1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри внутрішньої медицини
медичного факультету № 2

Завідувач кафедри
професор, доктор медичних наук
Жебель В.М.
“__” ___________ 20__ р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль №2 Основи внутрішньої медицини
Змістовний модуль №4 Загальні питання внутрішньої медицини
Тема заняття Первинна та вторинна профілактика внутрішніх хвороб.
Методологія доказової медицини та клінічної
епідеміології.
Курс 5 курс
Факультет Медичний №2

Вінниця 2011
 2

1. Актуальність теми:
Термін «доказова медицина» (ДМ) запропонований в 1990 році групою канадських вчених з
університету Макмайстри в Торонто. ДМ – медична практика або проведення медичних втручань, які
ґрунтуються на суворих наукових результатах, що підтримують або спростовують застосування тих
або інших медичних втручань. У вузькому розумінні «ДМ» - спосіб медичної практики, коли лікар
застосовує у веденні пацієнта тільки ті методи, корисність яких доведено в доброякісних
дослідженнях.
Виникнення ДМ зумовлене особливостями сучасно розвитку медицини. Такими особливостями
вважають: по-перше, інтенсифікацію медичної науки, що призвело до збільшення інформаційних
потоків, по-друге, значне підвищення вартості наукових досліджень, медичних послуг, системи
охорони здоров‘я в цілому; по-третє, гуманізацію світової спільноти і загальну тенденцію до
реформування системи охорони здоров‘я, створення правової бази захисту пацієнтів і лікарів,
забезпечення високої якості медичної допомоги населенню на державному рівні.
ДМ є базисом первинної та вторинної профілактики захворювань внутрішніх органів.
Клінічна епідеміологія (КЕ) – методологічна основа ДМ. Вона вивчає закономірності
розповсюдження будь-яких захворювань, здійснює прогнозування їх у кожного конкретного пацієнта
на основі вивчення клінічного перебігу хвороби в аналогічних випадках.
2. Конкретні цілі:
Знати:
 основні принципи первинної та вторинної профілактики захворювань внутрішніх органів
 основні принципи ДМ та КЄ
 основні принципи і технологію пошуку наукової інформації, її оцінки, прийняття рішень
щодо можливості використання їх на практиці
 основні принципи комп‘ютерного пошуку інформації в електронних базах світу,
кокранівських бібліотеках
Вміти:
 використовувати світовий досвід щодо діагностики, первинної та вторинної профілактики і
лікування хворих
 написати повідомлення для журналу за фахом, доповіді на засіданні студентського наукового
гуртка чи конференції, оформити навчальну історію хвороби
 створити алгоритм фармакотерапії певного захворювання і на його основі – індивідуальної
програми лікування згідно з принципами ДМ

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Попередні (забезпечуючі)
Нормальна Анатомічну будову людини
анатомія
Гістологія Гістологічну будову тканин людини
Топографічна Взаєморозташування органів людини
анатомія
Нормальна Фізіологію людини
фізіологія
Патологічна Анатомічні зміни у людини при
анатомія патології внутрішніх органів
Патологічна Зміни фізіологічних показників Аналізувати функціональні показники
фізіологія людини людини
Фармакологія Характеристики груп препаратів та Виписати рецепти на лікарські
окремих препаратів, що препарати
застосовуються при лікуванні хвороб
внутрішніх органів
Пропедевтична Симптоматологію захворювань Збирати анамнез та проводити
 3
терапія внутрішніх органів об‘єктивне обстеження хворого,
аналізувати клінічні, лабораторні та
інструментальні дані
Загальна гігієна Нормативні показники
життєдіяльності людини
Соціальна Соціальні параметри профілактики Трактувати статистичні параметри
гігієна захворювань внутрішніх органів; здоров‘я населення
основні постулати епідеміології;
основи статистичної обробки
клінічного матеріалу
2. Наступні (забезпечувані)
Акушерство та Основні принципи ДМ та КЕ. Основні Використовувати набуті знання з ДМ та
гінекологія принципи первинної та вторинної КЕ
профілактики.

Хірургія Основні принципи ДМ та КЕ. Основні Використовувати набуті знання з ДМ та

принципи первинної та вторинної КЕ
профілактики.

3. Внутрішньо предметна інтеграція

Ендокринологі Основні принципи ДМ та КЕ. Основні Використовувати набуті знання з ДМ та
я принципи первинної та вторинної КЕ
профілактики.

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

Доказова медицина – це:
А) Сумлінне, точне й осмислене використання результатів найбільш доказових з наявних
клінічних досліджень для вибору методів лікування (переважно медикаментозного) конкретних
хворих.
Б) Гарантування найбільш ефективного, безпечного й економічно обґрунтованого лікування,
заснованого на найнадійніших і доступних інформаційних джерелах КЕ.
В) Збирання, інтерпретацію та інтеграцію об’єктивних, з використанням сучасних приладів
клінічних даних, отриманих у результаті повідомлень пацієнтів, спостережень фахівців і при
проведенні випробувань.
Г) Все перераховане*
Категорії рекомендацій доказової медицини мають:
А) I, IIа, IIб, III класи*
Б) I, II, III класи
В) I, IIа, IIб, III, IV класи
Г) I, II, III, IV класи
Рандомізоване дослідження:
А) Дослідження, де групи хворих розподіляють випадковим методом.
Б) Дослідження, де групи хворих розподіляють невипадковим чином за неможливості
випадкового розподілу з технічних причин або етичних міркувань.
В) Дослідження, де формують дві чи більше групи (когорти) хворих, з яких лише в одній
здійснюється оцінка відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча клінічний результат
реєструється в усіх групах.
Г) Дослідження, яке проводять методом опитування, обстеження, збору відповідей на
конкретне запитання серед лікарів та пацієнтів.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при
підготовці до заняття:
 4
Термін Визначення
Доказова медицина стратегічний напрямок сучасної медичної науки і практики, який
ґрунтується на бездоганній науковій інформації і зорієнтований
на підвищення рівня наукових досліджень, суттєве поліпшення
діагностики, профілактики, лікування і прогнозу захворювань
людей, оптимізацію діяльності органів державної системи
охорони здоров‘я.
Клінічна епідеміологія методологічна основа ДМ, яка вивчає закономірності
розповсюдження будь-яких захворювань, здійснює
прогнозування їх у кожного конкретного пацієнта на основі
вивчення клінічного перебігу хвороби в аналогічних випадках.
(від англ. random – випадковий) – принцип «випадково принцип
Принцип рандомізації відібраних груп хворих
Мета-аналіз досліджень Особлива форма статистичного аналізу, в процесі якого
об‘єднують результати багатьох клінічних досліджень будь-якого
методу лікування
Кінцеві точки клінічного Параметри захворювання, які передбачають безпосередній або
дослідження віддалений результат дії токсичного фактору.
Первинні кінцеві точки Показники, які вказують на можливе подовження життя хворого
(зменшення загальної летельності, смертності від захворювання)
Показники, які характеризують покращення якості життя хворого
Ввторинні кінцеві точки через зменшення нелетальних форм ускладнень або через
полегшення клінічних ознак захворювання;
Показники, які не мають відношення до покращення якості життя
Третинні кінцеві точки чи його подовження, але можуть вказувати на можливість
попереджувати захворювання через усунення факторів ризику.
Рандомізоване Дослідження, у якому ефективність лікарського засобу при
дослідження певному захворюванні вивчається у групах хворих (щонайменше
двух), які формують випадковим методом
Нерандомізоване Дослідження, у якому передбачають розподіл пацієнтів на групи
дослідження невипадковим чином за неможливості випадкового розподілу з
технічних причин або етичних міркувань.
Когортне дослідження Дослідження, яке передбачає формування двох чи більше груп
(когорт) пацієнтів, з яких лише в одній здійснюється оцінка
відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча
клінічний результат реєструється в усіх групах.
Поперечне (або Дослідження, яке проводять методом опитування, обстеження,
одномоментне) збору відповідей на конкретне запитання серед лікарів та
дослідження пацієнтів
Дослідження типу Дослідження, яке виконують у ситуаціях, коли очікуваний
«випадок-контроль» клінічний ефект реєструється дуже рідко чи розвивається
помірно. Формують групу осіб з окремих випадків відповідного
захворювання чи клінічного ефекту; підбирають контрольну
групу з осіб без такого захворювання чи стану, але схожу за
важливими прогностичними характеристиками; розраховують в
усіх групах кількість пацієнтів, які зазнали певних несприятливих
та небажаних впливів; проводять кореляцію результатів з
урахуванням відомих і вимірюваних прогностичних факторів.
Опис випадку чи серії Коротке повідомлення про успішне лікування чи прояви
загрозливих ускладнень фармакотерапії, що вкрай необхідно для
оперативної медичної інформації.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення первинної та вторинної профілактики внутрішніх хвороб.
 5
2. Модифіковані та немодифіковані фактори ризику захворювань внутрішніх органів.
3. Основні шляхи профілактики найрозповсюдженіших захворювань внутрішніх органів.
4. Визначення поняття ДМ.
5. Підгрунтя виникнення ДК як стратегічного напрямку в медичній науці і лікувальній
практиці, її розвиток у країнах світу.
6. Визначення КЄ як методологічної бази ДМ.
7. Основні біостатистичні критерії та методи, що застосовуються КЕ та КМ.
8. Клінічні випробування лікарських засовів, методологія і принципи іх проведення. Градації і
рівні доказовості. Кінцеві точки.
9. Сучасні форми і джерела наукової інформації з ДМ.
10. Систематичні огляди як науково-аналітичні дослідження, їх структура і призначення.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

На початку заняття буде проведено тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім -
самостійна робота студентів з хворими. Під керівництвом викладача буде проведено комп‘ютерний
пошук інформації у міжнародних системах світу на основі ДМ та КЕ. Наприкінці заняття -
підсумковий тестовий контроль.

Зміст теми:
Розглянемо розуміння профілактичної медицини на прикладі серцево-судинних захворювань
(ССЗ).
Серед причин смерті у країнах Європи на першому місці знаходяться ССЗ. Це обумовлює
активізацію ранньої діагностики та лікування захворювань (елементи вторинної профілактики) та
виявлення факторів ризику (модифікованих та немодифікованих) - для розробки індивідуальної
тактики попередження серцево-судинних катастроф (підходи до первинної профілактики).
До несприятливих факторів ризику ССЗ відносять куріння, гіперхолестеринемію,
інсулінорезистентність і цукровий діабет (ЦД), артеріальну гіпертензію (АГ). Практично всі фактори
ризику є модифікованими, тобто на них можливо впливати, сприяючи їх зникненню або зменшенню
їх несприятливого впливу.
Основні умови профілактики несприятливого впливу факторів ризику на розвиток і
прогресування ССЗ, визначені у Європейських рекомендаціях щодо профілактики ССЗ такі:
- припинення куріння;
- дотримання спеціальної дієти;
- підвищення фізичної активності;
- індекс маси тіла не повинен перевищувати 25 кг/м2;
- артеріальний тиск (АТ) не повинен перевищувати 140/90 мм рт.ст.;
- загальний холестерин – не більше 5 ммоль/л;
- холестерин ліпопротеїдів низької щільності не повинен перевищувати 3 ммоль/л;
- глюкоза крові не повинна перевищувати 6 ммоль/л.
Важливою передумовою до успішної профілактики є оцінка та стратифікація ризику ССЗ.
Оцінку загального ризику проводять, використовуючи шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk
Estimation), яка базується на результатах великих європейських досліджень і дозволяє передбачити
ризик смерті від атеросклерозу протягом наступних 10 років. Для проведення оцінки ризику
аналізуються такі фактори ризику: стать, вік, куріння, систолічний АТ, загальний холестерин або
відношення холестерин/холестерин ліпопротеїдів високої щільності. Критерієм високого ризику є
імовірність смерті від серцево-судинних ускладнень ≥ 5%.
Користуються шкалою наступним чином:
1. Щоб оцінити сумарний 10-річний ризик смерті від серцево-судинних подій, у шкалі
необхідно знайти з урахуванням статі, куріння (окремо – курить чи не курить) і віку клітинку, яка
відповідає рівню систолічного тиску (мм рт.ст.) та загального холестерину (ммоль/л або мг%).
2. Щоб оцінити відносний ризик, слід співставити категорію ризику з такою у пацієнтів, які не
курять, аналогічного віку і статі з рівнем АТ нижче 140/90 мм рт.ст. і загального холестерину менше
5ммоль/л.
3. Шкала допомагає оцінити результати переходу з однієї категорії в іншу. Наприклад, якщо
 6
пацієнт кине курити або зменшить рівень впливу інших факторів ризику.
4. Пацієнтам низького ризику необхідно рекомендувати підтримувати його на цьому ж рівні.
5. Максимальну увагу необхідно приділити людям, у яких імовірність смерті протягом 10
років становить ≥ 5% або досягнуть цього рівня у середньому віці.

Доказова медицина (ДМ) – це нова ідеологія охорони здоров’я, новий стиль діяльності.
Науковці і медики світу визнають ДМ за основу подальшого пошуку нових та удосконалення
відомих форм медичного забезпечення населення з одночасною перебудовою медичної галузі.
Наприкінці 1990-х років в англомовній медицині сформувалася нова галузь знань – клінічна
епідеміологія (КЕ). Головний постулат КЕ - кожне клінічне рішення має базуватися на достеменно
доведених наукових фактах. Цей постулат отримав назву Evidence-Based Medicine. Термін «ЕВМ»
запропонований у 1990 році канадськими вченими на чолі з D. Sackett, а на сторінках журналу Journal
Club з’явився 1991 році. Опублікована 1997 році праця D. Sackett під назвою «Evidence-Based
medicine: How to practice and teach EBM» стала першою монографією. В ній було окреслено
проблеми формулювання клінічних питань і пошуку доказів. У 1998 році кардіологи Канади, США,
Великої Британії видали монографію «Evidence-Based Cardiology».
При спробах тлумачення терміна «ЕВМ» основні труднощі викликало словосполучення
evidence-based, яке намагалися перекладати як «емпірична, прикладна, науково обґрунтована,
раціональна, аналітична, оптимальна, інформаційна» тощо. У дослівному перекладі «ЕВМ» – це
«медицина, заснована на фактах» чи, що більш точно відображає значення терміна, «науково
обґрунтована медична практика», «науково-доказова медицина» або «ДМ».
Що ж таке ДМ? ДМ – розділ медицини, заснований на об’єктивних, науково обґрунтованих
фактах, які передбачають пошук, порівняння, узагальнення і широке поширення отриманих доказів
для використання їх в інтересах хворого.
Під терміном «ДМ» різні автори розуміють:
1. Сумлінне, точне й осмислене використання результатів найбільш доказових з наявних
клінічних досліджень для вибору методів лікування (переважно медикаментозного) конкретних
хворих.
 7
2. Гарантування найбільш ефективного, безпечного й економічно обґрунтованого лікування,
заснованого на найнадійніших і доступних інформаційних джерелах КЕ.
3. Збирання, інтерпретацію та інтеграцію об’єктивних, з використанням сучасних приладів
клінічних даних, отриманих у результаті повідомлень пацієнтів, спостережень фахівців і при
проведенні випробувань.
4. Технологію пошуку й аналізу отриманих даних, узагальнення результатів клінічних
спостережень за допомогою сучасних статистичних методів, а також використання медичної
інформації, що дозволяє приймати оптимальні рішення щодо проведення фармакотерапії
конкретного захворювання.
5. Процес безперервного самокерованого навчання як медичного персоналу, так і хворого, що
дозволяє інтегрувати найнадійніші серед наявних факторів КЕ з індивідуальним досвідом лікаря.
6. Набір еволюційних принципів діагностики та лікування, стратегій і тактик у
фармакотерапії.
7. Нову парадигму клінічної медицини, яка відрізняється від колишньої меншим впливом
суб’єктивного фактора на вибір критеріїв діагностики й терапії, що потребує від лікаря критичної
оцінки поглядів різних експертів і результатів клінічних досліджень з метою оптимізації
фармакотерапії.
8. Інформаційну технологію вибору оптимальних варіантів медичної діяльності, узагальнення
набутого досвіду в медицині, впорядкування системи збору, збереження, обробки, аналізу й подання
наукової медичної інформації.
9. Медицину, в якій відповіді на питання діагностики, фармакотерапії, профілактики, прогнозу
визначаються не тільки досвідом лікаря і характером захворювання в конкретного хворого, але й
найбільш достовірною інформацією, одержаною з якісних клінічних досліджень і систематичних
оглядів у медичних часописах.
10. Нову програму клінічної медицини з використанням в інтересах хворого достовірної
медичної інформації, що містить сучасні критерії діагностики та терапії з урахуванням застосованих
статистичних методів обробки результатів узагальнених досліджень не тільки певного клінічного
випадку, але й захворюваності в популяції.
11. Використання досягнень медичної науки, збір, інтерпретацію та інтеграцію отриманих
результатів клінічних досліджень із сучасною технологією пошуку, узагальнення і застосування
медичної (статистично обробленої) інформації з метою більш широкого впровадження науково
обґрунтованих методів дослідження в медичну практику.
ДМ вирішує наступні завдання:
1. Стандартизувати діяльність науковців, лікарів та організаторів охорони здоров‘я на
принципах ДМ.
2. Підвищити ефективність фармакотерапії і виліковування гострих захворювань і синдромів,
а хронічних – стабілізувати тривалу ремісію, зменшити летальність і поліпшити якість життя хворих.
3. Підвищити безпечність лікування та понизити ризик появи ускладнень і погіршення
перебігу захворювання шляхом раціонального призначення лікарських засобів і методів лікування.
4. Оптимізувати діяльність національних систем охорони здоров‘я.
5. Оптимізувати економічне забезпечення лікування, надаючи перевагу менш дорогим і
водночас достатньо ефективним лікарським засобам, методам діагностики і лікування.
Провідні принципи ДМ:
- Принцип використання науково-медичної інформації лише найвищого рівня
доказовості. Така інформація зосереджена в результатах клінічних досліджень, які проводяться
виключно на людях, і узагальнена в клінічних рекомендаціях, систематичних оглядах, мета-аналізах,
міжнародних консенсусах та 7нг.
- Принцип постійного оновлення інформації щодо досягнень медичної науки і клінічної
практики. Він сприяє прискоренню використання її для оптимізації діагностичного процесу,
підвищення ефективності і безпечності будь-яких медичних втручань, покращання діяльності
наукових закладів і національних органів охорони здоров’я. Цьому сприяють фахові видання,
електронні бази даних, доступ до яких здійснюється за рахунок мережі Інтернет, і часте перевидання
сучасних провідних довідників.
 8
- Принцип постійного знайомства всіх учасників медичної галузі з досягненнями науки і
практики. Створюються умови для повсякденного контролю своєї фахової діяльності шляхом
співставлення її із світовими здобутками. Він сприяє покращанню результатів наукових і клінічних
досліджень, підвищенню професіоналізму науковців, практичних лікарів, працівників державних
органів охорони здоров’я всіх рівнів.
- Принцип оптимальної діагностичної доцільності. Він передбачає максимальне
використання всіх нині прийнятих методів обстеження хворих, зокрема анамнестичних, фізикальних,
інструментальних і лабораторних, причому в єдиному діагностичному комплексі.
- Принцип раціональної фармакотерапії як основи для індивідуальних програм
високоефективного, безпечного і економічно виправданого лікування будь-якого захворювання. Він
ґрунтується на оптимальному використанні трьох груп лікарських засобів і реанімаційних заходів
(алгоритм фармакотерапії): а) основних (базових) препаратів, які здатні докорінно змінити перебіг
захворювання, стабілізувати його розвиток, ліквідувати небезпечні прояви, попередити катастрофу;
б) препарати за спеціальними показаннями при наявності у хворих клінічно загрозливих синдромів,
ускладнень, загострень супутніх захворювань, що також потребує медикаментозного втручання.
Часто це наявні енцефалопатії чи коми, порушення дихання, або серцево-судинної, ниркової чи
печінкової недостатності тощо; в) додаткових засобів, які уводяться у програми лікування з метою
завершити фармакотерапію гострих захворювань, або забезпечити тривалу ремісію – хронічних.
- Принцип науково обґрунтованого прогнозу захворювання. Лікар не завжди в змозі
вилікувати хворого, але полегшити його страждання та надати йому і його близьким достовірну
інформацію щодо неминучих несприятливих результатів захворювання зобов’язаний у будь-яких
випадках. Тому прогноз, тобто завбачення можливих клінічних результатів захворювання і
ймовірність їх виникнення в майбутньому, повинен ґрунтуватись на результатах таких же
досліджень, які проводяться щодо діагностики і лікування.
- Принцип постійного підвищення безпеки медичних втручань (діагностичних,
медикаментозних, фізіотерапевтичних, хірургічних, організаційних). Він досягається проведенням
таких же клінічних досліджень, як і встановлення їх ефективності (краще всього рандомізованих)
- Принцип стандартизації медичних втручань з метою використання лише найбільш
ефективних, безпечних і економічно виправданих методів діагностики, профілактики і лікування з
урахуванням типу лікувально-профілактичних закладів. Він ґрунтується на результатах клінічних
досліджень, які проводяться з метою встановлення ефективності лікарських засобів, тих чи інших
методів медичних втручань, а також на результатах досліджень щодо ефективності організаційних
технологій. За результатами таких досліджень створюються відповідні клінічні рекомендації, тобто
стандарти медичних втручань, наприклад, щодо лікування серцевої недостатності, артеріальної
гіпертензії, інсульту, епілепсії, інфекційних захворювань та 8нг. У такі стандарти включається, перш
за все, мінімальний об’єм необхідної допомоги хворим, який є обов’язковим для всіх медичних
установ країни, а також оптимальна допомога, що здійснюється в міру можливості.
- Принцип мінімізації економічних затрат на діагностику і лікування захворювань.
Лікувальна тактика повинна ґрунтуватись на фармакоекономічних підходах.
- Принцип колективної відповідальності за високу ефективність діагностичних і
лікувальних технологій. Це, перш за все, відноситься до таких поширених захворювань як інсульт,
інфаркт міокарда, гострі отруєння токсичними речовинами тощо. З позицій ДМ тепер у лікувальному
процесі провідною стає усвідомлена дія не тільки лікаря, але й пацієнта, який має право на повну
інформацію щодо стану свого здоров’я, суті захворювання, рівня ризику для життя, реальних
підходів до лікування, позитивних та негативних наслідків кожного з існуючих методів.
- Принцип постійної оптимізації діяльності національних систем охорони здоров’я з
метою раціонального використання державних ресурсів і можливостей пацієнтів, організації
перспективних національних проектів і програм, спеціальної підготовки та перепідготовки кадрів
тощо. Він сприяє покращанню результатів роботи безпосередніх виконавців (науковців, лікарів,
менеджерів), діяльності лікувально-профілактичних закладів і медичної галузі в цілому, формуванню
державної політики щодо охорони здоров’я в цілому.
Кількісне узагальнення одержаних у цифровому або графічному вигляді результатів
проводять за допомогою створеного для ДМ статистичного підходу – 8нгл.8актики, що являє собою
методологію об’єднання різнорідних і виконаних різними науковцями досліджень з однієї проблеми і
 9
призначений для підвищення достовірності оцінок однойменних результатів. Ідея 9нгл.9актики
проста: при збільшенні кількості даних звужуються довірчі інтервали та зростає достовірність
розходжень, що забезпечує надійність при прийнятті клінічного рішення в конкретній ситуації.
Існує кілька різновидів 9нгл.9актики: звичайний, кумулятивний (нагромадження в часі, що
демонструє крива накопичення оцінок у процесі появи нових доказів), проспективний (клінічні
дослідження визначені певним планом проведення з позитивним чи негативним результатом), для
індивідуальних даних та інші.
У 1948 році англійськими лікарями були оприлюднені результати першого клінічного
випробування ефективності стрептоміцину при туберкульозі. Одну групу хворих лікували
стрептоміцином, іншу – за стандартними на той час схемами фармакотерапії. Розподіл пацієнтів за
групами проводили згідно з таблицею випадкових чисел. Принцип рандомізації (Random –
випадковий) – «випадково відібраних груп» – став золотим стандартом медицини. Найбільш
прийнятним і достовірним є рандомізоване дослідження з принципом подвійного сліпого контролю.
У ході проведення рандомізованого дослідження ефективності лікарського засобу при
певному захворюванні групи хворих (щонайменше дві) розподіляють випадковим методом. Цим
досягається практична ідентичність груп учасників за кількісними та якісними показниками.
Аналізують і оцінюють ефективність певного виду медичного втручання. Нерандомізовані
дослідження передбачають розподіл пацієнтів на групи невипадковим чином за неможливості
випадкового розподілу з технічних причин або етичних міркувань.
Когортні дослідження передбачають формування двох чи більше груп (когорт) пацієнтів, з
яких лише в одній здійснюється оцінка відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча
клінічний результат реєструється в усіх групах. Спостереження можуть тривати роками (вплив
куріння на розвиток раку легень). Для 9нгл.9акти досліджень інформацію можна отримати з великих
баз даних лікувальних установ, але висновки при цьому завжди будуть менш обґрунтованими, ніж
при рандомізованих.
Поперечні (або одномоментні) дослідження проводять методом опитування, обстеження,
збору відповідей на конкретне запитання серед лікарів та пацієнтів. Обстеження та збирання
інформації про пацієнта (чи групу пацієнтів) проводять одноразово. Це дає можливість установити
картину захворювання в одного хворого (чи групи хворих), уточнити симптоматику, визначити
окремі прояви і ступінь тяжкості хвороби. Кінцевим результатом є опис захворювання в окремого
пацієнта, а в сукупності варіантів – це дослідження зв’язку деяких ознак з варіантом перебігу
хвороби.
Дослідження типу «випадок-контроль» виконують у ситуаціях, коли очікуваний клінічний
ефект реєструється дуже рідко чи розвивається помірно. Формують групу осіб з окремих випадків
відповідного захворювання чи клінічного ефекту. Далі підбирають контрольну групу з осіб без
такого захворювання чи стану, але схожу за важливими прогностичними характеристиками – віком,
статтю, супутніми патологіями. Розраховують в усіх групах кількість пацієнтів, які зазнали певних
несприятливих та небажаних впливів. Проводять кореляцію результатів з урахуванням відомих і
вимірюваних прогностичних факторів.
Опис випадку чи серії випадків – це короткі повідомлення про успішне лікування чи прояви
загрозливих ускладнень фармакотерапії, що вкрай необхідно для оперативної медичної інформації.
Цінність методу полягає в отриманні оперативного повідомлення щодо ускладнення лікування,
виникнення побічної дії тощо, адже чекати роками відповідної більш достовірної інформації часто
недоцільно.
Рекомендації щодо ведення пацієнтів повинні бути систематизовані за принципом ступеня
достовірності ефективності та доцільності застосування 9нгл чи інших процедур. Градації (класи)
та рівні доказів були розроблені в Оксфорді.
Клас І — наявність консенсусу та/або доказів щодо ефективності, доцільності застосування та
сприятливої дії процедури.
Клас ІІ — суперечливі докази та відсутність консенсусу щодо ефективності та доцільності
застосування процедури
Ііа — «шальки терезів» доказів/консенсусу схиляються до ефективності та доцільності
застосування процедури;
 10
Ііb — «шальки терезів» доказів/консенсусу схиляються до неефективності та недоцільності
застосування процедури;
Клас ІІІ — наявність консенсусу та/або доказів щодо неефективності та недоцільності
застосування процедури, а в окремих випадках — навіть її шкідливості.
В свою чергу, ступінь доведеності ефективності та доцільності застосування процедури
поділяють на три рівні достовірності:
Рівень А — дані, отримані хоча б у двох рандомізованих дослідженнях;
Рівень В — дані, отримані в одному рандомізованому клінічному дослідженні та/або в мета-
аналізі, або в кількох нерандомізованих дослідженнях;
Рівень С — консенсус переконань експертів, що ґрунтується на результатах досліджень та
клінічній практиці.
Клінічна епідеміологія (КЕ) – методологічна основа ДМ. Вона вивчає закономірності
розповсюдження будь-яких захворювань, здійснює прогнозування їх у кожного конкретного пацієнта
на основі вивчення клінічного перебігу хвороби в аналогічних випадках. КЕ всі свої проблеми
вирішує безпосередньо на людях і ні в якому разі на тваринах або елементах людського організму –
культурі тканин, клітинних мембран тощо. КЕ забезпечує ДМ методами біостатистики, об‘єктивними
критеріями достовірності об‘єктивних лабораторних і інструментальних досліджень та способами їх
узагальнення. Поряд із цим КЕ вивчає ускладнення та прогнозування захворювань, результати багато
центрових плацебо-контрольованих досліджень по визначенні об‘єктивності різних методів
лікування та побічної дії препаратів.
Термін „КЕ” виник з найменувань двох „споріднених” наук: клінічної медицини і
епідеміології. Клінічною вона називається тому, що вирішує клінічні проблеми, відповідає на
різноманітні медичні питання та рекомендує відповідні клінічні рішення, які 10нгл.10актик на самих
надійних фактах. Вона називається епідеміологією, так як значна кількість її методів дослідження у
свій час була запропонована епідеміологами і допомога конкретному хворому тут розглядається в
контексті великої популяції, до якої належить і сам пацієнт.
КЕ базується на наступних положеннях:
- у більшості випадків прогноз, діагноз та результати лікування для конкретного хворого
однозначно не визначені і тому вони повинні виражатись через ймовірність;
- ці ймовірності для конкретного хворого краще всього оцінюються на грунті попереднього
досвіду, накопиченого лікарями відносно груп аналогічних хворих;
- так як клінічні спостереження проводяться на вільних у своїй поведінці хворих і лікарями з
різним рівнем знань і персональною думкою, в результатах не виключаються систематичні
помилки, які ведуть до необ‘єктивних висновків;
- будь-які спостереження, включаючи клінічні, піддаються впливу випадковості;
- для уникнення неправильних висновків лікар повинен покладатися на дослідження, які
базуються на суворих наукових принципах
- Суть КЕ в англомовному варіанті зводиться до п‘яти D:
- смерть (Death) пацієнта, тим більш коли вона передчасна;
- захворювання (Disease), яке завжди сприймається пацієнтом як небезпечна хвороба;
- дискомфорт (Discomfort) у вигляді болю, нудоти, задишки, свербіжу, шуму у вухах тощо;
- інвалідизація (Disability) – нездатність до звичайної діяльності вдома, на роботі, під час
відпочинку;
- незадоволеність (Dissantispation) – емоційна реакція на хворобу і проводиме лікування,
наприклад, туга або гнів.
Захворювання, слід розглядати як гіпотези, які повинні пройти клінічні випробовування.
Основною метою КЕ є введення методів клінічного спостереження і аналізу даних, які
забезпечують прийняття правильних та адекватних рішень у лікуванні хворих з урахуванням
економічного забезпечення.
Пошук нових лікарських засобів проводиться спочатку на експериментальних тваринах. Після
завершення експериментальних досліджень їх результаті поступають у Державний фармакологічний
центр МОЗ України. В Україні в 2002 році створена громадська організація «Міжнародний фонд
клінічних досліджень», який надає допомогу в створенні відповідної бази у сфері проведення
клінічних досліджень.
 11
Клінічні випробовування проводяться в 4 фази:
Перша фаза проводиться на 20-80 здорових добровольцях з метою встановлення діапазону
доз препарату, його переносимості та безпеки.
Друга фаза клінічного випробовування – це перший досвід застосування діючої речовини у
пацієнтів з захворюванням. Головна мета – доказати клінічну ефективність при дослідженні 200-600
хворих, визначити рівні терапевтичних доз речовини, схеми дозування.
Третя фаза клінічних випробувань представляє собою суворі контрольні дослідження, які
проводяться з метою визначення безпечності і ефективності діючих речовин в умовах, найближчих
до застосування їх для терапії пацієнтів. У таких дослідженнях беруть участь більше 2000 пацієнтів.
Вивчають дію речовини у поєднанні з іншими препаратами. Проводять контрольовані дослідження з
плацебо, референтним препаратом чи стандартом лікування. Можуть проводитися також
неконтрольовані клінічні дослідження (сліпі та відкриті).
Четверта фаза клінічних випробувань проводяться після реєстрації (ліцензування) лікарського
препарату з метою отримання ще більшої інформації в плані безпечності та ефективності.
Під час проведення клінічного дослідження встановлюють:
- удосконалення схем та строків дозування препарату;
- взаємодію з їжею або іншими лікарськими препаратами;
- вплив окремих факторів лікарського засобу на виживання тощо.
- У клінічному дослідженні мета лікування хворих визначається сурогатними кінцевими
точками – параметрами захворювання, які передбачають безпосередній або віддалений результат дії
токсичного фактору.
Розрізнять три типи кінцевих точок:
- первинні кінцеві точки являються провідними показниками, які вказують на можливе
подовження життя хворого (зменшення загальної летельності, смертності від захворювання);
- вторинні кінцеві точки характеризуються покращення якості життя хворого або через
зменшення захворюваності нелетальними формами ускладнень, або через полегшення клінічних
ознак захворювання;
- третинні кінцеві точки – це показники, які не мають відношення до покращення якості життя
чи його подовження, але можуть вказувати на можливість попереджувати захворювання через
усунення факторів ризику.
Клінічні прогнози, засновані на знанні патології, – це лише гіпотези, які повинні витримати
перевірку в ході клінічних досліджень. КЕ розробила критерії оцінки наукового рівня публікацій.
Наукові дослідження можна розподілити на дві категорії: одні проводяться для висування гіпотез,
інші – для їхньої перевірки. Для перевірки гіпотез більш доцільні рандомізовані контрольовані
дослідження. Інші необхідні насамперед для висування гіпотез.
З погляду науково обґрунтованої медичної практики інформацію, використану для прийняття
клінічних рішень, можна поділити на:
• первинну (дані оригінальних досліджень, опубліковані в рецензованих наукових журналах) і
вторинну (оглядові й редакційні статті, підручники, думки експертів);
• пряму (отриману в ході клінічних робіт) і непряму (отриману в експерименті);
• сильну і слабку (залежно від дизайну дослідження).
Науково обґрунтована медична практика віддає пріоритет первинній, прямій і сильній
інформації як основі для прийняття клінічних рішень.
Упровадження принципів науково обґрунтованої медичної практики може реалізуватися
двома шляхами:
1. Традиційний підхід: у разі «нестандартної» клінічної ситуації лікар звертається за порадою
до старших колег і залишає хворого з досить невизначеними переліком діагностичних процедур,
схем лікування та прогнозом на майбутнє.
2. Науково обґрунтований підхід: лікар ставить собі запитання, що йому відомо про етіологію,
патогенез, диференційну діагностику, принципи фармакотерапії та прогноз для життя, і розуміє, що
не знає відповіді. Тоді він у бібліотеці здійснює запит у базі даних MEDLINE, чи знаходить
інформацію через Інтернет.
Потрібно враховувати, що принаймні 80% медичних публікацій у світі видається англійською
мовою, лікар не має змоги засвоїти колосальний обсяг нової інформації (щорічно публікується
 12
приблизно 4 млн статей, і лікарю необхідно розглянути близько 100 статей щодня). Важливим є
вміння критично оцінювати вірогідність і можливість застосування на практиці отриманих
результатів. Оптимальне рішення – залучення експертів, які на принципах доказової медицини
підготують інформаційний продукт для практичних лікарів у вигляді клінічних рекомендацій,
систематичних оглядів, літературних дайджестів з найактуальніших проблем охорони здоров’я. Така
діяльність розвивається в кількох напрямках:
1. Розробка науково-доказових клінічних рекомендацій з найбільш важливих медичних
проблем. Ініціаторами клінічних рекомендацій виступають професійні лікарські асоціації або урядові
організації, які створюють експертні групи. «Международный журнал медицинской практики»
регулярно публікує клінічні рекомендації з найважливіших питань практичної медицини,
підготовлені Американською колегією лікарів (American College of Physicians).
2. Формування бази даних систематичних оглядів рандомізованих контрольованих
досліджень. Уперше в світі 1979 р. відомий англійський епідеміолог Арчибальд Кокран обґрунтував
необхідність використання в медичній практиці лише тих даних, що отримані в процесі правильно
організованих і перевірених часом наукових досліджень. А. Кокран запропонував створювати
медичні огляди на основі систематизованого збору й аналізу фактів та регулярно поповнювати їх
новими даними. Кокранівське співробітництво є міжнародною співдружністю вчених, мета якої –
виявлення, систематизація та узагальнення результатів усіх опублікованих рандомізованих
контрольованих досліджень. Систематизовані огляди центрів Кокранівської асоціації дають
порівняльну оцінку ефективності та безпеки лікарських засобів щодо окремих нозологічних одиниць,
але, як правило, не містять конкретних рекомендацій. За допомогою 12нгл.12актики вчені
підсумовують результати різних досліджень з певної проблеми. Результатом є об’єктивне,
статистично обґрунтоване висвітлення інформації, оцінка ступеня корисності різних лікувальних,
діагностичних і профілактичних втручань (ресурси Кокранівської бібліотеки – електронної бази
даних систематичних оглядів, що публікуються Кокранівською асоціацією).
3. Створення міжнародних журналів медичної практики і реферативних дайджестів.
Американська колегія лікарів у 1991 р. випустила перший номер ACP Journal Club. З 1996 р.
виходить дочірнє американсько-британське видання – журнал Evidence-Based Medicine. Міжнародні
журнали медичної практики публікують реферативні огляди провідних медичних видань. Відібрані
статті представляють у вигляді структурованих резюме, які містять ті самі розділи, що й оригінальні
публікації (мета, методи, найважливіші результати і практичні висновки). Потім статтю направляють
експерту в певній галузі медицини, який коментує основні результати, допомагаючи читачеві
розібратись у їхніх сильних і слабких рисах, та визначає, наскільки результати є корисними на
практиці.
Систематичні огляди узагальнюють наукові данні і пояснюють причини розходження
результатів різних досліджень. Метааналіз є різновидом систематичного огляду, в якому для
об’єднання та узагальнення результатів кількох оригінальних досліджень послуговуються
статистичними методами. Систематичні огляди застосовують у медицині як джерело інформації для
прийняття клінічних рішень, планування майбутніх досліджень і розробки політики охорони
здоров’я.
Оглядові статті – це різновид синтезу інформації. Клінічні рекомендації, економічні аналізи й
аналізи алгоритмів прийняття клінічних рішень включають результати систематичних оглядів.
Науково обґрунтовані клінічні рекомендації базуються на систематичних оглядах, відповідним
чином адаптованих до місцевих умов та особливостей. В економічних аналізах порівнюються
вартість і ефективність різних лікувальних заходів; відомості про ефективність, розглянуті в таких
аналізах, найчастіше отримують із систематичних оглядів оригінальних досліджень. В аналізах
алгоритмів прийняття клінічних рішень кількісно оцінюють як вірогідність, так і значущість
очікуваних клінічних ситуацій при прийнятті того чи іншого рішення.

Характеристика Огляд літератури Систематичний огляд

Питання, що Часто розглядається широкий Часто присвячений певному
висвітлюються спектр питань клінічному питанню
Джерела даних і стратегіяДжерела не завжди вказані, Джерела зазвичай всеохоплюючі,
 13
пошуку стратегія може бути помилковою а стратегія пошуку чітко викладена

Принцип відбору даних Не завжди вказаний, Відбір спирається на певні критерії,

може бути помилковим що застосовуються однаковим чином

Методи оцінки даних Різноманітні Суворі, критичні методи оцінки

Узагальнення даних Часто якісне Кількісне (мета-аналіз)

Висновки Інколи науково обґрунтовані Як правило, науково обґрунтовані

Систематичний огляд дозволяє зробити висновок про те, що:

- втручання без сумніву ефективне і його слід застосовувати;
- втручання неефективне і його не слід застосовувати;
- втручання наносить шкоду і його слід заборонити;
- користь чи шкода не доведені і потрібні подальші дослідження.
Переваги систематичних оглядів ДМ наступні:
- Чітко визначені методи обмежують упередженість при включенні та виключенні досліджень
із огляду.
- Висновки більш надійні та точні у зв’язку з методологією, яка використовується.
- Лікарями, дослідниками і адміністраторами охорони здоров’я може бути сприйнята велика
кількість інформації за короткий час.
- Зменшується час затримки між відкриттям закономірностей та їх упровадженням до
практики.
- Кількісна оцінка систематичних оглядів (мета-аналіз) підвищує виразність результату.

7. Рекомендована література.
Основна:
1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти
діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006. – 704 с.
2. Марков А.М. Основы 13нгл.13актики внутренних болезней. Москва: Издательство
«Медицина», 1971. – 455с.
3. Скакун М.П. Основи доказової медицини: Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 244с.
5. Теория и практика доказательной медицины. Н.А. Колесник, В.Н. Непомнящий, Е.С.
Самусева. – Киев, 2006. – 200с.
6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной
медицины / Пер. С 13нгл.. – М.: Изд-во Медиа Сфера, 1998. – 352 с.
7. www. Medreview.com.ua
8. www. Hypertention.mif-ua.com
Додаткова
1. Мартиненко Л.В. Медицина, заснована на доказах // Жіночий лікар. – 2005. - №2. – С.27.
2. Нетяженко В. Доказова медицина, формулярна система та стандартизація методичної
допомоги в України // Вісник фармакології та фармації. – 2007. - № 8. – С.2-6.
3. Покровский В.И., Брико Н.И. Эпидемиологические исследования – основа клинической
эпидемиологии и доказательной медицины // Эпидемиология иинфекционные болезни. – 2008. - № 5.
– С. 4-8.
5. Черкаський Б.Л. Клиническая эпидемиология и доказательная медицина // Эпидемиология и
инфекционные болезни. – 2006. - № 3. – С. 5-8.

Методичну розробку склав доц. Лозинський С.Е.

 14
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри внутрішньої медицини
медичного факультету № 2

Завідувач кафедри
професор, доктор медичних наук
Жебель В.М.
“__” ___________ 20__ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для самостійної роботи студентів
при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль №2 Основи внутрішньої медицини
Змістовий модуль №4 Загальні питання внутрішньої медицини
Тема заняття Ожиріння та його наслідки
Курс 5
Факультет Медичний № 2

Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-

професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом МОН України від 16.05.2003
р. № 239 та експериментально-учбового плану, що розроблений на принципах Європейської
кредитно-трансферної системи (ECTS) та затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. №
52.

Вінниця – 2011
 15
1. Актуальність теми: За даними ВООЗ (2003) близько 1,7 млрд населення світу має надлишкову
масу тіла або ожиріння. Ожиріння частот поєднується з тіжкою супутньою патологією: ЦД 2 типу,
артеріальною гіпертензією, дисліпідемією, атеросклерозом, складаючи метаболічний синдром Х.
Тому в 1997 р. ВООЗ оголосила ожиріння глобальною епідемією, яка становить серйозну загрозу
здоров'ю населення планети у зв'язку з розвитком супутніх захворювань - артеріальної гіпертензії,
ішемічної хвороби серця, цукрового діабету типу 2. Відомо, що цукровий діабет 2 типу та
артеріальна гіпертензія у людей з ожирінням зустрічається в 2,9 разів, а гіперліпідемія – в 1,5 рази
частіше, ніж серед населення загалом. Також ожиріння супроводжується серцево-судинною
недостатністю, деякими формами раку, порушенням репродуктивної функції, захворюваннями
опорно-рухового апарату. Ризик розвитку цих захворювань та смертності різко зростає по мірі в разі
збільшення індексу маси тіла. Кількість хворих із ожирінням безперервно зростає. Найбільша
розповсюдженість ожиріння відмічена в країнах Північної Америки, Східної Європи. Лідером серед
усіх країн є США, де 34% дорослого населення мають надлишкову масу тіла та 27% - ожиріння. В
Україні ожиріння зустрічається серед жінок у 29,7%, серед чоловіків у 14,8%. Передбачається, що до
2025 р. на ожиріння в світі будуть хворіти 40% чоловіків та 50 % жінок.
Отже, ожиріння є значною медико-соціальною проблемою сьогодення і фактором, що
погіршує якість життя хворих. Воно має значні економічні наслідки.
2. Мета заняття:
2.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворих ожирінням навчити студентів вмінню
діагностувати різні форми ожиріння, особливу увагу приділяти факторам, які сприяють його
розвитку, лікуванню, профілактиці, лікарсько-трудовій експертизі.
2.2. Конкретна:
2.2.1. Студент повинен знати:
1. Фізіологію вуглеводного, білкового і жирового обміну.
2. Механізм гормональної регуляції ліпогенезу та ліполізу.
3. Нормативи харчування, енергозатрати з урахуванням фізичної активності.
4. Вікові особливості ліпідного обміну.
5. Етіологію та патогенез ожиріння.
6. Симптоми враження серцево-судинної, шлунково-кишкової, сечо-стетевої, нервової системи та
опорно-рухового апарату.
7. Методи діагностики надлишкової ваги тіла та ожиріння.
8. Методи лікування ожиріння.
9. Знати принципи диспансеризації хворих на ожиріння та методи його профілактики.
2.2.2. Студент повинен вміти:
1. На основі анамнезу і об'єктивних даних виявити симптоми, які вказують на можливу патологію
гіпоталамо-гіпофізарної системи, наднирників, статевих і щитовидної залози.
2. Вияснити можливу етіологію ожиріння, дати оцінку фізичної активності хворого.
3. При об'єктивному обстеженні виявити симптоми, які свідчать про гіпоталамічне ожиріння,
підвищення функції кори наднирників, гіпотиреоз, гіпогонадизм.
4. Визначити тип ожиріння, ступінь його, характер перебігу.
5. Виявити ускладнення ожиріння.
6. Призначити дієту з врахуванням ступеня ожиріння, характеру роботи, фізичної активності.
7. Призначити патогенетичну терапію.
8. Виписати рецепти на ліполітичні, аноректичні і інші препарати, які застосовуються в лікуванні
ожиріння і його ускладнень.
9. Призначити комплекс лікувальної фізкультури.
Питання, що підлягають вивченню на практичному занятті
1. Етіологія і патогенез різних форм ожиріння.
2. Класифікація ожиріння: форма, ступінь, стадія.
3. Клінічні варіанти перебігу захворювання.
4. Діагноз. Диференційний діагноз різних форм ожиріння (трактування антропометричних,
лабораторних, рентгенологічних, гормональних досліджень).
5. Лікування ожиріння:
а) Дієтотерапія;
 16
б) Медикаментозне лікування.;
в) Хірургічні методи лікування;
г) Фізіотерапевтичні методи лікування;
д) Санаторно-курортне лікування.
6. Профілактика ожиріння, диспансерний нагляд за хворими на ожиріння.
3. Зміст теми.
Ожиріння – хронічне рецидивуюче мультифакторне захворювання, яке пов’язане з генетичними,
соціальними факторами, способом життя, нейроендокринними порушеннями, певним типом обміну
речовин і характеризується підвищеним відкладанням жиру та збільшенням маси тіла, коли
надходження енергії в організм з їжею перевищує енергетичні трати організму.
По даним ВООЗ, у країнах Європи, близько 50% населення має надлишкову масу тіла, а 30% -
явне ожиріння. З надмірною масою тіла виразно пов'язано багаторазове підвищення ризику і частоти
артеріальної гіпертонії, інсуліннезалежного цукрового діабету, атеросклерозу та ішемічної хвороби
серця, жовчно-та сечокам'яній хворобі. Ожиріння значно зменшує тривалість життя: у середньому від
3-5 років при невеликому надлишку маси тіла до 15 років при вираженому ожирінні. У той же час
число осіб з ожирінням прогресивно збільшується (кожні 10 років на 10%). Настільки інтенсивне
зростання числа хворих пов'язаний зі способом життя, демографічними, соціально-культурними,
біологічними причинами.

Фактори, що впливають на велику поширеність ожиріння

Демографічні:
- збільшення тривалості життя (у чоловіків - до 55 років, у жінок - до 70 років)
- жіноча стать
- раса / національність
Соціально-культурні:
- більш низький освітній рівень
-більш низький дохід і професійний статус
- сімейний статус (наявність дружини або чоловіка)
Біологічні:
- число пологів
Поведінкові:
- більш висока надходження жиру з їжею
- припинення куріння або статус некурящого
- більш високе споживання алкоголю
- більш низький рівень фізичної активності

Етіологія і патогенез.
Маса тіла людини знаходиться під складним нейрогуморальним контролем, визначальним в
остаточному підсумку вираженість харчової мотивації і рівень основного обміну. Центри голоду і
насичення, а також регуляції основного обміну знаходяться в супраоптіческіе ядрах гіпоталамуса. У
той же час процеси насичення, голоду, інтенсивності обміну речовин також знаходяться під
контролем вищих структур головного мозку: таламуса, лімбічної системи і кори. Ефекторними
системами є гормони щитовидної залози, наднирників, підшлункової залози, статевих залоз, а також
вегетативної нервової системи.
Нейрогуморальна регуляція маси тіла
Стимулюючі фактори: динорфінів, бета-ендорфін, Галанін, соматоліберін (низькі дози), нейропептид
Y, меланінконцентрірующій гормон, орексин А / В, соматостатин (низькі дози).
Інгібуючі фактори: апопротеїн AIV, бомбезин, окситоцин, кальцитонін, холецистокінін, глюкагон,
циліарного нейротрофічний фактор, кортіколіберін, ентеростатін, а-меланоцітстімулірующій гормон,
нейротензін, тіроліберін, вазопресин.

Афферентная регуляція.
До теперішнього часу недостатньо вивчені біохімічні механізми, що лежать в основі регуляції
почуття насичення, відчуття голоду. Відомо, що ЦНС реагує на зміну рівня глюкози в крові.
 17
Гіперглікемія служить сигналом для вивільнення цілого ряду трансмітерів (серотоніну,
норадреналіну та ін) і фізіологічно активних пептидів (бета-ендорфіну, нейропептида Y та ін.) При
цьому важливий не тільки рівень цукру в крові, але і вміст у ній лактату і пірувату, високі
концентрації яких пригнічують відчуття голоду навіть при малій концентрації глюкози.
Афферентная інформація надходить у ЦНС і за участю інших нейрохімічних систем. Клітини
шлунково-кишкового тракту у відповідь на механічне розтягування виробляють холецистокінін, який
зв'язуючись з його А-рецепторами, блокує їх. Це служить аферентні сигналом для ядер солитарного
тракту і мигдалеподібного тіла, з яких він передається в гіпоталамус. При ожирінні виявлено
зменшення числа А-рецепторів холецистокініну.
Ендостатін (пентапептід, що продукується клітинами кишечника і руйнований під впливом
панкреатичної ліпази) потенціює ефект холецистокинина. Аналогічним властивістю володіють і інші
місцеві пептиди: бомбезин і гастрінінгібірующій пептид. В експерименті у тварин, схильних до
ожиріння, виявлена мутація генів, що кодують рецептори до бомбезін.
У регуляції почуття насичення істотну роль грає також лептин. Він виробляється жировими
клітинами (адипоцитах) і стимулює виділення нейропептида Y і меланокортіна нейронами в
синаптичну щілину. Панкреатичні гормони (інсулін, глюкагон) зменшують потребу в їжі,
прискорюють настання почуття насичення.

Центральна регуляція.
Підвищення вмісту серотоніну та бета-ендорфіну сприймається корковими структурами як
задоволення. Під впливом лептину, що виробляється адипоцитах, стимулюється експресія
промеланокортіна (основного попередника опіоїдних пептидів в ЦНС). бета-ендорфін і інші
ендогенні опіоїдні пептиди можуть викликати відчуття на зразок ейфорії. Виділення норадреналіну
викликає почуття припливу сил, енергії, підвищує рівень основного обміну. При підвищенні
активності катехоламінів в ЦНС споживання їжі знижується. На цьому принципі побудовано
застосування анорексигенні препаратів, агоністів катехоламінів (амфепрамон, фентерміну, мазендола
та ін) і серотоніну (фенфлураміну, дексфенфлурамін і флувоксетіна). Навпаки, при голодуванні, дієті
відзначається недолік виділення серотоніну, норадреналіну, бета-ендорфіну і ряду інших біологічно
активних речовин у кров. Зниження рівня серотоніна може суб'єктивно сприйматися як стан депресії,
норадреналіну - занепаду сил, бета-ендорфіну - відчуття дискомфорту, невдоволення.

Виділення серотоніну є ключовим у формуванні почуття насичення.

Існують два основні механізми стимуляції синтезу серотоніну:

1) надходження з білковою їжею незамінної амінокислоти триптофану, з якого в ЦНС

синтезується серотонін;
2) надходження глюкози з вуглеводною їжею, стимуляція викиду в кров інсуліну з бета-клітин
острівців Лангерганса підшлункової залози, який стимулює катаболізм білка в тканинах, що
призводить до підвищення рівня триптофану в крові та стимуляції продукції серотоніну.

Таким чином, формування почуття ситості тісно пов'язане з інсуліном і дуже часто порушене (до
90% випадків) при інсулінорезистентності. Вважають, що відчуття насичення виникає лише у
відповідь на прийом білкової та вуглеводної, але не жирної їжі. При цьому жирна їжа вимагає
менших енергетичних витрат для свого засвоєння, тому вона може споживатися у великих кількостях
і сприяти відкладенню надлишку жиру в адипоцитах.
У ряду хворих може відзначатися вроджене і придбане порушення синтезу серотоніну, що сприяє
зміні нормальної структури харчової поведінки. В даний час ідентифіковано гени, що відповідають
за харчову мотивацію і алкоголізм, що кодують серотонінові рецептори (АА, GG, AG). До
серотониновой недостатності може також призводити незбалансоване харчування, в т.ч. недолік
триптофану - попередника синтезу серотоніну, дисбактеріоз, викликає підвищене його руйнування в
шлунково-кишковому тракті. При деяких фізіологічних станах (вагітність, гіперреактивність імунної
системи) може відбуватися конкуренція між різними шляхами метаболізму триптофану, що сприяє
дефіциту серотоніну.
 18
Відомо, що центральна серотонінергічна система є основною в регуляції почуття голоду і насичення.
Голодування призводить до її супресії. Навпаки, підвищене споживання їжі призводить до
збільшення зв'язування серотоніну з рецепторами і підвищує ефективність його зворотного
захоплення, зменшує його концентрацію в синаптичної щілини. Поряд з цим концентрація
серотоніну в синаптичній щілині зменшується через активації його захоплення. Таким чином,
розвиток ожиріння пов'язане із зменшенням рівня серотоніну в синаптичній щілині, що призводить
до розвитку депресорного стану. Для того щоб зняти депресію за рахунок індукції синтезу
серотоніну, людина, замикаючи порочне коло, змушений вживати підвищену кількість їжі, що
посилює ожиріння.
Крім серотонінергічної системи в центральній регуляції маси тіла беруть участь і інші
пептідергіческіе системи. Одна з них - система меланокортіна. Під впливом лептину відзначається
стимуляція експресії гена промеланокортіна (попередника опіоїдних пептидів і меланокортіна). У 4%
хворих ожирінням виявлені мутації генів, що кодують рецептори до меланокортіну. Важливу роль в
регуляції харчової поведінки відіграє також нейропептид Y, зміни структури рецепторів якого
можуть бути сполучені з відмовою від їжі і ожирінням.
Еферентна регуляція. У хворих на ожиріння встановлений дисбаланс вегетативної нервової
системи: перевага тонусу симпатичної над парасимпатичної, що призводить до збільшення числа
шлуночкових екстрасистол, зниження варіабельності ритму серця і підвищенню ризику раптової
коронарної смерті. Поряд з цим у них виявлено підвищення продукції ФНП-а і його генів, що
призводить до розвитку інсулінорезистентності та серцево-судинних ускладнень.
Таким чином, основними факторами, що впливають на розвиток ожиріння, є навколишнє
середовище, харчова поведінка, спадковість, нервова і ендокринна системи.
Етіологічні чинники ожиріння
Генетична схильність до ожиріння очевидна в сім'ях осіб, які страждають ожирінням. Гени,
відповідальні за регуляцію маси тіла еволюціонували впродовж всієї історії походження та розвитку
людського суспільства, але в той же час істотно змінилися і фактори зовнішнього середовища,
визначають споживання поживних речовин і знизили звичну фізичну активність .
Ожиріння може розвинутися в результаті:
- порушення рівноваги між прийнятою їжею і витраченої енергією, тобто підвищеного
надходження їжі та зниженого витрати енергії;
- порушень в системах підшлункової залози, печінки, тонкого і товстого кишечника (ожиріння
неендокріннимі патології);
- генетичних порушень.
Сприятливі фактори розвитку ожиріння:
- Малорухливий спосіб життя
- Генетичні чинники, зокрема: підвищена активність ферментів ліпогенезу, зниження
активності ферментів ліполізу
- Підвищене споживання легкозасвоюваних вуглеводів: пиття солодких напоїв дієта, багата
цукрами
- Деякі хвороби, зокрема ендокринні захворювання (гіпогонадизм, гіпотиреоз, інсуліноми)
- Психологічні порушення харчової поведінки (наприклад, психогенне переїдання), що
призводять до розладу прийому їжі.
- Схильність до стресів
- Недосипання
- Психотропні препарати
- Віруси: Зараження людини аденовирусом-36 (Ad-36) (довгий час вважався збудником
респіраторних і очних захворювань) перетворює зрілі стовбурові клітини жирової тканини в
жирові клітини; причому ті клітини, в яких вірус виявлений не був, залишалися незміннимию

У процесі еволюції організм людини пристосувався накопичувати запас поживних речовин в

умовах великої кількості їжі, щоб витрачати цей запас в умовах вимушеної відсутності або
обмеження їжі - свого роду еволюційна перевага, що дозволяло вижити. У стародавні часи повнота
вважалася ознакою благополуччя, достатку, родючості та здоров'я. Прикладом служить скульптура
 19
«Венера Віллендорфская» (Venus of Willendorf), датована 22-м тисячоліттям до н. е. (Можливо,
найбільш рання відома ілюстрація ожиріння).

Класифікація ожиріння
(І.І. Дєдов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадєєв, 2000)
І. За етіологічним принципом
А. Первинне ожиріння
І) Аліментарно -конституціональне
1. Андроїдне (верхній тип, абдомінальне, вісцеральне):
а) з компонентами метаболічного синдрому;
б) з розгорнутою симптоматикою метаболічного синдрому.
2. Гіноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове).
3. З вираженим порушенням харчової поведінки:
а) синдром нічної їди;
б) сезонні афективні коливання;
в) з гіперфагічною реакцією на стрес.
4. Із синдромом Піквіка.
5. Із синдромом апное під час сну.
6. Змішане
Б. Вторинне (симптоматичне) ожиріння
І) З установленим генетичним дефектом
ІІ) Церебральне
1. Пухлини, травми головного мозку.
2. Системні ураження мозку, інфекційні захворювання.
3. Гормонально-неактивні пухлини гіпофіза, синдром "пустого" турецького сідла.
4. На тлі психічних захворювань.
ІІІ) Ендокринне
1. Гіпоталамо-гіпофізарне (гіпоталамічне).
2. Гіпотиреоїдне.
3. Гіпооваріальне.
4. Гіперкортикоїдне.

ІІ. За ступенем ожиріння – в залежності від збільшення маси тіа або ІМТ.
Оцінка ступеня ожиріння
 20
1. За % збільшення маси тіла відносно ідеальної
І ст. - +10-29%
ІІ ст. - +30-49%
ІІІ ст. - +50-99%
ІV ст. – більше 100%
2. За індексом маси тіла.
Всесвітньою організацією охорони здоров’я запропонований уніфікований показник для оцінки маси
тіла індекс маси тіла (ІМТ). ІМТ є не лише діагностичним критерієм ожиріння, а й показником
відносного ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань. Однак, ІМТ не зовсім достовірний для
дітей з незакінченим переодом росту, людей віком понад 65 років, людей з високо розвинутою
мускулатурою, вагітних жінок.

ІМТ – це співвідношення маса тіла ( в кілограмах) і зросту ( в метрах) у квадраті:

ІМТ = маса тіла (кг) / зріст (м2)

Класифікація ожиріння за ІМТ та ризик розвитку супутніх захворювань

Типи маси тіла ІМТ (кг/м2) Ризик супутніх
захворювань
Дефіцит маси тіла < 18,5 Низький (проте
підвищується ризик
інших клінічних станів)
Нормальна маса тіла 18,5 – 24,9 Звичайний
Надлишкова маса 25 – 29,9 Підвищений
тіла(предожиріння)
Ожиріння І ступеня 30 – 34,9 Високий
Ожиріння ІІ ступеня 35 – 39,9 Дуже високий
Ожиріння ІІІ ступеня > 40 Надзвичайно високий

У 2000 році ВООЗ запропонувала знизити для представників монголоїдної раси поріг
надмірної ваги з 25 до 23 кг/м 2, а поріг ожиріння з 30 до 25 кг/м 2. Причиною цьому були
епідеміологічні дослідження, які показали, що монголоїди починають страждати від проблем,
пов'язаних з повнотою, при більш низькому індексі маси тіла. Одночасно деякі дослідники
пропонують для представників негроїдної раси, а також осіб полінезійського походження,
підвищити поріг надмірної ваги з 25 до 26, а поріг ожиріння - з 30 до 32 кг/м2.
ІІІ. За перебігом
1. Стабільна форма
2. Прогресуючий перебіг

ІV. За типом відкладання жирової тканини

1. Абдомінальне (андроїдне)
2. Геноїдне (сіднично-стегнове)
3. Змішане
21
 22

Клінічна картина.

Зазвичай хворі з ожирінням пред'являють численні скарги. Їх турбують загальне нездужання,

головний біль, задишка навіть при легкому фізичному навантаженні, підвищена стомлюваність. При
гіпоталамо-гіпофізарному ожирінні нерідко відзначаються спрага, підвищений апетит, сонливість,
раптове відчуття голоду, що супроводжується слабкістю, пітливістю, тремором, запамороченням, які
виникають у вечірні та нічні години. При гіпотиреоїдний формі хворі пред'являють скарги на
млявість, апатію, мерзлякуватість, закреп та ін
Часто скарги обумовлені супутніми захворюваннями. При ураженні органів травлення нерідко
спостерігаються печія, біль у животі, нудота, розлад стільця. При змінах серцево-судинної системи
хворих турбують задишка, серцебиття, біль в області серця, набряки нижніх кінцівок. При
порушеннях в кістково-суглобовому апараті відмічається біль в суглобах, поперекової області та ін.
В анамнезі життя часто обтяжена спадковість, професійні фактори, особливості режиму
харчування і способу життя, перенесені захворювання. Відомо, що ожиріння зустрічається удвічі
частіше у жінок, ніж у чоловіків, і у віці від 30 до 60 років.
При об'єктивному обстеженні осіб з обмінно-аліментарним ожирінням спостерігається
рівномірний розподіл жирової тканини по всьому тілу, при гіпоталамо-гіпофізарному - відкладення
жиру в області обличчя, верхнього плечового поясу, молочних залоз і живота. При гіпооваріальному
ожирінні жирові відкладення розташовуються переважно в області тазу і стегон, нерідко в області
потилиці визначається «жирова подушка». Для гіпоиіреоїдного ожиріння характерно рівномірний
розподіл жиру з блідим відтінком і сухістю шкірних покривів.
Шкірні покриви зазвичай нормальної забарвлення, рідше бліді або гиперимовані. Якщо
ожиріння розвивається в період статевого дозрівання, на шкірі живота, молочних залоз,
внутрішньому поверхні плечей і стегон нерідко виявляються червонуватого кольору вузькі,
неатрофічниї стрії. У хворих з андроїдним типом ожиріння і вираженим гіноїдним типом ожиріння
нерідко підвищена функція потових і сальних залоз, тому шкіра волога, сальна, з гнійничками,
екзематизацією, піодермією, фурункульозом. Типові пахова і пупкова грижі.
При гіпоталамічному ожирінні спостерігаються ціанотичний стрії, пігментація в місцях тертя,
чорний акантоз. Часта при ожирінні гіперінсулінемія є одним з факторів патогенезу артеріальної
гіпертонії і синдрому полікістозу яєчників. Гіпертрихоз досить типовий для ожиріння і пояснюється
формуванням вторинного полікістозу яєчників з ановуляцією. На відміну від вираженого гірсутизму
при вторинному ожирінні надлишковий ріст волосся розвинений помірно.

Синдроми враження органів та систем при ожирінні:

1. Серцево-судинний (міокардіопатія, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, атеросклероз

центральних та периферичних артерій, варикозне розширення вен, тромбофлебіт, ішемічний
інсульт).
2. Шлунково-кишковий (дискінезія жовчного міхура та кишечника, холецистит, жовчнокам'яна
хвороба, жировий гепатоз, хронічний панктеатит, гастрит, гастроптоз).
3. Респіраторний (бронхіт, емфізема легень, пневмонія, дихальна недостатність, гіповентиляційний
синдром).
4. Кістково-суглобовий (обмінно-ендокринні артрози та артрити, остеопороз, подагра).
5. Неврологічний (гіпоталамічний синдром, враження ЦНС зі вторинним радикулітом, хронічне
порушення мозкового кровообігу).

6. Сечовидільний (пієлонефрит, сечокам'яна хвороба).

7. Ендокринно-метаболічний (порушення толерантності до вуглеводів, цукровий діабет 2 типу,
субклінічний гіпотиреоз, гіпогонадизм, безпліддя, імпотенція, метаболічний синдром, дисліпідемія).

Симптоматичне ожиріння.
І. Синдроми, пов'язані з пошкодженням ЦНС.
 23
Церебральні форми ожиріння є важливими з точки зору етіології, патогенезу і клініки. У цих
випадках найбільш яскраво представлені порушення центрального апарату регуляції ожиріння.
Церебральне ожиріння виникає найчастіше на грунті різних уражень головного мозку. Появі
ожиріння передують інфекційні захворювання (грип, висипний тиф, малярія тощо), травми (контузія,
забій, перелом кісток черепа), органічні ураження ЦНС (пухлини, залишкові явища енцефаліту,
хвороба Паркінсона, сифілітичне ураження мозкових оболонок, туберкульозне ураження та ін.). Для
діагностики потрібне ретельне неврологічне обстеження (виявлення рухових, чутливих порушень,
сухожильних, шкірних, підошовних рефлексів, вивчення стану черепних і периферичних нервів і
т.д.). Необхідні обстеження очного дна, рентгенографія турецького сідла, електроенцефалографія.
Синдром Лоренса-Myна-Барді-Бідля. Рідкісне захворювання, що передається по спадку як
аутосомно-рецесивна ознака. Проявляється в дитячому віці недоумством, уповільненням статевого
розвитку, порушенням в розвитку кінцівок, черепа (акроцефалія), хребта (кіфосколіоз), деформацією
грудної клітки, вродженим пороком серця, порушенням росту, курячою сліпотою, дегенерацією
сітківки і склерозу артеріол, ослабленням слуху.
Синдром Желіно. Поряд з ожирінням відзначаються короткочасні коматозні стани, каталепсія
(секундна втрата м'язового тонусу), падіння без втрати свідомості, подвійне бачення, зміна ритму сну
і неспання, галюцинації. Захворювання зустрічається дуже рідко і часто починається в
клімактеричному періоді. Можуть спостерігатися гиперфагия і набряки.
Хвороба Бабинського-Фреліха. Найчастіше зустрічається у хлопчиків, у яких ожиріння
поєднується з недорозвиненням статевих ознак, порушенням росту, нецукровий діабет, розширенням
турецького сідла.
Синдром Морганьї-Стюарта-Мореля. Зустрічається у жінок зрілого віку і проявляється ожирінням,
потовщенням внутрішньої пластинки лобної кістки та вірилізацією.
Синдром Цондека. Тип Z ожиріння, зустрічається в юнацькому віці і включає гіпогонадизм,
фемінізацію у хлопчиків, вірилізацію у дівчат. В даний час припускають, що це приватні форми
хвороби Кушинга.
Синдром Прадера-Віллі. Зустрічається рідко і лише у дітей і проявляється карликовим ростом,
синдромом м'язової атонії, недорозвиненням вторинних статевих ознак, цукровим діабетом,
недоумством, синдактилія.

ІІ. Ендокринне ожиріння. Ендокринне ожиріння є одним із симптомів первинної патології

ендокринних залоз: гіперкортицизму, гіпотиреозу, гіпогонадизму, гиперинсулинизма.
Гіпотиреоз (мікседема) - захворювання, обумовлене недостатньою продукцією гормонів
щитовидної залози. Первинний гіпотиреоз може бути обумовлений вродженою аномалією,
запальним процесом, нестачею йоду в навколишньому середовищі, пошкодженням щитовидної
залози після введення радіоактивного йоду, передозуванні мерказоліла. Вторинний виникає при
ураженні гіпоталамо-гіпофізарної системи. Частіше зустрічається у жінок і проявляється зябкостью,
сонливістю, млявістю, зниженням пам'яті, сповільненої промовою, артралгією, набряклістю обличчя
і кінцівок, сухістю і блідість шкірних покривів, потовщенням мови, захриплістю голосу, ламкістю та
випадінням волосся, зниженням температури тіла, запором, брадикардією, гіпотензією.
Синдром і хвороба Іценко-Кушинга. Може бути клінічним проявом дисфункції подбугорья,
гіпофіза і кори надниркових залоз. Анатомічним субстратом може бути гіпертрофія, аденома
гіпофіза. Жінки хворіють в 3-4 рази частіше, ніж чоловіки. Характерно місяцеподібне обличчя,
ожиріння верхньої половини тулуба, артеріальна гіпертонія, гірсутизм, рожеві стрії, геморагічний
діатез і підшкірні крововиливи, акне, підвищена спрага, гіперглікемія, остеопороз, аменорея,
гіпокаліємія, повнокров'я, гіпонатріємія.
Діабет «бородатих жінок». Характеризується ожирінням тулубного типу, гірсутизмом, нерізко
вираженим діабетом, іноді - артеріальною гіпертонією. Диференціальний діагноз проводиться з
синдромом Кушинга та надниркової-статевим синдромом.
Секретуючі інсуліноми. Найчастіше діагностується у віці 30-50 років, причому в 75% випадків
зустрічається у жінок. Проявляється ожирінням, гіпоглікемією, психічними розладами,
непереносимістю голоду, підвищеною секрецією інсуліну. Діагностується за допомогою ангіографії
та сцинтиграфії підшлункової залози, іноді необхідна лапаторомія.
 24
Адіпозогенітальний синдром. Не завжди поєднується з ожирінням, яке частіше зустрічається при
придбаної формі захворювання. Цей синдром слід диференціювати з гермафродитизмом і з
синдромом Кушинга.
Гіпогонадизм. Обумовлений недостатньою секрецією андрогенів внаслідок уродженого
недорозвинення статевих залоз, їх токсичному, променевому ураженні, порушенням функції
гіпоталамо-гіпофізарної системи. Проявляється ганоидних типом ожиріння. При ураженні яєчок до
статевого дозрівання (допубертантном) розвиваються типовий синдром, високий непропорційний
зростання, подовжені кінцівки, недорозвинення грудної клітки і плечового поясу, гінекомастія,
відсутність оволосіння на обличчі і тілі, високий голос, недорозвинення статевих органів. При
вторинному гіпогонадизмі спостерігається також ожиріння, відсутність потенції і статевого потягу.
При постпубертантній формі гіпогонадизму симптоми виражені слабкіше.
Гіперпролактинемія виникає при підвищенні секреції пролактину гіпофізом внаслідок пухлинного
процесу, застосування лікарських препаратів (нейролептики, церукал, протизаплідні засоби та ін),
первинного гіпотиреозу. Підвищений рівень пролактину призводить до зниження функції
гонадотропінів і безпліддя. У жінок крім ожиріння спостерігаються аменорея, зниження лібідо,
гіпоплазія матки, піхви, у чоловіків - оліго-або азоспермія, імпотенція, зниження лібідо, гінекомастія.
Синдром Клінефельда. Найчастіше проявляється клінічно в клімактеричному періоді. Він може
поєднуватися з ожирінням і порушеною толерантністю до глюкози, гіпертрофією молочних залоз,
недорозвиненням яєчок, оволосением за жіночим типом, порушенням статевої функції, азо-та
олігоспермією, підвищеним виділенням гонадотропінів з сечею.
Синдром Штейна-Левенталя. Надмірне ожиріння поєднується з дисменорея, безпліддям,
недорозвитком матки, вірилізацією, порушенням статевої сфери, наполегливої головний і
абдомінальної болем, запором. Гінекологічне обстеження дає можливість виявити кісти яєчників і
поставити діагноз.

Місцеве ожиріння
Ліпофільна аліментарна дистрофія. Уявне ожиріння залежить від набряків підшкірної жирової
тканини, з'являється слоновість кінцівок, м'язова адинамія, гінекомастія і атрофія яєчок у чоловіків,
поліневрит, набряклість привушних залоз, остеопороз, брадикардія, розтріскування слизової
оболонки куточків губ, глосит і фарингіт. Необхідно диференціювати з мікседемою.

Ліпоматоз. Відноситься до доброякісної гіперплазії жирової тканини, іноді має сполучнотканинну

капсулу або переходить в область нормальної жирової тканини без виразних кордонів. Найчастішою
формою порушення є численні ліпоми, які локалізуються симетрично на кінцівках. Спостерігаються
переважно у чоловіків. Ліпоми при пальпації безболісні і за гістологічною структурою подібні до
нормальної жирової тканини. Адипоцити ліпом стійкі до дії ліполітичних факторів.
Хворобливі ліпоми (синдром Деркума) - численні хворобливі ліпоми, розташовані симетрично на
тулубі та кінцівках, іноді супроводжуються генералізованим свербінням і загальною слабкістю.
Ускладнення ожиріння
1. Метаболічний синдром.
2. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
3. Цукровий діабет 2 типу.
4. Ішемічна хвороба серця.
5. Інфаркт міокарда.
6. Інсульт.
7. Артеріальна гіпертензія.
8. Хронічна венозна недостатність
9. Холецистит.
10. Жовчокам'яна хвороба.
11. Жирова дистрофія печінки.
12. Панкреатит.
13. Артрити.
14. Деформуючий остеоартроз.
15. Грижі міжхребцевих дисків.
 25
16. Синдром полікістозних яєчників.
17. Онкологічні захворювання.
18. Альвеолярна гіповентиляція (при крайньому ступені ожиріння)

Діагностика ожиріння
Основною ознакою ожиріння є накопичення жирової тканини в організмі у чоловіків > 10-
15%, у жінок >20-25% від маси тіла.
1. Для визначення нормальної ваги використовуються формули:
при рості 155-165 см. – зріст (см)-100,
при рості 166-175 см. – зріст (см)-105,
при рості 176-185 см. – зріст (см)-110.
Отриманий результат необхідно помножити на коефіцієнт поправки ступеня розвитку мускулатури
(за Бушаром):
- атлетичний тип людини - коефіцієнт 1,24,
- сильний розвиток мускулатури – 1,12,
- розвиток мускулатури дещо вищий нормального – 1,05,
- середній розвиток мускулатури – 1,
- слабкий розвиток мускулатури – 0,9.
2. Розрахунок маси тіла найменшого ризику захворюваності, яка супроводжує ожиріння у
середньому віці (за формулою Брокка):
для жінок – зріст (в см) – 100 – 15% ваги,
для чоловіків - зріст (в см) – 100 – 10% ваги.
3. Розрахунок ІМТ (див. вище).
4. Ризик розвитку супутніх ожирінню захворювань значною мірою залежить від особливостей
відкладання жирової тканини в організмі. Ожиріння (особливо абдомінальне) є важливою складовою
метаболічного синдрому і значним фактором ризику серцево-судинних захворювань, цукрового
діабету 2 типу і зв’язаної з ними смертності, оскільки саме цей тип ожиріння, як правило,
поєднується з комплексом гормональних та метаболічних порушень.
Для визначення характеру розподілу жиру в організмі використовується показник
співвідношення окружності талії і окружності стегон (ОТ/ОС). Якщо показник ОТ/ОС у жінок >0,85,
а у чоловіків >1 – це показник абдомінального ожиріння.
ОТ вимірюється в положення стоячи, посередині між нижнім краєм грудної клітки та гребнем
клубової кістки по середньо пахвовій лінії, ОС- у найширшій ділянці стегон на рівні великого
вертела.
5. Надійною ознакою надлишкового накопичення жирової тканини в абдомінальній ділянці є
величина ОТ в разі ІМТ<35.
6. Величина ОТ>88 см у жінок та >102 см у чоловіків є показником високого ризику супутніх
захворювань. Збільшення ОТ – ознака підвищеного ризику ускладнень навіть при нормальному ІМТ.
7. Магнітно-резонансна томографія – вважається найбільш точним методом визначення кількості
жирової тканини в організмі.

Лікування ожиріння
При лікування ожиріння використовуються наступні методи:
1. Немедикаментозне лікування: навчання хворих, раціональне збалансоване харчування,
підвищення фізичної активності, зміна способу життя.
2. Медикаментозне лікування.
3. Хірургічне лікування.

Дієтотерапія.
Основою не медикаментозного лікування є харчування, яке обмежує поповнення енергії,
вітамінів та мікроелементів. Внаслідок тривалого позитивного енергетичного балансу (перевага
надходження енергії над її витратою) відюувається накопичення жирової тканини і збільшення маси
 26
тіла. Основним джерелом енергії є білки (в 1 г – 4 ккал), жири (9 ккал), вуглеводи (4 ккал) та
алкоголь (7 ккал). Тому для зменшення надходження енергії необхідно в першу чергу обмежити
жири та алкоголь.

Розрахунок добової калорійності для помірно гіпокалорійної дієти (формула ВООЗ)

1. Розрахунок швидкості основного обміну:
•Для жінок:
18 - 30 років (0,0621 х реальна маса тіла в кг + 2,0357) х 240
31 - 60 років (0,0342 х реальна маса тіла в кг + 3,5377) х 240
після 60 років (0,0377 х реальна маса тіла в кг) + 2,7545) х 240
•Для чоловіків:
18 - 30 років (0,0630 х реальна маса тіла в кг + 2,8957) х 240
31 - 60 років (0,0484 х реальна маса тіла в кг + 3,6534) х 240
після 60 років (0,0491 х реальна маса тіла в кг + 2,4587) х 240

2. Розрахунок сумарної енергетичної цінності:

•Швидкість основного обміну х К
•К - поправка на фізичну активність (1,0 - низька; 1,3 - помірна; 1,5 - висока).

3. Розрахунок гіпокалорійного добового калоражу (для отримання негативного енергетичного

балансу)
•Сумарна енергетична цінність мінус 500 – 600 ккал = .............
для жінок добова калорійність повинна складати не менше 1200 ккал, для чоловіків – 1500 ккал.
Такий дефіцит енергії забезпечує зниження сами тіла пацієнта на 0,5-1 кг за тиждень. Якщо
первинний кало раж пацієнта становив 3000-5000 ккал на добу, показано поступове її зменшення не
більше, чим на 20%.

Основні рекомендації щодо раціонального харчування

● Необхідно дотримуватись дрібного харчування: сніданок - 25% від добового калоражу, 2-й
сніданок - 10%, обід - 35%, підвечірок - 10%, вечеря - 20%.
● Приймайте їжу 5 - 6 разів на день невеликими порціями, уникайте переїдання та великих проміжків
у прийомах їжі. При додатковому прийомі їжі вживати не бутерброди, а низькокалорійні страви із
овочів, фруктів, нежирні молочні продукти.
● При великому бажанні з’їсти висококалорійну страву, краще це зробити в ранковий або денний
час.
● Виключіть з раціону продукти, що мають "легкі" вуглеводи, які швидко підвищують цукор крові:
цукор, цукерки, кондитерські вироби з цукром, солодкі напої та соки з цукром, мед, виноград,
родзинки, солодкі вина, лікери.
● Збільшіть в своєму раціоні кількість овочів, що мають "складні" вуглеводи, які повільно
всмоктуються. Калорійність вуглеводів та білків - 4 ккал в 1 г.
● Вживайте білкові продукти відповідно до потреби - 1 г/кг маси тіла на день.
● Зменшуйте вживання жирних продуктів, тому що вони мають найбільшу калорійність (9 ккал в 1
г).
● Прийом алкоголю треба обмежити. В крайньому разі не більше 50 мл горілки (коньяку) або 200 мл
сухого вина. Пам'ятайте, що алкоголь має високу калорійність - 7 ккал в 1 мл.
● Поступово зменшуйте об’єм страв.
● Рекомендується повільний темп їжі, при якому відчуття насичення з’являється раніше.
● Слід обмежити вживання кухонної солі
● Всі харчові обмеження поширюються на всіх членів сім’ї
● Використовувати будь-яку можливість збільшити рухову активність
● Вести харчовий щоденник, в який записувати свій раціон
Низькокалорійну дієту (500-700 ккал) з додатковим прийомом вітамінів та мікроелементів
призначають хворим не більше ніж на 4-8 тижнів за необхідності швидко знизити вагу тіла. Таке
лікування проводиться в стаціонарі під наглядом лікаря і протипоказано при наявності аритмії,
 27
бронхіальної астми, декомпенсації ІХС, вагітності, наявності психічних захворювань, в дитячому та
похилому віці. Голод для лікування ожиріння зараз не рекомендується.
Медикаментозне лікування ожиріння.
Показання:
1. ІМТ>30 кг/м2 , а також ІМТ>27 кг/м2 у поєднанні з:
- абдомінальним ожирінням,
- спадковістю по цукровому діабету 2 типу і серцево-судинних захворювань,
- артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом 2 типу, дисліпідемією.
2. Неефективність не медикаментозного лікування (зниження маси тілі менше 7% протягом 3
місяців).
3. Необхідність швидко знизити вагу і підтримати її на досягнутому рівні.
Протипоказання до фармакотерапії: вагітність, лактація, дитячий вік.
В лікуванні ожиріння застосовуються наступні лікарські засоби:
Препарати Дія Форма Добова Побічні дії
випуску доза,
термін
застосуван
ня
І. Препарати центральної дії
Мерідіа Гальмує зворотній захват Табл. 5 10-15 мг, 3 Пітливість,
серотоніну та норадреналіну, мг міс. сухість в роті,
прискорює та продовжує безсоння,
відчуття насичення, дозволяючи незначне
відкладати наступний прийом підвищення АТ,
їжі; зменшує кількість з’їденої тахікардія
їжі на 19%, збільшує витрату
енергії, підтримує знижену масу
тіла після припинення прийому
препарату
Фепранон Гальмує центр апетиту Табл. 25 25 мг 2-3 підвищення АТ,
мг р/день, 1,5- безсоння, діарея,
2,5 міс. закрепи
ІІ. Препарати периферійної дії, які зменшують надходження енергії
Ксенікал Блокує активність Табл. 360 Стеаторея, часті
(орлістат) панкреатичної ліпази, на 30% 120 мг мг/добу, випорожнення
зменшує всмоктування жирів в тривало
кишечнику
Глюкобай Пригнічує кишковий фермент α- Табл. 50, По 100 мг Діарея, біль в
глюкозідізу, гальмує 100 мг 3 р/день животі,
всмоктування вуглеводів в тривалий підвищення
кишечнику і надходження час трансаміназ в
глюкози в кров крові
ІІІ. Препарати периферійної дії, які збільшують витрати енергії
Тироксин Збільшує основний обмін Табл. 25 25 мкг, 3 Тахікардія
мкг міс.
Метформі Збільшує утилізацію глюкози в Табл. По 500 мг Діарея, нудота,
н печінці, м'язах, жировій тканині, 500 мг, 2 р/день, 3 необхідним є
гальмує гліколіз та 850 мг міс. контроль рівня
глюконеогенез лактату крові

Хірургічне лікування ожиріння.

Хірургічне лікування є найбільш ефективним способом корекції надлишкової маси тіла.
Даний метод є досить „молодим” і застосовується з 50-х років ХХ сторіччя. Умовно можна виділити
три основні напрямки хірургічної корекції ожиріння:
 28
1. Оперативні втручання для лікування загального ожиріння, які виконуються на шлунку та
кишечнику – баріатрична хірургія.
2. Втручання, які виконуються на шкірі та підшкірній клітковині і направлені на покращення
контурів тіла – пластична хірургія.
3. Малоінвазивні хірургічні втручання, до яких відноситься балонування шлунка.
Показання до хірургічного лікування:
1. Морбідне ожиріння (ІМТ>35 г/м2 ).
2. Наявність супутніх захворювань.
3. Неефективність консервативного лікування (зниження маси тіла за 3 місяці менше, ніж на 10
кг).

Критерії ефективності лікування ожиріння (рекомендації ВООЗ).

А) на етапі зниження маси тіла:
- втрата ваги більше, ніж на 5-10 кг зі зменшенням факторів ризику;
Б) на етапі підтримання маси тіла:
- втримати досягнуту масу тіла або не допустити її зростання, більш, ніж на 3 кг;
В)протягом 3 років спостереження:
- досягти стійкого зменшення ОТ на 4 см,
- досягти і утримати цифри АТ 140/90 мм рт.ст.,
- досягти і утримати рівень загального холестерину <5,2 ммоль/л,
- рівень глюкози натще <5,5 ммоль/л.

Прогноз при ожирінні

Багато в чому залежить від форми, ступеня вираженості ожиріння, наявності ускладнень і супутніх
захворювань.

4. Додатки.
Тестові завдання (приклади, без еталонів відповідей)
1. Хворий переніс інфаркт міокарда з зубцем Q. Маса тіла перевищує норму на 36%. АТ – 150/90 мм рт.
ст. Цукор крові – 5,6 ммоль/л, загальний ХС – 4,9 ммоль/л, сечова кислота – 0,211 ммоль/л. Який з
наявних у хворого факторів ризику першочергово потребує усунення в процессі проведення вторинної
профілактики?
А. Гіперурікемія.
В. Артеріальна гіпертензія.
С. Гіперглікемія.
D. Гіперхолестеринемія.
Е.Ожиріння.

2. При медичному огляді працівників бавовняного комбінату в 30% осіб було виявлене підвищення маси
тіла на 5-14% від нормальної при індексі Кетле від 22 до 25. Для нормалізації маси тіла у цієї групи осіб у
раціоні, в першу чергу, необхідно зменшити:
А.Моно- і дисахариди.
В. Білки.
С. Жири.
D. Полісахариди.
Е. Харчові волокна.

3. При медичному огляді чоловіків-водіїв у 10% осіб виявлене перевищення оптимальної маси тіла на
65% (ІМТ – 39,3 кг/м2 маси тіла). Який енергетичний статус у осіб?
А. Ожиріння 4-го ступеня.
В. Нормальний енергетичний статус (адекватне харчування).
С. Ожиріння 1-го ступеня.
D. Ожиріння 2-го ступеня.
Е.Ожиріння 3-го ступеня.
 29

4. Дитині 10 років. Маса тіла – 46 кг. З народження надмірно додає в масі тіла. Батьки схильні до
повноти. У дитини проведено дослідження толерантності до вуглеводів, рівня 17-кетостероїдів,
електролітів крові, УЗД наднирників, рентгенографію черепа. Патології не виявлено. Діагностовано
екзогенно-конституціональне ожиріння. Який напрямок терапії варто вважати пріоритетним?
А. Призначення анорексигенних препаратів.
В. Санаторно-курортне лікування.
С.Дотримання редукційної дієти і рухового режиму.
D. Дегідратаційна терапія.
Е. Приймання «спалювачів жирів»

5. Хворий переніс крупновогнищевий інфаркт міокарду. Маса тіла перевищує норму на 36%. АТ
150/90 мм рт.ст. Цукор крові - 5,9 ммоль/л, загальний ХС - 4,9 ммоль/л, сечова кислота - 0,211
ммоль/л. Який з наявних у хворого факторів ризику першочергово потребує усунення в процессі
проведення вторинної профілактика ?
A. Ожиріння
B. Артеріальна гіпертензія
C. Гіперглікемія
D. Гіперхолестерінемія
E. Гіперурікемія

6. Хворий 46 років, на протязі 5 років лікується від гіпертонічної хвороби. Батько хворіє на цукровий
діабет. Об'єктивно: зріст 170см. Вага 96 кг. Пульс 72 / хв., АТ – 190/110 мм рт.ст. Печінка +3 см.
Пастозність гомілок. Цукор крові натще 5,4 ммоль/л. Які засоби первинної профілактики цукрового
діабету у даного хворого?
A. Позбавитись зайвої ваги.
B. Нормалізувати артеріальний тиск.
C. Призначити бігуаніди.
D. Призначити гепатопротектори.
E. Призначити сечогінні.

7. У хворої 45 років відмічається центральний тип ожиріння ІІ ступеня, багряно-червоні стрії на

животі та стегнах, підвищення АТ 200/120 мм рт. ст., глікемія натще – 9,3 ммоль/л, порушення
менструального циклу. Після великого дексамтазонового тесту екскреція 17-ОКС, 17-КС не
змінилась. Найбільш ймовірний діагноз?
A. Кортикостерома. *
B. Хвороба Іценко-Кушинга .
C. Метаболічний синдром.
D. Синдром Штейна-Левенталя.
E. Карциноїдний синдром.

8. У жінки 26 років спостерігається ожиріння, переважно на плечах, тулубі, гірсутизм, порушення

менструацій. На плечах, грудях, по боках живота, стегнах – багряно-ціанотичні смуги розтягнення
шкіри. Який тип ожиріння є найбільш вірогідним?
A. Гіпоталамічне
B. Аліментарно-конституційне
C. Гіпооваріальне
D. Гіпотироїдне

9. При проведенні проби на толерантність до глюкози дитині 13 років з ожирінням ІІІ ступеню
встановлено: цукор крові натще – 5,4 ммоль/л, через 1 годину після вуглеводного навантаження – 10
ммоль/л, через 2 години – 7,8 ммоль/л. Які заходи необхідно провести щодо нормалізації
вуглеводного обміну ?
A. Призначити дієту, активізувати руховий режим з ціллю нормалізації ваги тіла.
 30
B. Призначити цукрознижуючі збори трав.
C. Призначити препарати бігуанідного ряду.
D. Призначити цукрознижуючі сульфаніламідні препарати.
E. Призначити лікування інсуліном.

10. У хворого 8 років в процесі обстеження діагностовано ожиріння І ступеню. Який принцип
лікування необхідно застосувати?
A. Дієтотерапія
B. Анорексанти
C. Великі фізичні навантаження
D. Гепатопротектори
E. Вітамінотерапія

11. До лікаря звернулась мати з хлопчиком 13 років зі скаргами на почуття постійного голоду у
дитини, надлишкову вагу. Хлопчик споживає багато солодощів, пиріжків, рухається замало.
Народився з масою тіла 4700. При огляді: маса дитини 64 кг, зріст 158 см. Жирові складки добре
виражені на шиї, живоі, грудях. Тони серця послаблені. Вкажіть найбільш вірогідний
A. конституційно-ендогенне ожиріння
B. синдром Іценко-Кушинга
C. глікогеноз
D. сидром Моріака
E. дієнцефальний синдром

Задачі (приклади)
Задача N 1. Хвора М., 26 років, скаржиться на надлишкову вагу тіла, задишку при фізичному
навантаженні. Повна з дитинства. Вагу набирала поступово. Причину пов'язує з зловживанням
солодкої їжі, малорухливим способом життя. Місячні з 14 роів, регулярні. В минулому нічим не
хворіла. Худла самостійно на дієті, але швидко набирала вагу після її порушення. Об-но: Вага тіла -
102 кг, ріст - 160см. Правильної тілобудови, розташування жирової клітковини рівномірне.
Патологічних стрій та гіперпігментації немає. Шкіра чиста. Із сторони внутрішніх органів без
особливостей.
1. Поставити діагноз
2. Призначити обстеження
3. Лікування
Задача N 2. Хворому З., 23 роки, звернувся до лікаря із скаргами на надлишкову вагу тіла,
прогресуючу її прибавку. Повний з 13 років. Захворювання ні з чим не пов'язує. В минулі роки не
хворів. В сім'ї повні мати та батько. Апетит добрий. В дієті переважають мучні страви.
Об-но: Маса тіла - 110 кг, ріст - 170см. Тілобудова пропорційна, розподіл жирової клітковини
рівномірний. Шкіра нормального кольору та вологості. Із сторони, внутрішніх органів без
особливостей. Пульс -78 в 1хв. АТ - 120/80 мм рт. ст. Щитовидна залоза м'яка, ІІ ст. Загальний аналіз
крові і сечі без патологічних змін. Краніограма без особливостей. Глюкозо-толервнтний тест: натще -
5,3 ммоль/л, через 2 години - 7,4 ммоль/л.
Питання:
1. Поставити діагноз
2. Призначити дообстеження
3. Надати лікування
4. Які зміни опорно-рухової системи можуть виникнути у даного хворого?

Задача N 3 Хвора З., 18 років, скаржиться на надлишкову вагу, підвищену пітливість періодичний
головний біль, дратівливість, швидку втому. Хвора з дитинства, значно збільшилась вага тіла в віці
14 років, тоді ж з'явились вищеперераховані скарги. В анамнезі часті простудні захворювання,
ангіни. В сім'ї повних немає. Місячні регулярні з 14 років.
 31
Об-но. Вага тіла - 87 кг, ріст - 156 см. Правильної тілобудови розподіл жирової клітковини
рівномірний. На стегнах, животі , грудях - рожеві тонкі стрії, на спині поодинокі акне. Зі сторони
внутрішніх органів без особливостей. Пульс 80 в 1 хв. АТ - на лівій руці 110/70 мм рт.ст. на правій
руці 150/80 мм рт.ст. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки розвинуті добре.
1. Попередній діагноз
2. Призначити додаткові обстеження
3. Визначити можливу причину даного захворювання
4. Яка причина появи на тілі стрій, "acnаe"

4. Найбільш вірогідний діагноз

5. Які обстеження потрібно провести для підтвердження діагнозу.
6. Лікування

Задача N 4 Хвора К, 36 років, бухгалтер за фахом. Скаржиться на збільшення маси тіла. Апетит
підвищений. Дієти не дотримується. Фізичне навантаження обмежене. В раціоні
переважують вуглеводи. Турбує головний біль, слабкість, сонливість. Збільшення маси тіла
відмічається більше 10 років, останні роки маса тіла стабільна.
Об'єктивно: Зріст - 165 см; маса тіла - 100 кг. Шкіра волога. Підшкірна клітковина розташована
рівномірно. Набряків немає. Пульс 72 в хв., ритмічний. АТ - 150/105 мм рт ст. Ліва межа відносної
серцевої тупості в 5 міжребір’ї на 1 см вліво від середньоключичної лінії. Тони серця послаблені,
акцент ІІ тону над аортою. Інші дані в межах норми.
Додаткові обстеження:
1. Загальний анамнез крові і сечі без особливостей
2. Цукор крові натще - 5,3 ммоль/л.
3. На очному дні артерії звужені.
4. ЕКГ - ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
1. Діагноз.
2. Чи потрібно хворому проводити тест толерантності до глюкози?
3. Яке першочергове лікування потрібно призначити хворій?

Контрольні питання
1. Етіологія ожиріння.
2. Класифікація ожиріння.
3. Клініка ожиріння.
4. Діагностика і диференціальна діагностика ожиріння.
5. Принципи лікування ожиріння.
6. Принципи розвантажувальної дієти при ожирінні.
7. Правила призначення комплексу фізичних вправ при ожирінні.
8. Профілактика ожиріння.

5. Література
5.1. Основна.
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.: проф.
П.М. Боднара. – К.: Здоров’я, 2002. – С. 410-428.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник
/ Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 220-231.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. – С.
410-417.
5.2. Додаткова.
1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник. За ред.:
А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ.
Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Москва,
«Литтерра». 2006. – 1075с.
 32
3. Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Ефимов А. С. — 1-е изд. — Киев: Медкнига, ДСГ Лтд,
Киев, 2007. — С. 255-260. — 360 с.
4. American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical
Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity (February 2004). «Consensus
development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes». Diabetes Care 27 (2): 596–601.
DOI:10.2337/diacare.27.2.596. PMID 14747245.
5. Обычный вирус может стать причиной ожирения у некоторых людей, Medlinks.ru, 20.06.2008.
6. Bobak M, Skodova Z, Marmot M (October 2003). «Beer and obesity: a cross-sectional study». Eur J Clin
Nutr 57 (10): 1250–3. DOI:10.1038/sj.ejcn.1601678. PMID 14506485.
7. Freedman DM, Ron E, Ballard-Barbash R, Doody MM, Linet MS (May 2006). «Body mass index and all-
cause mortality in a nationwide US cohort». Int J Obes (Lond) 30 (5): 822–9

Методичну розробку склала ас. Сакович О.О.

Міністерство охорони здоров`я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
 33

“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри внутрішньої медицини
медичного факультету № 2

Завідувач кафедри
професор, доктор медичних наук
Жебель В.М.
“__” ___________ 20__ р.

Методичні вказівки
для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль №2 Основи внутрішньої медицини
Змістовний модуль №4 Загальні питання внутрішньої медицини
Тема заняття Діагностика та лікування захворювань
внутрішніх органів у людей похилого віку
Курс 5
Факультет Медичний №2

Вінниця 2009 р.
 34
1. Актуальність теми:
Старіння населення з кожним роком набуває величезного значення для економіки і соціальної
політики багатьох країн. Усе більше людей у всьому світі доживає до похилого і старечого віку. У
всіх економічно розвинутих країнах цей процес є характерним демографічним показником. За
даними ООН у 2000 році у світі проживало близько 6000 млн. осіб віком понад 60 років, за
прогнозами науковців до 2025 року кількість осіб віком понад 60 років перевищить 1млрд 100 млн.
осіб. У країнах ЄС очікувана тривалість життя чоловіків становить 74 – 77 років, жінок 80 – 82 роки.
За останні 8 років середня тривалість життя населення зменшилась на 3 роки. Вікові зміни населення
значні і швидко прогресують.Відомо, що захворюваність в похилому віці (60 – 74 роки) майже в 2
рази вища, а в старечому (75 років і більше)- у 6 разів вища, ніж у осіб молодого віку.
Це зумовлює начальну потребу в спеціалізованій амбулаторно – поліклінічній і стаціонарній
допомозі контингенту осіб похилого і старечого віку.

2. Конкретні цілі:
1. засвоїти особливості розвитку, перебігу, симптоматики, клініки, діагностики та лікування
хвороб у людей похилого віку.
2. ознайомити студентів з особливостями збору анамнезу у пацієнтів похилого та старечого
віку.
3. навчити студентів самостійно трактувати дані об`єктивного обстеження, результати
лабораторних, біохімічних та інструментальних методів дослідження пацієнтів похилого і старечого
віку.
4. засвоєння студентами особливостей фармакодинаміки у пацієнтів старших вікових груп.
5. вивчення студентами принципів медикаментозної терапії при здійснені лікування людей
похилого віку.

3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми

Назва попередніх Отримані навички
дисциплін
1. Геронтологія Наука, яка вивчає процеси старіння відповідно до біологічних, фізичних
і духовних особливостей людей. Їх соціальне значення.
2. Геріатрія Вчення про хвороби людей похилого і старечого віку.
Основними завданнями геріатрії є: вивчення особливостей розвитку,
клініки, лікування, профілактики різних захворювань у людей похилого
і старечого віку; з’ясування можливого впливу на процеси
передчасного старіння.
Вміти визначити вікові фізіологічні зміни органів системи дихання,
серцево – судинної системи, органів травлення, нирок та сечовивідних
шляхів у пацієнтів похилого віку за даними об’єктивного, лабораторних
та інструментальних методів обстеження.
3. Герогігієна Розділ геронтології, що вивчає вплив умов життя на процеси старіння
людини і розробляє заходи, направлені на запобігання передчасному
старінню, створення умов, які забезпечать населенню довге, дієздатне
життя.
4. Клінічна Призначення лікарських препаратів проводити з врахуванням вікових
фармакологія особливостей пацієнта, фармакодинаміки лікарських засобів.

4. Завдання для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного

заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти

студент при підготовці до заняття
Термін Визначення
1. Старіння Це руйнівний процес, який розвивається внаслідок
 35
наростаючої з віком руйнівної дії екзогенних і
ендогенних чинників, що призводять до
недостатності фізіологічних функцій організму.
За класифікацією ВООЗ вік
45 – 59 років вважається середнім,
60 – 74 – похилим, 75 і більше – старечим, понад
90 років – довгожителі.

2. Вітаукт Процес, який стабілізує життєдіяльність організму,

підвищує його надійність, направлений на
запобігання пошкодженню живих систем з віком і
збільшення тривалості життя.

Це міра старіння організму, його здоров’я,

3. Біологічний вік майбутня тривалість життя.

4. Фізіологічне старіння Природній початок і поступовий розвиток змін, що

характерні для цього виду і які обмежують
спроможність організму адаптуватися до
навколишнього середовища.

5. Передчасне старіння Це будь яке часткове або загальне прискорення

темпу старіння, коли індивід «випереджає»
середній рівень старіння тієї групи людей до якої
належить.

Старіння, що характеризується визначеним темпом

і послідовністю вікових змін, які відповідають
6. Природне старіння біологічним, адаптаційно – регуля-торним
можливостям людської популяції називається
природнім.

4.2. Практичні питання до заняття:

1. Застосування лікарських засобів у пацієнтів похилого і старечого віку.
2. Особливості фармакодинаміки у пацієнтів старших вікових груп.
3. Особливості дії деяких лікарських засобів на пацієнтів похилого віку.
4. Особливості перебігу захворювань органів дихання у пацієнтів похилого
віку (гострий бронхіт, хронічний обструктивний бронхіт, ХОЗЛ).
5. Вікові фізіологічні зміни органів системи дихання.
6. Особливості перебігу захворювань системи органів кровообігу в похилому і
старечому віці (артеріальна гіпертензія, ІХС, інфаркт міокарда)
7. Вікові фізіологічні зміни органів серцево – судинної системи.
8. Особливості перебігу захворювань органів травлення у пацієнтів похилого
віку (хронічний гастрит, виразкова хвороба)
9. Вікові фізіологічні зміни органів травлення.
10. Особливості перебігу захворювань нирок і сечовивідних шляхів у пацієнтів
похилого віку (хронічний пієлонефрит)
11. Вікові фізіологічні зміни нирок і сечовивідних шляхів .
12. Назвати медичні заклади та установи що входять в систему геріатричної
допомоги в Україні.
 36

4.3. Практичні роботи (завдання), що виконуються на занятті:

1. Ретельний збір анамнезу, виявлення всіх факторів ризику, що передували
захворюванню.
2. Об’єктивне обстеження пацієнтів похилого віку з патологією дихальної,
серцево-судинної систем, ШКТ, нирок та сечовивідних шляхів.
3. Оцінка загального стану хворого з врахуванням даних анамнезу,
об’єктивних даних та клініко – лабораторних і інструментальних методів
дослідження.
4. На основі комплексної оцінки об’єктивних даних та даних клініко –
лабораторних і інструментальних методів дослідження студенти формують
попередній діагноз, який корегується викладачем і записується в нотатки.
5. Проводиться диференціальна діагностика з іншими захворюваннями
відповідної системи. Викладач звертає особливу увагу на виключення
онкологічної патології з врахуванням похилого віку пацієнта.
6. Студентам пропонується скласти план обстеження хворого, визначити
необхідність консультацій суміжних фахівців.
7. Студенти складають алгоритм лікування хворого з врахуванням
недопустимості поліпрагмазії.

Зміст теми:
Загальні особливості проявів і перебігу внутрішніх хвороб
у пацієнтів похилого віку
Старіння населення (тобто збільшення частки осіб пенсійного віку в загальній чисельності
населення) нині набуває величезного значення для економіки і соціальної політики багатьох країн
світу. Сучасна система медичного забезпечення і соціального захисту в Україні постійно потребує до
себе уваги з боку держави і суспільства. Непрацездатні громадяни в кожній країні є предметом
турботи держави, яка бере соціальну політику за основу своєї діяльності.
У грудні 1991 Генеральна Асамблея ООН схвалила Принципи ООН щодо людей похилого
віку. Ці принципи об’єднані в п’ять груп: незалежність, участь, догляд, реалізація внутрішнього
потенціалу, гідність.
Головною метою діяльності державної системи геріатричної допомоги населенню є
збільшення потенційного і підтримка активного життя людей похилого і старечого віку, забезпечення
кожної людини похилого і старечого віку доступною необхідною медичною допомогою
гарантованого обсягу і рівня.
В Україні у систему геріатричної допомоги входять медична допомога в стаціонарах, що
надається в спеціалізованих геріатричних центрах, відділеннях і лікарнях медсестринського догляду,
в будинках – інтернатах для людей похилого і старечого віку, де перебувають переважно самотні
люди з хронічними захворюваннями, які за станом здоров’я потребують постійного медичного
спостереження і постійного догляду. Існують платні пансіонати для людей похилого віку, які
надають можливість тимчасового або постійного перебування в них.
Ефективна геріатрична допомога і виявлення захворювань, які часто вимагають госпіталізації,
повинні здійснюватися шляхом активного відвідування лікарем або медичною сестрою людей віком
понад 65 – 70 років вдома (Диспансеризація). Люди цього віку часто не звертаються до лікаря, тому
що симптоми хвороб помилково відносять до проявів старості. Рекомендується виділити групи
ризику, які потребують особливої уваги. Сюди належать усі особи віком понад 70 років, люди
похилого і старечого віку, які недавно втратили близьких, виписані з лікарні або недавно вийшли на
пенсію.
Старість, як загальнобіологічний процес не можна ототожнювати з хворобою. Розрізняють
безсимптомні вікові зміни, нездужання, які не мають клінічних проявів хвороби і досить часто
спостерігаються в практично здорових людей похилого і старечого віку, і старечі хвороби, які мають
хронічний перебіг і ускладнення, або вторинні захворювання.
Вікові зміни організму зумовлюють значні особливості перебігу цих захворювань: суб’єктивні
і об’єктивні симптоми виражені значно слабше, ніж у людей зрілого і середнього віку. Часто вікові
 37
зміни є фоном, який полегшує розвиток патологічного процесу. Неадекватні для старіючого
організму навантаження, які потребують достатнього удосконалення пристосувальних механізмів, у
тому числі інфекційні захворювання, часто призводять до соматичної і психічної декомпенсації.
М.Д. Стражеско (1940) відзначав загальні особливості проявів і перебігу внутрішніх хвороб у
пацієнтів похилого віку:
1) симптоматика різних захворювань (суб’єктивна і об’єктивна, суб’єктивно-
об’єктивна) у старості значно бідніша ніж у зрілому віці;
2) всі хвороби мають в’ялий і тривалий перебіг;
3) під час хвороб швидко виснажуються фізіологічні системи, здатні
боротись із шкідливим чинником;
4) при інфекції захисний апарат не в змозі забезпечити швидкий розвиток
гуморального і тканинного імунітету і не може гарантувати перебіг
енергетичних процесів при різних захворюваннях на такій висоті, як у
зрілому віці.
На відміну від молодих етіологія захворювань у пацієнтів похилого віку (ППВ), як правило,
прихована, часто обумовлена ендогенними чинниками, є результатом кумуляції декількох чинників,
які нашарувались. Для старості характерна схильність до повільно наростаючих патологічних
процесів. У цьому причина прихованого перебігу хвороб, їх безсимптомності, що свідчить про
зниження загального рівня реактивності процесів, їх монотонності.
Такі хронічні хвороби, як загальний атеросклероз, кардіосклероз, артеріальна гіпертензія,
судинні ураження головного мозку, емфізема легень, цукровий діабет 2 – го типу, хвороби органів
зору, новоутворення переважають у структурі хвороб осіб похилого віку.
Для того щоб надати відповідну допомогу пацієнтам старших вікових груп лікар не тільки
повинен знати про вікові зміни різних органів і систем організму, а й уміти впевнено відрізнити
вікові зміни від зумовлених хворобою і тих, які потребують профілактичних і лікувальних заходів,
знати психологію старіючої людини.
Частота коморбідної патології у людей похилого віку та особливості діагностики і перебігу
захворювань
Розвиток багатьох захворювань у пацієнтів похилого віку пов’язано з закономірними віковими
змінами. Прогресування їх у багатьох людей в продовж життя проходить без виражених хворобливих
явищ. Однак, при певних умовах, під впливом різних зовнішніх причин вони можуть бути основою
розвитку захворювань. В середньому при об’єктивному обстеженні хворих похилого і старечого віку
діагностується не менше 5 хвороб. Найбільш часто в різних комбінаціях і різного ступеня проявів
клінічна симптоматика проявляється як: атеросклеротичне враження судин серця і мозку (ішемічна
хвороба серця, атеросклеротична енцефалопатія), артеріальна симптоматична гіпертензія,
гіпертонічна хвороба, емфізема легень, неопластичні процеси в легенях і органах ШКТ, шкіри,
хронічний атрофічний гастрит (тип А) з секреторною недостатністю, хронічний пієлонефрит
латентного перебігу, жовчно-кам´яна хвороба, аденома передміхурової залози, цукровий діабет ІІ
тип, остеохондроз хребта, артрози, психічна (синільна) депресія, хвороби очей (катаракта, глаукома),
глухота, тощо.
Діагностика і аналіз поєднаної патології потребує від лікаря широкого діапазону знань, як
вікових змін органів і систем, так і особливостей симптоматики і перебігу деяких захворювань
нервової системи, опорно – рухового апарату, сечостатевої сфери, онкопатології, тощо. Вікові
особливості організму зумовлюють значні відхилення в перебігу цих хвороб. Найбільш характерні
відхилення: атиповість, ареактивність, в’ялість і стертість клінічних проявів хвороби. Для пацієнтів
похилого і старечого віку характерна тенденція до помірно зростаючих палогічних процесів. У
старших вікових груп значно змінюється структура захворюваності за рахунок зменшення числа
гострих захворювань і збільшення числа хвороб, пов’язаних з прогресуванням хронічних
патологічних процесів. Клінічні особливості розвитку і перебігу хвороб у людей старших вікових
груп свідчать про те, що давно встановлені схеми діагностики багатьох внутрішніх (і онкологічних)
хвороб не можуть бути використані в геріатричній практиці.
Діагностика, як і лікування, у людей старших вікових груп вимагає іншого підходу, ніж у
пацієнтів молодого віку. Це викликано низкою причин:
1) більш повільним і часто замаскованим перебігом неопластичних процесів
 38
внутрішніх органів, такими захворюваннями, як пневмонія, інфаркт міокарда,
туберкульоз легень, цукровий діабет, тощо;
2) іншим генезом і перебігом виразки шлунку, що розвивається на тлі
атеросклерозу;
3) впливом клінічно виражених вікових змін в кістках і суглобах хребта,
зумовлюючих порушення кровообігу в магістральних судинах, провокуючи
симптоматику, часто для помилкової діагностики захворювань серця;
4) прихованим перебігом катастроф в черевній порожнині, які потребують
невідкладних хірургічних втручань;
5) гострі захворювання часто приймають субхронічний перебіг; ступінь тяжкості
ураження організму не відповідає мало вираженим проявом захворювання.

Особливості перебігу захворювань органів дихання

у пацієнтів похилого віку
Гострий бронхіт
Гострий бронхіт – захворювання, що характеризується дифузним ураженням слизової
оболонки бронхіального дерева. В осіб похилого і старечого віку гострий бронхіт часто буває
наслідком катару верхніх дихальних шляхів або грипу.
Сприятливими чинниками є:
a. хронічні джерела інфекції (синусити, гайморити, тонзиліти);
b. тютюнопаління, зловживання алкоголем;
c. порушення дихання;
d. кіфосколіоз;
e. недостатність кровообігу і застійні явища в легенях.
Скарги на загальну слабкість, відчуття стиснення в грудях, температура тіла переважно
нормальна або субфебрильна, сухий, часто надсадний кашель, до якого надалі приєднується
виділення слизово – гнійного харкотиння.
При об’єктивному дослідженні вислуховуються сухі свистячі і дзизчачі хрипи. Особливістю
гострого бронхіту у старих людей є те, що запальний процес у них часто поширюється на кінцеві
розгалуження бронхів, і це призводить до розвитку бронхопневмонії, яка часто протікає атипово.
Тому, при тривалому перебігу бронхіту необхідно зробити рентгенографію органів грудної клітки,
виключити наявність туберкульозу, онкопатології, тощо. Поряд з цим важливим є загальний аналіз
крові і дослідження харкотиння на мікобактерії туберкульозу і атипові клітини.
Лікування. ППВ з гострим бронхітом при підвищені температурі тіла треба дотримуватися
ліжкового режиму протягом декількох днів. Якщо немає протипоказань з боку серцево – судинної
системи, призначають достатню кількість рідини (фруктові соки, чай з малиновим варенням, з
липового цвіту, гаряче молоко з содою або мінеральні лужні води). При кашлі з виділенням
харкотиння не призначають протикашльові препарати (кодеїн,діонін, екстракт беладони, тощо), тому
що їх застосування порушує самоочищення бронхів, спричиняє їх закупорення і розвиток
бронхопневмонії. З самого початку захворювання призначають антибіотики, еуфілін, теофілін,
відхаркувальні засоби, гірчичники, перцевий пластир.
Хронічний бронхіт
Згідно з визначенням експертів ВООЗ про хронічний бронхіт можна говорити за умови коли
кашель і виділення харкотиння тривають не менше 3 місяців щороку протягом 2 років поспіль, за
відсутності у пацієнта інших захворювань, які могли б спричиняти ці симптоми. Це надзвичайно
поширене захворювання органів дихання у ППВ. Однією з основних причин є тривала дія на слизову
оболонку бронхів шкідливих домішок, що містяться в повітрі, перш за все це тютюновий дим,
промислові чинники (запиленість і загазованість), загальне забруднення повітря. При кожному
загостренні зміни в бронхах збільшуються. Запальний процес, крім слизової оболонки бронхів,
поширюється на інші шари стінки бронхів, що призводить до виникнення дифузного
пневмосклерозу, обструктивної емфіземи легень, бронхоектазів і легенево – серцевої недостатності.
Основною проблемою при хронічному бронхіті є кашель з незначною кількістю харкотиння
слизово – гнійного характеру. При прогресуванні захворювання з’являється задишка і ціаноз як
 39
наслідок розвитку пневмосклерозу і обструктивної емфіземи легень. У подальшому розвивається
хронічне легеневе серце, правошлуночкова недостатність.
Лікування. У період загострення лікувальна програма включає:
a. усунення чинників, що зумовлюють розвиток захворювання або підтримують його
перебіг;
b. стаціонарне лікування і ліжковий режим за показаннями
c. лікувальне харчування;
d. антибактеріальна терапія ( у період загострення гнійного ХБ застосовують методи
ендобронхіального введення ліків;
e. відхаркувальні засоби, бронходилятатори, дренаж «положенням», масаж грудної
клітки, фітотерапія, гепаринотерапія;
f. дезінтоксикаційна терапія при загостренні гнійного бронхіту;
g. корекція дихальної недостатності: тривала оксигенотерапія, гіпербарична оксигенація;
h. підвищення захисних властивостей організму;
i. фізіотерапевтичне лікування, ЛФК, дихальна гімнастика, масаж;
j. санаторно – курортне лікування.
У пацієнтів похилого і старечого віку протипоказанням до лікування в умовах гірського
клімату є виражені явища пневмосклерозу і серцево – легеневої недостатності.
Хронічне обструктивне захворювання легень
ХОЗЛ – це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку
дихальних шляхів; є неповністю зворотним. Це повільно прогресуюче захворювання дихальних
шляхів з поступовим зниженням функції легень, яке дуже поширене серед ППВ. Паління особливо в
поєднанні з несприятливими соціальними чинниками є однією з основних причин виникнення ХОЗЛ.
У похилому і старечому віці вікові зміни функції легень погіршують перебіг ХОЗЛ і в
поєднанні зі зниженням серцевого викиду і змінами ЦНС призводять до зменшення оксигенації
артеріальної крові, зниження реакції легень на гіпоксію і гіперкапнію, толерантності до фізичного
навантаження.
У щоденній клінічній практиці ХОЗЛ проявляється хронічним бронхітом і емфіземою легень.
Вікова емфізема – прояв загальних інволютивних змін у легенях. При цьому підвищується
вміст повітря в легенях, пов'язаний з атрофією легеневої тканини (міжальвеолярних перетинок), а
також виникають зміни в грудному відділі хребта.
Обструктивна емфізема зумовлена порушенням прохідності бронхів. Обструктивна хронічна
емфізема буває первинною (зумовлена спадковими чинниками) і вторинною – при обструктивних
захворюваннях легень. Вона є причиною розвитку недостатності легень і хронічного легеневого
серця.
Причини: хронічний обструктивний бронхіт і бронхіальна астма, туберкульоз, хронічний
абсцес легень, кіфоз, професійні хвороби (склодуви, музиканти, що грають на духових інструментах).
Клінічна картина включає хронічний кашель, гіперпродукцію слизу в бронхах і задишку при
незначних фізичних навантаженнях. У ППВ спостерігають значне обмеження фізичної активності,
появу потреби в постійній медичній і соціальний допомозі.
При об’єктивному обстеженні виявляють: грудна клітка бочкоподібної форми перебуває в
інспіраторному положенні, ригідна, її рухливість обмежена, під час вдиху втягуються збільшені
міжреброві проміжки; ребра розташовані горизонтально, надключичні і підключичні ямки згладжені.
При перкусії коробочний відтінок звуку, рухливість нижніх меж легень обмежена. При аускультації –
дихання послаблена, інколи жорстке, видих подовжений, супроводжується свистячими хрипами.
Границі серця прикриті розширеними легенями. Тони серця послаблені, акцент ІІ тону над
легеневим стовбуром.
Діагностика. У ППВ діагностична цінність основних симптомів ХОЗЛ зменшується через такі
причини:
1) вікове зниження кашльового рефлексу і наявність змін з боку ЦНС у пацієнтів з
порушенням мозкового кровообігу, що призводить до зменшення вираженості кашлю або
його відсутності;
2) більше половини ППВ з ХОЗЛ, які обмежують їх фізичну активність, взагалі не скаржаться
на задишку, через уповільнені процеси адаптації і само-обмеженьня активної діяльності,
 40
вікове зниження чутливості дихального центру до гіпоксії. Кашель у ППВ може бути
проявом інших захворювань (туберкульозу, бронхіальної астми, раку легень). Задишка
може бути проявом серцевої недостатності, анемії, ожиріння тощо.
У ППВ слід відрізнити вікову та вторинну обструктивну емфізему легень. Слід відзначити, що
в основі обструктивної емфіземи легень лежить порушення бронхіальної прохідності з
перерозтягненням легеневої тканини, а при віковій емфіземі основним процесом являється зниження
еластичних властивостей легень. В анамнезі хворих з віковою емфіземою відсутні хронічні
захворювання легень і в першу чергу хронічний бронхіт.
Лікування. Через поліморбідність, що характерна для ППВ, загострення одного захворювання
погіршує перебіг інших аж до розвитку декомпенсації супутньої патології. Тому своєчасне
розпізнання і лікування загострень ХОЗЛ у ППВ особливе актуальне.
Принципи лікування ХОЗЛ співпадають з такими при лікуванні хронічного обструктивного
бронхіту. Дивись інструкцію про діагностику, клінічну класифікацію та лікування ХОЗЛ. Наказ
МОЗ України від 28.10.03 №499.

Особливості перебігу захворювань системи кровообігу в похилому віці

У процесі старіння людини захворюваність на патологію серцево – судинної системи
поступово зростає.
Вікові зміни значно обмежують адаптаційні можливості фізіологічних систем організму.
Уповільнюється ритм, при навантаженні не настає необхідного прискорення ритму, що обмежує
функціональні можливості серця. При тахікардії швидко виникає невідповідність між
кровопостачанням вінцевими судинами і різко посиленими процесами обміну в серці, створюються
умови для ішемії.

Артеріальна гіпертензія (АГ)

АГ залишається однією з важливих медичних проблем для різних вікових груп. Особливо це
стосується ППВ, які часто мають супутню патологію, багато- численні ураження органів – мішеней і
схильні до впливу різних чинників ризику. За останні роки інтерес до стану здоров’я і якості життя
цієї категорії пацієнтів різко зріс. Це пов’язано з тим, що в усіх економічно розвинутих країнах
чисельність осіб похилого віку росте значно швидше, ніж загальна чисельність населення. При цьому
поширеність АГ у старших вікових групах набагато вища, ніж у середній віковій групі. Приєднання
до АГ таких чинників, як паління, дисліпідемія, гіперглікемія, гіперурикімія, ожиріння і
малорухливий спосіб життя суттєво збільшує ризик виникнення серцево – судинних захворювань у
ППВ. АГ, незалежно від віку, призводить до інсульту, інфаркту міокарда, серцевої недостатності,
хронічної ниркової недостатності. У осіб з високим АТ у 3 – 4 рази частіше розвивається ІХС і в 7
разів частіше порушення мозкового кровообігу. У осіб похилого віку найчастіше діагностується
ізольовано систолічна гіпертензія (ІСГ), при якій систолічний артеріальний тиск (САТ) становить або
перевищує 140 мм рт. ст., а діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) – 90 мм рт. ст.
Класифікація АГ для ППВ не відрізняється від загальноприйнятої і має І, ІІ і ІІІ стадії в
залежності від ураження органів-мішеней. Особливістю етіології ізольованої систолічної гіпертензії
(ІСГ), яка розвивається в віці понад 60 років, є її зв'язок з віковими змінами обміну і функцій
важливих органів і систем, які беруть участь у регуляції АТ. Важливе значення має гіпоксія,
атеросклероз. Зменшується вплив «зовнішніх» етіологічних чинників (стрес), що пояснюється
зниженням рухливості нервових процесів, пригніченням психоемоційної сфери.
При обстеженні таких пацієнтів спостерігається мізерність симптоматики. Це частково
пов’язане зі зниженням реактивності нервової системи. Найчастіші скарги на загальну слабкість,
шум у голові і вухах, хитка хода, запаморочення, задишка при фізичному навантаженні, рідше
головний біль.
Рідко, але бувають гіпертензивні кризи з яскраво вираженими ознаками, що є небезпечним і
може призвести до катастрофи ( інсульт, гостра серцева недостатність).
При об’єктивному обстеженні виявляють:
Напружений пульс, інколи “танок каротид”, високий пульсовий тиск, розширення лівої межі
серця, послаблення І тону, акцент ІІ тону на аорті, можливий систолічний шум на верхівці і над
 41
аортою. Таким пацієнтам потрібно регулярно здійснювати контроль за АТ, проводити
інструментально – діагностичні дослідження (УЗД) серця, мозкового кровообігу, нирок, тощо.
Клінічне і лабораторне обстеження ППВ з АГ проводять з метою:
1) підтвердити діагноз АГ і визначити його рівень;
2) виключити або діагностувати симптоматичну АГ;
3) виявити ураження органів-мішеней і визначити ступінь його вираженності;
4) виявити інші чинники ризику розвитку ускладнень, які можуть вплинути на прогноз і
лікування.
Лікування. АГ, виявлену в віці понад 60 років, в тому числі і ІСГ, слід лікувати, щоб
покращити якість життя і прогноз для таких пацієнтів.
Враховуючи вікові особливості патогенезу АГ лікування ППВ має свої особливості:
k. дози гіпотензивних засобів мають бути меншими в 2 – 3 рази;
l. АТ потрібно знижувати поступово на 30% (зниження АТ нижче може погіршити
мозкову і ниркову недостатність);
m. контролювати лікування безпосереднім вимірюванням АТ у положенні лежачи і
стоячи;
n. контролювати функцію нирок, електролітний і вуглеводний обмін;
o. терапевтична модель має бути простою;
p. поєднувати з немедикаментозними методами лікування;
q. виключити або ретельно контролювати призначені препарати, які раптово можуть
знизити тиск і спричинити його ортостатичні коливання;
r. обережно призначати бета – адреноблокатори, особливо за наявності цукрового діабету
і схильністю до бронхоспазму
s. застосовувати індивідуальний підхід з урахуванням поліморбідності.

Ішемічна хвороба серця (ІХС)

ІХС у ППВ необхідно розглядати як прояв системного атеросклеротичного процесу, що
підтверджується даними морфологічних досліджень і результатами клінічних досліджень. У старших
вікових групах великого значення набувають такі фактори ризику, як: порушення ліпідного і
вуглеводного обміну, надмірна маса тіла, надмірне споживання солі, недостатня кількість у їжі
ненасичених жирних кислот, вітамінів, мікроелементів, підвищення АТ тощо.
У похилому і старечому віці, як і в середньому, трапляються різні клінічні варіанти ІХС:
t. найчастішою формою у пацієнтів віком понад 60 років є стабільна стенокардія, що
характеризується стійкістю клінічного перебігу (характер, частота, тривалість
больового синдрому);
u. стабільна стенокардія може переходити у нестабільну, але така форма трапляється
рідше ніж у середньому віці;
v. дуже рідко трапляється спонтанна стенокардія.
У ППВ збільшується частота безбольової стенокардії ( від 25% у віці 60 -69 років, до 45% у
віці 80 – 89 років). У 40% пацієнтів з безбольовою формою хвороби виявляються порушення ритму
серцевої діяльності.
Особливості перебігу нападу стенокардії у ППВ.
w. Емоційне забарвлення нападу стенокардії неяскраве (відчуття страху смерті), часто
відсутнє.
x. Біль незначний, стисний, загрудинний або в ділянці серця, часто невизначеного
характеру.
y. Незвичайна іррадіація болю (часто в щелепу, потилицю, шию).
z. Напад стенокардії часто пов'язаний з підвищенням АТ.
aa. У деяких випадках на перший план виступає неврологічна симптома-тика
(недостатність мозкового кровообігу, частіше вертебро– базілярної системи).
bb. У розвитку нападу збільшується значення фізичного пере-навантаження.
cc. Напад може бути спровокований метрологічними чинниками.
dd. Стенокардію і інфаркт міокарда часто спричиняє переїдання і, як наслідок
переповнення травного тракту, здуття.
 42
ee. Споживання жирної їжі сприяє аліментарній гіперліпідемії, активація зсідальної
системи крові, що сприяє виникненню катастроф.
ff. Стенокардія спричиняє розвиток атеросклеротичного кардіосклерозу, який призводить
до серцевої недостатності і порушення ритму серця.
Для діагностики ІХС у ППВ треба широко застосувати інструментальні методи дослідження
(ЕКГ в стані спокою і при фізичному навантаженні, УЗД серця, а також рентгенологічні і
радіонуклідні методи діагностики.
Лікування. При формуванні програми лікування ППВ слід дотримуватись
індивідуального підходу. Лікар має пам’ятати особливості фармакокінетики і
фармакодинаміки медикаментозного лікування.
Лікування починають з невеликих доз.
Програма лікування при стабільній стенокардії включає:
1) фізичне тренування;
2) усунення чинників ризику ;
3) психофармакологічну дію (заспокійливі засоби);
4) лікування антиангінальними засобами (нітратами, бета – блокаторами і кордароном,
антагоністами кальцію, міноксидилом тощо)
5) лікування антиагрегантами;
6) корекція ліпідного складу крові (статини)
7) фізіотерапевтичне лікування;
8) хірургічне лікування при необхідності (аортокоронарне шунтування, лазерну
ангіопластику вінцевих артерій, внутрішньопросвітну коронарну артеріоектомію тощо);
9) санаторно – курортне лікування;
10) метаболічну терапію (мілдронат, предуктал, АТФ).
Якщо напади частішають, стають тривалішими, а клініка і характер нападу змінюється
(стають менш ефективними нітрати), з’являються порушення ритму серця під час нападу то слід
подумати про перехід стабільної стенокардії у нестабільну, виникає загроза виникнення інфаркту
міокарда.

Інфаркт міокарда у ППВ (ІМ).

Особливості перебігу у ІМ у ППВ:
gg. Частота ІМ збільшується в міру старіння, часто виникають повторні інфаркти, перебіг
їх стає все тяжчим.
hh. У старих людей частіше спостерігаються тривалі рецидивуючі інфаркти внаслідок
повторного утворення дрібновогнищевих некрозів, які поєднуються з порушенням
мозкового кровообігу. В основі таких інфарктів є вікові зміни фізико – хімічних і
біологічних властивостей крові та зміни судинної стінки.
ii. Біль може бути не інтенсивним, без типової локалізації та іррадіації.
jj. Часто розвиваються атипові форми хвороби з великим некрозом.
kk. Прогноз захворювання у ППВ значно погіршується.
ll. Часто спостерігаються повторні інфаркти з частими динамічними порушеннями
мозкового кровообігу.
mm. Кардіогенний шок може виникнути в будь – який період інфаркту міокарда.
nn. Погіршення мозкового кровообігу призводять до ішемічного інсульту.
oo. Часто зустрічаються явища серцевої недостатності, які мають тяжкий перебіг,
переважно за лівошлуночковим типом.
pp. У гострий період часто розвивається порушення ритму, які погіршують прогноз.
qq. Діагностика великовогнищевого ІМ методом ЕКГ така сама, як і в пацієнтів більш
молодого віку, але в деяких випадках не завжди інформативна, при повторних
інфарктах буває псевдонормалізація ЕКГ.
rr. У ППВ активність ферментів через кардіосклероз може бути незначною навіть при
великому ураженні м’язової тканини.
ss. Температурна реакція і реакція крові виражені слабше, інколи повністю відсутні через
зниження реактивності організму.
 43
До атипових форм ІМ належать: гастралгічна, аритмічна, астматична, церебральна,
безсимптомна, колаптоїдна, які за клінічними ознаками не відрізняються від клінічних проявів
атипових форм ІМ у більш молодому віці.
Лікування. ППВ з ІМ або навіть тільки з підозрою на цей стан підлягає терміновій
госпіталізації у спеціальні палати інтенсивної терапії.
Загальні принципи надання допомоги пацієнтам з ІМ:
1) догоспітальний стан: допомогу надають спеціалізовані кардіологічні бригади «швидкої
допомоги», вони транспортують хворого в стаціонар;
2) госпітальний стан: допомога надається в спеціалізованих кардіологічних відділеннях і
спеціалізованих кардіологічних санаторіях;
3) реабілітаційний стан: реабілітація здійснюється в реабілітаційних відділеннях і
спеціалізованих кардіологічних санаторіях;
4) стан диспансерного спостереження і амбулаторного лікування проводиться в обласних
кардіологічних центрах або кабінетах поліклінік.
Лікувальна програма при ІМ на госпітальному етапі співпадає з такою ж програмою у більш
молодих осіб, але враховуються деякі особливості, а саме:
1) зняття болю;
2) проведення оксигенотерапії;
3) відновлення магістрального коронарного кровотоку і запобігання подальшому
тромбоутворенню;
4) запобігання небезпечним для життя аритміям;
5) раннє відновлення кровообігу і обмеження розмірів ІМ;
6) лікування кардіопротекторами;
7) нормалізація функціонального стану ЦНС;
8) режим;
9) лікувальне харчування.
Застосовуючи морфін необхідно пам’ятати про можливе пригнічення дихального центра.
Позитивний ефект в цьому випадку дає внутрішньом’язове введення 2 - 3 мл кордіаміну. Препарат
можна повторно вводити кожні 2 години у разі потреби. Антикоагулянти в ППВ застосовують з
обережністю, тому що пацієнти старших вікових груп більш чутливі як до гепарину, так і до
антикоагулянтів непрямої дії. Потрібен суворий контроль за станом згортання крові та
кровоточивості.
В осіб старших вікових груп ліжковий режим негативно впливає на функцію компенсаторних
механізмів, сприяє розвитку пневмоній, тромбофлебіту, емболії легеневої артерії. Спостерігається
схильність до розвитку пролежнів, інфекцій сечовидільних шляхів. Виписування ППВ має
базуватись на їх фізичних можливостях і здатності переносити звичайні навантаження.

Особливості перебігу захворювань органів травлення

у пацієнтів похилого віку
Хронічний гастрит (ХГ)
Хронічний гастрит - це хронічне запалення слизової оболонки шлунка з процесами її
структурної перебудови (атрофія і регенерація), що супроводжують-ся, як правило, функціональною
недостатністю шлунка, порушеннями моторики і інкреторної функції. Досить часто трапляються в
похилому і старечому віці.
У старших людей переважають гіпоацидні і анацидні форми ХГ. Це зумовлено структурною
перебудовою і розвитком атрофічних змін з боку різних елементів стінки шлунка, зокрема
залозистого апарату. Етіологічні (екзогенні і ендогенні) фактори такі ж, як у пацієнтів більш
молодого віку. Розрізняють 3 ступені морфологічних змін слизової оболонки шлунка: поверхневий
гастрит, або початкова фаза; глибокий гастрит з ураженням залоз без атрофії, або проміжна фаза, і
атрофічний гастрит, або кінцева фаза. У ППВ частіше трапляється атрофічний гастрит. Виділяють 3
форми атрофічного гастриту: чисто атрофічний і атрофічний з кишковою метаплазією. Як особливі
форми виділяють: ригідний антральний гастрит, поліпозний і кістозний гастрити, які не мають
специфічних клінічних симптомів.
 44
Діагностика гастриту базується на ендоскопічних дослідженнях. Частота поліпозних гастритів
з віком збільшується. Скарги і клініка у ППВ менш виражені, ніж у молодих, часто гастрит протікає
латентно. У пацієнтів виникають скарги на відчуття важкості в шлунку, його переповнення. Тупий
біль у надчеревній ділянці, що посилюється після їжі, відрижка повітрям, іноді тухлим яйцем,
зниження апетиту. Найбільш патогномонічними ознаками хронічного гастриту у ППВ є відсутність
вираженого погіршання самопочуття, значної втрати маси тіла, перевага диспепсичного синдрому
над больовим і наявність секреторної недостатності шлунка.
Діагностика. Для встановлення діагнозу потрібно провести різні дослідження органів
травлення (ФГДС, рН – метрію, рентгенологічне дослідження) в першу чергу для виключення раку
шлунка з гістоморфологічним підтвердженням відповідних змін слизової оболонки шлунка.
Лікування. Лікування ХГ залежить від стану секреторної функції шлунка.
Програма лікування включає:
1. Дієта №1 з обмеженням жирів. При переході до нормального раціонального
харчування розширення меню не повинно включати копченості, вироби з тіста, гострі
приправи і спиртні напої. Харчування дробне 5 – 6 разів на добу.
2. Замісна терапія при відсутності в шлунку хлоридної кислоти і пепсину (натуральний
шлунковий сік по 1 столовій ложці 3 – 5 раз на добу в 0,5 склянці води під час їжі) або
– розведену хлоридну кислоту з пепсином. Бетацид і ацидин – пепсин (під час або після
їжі) по 1 табл. 3 – 4 рази на день, розчинивши таблетку в 1/3 склянки води.
3. При больовому синдромі - спазмолітики (но – шпа, платифілін, папаверин,
спазмолітин). Препарати атропіну чи беладони призначають з врахуванням відсутності
глаукоми.
4. Церукал для нормалізації перистальтики.
5. Ферментні препарати (панкреатин по 1 гр. 4 рази на день перед їдою).
6. Настої лікарських трав (ромашка, подорожник, м’ята, деревій).
7. Результативне лікування в санаторіях: Єсентуки, Моршин, Миргород тощо.
Виразкова хвороба
Виразкова хвороба (ВХ) – хронічне рецедивуюче захворювання, що характеризується
формуванням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки
внаслідок порушення загальних місцевих механізмів регуляції трофіки слизової оболонки. У
похилому віці це захворювання зустрічається не часто, але в останні десятиліття спостерігається
значне зростання.
До основних вікових чинників розвитку ВХ належать:
- порушення нейрогуморальної регуляції діяльності шлунка і 12 – палої кишки;
- зменшення кровопостачання слизової оболонки шлунку;
- порушення трофіки і слизоутворення.

Виразкові ураження у ППВ поділяються на:

1) «застарілу» виразкову хворобу – це ВХ, що виникла в молодому і середньому віці і
існує тривалий час;
2) «пізню» виразкову хворобу – це ВХ, що розвинулася в похилому або старечому віці;
3) «старечі» виразки, які є симптоматичними виразками при хронічних захворюваннях
системи кровообігу, дихальної системи, тривалому вживанні медикаментів.
Етіологія і патогенез «застарілої» та «пізньої» ВХ однакові і полягають в порушенні
співвідношення між факторами агресії і факторами захисту слизової оболонки шлунка та 12 – палої
кишки. У пацієнтів молодшого віку більш посилені агресивні фактори шлункового соку, а у ППВ
більшою мірою послаблюються захисні чинники (знижені регенеративні можливості епітеліальних
клітин, порушений кровообіг, змінена слизова оболонка шлунка, тривале тютюнопаління, вживання
алкоголю, медикаментів тощо). У ППВ усе це зумовлює частішу локалізацію виразки шлунку. Для
«застарілої» виразки рідко виявляється чітка сезонність загострень і частіше зустрічається постійно
прогресуючий тип перебігу хвороби з тривалішими періодами загострень. Нерідко загострення
ускладнюється масивною кровотечею або перфорацією. Терміни рубцювання виразкового дефекту у
ППВ подовжуються, а частота загострень зменшується.
«Пізня» виразкова хвороба у ППВ має кілька особливостей:
 45
a. в одних пацієнтів переважає больовий синдром, який буває постійного характеру,
помірно виражений, не залежить від споживання їжі;
b. у деяких випадках болю може не бути, а переважає диспепсичний синдром і значна
кровотеча;
c. сезонність рецидивів відсутня, кислотність збережена;
d. виразки не глибокі, переважають великі дефекти, локалізуються переважно у верхніх
відділах шлунку;
e. часто довгий час не рубцюються і ускладнюються малігнізацією, перфорацією або
кровотечею;
f. майже у 50% ППВ виразкова хвороба супроводжується прихованою кровотечею;
g. кровотеча часто може поєднуватися з перфорацією;
h. анамнез і об’єктивне обстеження малоінформативні;
i. для діагностики виразки ППВ рекомендують проводити рентгенологічне і
ендоскопічне обстеження, тому що вони доповнюють одне одного.
Лікування виразкової хвороби традиційне. При в його проведенні виділяють 2 періоди:
j. лікування активної фази загострення;
k. запобігання рецидиву.
Лікувальна програма включає:
1. стаціонарне лікування;
2. лікувальний режим;
3. лікувальне харчування;
4. медикаментозне лікування.
Принципи лікування виразкової хвороби у ППВ залишаються такими як і при лікуванні осіб
молодого віку, але з врахуванням показів і протипоказів деяких лікарський препаратів, їх
фармакодинаміки у ППВ.

Особливості антибактеріальної терапії в осіб похилого і старечого віку

Антибактеріальну терапію необхідно проводити за наявності клінічних ознак бактеріальної
інфекції, хоча у хворих похилого та старечого віку клінічні прояви можуть бути незначно
вираженими. Профілактичне застосування антибактеріальних препаратів у осіб похилого віку в
амбулаторній практиці повинно бути обмеженим, оскільки токсичні ефекти ліків можуть
перевищувати позитивний ефект терапії, водночас радикальна ліквідація інфекційного процесу є
сумнівною. У осіб похилого віку, на відміну від молодих пацієнтів, не варто намагатися досягти
повного бактеріологічного виліковування (ерадикації мікроорганізмів), оскільки це малоймовірно і
потребує тривалих курсів терапії. У осіб похилого й старечого віку адекватним ефектом слід вважати
клінічне одужання (зникнення клінічних проявів) і зменшення вираженості бактеріурії за відсутності
бактеріемії.
Під час вибору антибактеріального препарату слід враховувати те, що в пацієнтів похилого й
старечого віку знижується функція екскреторних органів (печінки й нирок), що може
супроводжуватися появою токсичних впливів навіть у разі застосування терапевтичних доз
антибактеріальних засобів. Деякі антибактеріальні препарати є небажаними у хворих похилого віку,
оскільки ризик розвитку небажаних явищ перевищує можливу користь лікування. Крім того, особам
похилого й старечого віку недоцільно застосовувати антибактеріальні засоби з бактеріостатичною
дією (тетрацикліни, сульфаніламіди, хлорамфенікол, лінкоміцин) через ризик селекції стійких штамів
мікроорганізмів і розвитку суперінфекції.
У хворих цієї вікової категорії тривалість антибактеріального лікування повинна бути
мінімальною з метою зниження ризику розвитку ускладнень. У деяких випадках можливий більш
короткий курс лікування загострення ХХН - пієлонефриту.
У осіб похилого й старечого віку профілактичне застосування антибактеріальних препаратів є
недоцільним, оскільки користь від такого лікування не доведена й сумнівна, а потенційний ризик
ускладнень (бактеріальної та грибкової суперінфекції) є досить високим. Таке лікування у осіб віком
понад 60 років може бути виправданим у разі частих і важких рецидивів інфекції, а також при
ускладненому пієлонефриті (аденома передміхурової залози, сечокам'яна хвороба, некомпенсований
 46
цукровий діабет, неврологічна патологія з порушенням функції тазових органів) за наявності
безсимптомної бактеріурії.
Особливості фармакодинаміки у пацієнтів старших вікових груп
Всмоктування медикаментів, які призначаються всередину, з віком зменшується. Через це
деякі препарати у багатьох людей похилого і старечого віку надходять в організм в менших
кількостях і більш повільно, ніж у людей зрілого віку.
Препарати, які вводяться підшкірно і внутрішньомязово, часто діють значно пізніше і менш
інтенсивно через повільне всмоктування речовини, яка вводиться. При старінні змінюється виділення
з організму лікарських речовин. З віком знижується екскреторна функція в багатьох органах, у першу
чергу в нирках, печінці, шкірі, послаблюється інтенсивність обмінних процесів. Це призводить до
того, що багато фармакологічних речовин повільно виводяться з організму, довше циркулюють у
ньому. Зниження знешкоджувальної функції печінки сприяє накопиченню в організмі введених
препаратів, і продуктів їх розпаду. Все це сприяє виникненню медикаментозної інтоксикації.
Початкові дози більшості ліків рекомендується зменшувати в 2 рази, порівняно з дозами для людей
зрілого віку. При досягненні лікувального ефекту дози потрібно зменшити і визначити
підтримувальну дозу, що за звичай також є меншою, ніж для осіб молодого віку. Чимало
медикаментів виділяються з організму переважно нирками в незміненому вигляді або у вигляді
активних метаболітів. При їх призначенні необхідно попередньо оцінити функціональну здатність
нирок. Лікування такими препаратами необхідно починати з найменшої рекомендованої дози з
подальшим її регулюванням в залежності від клінічного ефекту і рівня концентрації препарату в
крові. До цих препаратів належать пеніцилін, дигоксин, аміноглікозиди, алопуринол, навокаїнамід,
цефалоспорини, метилдофа, етанбутол. А хлорпропамід, сульфаніламіди, тетрацикліни, фурадонін не
можна призначати ППВ зі значним порушенням функції нирок, тому що вони не достатньо ефективні
і мають більш виражену побічну дію.
Принципи медикаментозної терапії
при здійсненні лікування людей похилого віку
1. У ППВ небезпека негативної дії на організм медикаментів значно вища і зумовлена віковими
особливостями, які часто пов’язані з патологічними процесами.
2. У старіючому організмі пристосування до будь – яких навантажень, у тому числі до
токсичних речовин, значно знижена, тому небезпечною є навіть незначна інтоксикація.
3. У лікуванні ППВ не повинно бути поліпрагмазії.
4. Найважливішим правилом геріатричної фармакології є індивідуалізація доз.
5. Важливо враховувати повноцінність харчового раціону, а також водний, сольовий раціони і
кількість виділеної сечі за добу. Це набуває великого значення у зв’язку з частим недостатнім
вживанням рідини старими людьми, що сприяє розвитку медикаментозної інтоксикації.
6. Тривале вживання багатьох лікарських засобів (заспокійливих, знеболювальних, снодійних)
зумовлює звикання у пацієнта, що потребує збільшення дози і спричиняє розвиток
інтоксикації. Тому рекомендується змінювати препарати аналогічної дії, робити перерви в їх
вживанні.
7. Для запобігання токсичного впливу медикаментів доцільно застосувати малі дози комплексів
фармакологічних засобів, які доповнюють один одного, але діють на різні ланки саморегуляції
організму
8. В лікувальний комплекс включати геропротекторні засоби – засоби загальної стимуляції, дія
яких направлена на підтримку метаболічних процесів і функцій: в першу чергу це вітаміни,
що відіграють важливу роль у профілактиці і лікуванні передчасного старіння.

Особливості дії деяких лікарських засобів на пацієнтів похилого віку

Заспокійливі, снодійні засоби.
Широке застосування барбітуратів та інших заспокійливих засобів часто стає причиною
безсоння , тривожності, дратівливості. В осіб старших вікових груп з латентною нирковою
недостатністю тривале призначення лікарських засобів, які пригнічують нервову систему, особливо
барбітуратів, призводить до їх накопичення і явищ інтоксикації.
При тривалому вживанні барбітуратів часто спостерігаються закрепи, у пацієнтів з
атеросклерозом судин головного мозку – пригнічення збудливості дихального центру і розвиток
 47
періодичного дихання Чейна – Стокса, сплутаність свідомості. З обережністю потрібно призначати
такі препарати, як аміназин, резерпін, тому що їх тривале вживання може спричинити виражені
явища інтоксикації, іноді з розвитком жовтяниці, тремтячого паралічу, розладу функції органів
травлення. У старших вікових групах за наявності скарг на поганий сон перш ніж вирішити питання
про призначення заспокійливих або снодійних засобів потрібно проаналізувати причини цього явища
і спробувати усунути їх.
При вираженому атеросклерозі причиною безсоння може бути гіпоксія мозку, зумовлена
недостатнім його кровопостачанням. Позитивну дію в таких випадках справляє комбінація
барбітуратів у невеликих дозах з засобами, що покращують мозковий і коронарний кровообіг
(еуфілін, теофілін тощо).
У ППВ спостерігається часте сечовипускання в зв’язку із змінами у передміхуровій залозі,
болючі відчуття в кінцівках, хребті, біль і здуття живота, що часто є причинами поганого сну.
Усунення їх сприяє покращенню сну.

Морфін.
У старих людей морфін спричинює пригнічення дихального і порушення блювотного центрів,
тому звичайна доза препарату повинна бути зменшеною. У разі потреби (різкий сильний біль при
інфаркті міокарда тощо) внутрішньовенне ведення можливе в значно менших дозах (4 – 6 мг), а не
10 – 15 мг зазвичай.
Особам з легеневою недостатністю, зумовленою бронхіальною астмою, емфіземою легень,
пневмосклерозом, а також з деформаціями грудної клітки, значним кіфосколіозом препарат потрібно
застосовувати дуже обережно. Морфін може спричинити затримку сечі внаслідок підвищення тонусу
сфінктерів. Морфін рекомендується застосовувати в комбінації з кордароном, кордіаміном.

Нестероїдні протизапальні засоби.

У багатьох людей похилого і старечого віку спостерігається знижена толерантність до
ацетилсаліцилової кислоти, натрію саліцилату, бутадіону. Зі збільшенням дози можуть з’явитися
нудота, блювання, біль у животі, шум в вухах, загостритися виразкова хвороба, дуоденіт,
посилюватися симптоми варикозно розширених вен стравоходу, агранулоцитоз, затримка натрію,
набряки, збільшується ризик виникнення кровотеч. Тривале застосування саліцилатів у старих людей
зі зниженою видільною функцією нирок спричиняє запаморочення, зниження слуху, сплутаність
свідомості.

Антибіотики і сульфаніламідні препарати

У старих людей для лікування інфекційних і запальних захворювань широко застосовують
антибіотики. В осіб похилого віку рівень концентрації антибіотиків у крові вищий ніж у молодих, що
пов’язано з уповільненим виведенням цих засобів нирками. Сульфаніламідні препарати не слід
використовувати при сечокам’яній хворобі, паренхіматозних захворюваннях нирок, хронічній
нирковій недостатності. Слід враховувати ототоксичний і нефротоксичний вплив стрептоміцину і
аміноглікозидів і не призначати їх ППВ.
У ППВ існує підвищена небезпека розвитку кандидозу, атрофічного гастриту, негативного
впливу на мікрофлору кишок, при використанні антибіотиків широкого спектру дії. При лікуванні
ППВ є обов’язковим застосування вітамінів, протигрибкових засобів, пробіотиків тощо.

Кортикостероїди (ГКС)
ГКС не рекомендують широко використовувати при лікуванні ППВ. Обережно їх
застосовують лише при гострих станах: гострій судинній недостатності, нападах бронхоспазму тощо.
Люди старших вікових груп, які вживають кортикостероїди, більш чутливі до порушення балансу
електролітів, затримки натрію і води; у них спостерігається підвищена схильність до шлунково-
кишкових виразок і кровотеч, великих втрат калію і кальцію, гіперглікемії і порушення імунних
реакцій.

Холінолітики, спазмолітичні засоби

 48
Алкалоїди групи атропіну і платифіліну (атропін, препарати беладони, скопаламін,
спазмолітин, метацин) сприяють підвищенню внутрішньоочного тиску, а тому протипоказані при
глаукомі. У людей похилого віку часто існує латентна форма глаукоми, яка клінічно не проявляється.
У старших людей холінолітики часто порушують сечовипускання, сприяють затримці сечі.

Адреналін і адреноміметичні засоби

Це гуморальні засоби, до яких значно змінена толерантність організму старіючої людини. При
використанні потрібно застосовувати менші дози, а при перевищенні індивідуального дозування
часто виникають негативні явища, пов’язані зі спазмом периферійних відділів серцево – судинної
системи, судин мозку і нирок. В основному показані препарати, які діють м’яко: мезотон (при шоку,
колапсі, з різким зниженням АТ). Особливо обережно необхідно призначати адреноміметики особам
з АГ, атеросклерозом, тяжкими органічними захворюваннями серця, мозковими порушеннями. У
таких випадках їх застосування можливе тільки за життєвими показниками.

Література
1) Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у
пожилых. – М.: Новая волна ОНИКС, 2000. – 543 с.
2) Воложин А.И., Очаков В.С. Остеопороз: Учебн. пособие. – М.: Практическая
медицина, 2005. – 232 с.
3) Коркушко О.В., Шатило В.Б., Ярошенко Ю.Т. Передчасне старіння. Бібліотека
практикуючого лікаря. Метод. рекомендації. – К.: ТОВДСГ лтд. – 2003. – 53 с.
4) Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической
практике: Монография. – К.: Здоровье, 1993. –
с 734 – 740.
5) Лушневская В.Ю. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста. Украинская
медицинская газета, 2006. - №4. – с. 14-15.
6) Чеботарев Д.Ф. Гериатрия: Учебное пособие. – М.: Б.И. 1990.- 239 с.
7) Тарасюк В.С., Кучанська Г.Б. Медсестринство в геронтології і геріатрії: Київ.
Медицина. 2008. с. 624

Методична розробка складена доц. Лозинським С.Е.