Методична розробка затверджена на засіданні методичної комісії за фахом “Медицина” навчально-

наукового інституту післядипломної освіти 21.02.2020 р. протокол №6

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ
КАФЕДРА ЕНДОКРИНОЛОГІЇ З ДИТЯЧИМИ ІНФЕКЦІЙНИМИ
ХВОРОБАМИ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ДЛЯ ЛІКАРІВ-

ІНТЕРНІВ

ТЕМА: Менінгококова інфекція у дітей.

ДЛЯ ЦИКЛУ: ЗПСМ

Полтава - 2020
Тривалість заняття: 2 години

Мета заняття: поновити та поглибити знання лікарів–інтернів стосовно

етіопатогенезу, клініки, діагностики, лікування та профілактики цього дуже
небезпечного захворювання у дітей.

Об’єм повторної інформації: морфологічні та культуральні властивості збудника,

шляхи передачі, патогенез різних клінічних форм, клініка менінгіту, клініка
менінгококцемії, діагностика, лікування, профілактика.

Об’єм нової інформації:

 класифікація дифтерії згідно МКХ - 10 ;
 клінічні форми менінгококової інфекції залежно від тяжкостя та локалізації;
 специфічні та неспецифічні ускладнення менінгококової інфекції;
 лабораторна діагностика менінгококової інфекції та її ускладнень;
 диференційна діагностика менінгококового менінгіту з менінгітами іншої
етіології;
 диференційна діагностика менінгококцемії з екзантем ними інфекціями;
 лікування менінгококової інфекції у дітей на різних етапах медичної допомоги,
профілактика менінгококової інфекції у дітей.

ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ
Код № Назва навчальних питань Час
елементу п/п
1. Вступне слово викладача 10
2. Визначити обсяг теоретичних знань: тестування (тести 30
І-ІІІ рівня), усне опитування.
3. Прийом хворих. 145
4. Проведення самоконтролю. Рішення ситуаційних 30
задач.
5. Підведення підсумків заняття 25

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ

1. Апаратура: тематичні стенди, дошку для записів, діапроектор, набір слайдів, таблиці
2. Лікарські засоби.
3. Тематичні хворі

ПЕРЕЛІК ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ ТА СТУПІНЬ

ОПАНУВАННЯ НИМИ

№ Ступінь засвоєння
Назва навичок
п/п ознайомився опанував оволодів
1. Зібрати анамнез хвороби і життя,
+
епідеміологічний та алергологічний анамнез.
2. Провести об’єктивне клінічне обстеження +
 хворого.
3. Обгрунтувати клінічний діагноз. Призначити
необхідний план лабораторного обстеження. +
Провести диференціальний діагноз.
4. Визначити необхідність госпіталізації. +
5. Призначити лікування інфекційному хворому:
етіотропне, патогенетичне, симптоматичне. +
Дієта. Лікування супутніх захворювань.
6. Оформити медичну документацію: історію
хвороби, термінове повідомлення, виписку з +
історії хвороби.
7. Оцінити результати клінічних аналізів крові,
ліквору, сечі, калу. +
8. Оцінити результати біохімічних досліджень
крові: глюкоза, білірубін, трансамінази,
+
електроліти, кислотно-лужний стан, сечовина,
креатинін, коагулограма та ін..
9. Оцінити результати бактеріологічних та
бактеріоскопічних досліджень слизу з +
носоглотки, крові, ліквору.
10. Оцінити результати серологічних досліджень. +
11. Провести електрокардіографічне дослідження
+
та оцінити його результати.
12. Введення антибіотиків та імуноглобулінів. +
13. Люмбальна пункція +
14. Взяття мазків з носогорла для
+
бактеріологічного дослідження.

МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ОПАНУВАННЯ ПРАКТИЧНИМИ НАВИЧКАМИ

1. Перевірка базових знань за темою (опитування, тестовий контроль).
2. Контроль викладача за діями лікаря-курсанта при клінічному обстеженні
хворого.
3. Перевірка вибору методу та обсягу лікування (на етапах проведення
знеболювання).
4. Самоконтроль.
5. Перевірка викладачем якості виконання маніпуляцій.
6. Перевірка викладачем якості заповнення документації.
7. Комп`ютерний (тестовий) контроль

МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

1. Типовий навчальний план.
2. Календарний план.
3. Методична розробка практичного заняття.
4. Журнал обліку відвідувань занять та успішності.
5. Амбулаторна картка хвороби.
6. Ситуаційні завдання та тести з теми заняття
Менінгококова інфекція – антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних
шляхів, яка викликається менінгококом і характеризується клінічним поліморфізмом
від назофарингіту і простого носійства до генералізованих форм – гнійного менінгіту,
менінгоенцефаліту і менінгококцемії.

Незважаючи на те, що рівень захворюваності на цю інфекцію відносно невисокий в

порівнянні з іншими інфекціями, летальність за світовими даними становить
приблизно 10%. В Україні на сьогодні летальність при менінгококовій інфекції досягає
11%-17%.

Етіологія. Збудник хвороби менінгокок Вексельбаума – Neisseria meningitidis,

грамнегативний диплокок, нерухомий, джгутиків і капсул не має, спор не утворює.
Культивується на середовищах, що містять людський або тваринний білок. Оптимум
температури для культивації – 37 ° С. Аероб і факультативний анаероб. У реакції
аглютинації розрізняють серотипи А, В, С, додатково описано інші серогрупи (X, Y, Z
та ін.).

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному

відношенні небезпечніші особи з менінгококовим назофарингітом, оскільки виділяють
менінгококи при кашлі та чханні впродовж кількох тижнів. Хворі з іншими клінічними
формами інфекції контагіозні лише в тих випадках, коли на слизовій носоглотки
містять менінгококи. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж, воно частіше
трапляється в осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого
припадає до 2000 здорових носіїв і більше. При спорадичній захворюваності носійство
не перевищує 1%, під час епідемії охоплює 35-45% контактних осіб. Механізм
передачі інфекції повітряно-крапельний. Виділенню збудника сприяють кашель,
чхання, нежить. Максимум захворювань припадає на лютий – квітень. Хворіють
генералізованими формами здебільшого діти раннього віку. Можуть спостерігатись як
спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, що частіше виникають у дитячих
колективах, гуртожитках. Епідемії спричиняють переважно менінгококи серогрупи А,
а спорадичні захворювання у міжепідемічному періоді – серогруп В і С. Після
перенесеної інфекції залишається стійкий типоспецифічний імунітет, що не
поширюється на інші серотипи. Доведена можливість виникнення імунітету внаслідок
носійства.

Патогенез. Вхідними воротами інфекції служать слизові оболонки носоглотки. Проте

лише в 10-15% випадків потрапляння менінгокока на слизову оболонку носа і глотки
призводить до розвитку запалення (назофарингіт, катаральний тонзиліт). У випадку
зниження активності місцевого імунітету та порушення біоценозу менінгокок може
проникнути в підслизовий шар, спричиняючи зазначені зміни. у випадку більш
значного пригнічення не лише місцевого, а й системного імунітету, менінгокок,
долаючи місцеві бар'єри, проникає у судини підслизового шару, далі гематогенно
поширюється. Гематогенна дисемінація збудника зумовлює розвиток генералізованих
форм інфекції. Менінгококи проникають у шкіру, мозкові оболонки, суглоби, сітківку
ока, надниркові залози, легені та інші органи. Менінгококова бактеріємія
супроводжується масовою загибеллю збудника з утворенням ендотоксину
(капсулярного ліпополісахариду). Ендотоксин прямо чи опосередковано запускає весь
комплекс проявів, що виникають при блискавичній формі менінгококцемії з розвитком
інфекційно-токсичного шоку. Ушкодження ендотелію судин та тканин сприяє
подальшому поширенню збудника та проникненню останнього в субарахноїдальний
простір ЦНС, де відбувається подальше розмноження менінгококів, активація
цитокінового комплексу з розвитком запалення, церебрального васкуліту.
Ендотоксиновий удар, обумовлений токсинами, що звільняються з клітинних стінок
менінгококів, призводить до розладів гемодинаміки, перш за все – мікроциркуляції,
ДВЗ-синдрому, глибоким метаболічним розладам (гіпоксія, ацидоз, гіпокаліємія та ін.)
Розвиваються різкі порушення згортання і протизсідання крові: спочатку переважає
процес гіперкоагуляції (збільшення вмісту фібриногену та інших факторів згортання),
потім відбувається випадання фібрину в дрібних судинах з утворенням тромбів. В
результаті тромбозу великих судин може розвинутися гангрена пальців кінцівок.
Подальше зниження вмісту фібриногену в крові (коагулопатія споживання) нерідко
стає причиною масивних кровотеч і крововиливів в різні тканини і органи. При
проникненні менінгококу в мозкові оболонки розвивається клінічна і
патоморфологічна картина менінгіту. У випадку розвитку ізольованого ураження ЦНС
менінгокок може туди проникати периневральним шляхом та через решітчасту кістку.
Запальний процес розвивається спочатку у м'якій і павутинної оболонках
(обумовлюючи синдром менінгіту), а потім може периваскулярно поширюватися в
речовину мозку, частіше обмежуючись зовнішнім шаром кори, досягаючи білої
речовини (синдром енцефаліту). Характер запалення в перші години серозний, потім –
гнійний. При ураженні епендими шлуночків виникає епендіматіт. При порушеннях
циркуляції ліквору ексудат може накопичуватися в шлуночках, що приводить (у
маленьких дітей) до гідроцефалії або піоцефалії. Збільшення внутрішньочерепного
тиску може призводити до зміщення мозку вздовж церебральної осі і вклинення
мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір зі здавленням довгастого мозку
(смерть від паралічу дихання).

Серед чинників, що сприяють тяжкому перебігу менінгококової інфекції,

передбачають кількісну недостатність Іg класів М та G, дефіцит термінальних
компонентів системи комплементу (С5, С6, С8).

Клініка. Інкубаційний період коливається від 2 до 10 днів.

Згідно клінічної класифікації менінгококової інфекції за В. І. Покровським,

виділяють:

- локалізовані форми (менінгококоносійство і гострий назофарингіт);

- генералізовані форми (менінгококкемія, менінгіт, менінгоенцефаліт та з мішана

форма (поєднання менінгококцемії та менінгіту або менінгоенцефаліту );

- рідкісні форми (ендокардит, поліартрит, пневмонія, іридоцикліт).

Гострий назофарингіт

Гострий назофарингіт може бути продромальною стадією гнійного менінгіту або

самостійним клінічним проявом менінгококової інфекції. Характеризується помірним
підвищенням температури тіла (до 38,5°С), яка тримається 1-3 дні, слабко вираженими
симптомами загальної інтоксикації (розбитість, головний біль) і назофарингітом
(закладеність носа, гіперемія, сухість, набряклість стінки глотки з гіперплазією
лімфоїдних фолікулів). Хворі, як правило, швидко одужують.

. Клінічна картина менінгококового назофарингіту дуже нагадує вірусні

ринофарингіти. Діагноз можна встановити на підставі бактеріологічного і
вірусологічного дослідження носоглоткового слизу або при наявності переконливих
епідеміологічних даних. При вірусних ринофарингітах аналіз крові частіше свідчить
про лейкопенію, антибіотикотерапія неефективна.

З метою діагностики використовують загальний аналіз крові (помірний

нейтрофільний лейкоцитоз) та бактеріологічне дослідження слизу з носогорла.

Лікування гострого менінгококового назофарингіту включає антибактеріальну

терапію (рифампіцин 10 мг/кг/добу 3-5 днів, або макроліди, зокрема, азитроміцин 10
мг/кг/добу 3-5 днів) та місцеві засоби (УФО, полоскання горла дезінфікуючими
засобами). Носіїв менінгокока не госпіталізують, не обов'язково госпіталізувати і
хворих на менінгококовий назофарингіт, але вони підлягають ізоляції від колективу в
домашніх умовах.

Менінгококцемія

Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-41°С. Одночасно

виникають інші різко виражені ознаки інтоксикації: загальна слабкість, відмова від їжі,
головний біль і біль у м'язах спини та кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год
з'являється висипка, яка має такі особливості:

- вона має петехіальний характер з окремими елементами зірчастої неправильної

форми діаметром 2-3 мм, що в динаміці набуває виразного геморагічного характеру
(не зникає при натисканні) та збільшується у розмірі (від 5-7 мм до 5-10 см);

- локалізується найчастіше в аногенітальній ділянці (переважно на сідницях,

внутрішній поверхні стегон), гомілках, тулубі;

- забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв'язано з підсипаннями; у центрі

висипного елемента в подальшому може з'являтися некроз шкіри з відторгненням
некротичних мас.

Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною.

Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери,
кон'юнктиви, слизову оболонку зіву; маткові, носові, шлункові кровотечі. Часто
уражаються суглоби, переважно дрібні. Наслідки артриту, як правило, сприятливі.
Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.
Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія.
Шкірні покриви сухі, язик покритий нашаруванням. Можуть з'явитися судоми,
розлади свідомості. Дуже тяжкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії,
так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза – Фрідеріксена, що є
результатом крововиливів у наднирники. Він характеризується бурхливим початком:
стрімко підвищується температура тіла, з'являються озноб, головний біль, блювота.
Вже в перші години захворювання на шкірі та слизових оболонках виникає рясна
геморагічна висипка, що швидко збільшується у розмірах з появою нових елементів,
з'являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові
кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями
(гіпостази) . Прогресує серцево-судинна недостатність (синюшність, ниткоподібний
пульс, різка гіпотонія аж до колапсу). Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі
втрачають свідомість, з'являються рухове збудження, судоми. Без замісної
гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.

Опорні клінічно-діагностичні ознаки менінгококцемії:

- раптовий початок;

- підвищення температури тіла до 39-40°С з виразною інтоксикацією;

- поява на шкірі плямисто-папульозного висипу без певної локалізації, частіше – в

аногенітальній ділянці;

- через декілька годин висип перетворюється на геморагічні елементи розміром від 1-2
мм до декілька сантиметрів в діаметрі з некрозом в центрі найбільших елементів;

- крововиливи у склери, слизові оболонки ротоглотки, носові, шлункові кровотечі.

Критерії тяжкості менінгококцемії:

1. Легка форма менінгококцемії зустрічається вкрай рідко.

2. При середньотяжкій формі менінгококемії стан хворих значно порушується,

температура тіла підвищується до 39-40° С, з'являється рясний геморагічний висип.
Елементи висипу можуть збільшуватися у розмірах, досягати 3-7 мм в діаметрі. Висип
зберігається до 7 днів. Має місце головний біль, млявість, адинамія, блювання,
блідість шкіри.

3. При тяжкій формі виражений синдром інтоксикації, температура тіла вище 40° С.
Висип рясний, локалізується на обличчі, верхній частині тулуба, "зірчастий",
геморагічно-некротичний. Розвивається коагулопатія, ІТШ.

4. Гіпертоксична (блискавична) форма, що перебігає з ІТШ, починається бурхливо з

раптового підйому температури тіла до 39,5-41°С, ознобу. На фоні вираженої
інтоксикації вже в перші години з'являється рясний геморагічний висип, гіпостази на
тілі. Тяжкість стану дитини обумовлена ІТШ, який може мати різні гемодинамічні
варіанти. С мерть може наступити за відсутності адекватної терапії протягом перших
6-18 годин хвороби.

Клінічними ознаками несприятливого прогнозу при менінгококовій інфекції

вважають:

- рання поява висипу;

- швидке поширення висипки та великі її розміри;

- локалізація висипу на обличчі та слизових оболонках;

- значна гіперпірексія (вище 40 ° С);

- шкірно-ректальний температурний градієнт > 3 ° С;

- відсутність менінгеальних симптомів (ізольована менінгококцемія без менінгіту),

- швидке прогресування розладів свідомості,

- наявність гіпостазів, геморагічного синдрому та шоку.

Гематологічними ознаками несприятливого прогнозу при менінгококовій інфекції

вважають:

- відсутність лейкоцитозу (кількість лейкоцитів у крові нижче 10 ´ 10 9/л) або

лейкопенія,

- тромбоцитопенія (нижче 100х106/л);

- нормальна або знижена швидкість зсідання еритроцитів (нижче 10 мм/год). Сучасним

лабораторним критерієм несприятливого прогнозу при менінгококовій інфекції
вважається низький рівень С-реактивного протеїну. Інструментальний критерій
несприятливого перебігу менінгококової інфекції – низька фракція викиду лівого
шлуночка (30-40% і менше).

Диференційний діагноз менінгококцемії доцільний із захворюваннями, що

супроводжується шкірним геморагічним синдромом. Менінгококцемію слід відрізняти
від хвороб, що їхній перебіг супроводжується геморагічним синдромом. При
геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна – Геноха) висипка має вигляд
симетричних плям з петехій або папуло-геморагій, що часто поєднуються з гематурією
та кишковою кровотечею; запалення мозкових оболонок немає. Тромбоцитопенічна
пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується поступовим початком, температура
тіла не підвищується, висипка у вигляді синців, що розташовані на будь-яких ділянках
тіла, симптоми менінгіту відсутні. Інших змін крові, крім тромбоцитопенії, немає. При
грипі також може з'явитись петехіальна висипка, але частіше на обличчі, шиї, слизовій
оболонці рота, у клінічній картині домінують інтоксикація і катаральне запалення
верхніх дихальних шляхів; при наявності менінгеальних ознак змін у лікворі немає або
вони незначні і свідчать про серозне запалення, в аналізі крові – лейкопенія,
лімфоцитоз. Висипка, що зустрічається іноді на початку менінгококової інфекції, може
нагадувати кір, скарлатину та єрсиніози. Проте при захворюванні на кір вона
з'являється після певного продромального періоду з вираженими катаральними
явищами, характерними є плями Бєльського – Філатова – Копліка, етапність висипань,
наступне висівкоподібне лущення. Для скарлатини типовими є зміни слизової
оболонки зіву – яскрава гіперемія, ангіна (частіше фолікулярна або лакунарна),
«малиновий» язик, висипка дрібноточкова на гіперемійованому фоні шкіри зі
згущенням у природних складках, білий носогубний трикутник, стійкий білий
дермографізм, пластинчасте лущення шкіри. Єрсиніози, крім того, супроводжуються
ураженням суглобів, дисфункцією кишок, гепатоспленомегалією.
Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінгококцемією на
догоспітальному етапі:

1. За наявністю показань та технічних можливостей забезпечити прохідність

дихальних шляхів та адекватне дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія,
допоміжна вентиляція за допомогою маски, при можливості – інтубація трахеї та
ШВЛ)

2. Периферійний венозний доступ

3. Негайна інфузійна терапія сольовими розчинами в об"ємі 20 мл/кг за 20 хв

4. При наднирниковій недостатності – глюкокортикоїди – 10 мг/кг на введення за

преднізолоном в/в.

5. Антибіотикотерапія:

- цефотаксим 75 мг/кг на добу в/в краплинно;

- левоміцетина сукцинат 25 мг/кг разова доза в/в струминно (при підвищеній

чутливості до β-лактамних антибіотиків).

6. Антипіретична терапія: парацетамол 10-15 мг/кг разова доза, ре r os , або –

ібупрофен 5-10 мг/кг разова доза, ре r os , або – метамізол натрію 50% 0,1 мл/рік життя
разова доза, в/в.

7. При судомах – притисудомна терапія: діазепам – 0,3- 0,5 мг/кг разова доза, в/в.

Транспортування хворих із тяжкими формами менінгококемії здійснюється

реанімаційними бригадами швидкої допомоги. Оптимальною є госпіталізація хворого
на МІ у спеціалізований інфекційний стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна
лікарня/відділення).

Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної

допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на
середньотяжкі, тяжкі та блискавичні форми МІ госпіталізують до відділення
анестезіології та інтенсивної терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної
терапії.

Алгоритм надання медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококцемії

на першому етапі надання стаціонарної допомоги (ЦРЛ, соматичне відділення):

1. За наявністю показань забезпечити прохідність дихальних шляхів та адекватне

дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою
маски, при можливості – інтубація трахеї та ШВЛ)

2. Венозний доступ:

- периферійний – при середньотяжкій формах

- центральний – при тяжкій формі

- катетеризація двох та більше вен – при блискавичній формі

3. Інфузійна терапія сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію,

розчин Рінгера), розчинами гідроксиетилкрохмалю. При наявності поєднання з
менінгітом та набряком головного мозку та задовільних показниках центральної
гемодинаміки загальний сумарний об'єм рідини в першу добу становить 75% від
фізіологічних потреб організму.

4. Антибіотикотерапія:

- цефотаксим 150мг/кг на добу;

- цефтріаксон 100 мг/кг на добу. Розчин Рінгера та цефтріаксон несумісні між собою
протягом 48 год

- при середньотяжких формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну

натрієвої солі 300-500 тис. ОД/кг на добу кожні 6 год.

- левоміцетина сукцинат 100 мг/кг на добу, (при підвищеній чутливості до β-

лактамних антибіотиків).

5. Глюкокортикоїди – 10 мг/кг на добу за преднізолоном в/в добово або фракційно

(при ознаках недостатності наднирників або рефрактерності до симпатоміметиків).

6. Корекція глікемії в межах 3,5-8,3 ммоль/л

7. Інотропна та симпатоміметична терапія порушеної гемодинаміки (допамін,

добутамін).

8. Ситуаційно: антипіретична терапія (парацетамол 10-15 мг/кг разова доза, ре r os ,

або – ібупрофен 5-10 мг/кг разова доза, ре r os , або – метамізол натрію 50% 0,1 мл/рік
життя разова доза, в/в), при судомах – притисудомна терапія (діазепам – 0,3-0,5 мг/кг
разова доза, в/в), лікування набряку мозку (розташування ліжка з припіднятим
головним кінцем на 300; за умов стабільної гемодинаміки введення манітолу 0,5 г/кг
разова доза в/в краплинно та фуросеміду 1-2 мг/кг разова доза в/в).

Менінгококовий менінгіт

Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: температура тіла

піднімається до високих цифр; з'являється сильний розпираючого характеру головний
біль, біль в очних яблуках, повторна блювота, не пов'язана з прийомом їжі і не
полегшує стан хворого (чи полегшує незначно); різка гіперестезія до всіх видів
подразників – до дотиків, яскравого світла (фотофобія), гучних звуків (гіперакузія). У
частини дітей відзначається адинамія, сонливість, байдужість до навколишнього; у
більшості ж, особливо у старших, – занепокоєння, психоемоційне збудження.
Можлива сплутаність свідомості, галюцинації марення. Вже з перших годин хвороби
різко виражені всі ознаки ураження мозкових оболонок (ригідність потиличних м'язів,
симптоми Керніга, Брудзинського та інші), що характерно саме для менінгококового
менінгіту. Типова поза хворого – він лежить на боці з відкинутою назад головою і
приведеними до живота колінами.

У дітей раннього віку захворювання може починатися з різкого крику, занепокоєння,

загальних судом, дихальних розладів, ністагму. Менінгеальний синдром неповний,
симптоми Керніга та Брудзинського найчастіше неінформативні, ригідність
потиличних м'язів виражена менш чітко, але часто позитивним є симптом Лессажа або
"підвішування" (дитина піднята за пахвові згини підтискає до живота ноги і тримає їх
в зігнутому положенні). Важливим симптомом є вибухання або напруження великого
тім'ячка, проте в окремих випадках, при явищах токсикозу із зневодненням (повторне
блювання), можливо западіння тім'ячка (лікворогіпотензивний синдром, несприятлива
ознака). Зважаючи на різку тактильну гіперестезію, діти надто неспокійні при
пеленанні, відмовляються йти на руки (симптом «відрази материнських рук»). Біль
голови виявляється беземоційним монотонним криком, наморщуванням лоба, тертям
голови рукою.

Глибокі рефлекси частіше жваві, але при вираженій інтоксикації можуть бути знижені.
Іноді відзначаються пірамідні симптоми – анізорефлексія, симптом Бабінського,
клонус стоп, тремор кінцівок. Якщо ці симптоми реєструють протягом 2-5 днів, їх слід
розглядати як результат порушення ликворо-та гемодинаміки. При середньотяжких і
тяжких форм менінгококової менінгітів можливо залучення в патологічний процес
окремих черепних нервів. Особливої уваги вимагає розлад слуху, що спостерігалося
нами у 1-2% випадків, яке виникає іноді вже з перших днів захворювання. Порушення
слухового аналізатора можливі на різних рівнях і за відсутності своєчасно розпочатого
активного лікування можуть привести до часткової або повної глухоти.

При своєчасному лікуванні менінгококовий менінгіт звичайно протікає сприятливо.

Інтоксикація тримається від 3-х до 7-8 днів, санація ліквору настає вже на 7-10 дні
хвороби. Затяжний перебіг хвороби спостерігається рідко: при пізно розпочатій або
нераціональній терапії, у дітей на першому році життя.

Менінгоенцефаліт відноситься до числа нечастих форм МІ (3-6%). Починається

гостро з високої лихоманки, вираженої інтоксикації. З'являються сильний головний
біль, блювота, наростають загальномозкові розлади – порушення свідомості різного
характеру: сплутаність, оглушення, марення, галюцинації, різке збудження або
пригнічення, сопорозно стан. На цьому тлі вже з 1-2 дня хвороби виникають
вогнищеві симптоми: ураження окремих черепних нервів, коркові і підкіркові
паралічі або парези. Часто спостерігаються загальні або локальні судоми. Тривалість
захворювання 4-6 тижнів. Перебіг дуже важкий; прогноз несприятливий – висока
летальність, часті залишкові явища у вигляді епілепсії, гідроцефалії, затримки
розумового розвитку.

Захворювання може ускладнюватися розвитком вентрикуліту (епендиматиту), що при

сучасних методах лікування менінгококової інфекції є великою рідкістю і пов'язано з
пізнім початком терапії. Основні його прояви – наростаючі розлади свідомості,
порушення м'язового тонусу за типом децеребраційної ригідності, тонічні судоми,
прогресуюча кахексія.
Змішана форма (менінгококцемія і менінгіт) є частою. Клінічна картина складається з
поєднання симптомів обох форм інфекції, виражених у різній мірі. В одних випадках
переважають симптоми ураження мозкових оболонок і загальномозкові порушення, в
інших – ураження шкірних покривів і явища менінгококового сепсису.

Набряк-набухання головного мозку розвивається надзвичайно гостро,

характеризується вкрай важким перебігом. На перший план виступає головний біль,
блювота, а потім розлади свідомості, з'являється психомоторне збудження або загальні
тоніко-клонічні судоми. Гіпертермія. Обличчя гіперемоване, зіниці звужені з млявою
реакцією на світло. Пульс сповільнюється, надалі брадикардія може змінюватися
тахікардією. З'являється задишка, аритмія дихання, можливий набряк легенів. Смерть
настає в результаті зупинки дихання; серцева діяльність може тривати ще протягом 10-
15 хв.

Таким чином, опорними клінічно-діагностичними ознаками менінгіту є поєднання

інтоксикаційного, загальномозкового та менінгеального синдромів, проте верифікація
діагноза можлива за результатами дослідження спино-мозкової рідини.

Діагностичні дослідження включають:

- загальний аналіз крові (нейтрофільоз із зсувом уліво, підвищена ШОЕ)

- візуальна мікроскопія мазку крові та ліквору – "товста крапля" крові та ліквору

- виділення культури менінгокока з: носогорла, крові, спиномозкової рідини

- дослідження спиномозкової рідини (ознаки гнійного менінгіту на тлі підвищеного

тиску):

* плеоцитоз нейтрофільний (здебільшого значний, тисячі клітин);

* збільшення рівню білка;

* позитивні реакції Панді, Нонне-Апельта;

* зниження рівню глюкози (порівнянj з рівнем крові).

Диференційний діагноз. Менінгококовий менінгіт важливо якомога раніше

відрізнити від туберкульозного менінгіту, який у 2/3 хворихпочинається поступово,
розвивається частіше в осіб молодого віку з первинним туберкульозним вогнищем у
легенях або інших органах. У початковий період, що триває 1-3 тиж, зберігається
субфебрильна температура тіла. Менінгеальні симптоми наростають поступово. З 2- 3-
го тижня порушуються функції черепних нервів, частіше III та VIII пар. У крові
помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Зміни ліквору серозного характеру –
спинномозкова рідина з опалесценцією, іноді ксантохром-на, є білково-клітинна
дисоціація, лімфоцитарний плеоцитоз, різко знижений вміст цукру; після 12-24 год
стояння утворюється ніжна фібринова сіточка; можна виявити мікобактерії
туберкульозу. Вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, вираженим
менінгеальним синдромом і, на відміну від менінгококового менінгіту, серозними
змінами спинномозкової рідини. Остання прозора, з лімфоцитарним плеоцитозом,
вміст білка нормальний або незначно підвищений. Ці зміни поєднуються з клінікою
захворювання, яке зумовлене певним збудником: при ентеровірусній інфекції –
герпангіна, міалгії, дисфункція кишок, екзантема, плевродинія; при аденовірусній
інфекції – поліаденіт, фарингіт, кон'юнктивіт, гепатолієнальний синдром; при
епідемічному паротиті – паротит, субмаксиліт, можливі орхіт, панкреатит.
Лептоспірозний менінгіт буває серозним або гнійним, розвивається на фоні гарячки,
болю в м'язах, жовтяниці, ниркової недостатності, геморагічного синдрому. Діагноз
підтверджують виявленням лептоспір у крові, сечі, лікворі та реакцією
мікроаглютинації. Субарахноїдальний крововилив також починається раптово, з
сильного головного болю, блювоти, менінгеального синдрому. В диференціальній
діагностиці допомагають анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну
хворобу, склероз судин головного мозку, при травмах), дослідження ліквору –
ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів. На очному дні виявляють звуження
судин сітківки за гіпертонічним типом. Гнійне запалення мозкових оболонок можуть
спричиняти пневмококи, гемофільна паличка Афанасьєва – Пфейфера, стрептококи,
стафілококи, гриби, що їх слід розрізняти за допомогою бактеріологічного
дослідження ліквору. Однак є деякі клінічні особливості. Пневмококовий менінгіт
частіше буває вторинним, характеризується важким і бурхливим перебігом,
схильністю до рецидивів. У перші дні хвороби з'являється вогнищева симптоматика
ураження центральної нервової системи. У хворих можна виявити нейтрофільний
лейкоцитоз, збільшену ШОЕ, спинномозкову рідину молочно-білого кольору, що
містить велику кількість білка і нейтрофілів. Гнійний гемофільний менінгіт,
зумовлений, характеризується поступовим початком, хвилеподібним перебігом.
Найчастіше хворіють діти. Розвиваються токсикоз, диспепсія. Спинномозкова рідина
зеленого кольору, мутна, плеоцитоз досягає (10-15)х109/л.

Лікування менінгококового менінгіту проводиться обов'язково у стаціонарних умовах

та передбачає: ліжковий режим з дещо піднятим головним кінцем, дієтотерапію (стіл
№13) та комплексну медикаментозну терапію.

Антибактеріальна терапія: бензилпеніциллін 300000 – 500000 ОД/кг/добу, введення

кожні 4 години. Антибіотики резерву: цефтріаксон 100 мг/кг/добу, цефотаксим – 200
мг/кг/добу, введення кожні 12 годин. При наявності ІТШ – левоміцетин-сукцинат 100
мг/кг/добу.

Дезінтоксикаційна терапія при середньотяжких формах із застосуванням глюкозо-

сольових розчинів в об'ємі не більше третини фізіологічних потреб, проте з
урахуванням патологічних втрат.

Зменшення продукції ліквору та м'який діуретичний ефект досягається призначенням

ацетазоламіду (діакарбу) у поєднанні з аспаркамом (для запобігання гіпокаліємії). Доза
підбирається в залежності від виразності гіпертензійного синдрому.

По-синдромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами

(діуретики, антипіретики, протисудомні).

Реконвалесцентів генералізованих форм менінгококової інфекції виписують із

стаціонара після повного клінічного одужання без обов'язкового бактеріологічного
дослідження на носійство. У колектив можна допускати після одноразового
контрольного бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки, забраного через 5
днів після виписки зі стаціонара чи клінічного одужання при лікуванні вдома у зв'язку
з назофарингітом.

У випадку локалізованої форми менінгококової інфекції подальше спостереження не

проводять. Диспансерний нагляд за реконвалесцентами, які перенесли
генералізовану інфекцію, триває впродовж 2 років. Його здійснює дільничний лікар
при консультації невропатолога, психіатра, окуліста. На 1-му році обстежують 1 раз у
3 міс, на 2-му – 1 раз у півроку.

Носіїв менінгокока звільняють від профілактичних щеплень на 1 міс, реконвалесцентів

після назофарингіту – на 2 міс, а після генералізованих форм менінгококової інфекції –
на 6 міс.

Профілактика та заходи в осередку. На кожний випадок генералізованої форми

менінгококової інфекції, а також бактеріологічно підтвердженого назофарингіту
подається термінове повідомлення до санепідстанції, на групові захворювання (5
випадків і більше) – позачергове донесення міністерству охорони здоров'я.

При групових захворюваннях і в закритих колективах накладають 10-денний карантин,

що включає:

- медичний огляд за участю отоларинголога і щоденну термометрію

- провод ення бактеріологічне дослідження усіх контактних осіб: дітей – 2 рази,

підлітків – 1 раз.

- проведення антибіотикопрофілактики (рифампіцин, цефалоспорини)

- виявлені носії та хворі на назофарингіт підлягають санації. На період санації носіїв

виводять з дитячих закладів. Носіїв, яких було виявлено в сімейних осередках, у
дитячі заклади не допускають, але в колективах, які вони відвідували, бактеріологічне
обстеження не проводять.

В епідемічному осередку розосереджують людей, які спілкувались, проводять

провітрювання, кварцове опромінювання та ретельне вологе прибирання приміщень з
використанням дезінфікуючих засобів, кип'ятіння посуду; в стаціонарі персонал
повинен працювати в масках. В окремих випадках при спалахах приймають рішення
про розпуск колективу на 10-20 днів. Заключну дезінфекцію в осередках не проводять.

З метою специфічної профілактики в період епідемічного неблагополуччя

застосовують менінгококову вакцину серогруп А, В і С. Щеплення роблять: дітям від 1
до 7 років включно; учням ПТУ і перших класів шкіл-інтернатів, студентам перших
курсів інститутів і технікумів; особам, які проживають в гуртожитку; дітям, яких
приймають у дитячі будинки. При зростанні рівня захворюваності понад 20 випадків
на 100 тис. населення вакцинацію проводять поголовно. Для екстреної профілактики
вакцину вводять у перші 5 днів після виявлення першого випадку генералізованої
форми менінгококової інфекції – контактним в епідемічному осередку, а також
особам, які вступають до колективу з епідемічного осередку. Необхідно проводити
роз'яснювальну роботу серед населення, щоб забезпечити раннє звертання хворих з
гарячкою і назофарингітом.

ХАРАКТЕР І ОБСЯГ НАВЧАЛЬНОЇ РОБОТИ ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ

ПОЗА СІТКОЮ РОЗКЛАДУ З ДАНОЇ ТЕМИ
1. Вивчення літератури за темою заняття.
2. Написання доповідей, статей, презентацій.
3. Підготовка до клінічного розбору по темі заняття.

ОСНОВНА ЛІТЕРАТУРА ДЛЯ ОПРАЦЮВАННЯ:

1. Hagberg H., Wennerholm U. В., Savman K. // Current Opinion in Infection Diseaie». –
2015. - Vol. - № 3. - P. 301-306.
2. Атлас інфекційних хвороб Андрейчин М.А., Копча В.С., Крамарєв С.О. та ін. / за
ред. Андречина М.А. Тернопіль: ТДМУ, 2010. - 248 с.
3. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3-х т.К.: Здоров'я, 2008. Т. 1; 2-е
вид., перероб. і доп. – 884 с.
4. Інфекційні хвороби: Підручник / Нікітін Є.В., Андрейчин М.А., Сервецький К.Л.,
Качор В.О., Головченко А.М., Усиченко Є.М.; За ред.: Є.В. Нікітіна, М.А.
Андрейчина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2014. 364 с.
5. Инфекционные болезни : национальное руководство / Под ред. Ющук Н.Ю.,
Венгеров Ю.Я. – 2014. 736 с.
6. Клинико-лабораторная диагностика инфекционых болезней / Под ред. Лобзина
Ю.В.С.-Петербург, Фолиант, 2011. - 384 с.
7. Салманов А.Г. Стандарты инфекционного контроля / А.Г. Салманов. – Х.: НТМТ. –
2014. – 560 с.
8. Салманов А.Г., Салманов, Е.А., Салманов Р.А. Визначення термінів у галузі
охорони здоров’я / А.Г. Салманов, Е.А. Салманов, Р.А. Салманов. – Х. : НТМТ. – 2014.
– 544 с