Мiнiстерство охорони здоров’я Укрaїни

Нaцiонaльний медичний унiверситет

iменi О.О. Богомольця

МЕТОДИЧНI РЕКОМЕНДAЦIЇ
до прaктичних зaнять для студентiв 6 курсу
Навчальна дисципліна Внутрішня медицина (гастроентерологія,
гематологія, пульмонологія, кардіологія, ревматологія, нефрологія), в тому
числі ендокринологія, фтизіатрія, невідкладні стани в неврології,
виробнича лікарська практика (професійне навчання) внутрішні хвороби
Модуль 3. Внутрішня медицина, в тому числі фтизіатрія;
ендокринологія; невідкладні стани в неврології; виробнича лікарська
практика (професійне навчання) внутрішні хвороби
Освiтнiй рiвень другий (мaгiстерський)
Гaлузь знaнь 22 Охоронa здоров’я
Спеціальність 222 Медицинa
Кафедра внутрішньої медицини №2
Тема заняття: Ведення хворого зі схудненням

Зaтверджено на зaсiдaннi внутрiшньої медицини №2

протокол №__ вiд «___»______2022 р.
Зaвiдувaч кафедри доцент, к.мед.н.___________ Мостбaуер Г.В.

Розглянуто та зaтверджено на засіданні ЦМК з терапевтичних дисциплiн

протокол № ___ вiд «___»__________2022 р.
Головa ЦМК з терапевтичних дисциплiн
професор, д.мед.н._________Яременко О.Б.
 2

1. Мета заняття:
Навчити студентів вмінню збирати скарги, анамнез та проводити
фізикальне обстеження хворих зі схудненням.
Опанувати визначення ступеня схуднення за даними
антропометричних досліджень і розрахункових формул.
Ознайомити студентів з діагностичним значенням клiнiчних проявів,
даних додаткових лабораторних та iнструментальних методiв дослiдження
при синдромi схуднення або кахексiї, показаннями до їх призначення,
оволодiти алгоритмом диференцiальної дiагностики i тактикою ведення
хворого зi схудненням або кахексiєю.
Вивчити види i методи нутритивної пiдтримки хворих iз синдромом
схуднення/кахексії.

2. Компетенції (формування компетенцій)

1. Знати основні  захворювання та стани, що супроводжуються

зниженням маси тіла: онкологічні захворювання, системні захворювання
сполучної тканини, зокрема, системний червоний вовчак,
дерматоміозит/поліміозит, системна склеродермія; системні васкуліти, в
т.ч. вузликовий поліартеріїт; захворювання травного тракту, легень,
серцево-судинної системи, аліментарне та психогенне схуднення тощо.
2. Оволодіти диференціально-діагностичним значенням клінічних
проявів і даних додаткових лабораторних та інструментальних методів
дослідження.
3. Вміти призначати оптимальний алгоритм диференціальної
діагностики.
4. Знати тактику ведення хворого.
5. Оволодіти методами немедикаментозного та медикаментозного
лікування основних захворювань, що супроводжуються схудненням.
6. Знати первинну та вторинну профілактику схуднення.
7. Визначати прогноз і працездатність хворих зі схудненням.

3. План та організаційна структура заняття.

Назва етапу Опис етапу Рівні Час
засвоєння
Підготовчий етап
Організаційні заходи Методи контролю Питання 45-60
Перевірка робочих теоретичних знань: Типові задачі хв.
зошитів - індивідуальне Тести
Постановка теоретичне опитування; Письмові
навчальних цілей та - тестовий контроль; теоретичні
мотивація - вирішення типових завдання
Контроль вихідного задач. Таблиці
 3

рівня знань: Малюнки

1. Етіологія та Структурно-
патогенез логічні схеми
2. Клініка Аудіо- та відео-
3. Діагностика матеріали.
4. Диференційний
діагноз
5. Лікування
Основний етап
Формування Метод формування Алгоритм для 100-150
практичних навичок практичних навиків: формування хв.
1. Збiр скарг, Практичний тренінг практичних
анамнезу, об'єктивне навичок.
обстеження хворого Метод формування
зі схудненням. професійних вмінь: Професійні
2. Методика тренінг у вирішенні алгоритми для
проведення типових та нетипових формування
антропометричного ситуаційних задач професійних
вимірювання хворого (реальних клінічних, вмінь;
i застосування імітованих, текстових) хворі, історії
розрахункових хвороб,
формул. ситуаційні
задачі
Формування
професійних вмінь
1. Провести курацію
хворого
2. Скласти план
обстеження хворого.
3. Скласти план
лікування хворого на
схуднення.
Підсумковий етап
Контроль та корекція Методи контролю Результати 45-60
рівня практичних практичних навиків: роботи з хв.
навичок та Індивідуальний контроль хворим, з
професійних вмінь практичних навиків та їх історією
результатів хвороби.

Методи контролю
професійних вмінь: аналіз Нетипові
та оцінка результатів ситуаційні
клінічної роботи задачі.
 4

студентів
Підведення підсумків 5-10 хв.
заняття:
теоретичного,
практичного,
організаційного
Домашнє завдання Орієнтовна карта для 5 хв.
самостійної роботи з
літературою.
Рекомендована
література (основна,
додаткова)

4. Зміст теми заняття

Схуднення, або втрата маси тіла є широко розповсюдженим

клінічним симптомом, який може бути як навмисним (первинним, як
результат недостатнього споживання їжі), так і ненавмисним (вторинним,
на фонi інших захворювань).

Немотивованим схудненням називається втрата щонайменше 5%

звичайної маси тіла пацієнта впродовж 6-12 місяців, що не є очікуваним
наслідком лікування певного захворювання. Для діагностики цього стану
мають виконуватися обов’язкові умови: пацієнт з будь-якої причини не
намагається втратити вагу, виключене зниження маси тіла внаслідок
лікування іншої хвороби (наприклад, діуретична терапія при серцевій
недостатності чи асциті).

Кахексія не є синонімом немотивованого схуднення, адже є

складним метаболічним синдромом, що характеризується втратою м’язової
маси (з/без втратою жирової маси) і пов’язане з основним захворюванням
пацієнта. Консенсусне визначення кахексії (2008 р.): зниження ваги
щонайменше на 5% протягом ≤12 місяців за наявності основного
захворювання, ПЛЮС 3 з 5 критеріїв:

1) зниження м'язової сили;

2) втома;

3) анорексія (обмежене споживання їжі (загальна калорійність менше

20 ккал/кг маси тіла на день; <70% звичайного споживання їжі) або
зниження апетиту);

4) низький безжировий індекс маси тіла;

 5

5) зміни лабораторних показників (підвищення запальних маркерів:

СРБ >5,0 мг/л, ІЛ-6 >4,0 пг/мл), анемія (<120 г/л), низький
сироватковий альбумін (<32 г/л).

Саркопенія – це зниження маси скелетних м’язів з віком, що виникає

внаслідок зниження фізичної активності та/або зниження вироблення
анаболічних гормонів.

Етіологія

Прогресуючий характер немотивованого схуднення часто свідчить

про серйозну медичну або психічну проблему. Найчастішими причинами
схуднення можуть бути ендокринні, ревматичні захворювання, злоякісні
новоутворення, хронічні захворювання дихальної та серцево-судинної
системи, прийом певних препаратів. Основні етіологічні фактори
схуднення подані в таблиці 1.

Таблиця 1. Етіологія схуднення

Немотивоване схуднення з підвищеним апетитом

1. Гіпертиреоз

2. Неконтрольований цукровий діабет

3. Синдром мальабсорбції

4. Значне збільшення фізичної активності

Немотивоване схуднення зі зниженим апетитом

1. Захворювання внутрішніх органів
Злоякісні новоутворення (особливо шлунково-кишкового тракту,
легенів, нирок, простати, лімфома)

Шлунково-кишкові захворювання (пептична виразка,

мальабсорбція, діабетична ентеропатія, дисфагія, запальні
захворювання кишківника, гепатит, дивертикул Ценкера,
параезофагеальна кила)

Ендокринні захворювання (гіпертиреоз, цукровий діабет,

надниркова недостатність)

Інфекційні захворювання (ВІЛ, вірусний гепатит, туберкульоз,

 6

хронічні грибкові, паразитарні або бактеріальні інфекції)

Важкі захворювання серця (застійна серцева недостатність), легенів

(хронічне обструктивне захворювання легенів, саркоїдоз) або нирок
(хронічна хвороба нирок, нефротичний сидром, хронічний
гломерулонефрит)

Неврологічні захворювання (інсульт, деменція, дисфагія, хвороба

Паркінсона, бічний аміотрофічний склероз)
Ревматична патологія (ревматоїдний артрит, гігантоклітинний
васкуліт, вузликовий поліартеріїт та ін.)
2. Психічні розлади
Афективні розлади (депресія, біполярний розлад, генералізований
тривожний розлад)

Харчові прояви інших психічних розладів

3. Вплив речовин
Алкоголь

Опіати

Амфетаміни та кокаїн

Синдром відміни (після тривалого вживання високих доз

психотропних препаратів)

Побічні ефекти ліків, що відпускаються за рецептом (топірамат,

леводопа, дигоксин, метформін, ексенатид, ліраглутид, НПЗП, а також
антиретровірусні та протипухлинні препарати)

Рослинні та інші лікарські засоби, що відпускаються без рецепта (5-

гідрокситриптофан, алое, кофеїн, хітозан, хром, ефедра, гарцинія,
глюкоманнан, гуарана, гуарова камедь, трав’яні діуретики, нікотин,
піруват, звіробій)

Навмисне схуднення
Дієта, голодування
Застосування препаратів для лікування ожиріння (рімонабант,
сібутрамін, орлістат та ін.) та препаратів, які можуть викликати
схуднення (гормони щитоподібної залози, рослинні засоби)
 7

Нервова анорексія та нервова булімія

Інтенсивні фізичні вправи, які зазвичай поєднуються з дієтою

Патогенез

Механізми, що призводять до втрати маси тіла, можна розділити на

кілька груп:
• недостатнє надходження нутрієнтів (голодування, анорексія,
хвороби ротової порожнини, глотки і стравоходу та ін.);
• порушення перетравлення та/або всмоктування (хвороби шлунка i
кишківника, операції на цих органах, синдроми мальдигестії та мальаб-
сорбції);
• прискорений катаболізм білків, жирів i вуглеводів (у пацієнтів з
хронічною серцевою недостатністю (ХСН), раковою кахексією,
хронічними інфекціями, ендокринними захворюваннями – гіпертиреоз,
цукровий діабет та ін.);
• підвищені енерговитрати та втрати нутрієнтів (нефротичний
синдром, ХОЗЛ, кишкові нориці, плазморея при опіковій хворобі);
• підвищена потреба в нутрієнтах (вагітність, лактація,
реконвалесценція після травм, операцій та гострих інфекційних
захворювань).
Адекватна дієта повинна містити:
(1) достатню кількість білків, жирів та вуглеводів, необхідних для
забезпечення щоденних метаболічних потреб організму;
(2) незамінні та замінні амінокислоти та жирні кислоти, що
використовуються у якості будівельного матеріалу для синтезу
структурних та функціональних білків та ліпідів;
3) вітаміни та мінерали, що функціонують як коферменти, або
гормони метаболічних реакцій.
При первинному схудненні з їжею не надходять один чи декілька з
перерахованих компонентів. При вторинному надходження поживних
речовин з їжею є адекватним, а втрата маси тіла виникає через порушення
процесів утилізації, абсорбції, запасу поживних речовин, їх надмірних
витрат або збільшенням в них потреби.
Кахексія розвивається у ~ 50% хворих на злоякісні пухлини,
найчастіше у пацієнтів з раком шлунково-кишкового тракту, підшлункової
залози і легенів. Кахексія є причиною ~ 30% випадків смерті від
злоякісних пухлин. Смерть, як правило, настає внаслідок атрофії
діафрагми та інших дихальних м'язів. До агентів пухлинного походження,
що викликають кахексію, відносять:
 8

 фактор, що індукує протеоліз (глікозильований поліпептид, що

виводиться з сечею у пацієнтів зі схудненням та раком
підшлункової залози, молочної залози, товстої кишки та іншими
злоякісними пухлинами);
 фактор, що мобілізує ліпіди, підсилює окислення жирних кислот і
підвищує рівень прозапальних цитокінів, таких як фактор некрозу
пухлин - ФНП (інша назва - кахектин), ІЛ-2 і ІЛ-6. ФНП і ІЛ-6
запускають гострофазову відповідь, підвищуючи секрецію С-
реактивного білка і фібриногену, знижуючи концентрацію
альбуміну в плазмі крові.

Маразм і квашиоркор – 2 варіанти білково-енергетичної

недостатності у дітей. Розглядаючи ці стани важливо пам'ятати, що з
функціональної точки зору в організмі існує два білкових компартмента:
соматичний (білки скелетних м'язів) і вісцеральний (білки внутрішніх
органів, в першу чергу печінки). Ці два білкових компартмента мають
різну регуляцію. При маразмі уражається соматична складова, а при
квашиоркорі ─ вісцеральна. У дитини діагностують маразм, якщо маса її
тіла становить менше 60% нормального значення для даної статі, зросту і
віку. При маразмі спостерігаються відставання в рості та втрата м’язової
маси, що розвиваються внаслідок катаболізму з виснаженням пулу
соматичного білка. При квашиоркорі значний дефіцит білка в їжі
пов'язаний з великою втратою вісцерального білка, що призводить до
гіпоальбумінемії та розвитку генералізованого набряку тіла.

Клінічна картина

Серед системних симптомів, які можуть супроводжувати схуднення

слід виділити:
 загальна слабкість (неспецифічний поширений симптом);
 лихоманка, озноб, нічна пітливість (можуть бути пов'язані з
інфекцією, гематологічними злоякісними новоутвореннями,
системними васкулітами або іншими ревматологічними
захворюваннями. Висока стійка лихоманка, що супроводжується
висипом і артралгіями може свідчити про хворобу Стілла у
дорослих);
 швидка втомлюваність.

Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту:

• втрата апетиту;
• дисфагія (слід виключити злоякісні новоутворення стравоходу,
ротоглотки або гортані, особливо у літніх пацієнтів);
 9

• біль у животі (може спостерігатися при злоякісних новоутвореннях

ШКТ, пептичних виразках, запальних захворюваннях кишківника,
захворюваннях підшлункової залози);
• печія (наприклад, у пацієнтів із синдромом Золлінгера-Еллісона);
• діарея (спостерігається при целіакії, запальних захворюваннях
кишківника, екзокринній недостатності підшлункової залози,
карциноїдних пухлинах, муковісцидозі, паразитарних інфекціях);
• кров у калі (при запальних захворюваннях кишківника або
злоякісних новоутвореннях нижніх відділів шлунково-кишкового тракту);
• жирний стілець (спостерігається при мальабсорбції на фоні целіакії
або екзокринній недостатності підшлункової залози).

Сечостатеві симптоми:
• гематурія (може бути наслідком васкуліту судин середнього
калібру (наприклад, вузликового поліартеріїту), іншого ревматологічного
захворювання, хронічного гломерулонефриту, злоякісних новоутвореннях
простати);
• утруднене болісне сечовипускання (може свідчити про рак
передміхурової залози, особливо при наявності болю в області таза чи
кісток);
• біль внизу живота (може свідчити про рак яєчників).

Неврологічні симптоми (наприклад, головний біль, судоми,

нейропатія) можуть свідчити про вторинне ураження головного мозку,
системні васкуліти, системні захворювання сполучної тканини та ін.

Ендокринологічні симптоми:
• втома, серцебиття, тривога та непереносимість спеки свідчать про
тиреотоксикоз;
• поліурія та полідипсія (можуть казати про цукровий діабет. Діабет
1 типу у порівнянні з 2 типом частіше проявляється зниженням ваги);
• запаморочення, загальна слабкість, явища ортостатизму (можуть
свідчити про наднирникову недостатність).

Легеневі симптоми:
• кровохаркання (характерне для туберкульозу, раку легенів, деяких
системних васкулітів);
• кашель;
• задишка (зустрічається при багатьох захворюваннях легенів,
зокрема ХОЗЛ та захворюваннях серцево-судинної системи).

Особливості збору анамнезу

 10

При зборі анамнезу пацієнта зі схудненням слід звернути увагу на

наступні фактори:

1) Вік. У пацієнтів молодого віку частіше зустрічаються психіатричні,

шлунково-кишкові розлади, злоякісні новоутворення системи крові,
розсіяний склероз, бічний аміотрофічний склероз та муковісцидоз.
Целіакія часто зустрічається у пацієнтів молодого віку, проте,
особливо у легких випадках, може бути діагностована і у старших
пацієнтів. Також у пацієнтів старшого віку серед патології, яка може
викликати схуднення, слід виключати захворювання серцево-
судинної системи, злоякісні новоутворення, деменцію та хворобу
Паркінсона.
2) Соціальні фактори. Детальне опитування стосовно особливостей
харчування пацієнта, наявності певних дієтичних обмежень та
кількості фізичних навантажень. Розпитування стосовно
перебування у місцях позбавлення волі чи контактів з хворими на
туберкульоз може бути допоміжним фактором діагностики цієї
інфекції.

3) Наявність супутньої патології та прийому медикаментів: зокрема

серцевої недостатності, ХОЗЛ або ниркової недостатності, психічних
розладів, епізодів панкреатиту, злоякісних новоутворень, ВІЛ,
інфекції вірусного гепатиту В (асоціюється з вузликовим
поліартеріїтом), прийому медикаментів та ін.

4) Скринінгові обстеження. Необхідно уточнити наявність

скринінгових обстежень на злоякісні новоутворення відповідного
віку пацієнта (наприклад, шийки матки, молочної залози,
колоректального раку, легенів).

5) Психіатричний анамнез. Скринінгове опитування за допомогою

шкали тривоги та депресії при потребі, наявності задокументованих
психічних розладів, прийому препаратів.

6) Наявність факторів ризику злоякісних новоутворень: паління,

імуносупресія (ВІЛ-інфекція, прийом медикаментів), інфікування
вірусом папіломи людини, онкопатологія у родичів та ін.

Лабораторне та інструментальне обстеження

Більшість пацієнтів зі значним немотивованим схудненням

потребують базового лабораторного обстеження. Навіть якщо після
первинного збору анамнезу та фізикального огляду визначається
провідний діагноз (який міг би бути причиною схуднення) слід виключити
 11

інші патологічні стани. Наприклад, у пацієнта літнього віку зі схудненням

при первинному огляді може діагностуватися депресія, але при проведенні
лабораторно-інструментальних досліджень виявлятися злоякісне
новоутворення.
Базові лабораторні дослідження включають наступні показники:

 загальноклінічний аналіз крові та сечі;

 електроліти, глюкоза в сироватці крові;

 сироватковий кальцій;

 креатинін сироватки крові/сечовина, печінкові проби, альбумін;

 тиреотропний гормон (ТТГ);

 аналіз калу на приховану кров.

Аналіз крові на антитіла до ВІЛ слід призначити, якщо у пацієнта є

фактори ризику зараження ВІЛ. Також доцільно проводити скринінг
злоякісних новоутворень відповідно до віку та факторів ризику
(наприклад, колоректальний рак, молочної залози, шийки матки), якщо він
не виконувався раніше.

При відсутності очевидного етіологічного фактору за результатами

базових обстежень, проводиться додаткове лабораторно-інструментальне
обстеження (алгоритм на рис. 1):

 простатспецифічний антиген (ПСА);

 ШОЕ, СРБ (попри неспецифічність підвищення, свідчать про
запальну, інфекційну або злоякісну етіологію схудненя;

 рентген грудної клітини: для виключення новоутворень,

лімфаденопатії, ознак уражень легенів при інших захворюваннях,
включаючи гранулематоз з поліангіїтом (гранулематоз Вегенера),
еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом (синдром Чарджа-
Стросса), системну склеродермію, саркоїдоз, туберкульоз та ін.;

 УЗД або КТ черевної порожнини/тазу при підозрі на онкологічне

новоутворення, для виключення гепатоспленомегалії,
внутрішньочеревної лімфаденопатії та ін.

Якщо на цьому етапі було встановлено попередній діагноз, слід

провести підтверджуючі дослідження. Наприклад, біопсію при наявності
 12

пухлинного утворення, ЕГДС пацієнтам з прогресуючою дисфагією,

колоноскопію при підозрі на колоректальний рак.

Рисунок 1. Алгоритм обстеження хворого зі схудненням.

При підозрі на ревматичну патологію слід визначати антинуклеарні

антитіла у хворих з підозрою на системні захворювання сполучної
тканини, тестування на маркери гепатиту В пацієнтам з підозрою на
вузликовий поліартеріїт, ANCA пацієнтам з підозрою на системні
васкуліти, асоційовані з антинуклеарними цитоплазматичними антитілами,
РФ та антитіла до циркулюючого цитрулінованого пептиду при підозрі на
ревматоїдний артрит та ін.

Втрата ваги при окремих патологіях

Серцево-судинні захворювання. Призводять до немотивованої

втрати ваги внаслідок декількох механізмів, серед яких основними є
збільшення метаболічної потреби організму, зниження апетиту та
споживання калорій, рутинні дієтичні обмеження, депресія, підвищення
прозапальних цитокінів та ангіотензину II. Також слід враховувати
розвиток можливої мезентеріальної ішемії, яка супроводжується болем в
животі після прийому їжі, який називається кишковою стенокардією.
 13

Вплив перерахованих факторів може призводити до розвитку серцевої

кахексії. Затримка рідини при хронічній серцевій недостатності часто
маскує втрату маси тіла.

Неврологічні захворювання. Захворювання, при яких відбувається

пошкодження або дегенерація нервової системи (наприклад, інсульт,
тетраплегія, розсіяний склероз та деменція) можуть сприяти розвитку
дисфагії, закрепу та інших функціональних обмежень, які погіршують
споживання калорій. Наприклад, хвороба Паркінсона асоційована з
порушенням моторики кишківника, дефекації та підвищенням потреби в
калоріях, а препарати для лікування цієї патології можуть викликати
ксеростомію, анорексію та відчуття раннього насичення, що погіршує
споживання поживних речовин. При когнітивних порушеннях, таких як
деменція, часто зменшується інтерес до споживання їжі, що може
призводити до ненавмисної втрати ваги.

Легеневі захворювання. Важка хронічна обструктивна хвороба

легень може призводити до збільшення метаболічних потреб організму
внаслідок залучення допоміжних дихальних м’язів. Задишка, аерофагія та
побічні ефекти лікарських засобів викликають анорексію, відчуття
раннього насичення, здуття та диспепсію ─ фактори, які можуть сприяти
зниженню споживання поживних речовин.

Захворювання нирок. Уремія часто викликає анорексію, нудоту та

блювоту, а втрата білка з сечею, що спостерігається у пацієнтів з
нефротичним синдромом призводить до негативного балансу калорій.

Ревматична патологія. Схудненням часто супроводжується

вузликовий поліартеріїт, склеродермія, дерматоміозит, АНЦА-асоційовані
васкуліти, системний червоний вовчак, гігантоклітинний васкуліт,
ревматична поліміалгія, ревматоїдний артрит та цілий ряд інших
ревматичних захворювань. Ці хвороби характеризуються збільшенням
метаболічних потреб організму та розвитком анорексії внаслідок розвитку
активного запального процесу.
При такому захворюванні, як склеродермія, може уражатися
шлунково-кишковий тракт. Внаслідок цього розвиваються порушення
моторики, серед яких дисфагія, затримка спорожнення шлунка,
псевдообструкція та закреп. Наслідком цього може бути виникнення
синдрому надмірного бактеріального росту, що призводить до порушення
всмоктування поживних речовин.
Розвиток схуднення є настільки типовою ознакою деяких системних
васкулітів, що входить до діагностичних критеріїв вузликового
поліартеріїту. Втрата маси тіла також часто розвивається при
дерматоміозиті/поліміозиті. Однак слід пам’ятати, що ці захворювання є
 14

одними з найчастіших ревматологічних паранеопластичних синдромів, а

пацієнти з раніше діагностованим дерматоміозитом надалі мають
підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень. Тому у таких
пацієнтів слід проводити активний скринінг онкологічної патології. У
пацієнтів з синдромом Шегрена спостерігається підвищений ризик
виникнення неходжкінських лімфом, тому слід проводити активну
диференційну діагностику.

Нутритивна підтримка
Нутритивною підтримкою називають процес забезпечення
організму повноцінним харчуванням за допомогою ряду методів, які
відрізняються від звичайного прийому їжі. Цей процес включає в себе
додаткове ентеральне харчування через рот і/або зонд, а також часткове
або повне парентеральне харчування.

Виділяють три види нутритивної підтримки:

• доповнення до перорального харчування (сіпінг - пероральний
прийом лікувального (спеціалізованого) харчування маленькими
ковтками);
• ентеральне харчування (через назогастральний або
назоінтестінальний зонд, через стому (черезшкірну, ендоскопічну,
лапароскопічну, лапаротомну);
• парентеральне харчування.

При проведенні нутритивної підтримки постачання білка повинно

бути не менше 1 г/кг/добу (при можливості прагнути до 1,5 г/кг/добу). У
хворих з супутньою хронічною нирковою недостатністю білкове
забезпечення не повинно перевищувати 1-1,2 г/кг/добу. Енергетичне
забезпечення хворого з онкологічним захворюванням слід підтримувати на
рівні 20-30 ккал/кг/добу.

Ентеральне харчування є кращим способом нутритивної підтримки,

адже є фізіологічним, забезпечує підтримку структури і функції
кишківника, зменшує гіперметаболічну відповідь на пошкодження,
зменшує транслокацію бактерій і токсинів з кишківника та вигідніше
економічно.
Ентеральне харчування може проводитися в наступних випадках:
• наявність хоча б часткового збереження функціональної здатності
шлунково-кишкового тракту;
• можливість постановки зонда або стоми.
При передбачуваної тривалості нутритивної підтримки до 30 днів
краще встановлювати назогастральний або назоінтестінальний зонд, понад
30 днів ─ гастро- або єюностомія.
 15

У випадку, коли проведення ентерального харчування неможливе

або неефективне, необхідно призначати парентеральне харчування.
Класифікація сумішей для ентерального харчування:
• полімерні: складаються з незмінених білків, жирів і вуглеводів;
• олігомерні (напівелементні): складаються з розщеплених білків і
простих вуглеводів і містять масла середньоланцюгових трігліцеридів;
• суміші для корекції певних станів, виготовлені з урахуванням
потреб конкретного пацієнта (цукровий діабет, захворювання нирок,
печінки, легенів).
Протипоказання до ентерального харчування:
• механічна кишкова непрохідність;
• виражена нудота і блювота, що не корегується антиеметичною
терапією;
• виражена мальабсорбція;
• дихальний і метаболічний ацидоз (рН арт. <7,2 ммоль/л; РаСО2> 70
мм рт. ст.).

Парентеральне харчування.
Необхідні організму нутрієнти вводяться безпосередньо в кров.
Основними складовими парентерального харчування є:
• джерела енергії: 10-20% розчини вуглеводів, жирові емульсії;
• джерела пластичного матеріалу: розчини кристалічних
амінокислот;
• полівітамінні комплекси для парентерального введення:
- препарати водорозчинних вітамінів;
- препарати жиророзчинних вітамінів;
- препарати водо- і жиророзчинних вітамінів;
- комплекси мікроелементів для парентерального введення.
Системи парентерального харчування:
• «модульна» - використання флаконів з амінокислотами, глюкозою,
жировими емульсіями; недоліками даного методу є різна швидкість
введення препаратів, навантаження на медперсонал при заміні флаконів,
нижчий антисептичний захист;
• система «все в одному» передбачає використання двох- і
трикомпонентних контейнерів для парентерального харчування, в яких
вже підібрані в необхідній кількості метаболічно вірні співвідношення
амінокислот, глюкози, ліпідів і електролітів, має ряд принципових переваг
перед використанням ізольованій інфузії макронутрієнтів:
- висока технологічність, зручність і простота застосування;
- одночасне і безпечне введення всіх необхідних нутрієнтів;
- збалансований склад;
- зниження ризику інфекційних ускладнень;
 16

- можливість додавати необхідні мікронутрієнти (вітаміни та

мікроелементи);
- економічно менш витратна технологія.
Протипоказання до парентерального харчування:
• можливість ентерального харчування;
• відсутність адекватного судинного доступу;
• відсутність ознак білково-енергетичної недостатності;
• дихальний і метаболічний ацидоз (рН <7,2; РаСО2> 70 мм рт. ст.,
сироватковий лактат> 3 ммоль/л);
• анурія або гіпергідратація без діалізу;
• непереносимість або анафілаксія на складові компоненти
харчування.

Змішане харчування
Ентеральне і парентеральне харчування може призначатися
пацієнтам одночасно при недостатній ефективності одного з цих методів.
При наявності показань до проведення нутритивної підтримки
найкращим методом є ентеральне харчування.

Показання для нутритивної підтримки

Для діагностики ступеня недостатності харчування запропоновано
безліч критеріїв. Однак, першим етапом є скринінг недостатності
харчування, адже своєчасне виявлення пацієнтів з групи нутритивного
ризику дозволяє попередити прогресуючу втрату маси тіла і розвиток
рефрактерної кахексії.
Для первинного скринінгу найзручніше використовувати такі шкали
як NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) (таблиця 2,3).

Таблиця 2. Попередній скринінг ризику недостатнього

харчування
Індекс маси тіла 20,5 кг/м²? так1 ні2
Чи спостерігалася у пацієнта втрата ваги протягом так ні
попередніх 3 міс.?
Чи було знижене харчування на попередньому тижні? так ні
Чи страждає пацієнт на серйозне захворювання (або так ні
знаходиться в відділенні реанімації та інтенсивної
терапії)?
1
При відповіді «Так» на один з цих питань необхідно проведення
основного скринінгу.
2
При відповіді «Ні» на всі питання пацієнт повинен проходити
новий скринінг 1 раз на тиждень.

Таблиця 3. Основний скринінг недостатності харчування

 17

Порушення аліментарного Бали Бали Стресовий метаболізм

статусу (тяжкість захворювання)
Відсутнє 0 0 Відсутній
Легке. Втрата більше 5% маси 1 1 Легкий стресовий
тіла за останні 3 міс. або метаболізм. Онкологічне
споживання їжі в обсязі, що захворювання, перелом
становить 50-75% нормальної шийки стегна, цироз печінки,
потреби за попередній тиждень ХОЗЛ, хронічний гемодіаліз,
діабет
Помірне (втрата більше 5% маси 2 2 Помірний (велике втручання
тіла за останні 2 міс. або ІМТ на черевній порожнині,
18,5-20,5 + погане самопочуття інсульт, важка пневмонія,
або споживання їжі в обсязі, що гемобластози)
становить 25-60% нормальної
потреби за попередній тиждень)
Значне (втрата більше 5% маси 3 3 Значний (черепно-мозкова
тіла за останній місяць/більше травма, трансплантація
15% за 3 міс. Або ІМТ <18,5 + кісткового мозку, інтенсивна
погане самопочуття або терапія (APACHE-II> 10))
споживання їжі в обсязі, що
становить 0-25% від нормальної
потреби за попередній тиждень)
Бали з лівої і правої колонок підсумовуються; у пацієнтів у віці ≥ 70 років до
отриманої суми додається 1 бал.
≥ 3 балів ─ є ризик недостатнього харчування, необхідно створити план
нутритивної підтримки.
<3 балів ─ щотижневий скринінг; при плануванні значних хірургічних втручань
необхідно дотримуватися плану профілактичного харчування.

Антропометричні методи:
Формула Брока: ідеальна маса тіла(кг) = Зріст (см) -100,
Індекс маси тіла = маса тіла (кг)/квадрат росту (м2). Міжнародна
класифікація дорослих із недостатньою масою тіла, надмірною вагою та
ожирінням відповідно до ІМТ наведена в таблиці 4.

Таблиця 4. Міжнародна класифікація дорослих із недостатньою

масою тіла, надмірною вагою та ожирінням відповідно до ІМТ
(адаптовано за ВООЗ)
 18

Класифікація ІМТ (кг/м2)

Недостатня вага <18,5
Важкий дефіцит маси тіла <16.0
Помірний дефіцит маси тіла 16.00 - 16.99
Легкий дефіцит маси тіла 17.00 - 18.49

Нормальний діапазон 18.50 - 24.99

Надмірна вага ≥25,00
Передожиріння 25.00 - 29.99
Ожиріння ≥30,00
Ожиріння I клас 30.00 - 34-99

Ожиріння II клас 35.00 - 39.99

Ожиріння III клас ≥40,00
Вимірювання шкірної складки є одним з найпростіших та
найдешевших неінвазивних методів антропометричного оцінювання. Щоб
оцінити загальну кількість жиру в організмі, необхідно виміряти чотири
складки шкіри:
- шкірна складка біцепса (передня сторона середини плеча);
- шкірна складка трицепса (задня сторона середини плеча);
- підлопаткова шкірна складка (під кутом лопатки);
- надздухвинна шкірна складка (над верхньою частиною стегна).
Для визначення соматичного пулу білка може визначатися показник
окружності плеча. Онлайн доступні калькулятори для розрахунку індексу
безжирової маси тіла (Fat-Free Mass Index). Також для оцінки
нутритивного статусу може використовуватися цілий ряд параметрів: рівні
сироваткової холінестерази, екскрецію з сечею креатиніну, сечовини, 3-
метілгістідіну, креатинін-ростовий індекс. Однак, як показують дані
літератури і реальний клінічний досвід, ці методи не є загальнодоступними
і, відповідно, не визнаються рутинними в повсякденній практиці.
Лабораторні показники недостатності харчування: концентрація
альбуміну, транстиретину і трансферину в сироватці крові, а також
вираженість лімфопенії. Ступені нутритивної недостатності відповідно до
лабораторних показників, а також ІМТ подані в таблиці 5.

Таблиця 5. Ступені нутритивної недостатності

 19

Ступені Легка Средня Тяжка

Альбумін, г/л 35–30 30–25 <25
Трансферин, г/л 2,0–1,8 1,8–1,6 <1,6
Транстиретин, мг/л 140–160 110–140 <110
Лімфоцити, 106/л 1800–1500 1500–800 <800
Дефіцит маси тіла у
11–20 21–30 більше 30
% від ІМТ
ІМТ, кг/м2 19–17,5 17,5–15,5 <15,5

Прогноз
Загальна смертність пацієнтів з немотивованим схудненням складає
від 16% до 38% і, як правило, вище у пацієнтів зі злоякісними
новоутвореннями. У пацієнтів хворих на рак ступінь втрати ваги за
результатами статистичних досліджень була найшвидшою ─ приблизно
6,5% на місяць.
 20

5. Питання для самопідготовки студента до практичного

заняття:
1. Визначення поняття немотивованого схуднення або кахексiї.
2. Патогенетичнi механiзми, що призводять до втрати маси тiла i
механiзми компенсацiї при голодуваннi.
3. Симптоми, що обумовленi схудненням або кахексiєю.
4. Особливості фізикального обстеження хворих на схуднення.
5. Розрахунок ступеня схуднення за допомогою
антропометричних вимiрювань i формул.
6. Який алгоритм діагностики у хворих на схуднення для
визначення нозологічної приналежності синдрому втрати маси тіла?
7. Які інструментальні та лабораторні методи дослідження
застосовують у діагностиці схуднення і при яких нозологіях?
8. Визначення поняття нутритивна пiдтримка, які види вона
включає.
9. Сучасні рекомендації щодо вибору ентерального,
парентерального або змішаного харчування хворих зі схудненням та
кахексією, склад сумішей.
10. Прогноз хворих зі схудненням.

6. Рекомендована література
Основна:
1. Wong C. J. (2018) Assessment of unintentional weight loss. BMJ Pub-
lishing Group Ltd. ─ 67 p.
2. Gomes F., Schuetz P., Bounoure L. et al. (2018) ESPEN guidelines on
nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr.
37(1):336-353. doi: 10.1016/j.clnu.2017.06.025.
3. Davidson's Principles and Practice of Medicine 23rd Edition. Editors:
S. Ralston, I. Penman, M. Strachan Richard Hobson. Elsevier. – 2018. – 1440 p.
4. Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж. К.; пер. с англ.; под
ред. Е.А. Коган. В 3 т. (2014) Том 1: Основы патологии заболеваний по
Роббинсу и Котрану. — М.: Логосфера. — 624 с.
5. ВООЗ індекс маси тіла: https://www.euro.who.int/en/health-topics/
disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi.
6. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-
unintentional-weight-loss
Додаткова:
1. Evans W.J., Morley J.E., Argilés J. et al. (2008) Cachexia: a new
definition. Clin. Nutr. 27(6):793-9. doi: 10.1016/j.clnu.2008.06.013.
2. Reber E., Gomes F., Vasiloglou M.F. et al. (2019) Nutritional Risk
Screening and Assessment. J Clin Med., 8(7): 1065. doi: 10.3390/jcm8071065.
 21

4. Chung S.A., Gorelik M., Langford C.A. et al. (2021) American College
of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of
Polyarteritis Nodosa. Arthritis Rheumatol. 73(8): 1384-1393. doi:
10.1002/art.41776

Методична розробка складена асистентом Сидоровою А.О.

(посада, ПІП викладача)