Роїк Д.В.

7228

Задача 1 (тема №8)

Хворий Г., 27 років поступив у клініку інфекційних хвороб в тяжкому стані на 6-й день
хвороби. Захворювання розвивалося підгостро: втомлюваність, помірний головний
біль, біль у горлі, підвищення температури тіла до 37,3-37,5°С. Хворий до лікаря не
звертався і продовжував працювати. На 5-й день стан різко погіршився, температура
тіла досягла 39°С, головний біль значно посилився, була одноразова блювота. На 6-й
день температура тіла - 40,6°С, хворий втратив свідомість і машиною “швидкої
допомоги” доставлений до лікарні. 

При госпіталізації в клініку: свідомість відсутня. Температура тіла - 39,8°С. Положення

вимушене: лежить на боці із зігнутими в колінах ногами. Періодично з’являється різке
збудження, клоніко-тонічні судоми м’язів кінцівок. Обличчя яскраво гіперемійоване, з
багрово ціанотичним відтінком. Шкіра суха, гаряча, без висипки. Пульс 72 уд/хв.,
ритмічний, задовільного наповнення, АТ – 130/90 мм рт.ст. Дихання часте – 32 за хв.
Тони серця глухі. Живіт м’який, безболісний. Сечовипускання самовільне. Виражена
ригідність м’язів потилиці, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського. Зіниці звужені,
реакція на світло в’яла. Аналіз СМР: тиск – 450 мм вод.ст., спинномозкова рідина
каламутна, білок – 10 г/л, плеоцитоз – 15000/мкл, нейтрофіли – 100%, глюкоза – 2,8
ммоль/л.

1. Попередній діагноз:

менінгококова інфекція, генералізована форма (менінгіт), тяжкий ступінь.

Кома І ступеню

2.Диференціальна діагностика

Вірусний менінгіт, але:

- характерний гострий початок

- більш виражені менінгеальні симптоми

- притаманні серозні зміни спиномозкової рідини

- притаманна специфічна клініка захворювання яке спричинене певним вірусом

Лептоспірозний менінгіт, але:

- розвивається на фоні гарячки, болю в м'язах

- притаманна ниркова недостатність, геморагічний синдром

- виявляються лептоспіри у лікворі

Субарахноїдальний крововилив, але:

- раптовий початок з сильного головного болю, блювоти, менінгеального синдрому

- специфічний анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну хворобу, склероз

судин головного мозку, при травмах)

- в лікворі ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів

3. План обстеження

ЗАК з розгорнутою лейкоцитарною формулою та гематокритом

ЗАС

БХ крові (глюкоза, загальний білірубін, сечовина, креатинін, залишковий азот,

загальний білок з фракціями, СРБ, АЛТ, АСТ)

Коагулограма

Загальний біохімічний аналіз ліквору

УЗД ОЧП, РГ ОГК

ЕКГ, ЕхоКГ

КТ головного мозку

Бактеріоскопія товстої краплі крові та ліквору на виявлення Neisseria meningitidis -

Серологічна діагностика:виявлення антитіл до Neisseria meningitidis

Бак-посів ліквору, крові, мазків задньої стінки глотки на виявлення Neisseria

meningitidis

4. Лікування

Госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії інфекційного відділення

Суворий ліжковий режим( бо кома )

Дієта № 15 (при свідомості )

Цефтріаксон 3г 2 рази на добу в/в крапельно

Парацетамол 1 таблетка (0,5 г) per оs при підвищенні температури вище 38,5

5% глюкоза 200 мл на добу в/в крапельно

Манітол 15 % 400 мл протягом 10-20 хв в/в

Фуросемід 1% 4 мл в/в 1 раз на добу струминно

Розчин NaCl 0.9% 500 мл на добу в/в крапельно

Дексаметазон 14 мг в/в струменно далі через 2 години 7 мг в/в струминно

Задача 2 (тема №8)

Студент 25 років захворів гостро через тиждень після повернення з Карпат, де
перебував на канікулах впродовж місяця, жив у сільській місцевості де у великій
кількості вживав саморобні молочні продукти. Хвороба розпочалася гостро із
підвищення температури до 38,5, ознобу, нудоти, блювання, головного болю.
Починаючи з 3 дня хвороби, температура знизилася до субфебрильної, стан значно
покращився. За медичною допомогою не звертався. Але через 7 днів температура тіла
раптово підвищилася до 39,20С. Направлений до лікарні на 7 день хвороби.

Об’єктивно: хворий загальмований, температура тіла 39,70С, слабко позитивні

симптоми Брудзинського, Керніга, визначається помірна ригідність потиличних м’язів.
Шкіра обличчя, верхньої частини тулуба гіперемійована, висипу немає. Пульс 80/хв.; АТ
100/60мм рт ст. Живіт помірно здутий. Печінка, селезінка помірно збільшені.

1. Попередній діагноз

Кліщовий енцефаліт, менінгеальна форма

2. Диференційний діагноз
1. З енцефалітами та енцефаломієлітами іншої етіології, в першу чергу
вірусними (японським, ентеровірусним, герпетичним). Крім
особливостей клінічної картини та результатів
імунологічного дослідження важливу роль відіграють епідеміологічні
дані, сезонність захворювання.
2. З гострими серозними менінгітами (при менінгеальній формі),
особливо у дитячому віці.
3. З кліщовим бореліозом. Іноді вирішальним фактором є ефективність
антибіотикотерапії.
4. З пост вірусним та вірусним енцефалітом при грипі.
5. З гострим поліомієлітом (у дітей). Крім епідеміологічних даних
враховують клінічні особливості, типова локалізація паралічів,
результати вірусологічних досліджень.
6. З синдромом хронічної втоми. У хворих із стертою формою кліщового
енцефаліту тривалий (іноді протягом кількох місяців) астенічний
синдром може нагадувати характерні риси цього синдрому:
втомлюваність, яка не зникає після сну та відпочинку, призводить до
 значного зменшення рухової активності, міальгії, легка лихоманка,
лімфаденопатія. Тривалість захворювання від декількох тижнів до
декількох місяців. 

3. План обстеження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Аналіз крові на RW

Аналіз крові на HbsAg

Аналіз калу на яйця гельмінтів

Біохімія крові (сечовина, креатинін, глюкоза, загальний білок і його фракції)

ЕКГ

Специфічна діагностика :

Дослідження ліквору

ЕЕГ

МРТ

КТ

ЕНМГ

4. Лікування

1. Обов’язкова госпіталізація у неврологічний або інфекційний стаціонар,

дотримання суворого ліжкового режиму протягом періоду лихоманки та

ще 7 днів після нормалізації температури тіла.

2. необхідна диференційована терапія з урахуванням клінічної форми та

стадії захворювання.

3. В гострому періоді:

- повторні поперекові проколи (діагностична та лікувальна мета) з

врахуванням проти показів,

- в перші 3 дні серотерапія людським протиенцефалітним донорським

імуноглобуліном у кількості 3-6 мл 2-3 рази на день, сироваткою

реконвалесцентів (осіб, які перенесли кліщовий енцефаліт), специфічним

гіперімунним гамма-глобуліном, плацентарним гамма-глобуліном;

- преднізолон 1 мг на 1 кг ваги хворого в залежності від важкості стану;

- рибонуклеаза в/м кожні 4 години протягом 4-5 днів ( на курс 200-1000

мг препарату);

- протинабрякові засоби (фуросемід, лазикс), реополіглюкін, гемодез

(особливо при менінгоенцефалітній та менінгеальній формах),

антигістамінні препарати, знеболюючі;

- масивні дози вітамінів групи В, вітамін С;

- при важких формах з дихальною недостатністю та бульварними

розладами – інтенсивна терапія, при потребі ШВЛ.

4. У відновному періоді: анаболічні гормони, біогенні стимулятори,

ноотропи, церебролізин та ін. За показами – антихолінестеразні,

транквілізатори, масаж, лікування положенням. При епілептичному

синдромі - лікування протисудомними засобами.

5. Терапія хронічних форм: використовують культуральну ін активовану

вакцину проти кліщового енцефаліту у поєднанні з преднізолоном.

Симптоматична терапія, оксигенобаротерапія, проти судомні засоби.

6. Профілактика кліщового енцефаліту полягає у систематичному

винищуванні кліщів та імунізації тих груп людей, яким за родом їх

трудової діяльності загрожує небезпека зараження. Вакцинацію

проводять у січні-березні перед виїздом на польові роботи, на роботи у

лісові місцевості, триразово, згідно інструкції. Ревакцинацію проводять

через рік, одноразово. У ендемічних зонах ефективними можуть бути

постійні взаємоогляди після перебування у лісовій місцевості.