Корощенко Юлія Володимирівна, 6120.

Задача 1

Хворий Г., 27 років поступив у клініку інфекційних хвороб в тяжкому стані на 6-й
день хвороби. Захворювання розвивалося підгостро: втомлюваність, помірний
головний біль, біль у горлі, підвищення температури тіла до 37,3-37,5°С. Хворий до
лікаря не звертався і продовжував працювати. На 5-й день стан різко погіршився,
температура тіла досягла 39°С, головний біль значно посилився, була одноразова
блювота. На 6-й день температура тіла - 40,6°С, хворий втратив свідомість і машиною
“швидкої допомоги” доставлений до лікарні. 

При госпіталізації в клініку: свідомість відсутня. Температура тіла - 39,8°С.

Положення вимушене: лежить на боці із зігнутими в колінах ногами. Періодично
з’являється різке збудження, клоніко-тонічні судоми м’язів кінцівок. Обличчя яскраво
гіперемійоване, з багрово ціанотичним відтінком. Шкіра суха, гаряча, без висипки.
Пульс 72 уд/хв., ритмічний, задовільного наповнення, АТ – 130/90 мм рт.ст. Дихання
часте – 32 за хв. Тони серця глухі. Живіт м’який, безболісний. Сечовипускання
самовільне. Виражена ригідність м’язів потилиці, позитивні симптоми Керніга,
Брудзинського. Зіниці звужені, реакція на світло в’яла. Аналіз СМР: тиск – 450 мм
вод.ст., спинномозкова рідина каламутна, білок – 10 г/л, плеоцитоз – 15000/мкл,
нейтрофіли – 100%, глюкоза – 2,8 ммоль/л.

1. Попередній діагноз

Гостра менінгококова інфекція, генералізована форма, менінгоенцефаліт. Набряк-

набухання головного мозку, кома 2 ст, міокардит ? СН 1. ДН 2 ст. Судомний синдром.

2. Диференційний діагноз 

1) Стафілококовою інфекцією:

 Епіданамнез: захворювання розвивається на тлі наявних проявів вогнищевої чи

генералізованної стафілококкової інфекції з контактним чи гематогенним шляхами
поширення; в основному хворіють немовлята і діти перших 3-х місяців життя.

 Початок захворювання гострий з високої температури й ознобу, наявності

загальноінфекційних і загальмозкових симптомів.

 Швидкий розвиток менінгеального синдрому, порушення свідомості аж до коми,

формування грубої вогнищевої неврологічної симптоматики з парезами і
паралічами.

 Схильність до множинного абсцедування головного мозку й утворенню блоку

лікворних шляхів.

 Перебіг менінгіту тривалий, затяжний, з високою летальністю і частими

залишковими явищами у вигляді стійких неврологічних порушень.
 Жовто-зелена спинномозкова рідина.
2) Кліщовим енцефалітом:

 Епіданамнез: захворювання виникає в лісистих місцях регіонів, ендемічні по

кліщовому енцефаліті; передається частіше через укус кліща, рідше – при вживанні
сирого коров'ячого чи козячого молока.

 Початок кліщового енцефаліту гострий з підвищення температури тіла, до високих

цифр, іноді двохвильового характеру, а також зі швидко прогресуючою загально
інтоксикаційною та менінгеальною симптоматикою.

 При огляді шкіри нерідко можна знайти сліди первинного афекту або локальної
еритеми в місці укусу кліща.

 Вогнещеві неврологічні симптоми проявляються частіше атаксією, гіперкінезами,

рідше – ураженням окорухових нервів, розвитком бульбарного синдрому.

 Розвиток таких симптомів, як порушення свідомості, мляві парези м'язів плічового

пояса, характерні тільки для важких вогнещевих форм (східний варіант КЕ).

 При дослідженні ліквору – лімфоцитарний плеоцитоз.

3) Ентеровірусним менінгітом:

 Епіданамнез: переважно хворіють діти дошкільного та молодшого шкільного віку;

літньо-осіння сезонність; спорадичний або епідемічний характер захворювання.

 Початок гострий, з вираженного загально інтоксикаційного синдрому, помірної

вираженності менінгіальних симптомів.

 Характерний зовнішній вид хворих: гіперемія обличчя, блідий носо-губний

трекутник, ін’єкція судин склер.

 Серозний менінгіт поєднується з іншими формами ентеровірусної інфекції

(герпангіною, екзантемою, епідемічною міалгією).

 Менінгіальний синдром характеризується коротко тривалістю, нестійкістю та

нерідко дисоціацією, бистрим зникненням.

 Можлива наявність інших неврологічних проявів у вигляді пірамідних, можечкових

і вестибулярних симптомів з наступним бистрим їхнім зникненням в міру зниження
внутрічерепного тиску.
 Схильність до хвилеподібного перебігу з повторними підвищеннями температури
тіла, посиленням менінгеальних симптомів, а також можливістю рецидиву
захворювання.

3. План обстеження

 Загальний аналіз крові

 Загальний аналіз сечі
 Біохімічне дослідження крові (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЛФ, СРБ, сечовина, креатинін,
глюкоза, КФК, тропоніни, електроліти (К+, Na+, Сl-), альбуміни, прокальцитонін)
 Коагулограма + Д-димер
 Кислотно-основний стан артеріальної крові (pH, pO2, pCO2);
 Контроль АТ, ЧД, ЧСС, погодинного діурезу + пульсоксиметрія;
 РЗК (реакція Вассермана) на антитіла IgМ до Treponema pallidum;
 ІФА на HBsAg, anti-HCV (сумарні)
 Копрограма;
 ЕКГ
 Ехо-КГ
 КТ/МРТ головного мозку
 Консультація офтальмолога, кардіолога, реаніматолога, невролога.
 Проведення спинномозкової пункції подальшим мікроскопічним та
бактеріологічним дослідженням ліквору (після консультації офтальмолога) +
антибіотикограма.
 Аналіз крові на РНГА зі специфічним антигеном методом парних сироваток (в
динаміці).
 Дослідження крові та ліквору методом ПЛР для виявлення ДНК Neisseria
meningitidis.

4. Лікування

 Госпіталізація до ВАІТ

 Режим – суворо ліжковий.

 Дієта – парентеральне харчування.

 Забезпечення венозного доступу,  катетеризація сечового міхура, встановлення

назогастрального зонда.

 Оксигенотерапія під ШВЛ.

 Цефтріаксон 2 г 2 рази/добу кожні 12 год в/в.

 Манітол 15% 200 мл 1 раз/добу в/в крапельно

 Діазепам 10 мг 2-3 рази/добу в/в струминно.
 Р-н глюкози 5% 200 мл 2 рази/добу + 0,9% р-н NaCl 400 мл 1 раз/добу в/в
крапельно.
 Фуросемід 20 мг 1 раз/добу в/в струминно.
 Інфлуган в/в 100 мл на добу (при t > 38,5 С0) + фізичні методи охолодження (лід на
магістральні судини, обтирання тіла прохолодною водою тощо).
 Дексаметазон зранку 8 мг в/м, ввечері 4 мг в/м.
 Аспаркам 10 мл 2рази/добу в 5% глюкозі в/в крапельно.
 Аскорбінова кислота 5% 10мл в/в струминно
 L-лізину есцинат 10 мл 50 мл 0,9% р-н NaCl в/в крапельно.
 Клексан 0,4 мл 1 раз/добу.
 Омепразол 40 мг 1 раз/добу в/в струминно.