МОЗ України

Національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Кафедра інфекційних хвороб

Затверджено
на методичній нараді
«___» _____________ 20 р.

Зав. кафедрою, проф. Мороз Л.В.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
для організації самостійної роботи студентів
V курсу медичних факультетів (за темою, що увійшла до плану аудиторної підготовки)

Тема 11.1:
Лабораторна діагностика гострих вірусних гепатитів.
Специфічні і біохімічні маркери. Диференціальна
діагностика вірусних гепатитів. Лікувальна
тактика, медична допомога хворим на
догоспітальному етапі.

Підготувала: к.мед.н. Попович О.О.

1
 2009
1. Актуальність.

Серед інфекційної патології людини особливе місце займають вірусні гепатити. За останні
роки до вже відомих гепатитів A, B, C, D,E ,F і G додалися TT, SEN (ні А ні G), віруси-збудники
яких є або можуть бути причиною гепатиту і, можливо, багатьох поза печінкових патологічних
процесів.
Гострий вірусний гепатит – це гостре захворювання печінки вірусної етіології, що
характеризується некротично-запальними змінами портальних трактів і внутрішньодолькової
паренхіми.
Серед парентеральних гострих вірусних гепатитів найнебезпечнішими та найбільш
вивченими на сьогодні є вірусні гепатити В і С. Щорічно на земній кулі вірусом гепатиту В
інфікується 50млн та вмирає від 1,5 до 2 млн осіб. В Україні показник захворюваності на
гепатит В становить приблизно 14,5 на 100 000 населення, а носіями вірусу є близько 1 млн
громадян. Гепатит D так само як, і гепатит В, практично має широке розповсюдження.
Відкритий лише в 1989 році, збудник вірусного гепатиту С на початку нового ХХІ
сторіччя став найбільш розповсюдженим. Кількість людей, інфікованих вірусом гепатиту С,
сягнула 1 млрд осіб, що становить майже 20% від всього населення планети.
Гепатити В і С мають певні особливості специфічної лабораторної діагностики та
лікування. Про те є і те, що об’єднує ці парентеральні гепатити – це надзвичайно небезпечні
наслідки перенесеного захворювання: цироз і первинний рак печінки.
Тому, рання діагностика – це основний фактор, що забезпечує можливість проведення
своєчасного лікування хворого і відповідно профілактики смертельних наслідків цих
захворювань.
Лабораторні методи діагностики, що використовуються під час обстеження хворих на
вірусні гепатити передбачають проведення і оцінку загальноклінічних, біохімічних та
специфічних досліджень.
Серед специфічних методів діагностики вірусних гепатитів особливої уваги заслуговують
молекулярно-біологічні методи дослідження, особливо полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Тактика лікування вірусних гепатитів складається з принципів етіотропної та
патогенетичної терапії. З метою етіотропної терапії використовують антивірусні
хіміопрепарати як вузького так і розширеного спектру дії. Найбільш часто використовуються
аномальні нуклеозиди і інтерферони. Нажаль, сучасна комбінована противірусна терапія має
велику кількість небажаних явищ, що утруднюють і обмежують застосування відповідних ліків,
а також значно погіршують якість життя хворих. Даний фактор в більшій мірі стосується
лікування хворих на хронічні гепатити.
У пацієнтів з гострими гепатитами здебільш використовуються патогенетичні принципи
лікування, спрямовані на ліквідацію проявів інтоксикаційного, жовтяничного, диспепсичного та
інших синдромів захворювання. Засобом етіотропної терапії, особливо у випадках гострих
гепатитів А та Е виступають природні чинники власного імунітету хворого.

2. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується):

2.1. Студент повинен знати: а–2

1. етіологію відомих на сьогодні гострих вірусних гепатитів

2. основні ланки патогенезу, що призводять до змін загального аналізу крові, сечі та калу у
хворих на гострі вірусні гепатити
3. основні ланки патогенезу, що призводять до змін біохімічного аналізу крові у хворих на
гострі вірусні гепатити

2
 4. загальноклінічні методи дослідження
5. біохімічні методи дослідження
6. специфічні лабораторні методи дослідження
7. принципи диференціальної діагностики гострих вірусних гепатитів між собою та іншими
захворюваннями на основі лабораторних методів діагностики
8. принципи лікування гострих вірусних гепатитів
9. загальні характеристики основних противірусних препаратів
10. порядок призначення противірусних препаратів у хворих з гострими вірусними
гепатитами
11. загальні характеристики засобів патогенетичної терапії для хворих на гострі вірусні
гепатити
12. порядок призначення засобів патогенетичної терапії хворим з гострими вірусними
гепатитами
13. тактику ведення хворого у разі виникнення невідкладних станів
14. принципи медичної допомоги на до госпітальному етапі

2.2. Студент повинен вміти: а–3

1. Скласти план лабораторного обстеження хворого.

2. Інтерпретувати результати загальноклінічних та біохімічних методів дослідження.
3. Правильно оцінити результати специфічних методів діагностики.
4. Провести диференціальну діагностику гострих вірусних гепатитів
5. Скласти індивідуальний план лікування з урахуванням епідеміологічних даних, стадії
хвороби, наявності ускладнень, тяжкості стану, алергологічного анамнезу, супутньої
патології та результатів лабораторних методів обстеження.
6. Надати невідкладну допомогу хворим з гострою печінковою недостатністю, геморагічним
синдромом, набряком головного мозку.
7. Дати рекомендації стосовно режиму та дієти.

3. Міжпредметне інтегрування:

Дисципліна Знати Вміти

Мікробіологія Властивості збудників гострих
вірусних гепатитів, серологічна
відповідь в залежності від термінів
хвороби, правила і термін забору
матеріалу для специфічної діагностики.
Пропедевтика Основні етапи та методи клінічного
внутрішніх хвороб обстеження хворого.
Епідеміологія Епідемічний процес (джерело,
механізм зараження, шляхи передачі)
гострих вірусних гепатитів;
поширеність патології в Україні і в
світі. Стратегію ВООЗ стосовно
ліквідації цих інфекцій.
Проводити забір матеріалу для
вірусологічного (матеріал з
фекалій хворого, кров) та
серологічного дослідження,
інтерпретувати результати
отриманих даних
Зібрати анамнез, провести клінічне
обстеження хворого по органам і
системам, виявити клінічні ознаки
патології. Аналізувати отримані
дані.
Зібрати епідеміологічний анамнез,
провести протиепідемічні та
профілактичні заходи у вогнищі
інфекції

3
Імунологія та Основні поняття предмету, роль Оцінити дані імунологічних
алергологія системи імунітету в інфекційному досліджень.
процесі, вплив на термін елімінації
збудника з організму людини.
Імунологічні аспекти ускладнень.
Фізіологія Параметри фізіологічної норми органів Оцінити дані лабораторного
і систем людини; показники обстеження.
лабораторного обстеження в
нормі( загальні аналізи крові, сечі,
біохімії крові, параметри КОС,
електролітів, тощо).
Неврологія Клінічні та лабораторно- Провести клінічне обстеження
інструментальні ознаки гострої хворого з ураженням ЦНС.
печінкової енцефалопатії.

Клінічна Фамакокинетику і фармакодинаміку , Призначити лікування в

фармакологія. побічні ефекти засобів етіотропної та
патогенетичної терапії.
залежності від віку,
індивідуальних особливостей
хворого, вибрати оптимальний
режим прийому та дозу препарату,
виписати рецепти.

Реанімація та Невідкладні стани: Своєчасно діагностувати та надати

інтенсивна терапія  ГПЕ невідкладну допомогу при
 Набряк мозку невідкладних станах:
 ГПЕ
 Набряк мозку

4. Зміст теми заняття та її структура.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ

Біохімічні маркери
1. Цитолітичний синдром:
Підвищення активності АлАт, АсАт (починаючи з кінця інкубаційного періоду),
підвищення вмісту заліза в крові, зниження ПІ та інших факторів згортання, зниження
альбуміну, ефірів холестерину.
2. Мезенхимально-запальний синдром:
Підвищення рівня α2 – β – γ – глобулінів, імуноглобулінів всіх класів, зміна колоїдних
проб (зниження сулемового титру та підвищення тимолверналовой проби)
3. Холестатичний синдром:
Підвищення рівня зв’язаного білірубіну, жовчних кислот, холестерина, міді, ЛФ, 5-
нуклеотидази, ГГТП, білірубінурія

Специфічні маркери

4
 ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ А
1. Вірусологічне дослідження (імунна електрона мікроскопія фільтрату фекалій)
2. Виявлення HAVAg в ІФА
3. Серологічні методи: виявлення IgM anti-НАV IgM в РІА, ІФА (на четвертому тижні
після інфікування)
4. Позитивна ПЛР НАV RNA в крові та фекаліях

ГОСТРИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В

1. Серологічні методи: виявлення НВsAg, HBeAg, anti-HBcorIgM, негативні anti-

HBcorIgG в ІФА, ЗІЕФ, РІА (на восьмому тижні після інфікування)
2. Позитивна ПЛР НВV DNA в крові

ГОСТРИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ D (гострая ко-інфекція)

1. Виявлення маркерів гострого гепатиту В

2. Серологічні методи: виявлення HDVAg в РІА, anti-HDVIgM (з 16-го тижня після
інфікування) в ІФА
3. Позитивна ПЛР НDV RNA в крові

ГОСТРИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С

1. Серологічні методи: виявлення anti-HCVcorIgM, негативні - anti-HCVcorIgG, anti-

HCVNS4 IgG в ІФА (на другому-шостому тижні після інфікування)
2. Позитивна ПЛР НCV RNA в крові

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ Е
1. Вірусологічне дослідження (імунна електрона мікроскопія фільтрату фекалій)
2. Серологічні методи: виявлення anti-HЕVIgM
3. Позитивна ПЛР НЕV RNA в крові

Диференціальний діагноз гострих вірусних гепатитів

Особливості:
ГА
- Сезонність (літо-осінь)
- Можливість групових спалахів
- Гострий початок (псевдо грипозний, змішаний тип)
- Короткочасна пропасниця (1-3 дні)
- Поліпшення самопочуття з моменту появи жовтяниці
- Перебіг частіше легкий
- Наявність специфічних маркерів

ГГВ
- Вказівка на різні парентеральні маніпуляції за 3-6 місяців до розвитку перших
симптомів
- Частіше в літніх людей, наркоманів, гомосексуалістів
- Спорадичні випадки
- Початок поступовий

5
 - Перед жовтяничний період по типу артралгічного, диспепсичного, змішаного типу
(пропасниця не характерна)
- З моменту появи жовтяниці стан не поліпшується
- Перебіг частіше середньої важкості
- Наявність специфічних маркерів

ГГD
- Група ризику – люди, які мають австралійський антиген
- Пропасниця у переджовтяничний період у 60% хворих
- Частий біль у правому підребер’ї
- Часто хвилеподібний перебіг
- ГКС обтяжують перебіг хвороби
- Наявність специфічних маркерів

ГГС
- Основна група ризику – люди, яким здійснювали переливання препаратів крові
- Початок поступовий
- Перебіг переважно легкий
- Хронізація процесу в більшості випадків
- Наявність специфічних маркерів

ГЕ
- Поширеність переважно в Азії, Африці, Південній Америці
- Вибуховий характер епідемій, пов'язаний з водним шляхом передачі
- Вік хворих від 15 до 18 і від 28 до 40 років
- Початок гострий
- З моменту появи жовтяниці відсутнє поліпшення стану
- Ще в перед жовтяничний період характерний виражений біль в епігастрії
- Двофазне підвищення активності ферментів
- Важкий перебіг у вагітних з високою летальністю
- ГКС обтяжують перебіг хвороби
- Наявність специфічних маркерів

Надпечінкова гемолітична жовтяниця:

Основні причини:
- Переливання несумісної крові
- Дія паразитів на еритроцити (малярія)
- Токсична дія на еритроцити алкоголю, хімічних речовин, медикаментів
- Токсична дія факторі патогенності різних мікроорганізмів

Основні ознаки:
- Лимонно-жовтий відтінок шкіри
- Анемія різного ступеня (підвищена к-ть ретикулоцитів)
- Темний кал
- Світла сеча
- Підвищення білірубіну за рахунок переважно непрямого
- Активність АлАт, АсАт в межах норми
- Активність ЛФ нормальна
Підпечінкова жовтяниця

6
Основні причини:
- Обтурація жовчної протоки
- Абсцес печінки в області воріт
- Важкий перебіг сепсису
- Наявність пухлини, виразки в шлунку або 12-палій кишці в місці виходу загальної
жовчної протоки
- Ураження голівки підшлункової залози
- Збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів при різних гематологічних
захворюваннях

Основні ознаки:
- Клініко-лабораторна картина основного захворювання
- Яскрава жовтяниця
- Знебарвлений кал
- Темна сеча
- Підвищення білірубіну за рахунок переважно прямого
- Активність АлАт, АсАт в межах норми або незначно підвищена
- Активність ЛФ різко підвищена

Печінкова жовтяниця

Основні причини:
- Синдром Криглера-Наджара
- Синдром Жильбера
- Токсичний гепатит
- Холестаз вагітних
- Гостра жирова дистрофія печінки
- Інфекційні захворювання (бруцельоз, туляремія, легіонельоз, Ку-гарячка,
лептоспіроз, герпесвірусні інфекції, жовта гарячка та інші)
- Вірусні гепатити

Основні ознаки:
- Синдром Криглера-Наджара: з перших днів народження, виражена жовтяниця,
ураження ЦНС, успадковується за аутосомно-рецесивною ознакою
- Синдром Жильбера: незначне підвищення білірубіну за рахунок переважно
непрямого, нормальна активність трансаміназ та інших гематологічних показників,
успадковується за рецесивно-домінантним типом, ефективність застосування
фенобарбіталу
- Токсичний гепатит: анамнез застосування аспірину, сульфаніламідів,
туберкулостатиків та інших, отруєння грибами, підвищення білірубіну та трансаміназ
- Холестаз вагітних: частіше в ІІІ триместрі вагітності, шкірний свербіж (іноді
нестерпний), жовтяниця, потемніння сечі, слабкість, нудота, печінка не збільшується,
активність трансаміназ незначно підвищується, після пологів симптоми зникають
через декілька днів.
- Гостра жирова дистрофія печінки (жировий гепатоз вагітних): частіше в останньому
триместрі вагітності на тлі токсикозу, бурхливий початок (за типом фульмінантної
форми гепатиту) зі швидким розвитком печінково-ниркової недостатності, можливі
масивні кровотечі, печінка не збільшена, рівень білірубіну високий за рахунок
прямого, активність АлАт, АсАт нормальна або помірно збільшена, підвищена
концентрація в крові аміаку, сечової кислоти, на початку першого прикінці другого
тижня частіше настає летальний кінець.

7
 Лікувальна тактика гострих вірусних гепатитів (ГВГ)

Режим – ліжковий при будь якій важкості перебігу до настання сечового кризу.

Дієта - №5, 5а (білків – 1,5 – 2 г/кг, жирів – 0,8 – 1,8 г/кг, вуглеводів – 4-5 г/кг)

Етіотропна терапія:
- лікування гострого вірусного гепатиту С
Схеми:
1. ІНТЕРФЕРОН 3-6 МО х 3 рази на тиждень або щоденно, 3-6 місяців
2. ІНТЕРФЕРОН 3-6 МО х 3 рази на тиждень або щоденно + РИБАВІРИН 1000-1200
мг/день (15мг/кг) щоденно, 3-6 місяців
3. ПегІнтерферон у відповідній дозі х 1 раз на тиждень п/шк. 3-6 місяців

- лікування затяжного перебігу гострого вірусного гепатиту В

1. ПегІнтерферон у відповідній дозі х 1 раз на тиждень п/шк. 6 місяців

Патогенетична терапія (дезінтоксикаційна, метаболічна, протинабрякова, спрямована на

покращення мікроциркуляції, спрямована на зменшення свербежу шкіри).

ЛЕГКИЙ ПЕРЕБІГ – дієта (із вживанням достатньої кількості рідини) + ліжковий режим
+ аскорутин х 3 рази на день (7 днів) + лактулоза 15-20 мл х 3 рази на день (7 днів).

СЕРЕДНЬОВАЖКИЙ ПЕРЕБІГ - дієта + ліжковий режим (з надмірним питвом)

 мікроклізми з 2-3% розчином натрію гідрокарбонату
 ректально крапельно 2-4% розчин натрію гідрокарбонату 150-200 мл на добу
 глюкозо-калієво-інсулінова суміш 50-70 мл калію хлоріду + 300-500 мл 5% глюкози
+ інсулін
 «Ацесіль», «Трисіль» в/в крапельно 200-400 мл щоденно 5-7 днів (особливо при
наявності блювання)
 Реамберин, Реосорбілакт 200-400 мл в/в крапельно щоденно 7-10 днів
 Ентеросгель 1 ст. л.х 3 рази на день, перорально щоденно 5-7 днів
 Лактулоза 15-30 мл х 3рази на день щоденно
 Вит С 1000 мг в/в на фіз. р-ні або р-ні 5% глюкози
 Гепасол А 500 мл, Аміностерил – N –гепа 8% - 500 мл, Гепа-Мерц 40 мл на фіз. р-
ні, Аміносол 500 мл в/в крапельно
 Цитраргінін 40 10 мл х 3 рази на день, перорально 5-7 днів
 Трентал 200 мг х 3 рази на день після їди 7-10 днів
 Осетрон 4-8-мг х на добу 5-7 днів

ВАЖКИЙ ПЕРЕБІГ - дієта + ліжковий режим (з надмірним питвом)

 мікроклізми з Лактулозою
 ректально крапельно 2-4% розчин натрію гідрокарбонату 150-200 мл на добу
 глюкозо-калієво-інсулінова суміш 50-70 мл калію хлоріду + 300-500 мл 5% глюкози
+ інсулін
 «Ацесіль», «Трисіль» в/в крапельно 200-400 мл щоденно 5-7 днів (особливо при
наявності блювання)
 Реамберин, Реосорбілакт 200-400 мл в/в крапельно щоденно 7-10 днів

8
  Фуросемід 1%-1-2мл, Маннитол 30% - 200 мл на добу
 Вит С 1000 мг в/в на фіз. р-ні або р-ні 5% глюкози
 Амінокислоти з підвищеним вмістом амінокислот з розгалуженим бічним
ланцюгом і зниженим вмістом ароматичних амінокислот: Гепасол А 500 мл,
Аміностерил – N –гепа 8% - 500 мл, Гепа-Мерц 40 мл на фіз. р-ні, Аміносол 500 мл
в/в крапельно
 Цитраргінін 10 мл х 3 рази на день, перорально 5-7 днів.
 Лактулоза 30-50 мг х 3 рази на день, перорально 7-10 днів
 Бифи-форм 2 капсули х 2-3 рази на день , перорально 5-7 днів
 Ентеросгель 1 ст. л.х 3 рази на день, перорально щоденно 5-7 днів
 Трентал 200 мг х 3 рази на день після їди 7-10 днів

ЛІКУВАННЯ ПЕЧІНКОВОЇ КОМИ

 Дієта (обмеження білку до 50мг на добу) + суровий ліжковий режим
 Для зменшення утворення аміаку в кишечнику:
- Лактулоза 30-120 мл на добу перорально або перректально 1-3л 20% розчину.
 Антибіотики, що не всмоктуються для перорального прийому:
- Ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази на добу – 7 днів
- Метронідазол 800-1000мг на добу – 7 днів
- Неомицин (в особливо тяжких випадках) 4-6г на добу 7 днів
 Посилення знешкодження аміаку в печінці:
- L- орнітин – L – аспартат (Гепа-Мерц) 9-18 г на добу перорально або 20-40 г/добу в/в
крапельно
- Орницетил – 3-6 г х 3 рази на добу
Зв’язування аміаку в крові:
Глутаминовая кислота 1% - 150мл в/в крапельно
L- аргиніну – L – глутамат (Глутаргин) 40% - 5мл на фізрозчині
Препарати, що зменшують тормозні процеси в ЦНС:
Флумазеніл
Леводофа
Бромкриптін
Препарат з комбінованою дією:
Гепасол А 500мл х 2 рази на день в/в крапельно
Сифонні промивання кишечнику
Осмодіуретики: Маннітол 30% - 400мл на добу, Сорбітол 15% - 400мл на добу,
Фуросемід 1% - 4-8мл на добу

Медична допомога хворому на догоспітальному етапі передбачає проведення

пероральної дезінтоксикації (надмірне питво, лактулоза, сорбенти (ентеросгель, біле
вугілля)), в разі наявної нудоти та блювання застосування прокінетичних засобів
(мотіліум, одансетрон).

9
5. Матеріали для самоконтролю.

5.1. Питання для самоконтролю.

1. До якої групи інфекційних хвороб за джерелом інфекції належать гострі вірусні гепатити.
2. Основні біохімічні синдроми гострих вірусних гепатитів.
3. Патогенез виникнення основних біохімічних синдромів при гострих вірусних гепатитах.
4. Маркери гострих вірусних гепатитів А, В, D, E, C.
5. Хронологія появи специфічних маркерів гострих вірусних гепатитів А, В, D, E, C в крові.
6. План обстеження хворого на гострі вірусні гепатити А, В, D, E, C.
7. Лабораторна діагностика змін біохімічних показників крові та сечі хворого на гострий
вірусний гепатит.
8. Методи специфічної діагностики гострих вірусних гепатитів А, В, D, E, C.
9. Диференціальна діагностика гострих вірусних гепатитів А, В, D, E, C між собою та з
захворюваннями, що супроводжуються жовтяничним синдромом різного патогенетичного
походження.
10. Показання для етіотропного лікування хворого на гострий вірусний гепатит.
11. Етіотропна терапія, що призначається для лікування гострих вірусних гепатитів.
12. Принципи патогенетичної терапії різних варіантів перебігу гострих вірусних гепатитів А, В,
D, E, C.
13. Лабораторна діагностика печінкової коми.
14. Лікування печінкової коми.
15. Правила виписки хворих на гострі вірусні гепатити А, В, D, E, C зі стаціонару.
16. Медична допомога хворому на до госпітальному етапі.

5.2. Тести для самоконтролю 2-го рівня: вибрати правильні відповіді =2

Варіант 1

11.1.1. До маркерів вірусу ГВ належать:

А. HbsAg
Б. HbeAg
В. Anti-HCV
Г. HDV RNA

11.1.2. До маркерів вірусу ГС належать:

А. HbsAg
Б. HbeAg
В. Anti-HCV
Г. HСV RNA

11.1.3. До маркерів вірусу ГD належать:

А. HbsAg
Б. HbeAg
В. Anti-HDV
Г. HDV RNA

10
11.1.4. Маркер гострого ГС:
А. Anti-HCV IgM
Б. HbeAg
В. Anti-HDV
Г. HCV RNA

11.1.5. Маркер гострого ГВ:

А. Anti-HCV IgM
Б. HbeAg
В. Anti-HВс IgM
Г. HCV RNA

11.1.6 Маркер гострого ГD:

А. Anti-HDV IgM
Б. HbeAg
В. Anti-HВс IgM
Г. HCV RNA

11.1.7. ПЛР визначає:

А. Anti-HCV IgM
Б. HbeAg
В. Anti-HВс IgM
Г. HCV RNA

11.1.8. Де визначається НсAg?

А. В крові
Б. В сироватці
В. В пунктаті печінки
Г. В сечі

11.1.9. Після специфічної профілактики ГВ в крові виявляються:

А. Anti-HCV IgM
Б. HbeAg
В. Anti-HВс IgM
Г. Anti-HВs

11.1.10. Виявлення HВеАg – ознака:

А. Фази реплікації
Б. Фази інтеграції

11.1.11.Збільшення коньюгованого білірубіну - ознака:

А. Холестазу
Б. Патології кісток
В. Панкреатиту
Г. Некрозу гепатоцитів

11.1.12. Збільшення АЛТ - ознака:

А. Холестазу
Б. Інфаркту міокарду
В. Панкреатиту
Г. Некрозу гепатоцитів

11
Варіант 2

11.2. 13. Якi з вказаних бiохiмiчних порушень не характернi для печiнкової коми?
А. Рiзке пiдвищення лужної фосфатази
Б. Рiзке падiння протромбiнового iндексу
В. Прогресуюча гiпербiлiрубiнемiя
Г. Зниження рiвня альбумiну

11.2. 14. Фракцiя бiлiрубiну, яка вказує на цитолiз гепатоцитiв при вiрусних гепатитах:
А. пряма (зв'язана)
Б. непряма (вiльна)
В. обидвi фракцiї

11.2. 15. Характеристика імунного статусу хворого хронічним гепатитом В:

А. переважання Т-супресорів над Т-кiлерами
Б. імунний цитолiз гепатоцитiв сенсибiлiзованими Т-лiмфоцитами при слабкiй
iнтенсивностi антитiлоутворення
В. переважання Т-хелперної активностi та пригнiчення Т-супресорної
Г. особливості імунного статусу не мають значення

11.2.16. Захворювання, для якого характерне покращення загального стану хворого з моменту
появи жовтяниці:
А. гострий ВГА
В. гострий ВГВ
Г. хронiчний вiрусний гепатит В
Д. токсичний гепатит

11.2.17. Найважливiшi тести, якi свiдчать про тяжкiсть перебiгу вiрусних гепатитiв:
А. виражена гiпербiлiрубiнемiя
Б. гiперферментемiя, зниження протромбiнового iндексу
В. лейкоцитоз, пiдвищення ШЗЕ
Г. високi показники тимолової проби

11.2.18. Пiдвищення показникiв АлАТ при ВГВ вiдбувається тому, що:

А. посилюється кiлерний ефект по вiдношенню до iнфiкованих вiрусом гепатоцитiв
Б. вiрус володiє прямою цитопатичною дiєю
В. спостерiгається гiпокалiємiя
Г. спостерiгається метаболiчний внутрiшньоклiтинний ацидоз

11.2.19. Форми вiрусних гепатитiв, якi називаються жовтяничними:

А. при наявностi жовтяницi на слизових оболонках та шкiрi
Б. коли гiпербiлiрубiнемiя сягає значень бiльше 20,52 мкмоль/л
В. коли гiпербiлiрубiнемiя бiльше 40,0 мкмоль/л
Г. коли рівень білірубінемії не перевищує 10,0 мкмоль/л

11.2.20. Діагностичне значення анти-HBc IgM у хворих на вірусний гепатит:

А. не мають діагностичного значення
Б. вказують на можливий розвиток печінкової коми
В. свідчать про загострення хронічного хронічного гепатиту В

12
 Г. свідчать про наявність гострого гепатиту В

11.2.21. HBs Ag при печiнковiй комi:

А. зберiгається в сироватцi кровi в тому ж титрi
Б. рiвень його значно збiльшується
В. рiвень його рiзко знижується

11.2.22. Не характерна для розвитку печiнкової коми динамiка серологiчних маркерiв ВГВ:
А. зниження титру HBsAg, HBeAg
Б. зниження вiрусної ДНК
В. пiдвищення титру HBeAg, HBsAg
Г. наявнiсть анти-НВс IgM

11.2.23. Вiдсутнiсть HBs Ag виключає вiрусний гепатит В?

А. Так
Б. Нi
В. Так, при вiдсутностi епiдданих

11.2.24. Змiна якого з бiохiмiчних показникiв не характерна для вiрусного гепатиту?

А. Пiдвищення активностi АлАТ
Б. Гiпоальбумiнемiя
В. Гiпер-гамаглобулiнемiя
Г. Зниження тимолової проби

Варіант 3

11.3.25. Найбiльш типовi розлади водно-електролiтного балансу при вiрусних гепатитах:

А. не порушується
Б. розвивається гiпокалiемiя
В. спостерiгаються затримка води в тканинах, гіпокаліємія
Г. рiзке зниження натрiю
Д. розвивається гіперкаліємія

11.3.26. Не характерні зміни в гемограмi хворого на цироз печiнки:

А. анемiя
Б. лiмфо-, моноцитоз
В. тромбоцитопенiя
Г. збiльшення ШЗЕ

11.3.27. Найбiльш важливий лабораторний тест, що вказує на тяжкий перебiг ВГВ:

А. зниження тимолової проби
Б. пiдвищення лужної фосфатази
В. виражене порушення показникiв коагулограми
Г. лейкопенiя з лiмфомоноцитозом

11.3.28. Рiвень уробiлiногену на висотi жовтяницi при вiрусних гепатитах:

А. вiдсутнiй
Б. понижений
В. пiдвищений

13
11.3.29. Який вид жовтяницi має мiсце при слiдуючих лабораторних даних: загальний бiлiрубiн
- 176 мкм/л, прямий - 144 мкм/л, АлАТ - 6,98 ммоль/л, тiмолова проба - 14 од.?
А. Механiчна жовтяниця
Б. Синдром Дабiна-Джонсона
В. Вiрусний гепатит
Г. Гемолiтична жовтяниця

11.3.30. Якi біохімічні показники більш характерні при захворюванні на гострі вiрусні
гепатити?
А. Загальний бiлiрубiн - 156 мкм/л, прямий - 124 мкм/л, АлАТ - 8,97 ммоль/л, тiмолова
проба - 12 од
Б. Загальний бiлiрубiн - 8,8 мкм/л, АлАТ - 0,79 ммоль/л, тiмолова проба - 4 од
Г. Загальний бiлiрубiн - 388 мкм/л, прямий - 300мкм/л, АлАТ - 1,5 ммоль/л, тiмолова
проба - 6 од
Д. Загальний бiлiрубiн - 120 мкм/л, непрямий - 110 мкм/л, тiмолова проба - 5 од., АлАТ -
0,9 ммоль/л

11.3.31. Серологiчнi дослiдження, необхiднi при пiдозрi на вiрусний гепатит В

А. реакцiя Райта-Хеддльсона
Б. реакцiя Гоффа-Бауера
В. реакцiя Вiдаля
Г. кров на наявнiсть HBsAg, HBcAg, HBeAg та антитiл до них

11.3.32. Якi клiнiко-лабораторнi данi можуть говорити про розвиток холестатичної форми ВГВ?
А. Виражена сверблячка шкiри, тривала стiйка гіпербілірубінемія за рахунок прямого
бiлiрубiну
Б. Стiйкий бiль в правiй пiдребернiй ділянцi
В. Високi показники бiлiрубiнемiї, гiперферментемiя
Г. Виражена сверблячка шкіри лобкової ділянки та промежини

11.3.33. При якому захворюваннi спостерiгаються високi показники лужної фосфатази?

А. Вiрусний гепатит А
Б. Вiрусний гепатит В
В. Механiчна жовтяниця
Г. Гемолiтична жовтяниця
Д. Лептоспiроз

11.3.34. Вмiст альбумiну при вiрусних гепатитах:

А. помiрно знижений
Б. залишається в нормi
В. рiзко понижений
Г. пiдвищений

11.3.35. Тимолова проба при вiрусних гепатитах:

А. пiдвищується
Б. залишається в нормi
В. знижується

11.3.36. Основні критерiї видужання при ВГА:

А. стабiльна нормалiзацiя активностi АлАТ в кровi
Б. стабiльна нормалiзацiя загального бiлiрубiну
В. стабiльна нормалiзацiя розмiрiв печiнки

14
 Г. стабiльне добре самопочуття
Д. стабільне збільшення ваги тіла

Варіант 4

11.4.37. Що характерно для iнапарантної (субклiнiчної) форми ВГА?

А. Слабкiсть, нездужання, розбитiсть, анорексiя
Б. Збiльшення печiнки
В. Порушення пiгментного обмiну
Г. Пiдвищення активностi ферментiв (АлАТ, АсАТ)
Д.Позитивні анти-HAV IgМ та РНК НАV

11.4.38. Якi методи дiагностики ВГВ найбiльш iнформативнi?

А. ЗIОЕФ (зустрiчний iмуно-осмо-елетрофорез)
Б. РIА, IФА, ПЛР
В. РПГА

11.4.39. Про яку етiологiю вiрусного гепатиту може свiдчити видiлення з кровi хворого НВs
Ag?
А. Вiрусний гепатит А
Б. Гострий вiрусний гепатит В
В. Вiрусний гепатит С
Г. Будь-яка етiологiя вiрусного гепатиту
Д. Хронічний вірусний гепатит В

11.4.40. В яких біологічних рідинах найбільш значуща концентрація НВV?

А. Слинi, сечi
Б. Кровi
В. Лiкворi
Г. Спермi, молоцi
Д. Вагінальному секреті

11.4.41. Гемограма при ВГВ:

А. лейкоцитоз
Б. лейкопенiя, нейтропенiя, вiдносний лiмфоцитоз, моноцитоз
В. гiпереозинофiлiя

11.4.42. Типовi порушення пiгментного обмiну при вiрусних гепатитах:

А. гiпербiлiрубiнемiя за рахунок як прямої, так i непрямої фракцiй, зменшення кiлькостi
(або вiдсутнiсть) стеркобiлiну та уробiлiну в розпалi жовтяницi, позитивна реакцiя на
жовчнi пiгменти в сечi
Б. гiпербiлiрубiнемiя за рахунок тiльки непрямої фракцiї, пiдвищення вмiсту уробiлiну в
сечi
В. гiпербiлiрубiнемiя за рахунок прямого, ахолiя, вiдсутнiсть уробiлiну в сечi

11.4.43. Який бiохiмiчний тест ранiше всього змiнюється при захворюванні на вірусний
гепатит?
А. Загальний бiлiрубiн
Б. Лужна фосфатаза
В. Аланiнамiнотрансфераза
Г. Осадочнi проби

15
11.4.44. Якi генотипи НСV частіше викликають захворюваність на ВГС в Україні?
А. 1а
Б. 1в
В. 2а
Г. 2в
Д. 3а
Е. Не встановлено

11.4.45. Пiдвищення якої фракцiї бiлiрубiну при ВГВ в розпал хвороби вказує на несприятливий
перебiг?
А. Прямої
Б. Непрямої
В. Прямої i непрямої

11.4.46. Вірогідність розвитку хронічного ВГС вища за середні показники:

А. якщо захворювання викликано генотипом 1в НСV
Б. якщо захворювання викликано генотипом 3а НСV
В. якщо захворювання викликано декількома генотипами НСV одночасно
Г. якщо хворий одночасно з НСV інфікований НВV, ВІЛ

11.4.47. Якi данi необхiднi для постановки дiагнозу гострого ВГВ?

А. Контакт з хворим
Б. Виявлення в кровi HBs Ag
В. Анамнез + клiнiка + наявнiсть в кровi HBs Ag, анти-HBc Ig M та ДНК НВV
Г. Парентеральнi манiпуляцiї в анамнезі
Д. Виявлення в сироватці крові анти-HAV

11.4.48. На яку форму ВГВ вказують вираженi змiни коагулограми?

А. Легку
Б. Середньотяжку
В. Тяжку

Варіант 5

11.5.49. Чи являється достовірною ознакою гострого ВГВ наявнiсть HBs Ag?

А. Так
Б. Нi

11.5.50. Якi тести являються найбiльш надiйною дiагностичною ознакою гострого ВГВ?
А. HBsAg
Б. Високий титр анти-HBc IgM, ДНК-HBV
В. Виявлення сумарних анти-HBc
Д. Виявлення ДНК HBV

11.5.51. Яку нуклеїнову кислоту мiстить в собi вiрус гепатиту В?

А. РНК
Б. ДНК

11.5.52. Чому поверхневий антиген ВГВ ранiше називали "австралiйським"?

А. Вперше виявлений австралiйськими вченими

16
 Б. Вперше виявлений в кровi корiнного жителя Австралiї
В. Часто виявляється в кровi австралiйцiв

11.5.53. Якi з вказаних антигенiв являються дiагностичними маркерами HBV?

А. О-антиген
Б. HBeAg, HBcAg, HBsAg
В. Vi-антиген
Г. К-антиген

11.5.54. Спостереження та лабораторний моніторинг при проведенні етіотропної терапії хворих

на хронічні ВГВ та ВГС:
А. здійснюються тільки за 6 місяців від початку лікування
Б. здійснюється постійно, згідно з Консенсусом по лікуванню хронічних гепатитів
Г. здійснюється при погіршенні стану хворого

11.5.55. Основні методи лабораторної діагностики гепатиту В:

А. виділення вірусу на культурах клітин
Б. РПГА, РГА, РНГА
В. ІФА, РІА, ПЛР
Г. виділення вірусу на курячих ембріонах
Д. виділення вірусу на лабораторних тваринах

11.5.56. Мішені для дії антивірусних препаратів на ранніх стадіях репродукції вірусів:
А. Стадія прикріплення вірусу до чутливої клітини
Б. Стадія проникнення вірусу в клітину
В. Стадія роздягнення вірусу
Г. Стадія транскрипції
Д.Стадія реплікації
Е. Збирання та вихід вірусних частинок

11.5.57. Мішені для дії антивірусних препаратів на пізніх стадіях репродукції вірусів:
А. Стадія трансляції
Б. Стадія транскрипції
В. Стадія реплікації
Г. Збирання та вихід вірусних частинок
Д. Усе перелічене вірно

11.5.58. Основний механізм противірусної дії ламівудіну полягає в:

А. Пригніченні синтезу не структурних вірусних білків
Б. Пригнічення дії ферменту зворотної транскриптази ВІЛ
В. Пригніченні дії ферменту ВІЛ-протеази

11.5.59. Основний механізм противірусної дії рибавірину полягає в:

А. Пригніченні синтезу іРНК вірусів
Б. Пригніченні дії ферменту зворотної транскриптази вірусу
В. Пригніченні дії ферменту ДНК-полімерази вірусу гепатиту В

11.5.60. Які типи інтерферонів застосовуються в сучасній клінічній практиці?

А. Лімфобластоїдні
Б. Рекомбінантні
В. Пегільовані
Г. Лейкоцитарні

17
 Д. ”Консенсусні”

Варіант 6

11.6.61. Лікування хворих на ХГВ проводиться у стадії:

А. Інтеграції
Б. Реплікації

11.6.62. Лікування хворих на ХГС проводиться у стадії:

А. Інтеграції
Б. Реактивації

11.6.63. Ефективніший термін лікування ХГС генотипу 1-

А. 4 місяці
Б. 6 місяців
В. 12 місяців
Г. 24 місяці

11.6.64. Кращі результати терапії при лікуванні хворих, що інфіковані:

А. Диким штамом HBV (HDcAg+)
Б. Мутантним штамом HBV (HDcAg-)

11.6.65. Які маркери характерні для «корівського вікна» при гострому гепатиті В?
А. анти-HAV IgM, анти-HCV, анти-HBs, анти-HBe
Б. анти-HAV IgM, анти-HCV, анти-HBs, анти-HBe, HBsAg
B. анти-HAV IgM, анти-HCV, анти-HBcor, HBsAg

11.6.66. Який з перелічених генетичних варіантів HCV має нуклеотидні послідовності геному,
які забезпечують його резистентність до дії інтерферону?
А. 1а
Б. 1б
В. 2с
Г. 3а
Д. 5а

11.6.67. Який метод дозволяє визначити генетичний варіант вірусу гепатиту С?

А. МФА
Б. ІФА
В. ПЛР
Г. РЛА

11.6.68. Найбiльш типовi розлади водно-електролiтного балансу при вiрусних гепатитах:

А. не порушується
Б. розвивається гiпокалiемiя
В. спостерiгаються затримка води в тканинах, гіпокаліємія
Г. рiзке зниження натрiю
Д. розвивається гіперкаліємія

11.6.69. Не характерні зміни в гемограмi хворого на цироз печiнки:

А. анемiя

18
 Б. лiмфо-, моноцитоз
В. тромбоцитопенiя
Г. збiльшення ШЗЕ

11.6.70. Найбiльш важливий лабораторний тест, що вказує на тяжкий перебiг ВГВ:

А. зниження тимолової проби
Б. пiдвищення лужної фосфатази
В. виражене порушення показникiв коагулограми
Г. лейкопенiя з лiмфомоноцитозом

11.6.71. Рiвень уробiлiногену на висотi жовтяницi при вiрусних гепатитах:

А. вiдсутнiй
Б. понижений
В. пiдвищений

11.6.72. Який вид жовтяницi має мiсце при слiдуючих лабораторних даних: загальний бiлiрубiн
- 176 мкм/л, прямий - 144 мкм/л, АлАТ - 6,98 ммоль/л, тiмолова проба - 14 од.?
А. Механiчна жовтяниця
Б. Синдром Дабiна-Джонсона
В. Вiрусний гепатит
Г. Гемолiтична жовтяниця

6.3. Тести 3-го рівня а=3

Ознаки імунітету до HBV
HBsAg Анти- Анти- Діагноз
HBs HBс
Видужання після перенесеного гепатиту В
Після вакцинації
Видужання після перенесеного гепатиту В без виявлення Анти-
HBs, ранній період видужання або хронічна інфекція (підпорогове
носійство HBsAg)
* - титр, вищий за 1:10

6.4. Задачі для самоконтролю.

Ситуаційні задачі другого рівня засвоєння (a=2)

Задача 1.
Хвора С., 28 років, ін’єкційна наркоманка, скаржиться на тупий біль у правому підребер’ї,
слабкість, зниження апетиту, біль у суглобах, який турбує впродовж 2 тижнів.
При огляді: жовтяниця шкіри та склер, печінка та селезінка збільшені, сеча темна, кал
знебарвлений.
1. Попередній діагноз і його обґрунтування
2. План обстеження і можливі зміни лабораторних показників у даної хворої
3. План лікування

19
Ситуаційні задачі третього рівня засвоєння (a=3)

Задача 2.
Медсестра А., 23 років під час виконання внутрішньовенної маніпуляції хворому на
гострий гепатит В вкололася голкою. З анамнезу відомо, що до цього часу вакцинації проти
вірусного гепатиту В не мала.
1. Тактика ведення подібного випадку
2. Екстрена профілактики вірусного гепатиту В взагалі і в даному конкретному
випадку.

6.5. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на

практичному занятті.

1. Зібрати анамнез захворювання з оцінкою епідеміологічних даних

2. Оволодіти методикою обстеження хворого на гострі вірусні гепатити, вміти
обґрунтувати клінічний діагноз, вирішити питання необхідності стаціонарного
лікування.
3. Провести курацію хворого на гострий вірусний гепатит.
4. На основі клінічного обстеження своєчасно розпізнати можливі ускладнення гострих
вірусних гепатитів, невідкладні стани.
5. Оформити медичну документацію за фактом встановлення попереднього діагнозу
гострого вірусного гепатиту (екстрене повідомлення у районне епідеміологічне
відділення).
6. Скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого.
7. Інтерпретувати результати лабораторного обстеження.
8. Правильно оцінити результати специфічних методів діагностики.
9. Провести диференційну діагностику гострих вірусних гепатитів.
10. Скласти індивідуальний план лікування з урахуванням епідеміологічних даних, стадії
хвороби, наявності ускладнень, тяжкості стану, алергологічного анамнезу, супутньої
патології ; надати невідкладну допомогу
11. Скласти план профілактичних заходів у вогнищі інфекції.
12. Дати рекомендації стосовно режиму, дієти, обстеження, нагляду в періоді
реконвалесценції.

6.6. Професійний алгоритм щодо формування навичок та вмінь діагностики

гострих вірусних гепатитів.

№ Завдання Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо

самоконтролю
1. Оволодіти 1. З’ясувати скарги Відокремити скарги, що
методикою характеризують синдроми:
обстеження - загальної інтоксикації

20
 хворого на - органних уражень
гострий - додаткових уражень
вірусний 2. Анамнез хвороби Послідовність та терміни виникнення
гепатиті - гарячки
- переджовтяничного періоду
- жовтяниці
- ускладнень
- додаткових синдромів (нудота,
блювання та інше)
- перенесені хвороби, у т.ч. вірусні
3. Анамнез життя гепатити
Виявити:
4. Епіданамнез - контакт з хворими на вірусні
гепатити
- перебування в ендемічних регіонах
чи в регіонах спалаху захворювання
на вірусні гепатити

2. Провести 1. Загальний огляд - Оцінити стан хворого, положення

курацію Шкірні покрови - наявність жовтяниці
хворого - колір шкіри та слизових оболонок
Очі -колір очей

Ротоглотка - колір слизової ротоглотки

рухливість м’якого піднебіння
- гучність, ясність, осиплість,
гугнявість
2. Пальпація - с-м Воскресенського (є/немає)
- с-м Ортнера (є/немає)
- наявність збільшення печінки
- наявність збільшення селезінки

Лімфатична система - розміри, щільність та болючість

лімфатичних вузлів
Легені - голосове тремтіння

Живіт - розміри та властивості печінки та

селезінки, підшлункової залози
- болючість при пальпації живота,
симптом Воскресенського

3. Перкусія
Серце -перкуторні межі серця
Легені -порівняльна топографічна перкусія
легень (наявність чи відсутність
перкуторних ознак ущільнення
легеневої тканини)

4. Аускультація
Серце - ритм, гучність серцевих тонів
Легені - характер дихання – везикулярне,

21
 жорстке, бронхіальне; послаблене,
посилене
- патологічні дихальні феномени –
крепітація, хрипи та їх характер,
локалізація, зміни під час фаз
дихання, після кашлю
- бронхофонія
3. Провести 1. Загальний аналіз крові - рівень лейкоцитів, п/я нейтрофілів
лабораторне лімфоцитів, ШОЕ
дослідження 2. Загальний аналіз сечі - наявність лейкоцитів, еритроцитів,
білку
3. Діастаза сечі - рівень
4. Біохімічне дослідження крові - білірубін загальний, прямий,
непрямий, АлАТ, АсАТ, ГГТП, лужна
фосфатаза, тимолова проба, цукор,
коагулограма.
5. Серологічне дослідження ІФА - анти HAV IgM, анти HEV IgM, анти
РПГА НСV IgM, анти НBV IgM, анти НDV
IgM
- в парних сироватках, зростання
титру в 4 рази та більш
ПЛР - РНК, ДНК вірусів (якісне, кількісне)

Література по темі заняття:

Основна:
Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби – Київ: Здоров’я, 2001. – Т. 1 – С. 594-
600, 626-630.
Інфекційні хвороби / За ред. Тітова М.Б. – Київ: Вища школа, 1995. – С. 147-157.
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Лобзина Ю.В. – Санкт-Петербург:
Фолиант, 2003. – С. 324-337, 358-359.
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов н/Д.: Феникс, 2001. – С. 146-154, 174-
175.

Допоміжна:
Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и
патофизиологические аспекты. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 255 с.
Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей / Под ред. Покровского
В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. – М.: РАМН, 1994. – 305 с.
Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. –
СПб.: Фолиант, 2001. – 384 с.

22