Мiнiстерство охорони здоров’я Укрaїни

Нaцiонaльний медичний унiверситет

iменi О.О. Богомольця

МЕТОДИЧНI РЕКОМЕНДAЦIЇ
до прaктичних зaнять для студентiв 6 курсу
Навчальна дисципліна Внутрішня медицина (гастроентерологія,
гематологія, пульмонологія, кардіологія, ревматологія, нефрологія), в тому
числі ендокринологія, фтизіатрія, невідкладні стани в неврології, виробнича
лікарська практика (професійне навчання) внутрішні хвороби
Модуль 3. Внутрішня медицина, в тому числі фтизіатрія;
ендокринологія; невідкладні стани в неврології; виробнича лікарська
практика (професійне навчання) внутрішні хвороби
Освiтнiй рiвень другий (мaгiстерський)
Гaлузь знaнь 22 Охоронa здоров’я
Спеціальність 222 Медицинa
Кафедра внутрішньої медицини №2
Тема заняття: Ведення хворого з дисфагією та печією

Зaтверджено на зaсiдaннi внутрiшньої медицини №2

протокол №__ вiд «___»______2022 р.
Зaвiдувaч кафедри доцент, к.мед.н.___________ Мостбaуер Г.В.

Розглянуто та зaтверджено на засіданні ЦМК з терапевтичних дисциплiн

протокол № ___ вiд «___»__________2022 р.
Головa ЦМК з терапевтичних дисциплiн
професор, д.мед.н._________Яременко О.Б.
1.Мета заняття

Навчити студентів вмінню збирати скарги, анамнез та проведенню

фізикального обстеження у хворих з дисфагією та печією. Ознайомити з
методами обстежень, які застосовуються для диференційної діагностики
причин дисфагії та печії, показаннями до їх використання, методикою
виконання, діагностичною цінністю кожного з них. Навчити студентів
самостійно трактувати результати проведених обстежень, формулювати
діагноз та вміти проводити і аналізувати диференційний діагноз. Засвоїти
алгоритми лікування конкретного хворого з дисфагією та печією із
урахуванням етіології, клінічних особливостей перебігу та наявності
супутньої патології.

2. Компетенції (формування компетенцій):

• інтегральна:
здатність розв’язувати типові та складні спеціалізовані задачі та
практичні проблеми у професійній діяльності у галузі охорони здоров’я, або
у процесі навчання, що передбачає проведення досліджень та/або здійснення
інновацій та характеризується комплексністю та невизначеністю умов та
вимог.
• загальні:
ЗК1. Здатність до абстрактного мислення, аналізу та синтезу.
ЗК2. Здатність вчитися і оволодівати сучасними знаннями.
ЗК3. Здатність застосовувати отримані знання у практичних ситуаціях.
ЗК4. Знання та розуміння предметної області та розуміння професійної
діяльності.
ЗК5. Здатність до адаптації та дії в новій ситуації.
ЗК6. Здатність приймати обґрунтовані рішення.
ЗК7. Здатність працювати в команді.
ЗК8. Навички міжособистісної взаємодії.
ЗК9. Здатність спілкуватися державною мовою як усно, так і письмово.
ЗК10. Здатність спілкуватись іноземною мовою.
ЗК11. Навички використання інформаційних і комунікаційних
технологій.
ЗК12. Визначеність і наполегливість щодо поставлених завдань і взятих
обов’язків.
ЗК13. Здатність діяти соціально відповідально та свідомо.
ЗК14. Прагнення до збереження навколишнього середовища.
ЗК15. Здатність діяти на основі етичних міркувань (мотивів).
• спеціальні (фахові, предметні):
ФК1. Навички опитування та клінічного обстеження пацієнта з
дисфагією та печією.
 ФК2. Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та
інструментальних досліджень і оцінки їх результатів у хворих з дисфагією та
печією.
ФК3. Здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу
захворювання.
ФК4. Здатність до визначення необхідного режиму праці та відпочинку
при лікуванні захворювань пов’язаних з дисфагією та печією .
ФК5. Здатність до визначення характеру харчування при лікуванні
захворювань викликаних дисфагією та печією.
ФК6. Здатність до визначення принципів та характеру лікування
захворювань викликаних дисфагією та печією.
ФК7. Здатність до діагностування невідкладних станів.
ФК8. Здатність до визначення тактики надання екстреної медичної
допомоги.
ФК9. Навички надання екстреної медичної допомоги.
ФК11. Навички виконання медичних маніпуляцій.
ФК13. Здатність до проведення профілактичних заходів.
ФК15. Здатність до визначення тактики ведення осіб, що підлягають
диспансерному нагляду.
ФК17. Здатність до ведення медичної документації.

3. План та організаційна структура заняття.

№ Етапи заняття Розпо Види контролю Засоби навчання (об’єкти,
з/п діл які використовуються в
часу навчальному процесі як
носії інформації та
інструменти діяльності
викладача і студента)
1 2 3 4
1. Підготовчий етап 15%,
37 хв
Організація
заняття

1.1 Визначення
конкретної мети
заняття і
створення
позитивної
пізнавальної
мотивації.

1.2 Відповіді на
запитання
студентів, які
виникли під час
СРС.
1.3 Контроль
початкового рівня Контроль і перевірка
робочих зошитів Робочий зошит
підготовки
Оцінювання завдання:
(теоретичної та
«2», «3», «4», «5»
практичної за
темою заняття, за
результатами
СРС, виставлення
відповідної
оцінки)

2. Основний етап. 65%, Практичний тренінг,

Навчально-методичні
Формування 161 контроль практичних матеріали: (підручники,
професійних хв навичок та професійних посібники, довідники,
вмінь та навичок: умінь, в т.ч. проведення методичні рекомендації,
обстеження хворого за карти орієнтовної основної
2.1 Курація пацієнтів темою заняття, дії (ООД), як інструкції в
з заповненням встановлення процесі засвоєння
протоколу попереднього діагнозу, практичних навичок та
обстеження проведення формування вмінь,
хворого за темою диференційного алгоритми (протоколи
заняття. діагнозу, призначення обстежень, постановки
плану обстеження, діагнозу, лікування,
відповідно до стандартів
2.2 Захист протоколу оцінювання результатів доказової медицини),
обстеження лабораторних та алгоритми набуття
хворого. інструментальних практичних навичок,
досліджень, тестові завдання,
2.3 Інтерпретація встановлення ситуаційні задачі, письмове
результатів клінічного діагнозу, опитування, медичні карти
лабораторних та оцінка прогнозу, стаціонарного хворого,
інструментальних призначення лікування результати
досліджень за та надання інструментальних та
темою заняття. рекомендацій хворому. лабораторних досліджень,
електронні довідники.
Обладнання, муляжі,
комп’ютери з відповідним
інформаційним
2.4 Оволодіти забезпеченням, фантоми
методикою Контроль уміння тощо)
виконання виконувати медичні Алгоритм для
медичних маніпуляції (згідно формування
маніпуляцій списку 5 ОКХ), професійних вмінь
(вимірювання АТ, надавати допомогу при
тощо) невідкладних станах
(згідно списку 3 ОКХ)
та оцінювати
результати
лабораторних та
інструментальних
досліджень (згідно
списку 4 ОКХ).
Оцінювання за кожне
 завдання:
«2», «3», «4», «5»

3. Заключний етап. 20%, Методи контролю

50 хв професійних вмінь
3.1 Контроль Вирішення тестових
кінцевого рівня завдань формату А (20
підготовки. ТЗ). Тестові завдання
Оцінювання: формату А
0-79% - «2»
80-87% - «3»
88-94% - «4»
95% і більше – «5»

3.2 Підведення Виставляється як

підсумків заняття: середнє арифметичне
теоретичного, всіх етапів заняття.
практичного, Оцінка конвертується в
організаційного. бали.
Загальна оцінка
навчальної
діяльності
студентів за Журнал обліку відвідувань
результатами їх та успішності студентів
роботи протягом
трьох етапів.
Інформування
студентів про
тему наступного
заняття, конкретні
завдання для
самостійної
позааудиторної
роботи, в т.ч.
творчі та Рекомендована література
індивідуальні. (основна, додаткова,
електронні джерела)

4. Зміст теми.

4.1 Визначення.

Дисфагія (утруднення ковтання) – патологічний симптом, що свідчить

про утруднення транзиту їжі або рідини з ротової порожнини до ротоглотки
або через стравохід. Важка дисфагія може значно погіршити харчування
пацієнтів, викликає аспірацію та погіршує якість життя.
 Афагія (неможливість ковтати) - зазвичай означає повну обструкцію
стравоходу та зустрічається при гострій формі непрохідності стравоходу або
обструкції інородним тілом.
Одинофагія, як правило, відноситься до болісного ковтання внаслідок
виразки слизової оболонки ротоглотки або стравоходу.
Globus pharyngeus - це відчуття стороннього тіла, локалізоване в
стравоході, яке не перешкоджає ковтанню, а іноді знімається ковтанням.
Зазвичай обумовлене психогенними та нервовими станами.
Печія - симптом, що суб’єктивно описується як печіння з локалізацією
за грудиною від епігастрію до шиї. Печія часто асоціюється з диспепсією та є
проявом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – це хронічне
захворювання шлунково–кишкового тракту, обумовлене зворотнім закидом
шлункового або дуоденального вмісту в дистальний відділ стравоходу або
екстраезофагеально, що призводить до його запалення та появи симптомів,
що погіршують якість життя пацієнта.

4.2 Епідеміологія дисфагії та печії.

Дисфагія – патологічний симптом у популяції, поширеність якого

залежить від структурних, соціально-економічних, вікових та статевих
факторів. Поширеність дисфагії в загальній популяції оцінюється приблизно
в 20%, і, за оцінками, вражає від 50% до 66% людей старше 60 років.
Дисфагія частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків у всіх вікових
групах. Пацієнти старшого віку, пацієнти з анамнезом інсульту, хворобою
Альцгеймера або бічним аміотрофічним склерозом частіше повідомляють
про дисфагію. У молодих груп населення дисфагія часто асоціюється з
системними захворюваннями, такими як аутоімунні захворювання,
гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) або еозинофільним
езофагітом. Незважаючи на таку високу поширеність, лише половина
пацієнтів з дисфагією повідомляють про свої симптоми клініцистам.
Дисфагія є тривожним симптомом і не є частиною нормального старіння.
Згідно з епідеміологічними даними, поширеність ГЕРХ у країнах
Західної Європи та Північної Америки становить 30–40 % дорослого
населення, з них 10 % відчувають печію щоденно, проте тільки 2 % пацієнтів
отримують лікування з приводу ГЕРХ. В Україні захворюваність на ГЕРХ
складає 10 випадків на 1000 населення. Наявні повідомлення, що
поширеність ГЕРХ в Україні складає від 11,1 % до 30 %. Але, реальна
поширеність ГЕРХ може бути значно більшою, оскільки близько 25 %
хворих на ГЕРХ не звертаються до лікарів, займаються самолікуванням, у
частини пацієнтів ГЕРХ має безсимптомний перебіг. Лікарі повинні
комплексно обстежувати пацієнтів із дисфагією та печією, своєчасно
призначати необхідні діагностичні обстеження та лікування.

4.3 Класифікація дисфагії.

Дисфагію можна класифікувати як за локалізацією, характером

перебігу та безпосередньо етіологічними причинами . За локалізацією можна
виділити дисфагію ротової порожнини та глотки (орофарингеальна) та
стравохідну. За перебігом розрізняють періодичну непрогресуючу дисфагію
та постійну прогресуючу.
Нормальне транспортування болюсу всередину залежить від
консистенції та розміру болюсу, калібру просвіту стравоходу, сили
перистальтичного скорочення, анатомічної та фізіологічної цілісності
верхнього та нижнього стравохідних сфінктерів. Дисфагія викликана
великим розміром болюсу або вузьким просвітом стравоходу, називається
структурною дисфагією, тоді як дисфагія через аномалії перистальтики або
порушення релаксації сфінктера після ковтання називається пропульсивною
або руховою дисфагією. У пацієнтів із склеродермією зазвичай відсутня або
значно знижена перистальтика, а також знижений тонус нижнього
стравохідного сфінктера, що призводить до утворення стриктур стравоходу.
Так само променева терапія верхньої частини тіла може посилити
функціональні дефіцити в ротовій порожнині та глотці і спричинити стеноз
стравоходу.
Крім цього, обструктивна дисфагія передбачає обструкцію стравоходу
внаслідок тиску навколишніх структур всередині медіастінуму та пухлиною.
Варто зазначити, що виникнення дисфагії також залежить від неушкодженої
периферичної сенсорної іннервації і сприйняття центральної нервової
системи.

4.4 Орофарингеальна дисфагія.

Дисфагія ротової порожнини (оральна) пов'язана з поганим утворенням

болюсу та його контролем, так що їжа тривало утримується в ротовій
порожнині і може випадати з рота. Слинотеча і утруднення початку ковтання
є характерними ознаки цього типу дисфагії. Поганий контроль формування
болюсу також може призвести до передчасного надходження їжі в глотку
результуючись аспірацією в трахею або регургітацією в порожнину носа.
Дисфагія глотки (фарингеальна) пов'язана із затримкою їжі в глотці
внаслідок недостатньої пропульсивної сили язика або глотки та обструкції,
порушення релаксації верхнього стравохідного сфінктера. Фарингеальна
дисфагія може бути пов’язана із дисфункцією або пошкодженням черепних
нервів XI, X, XII, що іннервують м’язи язика, верхньої частини глотки, а
також надсилаюсь в центральну нервову систему аферентні сенсорні та
смакові імпульси. Симптоми супутньої осиплості можуть супроводжувати
ротоглоткову дисфагію. Ротоглотка та процес ковтання безпосередньо
керується моторними ядрами довгастого мозку. Отже, будь-який
цереброваскулярний процес, що пошкоджує моторні ядра стовбура мозку або
черепні нерви (ГПМК, травма, пухлина) викликає дисфагію (бульбарний та
псевдобульбарний синдром).
Орофарингеальна дисфагія може бути обумовлена неврологічними,
м’язовими, структурними, ятрогенними, інфекційними та метаболічними
причинами. Найчастіше зустрічаються ятрогенні, неврологічні та структурні
патології. Ятрогенні причини включають хірургічне втручання та
опромінення, часто в області голови та шиї. Нейрогенна дисфагія виникає
внаслідок цереброваскулярних порушень, хвороби Паркінсона та бічного
аміотрофічного склерозу та є значною причиною різних патологічних станів,
що розвиваються внаслідок аспірації та мальнутріції (хронічного
недоїдання).
Структурні ураження ротоглотки, що викликають дисфагію,
включають Дивертикул Ценкера та неоплазію.
Дивертикул Ценкера – це псевдодивертикул, обмежене випинання
слизової оболонки через дефект в м'язовій оболонці стінки стравоходу
внаслідок слабкості м’язів. Стінка псевдодивертикулу складається зі слизової
та підслизової оболонки, що випинається внаслідок підвищення
внутрішнього тиску, спричиненого порушенням координації рухів між цими
м'язами, і як наслідок неповного розслаблення крикофарингеального м’язу та
верхнього стравохідного сфінктеру при ковтальному рефлексі. Дивертикул
Ценкера зазвичай зустрічається у літніх пацієнтів. В додаток до дисфагії у
пацієнтів може спостерігатися відрижка частинок залишків їжі, аспірація та
халітоз.
Оскільки фарингеальна фаза ковтання триває менше секунди, для
оцінки функціональних відхилень необхідна швидка послідовна
флюороскопія. Адекватне флюороскопічне обстеження вимагає, щоб хворий
був свідомим та співпрацював. Дослідження включає візуалізацію
послідовності ковтання під час прийому їжі та рідин різної консистенції.
Глотку оглядають, щоб виявити затримку болюса, регургітацію в ніс або
аспірацію в трахею. Аналізуються швидкість та цілісність скорочення глотки
та розкриття верхнього стравохідного сфінктеру для оцінки як ризику
аспірації, так і можливостей лікування. Структурні аномалії ротоглотки,
особливо ті, що можуть потребувати біопсії, слід оцінювати шляхом прямого
ларингоскопічного дослідження.
4.5 Стравохідна дисфагія.
Стравохід дорослої людини має розміри 18-26 см за довжиною і
анатомічно поділяється на шийну частину, поширюючись від
фарингостравохідного з’єднання до надгрудинної (яремної) вирізки, а також
грудну частину, що продовжується до діафрагмального отвору. Просвіт
стравоходу має внутрішній діаметр близько 2 см у передньо-задній площині
та 3 см у бічній площині. Дисфагія твердої їжі стає наявною при звуженні
просвіту до <13 мм, але також може виникати з більшим діаметром при
ковтанні погано пережованої їжі або порушенні рухової функції. Кільцеві
ураження стравоходу мають більшу ймовірність викликати дисфагію, ніж
ураження, що включають лише частку окружності стінки стравоходу.
Найбільш поширеними структурними причинами стравохідної дисфагії є
кільця Шацького, еозинофільний езофагіт та стриктури.
Кільце Шацького - це звуження нижнього відділу стравоходу, що може
спричинити утруднення ковтання. Звуження викликається кільцем слизової
тканини (яка вистилає стравохід) або м’язової тканини. Кільця Шацького
поділяються на ті, що знаходяться над стравоходошлунковим з'єднанням
(кільця тип А), та ті, що знаходяться нижче нього (кільця тип В). У пацієнтів
з кільцями Шацького можуть виникати періодичні труднощі з ковтанням або,
що ще серйозніше, виникати повна непрохідність стравоходу.
Важливою причиною стравохідної дисфагії також є гастроезофагеальна
рефлюксна хвороба (ГЕРХ) на підставі зміненої чутливості стравоходу та
печії внаслідок порушеної функції нижнього стравохідного сфінктеру.
Рухові розлади, що призводять до дисфагії стравоходу, є результатом
порушеної перистальтики. Якщо уражуються поперечносмугасті м’язи, то
зазвичай виникає орофарингеальна дисфагія (верхні відділи стравоходу).
Патологічні стани, що вражають гладку мускулатуру, стосуються грудного
відділу стравоходу та нижнього стравохідного сфінктеру. Домінуючим
проявом цього є повна відсутність перистальтики або наявність не
перистальтичних, невпорядкованих скорочень. Відсутність перистальтики та
недостатня релаксація нижнього стравохідного сфінктеру є визначальними
ознаками ахалазії. При дифузному спазмі стравоходу, функція нижнього
стравохідного сфінктеру є нормальною, а порушена перистальтика
обмежується лише м’язами стравоходу. Відсутня скоротливість у поєднанні з
вираженою слабкістю нижнього стравохідного сфінктеру є неспецифічною
картиною у пацієнтів зі склеродермією.

4.6 Періодична (непрогресуюча) дисфагія

Пацієнти часто мають проблеми з ковтанням твердої їжі в анамнезі. У
молодих пацієнтів з непрогресуючою дисфагією слід розглянути в якості
причини еозинофільний езофагіт (ЕЕ). Точна етіологія EE залишається
невідомою, але вважається, що це пов'язано із стравохідним рефлюксом або
атопією. EE діагностується на основі характерних ендоскопічних даних та
гістологічних даних при наявності еозинофілії слизових оболонок. Крім того,
стравохідні стриктури та кільця Шацького можуть викликати непрогресуючу
дисфагію у всіх вікових групах.

4.7 Прогресуюча дисфагія

На відміну від періодичної або непрогресуючої дисфагії, прогресуюча
дисфагія твердої їжі може виникати через стриктуру стравоходу або
карциному в просвіті стравоходу. Пептичні стриктури- це доброякісні
стриктури стравоходу, які розвиваються у пацієнтів з тривалою ГЕРХ і
можуть проявлятися подібно до карциноми стравоходу. При тривалих
пептичних стриктурах та ГЕРХ підвищується ризик розвитку злоякісної
пухлини. У пацієнтів з швидко прогресуючою дисфагією, втратою ваги та
анорексією слід розглядати плоскоклітинну карциному стравоходу або
аденокарциному, доки не буде доведено протилежне. Пацієнти можуть мати
або не мати анамнезу печії, і печія могла мати місце в минулому, але не в
даний момент часу. Аденокарцинома стравоходу може виникнути в будь -
якому місці просвіту стравоходу або в кардії шлунка. Ураження кардії
шлунка також може проявлятися прогресуючою дисфагією або давати
картину, схожу на ахалазію, що називається псевдоахалазією.

4.8 Обструктивна дисфагія.

Залежно від місця розташування стравохід піддається зовнішньому
стисканню оточуючими структурами в середостінні. Вони можуть призвести
до порушення гемодинаміки та звуження просвіту. Дисфагія Лузорія - це
термін, який позначає будь-які вроджені аномалії судин, що призводять до
стиснення стравоходу та розвитку періодичних або постійних симптомів
дисфагії. Анатомічно це виникає внаслідок аномальної правої підключичної
артерії, що виходить з лівого боку дуги аорти. Збільшення лівого передсердя
внаслідок різних патологічних станів може призвести до стиснення
стравоходу на основі анатомічного розташування. Збільшення щитовидної
залози, лімфатичних вузлів або інші аномалії середостіння можуть
проявлятися подібним чином. Клінічні підказки, що свідчать про зовнішнє
стиснення з боку судин або органів середостіння, окрім дисфагії включають
задишку, гіпотензію та атиповий біль у грудях.

4.9 Ведення пацієнтів з дисфагією.

4.9.1 Збір анамнезу пацієнтів.
Збір анамнезу пацієнта надзвичайно важливий для того, щоб поставити
первинний діагноз та обмежити коло диференційного пошуку причини.
Ключовими елементами опитування є локалізація дисфагії, обставини, при
яких виникає дисфагія, інші симптоми, пов'язані з дисфагією, і наявність
прогресування. Дисфагія, яка локалізується у ділянці шиї , може свідчити або
про ротоглоткову, або про стравохідну етіологію. Дисфагія, яка локалізується
в грудях, має стравохідне походження. Носова регургітація і
трахеобронхіальна аспірація, що проявляються кашлем під час ковтання, є
характерними ознаками дисфагії ротоглотки. Сильний кашель при ковтанні
також може бути ознакою трахеоезофагеальної фістули. Ще одна важлива
діагностична підказка - наявність осиплості. Коли осиплість передує
дисфагії, первинним ураженням зазвичай є гортань; осиплість, що виникає
після розвитку дисфагії, може бути результатом пошкодження гортанного
нерва. Тип їжі, що викликає дисфагію, є важливою деталлю. Періодична
дисфагія, що виникає лише при вживанні твердої їжі, передбачає структурну
дисфагію, тоді як постійна дисфагія при вживанні твердої та рідкої їжі твердо
вказують на порушення перистальтики (функціональні причини). Дисфагія,
що прогресує протягом тижнів або місяців викликає занепокоєння щодо
неоплазії. Епізодична дисфагія твердої їжі, що не змінюється або повільно
прогресує з роками свідчить про доброякісне захворювання, таке як кільце
Шацького або еозинофільний езофагіт. Тривала печія в анамнезі, що передує
появі дисфагії, свідчить про наявність у пацієнта ГЕРХ. Історія тривалої
назогастральної інтубації стравоходу, хірургічні маніпуляції на голові та шиї,
прийом їдких засобів або таблеток, попереднє опромінення або хіміотерапія,
можуть допомогти виявити причину дисфагії. У хворих на СНІД або інші
стани імунодефіциту, езофагіт, спричинений умовно-патогенними
інфекціями, такими як Candida, вірус простого герпесу або цитомегаловірус
слід враховувати такі пухлини, як саркома Капоші та лімфома. Історія атопії
збільшує стурбованість еозинофільного езофагіту, особливо у молодих
чоловіків.
4.9.2. Фізикальне обстеження.
Фізичний огляд має важливе значення при оцінці орофарингеальної
дисфагії, оскільки такий тип дисфагії зазвичай є лише одним із багатьох
проявів більш глобального процесу хвороби. У хворого слід ретельно
перевірити наявність ознак бульбарного або псевдобульбарного синдрому,
включаючи дизартрію, дисфонію, птоз та атрофію язика для виключення
хвороб нервової системи. Шию слід обстежити на тиреомегалію. Ретельний
огляд ротоглотки може виявляти ураження, які можуть заважати
проходженні їжі. Відсутність зубів може перешкоджати жуванню і посилити
існуючу дисфагію.
Фізичний огляд менш корисний для оцінки стравохідної дисфагії.
Помітний виняток - шкірні захворювання. Зміни на шкірі можуть свідчити
про діагноз склеродермії або слизово-шкірних захворювань, таких як
пемфігоїд, плоский лишай та бульозний епідермоліз - все це може включати
стравохід.
4.9.3 Діагностика.
Якщо у хворого підозрюється орофарингеальна дисфагія, методом
вибору є оцінка ковтання за допомогою флюороскопії. Це рентгенографічна
процедура, яка забезпечує прямий, динамічний огляд ротової, глоткової та
верхньої стравохідної функції під час ковтання. Під час цієї процедури лікар
дає пацієнту їжу та рідину, змішану з барієм. Барій необхідний для
візуалізації структур під час ковтання. Флюороскопія показує
характеристики ковтання та схеми руху болюса, включаючи ініціювання
ковтання, носоглотковий рефлюкс, глотковий кліренс, аспірацію в гортань.
Отоларингоскопічна та неврологічна оцінка також може бути важливою,
залежно від обставин.
При підозрі на стравохідну дисфагію проводиться верхня ендоскопія -
єдиний найкорисніший тест. Ендоскопія дозволяє краще візуалізувати
ураження слизових оболонок а також отримувати біопсію слизової. Крім
того, терапевтичне втручання з розширенням стравоходу може бути
здійснене як частина процедури, якщо це буде визнано необхідним.
Манометрію стравоходу роблять, якщо є дисфагія, що не пояснюється
ендоскопією або підозрюється порушення рухової функції стравоходу.
Рентгенографія стравоходу з барієм може бути корисна у випадках
стриктури стравоходу, попередньої операції на стравоході, дивертикула
стравоходу, або параезофагеальної грижі. В окремих випадках призначається
томографічне (КТ) дослідження.
4.9.4 Лікування.
 Лікування дисфагії залежить як від локалізації, так і від етіології.
Орофарингеальна дисфагія найчастіше виникає внаслідок функціонального
дефіциту, викликаного неврологічними розладами. У таких випадках
лікування зосереджується на використанні поз або маневрів, розроблених для
полегшення ковтання та посилення захисту дихальних шляхів, що
вивчаються під керівництвом кваліфікованого спеціаліста. Ризик аспірації
можна зменшити, змінивши консистенцію вживаної їжі та рідини. Дисфагія,
що виникає внаслідок цереброваскулярної патології, зазвичай, але не завжди,
спонтанно покращується в перші кілька тижнів після події. Більш важкі та
стійкі випадки вимагають гастростомії та ентерального харчування.
Лікування стравохідної дисфагії спрямоване на лікування основної
етіології. Механічна обструкція внаслідок кілець Шацького та доброякісних
стриктур може бути ендоскопічно розширена за допомогою механічної або
балонної дилатації. Бужування вважається більш ефективним і пов'язаним з
меншим ризиком методом, оскільки він забезпечує як радіальні, так і осьові
сили та зменшує ступінь прикладеної сили всередині просвіту. Балонні
розширювачі, навпаки, надають ізольовану радіальну силу, що дозволяє
зменшити тиск розширення, але це може бути пов'язано з більшим ризиком
перфорації. Часто рекомендується одночасне вживання кислотознижуючих
препаратів для зменшення рецидиву стриктури після успішної дилатації.
Обструкція, що виникає внаслідок внутрішніх мас, дивертикулів та
зовнішньої компресії, може вимагати хірургічного втручання.
Дисфагія через аномальну моторику вимагає терапевтичних підходів,
спрямованих на кінетику стравоходу та тиск. Терапія ахалазії зосереджена на
зниженні тиску, створюваного нижнім стравохідним сфінктером. Найбільш
ефективним нехірургічним втручанням на сьогоднішній день було
пневматичне розширення, яке передбачає розширення повітряної кулі по
нижньому сфінктеру, намагаючись контрольованим чином розірвати м’язові
волокна. Хірургічна міотомія може бути виконана лапароскопічно і включає
передню міотомію в нижньому відділі стравохідного сфінктера, при цьому
показники успіху становлять від 80 до 100%. Ін'єкції ботуліну та
міорелаксанти менш ефективні і, як правило, зарезервовані для пацієнтів, які
вважаються поганими кандидатами на розширення або хірургічне втручання.
Лікування функціональної дисфагії може бути складним і передбачає
усунення ліків, що змінюють моторику, вживання кислотознижуючих
препаратів, нейромодулюючих препаратів та зміну способу життя та
харчування. Різноманітні дослідження продемонстрували зв'язок дисфагії з
тяжкістю езофагіту, ступенем кислотності шлунка, а також повідомили про
покращення результатів лікування емпіричним інгібітором протонної помпи
навіть за відсутності ендоскопічної патології.
Інфекційні езофагіти лікуються протимікробними препаратами або
препаратами для лікування основного захворювання (СНІД). Еозинофільний
езофагіт піддається лікуванню шляхом усунення харчових алергенів або
місцевим введенням глюкокортикоїдів.

Мал.1.1. Підхід до ведення пацієнтів з дисфагією. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20 th

Edition. Jameson, Fauci, Kasper et al. McGraw Hill Education. 2018. Vol.1. p.968-976, p.2157-2164.
 Етіологія та патогенез ГЕРХ.
До етіологічних факторів розвитку ГЕРХ належать старший вік,
надмірний індекс маси тіла (ІМТ), паління, тривога/депресія та низька
фізична активність, нічний час прийому їжі.
Печія, як характерний симптом ГЕРХ, з’являється через пошкодження
епітелію стравоходу рефлюксним кислотним вмістом шлунка. У значної
частини симптоматичних пацієнтів печія покращується за допомогою ліків,
які нейтралізують шлункову кислоту або зменшують її рефлюкс шляхом
зменшення секреції, що свідчить про те, що це кислотно-опосередкований
симптом. Гастроезофагеальний рефлюкс патофізіологічно виникає внаслідок
розладу функції нижнього стравохідного сфінктера (НСС), є кілька факторів,
які можуть сприяти його розвитку. Найчастіше причиною є транзиторна
релаксація нижнього стравохідного сфінктера - короткі моменти пригнічення
тонусу нижнього стравохідного сфінктера, які не залежать від ковтання. Хоча
вони мають фізіологічний характер, спостерігається збільшення їх частоти у
постпрандіальній фазі, що значно сприяє кислотному рефлюксу у пацієнтів з
ГЕРХ. Інші фактори включають зниження тиску нижнього стравохідного
сфінктера, діафрагмальна грижа, порушення кліренсу стравоходу та
уповільнене спорожнення шлунка.
Клінічні ознаки ГЕРХ.
Класичним і найпоширенішим симптомом ГЕРХ є печія. Печія також
часто асоціюється з кислим присмаком у задній частині рота з відрижкою
рефлюксу або без нього. Однак, лише невеликий відсоток випадків ГЕРХ є
симптоматичним. Крім цього, ГЕРХ є поширеною причиною
некардіологічного болю в грудях. Важливо правильно проводити
диференційну діагностику болю в грудях через потенційно серйозні наслідки
залучення серцево-судинної системи та подальшого призначення діагностики
та лікування.
 Хоча класичні симптоми ГЕРХ легко розпізнати, позаезофагеальні
прояви ГЕРХ також можуть зустрічаються, але не завжди розпізнаються.
Класифікація позаезофагеальних симптомів:
1. Оральні прояви ГЕРХ - ерозії зубів, халітоз, афтозні виразки, порушення
смаку та глосодинія (біль в ділянці язику).
2. Отоносоглоткові прояви ГЕРХ: хронічний риносинусит та середній отит.
3. Фіброз легень.
4. Порушення сну - нічний рефлюкс також асоціюється з ГЕРХ та може
вплинути на якість сну, викликати безсоння та обструктивне апное сну.
Ведення пацієнтів з ГЕРХ.
ГЕРХ зазвичай діагностується клінічно при наявності класичних
симптомів та відповіддю на протикислотні ліки. Печія з регургітацією або
без неї, що виникає не менше 1 разу на тиждень, як правило, достатня для
постановки первинного діагнозу ГЕРХ, особливо коли ці симптоми
погіршуються після прийому їжі або в лежачому стані. Пацієнтам, які
реагують на емпіричне лікування, за відсутності тривожних ознак або
симптомів подальші обстеження не потрібні.
Одним із емпіричних методів діагностики, що підтверджують наявність
ГЕРХ є позитивні результати проведення одного з тестів:
 з альгінатами/антацидами (одноразовий прийом лікарського засобу що
містить альгінат або антацид в стандартній дозі; якщо печія зникає або
значно зменшується – тест позитивний, етіологія печії – рефлюкс; якщо печія
зберігається – тест негативний, етіологія печії інша)
 ІПП-тест (пробне призначення ІПП в стандартній дозі протягом 7 днів).
Важливо проводити скринінг у пацієнтів на наявність тривожних
симптомів, пов’язаних із ГЕРХ, оскільки такі пацієнти обов’язково повинні
проходити ендоскопічне обстеження. Ендоскопія рекомендується за
наявності тривожних симптомів та для обстеження пацієнтів з високим
ризиком ускладнень (наприклад, стравохід Барретта, включаючи пацієнтів з
хронічними та/або частими симптомами, вік> 50 років, центральне
ожиріння). Тривожними симптомами є дисфагія (утруднене ковтання) та
одинофагія (болісне ковтання), які можуть відображати наявність таких
ускладнень, як стриктури, виразки та/або злоякісні утворення. Інші тривожні
ознаки та симптоми включають анемію, шлунково-кишкову кровотечу,
ядуху, часту нудоту, біль у грудях та втрату ваги.
Пацієнтам зі шлунково-кишковими симптомами, що супроводжуються
нез’ясованим болем у грудях, перед проведенням дослідження шлунково-
кишкового тракту необхідне проведення спеціального дослідження серця
(ЕКГ). Після виключення захворювання серця як причини наявних
симптомів, для постановки діагнозу призначаються такі додаткові методи
дослідження:
Лабораторні методи дослідження:
1. Аналіз калу на приховану кров (при підозрі на шлунково-кишкову
кровотечу);
2. Діагностика інфекції H. рylori (в разі довготривалого використання
кислотознижуючих препаратів, за наявності ускладнень ГЕРХ) одним з
методів:
 каловий антигенний тест;
 серологічне дослідження;
 13С -сечовинний дихальний тест.
Інструментальні методи дослідження:
1. ЕГДС – за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного
лікування (тесту з альгінатами / антацидами, ІПП-тесту), у осіб старше 50
років, при тривалості захворювання більше 5 років. При встановленні
клінічного діагнозу необхідно визначити ступінь ушкодження стравоходу
після ендоскопічного обстеження (А, В, С, D) згідно Лос-Анджелеської
класифікації.
Ступені рефлюкс-езофагіту згідно Лос-Анджелеської класифікації:
А - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з
яких довжиною не більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки.
В - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з
яких довжиною більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, що не
зливаються проміж собою (складками).
С - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що
розташоване по складках та між ними, але займає менше 75 % окружності
стравоходу.
D - Пошкодження слизової оболонки стравоходу, що охоплює 75 % і більше
його окружності.
2. хромоендоскопія (при підозрі щодо розвитку стравоходу Барретта);
3. рН-метрія стравоходу (при невстановленому діагнозі за допомогою ЕГДС,
відсутності відповіді на кислотосупресивне лікування).
Лікування пацієнтів з ГЕРХ.
1. Немедикаментозне лікування.
Початкове лікування ГЕРХ має бути спрямоване на зміну способу
життя. Єдина перевірена модифікація способу життя для лікування ГЕРХ - це
підняття голови ліжка. Було досліджено, що підйом головки ліжка зменшує
вплив шлункової кислоти та збільшує час очищення стравоходу з подальшим
зменшенням симптомів у пацієнтів. Крім того, рекомендується мінімізувати
чи уникати факторів, що сприяють виникненню рефлюксу. До них
відносяться паління, вживання великої кількості алкоголю, великі вечірні
страви, нічні закуски та високе споживання жирів у раціоні. Втрата ваги
рекомендується у пацієнтів із ГЕРХ із надмірною вагою. Крім того, всі
пацієнти з ГЕРХ повинні уникати нестероїдних протизапальних препаратів
(НПЗП) через їх роль у порушенні фізіологічних механізмів захисту слизових
оболонок.
2. Медикаментозне лікування.
Спрямоване на зменшення симптомів та мінімізацію пошкодження
слизової оболонки від кислотного рефлюксу. До препаратів, що пригнічують
кислотність, належать Н2-блокатори гістамінових рецепторів та інгібітори
протонної помпи.
2.1 Інгібітори «протонної помпи».
Доведено, що ІПП є найбільш ефективними препаратами лікування
хворих на ГЕРХ. Дози та тривалість лікування залежать від варіанту перебігу
ГЕРХ та ступеню ураження стравоходу. Доведеною особливістю лікування
хворих з ГЕРХ є тривалість основного курсу від 4 до 8 тижнів в залежності
від тяжкості протікання з подальшим переходом на підтримуючу терапію.
Підтримуюча терапія повинна проводитись мінімальною ефективною дозою
ІПП або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, з можливим застосуванням
антацидів чи альгінатів, режим прийому ІПП або антагоністів Н2- рецепторів
гістаміну від щоденного до прийому на вимогу (оn-demand) або
переривчастого прийому (через день).
Покази до призначення ІПП:
 якщо немає видимих ушкоджень слизової оболонки стравоходу (НЕРХ)
або діагностується рефлюкс-езофагіт ступеню А, В - тривалість
основного курсу лікування – від 4 до 8 тижнів;
 при ерозивному рефлюкс-езофагіті ступеню С, D – курс лікування не
менше 8 тижнів;
 при відсутності у пацієнта відповіді на лікування – подвійні дози ІПП,
курс лікування – 8 – 12 тижнів.
2.2 Ерадикаційна антихелікобактерна терапія
Проводиться при наявності інфекції Н. рylori у пацієнтів з ГЕРХ (стадія
С, D), наявності ускладнень, при плануванні тривалого багатомісячного
прийому ІПП;
2.3 Стимулятори перистальтики.
Призначення стимуляторів перистальтики (антагоністи D2-рецепторів)
протягом 1-2 місяців за наявності порушень моторики гастродуоденальної
зони виявлених при дообстеженні.
3. Хірургічне лікування.
Застосування антирефлюксної хірургії (фундоплікація) викликає
суперечки. Дослідження показують лише мінімальні довгострокові
симптоматичні поліпшення при хірургічному втручанні при лікуванні ГЕРХ.
Пацієнти, які найкраще реагують на операцію, - це ті, хто також добре реагує
на ІПП, і тому їх можна лікувати консервативно. І навпаки, пацієнти, що не
мають резистентності до ІПП, навряд чи отримають користь від операції.
Приблизно половина всіх пацієнтів, які перенесли операцію, зрештою
потребують хірургічного нагляду. Враховуючи майже незначну різницю в
ефективності хірургічного втручання та ІПП та ризик післяопераційних
ускладнень та смертності, операцію слід зарезервувати лише для окремих
пацієнтів.
5. Завдання для самопідготовки.
1. Фізіологічний механізм процесу ковтання.
2. Визначення дисфагії, афагії, одинофагії та печії.
3. Класифікація дисфагії.
3.Етіологічні та патогенетичні чинники виникнення дисфагії та печії.
4. Особливості клінічного перебігу дисфагії та печії.
5. Роль лабораторних та інструментальних методів в діагностиці пацієнтів з
дисфагію та печією.
6. Диференційний діагноз дисфагії та печії.
7. Ускладнення у пацієнтів з дисфагією та печією.
8. Медикаментозне та немедикаментозне лікування пацієнтів з дисфагією та
печією.
9. Покази до хірургічного лікування.
10. Первинна та вторинна профілактика у пацієнтів з дисфагією та печією.

6. Література.
1. Внутрішні хвороби: Підручник, заснований на принципах доказової
медицини 2018/19 / Керівник проекту Александра Кубєц, гол. ред. Адріана
Яремчук-Кочмарик, Анатолій Свінцицький; пер. з польск. – Краків:
Практична медицина, 2018. – 1632 с.
2. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої)
медичної допомоги «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба», 2016р.
https://ukrgastro.com.ua/wp-content/uploads/2017/10/Protokol-GERX.pdf
3. Гастроэнтерология. Гепатология.. Учебное пособие. Внутренние болезни
по Дэвидсону / Под общей ред. Н.А. Мухина / Издательство: ГЭОТАР-Медиа
2009 - С. 46-52
4. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20 th Edition. Jameson, Fauci,
Kasper et al. McGraw Hill Education. 2018. Vol.1. p.968-976, p.249-253.
3.
5. Louis W C Liu et al. Clinical Practice Guidelines for the Assessment of
Uninvestigated Esophageal Dysphagia, Journal of the Canadian Association of
Gastroenterology, Volume 1, Issue 1, April 2018, Pages 5–
19, https://doi.org/10.1093/jcag/gwx008
6. Malagelada J et al. (2014) Практические рекомендации Всемирной
Гастроэнтерологической Организации. Дисфагия. Глобальные практические
рекомендации и Каскады.

Методична розробка складена асистентом Байло А.Є.