МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І. ПИРОГОВА

«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри внутрішньої медицини №3
Завідувач кафедри
професор Денисюк В.І.__________
«____»__________2011р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Внутрішні хвороби

Модуль № №3
Змістовний модуль№4 Ведення хворих в пульмонологічній клініці
Тема заняття Ведення хворого з негоспітальною пневмоеією, з
гопітальною пневмонією, з абсцесом легень
Курс 6 курс
Факультет Медичний N1

Методичні рекомендації складені відповідно освітньо-кваліфікаційних

характеристик і освітньо-професійних програм підготовки фахівців, які
затверджені Наказом МОЗ України від 16.05.2003 р. № 239 і експериментально-
учбового плану, який розроблений на принципах Європейської кредитно-
трансферної системи (ECTS) і затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005
р. № 52.

Вінниця 2011
 І. Актуальність проблеми
Пневмонії посідають друге місце по розповсюдженості після ХОЗЛ та бронхіальної астми.
Найактуальнішою є проблема антибіотикорезистентності.
Сучасний період антибиотикотерапии характеризується рядом взаємозалежних обставин. З’являється усе
більше множественнорезистентных форм збудників, причому зростає їхня роль у розвитку внутрілікарняних
інфекцій. Спостерігаються зміни у звичній ієрархії збудників , що вимагає корективів устояних схем їхнього
лікування. Постійно збільшується великий перелік антибіотиоів за рахунок нових препаратів. Крім того, “ера
вірусів” як визначають нинішній період багато провідних мікробіологів і інфекціоністів, насамперед вірусів-
сапрофітів, що постійно живуть у навколишнім середовищі й в організмі людини, позначається на його
функціональних здатностях і, стосовно до інфекцій, приводить до прогресуючого ослаблення імунітету і,
відповідно, імунної відповіді на той чи інший бактіальний агент, який спричинив розвиток пневмонії.

ІІ.Учбові цілі:
А) Студент повинен знати:
1. Структуру бронхіального дерева і легень.
2. Функцію зовнішнього дихання, кровообіг і біомеханіку дихання.
3. Етіологічні збудники негоспітальної та госпітальної пневмонії, абсцесу легень;
4.Сучасну класифікацію пневмонії та абсцесу легень;
5. Клінічні прояви та особливості протікання госпітальної та негоспітальної пневмонії, абсцесу легень;
5.Диференційну діагностику госпітальної та негоспітальної пневмонії, а також іншими станами, які
супроводжуються синдромом ущільнення легеневої тканини;
6. Основні методи дослідження, які підтверджують діагноз пневмоеії, абсцеса леген: R0-графія ОГК, КТ,
спіральна КТ, макро- та мікроскопічне дослідження харкотиння, посів харкотиння та інш. ;
7. Тактику ведення хворих на негоспітальну пнвмонію в залежності від категорії. Основні групи антибіотиків , які
застосовуються прирізних ступенях важкості, Принципи диференційного лікування. Показання до переводу хворих
у відділення інтенсивної терапії.
8. Лікування госпітальної пневмонії в залежності від можливого збудника або його асоціації. Антибіотикотерапія
госпітальної пневмонії. Покази до переводу хворих у відділення інтенсивної терапії;
9. Лікування гострго та хронічного абсцесу легень. Покази до оперативного лікування;
10.Первинна та вторинна профілактика пневмонії та абсцесу легень.
11. Визначення поняття “інфільтрат”.
12. Механізми виникнення інфільтратів легеневої тканини.
13. Особливості клінічної симптоматики та характер перебігу, ускладнення, які супроводжуються інфільтрацією
легеневої тканини.
14. Діагностичні можливості додаткових методів дослідження (лабораторні, інструментальні, променеві) при
легеневих інфільтратах, показання та протипоказання до їх проведення.
15. Варіанти перебігу пневмоній, туберкульозу легень і пухлин.
16. Диференційна діагностика легеневих інфільтратів.
17. Основні принципи лікування пневмоній.

Б) Студент повинен вміти:

1. Аналізувати скарги, дані анамнезу. Вибрати з цих даних відомості, що свідчать про наявність синдрому
ущільнення легеневої тканини;;
2. Пояснювати схему діагностичного пошуку;
3. Вмиті виявляти синдром ущільнення легеневої тканини при об’єктивному дослідженні (огляд, пальпація,
перкусія, аускультація);
4.Трактувати та аналізувати значення даних рентгенологічного дослідження та даних комп’ютерної томографії,
лабораторних методів дослідження мокроти;
5.Класифікувати негоспітальну пневмонію та абсцес легень;
6. Вміти сформулювати та обґрунтувати попередній діагноз;
8. Провести диференціальну діагностику з захворюваннями, які мають подібну клінічну картину;
9.Скласти план лікування в залежності від ступеня важкості пневмонії, від можливого збудника захворювання;
10.Оцінити прогноз пацієнта та запропонувати план профілактичних заходів.
11. Визначити індивідуальну модель патогенезу пневмонії у обстеженого хворого;
12. Виставити попередній діагноз при скаргах хворого на кашель, задуху, підвищення температури;
13. Скласти план обстеження хворого;
14. Проводити клініко-лабораторну діагностику у хворих пневмонією, ускладнень;
15. Аналізувати результати досліджень крові, харкотиння, рентгенологічного обстеження;
16. Сформувати обгрунтований діагноз пневмонії в залежності від варіанту перебігу захворювання, наявності
супутніх захворювань, віку хворого;
17. Надати невідкладну допомогу при ускладненнях пневмонії на догоспітальному і госпітальному етапах;
18. Визначити тактику дільничного лікаря поліклініки на різних етапах спостереження за хворим з пневмонією;

2
19. Оформити медичну документацію (історію хвороби, індивідуальну карту амбулаторного хворого, листок
непрацездатності, направлення на МСЕК, санаторно-курортну картку).

Опанувати практичні навички:

- збір анамнезу та проведення фізичного обстеження хворого
- клінічне тлумачення даних лабораторних та інструментальних досліджень (спірографії, рентгенографії та
ін.)
- на основі обстеження хворого сформулювати розгорнутий клінічний діагноз
- проведення диференційного діагнозу при легеневих інфільтратах, грибкових та паразитарних
захворюваннях легень
- призначення індивідуального лікування

ІІІ. Зміст теми

Протокол
надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих
осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія

1. Визначення та класифікація пневмонії

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке
характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю
внутрішньоальвеолярної ексудації.
Виділяють такі види пневмонії:
- негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна);
- нозокоміальна (госпітальна);
- аспіраційна;
- пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна
імуносупресія).
Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом)
та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов'язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а
єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія.
Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу.
Однак досі не вироблено чітких критеріїв щодо розподілу пневмонії легкого та середньотяжкого перебігу.
Оскільки обсяг діагностичних та лікувальних заходів при пневмонії цих ступенів тяжкості майже однаковий,
доцільно об'єднати їх в одну групу - пневмонію з нетяжким перебігом.
Слід дотримуватись такого визначення пневмонії з тяжким перебігом - це особлива форма
захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами,
вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується
несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.
Рекомендують виділяти "малі" та "великі" критерії тяжкого перебігу пневмонії.
"Малі" критерії тяжкого перебігу пневмонії:
- частота дихання 30 за 1 хв. та більше;
- порушення свідомості;
- SaO2 менше 90 % (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (далі - PaO 2) нижче
60 мм рт. ст.;
- систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;
- двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.
"Великі" критерії тяжкого перебігу пневмонії:
- потреба в проведенні штучної вентиляції легень;
- швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях - збільшення розмірів інфільтрації більше ніж
на 50 % протягом найближчих 2 діб;
- септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год. та більше;
- гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище
0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за
(відсутності хронічної ниркової недостатності).
Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох "малих" або одного "великого"
критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується
невідкладна госпіталізація хворих у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (далі - BAIT).
2. Негоспітальна пневмонія
Під негоспітальною пневмонією (далі - НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в
позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка;
кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками
нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

3
 2.1. Діагностика НП
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації
легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:
- гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38° C;
- кашель з виділенням мокротиння;
- фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус
дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
- лейкоцитоз (більше 10 · 109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %).
За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності вогнищевої
інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з
урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних
ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22 %
випадків.
Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку,
виділення мокротиння та/або біль в грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення
рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.
2.2. Групи хворих на НП
Враховуючи відомі певні обмеження традиційних методів етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ
пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш ймовірних збудників та їх
чутливість до антибактеріальних препаратів.
Пропонується розподіляти всіх дорослих пацієнтів з НП на чотири групи.
До I групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої
патології та інших модифікуючих факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є S. pneumoniae, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси. У 30 - 50 % пацієнтів
збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. Певну цінність
можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих
колективах характерна для інфекції, спричиненої S. pneumoniae або M. pneumoniae).
До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю
супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність,
цереброваскулярне захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології,
психічній розлад, алкоголізм) та/або інших модифікуючих факторів. Збудниками НП у цих хворих є S. pneumoniae
(в тому числі антибіотикорезистентні штами), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis. Слід враховувати і можливість
грамнегативної інфекції: родини Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особливо у людей похилого віку.
Необхідно передбачити також ймовірність анаеробної інфекції за наявності НП в осіб з несанованою порожниною
рота, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання.
Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір
антибіотиків. Однак близько у 20 % хворих цієї групи можливе виникнення потреби в госпіталізації через
неефективність амбулаторного лікування та/або загострення/декомпенсації супутніх захворювань.
До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне
відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) показаннями. У пацієнтів цієї групи
розвиток НП може бути зумовлений S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними
ентеробактеріями. У 10 - 40 % хворих III групи нерідко виявляють "змішану" інфекцію (тобто поєднання типових
бактеріальних та атипових збудників). Така різниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями
мікробіологічних методів діагностики, які використовують різні дослідники.
До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр
мікробної флори у таких пацієнтів включає S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні
ентеробактерії, S. aureus та M. pneumoniae (досить рідко). За наявності модифікуючих факторів збудником НП
може бути P. aeruginosa.

Диференційна діагностика. Поперед усім НП необхідно диференціювати синдром ущільнення легеневої

тканини, який обумовлений найчастіше інфільтрацією. Інфільтрація – проникнення в тканини і накопичення в них
клітинних елементів, рідин і різних хімічних речовин. Інфільтрація може носити активний (клітинна інфільтрація
при запаленні, пухлинному рості), або пасивний характер (накопичення тканин анестезуючими речовинами).
Накопичення клітинних елементів в тканинах і органах носить назву інфільтрату. В його утворенні при
запаленні поряд з форменими елементами приймає участь плазма крові, яка виходить з судин і лімфа. При
патологічній інфільтрації клітинами запального походження – запальній інфільтрації мають місце інфільтрати з
поліморфно-ядерних лейкоцитів, лімфоїдні (круглоклітинні), макрофагальні, еозинофільні, геморагічні та ін.
При інфільтративному рості пухлин говорять про їх інфільтративний ріст, що приводить до атрофії або
руйнування попередньої тканини. Легеневі інфільтрати в практиці лікаря-терапевта зустрічаються часто. Це перш
за все гострі запальні процеси в легенях (пневмонії, абсцес), специфічні запальні процеси (туберкульоз), пухлини
легень, ураження легень при дифузних захворюваннях сполучної тканини, алергії.
Запальні процеси легень зустрічаються в людей різного віку, пухлини переважно в людей середнього та
старшого віку. Клінічні прояви при легеневих інфільтратах мають багато спільного, але лікарська тактика при них

4
не однакова, а тому необхідно в проведенні диференційної діагностики виникає часто. В зв’язку з цим вивчення
даної теми має важливе практичне значення.
При специфічних запальних процесах (пневмонії), специфічних (туберкульоз, ускладнення з боку легень при
інфекційних захворюваннях) необхідно призначити диференційоване лікування.
Багато захворювань легень в різні моменти розвитку можуть бути подібними на пневмонію. Відправними
пунктами для диференційно-діагностичних роздумів звичайно являються клінічні симптомокомплекси бронхіту,
бронхіоліту або альвеоліту, а також затемнення в легенях або згущення і посилення легеневого малюнка, які
виявляються при рентгенологічному обстеженні.
Туберкульоз. Відносно важка диференційна діагностика абсцедуючої пневмонії і казеозної туберкульозної
пневмонії. В початковому періоді казеозної пневмонії в мокротинні часто немає мікобактерій туберкульозу.
В анамнезі у хворих на туберкульоз легень є вказівки на тривалий кашель, повторні періоди лихоманки.
Певна подібність клініко-рентгенологічної симптоматики пневмонії інфільтративно-пневмонічної форми
туберкульозу створює деякі труднощі диференційної діагностики. Однак цілеспрямоване опитування дозволяє
встановити в анамнезі туберкульоз або його відсутність при пневмонії. Хворі туберкульозом легень пред’являють
менше скарг, не можуть назвати день захворювання, не рідко не вважають себе хворими, а зміни в легенях можуть
стати нахідкою при рентгенологічному обстеженні. Туберкульозний інфільтрат має округлу або овальну форму,
чіткі контури.
Нерідко симптом «доріжки» у вигляді тонкої лінії тіні, яка іде до кореня легені. Інтенсивність тіні звичайно
більша, а динаміка змін більш повільніша ніж у пневмонічного вогнища. Крім того, як правило, виявляються
петрифікати в області кореня і в самій легені. В мокротинні виявляються мікобактерії туберкульозу.
Рак легень. Більше ніж в половини хворих, померлих від раку легені, не розпізнаного при житті,
підозрювали пневмонію. Часто хворим раком легень при першому зверненні ставлять діагноз пневмонії. Це
пояснюється тим, що при обох захворюваннях основні симптоми по суті однакові, але і значною частотою так
званої паренхіматозної пневмонії. Ефективність антибактеріальної терапії ні в якому разі не виключає рак. Для
диференційної діагностики важливий ретельний опит, який виявляє раптову появу легеневих симптомів при
пневмонії, і їх тривалий розвиток у хворих раком легені.
Слід враховувати, що рак бронха може викликати стеноз його просвіту з розвитком обструктивного
пневмоніту з сегментарним або долевим затемненням або навіть ателектазом, де швидко виникає і розвивається
інфекційний процес. Прохідність стенозованого бронха може спонтанно відновлятися і тоді вся симптоматика
зникає. Діагноз рака бронха підтверджується за допомогою бронхоскопії і біопсії. Велику допомогу дає
цитологічне дослідження харкотиння і змивів слизової оболонки бронхів, яке потрібно робити багаторазово. Для
діагностики альвеолярного рака легені ( периферичному рака) можна використати цитологічне дослідження
мокротиння, томографію легень, пункційну біопсію.
Лімфогранулематоз. Часто перебігає під «маскою» гострої пневмонії. Стиснення бронха збільшеними
лімфатичними вузлами з наступним ателектазуванням і розвитком пневмонії може бути самим раннім клінічним
проявом лімфогранулематозу. Антибактеріальна терапія не ефективна на відміну від гострої пневмонії.
Диференційно-діагностичними критеріями в цьому випадку являються дані анамнезу, перебіг захворювання,
результати бактеріологічного і рентгенологічного обстеження. Високоінформативні томографічне обстеження і
пункційна біопсія, біопсія лімфовузлів.
Еозинофільне ураження легень - алергічна або еозинофільна пневмонія. Вони можуть бути первинними,
виникати без видимої причини, а також обумовленими різноманітними зовнішніми причинами, або виступати як
складова частина системних захворювань. В цих хворих в більшості випадків збільшена кількість еозинофілів в
крові, в мокротинні може бути також велика кількість еозинофілів, кристали Шарко-Лейдена і спіралі Куршмана.
Умовно виділяють 5 типів легеневих еозинофілій: просту легеневу еозинофілію, еозинофілію викликану
міграцією гельмінтів, тривалу легенву еозинофілію, легеневу еозинофілію з астмою, вузликовий периартериїт.
Проста легенева еозинофілія описана в 1932 році Лефлером. Їй характерні клінічні ознаки: летючий
еозинофільний інфільтрат повністю зникає через декілька днів. Якщо інфільтрат зберігається більше 10 днів, то
діагноз Лефлерівського інфільтрату стає сумнівним; еозинофілія в крові в межах 7-10% при нормальному або
небагато підвищеному вмісті лейкоцитів. Клінічно інфільтрат може бути безсимптомним або з невизначеною
симптоматикою (незначний кашель, біль в грудях при диханні, недомагання). Локалізація інфільтрату – ураження
любої ділянки легені.
Рентгенологічно в легенях виявляється інфільтративні затемнення, досить гомогенні, без чітких контурів і
звичайно без доріжки до кореня. Вони поодинокі або займають всю легеню. Ці затемнення можуть безслідно
зникати в одному місці на протязі декількох днів і з‘являтися в других відділах легені, при тому неодноразово.
Еозинофілія викликана міграцією гельмінтів – аскарид і інших нематод (Necator americanus, Strongiloides
stercora les, Ancytostoma brasilense, Trichenela spiralis), під час міграційної стадії. Клініка налогічна простій легенвій
еозинофілії. Важливо відмітити, що дослідження кала на яйця гельмінтів в період міграції личинок і еозинофілії
легень виявляються безрезультатними. Тільки через 2 місяці, коли паразити поселяться в кишківнику, ці
дослідження можуть дати позитивні результати.
Тривала легенева еозинофілія має симптоми більшої вираженості і тривалості (більше 1 місяця). В 1969 році
Карінгтон описав хронічну еозинофільну пневмонію: інфільтрати в легенях при рентгенологічному обстеженні,
еозинофілія в периферичній крові, характерна гістологічна картина біоптату легень у вигляді еозинофільної

5
інфільтрації альвеол та інтерстиціальної тканини. Захворюють у віці 5060 років, жінки в 2 рази частіше ніж
чоловіки.
Симптоми: помірна лихоманка, або субфібрилітет, погіршення самопочуття, схуднення, кашель з
мокротинням, задуха. Лікування глюкокортикостероїдами дає ефект – клінічні і рентгенологічні ознаки зникають,
але при припиненні лікування знову з’являються.
Легенева еозинофілія, пов’язана з астмою або вузликовим периартериїтом не викликає утруднень в
діагностиці.
Еозинофільний алергічний альвеоліт – ураження легень може спостерігатися як самостійно, так і на фоні
різних захворювань алергічного генезу. Антитіла при екзогенному алергічному альвеоліті являються
преципітатами і відносяться до класу IgG. Екзогенний алергічний альвеоліт звичайно дифузний.
Виділяють слідуючі варіанти екзогенний алергічних альвеолітів: “Легені фермерів” або “легеня
голубоводів” (підкреслюється причинна роль епідермальних алергенів); “легені грибників” – в осіб, які вирощують
шампіньйони, викликається Micromonospora vulgaris; багасос – в осіб зайнятих обробкою цукрової тростини;
алергічний аспергільоз, джерело алергена – Aspergillus fumigatus clavatus; хвороба сироварів, джерело екзогенних
алергенів Penicilinum caseri; “легеня пильщиків” – в полірувальників червоного дерева, клена, джерело алергену -
Cryptostroma corticale alternaria; “хвороба понеділка” або справжня лихоманка ткачів, джерело алергенів – бавовна,
льон, конопля, джгут. Клінічні симптоми хвороби появляються через 4-6 годин після інгаляції алергену.
Описані гострі та хронічні форми. Гостра форма характеризується бурхливим початком, фібрильним
підвищенням температури, появою інспіраторної задухи, кашлю. В легенях появляється крепітація і
дрібнопухирцеві вологі хрипи. Порушується зовнішнє дихання. На рентгеноргамах видні фокуси
дрібновогнищевої пневмонічної інфільтрації з нечіткими контурами діаметром 1 см і більше, в крові помірний
лейкоцитоз, іноді еозинофілія (до 10%). При морфологічному дослідженні легенів померлих встановлено, що з 2-го
тижня хвороби розвивається васкуліт в міжальвеолярних і міждолькових перегородках з фібриновими пробками в
просвіті судин цих ділянок і інфільтрація інтерстиціальної тканини.
При хронічній формі алергічного альвеоліту розвиваються дифузні зміни, дихальна недостатність.
Діагностика алергічних уражень дихальних шляхів досить складна, так як їх клінічні прояви мають багато
спільного з інфекційними ураженнями респіраторної системи.
Грибкові та паразитарні захворювання легенів.
До них відносяться – нематодоз легенів, амебіаз, парагомоніоз, пневмоцистоз, токсоплазмоз, шистосоматоз,
ехінококоз, актиномікоз, аспергільоз, кандидоз.
Амебіаз легень – ускладнення амебної дизентерії. Причиною амебіазу є Entamoeba histolytica. Джерело
захворювання – хвора людина на амебіаз. Шлях захворювання – аліментарний, амеби через кишківник заносяться в
печінку. Там амеби викликають вогнища некрозу і абсцеси, котрі можуть прориватися в плевральну порожнину,
легені, перикард, очеревину. При амебіазі вражаються бронхи, легені, плевра: скарги на кашель, мокрота червоно-
коричнева, болі в грудній клітині, підвищення температури тіла, кровохаркання, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ,
явища інтоксикації, в мокроті – амеби. Лікування еметіном (40-60 мг в/в, в/м 8-12 днів), застосовуються також
конессин, хлорин, резохин, арален, цирулін, віоформ, ятрен. При хронічній амебній емпіємі вводять еметін
внутрішньоплеврально і дренують порожнину.
Нематодоз легень – запалення легень викликане нематодами (аскариди, остриці). Яйця аскарид і остриць
заносяться током крові в легені і закупорюють артеріоли, викликають множинні мілкі інфаркти легень. Симптоми:
задуха, біль, кровохаркання, кашель, лихоманка, еозинофілія, на рентгенограмі – транзиторні тіні, фіброз.
Лікування аскаридозу – піперазином, остриць – йодистий дитиазинин, табендазол.
Парагонімоз легень – запалення легень викликане легеневою двуусткою. Людина заражається при
вживанні в їжу крабів або раків інфікованих метацеркаріями. Із кишківника паразит проникає в плевру і легені.
Клініка хвороби з’являється через 1-2 роки після інфікування: з’являється задуха, кашель з пилеподібною
мокротою червоно-бурого кольору, кровохаркання, болі в грудній клітині, субфібрилітет, еозинофілія, пневмонія,
плеврит. Хворий худне, можуть бути масивні легеневі кровотечі. В мокроті виявляються паразити, на рентгені
множинні повітряні порожнини з товстими стінками, плеврит, пневмонічні фокуси. Із ліків застосовують бітінол
(30 мг на кг маси – 15 днів), еметін, фуадінон, резохін, йодистий калій.
Пентастомоз легень. Запалення легень внаслідок попадання в легені личинок павукоподібних (Armillifer
armilatus). Джерела зараження: собаки, змії. Шлях зараження аліментарний. В легенях виникає запальний процес,
потім наступає завайнювання ураженої ділянки. Лікування симптоматичне.
Пневмоцистоз. Запалення легень викликане Pneumocytis carini. Захворювання зустрічається часто, особливо
у дітей. Джерело ураження – хвора людина (дитина), шлях ураження – аерогенний. В клініці початок поступовий.
Через 2-3 тижні з’являються задуха, тахіпное, збудження, гіпоксія, тахікардія. Лікування симптоматичне, прогноз
поганий.
Токсоплазмоз легень – запалення легень, викликане найпростішими Toxoplasma gondii, зустрічається 64-
10% випадків. Інфікування наступає через повітря, ембріональним шляхом і контактним. В організмі паразит
заселяється в ендотелії капілярів, в нервових клітинах, м’язах. Розрізняють вроджений і набутий токсоплазмоз.
Вроджений уражає нервову систему, прогноз поганий. Набутий токсоплазмоз буває гострий і хронічний. При
гострому перебігу спостерігаються грипоподібні “маски” (мускульний і головний біль, лихоманка, кон’юнктивіт),
кашель з мокротою, вологі хрипи в легенях, лімфоаденопатія, на рентгені в легенях множинні вогнищеві тіні. При
хронічному токсоплазмозі легеневі симптоми виражені слабко, є генералі зоване ураження лімфовузлів. Лікування

6
проводиться сульфаніламідами (0,1 х 4 рази), піріметамін (100 мг на 1 кг ваги). Можливе призначення і
кортикостероїдів.
Цистицеркоз легень – захворювання легень викликане личинками Taenia solium, зустрічається рідко. Шлях
зараження аліментарний. В легеневій тканині утворюється цистицерк. Клініка дуже бідна: невеликий кашель, на
рентгені множинні тіні з чіткими лініями від 1 мм до 1 см. Лікування симптоматичне.
Шистозоматоз – інфекційно-запальне захворювання легеневої тканини. Виникає як ускладнення
трематодоза сечовивідних шляхів або кишківника. Джерелом ураження людини є прісноводний молюск, котрий
виділяє циркарій. Вони під час купання в річці, прання білизни, або пиття води попадають в шкіру і слизові
оболонки, в кров і потім в легені, в брижу, печінку, сечовивідні шляхи, матку, простату де і перетворюються в
молодих паразитів. Клініка: латентний період продовжується 3-5 тижнів, потім з’являється субфібрилітет, загальна
слабкість, кашель з мокротою, кровохаркання, задуха, астмоїдні напади, ціаноз, еозинофілія. В мокроті яйця
паразита. На рентгені дифузна міліаризація легеневих полів, сітчатість, пізніше – кардіомегалія. Лікування
призначають препаратами: сурьмою, фуадін, міракул Д.
Ехінококоз легень – паразитарне захворювання, яке характеризується наявністю в легеневій тканині
ехінококових кіст. Людина є проміжним хазяїном, а постійними хазяївами є собаки, вовки, лиси. Зараження
відбувається аліментарним шляхом і контактним (з собакою). Розрізняють однокамерні і багатокамерні ехінококи.
Клініка: залежить від стадії розвитку ехінокока, їх кількості і ускладнень. Із скарг хворих можуть бути кашель,
кровохаркання, задуха, біль, дисфагія, колапс легень, підвищення температури, пітливість, слабість. Алергічні
реакції проявляються у вигляді сверблячки, висипки, бронхоспазму, еозинофілії. Фізичні дані скупі, при великих
міхурах може бути притуплення перкуторного звуку, ослаблення голосового дрижання, вологі хрипи. Позитивна
проба Каццоні. Лікування найбільш ефективне – оперативне, резекція долі. Консервативне лікування
малоефективне.
Грибкові захворювання легень. До них відносять актиномікоз, аспергильоз, бластомікоз, гістоплазмоз,
кандідоз, кокцідіомікоз, кріптококкоз, мукормікоз, покардіоз, споротріхоз. Грибкові захворювання легень в
останній час зустрічаються частіше. Мікози легень можуть бути як самостійними захворюваннями, так і як
ускладнення грибкових уражень шкіри, слизових, ускладнень антибіотикотерапії.
Актиномікоз – захворювання легень викликане променевими грибами. Актиномікоз виникає ендогенним
шляхом. Актиномікозні інфільтрати являють собою рубцево грануляційну тканину з абсцедуванням. В гною
знаходяться колонії гриба. Початок захворювання буває скритим, поступовим, гострим і нагадує тяжку форму
пневмонії з абсцедуванням. Симптоми: кашель з гнійною мокротою, кровохаркання, болі, лихоманка, інтоксикація,
схуднення. В легенях на рентгені визначається інтенсивне затемнення, абсцеси, бронхоектази, фіброз, міліарна
дисемінація, може уражатися і плевра, ребра. Лікування проводиться великими дозами пеніциліну (10-15 млн од.),
сполученні сульфаніламідами і йодистими препаратами (КІ). Можна застосовувати тетрациклін, левоміцетин.
Аспергильоз – запалення легень викликане грибом Aspergillus fumigatus. Аспергильоз викликає ураження
легень, бронхів, плеври може протікати гостро і хронічно. В легенях можуть виникати аспергільоми, запалення з
некрозом, дисеміновані форми. Клініка зв’язана з ураженням або легень, або бронхів: кашель, мокрота
коричневого кольору, лихоманка, може бути кровохаркання, легенева кровотеча, в крові еозинофілія, в мокроті
знаходять міцелій гриба, є шкірні алергічні проби, рентген дослідження легень. Лікування зв’язано з резекцією
легень (частки), дають ністатин, амфотеріцин, інгаляції натаміцина.
Бластомікоз – грибкове захворювання викликане грибом Blastomyces dermatitidis. Шляхи ураження
аерогенний і контактний. Захворювання перебігає хронічно, частіше хворіють чоловіки. Частіше вражаються
легені і шкіра. Із скарг частіше бувають кашель, задишка, біль в грудях, підвищення температури тіла. Мокрота
має гнійний вигляд, іноді з домішками крові. Можливий плеврит. На рентгені в легенях вогнища пневмонії,
лімфаденіт, міліарна дисемінація. Лікування проводиться в/в введенням амфотеріцина В.
Геотріхоз – грибкове захворювання легеневої тканини, викликане грибом Geotrichum candidum,
захворювання зустрічається рідко. Симптоми: кашель, задуха, слабкість. В легенях на рентгені розпливчасті тіні,
можливий абсцес. В мокроті можна виявити артроспори.
Гістоплазсоз – грибкове захворювання викликане грибами Histoplasma capsulatum. Шлях ураження
аерогенний, аліментарний, контактний. Хворіють дорослі та діти. Симптоми: кашель з мокротою, задишка,
загальна слабкість, біль в грудях, бронхоспазм. Лікування амфотеріцином В (10-14 днів), Х-5079 С.
Кандидоз – грибкове захворювання легень викликане дріжджами (гриби роду Сandidа). Виникає при
ослаблені організму (інфекція, вагітність, травма, схуднення, рак, захворювання крові, операція). Клініка: дріжджі
уражають різні органи: легені, бронхи, порожнину рота, шкіру, нігті, піхву, ендокард та інше. При ураженні
бронхів спостерігається надмірний кашель з пінистою мокротою, в мокроті виявляють гриби. Може бути задишка,
біль в грудях. Частіше уражаються нижні частини легень, на рентгені картина пневмонії або туберкульозу. Може
запалюватися і плевра, стравохід. Лікування: ністатин, леворин, галіцин, амфотеріцин В.

2.3. Антибактеріальна терапія НП

Діагноз НП - безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих.
Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з
НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків
пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння,

7
оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. і більше зумовлює значне підвищення ризику
смерті таких хворих.
У хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі
антибактеріального препарату (монотерапія!). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін або макролід
(азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості прийому хворим препарату вибору,
призначають альтернативний препарат - респіраторний фторхінолон III - IV покоління. У випадку неефективності
амоксициліну через 48 - 72 год. лікування у якості препарату другого ряду призначають макролід або доксициклін.
Це зумовлено їх високою активністю у відношенні до атипових збудників, які можуть бути найбільш ймовірною
причиною невдалого лікування амінопеніциліном. У випадку неефективності стартової антибіотикотерапії
макролідом препаратом другого ряду може бути амоксицилін або ж фторхінолон III - IV покоління. Можливою
причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків
штамів пневмокока або захворювання викликане грамнегативними збудниками.
У хворих на НП II групи виражений клінічний ефект також можливий у разі перорального прийому
антибіотика. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому
числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засіб вибору слід
використовувати захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління
(цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III - IV покоління. За
неможливості перорального прийому препарату або низького комплайнсу призначають парентеральний
цефалоспориновий антибіотик III покоління (краще цефтріаксон внутрішньом'язово, який можна застосувати 1 раз
на добу). У хворих II групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов'язана з тим, що
етіопатогенами НП є атипові збудники. Тому на другому етапі антибіотикотерапії слід добавити макролід до β-
лактаму або ж замість такої комбінованої терапії призначити монотерапію фторхінолоном III - IV покоління.
Хворим I та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну
антибактеріальну терапію.
У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому
терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3 - 4 дні при досягненні
позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших
симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу
антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія - див. далі).
Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи необхідно проводити комбіновану
антибіотикотерапію з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота,
ампіцилін/сульбактам) парентерально, або цефалоспорину II - III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим,
цефтріаксон) у поєднані з макролідом. За відсутності порушень всмоктування в травному тракті макролід
приймається перорально (табл. 7). За неможливості прийому хворим препарату вибору слід призначити
фторхінолон III - IV покоління (монотерапія).
У хворих цієї групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов'язана з тим, що
етіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, що продукують β-лактамази розширеного спектра дії -
інактиватори цих груп антибіотиків. В зв'язку з цим, на другому етапі антибіотикотерапію слід продовжити
фторхінолоном III - IV покоління або ж карбапенемом.
Хворим IV групи слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення
антибіотика навіть на 4 год. достовірно підвищує ризик смерті таких пацієнтів.
Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. aeruginosa, рекомендують
внутрішньовенно вводити: захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам)
або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні із макролідом. В якості альтернативної
терапії пропонують комбінацію фторхінолону III - IV покоління з β-лактамамом. При легіонельозній пневмонії
ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а в якості альтернативної терапії рекомендують призначати
фторхінолон III - IV покоління.
Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику інфікування P. aeruginosa необхідно
призначати внутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III - IV покоління (цефтазидим, цефоперазон,
цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та левофлоксацином або цирофлоксацином. В якості альтернативної
терапії пропонують цефалоспорин, активний у відношенні до синьогнійної палички (цефтазидим, цефоперазон,
цефепім), у поєднанні з аміноглікозидом та макролідом.
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов'язково!)
проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по
телефону на другий день від початку лікування.
Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та
зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у
пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального
клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів (далі - ШОЕ)). За наявності
позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта
зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати
неефективним, антибактеріальний засіб замінити на антибіотик другого ряду та повторно визначити доцільність
госпіталізації.

8
 У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення
нормалізації температури тіла протягом 3 - 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 -
10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну
етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 - 14 днів. Якщо позитивного ефекту
лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.
При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовлену грамнегативними ентеробактеріями
рекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії - від 14 до 21 дня, а за наявності даних про
легіонельозну етіологію захворювання - 21 день.

3. Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія

Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (далі - ГП) - захворювання, що характеризується появою на
рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год. і більше після госпіталізації в
поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне
харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що
знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.
Критерієм класифікації ГП є термін розвитку захворювання, наявність чи відсутність факторів ризику її
розвитку. За цією класифікацією виділяють такі види ГП:
- рання ГП - виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого
ще до надходження до стаціонару, - S. pneumoniae, H. influenzae, метициліночутливий S. aureus (далі - MSSA) та
інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до
антимікробних препаратів, що традиційно використовуються, а пневмонія має більш сприятливий прогноз;
- пізня ГП - розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш
високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників, таких як P. aeruginosa, Acinetobacter
spp., представники родини Enterobacteriaceae, метицилінорезистентний S. aureus (далі - MRSA). Така ГП
характеризується менш сприятливим прогнозом.
З огляду на тяжкість перебігу захворювання, серйозність прогнозу й особливості ведення реанімаційних
хворих виділяють в особливу форму так звану вентилятор-асоційовану пневмонію (далі - ВАП) - пневмонія, яка
виникла через 48 год. від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації.
Незважаючи на відомі обмеження, клінічне обстеження залишається "відправною точкою" діагностики ГП,
а дані інших методів (у тому числі й інвазивних) лише інтерпретують з урахуванням клінічної картини ГП. Для ГП
характерна поява нових інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної клітки в поєднанні з такими
ознаками інфекційного захворювання, як лихоманка, виділення гнійного мокротиння та/або лейкоцитоз. В зв'язку з
цим до числа формалізованих діагностичних критеріїв ГП відносять:
- появу на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях
- дві з приведених нижче ознак:
1) температура тіла вище > 38,3° C;
2) бронхіальна гіперсекреція;
3) PaO2/FiO2 (FiO2 - фракція кисню у повітрі, що видихається, %) менше 240;
4) кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;
5) кількість лейкоцитів у крові менше 4,0 х 109/л чи більше 12,0 х 109/л, палочкоядерний зсув більше 10 %;
6) гнійне мокротиння / бронхіальний секрет (більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів в полі зору при мікроскопії
з малим збільшенням, х 100).
Діагноз ГП - безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих.
Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу. Абсолютно неприйнятне є
зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через
відсутність результатів бактеріоскопії і засіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика
на 4 год. зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.
Найважливішим фактором підвищення виживання хворих на ГП є своєчасне призначення адекватної
антибіотикотерапії.
Найбільш виправданим підходом до емпіричної антибіотикотерапії хворих на ГП є лікування в залежності
від термінів виникнення пневмонії ("рання", "пізня") та наявності модифікуючих факторів ризику інфікування
полірезистентними штамами мікроорганізмів. У хворих на на "ранню" ГП без факторів ризику наявності
полірезистентних штамів збудників найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути S. pneumoniae,
H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків:
E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лікування цих хворих використовують:
цефтріаксон або фторхінолон III - IV покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем.
У хворих на "ранню" ГП з факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та "пізню" ГП
найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути грамнегативні бактерії (P. aeruginosa, K. pneumoniae
(продуценти ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) або грампозитивні коки резистентні до метициллину - S.
aureus (MRSA). Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю
(цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у
поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин,

9
тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти
нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі).
Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП складає, як правило, 14 - 21 день. Збільшення її
тривалості може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками, зокрема P. aeruginosa і
мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae. При ВАП значне клінічне поліпшення спостерігається вже протягом
перших 6 днів терапії, а збільшення її тривалості до 14 днів призводить до колонізації P. aeruginosa і
мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae.

4.Протокол надання медичн допомоги хворих на пневмонію, викликану грипом А Н1/N1 (за наказом
МОЗ України №813 від 07.11.2009р.)

І. Показання до госпіталізації
1. Грипоподібне захворювання, що супроводжується:
- ціанозом;
- задухою;
- фізикальними змінами в легенях (аускультативними, перкуторними, рентгенологічними);
- геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання;
- багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу);
- брадикардією в порівнянні з віковою нормою; аритмії іншого характеру;
- гіпотензією на 30% нижче артеріального тиску; в порівнянні з віковою нормою;
- порушенням свідомості, судоми, надмірним збудженням чи вираженою млявістю.
2. Вагітні з проявами респіраторної інфекції.
3. Наявність наступної супутньої патології у дітей та дорослих з грипоподібним синдромом: хронічні
захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма; ендокринологічна патологія - зайва вага понад 30% від маси
тіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами - гемолітична анемія, первинні імунодефіцити,
аспленія, гемоглобінопатії, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія, онко та онкогематологічні
захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації; ниркова недостатність.
Госпіталізація за епідпоказаннями:
- діти, що знаходяться в закритих дитячих колективах (інтернатні заклади тощо);
- діти із сімей соціального ризику.
Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (визначає лікар-анестезіолог, або
завідувач відділення анестезіології за участю лікуючого лікаря)
1. Порушення свідомості.
2. Судоми.
3. Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).
4. Серцево-судинна недостатність, шок.
5. Респіраторна недостатність ІІІ-ІV ступеню.
6. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).
Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії
1. Подвійна доза Озельтамівіру (150 мг 2 рази на добу).
2. Оксигенотерапія, застосування оксигенаторів та концентраторів кисню, при необхідності - режим СРАР.
3. Дихання з опором на видиху; глибокі вдихи не рідше 1 сеансу по 10 вдихів на годину. За наявності симптомів
гнійного ендобронхіту - лікувальна фібробронхоскопія.
4. За умови симптомів хронічних захворювань (бронхіальна астма, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця тощо)
продовжувати лікування згідно клінічних протоколів МОЗ України.
5. Симптоматично:
- рестриктивний режим інфузійної терапії та взагалі балансу рідини;
- повноцінний режим ентерального живлення;
- муколітики (за показами);
- протигрибкові (за показами).
6. Призначення антибіотиків при підозрі на бактеріальну інфекцію після забору матеріалу на бактеріологічного
дослідження:
- без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються внутрішньовенне застосування
антибіотиків з наступних груп:
фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин); сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин);
амінопеніциліни захищені клавулановою кислотою; цефаперазон у комбінації з сульбактамом; цефолоспорини IІІ-
ІY покоління ( як правило у комбінації з макролідами). При наявності метицилінрезистентного стафілококу -
лінезолід, цефтобіпрол, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії призначаються
карбопінеми.
- після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної
терапії з урахуванням чутливості збудників.
7. Показання до застосування кортикостероїдів: нестабільна гемодінаміка та тяжкий респіраторний
дистрессиндром.

10
 Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією:
- дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (більше 120 уд на хв.), гостре
порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: рО2нижче 60 мм.рт.ст
при інгаляції кисню; рСО2(якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм.рт.ст;
- діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше
90%); лабораторні показники: рО2нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; рСО2(якщо у хворого немає хронічної
легеневої недостатності) більше 50 мм.рт.ст.
Методика ШВЛ: СMV, хвилинний об'єм - якщо є можливість перевірки газового складу крові - легка
гіпервентиляція(рСО233-35 мм.рт. ст.), якщо немає можливості моніторингу рСО2- виходити з потреби хворого
(почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70
кг хвилинний об'єм дихання 10-12 л/хв.; дихальний об'єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний
тиск на видиху 8-10 см.вод.ст.; для дітей 4-6 см.вод.ст; якщо є можливість контролю - підтримувати тиск плато до
30 см.вод.ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після
години - до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами); у випадках
рефрактерної гіпоксемії, не зважаючи на FіО2= 0,5, зміна положення хворого на живіт тривалістю на 1-2 години; у
випадках рефрактерної гіпоксемії - рекрутуючий маневр (роздуття легень на протязі 45 с за допомогою високого
ПТКВ або високого інспираторного тиску) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видиху 1:1).
Протипоказанням до переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату ШВЛ - перед
інтубацією та перед переводом на самостійне дихання можливе застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих
з тяжкою легеневою недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ більше 3 діб - трахеостомія. Систематичний
рентгенологічний контроль, фібробронхоскопія (систематична), посів харкотиння з метою визначення чутливості
збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої бактеріальної пневмонії - внутрішньотрахеальне систематичне
введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропопофол, оксибутират натрію, сібазон) за
умови неадекватної поведінки хворого, боротьби з апаратом ШВЛ, відсутності адаптації дихання хворого до
апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до
апарату - застосовувати м'язові релаксанти (ардуан), також можливо використовувати фентаніл, при переводі на
самостійне дихання - застосовувати режими допоміжного дихання, режим СРАР та високочастотної вентиляції.

5.Ускладнення пневмоній:
1. Гострий плеврит;
2. Гостра дихальна недостатність;
3. Гострий респіраторний дистрес-синдром (некардіогенний, токсичний набряк легень);
4. Гостре легеневе серце;
5. Інфекційно-токсичний шок;
6. Сепсис;
7. Абсцес легень;
8. Гнійний медіастиніт, перикардит, менінгіт
Інфекційно-токсичний шок.
Провідним механізмом його є гостра токсична судинна недостатність з прогресуючим зниженням венозного
звороту крові, дезорганізація мікроциркуляції, що приводить до розвитку ацидозу (метаболічного), синдрому ДВЗ,
поліорганних уражень.
В.П. Сільвестров, В.Ю. Марциновський (1987) виділяють три стадії ІТШ.
І стадія починається з трясовиці, різко підвищується температура тіла, часто виникає нудота, блювота,
діарея. Головний біль, задуха. АТ нормальний, або дещо знижений, можливе його невелик підвищення (стадія
“теплої гіпертензії”).
ІІ стадія характеризується блідістю шкірних покривів з акроціанозом, задухою, тахікардією, олігурією,
артеріальною гіпотензією (стадія “теплої гіпотензії”).
ІІІ стадія – хворі знаходяться в стані ступору або в комі, різко виражена олігурія, шкіра бліда, холодна, АТ
різко знижений, може не визначатися (стадія “холодної гіпотензії”).
Помилки в лікуванні пневмоній:
На жаль, і зараз при проведенні антибіотикотерапії хворих на НП припускаються деяких типових помилок.
На сьогодні відсутні необхідні докази доцільності призначення різних біогенних стимуляторів,
антигістамінних препаратів, вітамінів, імуномодуляторів (за винятком гранулоцитарного колонієстимулювального
фактора і препаратів IgG для внутрішньовенного введення), а також тривалого застосування нестероїдних
протизапальних препаратів та ненаркотичних анальгетиків.
Ефективність та безпека цих лікарських засобів не підтверджені результатами рандомізованих
контрольованих досліджень, що вимагає подальшого вивчення та не дає змоги рекомендувати їх для лікування
хворих на НП.
6.Роль атипової мікрофлори в розвитку негоспітальної пневмонії (Ларіонова Н. А., кандидат медичних наук,
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця).

11
 Сучасна пульмонологія переживає період, коли концепції, на яких вона базувалась, вступають у протиріччя з
повсякденною практикою. Вважалось, що про пневмонії відомо практично все. Однак повідомлення останніх років
про спалахи SARS-інфекції набули світового резонансу і знову привернули увагу лікарів до проблем пневмонії.
В сучасній літературі застосовують два варіанти інтерпретації терміну “атипова пневмонія”: по-перше, це
захворювання, перебіг якого не відповідає класичному. Типовою маніфестацією пневмонії вважається гострий
початок з пропасницею, висока гарячка, плевральний біль, продуктивний кашель з виділенням “іржавого” або
гнійного мокротиння. Виявляються ознаки інфільтрації легень, лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної
формули вліво. На відміну від цього, атипова пневмонія частіше діагностується у хворих молодого віку і
починається з продромальних явищ застуди – сухого кашлю, загальної слабкості, нежиті, помірної гарячки,
м’язового болю. Стетоакустична картина менш демонстративна, ніж при типовій пневмонії, в аналізах крові
нерідко відсутні будь-які виражені зміни.
По-друге, термін “атипова” означає пневмонію, викликану певним колом збудників. На сьогоднішній день
так звані атипові мікроорганізми становлять досить чисельну групу. У першу чергу, це Mycoplasma pneumoniae,
Legionella spp., Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, а також Coxiella burnetti (збудник Q-лихоманки),
респіраторні віруси (грипу, парагрипу, RS-вірус, ЕВ-вірус). Сюди ж відносять і збудники, які зустрічаються рідко,
– Francisella tularensis, Leptospira spp. Найбільш поширеним є лаконічне трактування терміну “атипова пневмонія”
– викликана M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.
6.Диспансеризація. Хворі з клінічним одужанням спостерігаються 6 місяців. Хворі, які виписані із
залишковими змінами в легенях, прискореною ШЗЕ, біохімічними змінами крові, спостерігаються 12 місяців.
Продовжується лікування дихальною гімнастикою, масаж грудної клітки, при необхідності – фізіотерапія,
адаптогени, полівітаміни та ін.
Обстеження проводять через 1,3,6,12 місяців. Диспансерний нагляд включає такі обстеження: клінічний
огляд, загальний аналіз крові, С-реактивний білок, сіалові кислоти, фібриноген, серомукоїд, білкові фракції.
Основне завдання реабілітації хворих – ліквідація морфологічних змін, відновлення функцій органів
дихання та кровообігу.
Основу реабілітаційних заходів складають: ЛФК, дихальна гімнастика, масаж, фізіотерапія,
кліматолікування, аеротерапія, гідротерапія.
7.Абсцеси і гангрена легень. Абсцеси і гангрена легень — важкий гнійний процес, що протікає з
вираженою інтоксикацією, що супроводжується некрозом і розплавлюванням легеневої тканини з утворенням
порожнин. Гострий абсцес відрізняється від гангрени легені тенденцією до обмеження вогнища нагноєння. Серед
хворих переважають чоловіки середнього віку. Жінки хворіють у 6-8 разів рідше, що зв'язують з меншим обсягом
діючих факторів ризику: виробничими шкідливостями (переохолодження, запиленість), зловживанням тютюном і
алкоголем.
Етіологія і патогенез. Розвиток гнійного процесу в легені зв'язано з порушенням дренажної функції
бронха, порушенням кровопостачання і некрозом легеневої тканини, приєднанням інфекції, зниженням
реактивності макроорганізму. Значне поширення антибіотико-стійкої флори в останні десятиліття обумовило часте
абсцедування в хворих гострими пневмоніями. Найбільше часто абсцедування настає при пневмоніях,
викликуваних стафілококом, паличкою Фридлендера, віруснобактеріальної асоціацією, часто відмічуваної в період
епідемії грипу. Нерідко інфекція попадає в легені гематогенно-емболічним шляхом, що спостерігається при
тромбофлебіті глибоких сен гомілки і таза, остеоміеліті, септичному ендокардиті й ін. Переходу гострого абцесу в
хронічний сприяє підвищення тиску усередині порожнини при кашлі, особливо у випадку формування секвестру,
періодично закриваючий просвіт дренувального бронха. Розрізняють кілька шляхів розвитку гнійного процесу в
легені: постпневмотичний, гематогенно-емболічний, аспираційний, травматичний. Класифікація абсцесів і
гангрени легень, запропонована Всесоюзним науково-дослідним інститутом пульмонології Міністерства охорони
здоров'я СРСР, враховує патогенез, клініко-анатомічну характеристику, характер плину, ускладнення.
Патологічна анатомія. Гнійники можуть бути одиночними і множинними. Порожнина абсцесу виконана
гноєм, що виділяється через бронх, з яким у більшості випадків повідомляється гнійник. При хронічних абсцесах
порожнина виконана грануляціями, відзначаються склеротичні зміни навколишньої тканини. При гангрені в легені
визначаються ділянки гнильної поразки грязно-зеленого кольору, порожнини не мають чітких границь. При
мікроскопічному дослідженні відзначаються лейкоцитарна інфільтрація, фібринозне просочування альвеолярних
перегородок, їхнє набрякання і втрата структурності.
Клінічна картина гострого абсцесу і гангрени. У плині захворювання виділяються три фази:
інфільтрація, проривши гнійника в просвіт бронха, результат. При розвитку постпневмонічного абсцесу фаза
інфільтрації найбільше часто виявляється раптовим погіршенням стану хворого у виді гострої чи тривалої
пневмонії. Відзначаються повторний підйом температури до 40° С, неприємний запах з рота, наростання кількості
відокремлюваного мокротиння сіро-зелений чи зелений кольори. Характерні ремиттируюча чи інтерміттіруюча
лихоманка, озноби з профузним потом, болісний кашель з помірною кількістю гнійного мокротиння, болю в боці,
слабість, адінамія, артралгія, тахікардія. Особливо виражена інтоксикація й ознаки дихальної недостатності
спостерігаються при гангрені легені. При об'єктивному дослідженні у фазі інфільтрації виявляється притуплення
перкуторного звуку, ослаблення голосового тремтіння, вислухується подих із бронхіальним відтінком, невелика
кількість сухих і мілкопузирчатих хрипів. При дослідженні крові визначається виражений лейкоцитоз — до 15-109
в 1 л (15000 - 20000 у 1 мм3) з різким збільшенням кількості нейтрофілів, зрушенням до метамиелоцитов, значне
збільшення СОЕ. При біохімічному дослідженні крові відзначається збільшення змісту а2- і в -глобулінів,

12
фібриногену; у сечі виявляється помірна протеинурія. Різке збільшення кількості відокремлюваного мокротиння
(до 500-700-1000 мол) при зменшенні явищ токсикозу (зниження температури, лейкоцитозу), ослаблення болів і
почуття ваги на стороні поразки, зменшення задишки свідчать про прорив гнійника в бронх, відновленні дренажу і
настанні другої фази захворювання. Кількість мокротиння визначається характером і розміром патологічного
процесу, станом дренажу, виразністю супутнього гнильного бронхіту. Мокротиння, як правило, двох-тришарова.
Перший шар пінистий, другий — жовтого кольору, на вид однорідний, третій складається з різнорідних
крошкообразних елементів. При гангрені легені мокротиння сіро-брудного кольору з домішкою крові, наявністю
легеневої тканини. При дослідженні мокротиння виявляють лейкоцити, еритроцити, клітки плоского
бронхіального епітелію, мікрофлору, еластичні волокна, кристали гематоидина, холестерину, жирних кислот. У
більшості випадків висівається поліморфна флора: стафілокок, стрептокок, диплококки, рідше — мікрококи,
паличка Фридлендера, анаеробы, грамотрицательні палочки. Виділювана мікрофлора нерідко стійка до великого
числа антибіотиків. Об'єктивно у фазі прориву гнійника в бронха вислухується амфорическое подих, перкуторно
визначається тимпаніт при неглибокій локалізації порожнини і відсутності секвестрів. У зв'язку з відділенням
великої кількості мокротиння і втратою іонів калію можуть розвиватися клінічні симптоми гипокалиемії.
Можливий розвиток субкомпенсованого метаболічного алкалозу. Клінічна картина в третій фазі обумовлена
характером подальшого плину захворювання — чи видужанням утворенням тонкостінної порожнини при
загальному задовільному стані чи хворого переходом у хронічний абсцес. У випадку видужання, до 15—20-м доби
кашель стає рідким, кількість відокремлюваного мокротиння зменшується, зникають симптоми інтоксикації.
Рентгенологічне дослідження у фазу інфільтрації виявляє ділянка затемнення з нечіткими краями,
частіше в базальних сегментах нижніх часток і верхівкових сегментів середньої частки. В другій фазі на тлі
зменшення інфільтрації визначається одна чи множинні порожнини, нерідко з горизонтальним рівнем рідини. У
третій фазі у випадку видужання відбувається зникнення порожнини. У деяких випадках, особливо при
томографічному дослідженні, довгостроково виявляються залишкові кистоподібні порожнини. Виявлення при
повторних рентгенологічних дослідженнях порожнини без тенденції її до зменшення, наявність секвестрів,
плевральних зрощень свідчить про результат гострого абсцесу в хронічний. При бронхоскопії виявляються різка
гіперемія і набряк слизуватої оболонки, звуження просвіту дренувального бронха, наявність у ньому гнійних
пробок, згустків крові, ерозий, грануляцій (мал. 3). Перебіг гострих пневмоній може ускладнюватися проривом
гнійника в порожнину плеври з утворенням емпіеми чи пневмотораксу, легеневою кровотечею, утворенням
бронхоектазов, розвитком метастатичних гнійних вогнищ, особливо в головному мозку. Прорив абсцесу в плевру
приводить до формування напруженого пиопневмоторакса, наростанню серцевої і дихальної недостатності,
нерідко до розвитку шоку. Перкуторно над діафрагмою визначається тупість, дихальні шуми не прослухуються.
Рентгенологічно визначається підгорнута легеня з рівнем рідини в нижніх відділах над діафрагмою. Клінічна
картина хронічного абсцесу. Основними клінічними ознаками переходу гострого абсцесу в хронічний є
стабілізація кількості мокротиння (100—200 мол у добу), її нерізкий запах, тривалий субфебрилитет, ознаки
інтоксикації. Іноді на тлі клінічного поліпшення плину гострого абсцесу в терміни від 1 до 3 міс розвиваються
загострення і рецидиви захворювання, що зв'язано з утворенням секвестрів і склеротичних процесів, що
перешкоджають спаданню порожнини. Перебіг. Захворювання протікає з періодами загострення і ремісії. У період
загострення хворі скаржаться на задишку, посилення кашлю, збільшення кількості відокремлюваного гнійного
мокротиння з гнильним запахом. У мокротинні нерідко маються прожилки крові. При глибокому вдиху на стороні
поразки іноді відзначаються болі. Об'єктивно виявляються блідість шкіри із сіро-землистим відтінком, схуднення,
зміни кінцевих фаланг пальців рук і ніг у виді барабанних паличок і нігтів у виді годинних стекол. Спостерігається
асиметрія грудної клітки з відставанням ураженої сторони при подиху. Над ураженою ділянкою легені
виявляються укорочення перкуторного звуку, ослаблення подиху, різнокаліберні вологі хрипи, може
вислухуватися амфоричний подих. Рентгенологічно виявляється порожнина з горизонтальним рівнем рідини (мал.
4). У крові виявляються помірна гипохромная анемія, нейтрофильний лейкоцитоз, збільшення СОЕ. Тривалий
плин хронічного абсцесу ускладнюється розвитком амилоидоза. Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз
абсцесу ставиться на підставі клінічної картини і даних рентгенологічного дослідження. Диференціальний діагноз
необхідно проводити насамперед з абсцедирующою порожнинною формою раку легені, а також з туберкульозом
легень при наявності розпаду (табл. 5).
Лікування. Терапія гнійних захворювань легень включає заходу щодо відновленню дренажу і ліквідації
гноячи у вогнищі поразки, вплив на мікрофлору, боротьбу з інтоксикацією, стимуляцію захисних сил хворого і
застосування симптоматичних засобів. При наявності показань проводиться хірургічне лікування. Ліквідація
гноячи у вогнищах поразки, санація порожнини і бронхів досягається шляхом промивання бронхіального дерева
через трубку Карленса, застосування лікувальних бронхоскопій, трансторакальних пункцій. Цієї ж мети служать
постуральний дренаж, що полягає в доданні тілу хворого тих положень, у яких настає ефективне відхаркування
мокротиння, аерозольна терапія, лікувальна гімнастика. Важливим компонентом комплексної терапії є
застосування масивних доз антибіотиків (до 4 000 000—8 000 000 БД пеніциліни в сутки), що вводяться
парентерально (переважно внутрівенно), а також інтратрахеально. Лікування проводять з урахуванням чутливості
мікрофлори до антибіотиків, використовують комбінації з 2—3 сумісних препаратів, сполучать різні шляхи
їхнього введення. Широко використовуються промивання через бронхоскоп фізіологічним розчином, розчинами
перманганату калію, фурагіна. Лікувальні бронхоскопії закінчують введенням у бронхіальне дерево
протеолітичних ферментів, бронхолітиків, антибіотиків. Дезинтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне
введення рідин (гемодез, по-лиглюкин), вітамінів, переливання плазми. Уводять також 40% розчин глюкози з

13
додаванням 8—14 одиниць інсуліну і препаратів, що містять іони калію. При стафилококковой етіологии абсцесу
призначають антистафилококковий гамма-глобулін, антистафилококкову плазму, стафилококковий анатоксин.
Терапія, спрямована на стимуляцію захисних сил, передбачає дробові переливання крові, переливання плазми,
белоквмістних препаратів (казеїн, аминопептид), призначення анаболических гормонів (неробол, ретабо-лил).
Показаннями до хірургічного лікування служать ускладнення гострих абсцесів: кровотеча, пиопневмоторакс,
емпіема плеври, а також підозра на пухлину. Хронічні абсцеси підлягають хірургічному лікуванню в тих випадках,
коли при наявності рентгенологично обумовленої порожнини клінінічну прояву (постійний кашель із гнійним
мокротинням, кровохаркання, лихоманка, схильність до застуд) зберігаються протягом 3—6 міс після ліквідації
гострого періоду. Прогноз. В останні роки завдяки застосуванню сучасних активних методів терапії летальність
при абсцесах легень зменшилася. При правильному лікуванні в хворих настає видужання з закриттям порожнини
абсцесу. При гангрені легень прогноз несприятливий. Хворі з гострим абсцесом і в періоди загострень хронічного
абсцесу непрацездатні. При наявності сухих залишкових порожнин хворі підлягають диспансерному
спостереженню для проведення санації хронічних вогнищ інфекції, раціональному працевлаштуванню з усуненням
професійних шкідливостей, переохолоджень. Профілактика гнійних захворювань легень полягає в раціональній
терапії гострих і загостренні хронічних пневмоній. Особливо важливі своєчасна діагностика і правильне лікування
стафілококкових пневмоній, що зустрічаються в періоди епідемій грипу.
ІV. Матеріали для самоконтролю:

Зразки тестових завдань КРОК-2:

1-й варіант

1.У чоловіка 42 років діагностовано пневмонія нижньої долі правої легені. Стан пацієнта потребує госпіталізації в
стаціонар. Антибактеріальним препаратам якої групи слід надати перевагу в стартовій емпіричній терапії?

A Захищеним амінопеніцилінам
B Фторхінолонам
C Аміногліказидам
D Цефалоспоринам IV покоління
E Макролідам

2.Найвірогіднішим збудником, що призвів до виникнення дольової плевропневмонії, яка дебютувала високою

температурою, появою крові у харкотинні, болем в грудях при диханні, вираженим інтоксикаційним синдромом, є:

A Str. pneumoniae
B H. inluenzae
C M. pneumoniae
D Ch. pneumoniae
E M. cattaralis

3.У чоловіка 28 років діагностовано негоспітальна пневмонія нижньої долі правої легені нетяжкого перебігу.
Пацієнт не курить, робота не пов’язана з шкідливими умовами праці, раніше не хворів захворюваннями, які б
потребували застосування антибактеріальних препаратів. Препарат з якої групи антибіотиків слід призначити
емпірично в даній клінічній ситуації?

A 3 групи фторхінолонів
B 3 групи аміноглікозидів
C 3 групи макролідів
D 3 групи ІІІ покоління цефалоспоринів
E 3 групи захищених амінопеніцилінів

4.У пацієнта 62 років встановлено клінічний діагноз стафілококової пневмонії середньої важкості, як ускладнення
респіраторної інфекції (негоспітальна, II категорії). Які повинні застосовуватися найбільш припустимі
антибіотики, чи монотерапія яким антибіотиком?

A Тетрациклін
B Макроліди та цефалоспоріни
C Аміноглікозід
D Біцилін-3
E Ремантадін

5.У пацієнта 28 років встановлено клінічний діагноз пневмонії, середньої важкості (негоспітальна І категорії При
емпіричному первинному лікуванні на дому, який повинен застосовуватись найбільш припустимий антибіотик?

14
A Аміноглікозіди
B Ремантадін
C Нові макроліди
D Пеніцілін
E Ріфампіцін

6. Хворий, 35 років, звернувся до дільничного терапевта зі скаргами на лихоманку протягом 8 діб,

малопродуктивний кашель, біль у суглобах. Дома лікується дочка, хвора на пневмонію. Тримають собаку і папугу.
Об`єктивно: стан середньої важкості. Пульс – 100/хв. АТ – 130/80 мм рт. ст. Над легенями – легеневий звук,
жорстке везикулярне дихання, поодинокі сухі хрипи.
Рентгенологічно в легенях дрібно-вогнищева дисемінація, неструктурність
коренів легень. Аналіз крові: Нв 155 г/л, лейкоцити – 6,8*109/л, Е-4%, П-6%,
С-66%, Л-18%, М-6%, ШОЕ – 22 мм/год. Який найбільш імовірний діагноз?

A Хламідійна пневмонія
B Мікоплазмова пневмонія
C Двобічна вогнищева пневмонія
D Гострий бронхіт
E Аскаридоз, міграційна фаза захворювання

7.Хворий, 25 років, звернувся до дільничного терапевта зі скаргами на лихоманку протягом 12 діб,

малопродуктивний кашель, біль у суглобах. Дома тримають папугу. Об`єктивно: стан середньої важкості. Пульс –
100/хв. АТ – 130/80 мм рт. ст. Над легенями – легеневий звук, жорстке везикулярне дихання, поодинокі сухі хрипи.
Рентгенологічно в легенях дрібно-вогнищева дисемінація, неструктурність коренів легень. В крові виявлений
підвищений титр антитіл до Chlamydia psittaci.
Який антибіотик доцільно призначити пацієнту?

A Цефотаксим
B Амоксицилін
C Лінкоміцин
D Кларитроміцин
E Ко-тримоксазол

8.Студентка, 19 років, що проживає в гуртожитку, госпіталізована до стаціонару на 4-й день хвороби зі скаргами
на сухий кашель, слабкість, болі в грудній клітці праворуч. Захворювання почалося з болю в горлі і підвищення
температури до 39о С, При огляді стан середньої тяжкості, ЧД 28 за хвилину, укорочення перкуторного звуку
позаду праворуч від 3-4, ліворуч – від 5 ребра вниз. У цих зонах вислухуються крепітація та дрібно пухирчасті
хрипи, ліворуч шум тертя плеври. АТ – 120/70 мм рт.ст., пульс 72 за хвилину. З боку органів черевної порожнини
без патології. За добу до захворювання прала, купалася в душовій кімнаті. Етіотропне лікування здійснюється:

A Цефалоспоринами або макролідами

B Сульфаніламідами
C Специфічною сироваткою
D Пеніциліном
E Антибіотиками-аміноглікозидами

9.Дівчина 19 р., захворіла гостро, два дні тому, після переохолодження.

Скаржиться на кашель з “іржавим” харкотинням, біль у м’язах, суглобах,
виражену загальну слабкість, задишку при навантаженні. Об’єктивно – гіперемія обличчя, підвищення
температури тіла до 38,9°С, ЧД - 34/хв. Над легенями: при перкусії - тупий перкуторний звук нижче від кута
лопатки ліворуч, аускультативно - дихання бронхіальне. Тони серця ритмічні, чисті, тахікардія. АТ 100/70 мм
рт.ст. Аналіз крові: Л - 16,8*109/л, ШЗЕ - 41 мм/год. Рентгенографія легень: гомогенне інтенсивне затемнення
нижньої частки лівої легені. Який діагноз є найбільш ймовірним?

A Гострий бронхіт
B Туберкульоз легень
C Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії
D Ексудативний плеврит
E Пневмонія
10. Хворий П, 22 роки скаржиться на кашель з виділенням “іржавого” харкотиння, епізоди затьмарення свідомості,
підвищення температури тіла до 40,1°С, задишку, біль в м’язах. Об’єктивно: ЧД - 36/хв. Справа, нижче кута

15
лопатки – тупий перкуторний звук, при аускультації - бронхіальне дихання, крепітація. Аналіз крові: Л-17,8*10 9/л,
ШЗЕ – 39 мм/год. Який діагноз є найбільш ймовірним?

A Пневмонія
B Туберкульоз легені
C Бронхоектатична хвороба
D Муковісцидоз
E.Рак легені

2-й варіант:
1.Хворий 45 р., захворів гостро після переохолодження. Т-38,7°С. При кашлі
виділяється мокротиння з неприємним запахом. Справа вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. В крові: Л-
16,0х109/л, н.п.я.-12%, ШОЕ-52 мм/год. Ro: в 3-му сегменті справа визначається фокус затемнення 3 см малої
інтенсивності з нечіткими рівними контурами і просвітленням в центрі. Яке
захворювання найбільш ймовірне?

A Інфільтративний туберкульоз
B Абсцес легені
C Периферичний рак легень
D Ехінококова кіста
E Кіста легені

2. Під час епідемії “грипу” поступив хворий 45 років, у важкому стані, з високою температурою, відхаркує гнійно-
кров'янисту мокроту. На ренгенограмі легенів справа кілька тонкостінних порожнин з рівнями. Лейкоцити крові
18*10 /л із зрушенням формули вліво. Слід думати, що це?

A. Стафілококкова пневмонія
B. Казеозна пневмонія
C. Мікоплазмена пневмонія
D. Полікістоз легенів (якій нагноївся)
E. Пневмококкова нпевмонія

3. Хворий С., 68 років, з потійною формою в миготливої аритмія, останній рік з'явились набряки ніг, збільшилася
печінка. Під час їжі, з'вилася біль у грудній клітці та виражена задишка змішаного характеру. У харкотінні –
прожилки крові. Через кілька днів постільного режиму підвищилася температура тіла до 38 С. Об-но: вологі
мілкопузирчасті хрипи у нижніх відділах правої легені. Ренгенологічно: у правій легені клиноподібна тінь, венозне
повнокрів'я. Про яке захворювання найімовірніше іде мова?

A. Крупозна пневмонія
B. Застійна пневмонія
C. Інфаркт-пневмонія
D. Аспіраційна пневмонія
E. Гіпостатична пневмонія

4. Чоловік 26 років, захворів гостро 2 дні тому, коли виникли головний біль, слабкість, кашель зі “ржавим”
харкотинням. Об-но: гіперемія обличчя, ЧДР – 36 за хвилину. Над легенями перкуторно: тупий звук праворуч
нижче від кута лопатки, аускультативно – бронхіальне дихання. АТ 100/70 мм рт.ст., ЧСС – 98 за хвилину,
температура тіла 38°С. В аналізі крові: Лей – 17 х 10 /л, ШОЕ – 32 мм/год. Рентгенографія легень: гомогенне
затемнення у нижній долі правої легені. Який з перелічених діагнозів найбільш вірогідний?

A. Негоспітальна крупозна пневмонія

B. Вогнищева пневмонія
C. Гострий бронхіт
D. Ексудативний плеврит
E. Туберкульоз легень

5. 43-річний чоловік захворів гостро, скарги на слабкість, лихоманку, озноб. На 4-й день з'явилася задишка,
мокрота придбала "іржавий" відтінок. Виставлений діагноз пневмонії. Найімовірніше збудником є:

A. St.pneumonia
B. St.auerus
C. Mycoplasma pneumoniae

16
D. Haemophilus influenza
E. Chlamydiae pneumoniae

6. У хворої на пневмонію у нижній частині лівої легені з'явилися скарги на болі в лівій половині грудної клітини.
Об'єктивно визначається обширна зона притуплення в лівій половині грудної клітини (лінія Соколова-Еліс-
Дамуазо). З якого методу дослідження легенів доцільно розпочати обстеження з метою уточнення діагнозу.

A. Бронхоскопії з біопсією
B. Бронхографії
C. Спірографії
D. Рентгенографії
E. Торакоскопії

7. Чоловік 38 років скаржиться на приступоподібний кашель з невеликою кількостю "іржавого" харкотиння, біль у
правому боці, пов'язаний з глибоким диханням і кашлем. Занедужав гостро після переохолодження. Об'єктивно:
температура - 39,2°С, ЧДР - 22 за хв., пульс - 114 уд./хв., АТ - 110/70 мм рт.ст. Шкіра волога, гіперемія щік. При
аускультації справа в нижніх відділах
легенів - вологі звучні дрібнопухирчасті хрипи. Який збудник найбільш імовірно викликав захворювання?

A. Стафілокок.
B. Пневмокок.
C. Клебсієла.
D. Мікоплазма.
E. Ентерокок.

8. Чоловік 26 років, захворів гостро 2 дні тому, коли виникли головний біль, слабкість, кашель зі “ржавим”
харкотинням. Об-но: гіперемія обличчя, ЧДР – 36 за хвилину. Над легенями перкуторно: тупий звук праворуч
нижче від кута лопатки, аускультативно – бронхіальне дихання. АТ 100/70 мм рт.ст., ЧСС – 98 за хвилину,
температура тіла 38°С. В аналізі крові: Лей – 17 х 10 /л, ШОЕ – 32 мм/год. Рентгенографія легень: гомогенне
затемнення у нижній долі правої легені. Який з перелічених діагнозів найбільш вірогідний?

A. Вогнищева пневмонія
B. Гострий бронхіт
C. Позагоспітальна крупозна пневмонія
D. Ексудативний плеврит
E. Туберкульоз легень

9. Хворий Н., 32 років, скаржиться на підвищення температури тіла до 39С, задишку, кашель непродуктивний.
Захворів 2 дні тому. Об`єктивно: перкуторно над легенями справа скорочення легеневого звуку. Аускультативно-
дрібноміхурцеві хрипи справа. ЧД - 26 на хв. Яке дослідження легень доцільно провести першочоргово?

A. Рентгенографію
B. Бронхографію
C. Бронхоскопію
D. Спірографію
E. Пневмотахометрію

10. Хворий, 40 р. , скаржиться на підвищення температури до 39,5°C, кашель з виділенням "іржавого" харкотиння,
задишку, герпетичне висипання на губах. ЧД 32 за 1 хв. Справа під лопаткою посилення голосового тремтіння, там
же притуплення перкуторного звуку, аускультативно на фоні бронхіального дихання - крепітація. Аналіз крові:
лейк.- 14*10 , ШОЕ 35 мм/год.
Ваш попередній діагноз ?

A. Вогнищева пневмонія.
B. Туберкульоз легені.
C. Гострий бронхіт.
D. Ексудативний плеврит.
E. Позагоспітальна крупозна пневмонія

17
3-й варіант

1. Чоловік 27 років знаходиться на лікуванні у терапевтичному відділенні з приводу абсцедуючої пневмонії.

Страждає на полінаркоманію. Об'єктивно: температура - 37,8°С, ЧДР - 22/хв., пульс - 96/хв., АТ - 120/90 мм рт.ст.
Рентгенологічно: справа округла тінь із горизонтальним рівнем рідини. Через який час від початку захворювання
можна буде думати про хронізацію процесу?

A. 1 місяць
B. Позагоспітальна пневмонія.
C. 3 місяці
D. 6 місяців
E. 12 місяців

2. Хворий 43 років скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості безбарвного харкотиння, болі в правій
половині грудної клітки при диханні, задишку, підвищення температури до 39°С. Захворів гостро. Приймав
аспірин. Об'єктивно: на губах герпес. В проекції нижньої частки правої легені – притуплення перкуторного звуку,
посилення голосового тремтіння, бронхіальне дихання. Рентгенологічно – гомогенне затемнення частки з чіткими
контурами. Яка етіологія пневмонії найбільш вірогідна?

A. Стафілокок
B. Мікоплазма
C. Легіонела
D. Клебсієла
E. Пневмокок

3. Після клініко-рентгенологічного і лабораторного обстеження хворого 35 років було встановлено попередній

діагноз: атипова пневмонія [Д10] мікоплазменної етіології, середньої важкості, ДН1. З препаратів якої групи
доцільніше розпочати лікування цього хворого?

A. Макролідів
B. Цефалоспоринів
C. Бета-лактамних антибіотиків
D. Фторхінолонів
E. Аміноглікозидів

4. Хворий 19 років скаржиться на сухий кашель, біль в м'язах, підвищення температури тіла до 39°С. Протягом
тижня - біль в горлі, субфебрилітет. Об'єктивно: жорстке дихання, лейкоцити крові: 7,0гх10 /л, лейкоцитарна
формула в нормі. ШЗЕ - 26 мм/год. Рентгенографія ОГК: підсилення легеневого малюнку, малоінтенсивні
вогнищеві тіні в нижніх відділах правої легені. Які препарати найбільш доцільно призначити?

A. Антибіотики пеніцилінового ряду

B. Цефалоспорини II або III генерації
C. Аміноглікозиди.
D. Макроліди
E. Сульфаніламіди

5. Хворий 20 років скаржиться на сухий кашель, біль в м'язах, підвищення температури тіла до 38°С впродовж 5
днів. Протягом 2 тижнів: біль в горлі, нежить. Приймав ампіцилін по 2 г на добу без позитивного ефекту.
Об'єктивно: голосове тремтіння, перкусія легень без особливостей, жорстке дихання . Лейкоцити крові: 7,0х10 /л,
лейкоцитарна формула – в межах норми. ШЗЕ - 25 мм/год. Рентгенографія ОГК: підсилення легеневого малюнку,
малоінтенсивні вогнищеві тіні в нижніх відділах правої легені. Яка патологія найбільш вірогідна?

A. Мікоплазменна пневмонія
B. Грип
C. Гострий бронхіт
D. Післягрипозна пневмонія.
E. Пневмококова пневмонія

6. Хворий 27 років скаржиться на сухий кашель, задишку при найменшому навантаженні, болі в грудній клітці,
підвищення температури до 37,3°С. Хворіє протягом 3-х тижнів. У минулому зловживав наркотиками. Дихання
жорстке, хрипів немає, тахікардія - 120/хв. Рентгенологічно з обох сторін легенів - інтерстиційні зміни. При

18
бронхоскопії у лаважній рідини - Pneumocista carinii. Які препарати найбільш ефективні для лікування даного
хворого?

A. Бісептол, кліндаміцин
B. Цефамізін, нітроксолін
C. Ампіцилін, нізорал
D. Еритроміцин, рифампіцин
E. Інтерферон, ремантадин

7. Чоловік 27 років скаржиться на кашель з виділенням іржавої мокроти, біль в грудній клітці при диханні,
підвищення температури тіла до 39 С. Захворів гостро після переохоладження. Об'єктивно: ЧД - 30/хв., ЧСС - 92/
хв, АТ - 130/80 мм рт. ст. В легенях справа від 4 ребра донизу підсилене голосове тремтіння, притуплення
перкуторного тону, бронхіальне дихання. З яких заходів найбільш доцільно почати?

A. Респіраторні фторхінолони, цефалоспорини4-ї генерації

B. Плевральна пункція
C. Гентаміцин
D. Амінокапронова кислота
E. Макроліли

8. Чоловік 46 років скаржиться на раптовий біль у верхній частині живота, нудоту, одноразову блювоту, слабкість.
Об'єктивно: стан середньої важкості, температура тіла 38°С, дихання поверхневе, ЧДР - 28/хв. Праворуч нижче
кута лопатки притуплення легеневого звуку, крепітація. Пульс - 92/хв. АТ - 120/70 мм рт.ст. Тони серця
приглушені. Живіт здутий, помірно напружений в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. На ЕКГ - негативні
зубці Т. Яка найбільш вірогідна причина гострого абдомінального болю?

A. Гострий холецистит
B. Гострий панкреатит
C.Негоспітальна нижньодольова плевропневмонія.
D. Інфаркт міокарда
E. Гострий гастрит

9. У чоловіка 46 років виявлено пневмонію із множинними порожнинами розпаду в обох легенях. Лікування
пеніциліном було неефективним. З бронхопульмонального лаважного вмісту був висіяний золотистий стафілокок,
який має стійкість до метициліну. Призначення якого зантибактеріальних засобів є оптимальним в даній ситуації ?

A. Карбеніцилін
B. Ванкоміцин
C. Ампіцилін
D. Ровомицин
E. Цефтріаксон

10. У чоловіка 60 років, який тривалий час страждає на ХОЗЛ і тривало палить, посилився сухий кашель,
підвищилась температура тіла до 37,5°С, з'явились загальна слабість і втомлюваність. Клініко рентгенологічних
даних за пневмонію не виявлено. ОФВ1-70% від належної. ШЗЕ-37 мм/год. Провести бактеріологічне і
мікробіологічне дослідження неможливо. Включення якого з антибіотиків в комплексне лікування є виправданим ?

A. Амоксиклав
B. Бензилпеніцилін
C. Левоміцетін
D. Тетрациклін
E. Карбеніцилін

4-й варіант

1. У пацієнта 27 років, який зловживає алкоголем, діагностована правостороння нижньочасткова пневмонія. На

рентгенограмі інфільтративні зміни справа у С6 і С10. Раніше захворювань бронхолегенево системи не
спостерігалось. З якого препарата слід розпочинати антибактеріальну терапію?

A. Гентаміцин
B. Ципрінол

19
C. Тетрациклін
D. Азітроміцин
E. Цефалексин

2. Хворого 56 років турбує кашель, задишка, підвищення температури до 37,5°С ввечері. Захворів 6 тижнів тому,
стаціонарно був поставлений діагноз гострої вогнищевої пневмонії зправа в нижній долі. Після проведеного курс
лікування рентгенологічно зберігається інфильтрація в нижній долі зправа. В загальному аналізі крові еозинофілів
6%.

A. Затяжна пневмонія
B. Рак легені
C. Абсцеc легені
D. Еозінофільний інфильтрат
E. Туберкульоз легені

3. Хвора, 53 роки, скаржиться на кашель з виділенням слизистого харкотиння, підвищенням температури до

38,85°С, слабість, задишку, пітливість. ЧД 24 в 1 хв., шкіра волога. Нижче лівої лопатки вкорочення перкуторног
звуку. Аускультативно там же послаблене дихання, дрібноміхурцеві вологі хрипи. Аналіз крові: лейкоцити -10х10
/л, ШОЕ-27 мм/год. Ваш попередній діагноз

A. Крупозна лівобічна нижньодольова пневмонія.

B. Лівобічний ексудативний плеврит.
C. Рак легень в нижній долі зліва.
D. Абсцеc легені.
E. Лівобічна негоспітальна пневмонія,

4. Хворий, 40 р. , скаржиться на підвищення температури до 39 С, кашель з виділенням харкотиння з домішками

крові, задишку, загальну слабість, герпетичне висипання на губах. ЧД 32 в 1хв. Справа під лопаткою посилення
голосового тремтіння, перкуторно там же притуплення перкуторного звуку, аускультативно - бронхіальне дихання.
Аналіз крові: лейк.- 14х10 /л, ШОЕ 35 мм/год. Ваш попередній діагноз?

A. Вогнищева правобічна пневмонія.

B. Кавернозний туберкульоз правої легені.
C. Рак легені.
D. Дольова негоспітальна правобічна пневмонія.
E. Ексудативний плеврит.

5. У хворого 27 років сухий кашель та біль пов’язана з диханням у правій половині грудної клітини, лихоманка до
39,5°С. В легенях справа від кута лопатки тупісь при перкусії, бронхіальне дихання.Який найбільш вірогідний
діагноз у хворого?

A. Правобічна нижньодольова пневмонія

B. Абсцесс нижньої долі правої легені
C. Бронхоектатична хвороба
D. Ателектаз нижньої долі правої легені
E. Ексудативний плеврит

6. Хворий 35 років на 3 день захворювання скаржиться на задишку, кашель з харкотинням "рожевого” кольору,
біль у лівій частині грудної клітини, зноби.Стан важкий. На щоці герпес. ЧД 34 за хвилину. Ліва половина грудної
клітини відстає в диханні. Нижче кута лівої лопатки дихання послаблене, незвучна крепітація.Який попередній
діагноз у хворого?

A. Лівостороння нижньодольова пневмонія

B. Лівостороння дрібновогнищева нижньодольова пневмонія
C. Лівосторонній плеврит
D. Лівосторонній пневмоторакс
E. Абсцесс нижньої долі лівої легені

7. Чоловік 28 років з полінаркотичною залежністю скаржиться на кашель з помірною кількістю “іржавого”

харкотиння, біль у грудній клітині, який посилюється на вдиху, задишку, слабкість, підвищення температури.
Захворів 4 дні тому після переохолодження, коли з’явився головний біль, озноб, температура підвищилась до

20
39,9°С. Лікувався вдома, самопочуття прогесивно погіршувалося, на 4 день, госпіталізований. Об’єктивно: стан
важкий. Шкіряні покриви бліді. ЧД - 26 дих/хв. ЧСС 108 уд/хв, АТ 105/80 мм рт.ст. Справа нижче кута лопатки
підсилене голосове тремтіння, вкорочений перкуторний звук, везикулобронхіальне дихання. Тони серця
приглушені, ритм правильний, помірна тахікардія. Найбільш вірогідний діагноз:

A. Вогнищева пневмонія.
B. Абсцес легені.
C. Брохоектатична хвороба.
D. Ексудативний плеврит.
E. Негоспітальна крупозна пневмонія.

8. Жінка 32 років скаржиться на кашель із скудним харкотинням, слабкість, підвищення температури. Тиждень
тому перенесла ГРВІ, приймала сульфадиметоксин, полівітаміни. Об’єктивно: Т-38,4°С. ЧД - 22 дих/хв. ЧСС
90уд/хв, АТ 110/70 мм рт.ст. Зліва нижче кута лопатки підсилене голосове тремтіння, вкорочений перкуторний
звук, ослаблене везикулярне дихання, голосні дрібнопухирчасті хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний,
помірна тахікардія. Найбільш вірогідний діагноз:

A. Негоспітальна вогнищева пневмонія.

B. Крупозна пневмонія.
C. Гострий бронхіт
D. Абсцес легені.
E. Брохоектатична хвороба.

9. Чоловік 32 років визвав дільничого лікаря у зв’язку з вираженою слабістю, підвищенням температури. Також
скаржиться на кашель із скудним слизогнійним харкотинням. Два тижні тому переніс ГРВІ, приймав
сульфадиметоксин, ревіт. Об’єктивно: Т-37,8°С. ЧД - 20 дих/хв. ЧСС 90уд/хв, АТ 110/70 мм рт.ст. Справа нижче
кута лопатки вкорочений перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, голосні дрібнопухирчасті хрипи.
Тони серця приглушені, ритм правильний, помірна тахікардія. Яке додаткове обстеження найбільш доцільно
призначити для уточнення діагнозу?

A. Спірографію.
B. Загальний аналіз крові.
C. Ренгенографію органів грудної клітки.
D. Загальний аналіз сечі.
E. Загальний аналіз харкотиння.
10. Чоловік 50 років знаходиться в терапевтичному відділенні з приводу гострої пневмонії.Скаржиться на
слабість, кашель з гнійнокривавистим харкотинням. Об’єктивно: стан важкий. Т-39,2°С. ЧД - 30 дих/хв. ЧСС
96уд/хв, АТ 110/70 мм рт.ст. В легенях справа голосні вологі хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний,
тахікардія. На ренгенограмі легенів справа кілька тонкостінних порожнин з рівнем рідини.Який збудник найбільш
вірогідно визвав пневмонію?

A. Пневмокок.
B. Стафілокок.
C. Стрептокок.
D. Паличка Фридлендера.
E. Мікоплазма.

5-й варіант

1. Чоловік 56 років, алкоголік, раптово захворів: температура підвищилась до 40 С, слабкість, з’явився кашель з
відходом темного харкотиння. Об’єктивно: стан важкий. Т-39,5°С. ЧД - 30 дих/хв. ЧСС 106уд/хв, АТ 110/70 мм
рт.ст. В легенях справа голосні вологі хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний, тахікардія. На
ренгенограмі легенів затінення верхньої долі справа.Яке ускладнення найбільш вірогідно може розвинутись у
хворого?

A. Гострий абсцес легені.

B. Бронхоектази.
C. Перикардит.
D. Эндокардит.
E. Легенева кровотеча.

2. Жінка 45 років скаржиться на кашель із скудним слизогнійним харкотинням, виражену слабкість, підвищення
температури, що супроводжуються ознобом, запамороченням. Об’єктивно: Т-38,7°С. ЧД - 22 дих/хв. ЧСС 90уд/хв,

21
АТ 110/70 мм рт.ст. Справа нижче кута лопатки підсилене голосове тремтіння, вкорочений перкуторний звук,
ослаблене везикулярне дихання, голосні дрібнопухирчасті хрипи в невеликій кількості. Тони серця приглушені,
ритм правильний, помірна тахікардія. Лікар припустив у хворої вогнищеву пневмонію. Наявність якого синдрому
дозволила виставити діагноз?

A. Ущільнення легеневої тканини.

B. Інтоксикаційного.
C. Запалення.
D. Порушення бронхіальної прохідності
E. Дихальної недостатності.

3. Жінка 45 років знаходиться в терапевтичному відділенні з приводу вогнищевої пневмонії.Об’єктивно: Т-38,7°С.

ЧД - 22 дих/хв. ЧСС 90уд/хв, АТ 110/70 мм рт.ст. Справа нижче кута лопатки підсилене голосове тремтіння,
вкорочений перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, голосні дрібнопухирчасті хрипи в невеликій
кількості. Тони серця приглушені, ритм правильний, помірна тахікардія. Після завершення курсу стаціонарного
лікування яка тактика ведення хворої найбільш правильна?

A. Виписати до роботи.
B. Направити до кліматичного санаторію.
C. Включення в групу диспансерного нагляду на 12 місяців.
D. Включення в групу диспансерного нагляду на 6 місяців.
E. Включення в групу диспансерного нагляду пульмонологічних хворих.

4. Чоловік 60 років знаходиться в терапевтичному віділенні з приводу правобічної нижньодольової крупозної

пневмонії. Самопочуття хворого під впливом терапії поліпшилось. Під час обходу лікар сказав, що з’явились
ознаки розв’язання пневмонії. Які аускультативні дані найбільш вірогідно дозволили зробити таке припущення?

A. Поява бронхіального дихання.

B. Поява крепітації.
C. Поява ослабленого дихання.
D. Поява дрібнопухирчастих неголосних хрипів
E. Поява сухих хрипів.

5. Чоловік 60 років знаходиться в терапевтичному віділенні з приводу правосторонньої нижньодольової крупозної

пневмонії. Самопочуття хворого під впливом терапії поліпшилось. Коли хворому можна відмінити антибіотики?

A. На 5 добу після нормалізації температури.

B. Наступного дня після нормалізації температури.
C. Після зникнення вираженого лейкоцитозу (нормалізації картини крові).
D. Після повного розсмоктування інфільтрату (ренгенологічних).
E. Після зникнення симптомів інтоксикації.

6. Чоловік 36 років з полінаркотичною залежністю знаходиться в терапевтичному відділенні з приводу дольової

пневмонії. Хворіє 5 днів. Об’єктивно: стан важкий. Т-38,7°С. ЧД - 28 дих/хв. ЧСС 92уд/хв, АТ 100/70 мм рт.ст.
Права половина грудної клітки відстає в акті дихання.Нижче кута лопатки різко підсилене голосове тремтіння,
вкорочений перкуторний звук, бронхіальне дихання. Тони серця приглушені, ритм правильний, помірна тахікардія.
Проводиться антибактеріальна терапія. Коли хворому можна знижувати дозу антибактеріальних препаратів?

A. З першого дня перебування в стаціонарі.

B. Після завершення курсу антибактеріальної терапії.
C. Після нормалізації температури.
D. Після зникнення вираженого лейкоцитозу (нормалізації картини крові).
E. Після появи ознак розсмоктування інфільтрату (ренгенологічних).

7. Чоловік 50 років, скаржиться на біль у грудній клітці справа при глибокому диханні, кашель з гнійно-
кров"янистим харкотінням, загальну слабкість, головний біль. Захворів після переохолодження.Об'єктивно:
температура –39,2°С; ЧД- 28 за хв., пульс- 110уд./хв., АТ- 110/70 мм рт. ст. Стан важкий. Шкіра бліда,акроціаноз.
Аускультативно справа нижче лопатки – послаблене дихання, звучні різнокаліберні вологі хрипи. Рентгенологічно:
в нижніх відділах правої легені – інфільтрація, дві тонкостінні порожнини. Який збудник найімовірніше призвів до
захворювання пацієнта?

22
A. Стрептокок
B. Пневмокок
C. Мікоплазма
D. Легіонела
E. Стафілокок

8. Чоловік 45 років скаржиться на задишку, різку слабкість, сильний головний біль, сухий кашель, біль в грудній
клітині справа ,який підсилюється при глибокому диханні. Захворів біля доби тому після переохолодження.
Об’єктивно: температура –39°С; ЧД- 26 за хв., пульс-112уд./хв., АТ-100/60 мм рт.ст. Аускультативно над легенями
справа в нижніх відділах – послаблене дихання , крепітація, шум тертя плеври. Рентгенологічно: інфільтративне
затемнення нижньої долі правої легені. Який збудник найімовірніше призвів до захворювання

A. Пневмокок
B. Стрептокок
C. Стафілокок
D. Мікоплазма
E. Легіонела

9. Чоловік 46 років скаржиться на загальну слабкість, біль в грудній клітці зліва, котрий підсилюється при
глибокому диханні, кашель з густим тягучим харкотинням з домішками крові та запахом підгорілого м"яса. Хворіє
2 дні. Зловживає алкоголем. Об’єктивно: температура –39,6°С; ЧД- 28 за хв., пульс-120уд./хв., АТ-100/50 мм рт. ст.
Стан тяжкий. Акроціаноз. Над легенями зліва нижче лопатки – послаблене дихання з бронхіальним відтінком,
невелика кількість дрібнопухирчастих хрипів. Рентгенологічно:в нижніх відділах лівої легені – інфільтрація. Який
збудник найімовірніше призвів до захворювання?

A. Паличка Фрідлендера
B. Стрептокок
C. Стафілокок
D. Мікоплазма
E. Пневмококк

10. Чоловік 32 років скаржиться на задишку і біль в грудній клітці справа, який підсилюється при глибокому
диханні . Захворів 1 добу тому після рибалки. Об`єктивно: температура –39,2°С; ЧД- 24 за хв., пульс- 112уд.\хв.,
АТ- 105\70 мм рт. ст. Акроціаноз . Аускультативно над легенями – справа у нижніх відділах крепітуючі хрипи на
фоні послабленого везикулярного дихання. Який механізм порушення вентиляції є ведучим при захворюванні
пацієнта?

A. Порушення рухливості грудної клітки

B. Порушення цілості плевральної порожнини
C. Обструктивна недостатність зовнішнього дихання
D. Рестриктивна недостатність зовнішнього дихання
E. Порушення функції дихального центру

6-й варіант

1. Хворий К. 21 р. скаржиться на колючий біль в правій половині грудної клітки при диханні, задишку,
малопродуктивний кашель, високу температуру 39-40°С. Хворіє 3 дні. Об’єктивно: над легенями справа-
притуплено- тимпанічний звук, послаблене голосове тремтіння і бронхофонія, на фоні послабленного
везікулярного дихання- ніжна крепітація і шум тертя плеври. Кров: лейк. 18.5 х 10 /л, ШОЕ- 38 мм/
год.Рентгенологічно: корені тяжисті поширені, справа в нижній долі пониження прозорості за рахунок посилення
судинного малюнку. Ваш діагноз.

A. Правобічна вогнищева пневмонія нижньої долі.

B. Правобічна негоспітальна нижньодолева пневмонія в стадії приливу.
C. Правобічний ексудативний плеврит.
D. Інфільтративний туберкульоз легень.
E. Правобічний сухий плеврит.

2. Хворий С. 49 р. в стані алкогольного сп`яніння. Була неодноразова блювота, порушувалося дихання,

застосовувалася штучна вентиляція легень. Через 4 дні у хворого появився кашель з гнійним харкотинням до 250

23
мл в год, задишка. Об`єктивно: загальний стан хворого важкий, вимушене положення на правому боці, шкіра
бліда, тахіпноє - 24 дих за 1 хв. Перкуторно - під правою ключицею притуплення, там же везикулярне послаблене
дихання, поодинокі великопухирцеві хрипи. Аналіз крові: лейк. 16,8 х 10 /л, ШЗЕ -58 мм/год. Рентгенелогічно:
справа в ІІ і ІІІ сегментах негомогенне інтенсивне затемнення з множинними просвітленнями. Ваш діагноз.

A. Множинні аспіраційні абсцеси правої верхньої долі.

B. Інфільтративний туберкульоз легень в фазі розпаду.
C. Правобічна зливна бронхопневмонія.
D. Центральний рак правої верхньої долі.
E. Периферичний рак верхньої долі справа.

3. Під час епідемії грипу у хворого Г. 59 р. після зниження лихоманки появився біль в грудній клітці, кашель з
жовто - зеленим харкотинням 100 мл. на добу, інколи домішки крові. Об`єктивно:ЧД - до 36 за хв. Над легенями
справа під лопаткою притуплення перкуторного звуку, жорстке дихання, середньо- і великопухірцеві хрипи. Кров:
лейк. 18,6 х 10 /л, ШЗЕ 64 мм/ год. Аналіз харкотиння: лейк. 80 - 100 в полі зору, ер. 40 - 50 в п. з., еласт . волокна,
коки. Рентгенологічно: корені поширені, справа нижня доля неоднорідно затемнена з двома ділянками
просвітлення. Який найбільш імовірний попередній діагноз?

A. Інфільтративний туберкульоз легень в фазі розпаду.

B. Ексудативний плеврит.
C. Периферичний рак нижньої долі правої легені.
D. Інфарктпневмонія
E. Правобічна нижньодолева пневмонія з абсцедуванням.

4. Хворий Ф., 25 років, на тлі грипу поступив зі скаргами на кашель із виділенням харкотиння з домішками крові,
біль у грудній клітині справа, Т- 39°С. Об’єктивно: грудна клітка справа відстає в акті дихання. Кількість дихання
22 за хв. Перкуторно справа у нижній долі притуплення. Там же на фоні жорсткого дихання крепітації. Аналіз
крові: лейкоцити – 16*10 /л, ШЗЕ – 28 мм /год Рентгенологічно – затемнення правої нижньої долі.Ваш діагноз?

A. Негоспітальна пневмонія нижній долі, ДН 1.

B. Правостороння вогнищева пневмонія.
C. Пострипозна пневмонія.
D. Абсцедуюча пневмонія.
E. Аспіраційна пневмонія.

5. У хворого 40 років, під час рентгенообстеження знайдено вогнищеві затемнення легеневої тканини на протязі
кількох сегментів нижньої долі правої легені. Яка перкуторна та аускультативна картина може спостерігатися над
ураженими дільницями?

A. Скорочення перкуторного звуку, вологі хрипи.

B. Коробковий перкуторний звук, везікулярне дихання.
C. Перкуторний звук не змінено. Сухі хрипи.
D. Тімпаничний звук. Амфоричне дихання.
E. Перкуторний звук не змінено. Везікулярне дихання.

6. Хворий 30 років лікується протягом 2-ох тижнів з діагнозом крупозної пневмонії. Приймав 2 антибактеріальні
препарати. В процесі лікування з’явились болі в животі, рідкий стілець (до 5 раз на добу), загальна слабість.
Об’єктивно: на язику білі нашарування, болючість при пальпації нижніх відділів живота. Призначення якого
препарату було упущено лікарем.

A. Фестал.
B. Бісептол
C. Бактеріофаг
D. Флуконазол
E. Лазолван.

7. Чоловік 59 років скаржиться на біль в ділянці серця, кашель, підвищення t до 38 градусів С. Переніс інфаркт
міокарда 3 тижні тому назад. Ps – 86 за хв, ритмічний, АТ – 110/70 мм рт. ст. В серці вислуховується шум тертя
перикарда. В легенях – зліва під лопаткою - вологі хрипи. Рентгенологічно - патології немає . Загальний аналіз
крові: L – 10 на 10 /л, ШОЄ – 35 мм/год. ЕКГ – без змін. Призначення якого препарату буде більш доцільним?

24
A. Глюкокортикоіди.
B. Антибіотики.
C. Фраксіпарин.
D. Нітрогліцерин.
E. Стрептодеказа.

8. 27-річний чоловік, що раніше нічим не хворів, поступив до лікарні зі скаргами на сильний озноб, лихоманку та
вологий кашель протягом 4 днів. Відмічає швидку втому та задих при рухах. Мокротиння в’язке, обільне, має
іржавий окрас. Рентгенограма грудної клітини виявила інфільтрацію нижньої долі зліва. Який збудник найбільш
вірогидний у даному випадку?

A. Strehtococcus pneumoniae
B. Hemophilus influenzae
C. Klebsiella pneumoniae
D. Staphylococcus pneumonius
E. Streptococcus viridaus

9.Хворий 32 років, скаржиться на підвищення температури тіла до 39,4°С, зноблення, пітливість кашеь з
виділенням іржавого харкотиння, задишку, біль при глибокому диханні в правій половині грудної клітини.
Захворів гостро минулої ночі. Об-го: ЧД-27/хв., ЧСС-96/хв. Права половина грудної клітки відстає в акті дижіння.
В задньо-нижній ділянці цієї половини голосове тремтіння підсилене, перкуторний тон притуплений,
вислуховується крепітація та бронхофонія. Який збудник міг викликати це захворювання?

A.Клебсієла
B.Стафілокок
C.Мікоплазма
D.Вірус
E.Пневмокок

10.У хворого 18 років після переохолодження підвищилась температура тіла до 39°С, з’явились біль в правій
половині грудної клітки, трясовиця, покашлювання. Об-но: блідий, шкірні покриви вологі, АТ – 110/70 мм рт.ст.,
ЧСС – 96/хв., ЧД – 27/хв. Над легенями при перкусії нижче кута правої лопатки – укорочення перкуторного звуку,
тут же на тлі ослабленого везикулярного дихання вислуховуються вологі дрібнопухпрцеві хрипи. Ваш діагноз ?

А.Позагоспітальна правобічна вогнищева пневмонія

В.Аспіраційна правобічна пневмонія
С.Імунодефіцитна правобічна пневмонія
Д.Нозокоміальна пневмонія
Е.Абсцес нижньої частки правої легені.

Зразки задач

Задача №1
Під час епідемії грипу у хворого Г. 59 р. після зниження лихоманки появився біль в грудній клітці, кашель
зі слизово-гнійним харкотинням 20 мл на добу, інколи домішки крові. Об`єктивно:ЧД - до 30 за хв. Над легенями
справа під лопаткою притуплення перкуторного звуку, жорстке дихання, середньо- і великопухірцеві хрипи. Кров:
лейк. 18,6 х 10 /л, ШЗЕ 64 мм/ год. Аналіз харкотиння: лейк. 80 - 100 в полі зору, ер. 40 - 50 в п. з., еластичні
волокна, коки. Рентгенологічно: корені поширені, справа нижня доля неоднорідно затемнена з двома ділянками
просвітлення.

1.Який найбільш імовірний попередній діагноз?

2. Яке ускладнення виникло у хворого?
3. Яка тактика ведення хворого?

Задача№2
Хворий К., 21 р. скаржиться на колючий біль в правій половині грудної клітки при диханні, задишку,
малопродуктивний кашель, високу температуру 39-40 С. Захворів 3 дні тому після переохолодження. Об’єктивно:
над легенями справа притуплено-тимпанічний звук, послаблене голосове тремтіння і бронхофонія, на фоні
послабленого везікулярного дихання - ніжна крепітація і шум тертя плеври. Кров: лейк. 18.5 х 10 /л,ШОЕ- 38 мм/
год. Рентгенологічно: корені тяжисті, поширені, справа в нижній долі пониження прозорості за рахунок посилення
судинного малюнку.

25
 1. Ваш діагноз?
2. Алгоритм лікування хворого.
Задача№3
Хворий Ф., 25 років, на тлі грипу (скарги на ломоту в тілі , катаральні явища) поступив зі скаргами на
кашель із виділенням харкотиння з домішками крові, біль у грудній клітині справа, t тіла- 39°С. Захворів 5 днів
тому після контакту із співробітником, який хворів на грип. Об’єктивно: Загальний стан середньої важкості. Шкіра
чиста, гіперемія кон’юнктиви. Грудна клітка справа відстає в акті дихання. Кількість дихання 24 за хв. Перкуторно
справа у нижній долі притуплення. Там же на фоні жорсткого дихання вислуховується крепітація. Аналіз крові:
лейкоцитоз – 11 на 10 /л , ШЗЕ – 28 мм /год. Рентгенологічно – затемнення нижньої долі правої легені.

1.Ваш діагноз?
2. Алгоритм лікування.

Задача №4
У хворого М. 53 р. в стані алкогольного сп`яніння була неодноразова блювота, порушувалося дихання. Був
доставлений у відділення реанімації, де проводилась штучна вентиляція легень. Через 4 дні у хворого появився
кашель з гнійним харкотинням до 250 мл в год, задишка в спокої. Об`єктивно: загальний стан хворого важкий,
вимушене положення на правому боці, шкіра бліда, тахіпноє - 24 дих за 1 хв. Перкуторно - під правою ключицею
притуплення, там же везикулярне послаблене дихання, поодинокі великопухирцеві хрипи. Аналіз крові: лейк. 16,8
х 10 /л, ШЗЕ -58 мм/год. Рентгенелогічно: справа в ІІ і ІІІ сегментах негомогенне інтенсивне затемнення з
множинними просвітленнями.

1. Ваш діагноз?
2. Алгоритм лікування.

Задача №5
Чоловік 46 років скаржиться на раптовий біль у верхній частині живота, нудоту, одноразову блювоту,
слабкість. Об'єктивно: стан середньої важкості, температура тіла 38°С, дихання поверхневе, ЧДР - 28/хв. Праворуч
нижче кута лопатки притуплення легеневого звуку, крепітація. Пульс - 92/хв. АТ - 120/70 мм рт.ст. Тони серця
приглушені. Живіт здутий, помірно напружений в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. На ЕКГ – синусова
тахікардія, зниження вольтажу зубців Т в V1-V6.

1. Ваш діагноз?
2. Яка найбільш вірогідна причина гострого абдомінального болю?
3. План лікування хворого.

V. Рекомендована література
Основна література:
1. Довідник сімейного лікаря. Під ред. Марк Д. Грабер, Метью Л. Лантерньер.—Київ, 2003. – 730 с.
2. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство (В 3-х томах). – Мн.:
Вышейшая школа, 1995. – Т.1 – 522 с.
3. Поліклінічна справа і сімейний лікар. /За ред. Є.Я. Скляров, І. О. Мартинюк, Б. Б. Лемішко та ін. –
К.:Здоров’я. 2003.- 636 с.
4. Сімейна медицина /За ред. проф. В. Б. Гощинського, проф. Є. М. Стародуба. – Тернопіль: ТДМУ, 2005.- 810 с.
5. Клініко-статистична класифікація хвороб, розроблена на базі МКХ-10 (проект)
6. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Пульмонологія" –
Наказ № 128 МОЗ України від Джерела інформації.
7. Протокол надання медичної допомого зворим на грип, викликаний вірусом А Р1/N1 (Наказ МОЗ №813 від
07.11.2009 р.)
8. Христич Т.М., Довганюк Н.І. Варіанти перебігу, вікові особливості гострих пневмоній та їх фармакотерапія
(Навчальний посібник). – Чернівці, 1998. – 95 с.

Додаткова література.
1. Передерий В.Г., Ткачя С.М. Клинические лекции по внутренним болезням: В 2-х т. - К., 1998. - Т. 1. - С. 378-417.
2. Є.М. Нейко, В.І. Боцюрко. Внутрішні хвороби. - Коломия, 1997. С. 148-158.
3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. д-ра
мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. - 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. - с. 6-13.
4. В.М. Хворостинка, Т.А. Мойсеєнко Факультетська терапія - С. 51-91.
5. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – М.: Медицина, 1999. – 592 с.
6. Неотложные состояния в пульмонологии (под ред. Сана А.С.), перевод с англ.. – М., 1998.

Методичну розробку склала

26
доцент кафедри внутрішньої медицини №3
ВНМУ ім. М.І. Пирогова, к.м.н. Сізова Марина Петрівна

27