Задача 7.

Дівчинка 7 років скаржиться на нападоподібний кашель, свистяче дихання. Дівчинка від першої
вагітності, пологів в строк. Період новонародженості – без особливостей. На штучному
вигодовуванні з 2 міс. На 1 році життя страждала на дитячу екзему. Не переносить полуницю,
яйця, шоколад ( на шкірі з’являється висип). Сімейний анамнез: у матері дитини рецидивуюча
кропив’янка, у батька – виразкова хвороба шлунку. У віці 3-х та 4-х років а травні за межами міста у
дівчинки виникали напади задишки, які самостійно проходили при переїзді в місто. Приступ цього
разу виник після вживання в їжу шоколаду. Лікарем швидкої допомоги проведені невідкладні
заходи. Напад купований. Передано виклик дільничному лікареві. При огляді : стан середньої
важкості. Шкірні покриви бліді, синюшність під очима. На щоках, за вухами, в природних складках
рук та ніг сухість, лущення, розчухи. Язик „геграфічний”, помірна гіперемія в куточках рота.
Дихання свистяче, чути на відстані. Видих подовжений. ЧД -28/хв. Над легенями перкуторний звук
з коробковим відтінком, аускультативно – велика кількість сухих свистячих та дзижачих хрипів над
всією поверхнею легень. Межі серця: права – на 1 см всерелину від правого краю грудини, ліва –
на 1 см всередину від лівої середньоключич-ної лінії. Тони сердця ослаблені. ЧСС -72 ударів за хв.
Живіт м’який, безболісний. Печіка + 2 см з-під реберного краю. Селезінка не пальпується.
Випорожнення кожну добу, оформлені.

Загальний аналіз крові : Нb -118 г/л, еритроцити -4,3 *1012 /л, лейкоцити -5,7 *109/л, п-1%, с -
48%, е-14%, л-29%, м- 8%, ШОЕ – 3 мм/год

Загальний аналіз сечі: кількість -100,0, відносна щільність -1016, слиз –немає, лейкоцити – 3-4 в
п/з, еритроцити – немає.

1. Обгрунтуйте та встановіть діагноз.

Бронхіальна астма
2. Невідкладні заходи в даному випадку?
1. Інгаляційні β2 -агоністи через спейсер: 2–4 дози (200 мкг) сальбутамолу кожні 10–
20 хвилин протягом 1 години. У випадку відсутності поліпшення стану дитину слід
направити до лікарні.
2. Небулізовані β2 -агоністи: • 2,5–5 мг сальбутамолу з повтором кожні 20 хвилин; •
іпратропію бромід (повинен використовуватися в комбінації з небулізованим β2 -
агоністом по 250 мкг/доза кожні 20– 30 хвилин).
3. Оксигенотерапія (по можливості) для поліпшення насичення крові киснем.
4. Пероральні/внутрішньовенні ГКС (однаково ефективні). Таблетованим (або у
розчині) препаратам надається перевага перед інгаляційними ГКС. Доза – 1–2 мг
преднізолону (високі дози – у лікарні). Достатньо до 3 днів застосування.
5. Внутрішньовенні β2 -агоністи – ефективним доповненням може бути раннє
введення сальбутамолу внутрішньовенно (вентилор)
15 мкг/кг з подальшою внутрішньовенною інфузією 0,2 мкг/кг на хвилину
3. Призназте лікування в міжприступному періоді ?
Засоби, які забезпечують контроль за перебігом БА (базова терапія). До переліку
препаратів, які контролюють перебіг БА (синоніми – профілактичні, превентивні,
підтримуючі), входять протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
1. Інгаляційні глюкокортикостероїди є препаратами вибору в терапії дітей із
персистуючою БА будь-якого ступеня тяжкості і при неадекватному контролі.
2. Системні глюкокортикостероїди (препарати вибору – преднізолон,
метилпреднізолон) використовуються для усунення середньотяжких і тяжких приступів
БА і для контролю найбільш тяжкої БА (V ступінь) подовженими курсами (один раз на
добу щоденно чи через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється
відміна СГКС і перехід на ІГКС.
3. Антилейкотрієнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до
цистеїніллейкотрієнів [АЛР] – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні,
ніж ІГКС та інгаляційні β2 -агоністи тривалої дії; можуть призначатися як монотерапія у
хворих на середню БА і додаватися до терапії ІГКС у дітей з тяжкою БА, оскільки
механізми їх дії різні. Є альтернативою ІГКС першої лінії у лікуванні легкої персистуючої
БА і ефективні при вірус-індукованому wheezing у дітей 2–5 років. Крім того, оскільки
пероральним препаратам притаманна системна дія, антилейкотрієни можуть
позитивно вплинути і на алергічні прояви інших локалізацій – алергічний риніт,
атопічний дерматит тощо
4. Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (салметерол, формотерол) використовуються
тільки в комбінації з ІГКС (застосування у вигляді монотерапії неприпустиме через
можливий розвиток побічних ефектів – гіпокаліємії і навіть смерті) при персистуючій БА
ІІІ і ІV ступенів. Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні
повного контролю перебігу БА незалежно від тяжкості перебігу, можна призначати
дітям з 4 років (серетид – флутиказону пропіонат + салметерол) і з 6 років (симбікорт –
будесонід + формотерол).
5. Метилксантини (теофілін) застосовують для контролю БА (особливо нічних
симптомів). Для цього використовують пероральний теофілін сповільненого
вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у
хворих на тяжку астму. Низькі дози теофіліну можна призначати пацієнтам із легкою
астмою і в якості додаткової терапії до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком
 побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої
ефективності комбінованих препаратів ІГКС та інгаляційних β2 -агоністів тривалої дії.
Лікування теофіліном вимагає контролю електрокардіограми при тривалому
використанні.
6. Кромони (кромоглікат і недокроміл натрію у формі пероральних і назальних
інгаляторів, небулайзерних розчинів і очних крапель) є менш ефективними порівняно з
ІГКС і антилейкотрієнами. Можна призначати дітям з 2 років, потрібно застосовувати 4
рази на день, а ефект – пізній (через 4 тижні), проте побічних ефектів не встановлено.
7. Анти-IgE-антитіла (омалізумаб – ксолар) – рекомбінантні гуманізовані моноклональні
антитіла проти IgE. Препарат зв’язує циркулюючі IgE незалежно від їх специфічності і не
зв’язує IgE, що фіксовані на мастоцитах і базофілах, формує невеликі біологічно інертні
комплекси омалізумаб–IgE, не активує систему комплементу. Дозволений до
застосування у дітей старше 6 років. Вводиться подшкірно кожні 2–4 тижні залежно від
маси пацієнта і рівня загального IgE сироватки. Оцінка ефективності лікування
проводиться через 3–4 місяці. Показаннями до застосування омалізумабу є
середньотяжка і тяжка атопічна БА з доведеною IgE-зумовленою сенсибілізацією до
аероалергенів, яка недостатньо контролюється іншими препаратами (ІГКС,
антилейкотрієни і β2 -агоністи тривалої дії). Перевагами омалізумабу є скорочення
ризику тяжких ускладнень. Алгоритм терапії БА у дітей віком старше 5 років наведено у
таблиці
8. Особливістю лікування БА у дітей раннього віку є неможливість застосування
пролонгованих β2 -агоністів, у зв’язку з чим контроль БА здійснюється насамперед за
допомогою ІГКС, а посилення контролюючої терапії – за рахунок збільшення їх дози.
Однак збільшення дози ІГКС не супроводжується значно вираженим ефектом і може
призводити до затримки зросту і розвитку дитини при тривалому їх використанні. Тому
замість збільшення дози ІГКС згідно з міжнародними рекомендаціями і вітчизняними
клінічними настановами використовують нестероїдний протизапальний препарат
антилейкотрієнової дії монтелукаст натрію

4. Які додаткові дослідження проведені в період відсутності нападів підтвердять дану форму
захворювання?

Тест із фізичним навантаженням

Пікфлоуметрія у домашніх умовах

Провокаційний тест з метахоліном чи гістаміном