Загальний білірубін, креатинін крові, кал на стеркобілін.
C. Білірубін крові по фракціях, амінотрансфераз крові, сечі на уробілін та жовчні
пігменти.
Д. Білірубін крові по фракціях, загальний аналіз крові, сечі на жовчні пігменти.
Е.Пряма фракція білірубіну, холестерин крові, сеча на жовчні пігменти.

15.Про ступеня ураження печінкових клітин при вірусних гепатитах будь-якої етіології
судять по вираженості синдрому цитолізу. Які показники дозволяють оцінити активність
цитолітичну синдрому у дитини 5 років, який госпіталізований з діагнозом " гострий
вірусний гепатит?

A. Підвищення загального білірубіну, лейкопенія, зниження

гемоглобіну
B. Підвищення білірубіну, переважно прямого,
підвищення трансаміназ
C. Підвищення білірубіну і альфа-1-антитрипсину
D. Підвищення білірубіну переважно непрямого і
зниження гемоглобіну
E. Лейкопенія, зниження ШОЕ, зниження протромбіну

16.Ребенок 3-х років є контактним з братом 10 років, у якого діагностовано гострий

вірусний гепатит А, типова форма, перший день жовтяничного періоду. Які заходи з
метою профілактики слід провести відносно молодшого брата?
A. Ввести вакцину проти ВГА протягом 10 днів
B. Ввести імуноглобулін в найближчі дні і спостерігати 35 днів
C. Ввести імуноглобулін протягом 10 днів і вакцину проти ВГВ
D. Тільки спостерігати 35 днів
Е.Тільки спостерігати 180 днів

17.У інфекційної лікарні перебуває дитина 10 років з діагнозом: гострий вірусний гепатит
А, типова форма, середнього ступеня тяжкості. Які біохімічні показники відповідають
цього стану?
A. Загальний білірубін - 60,0 мкмоль/л, зв'язаний - 45,0 мкмоль/л,
АЛТ - 3,5 ммоль/л, АСТ - 2,5 ммоль/л
B. Загальний білірубін - 100,0 мкмоль/л, зв'язаний - 70,0 мкмоль/л,
АЛТ - 5,6 ммоль/л, АСТ - 3,5 ммоль/л
C. Загальний білірубін - 150,0 мкмоль/л, зв'язаний - 105,0 мкмоль/л,
АЛТ - 8,9 ммоль/л, АСТ - 5,0 ммоль/л
D. Загальний білірубін - 30,0 мкмоль/л, зв'язаний - 20,0 мкмоль/л,
АЛТ - 2,5 ммоль/л, АСТ - 1,0 ммоль/л
E. Загальний білірубін - 17,0 мкмоль/л, зв'язаний - 10,0 мкмоль/л,
АЛТ -1,5 ммоль/л, АСТ - 0,7 ммоль/л

18.Девочка 5 років місяць тому перехворіла гострим вірусним гепатитом А з маркерним

підтвердженням a HAV - IgM. При контрольному обстеженні через 1 місяць встановили
наступне: жовтяниці немає, печінка в реберного краю, загальний білірубін - 11,0
мкмоль/л, АЛТ - 1,2 ммоль/л, АСТ - 0,8 ммоль/л. Стан хороший, скарг немає, Як
визначити цей стан?
A. Здорова
B. Затяжна форма ВГА
C. Залишкові явища ВГА
D. Рецидив ВГА
E. Період реконвалесценції ВГА

19. На диспансерному обліку в кабінеті інфекційних захворювань дитячої поліклініки

полягає 15 дітей, які перенесли різні вірусні гепатити. Який вірусний гепатит найчастіше
переходить у хронічний?
A. Вірусний гепатит А
B. Вірусний гепатит В
C. Вірусний гепатит Е
D. Вірусний гепатит В + D коінфекція
E. Вірусний гепатит С

20. При обстеженні дитини 8 років в інфекційній лікарні було діагностовано вірусний
гепатит тяжкого ступеня тяжкості. Відомо, що 3 місяці тому дитина перенесла важку
травму, з приводу чого була зроблена операція і переливання плазми. При будь гепатитах
найбільш часто зустрічаються тяжкі форми з переходом у печінкову кому?
A. Вірусний гепатит А
B. Вірусний гепатит Е
C. Вірусний гепатит Е
D. Вірусний гепатит B+D
E. Вірусний гепатит С

11.Тема наступного заняття – TORCH-інфекція у дітей.

12.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

 ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «________Дитячі інфекційні хвороби______»

Заняття №_9_ «TORCH-інфекція у дітей»

Курс ______5_________Факультет _____медичний______

Затверджено
на методичній нараді кафедри
« 09 » вересня 2019 р.
Протокол №2.
Зав. кафедри: д.мед.н.,професор
_______________Харченко Ю.П.
 Одеса.
1.Тема практичного заняття № _9_« TORCH-інфекція у дітей»-2 год.

2.Актуальність теми:
Обумовлена суттєвою патологією, яка виникає у новонароджених дітей при TORCH-
інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, герпетична, краснуха); складною
клінічною симптоматикою і лабораторною діагностикою та складним і нерідко
неблагоприємним прогнозом. У дітей з TORCH-інфекцією, які вижили, дуже часто у
подальшому розвиваються серйозні порушення здоров'я. Віддаленими наслідками
перенесених вроджених інфекцій є різноманітні психоневрологічні, нейросенсорні,
соматичні, ендокринні та інші порушення, які призводять до інвалідизації дітей та
значного зниження якості їх життя.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу

збудників, що входять до групи TORCH-інфекцій; вміти діагностувати захворювання,
використовуючи скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, дані об'єктивного обстеження,
засвоїти класифікацію, клінічні варіанти перебігу TORCH-інфекції; засвоїти методи
лабораторної діагностики (ІФА, ПЦЛ); вміти призначати хворому індивідуальне
лікування в залежності від перебігу та періоду хвороби; складати схеми профілактики
TORCH-інфекції у дітей.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення,

оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;
З актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, психологічної,
патріотичної, професійної відповідальності тощо; з вихованням професійної поведінки
біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:
1. Особливості збудників краснухи, герпесу, цитомегаловірусу, токсоплазмозу.
2. Принципи вірусологічних, бактеріологічних досліджень.
3.Патогенез хвороб, клінічну симптоматику, особливості клініки у новонароджених та у
дітей раннього віку.
4. Диференційну діагностику між хворобами з групи TORCH-інфекції.
5. Сучасні принципи терапії, противірусні препарати.
6.Засоби профілактики хвороб з групи TORCH-інфекції.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:
1. Збирати анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, данні щодо
щеплення;
2. Вміти провести об'єктивне обстеження дитини з TORCH-інфекцією;
3. Провести диф.діагноз між хворобами TORCH-інфекції;
4. Вміти оформити діагноз згідно із класифікацією;
5. Вміти оцінити лабораторні дослідження;
6. Вміти виявити симптоми ускладнень;
7. Призначити лікування в залежності від клінічної картини, терміну хвороби, наявності
ускладнень;
8. Вміти складати схеми профілактики TORCH-інфекції у дітей.
 4. Міждисциплінарна інтеграція (Базові знання, вміння, навички,
необхідні для вивчення теми):

Назви попередніх
Отримані навички
дисциплін
Медична хімія Розшифрувати біохімічні показники в нормі та при
захворюваннях у дітей
Анатомія людини Знати анатомо-фізіологічні особливості органів у дітей
Гістологія, цитологія та Знати цитоархітектоніку органів у дітей
ембріологія
Фізіологія Описувати нормальну фізіологію різних систем у дітей
різного віку.
Мікробіологія, Визначати мікробіологічний спектр інфекційних чинників
вірусологія та захворювань з групи TORCH-інфекції
імунологія
Фармакологія Розрахувати дози основних препаратів, що застосовуються
при лікуванні хвороб з групи TORCH-інфекції у дітей
Пропедевтика педіатрії Демонструвати методику суб’єктивного та об’єктивного
обстеження новонародженого та дитини
Догляд за хворими Володіти маніпуляціями з догляду за дітьми із
захворюваннями з групи TORCH-інфекції
Медична психологія Проводити психологічне консультування батьків та дітей з
захворюваннями з групи TORCH-інфекції

5. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або

тексту змісту у розгорнутому вигляді).

Шляхи проникнення інфекції до ембріона та плоду:

1. Висхідний (трансцервікальний) – проникнення інфекції із слизової оболонки піхви чи
шийки матки в навколоплідні води.
2. Гематогений (трансплацентарний) - проникнення інфекції із крові вагітної через
плаценту до плода по пупковій вені.
3. Трансоваріальний – проникнення інфекції із черевної порожнини матері через маткові
труби.
Природжена ЦМВІ
Залежно від терміну вагітності, в якому відбулося інфікування ЦМВ, виникають різні
ураження (бластопатії, ембріопатії та фетопатії). При зараженні на 1-14 день вагітності
розвиваються бластопатіЇ: загибель зародка, викидень або формування системної
патології, подібної до генетичних захворювань.
При зараженні на 15-75 день розвиваються ембріопатії: вади розвитку на органному або
клітинному рівні (справжні вади) чи викидні. Серед вад розвитку: з боку серцево-
судинної системи — дефект міжшлуночкової та між передсердної перегородок,
фіброеластоз ендокарда, вади розвитку клапанів аорти, легеневого стовбура, з боку ЦНС
частіше відзначають мікроцефалію, мікрогірію, гідроцефалію, порушення архітектолніки
головного мозку. Можливе виникнення вад розвитку травного тракту, нирок, легенів,
нижніх кінцівок та інших органів. При зараженні на 76-180 день вагітності розвиваються
ранні фетопатії: запальні реакції з альтеративним та ексудативним компонентом і
виникненням фіброзно-склеротичної деформації органів (хибні вади). Можливе
переревання вагітності.
 При зараженні з 181 дня до пологів розвиваються різні фетопатії: маніфестні запальні
реакції з ураженням різних органів і систем (гепатит, енцефаліт, тромбоцитопенія,
пневмонія тощо).
Найбільш типовим симптомокомплексом клінічної картини природженої ЦМВ є:
тромбоцитопенічна пурпура (76%), жовтяниця (67%), гепатоспленомегалія (60%),
мікроцефалія (53%), гіпотрофія (50%), недоношеність (34%), гепатит (20%), а також
енцефаліт, хоріоретиніт, пневмонія, нефрит. При інтранатальному інфікуванні перебіг
захворювання в основному визначається особливостями преморбідного стану
новонародженого (зрілість, доношеність, супутні захворювання). У недоношених,
ослаблених дітей з обтяженим перинатальним анамнезом клінічна маніфестація ЦМВ
можлива вже на 3-5 тижні життя.
Найбільш характерним для природженої ЦМВ є ураження ЦНС. Рефлекси у
новонароджених при цьому пригнічені, інколи спостерігаються розлади ссання та
ковтання, синдром пригнічення. Часто виявляють ураження з боку черепних нервів з
появою косоокості, ністагму, асиметрії обличчя. М'язова гіпотонія змінюється
підвищенням тонусу м'язів кінцівок. З перших днів захворювання можливі судоми.
Під час обстеження цих дітей за допомогою методу ЯМР томографії виявляють
розширення бокових шлуночків мозку та субарахноїдального простору, оліго- та
пахігірію, уповільнену та патологічну мієлінізацію, паравентрикулярні кісти,
кальцифікацію речовини мозку. Найбільш тяжким ураженням ЦНС при ЦМВ є енцефаліт,
який виникає ізольовано чи на фоні генералізованої інфекції. Лихоманка при енцефаліті
носить затяжний характер, температурна крива-неправильного типу чи хвилеподібна.
Зміни з боку ЦНС характеризуються загальномозковими та вогнищевими симптомами. У
всіх дітей відзначають підвищену судомну готовність-від сіпань до дифузних клоніко-
тонічних судом. Тяжкість ураження може підвищуватися внаслідок крововиливів у мозок,
які характерні для ЦМВ. Частими проявами природженої ЦМВ є сліпота та глухота.
Однією з характерних ознак природженої ЦМВ є інтерстиціальна пневмонія з
ураженням бронхів та бронхіол і розвитком перибронхіту, який не піддається
традиційним методам лікування. У третини хворих уражаються нирки з можливим
нефротичним синдромом.
У 90-97% дітей відзначають субклінічну форму природженої ЦМВ. Але результати
подовжених спостережень свідчать, що у 30-90% з них у найближчі 2-7 років
розвиваються різні дефекти слуху, зору, зубів, розумова відсталість, епісиндром,
відзначають розлади поведінки, погану успішність у школі. Зниження слуху може
прогресувати до 3-4 років, а іноді навіть до шкільного віку. Вважають, що 1 на 1000 всіх
випадків глухоти у дітей є наслідком внутрішньоутробної ЦМВ. Природжений
хоріоретиніт може мати рецидивуючий перебіг і призводити до втрати зору.

Природжена краснуха
У 1942 р. Норберт Грег докладно описав характерні для краснухи аномалії розвитку,
такі, як катаракта, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, вади серця, зменшена
маса тіла при народженні, глухота. Грег вперше описав класичну тріаду природженої
краснухи: катаракта, вада серця, глухота.
Крім того, існує розширений синдром природженої краснухи, при якому крім
зазначених синдромів відзначають мікроцефалію, глаукому, розщеплення піднебіння,
інтерстиціальну пневмонію, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження
вестибулярного апарату, вади органів сечостатевої системи, дерматит, тромбоцитопенія,
гемолітична анемія, гіпогаммаглобулінемія.
Серед вад серця найбільш часто зустрічається незрощення артеріальної протоки, вади
аортального клапана, стеноз аорти, коарктація аорти, дефекти перегородок
(міжшлуночкової, міжпередсердної). Вади синього типу майже не зустрічаються.
Катаракта – наслідок прямої дії вірусу, який може персисту вати у кришталику
впродовж декількох років. Аномалія може бути відсутня при народженні дитини і
розвинутися протягом періоду новонародженості. Глаукома виявляється значно рідше за
катаракту. Часто виявляють ретинопатію. Зміни з боку очей можуть виникнути через
декілька років після народження.
Найбільш частий дефект у дітей з природженою краснухою – глухота, яка може бути
легкою або сильною. Легкі форми туговухості часто виявляють через декілька років.
Ураження нервової системи проявляються порушенням свідомості, сонливістю,
дратівливістю, судомами, зниженням м’язового тонусу, паралічами. В подальшому
відзначають різного ступеня рухливі порушення, гіперкінези, судоми, відставання у
розумовому розвитку.
Тромбоцитопенічна пурпура виникає одразу після народження і найбільш виражена на
1 тижні.
Типовими проявами природженої краснухи є гепатити, гепатоспленомегалія, які
супроводжуються жовтяницею з високим рівнем білірубіну в корові, гемолітична анемія з
характерним ретикулоцитозом та деформованими еритроцитами, відкрите переднє
тім’ячко, серозний менінгіт, інтерстиціальна пневмонія, ураження трубчастих кісток. На
відміну від подібних уражень при сифілісі, зміни в кістках при краснусі зникають через
1-2 міс. Більша частина неонатальних уражень також зникає протягом 6 міс.
Зустрічаються і більш рідкі порушення при краснусі: вади розвитку органів
сечостатевої системи (крипторхізм, гіпоспадія, гідроцеле, дворога матка, дводольні
нирки), травного тракту (пілоростеноз, атрезія жовчних проток), різноманітні шкірні
прояви: дерматит, пігментні плями, кальцифікати мозку.
У дітей з природженою краснухою здебільшого мала маса тіла, маленька довжина тіла,
вони значно відстають у фізичному розвитку. У віці до 4 років помирають близько 16%
дітей внаслідок вад серця, сепсису, ураження внутрішніх органів.
Під час тривалого спостереження у дітей, народжених матерями, які в період вагітності
перенесли краснуху, і у яких в період новонародженості не було ніяких змін у стані
здоров’я, протягом найближчих 7 років виявили зниження розумових здібностей, вони не
могли вчитися у звичайній школі.

Герпетична інфекція
Форми герпетичної інфекції у новонароджених:
1. Локалізована із ураженням шкіри і слизових оболонок рота та очей – виявляють в 20-
4-% випадків ГІ у новонароджених. У дитини утворюються поодинокі пухирці чи їх
групи на фоні еритеми та набряку різних ділянок тіла. Частіше вони з’являються на 5-
14 день життя дитини, при транс плацентарному зараженні дитина вже народжується з
елементами висипу. З часом на місці пухирців утворюється ерозія з наступною
пігментацією шкіри на її місці. Ураження очей перебігає у вигляді
кератокон’юнктивіту, увеїту, хоріоретиніту, дисплазії сітківки. При цьому можливі
виразка рогівки чи атрофія зорового нерва.
2. Герпетичне ураження ЦНС – виявляють в 30% випадків ГІ у новонароджених.
Енцефаліт виникає частіше через 2-3 тижня після народження. Клінічна симптоматика
захворювання наростає миттєво. Спочатку у дитини підвищується температура тіла,
виникають в’ялість, яка змінюється збудженням, тремор, блювання, знижується
апетит. Через 1-3-дні порушується свідомість, виникають генералізовані судоми, кома.
Захворювання у 55% дітей протягом 6-7 днів закінчується летально, а в інших
відзначають тяжкі залишкові явища.
3. Генералізована форма – виявляють в 20-50% випадків ГІ у новонароджених. Хвороба
розвивається через 5-10 днів після народження і за клінічною картиною нагадує
неонатальний сепсис. Дитина стає в’ялою, зригує, порушується дихання, виникає
ціаноз. Відзначають гепатолієнальний синдром, пухирцевий висип на шкірі та
слизових оболонках, жовтяницю, геморагічний синдром, олігурію, пригнічення
свідомості, генералізовані судоми, гіпербілірубінемію, підвищення активності
трансаміназ, азотемію, гіпоглікемію, тромбоцитопенію. Летальність при
 генералізованих формах ГІ у новонароджених може досягти 80-90%.

Природжений токсоплазмоз
Інфекція може бути передана плоду трансплацентарно від вперше (гостро) інфікованої
імунокомпетентної вагітної. Від матері із скомпрометованою імуною системою
токсоплазмоз може передаватися як при гострій інфекції, так і при ре активації хронічної
латентної інфекції.
Якщо інфікування майбутньої матері відбулося у першому триместрі вагітності то ризик
інфікування плода складає 15-25%. Така вагітність може закінчитися викиднем, мертво
народженням, народженням дитини з тяжким ураженням ЦНС, очей (катаракта,
колобома); рідше уражаються інші органи, що призводить до інвалідності або смерті
дитини в перші дні чи на першому році життя, в наслідок тяжких вад, несумісних із
життям. Частота інфікування плода у 2 триместрі складає 52-54%. Дитина народжується з
клінічними ознаками хронічного токсоплазмозу, оскільки гостра стадія пройшла в
антенатальний період. Відзначають триаду Піркентона: гідроцефалію з судомним
синдромом, кальцифікатами у мозку та запальним процесом з боку очей. Якщо жінка
захворіла на гострий токсоплазмоз у 3 триместрі вагітності, вірогідність інфікування
плода складає 65%, тобто підвищується з терміном гестації. Біля 10% новонароджених
мають клінічні прояви гострого токсоплазмозу: жовтяниця, гепатолієнальний синдром,
природжений кардит, серозний менінгіт, пневмоніт, тривала лихоманка, папульозно-
геморагічний висип.
Новонароджений з гострим токсоплазмозом може одужати або через розвиток
токсоплазмозного сепсису з поліорганими ураженнями, в наслідок запізнілої діагностики
і несвоєчасно проведеного лікування померти. У недоношеної чи незрілої дитини при
народженні можуть бути клінічні ознаки сепсису, особливо у разі поєднання з TORCH-
інфекцією. Майже у 90% дітей, інфікованих у 3 триместрі вагітності, не виявляють
симптоми природженого токсоплазмозу при народженні, але без проведення
специфічного лікування інфекція у подальшому майже завжди призводить до виникнення
хоріоретиніту або інших уражень очей, порушень рухової і розумової діяльності,
формування судомного синдрому, втрати слуху. У недоношених ураження ЦНС і очей
розвивається в перші 3 міс життя. У дітей з субклінічними проявами, захворювання при
народженні у віці від 1 міс до 9 років може розвинутися клінічно виражена форма х
вороби.

Алгоритм проведення лабораторного обстеження вроджених TORCH-інфекції:

1 етап – тестування на наявність специфічних АТ класу М і G методом ІФА, а також
визначення АГ методом ПЛР. Виявлення Ig М в крові новонародженого є критерієм ВУІ;
виявлення Ig G в крові новонародженого навіть на високому рівні, без зіставлення з
материнськими титрами не є діагностично значущим; значно більш високий рівень Ig G у
новонародженого чим у матері, може свідчити про ВУІ; наявність постійно високих
титрів специфічних АТ і Ig G у дітей у віці від 6-ти до 12-ти тижнів життя ретроспективно
підтверджує діагноз.
2 етап – не раніше ніж через 2-3 тижні повторне обстеження методом ІФА на визначення
Ig G в динаміці (зріст більше ніж у 2 рази свідчить про ВУІ).
3 етап - обов'язкове обстеження методом ПЛР для визначення ДНК в крові, лікворі чи
інш. Здійснюється прогноз інфекції, якщо призначалося лікування.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

 6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку
завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами
відповідей/.

Тести:

1. У відділені новонароджених знаходиться дитина з попереднім діагнозом: Вроджена

краснуха. Які вади розвитку включає в себе синдром вродженої краснухи?
А. Вади серця
В. Ураження органів зору
С. Ураження нервової системи
Д. Ураження органів слуху
Е. Всі відповіді правильні

2. Мати дитини в ранньому періоді вагітності (перший триместр) перенесла краснуху.

Яких патологічних у дитини слід чекати?
А. Тромбоцитоз
В. Катаракта
С. Глухота
Д. Вада сердца
Е. Гепатоспленомегалія

3. У пологовому будинку знаходиться новонароджена дитина з множинними вадами

розвитку. Запідозрена вроджена краснуха. Яка максимальна тривалість виділення вірусу з
організму дитини?
А. 1 місяць
В. 4 місяці
С. 5-12 місяців
Д. 13-30 місяців
Е. 1 тиждень після народження

4. У пологовому будинку знаходиться новонароджена дитина з множинними вадами

розвитку. Запідозрена вроджена цитомегаловірусна інфекція. Характерними клінічними
симптомами вродженої ЦМВ інфекції є:
А. Геморагічний синдром
В. Анемія, жовтяниця, гемоліз еритроцитів
С. Гепатит
Д. Ураження ЦНС
Е. Всі відповіді правильні

5. У новонародженої дитини виявлено мікроцефалію, жовтяницю, збільшення печінки.

Запідозрена вроджена цитомегаловірусна інфекція. Які методи лабораторної діагностики
слід застосувати для верифікації діагнозу?
А. Цитологічний
В. Серологічний
С. Імунологічний
Д. Вірусологічний
Е. Всі перераховані методи

Задачі:
1. Дитина народилася на 27 тижні вагітності, у жінки 26 років. З анамнезу з'ясовано, що у
2 триместрі вагітності перенесла двічі ГРВІ, не обстежувалась, лікувалася симптоматично
вдома. При огляді стан дитини тяжкий, млявий, гіподинамічний, субфебрильно
лихоманить, годується через зонд. Виявлено мікроцефалію, гіпотрофію. Шкірні покриви
іктеричні, на кінцівках, тулубі петехіальний геморагічний висип. Над легенями дихання
ослаблене в нижніх відділах, хрипів немає. Тони серця ясні, тахікардія. Печінка
пальпується на 3 см нижче краю реберної дуги, селезінка-на 1 см нижче краю реберної
дуги. Стілець кашкою 3 рази на добу. Діурез достатній, сеча трохи темнувата.

1. Поставте попередній діагноз

2. Які додаткові лабораторні дослідження слід призначити дитині для уточнення діагнозу
3. З якими захворюваннями потрібно провести диф.діагностику
4. Призначте лікування дитині
5. Потрібно обстежити мати? Які результати Ви очікуєте отримати?

2. У дитини, народженої на 36 тижні вагітності, на 5-ому тижні життя піднялася

температура тіла до 38,2С, став млявим, гіподинамічним,стала погано їсти, пити,
з'явилося зригування. Через 2 дні розвинувся напад тоніко-клонічних судом, у зв'язку з
чим дитину госпіталізували у стаціонар. При огляді стан оцінено як важкий, зберігається
судомна готовність, постійний тремор кистей, стоп, дуже млява, сонлива, м'язова
гіпотонія, сухожильні рефлекси пригнічені, горизонтальний ністагм, збіжна косоокість,
продовжує лихоманити, обличчя асиметрично. Інших змін з боку внутрішніх органів
немає.

1. Поставте попередній діагноз

2. Призначити додаткове обстеження для уточнення діагнозу
3. З якими захворюваннями слід провести диф.диагностику
4. Призначте лікування дитині
5. Які клінічні форми цієї інфекції Ви знаєте?

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у

підручниках: / надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- Основна: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова,
О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня
акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

- Додаткова: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-

поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації
медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за
спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ
України. - Київ, 2005. - 414 с.

Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.:

ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

Завдання Вказівки до виконання Записи

студента
1.Етіологія Вид збудника, його властивості, стійкість у
навколишньому середовищі.
2.Шляхи передачі Контагіозність, особливості поширення збудника,
інфекції особливості епідеміології в сучасних умовах, шляхи
передачі інфекції. Вікова сприйнятливість.
Особливості імунітету.
3. Патогенез Патогенез захворювань, послідовність ураження
органів в залежності від періоду хвороби.
Патогенез ранніх та пізніх ускладнень. Морфологічні
зміни у органах, які ушкоджено. Розвиток симптомів
в залежності від терміну інфікування плоду.

4. Клінічні ознаки Тривалість інкубаційного періоду. Періоди хвороби.

хвороби Ведучі патологічні синдроми. Клінічні ознаки в
залежності від періоду хвороби.
5. Диференційний Провести диф.діагноз між хворобами. Сформулювати
діагноз клінічний діагноз згідно з класифікацією.
6. Лабораторні та 1.Гематологічні дані. Загальний аналіз сечі.
інструментальні дані 2.Серологічна діагностика (РПГА, РСК, РТГА, ІФА).
ПЦР діагностика.
3.Бактеріологічні дослідження.
4.ЕКГ, рентгенологічне та інше.
5.Люмбальна пункція.
7. Ускладнення при Перерахувати ускладнення, які можуть виникнути,
захворюваннях клінічні ознаки ускладнень.
6.Лікування Етіологічне, патогенетичне, симптоматичне
лікування хворому (враховувати наявність
ускладнень).
7.Профілактика Заходи по відношенню до хворої дитини. Заходи по
відношенню до контактних. Профілактика TORCH-
інфекції.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1.Етіологія та епідеміологія збудників, що викликають ураження плода та

новонародженого (цитомегаловіруси, герпетичні віруси, токсоплазми);
2. Патогенез та класифікація клінічних форм цих інфекцій;
3.Клінічна симптоматика вродженого токсоплазмозу, цитомегаловірусної, краснушної та
герпетичної інфекції;
4.Методи лабораторної діагностики TORCH-інфекції;
5.Принципи терапії новонароджених та дітей із TORCH-інфекцією;
6.Методи, щодо запобігання TORCH-інфекції у дітей.

В.Тести

1. У клініку госпіталізована дитина з діагнозом: Вроджений гепатит, пневмонія,

мікроцефалія. Запідозрена вроджена цитомегаловірусна інфекція. Результат якого
лабораторного дослідження не підтверджує активну цитомегаловирусную інфекцію у
дитини?
А. Рівень анти-ЦМВ Ig G антитіл у матері і дитини однаковий.
В. Рівень анти-ЦМВ Ig G антитіл дитини вище материнських в 4 рази
С. Рівень анти-ЦМВ Ig G антитіл дитини вище материнських в 2 рази
Д. Рівень анти-ЦМВ Ig G антитіл дитини материнських нижче
Е. Рівень анти-ЦМВ Ig G антитіл дитини вище материнських в 3 рази

2. Новонароджена дитина народилася у важкому стані. Мати дитини наприкінці вагітності

перенесла гострий токсоплазмоз. Який типовий клінічний симптом буде свідчити про
наявність гострої токсоплазмозної інфекції у дитини?
А. Висока або субфебрильна температура тіла
В. Плямисто-папульозна або геморагічна висипка на тілі
С. Жовтяниця, спленомегалія
Д. Генералізована поліаденопатія
Е. Всі відповіді правильні

3. У дитини 6 років при обстеженні неврологом виявлені ознаки олігофренії. Запідозрений

вроджений токсоплазмоз. Які клінічні ознаки можуть підтвердити діагноз?
А. Судомний синдром
В. Гідроцефалія, мікроофтальмія, кальцифікати в мозковій тканині
С. Глухота
Д. Хоріоретиніт
Е. Всі відповіді правильні

4. У пологовий будинок поступила жінка в період переймів. При огляді виявлена

симптоматика активного генітального герпесу. На яку добу після народження можливий
розвиток захворювання у дитини?
А. В перші 12 годин після народження
В. Частіше на 4-7 добу після народження
С. Через 21 день після народження
Д. У перші 2 дні після народження
Е. Зараження дитини при такій формі герпесу у жінки не відбудеться

5. В реанімацію новонароджених поступила дитина у віці 2-х тижнів, у зв'язку з

розвитком генералізованих судом, порушенням свідомості, високою температурою тіла.
Запідозрено внутрішньоутробне зараження плоду з розвитком енцефаліту. Для якої
інфекції найбільш характерне ураження плоду?
А. Краснуха
В. Герпетична інфекція
С. Токсоплазмоз
Д. Цитомегаловірус
Е. Грип

С.Задачі

1. Дитина захворіла гостро на 6 день після народження. Стала млявою, адинамічною, на

огляд реагує слабким криком, відмовляється від їжі, часто зригує. Лихоманить до 37,8-
38,5С; на шкірі тулуба, обличчя везикулярна висипка, місцями згруповано на тлі еритеми
на слизовій оболонці м'якого піднебіння поодинокі ерозії, поодинокі петехії на шкірі
кінцівок. Шкіра іктерична. Над легенями дихання пуерильне, без хрипів, тахіпное. Тони
серця приглушені, тахікардія до 140 уд/хв, акроціаноз. Печінка +2 см, селезінка +1 см
нижче краю реберної дуги. Олігурія, стілець кашкоподібний, без домішок. Менінгеальних
знаків немає. Мати дитини за 2 дні до пологів отримувала лікування з приводу епізоду
генітального герпесу.

1. Поставте попередній діагноз

2. Які додаткові дослідження необхідно призначити дитині та матері для підтвердження
діагнозу?
3. З якими захворюваннями необхідно провести диф.діагностику?
4. Призначте лікування.
5. Потрібно проводити протиепідемічні заходи в осередку і які?

2. У дитячому відділенні пологового будинку у новонародженої дитини через 8 годин

після народження лікар-неонатолог виявила на шкірі обличчя поодинокі везикули, а на
верхній губі, крилах носа згруповані везикули на набряковому і гиперемованими тлі.
Дитина сонлива, гіподинамічна, відмовляється від їжі. Температура піднялася до 37,5С.
Інших змін не виявлено. За 10 днів до пологів у матері новонародженого була
везикульозна висипка на губах. Лікування не отримувала.

1. Поставте попередній діагноз дитині

2. Чи є зв'язок між захворюванням у дитини й у матері?
3. Призначте план обстеження дитині, які результати Ви очікуєте?
4. Призначте лікування дитині.
5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в пологовому будинку?

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час
практичного (лабораторного) заняття:
1. Вміти з'ясувати анамнез хвороби, анамнез життя та епіданамнез в результаті бесіди
із хворим та його батьками.
2. Звернути увагу на термін появи перших ознаків хвороби.
3. Виявити послідовність з'явлення симптомів: температура, катаральні явища з боку
верхніх дихальних шляхів, висип, наявність розладів з боку ШКТ, діарейний синдром,
гепатолієнальний синдром, ураження ЦНС.
4. З'ясувати коли з'явився висип, його характер, наявність жовтяниці.
5.Призначити обстеження новонародженому з підозрою на TORCH-інфекцію.
6.Провести обстеження дитини за системами органів.
7.Скласти план лабораторного обстеження дитини.
8.Проаналізувати одержані результати досліджень крові, сечі, випорожнень, СМР,
слини.
9.Призначити лікування в залежності від стану, перебігу хвороби, періоду та
наявності ускладнень.
10.Скласти схему профілактики інфікування TORCH-інфекції.

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

-мотивація вивчення теми-обговорюється актуальність вивчення даної теми;

- проводиться опитування студентів згідно з контрольними питаннями до теми;
-робота біля ліжка хворого проводиться у боксовому відділенні. Студенти
обстежують хворого на TORCH-інфекцію.
 -обстеження хворого: скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, анамнез життя, об
´єктивне обстеження за системами органів; дати характеристику висипань (на який день
хвороби появилися перші висипання, їх локалізація, які етапи розвитку проходять
елементи висипу, скільки днів триває висипання, послідовність висипань); встановити,
коли хворий перестане бути заразним та зможе відвідувати дитячий колектив; встановити
показання до госпіталізації.
-визначаються провідні симптоми чи синдроми. Висловлюється попередній
діагноз;
- викладач знайомить студентів із одержаними лабораторними даними;
-обговорюється кожний хворий під керівництвом викладача, та проводиться
диф.діагноз з подібними захворюваннями. Диф.діагноз обговорюється всією групою.
Оформляється заключний діагноз згідно із класифікацією.
-студенти визначають у вигляді рецептів індивідуальне лікування (етіотропне,
антибактеріальне, противірусне) обстежених хворих;
-обговорюються заходи профілактики TORCH-інфекції. Вирішуються та
обговорюються ситуаційні завдання з профілактики TORCH-інфекції.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками,

передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського
контролю).

1.Новонароджена дитина від I-ої вагітності у терміні гестації 36 тижнів, з масою 2200г,
довжиною 41 см. Жінка мешкає у селі, має кішку, собаку. Вагітність ускладнена
токсикозом, відмічався субфебрилітет. Стан дитини після народження тяжкий: клінічні
прояви перинатального пошкодження центральної нервової системи, гіпертензійно-
гідроцефальний синдром. Рентгенологічно: кальцифікати мозку. З боку органів зору –
хоріоретиніт. Назвіть імовірний діагноз.
A Токсоплазмоз
B Лістеріоз
C Сифіліс
D Мікоплазменна інфекція
E Цитомегаловірусна інфекція

2.Дитина 20-добового віку надійшла до лікарні на 3-тю добу захворювання в тяжкому

стані. Спостерігається фебрильна лихоманка, рясний поліморфний (плями, папули,
везикули) висип на всьому тілі, слизових оболонках, практично всі везикули мають
геморагічний вміст. З застосування якого лікарського засобу необхідно розпочати
терапію?
A Ацикловіру
B Преднізолону
C Протигерпетичної вакцини
D Амантадину
E Інтерферону

3.Новонароджена дитина, термін гестації 36 тижнів, при народженні маса 2400 г, ріст 51
см. Дитина збуджена, тремор кінцівок, не смокче, виражене диспноє,
гепатоспленомегалія. Наприкінці першого дня з’явилася жовтяниця шкіри і слизових, на
другий день – висипка на шкірі - пухирці в області грудної клітки. Який Ваш попередній
діагноз?
A Внутрішньоутробна інфекція.
B Гемолітична хвороба новонародженого.
C Фізіологічна жовтяниця новонародженого
D Гіпоксико-ішемічна енцефалопатія.
E Атрезія жовчовивідних шляхів.

4.Дитина народилася на 8-му місяці вагітності. У неї встановлено мікроцефалію,

катаракту, ваду серця. Мати дитини на 2-му місяці вагітності хворіла: був нетривалий
підйом температури до 37,5оС, збільшення лімфатичних вузлів та дрібноплямистий висип
на обличчі, тулубі і кінцівках, який пройшов через 3 дні без залишкових явищ. Яка
інфекція може викликати таку клінічну картину?
A Вроджена краснуха.
B Вроджена цитомегаловірусна інфекція.
C Вроджена герпетична інфекція.
D Хламідійна інфекція.
E Токсоплазмоз.

5.У дитини в неонатальному періоді діагностовані природжені аномалії. Мати дитини в I

триместрі вагітності перехворіла краснухою. Дитині виставлений діагноз природженої
краснухи.
Який симптом не типовий для природженої краснухи?
A.Вада серця
B.Катаракта
C.Глухота
D.Мікрофтальмія
Е. Аномалія шлунково-кишкового тракту

6.У новонародженої дитини на 7 день життя несподівано піднялася температура

тіла, на шкірі на тлі гіперемії і набряклості з'явилися згруповані везикули з
прозорим вмістом. Дитина в'яла, відригує. Мати дитини страждає герпетичною
інфекцією.
Який найбільш вірогідний шлях зараження дитини?
A.Трансцервікальний
B.Транспларний
С.Трансоварний
D. При проходженні через родові шляхи
E.Контактний

7.3а консультацією звернулася жінка в терміні вагітності 5 тижнів. 5 днів тому була у
контакті з хворим краснухою. Раніше на краснуху не хворіла, не щеплена. Вагітність
перша. Ваша тактика відносно вагітної?
A. Медичний аборт
B. Термінова вакцинація
C. Ввести імуноглобулін
Д. Дослідження титру краснушних антитіл в динаміці
Е. Зберегти вагітність

11.Тема наступного заняття – Диф.залік.

12.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)