МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Запорізький державний медичний університет

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА

ТУБЕРКУЛЬОЗ. АНТИМІКОБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ.
СТАНДАРТНІ РЕЖИМИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА
ТУБЕРКУЛЬОЗ
(навчальний посібник для самостійної роботи при підготовці до практичного
заняття для студентів ІV курсу медичного факультету)

Запоріжжя
2019
Навчальний посібник склали:
Разнатовська О.М.

Рецензенти:
- завідувач кафедрою фтизіатрії та пульмонології ЗМАПО, доцент, д.м.н.
Просвєтов Ю.В.;
- завідувач кафедрою пропедевтики дитячих хвороб ЗДМУ, професор,
д.м.н. Іванько О.Г.

Переглянуто та затверджено на методичному засіданні кафедри фтизіатрії і

пульмонології: протокол № 1 від «28» серпня 2019 року.

2
 ПЛАН
1. Актуальність.
2. Клінічна класифікація туберкульозу, формування діагнозу згідно з
клінічною класифікацією, затвердженою Наказами МОЗ України.
3. Загальні принципи та методи спостереження і лікування хворих
на туберкульоз легень.
4. Протитуберкульозні препарати.
5. Схеми лікування за DOTS-стратегією згідно категорій обліку
хворих.
6. Хіміорезистентний туберкульоз та принципи його лікування.
7. Вилікування туберкульозу легень.
8. Неспецифічна терапія хворих на туберкульоз (гігієно-дієтичний
режим, патогенетичне, симптоматичне лікування).
9. Хірургічне лікування.
10. Санаторно-курортне лікування.
11. Фізична реабілітація хворих на туберкульоз.
12. Основні директивні документи щодо боротьби з туберкульозом.
13. Література

1. Актуальність

3
 Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що викликається
збудником мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), яке
характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і
тканинах у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною
клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та
поширеності патологічного процесу.
Методи боротьби с туберкульозом перш за все направлені на
переривання процесу передачі інфекції та ліквідацію її джерел шляхом
виявлення епідеміологічно найбільш небезпечних хворих, що виділяють із
харкотинням мікобактерії туберкульозу. Тому, вдосконалення методів
лікування хворих є приорітетним напрямком у розвитку системи
протитуберкульозної допомоги.

Студент повинен мати уявлення (ά-І):

- про розвиток застосування DOTS-стратегії, розробленої ВООЗ та
адаптованої для України щодо лікування хворих на туберкульоз в
умовах епідемії, основні напрямки цієї програми;
- ознайомитися з основними директивними документами
протитуберкульозної служби (Накази МОЗ України № 233, 45, 499,
318, 384, 384, 422/40).

Студент повинен знати (ά-ІІ):

- принципи побудови класифікації туберкульозу;
- розділи класифікації, що відображають основні клінічні форми,
характеристику туберкульозного процесу і його ускладнення;
- послідовність застосування розділів класифікації для постановки
діагнозу туберкульозу;
- поняття «вперше діагностований туберкульоз», «рецидив»,
«хронічний туберкульоз»;

4
- визначення категорії - І, ІІ, ІІІ, ІV клінічна та диспансерна
категорії обліку хворих;
- контингенти осіб, що спостерігаються по п’ятій категорії;
- основні принципи та методи спостереження хворих на туберкульоз
легень;
- основні принципи лікування хворих на туберкульоз легень;
- сучасні підходи до стаціонарного лікування хворих на
туберкульоз і до стадійності хіміотерапії – інтенсивна і
підтримуюча фази лікування;
- сучасні підходи до лікування хворих на туберкульоз в денному
стаціонарі, до амбулаторного і санаторного лікування хворих на
туберкульоз;
- схеми та терміни лікування хворих на вперше діагностований
туберкульоз І категорії;
- схеми та терміни терапії хворих з перервами в лікуванні,
неефективно лікованих, і хворих з рецидивами (ІІ категорії);
- схеми та терміни лікування хворих на вперше діагностований
туберкульоз ІІІ категорії;
- схеми і терміни лікування хворих на хронічний туберкульоз (ІV
категорії);
- критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз І, ІІ та
ІІІ категорій. Критерії ефективності лікування хворих на хронічний
туберкульоз;
- лікування хворих на туберкульоз І, ІІ, ІІІ та ІV категорій
на етапах диспансерного спостереження – денний стаціонар,
амбулаторно;
- класифікацію протитуберкульозних препаратів;
- механізм дії, показання до застосування, дозування та побічні дії
основних протитуберкульозних препаратів;
- типи залишкових змін після вилікуваного туберкульозу.

5
Студент повинен оволодіти навичками (ά-ІІІ):
- призначати протитуберкульозну терапію хворим на різні форми
туберкульозу легень у відповідності з основними принципами
лікування хворих на туберкульоз легень;
- призначати препарати, які зменшують токсичну дію
протитуберкульозних препаратів;
- призначати дезінтоксикаційну терапію;
- діагностики побічних явищ при застосуванні протитуберкульозних
препаратів та провести відповідні заходи щодо їх усунення.

Студент повинен вміти (ά-ІІІ):

- формулювати діагноз туберкульозу згідно існуючої класифікації;
- проводити зміну діагнозу у хворого на туберкульоз за результатами
його лікування;
- призначати протитуберкульозну хіміотерапію схемам лікування
DOTS-стратегії в залежності від категорії хворого на туберкульоз
легень;
- визначати причини неефективного лікування хворого на
туберкульоз легень;
- визначати типи залишкових змін після вилікуваного туберкульозу;
- проводити оцінку залишкових змін в легенях після вилікуваного
туберкульозу.

6
 2. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ, ФОРМУВАННЯ
ДІАГНОЗУ ЗГІДНО З КЛІНІЧНОЮ КЛАСИФІКАЦІЄЮ,
ЗАТВЕРДЖЕНОЮ НАКАЗАМИ МОЗ УКРАЇНИ
Наказ МОЗ України
від 09.06.06 № 384

ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

1. Вперше дiагностований туберкульоз (ВДТБ) – хворий, який
ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше
1 місяця.
2. Рецидив туберкульозу (РТБ) – може бути зареєстрований у
хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та
вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом
«лікування завершено» і у нього повторно виявляється активний
туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+), (МБТ-),
з (ГІСТ+), (ГІСТ–).
3. Хронічний туберкульоз (ХТБ) – це хворі, які є позитивними за
мазком або культуральним дослідженням в кінці курсу повторного
лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

(шифри МКХ 10 перегляду)
А15.-А16.- Туберкульоз легень (із факультативним зазначенням форми
ураження):
А15.-А16.- Первинний туберкульозний комплекс
А19.- Дисемінований туберкульоз легень
А15.-А16.- Вогнищевий туберкульоз легень
А15.-А16.- Інфільтративний туберкульоз легень
А15.-А16.- Казеозна пневмонія
А15.-А16- Туберкульома легень

7
А15.-А16.- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
А15.-А16.- Циротичний туберкульоз легень
А15.-А16.-/J65 Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими
захворюваннями легень (коніотуберкульоз)

А15.-А18.- Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

А15.-А16.- Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних
шляхів
А15.-А16.- Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
А15.-А16.- Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)
А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок
А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів
А18.1 Туберкульоз сечово-статевої системи
А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів
А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів
А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини
А18.5 Туберкульоз ока
А18.6 Туберкульоз вуха
А18.7 Туберкульоз надниркових залоз
А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем
А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)
А18 Туберкульоз невстановленої локалізації

ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

Локалізація ураження
Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою)
сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах – за
анатомічною назвою місця ураження.
Наявність деструкції

8
(Дестр+) наявна деструкція
(Дестр–) немає деструкції
Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:
– інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;
– розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).
Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу
(МБТ+) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження
(шифр А15), у такому випадку уточнити:
(М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі
бактерії (КСП);
(К0) культуральне дослідження не проводили;
(К–) негативний результат культурального дослідження;
(К+) позитивний результат культурального дослідження; у такому
випадку уточнити:
(Резист0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;
(Резист–) резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили;
(Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду)
встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в
дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких
встановили резистентність).
(РезистІІ0) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не досліджували;
(РезистІІ–) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не встановили;
(РезистІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду)
встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести
перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили
резистентність).

(МБТ–) не підтверджений за результатами бактеріологічного

дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:
(М0) мазок не досліджували;

9
 (М–) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі
палички (КСП);
(К0) культуральне дослідження не проводили;
(К–) негативний результат культурального дослідження.
(ГІСТ0) гістологічне дослідження не проводили;
(ГІСТ–) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження
(шифр А16);
(ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження
(шифр А15).

УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:
Ускладнення туберкульозу легень: кровохаркання, легенева
кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне
легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.
Ускладнення позалегеневого туберкульозу: стеноз бронха, емпієма
плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова)
недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО:

До 1-ї категорії відносяться нові випадки: хворі на вперше
діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ
МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами
захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–):
міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, казеозною
пневмонією, плевритом (з тяжким перебігом), туберкульозним
перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з
неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.
Під розповсюдженою формою слід розуміти поширення процесу на 2 і
більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких процесів
туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий
перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться
10
фебрильною температурою тіла, визначаються деструкції в легенях, є загроза
життю хворого.
До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки легеневого і
позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування
(хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидив туберкульозу різної
локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ
МБТ–); лікування після перерви з бактеріовиділенням (ВДТБ ЛПП МБТ+) та
без бактеріовиділення (ВДТБ ЛПП МБТ–), невдача лікування, інший.
До 3-ї категорії відносяться хворі з новими випадками (вперше
діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), з
обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2сегментів) та
позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також
діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом
внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним
комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. При
статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією
заносяться до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації".
До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної
локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення.
До 5-ї категорії відносять осіб із залишковими змінами після
вилікування від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику
захворювання на туберкульоз або його рецидив.
Група 5.1. Відносяться особи із залишковими змінами після
вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації.
Група 5.2. Відносяться особи: контактні з хворими на туберкульоз,
що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами; з
латентною туберкульозною інфекцією (віраж туберкульонової проби Манту з
2 ТО, гіперергічні реакції на туберкулін), що встановлена в медичних та
соціальних групах ризику; діти молодшого віку, що контактують із хворими

11
на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ; діти, батьки яких
контактують із тваринами інфікованими туберкульозом.
Група 5.3. Відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами в
легенях та інших органах із невизначеною активностю процесу.
Група 5.4. Відносяться: діти та підлітки, що інфіковані
туберкульозом, а також із груп ризику (віраж туберкулінових проб,
гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на
6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями); діти,
що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості; діти з
післявакцинальними ускладненнями БЦЖ.
Група 5.5. Відносяться: діти і підлітки, у яких необхідно уточнити
етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфекційна
алергія) або характер змін у легенях та інших органах з метою
диференціальної діагностики; діти і підлітки з туберкульозними змінами в
органах дихання невизначеної активності.

3. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ТА МЕТОДИ СПОСТЕРЕЖЕННЯ І

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ
Основними принципами протитуберкульозної хіміотерапії є:
 Лікування повинне бути раннім або принаймні своєчасним.
 Лікування повинне бути тривалим.
 Безперервне лікування – регулярний прийом препаратів відповідно
призначеній схемі хіміотерапії. Безперервне лікування зменшує
частоту розвитку стійкості МБТ до препаратів.
 Послідовність в лікуванні на різних етапах – застосуванням конкретної
схеми терапії на всіх етапах – стационарному, санаторному,
амбулаторному.
 Комбіноване лікування – застосування не менше 4-х препаратів на
початку лікування всіх хворих з бактеріовиділенням. Комбінована
терапія запобігає розвитку стійкості МБТ до протитуберкульозних
12
 препаратів, посилює антимікотичну дію, т.я. різні препарати діють на
різні структури мікобактеріальної клітини, сприяє більш тривалому
зберіганню високої концентрації препаратів у крові та тканинах.
 Індивідуальний підхід до лікування – лікування базується на
врахуванні чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів та
переносимості препаратів хворим. Індивідуальний підхід передбачає
внесення змін до складеного на початку лікування режиму хіміотерапії
при розвитку стійкості МБТ до того чи іншого антимікобактеріального
препарату або при розвитку токсичних чи алергічних ускладнень
хіміотерапії.
 Двофазність лікування забезпечую значне зменшення популяції МБТ в
першу фазу лікування та клінічне вилікування хворого на другому
етапі.
 Контрольованість хіміотерапії – прийом препаратів в присутності
медичних працівників, соціальних робітників, близьких родичів,
волонтерів. Мета контрольованої хіміотерапії – забезпечення
регулярного прийому препаратів.
 Лікування хворих на туберкульоз обов’зково повинно бути
безкоштовним, доступним і безпечним.
 Лікування повинне бути комплексним. У комплекс лікувальних
методів входить:
 Хіміотерапія – це основний компонент лікування туберкульозу і
полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів.
Хіміотерапія – це комбіноване застосування
протитуберкульозних препаратів (не менше 3), до яких МБТ
чутливі і які приймають протягом тривалого часу (не менше 6
міс); при цьому добову дозу кожного препарату, за окремими
випадками, слід вводити в один прийом. Комбінацію препаратів,
які приймають за день називають добовою дозою хіміотерапії.

13
 хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного
персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів.
 На другому місці - патогенетические медикаментозні методи,
застосовувані з метою нормалізації порушених функцій
макроорганізму: зменшення ступеня виразності запальної
реакції, стимулювання процесів загоєння, усунення обмінних
порушень.

Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два

етапи. Перша фаза – інтенсивне лікування. Його проводять для
припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення
бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі
прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих
приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може
становити частину підготовки до хірургічного лікування.
Друга фаза – це підтримуюча терапія, яка проводиться для
закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в
забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу.
Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить
від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із
деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у
порівнянні з хворими туберкульозом без бактеріовиділення і деструктивних
змін в легенях.

4. ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ПРЕПАРАТИ
Існує 2 класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями
до їх призначення (I і II ряду) та за антимікобактеріальною активністю.
Протитуберкульозні препарати (ПТП) I ряду: ізоніазид, рифампіцин,
стрептоміцин, етамбутол, піразинамід. Призначають хворим на вперше

14
виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання, які виділяють чутливі
Мicobacterium tuberculosis (МБТ) (хворі I – III категорій).
Протитуберкульозні препарати II ряду: канаміцин, амікацин,
офлоксацин (ципрофлоксацин), етіонамід (протіонамід), ПАСК, циклосерін,
капреоміцин, тіоацетазон.
За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в
індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії,
у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду, а
також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду
або поганій їх переносимості. Розподіл протитуберкульозних препаратів на
препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії
туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності
МБТ.
За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи:
1. найбільш ефективні (ізоніазид, рифампіцин);
2. помірно ефективні (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол,
піразинамід, офлоксацин, ципрофлоксацин, етіонамід, протіонамід
капреоміцин, циклосерін);
3. менш ефективні (ПАСК, тіоацетазон).

Характеристика препаратів:
1. Бактеріостатична активність чи мінімальна інгібуюча концентрація
(МІК) – мінімальна концентрація препарату, що затримує ріст
мікроорганизмів in vitro. Виражають у мкг/мл чи од/мл. Чим менше ця
величина, тим активніший препарат.
2. Бактеріостатичний індекс – відношення концентрації препарата в крові
до його бактеріостатичної активністі. Індекс показує, у скільки разів
концентрація в крові вища мінімальної бактеріостатичної. Висока
хіміотерапевтична активність буває у препаратів, що мають
бактеріостатичний індекс більше 10.

15
 3. Мінімальна бактерицидна концентрація (МКБ) – мінімальна
концентрація препарату, що викликає загибель мікроорганизмів.

Фармакологічна характеристика препаратів

1. Ізоніазид (Н) – гідразид ізонікотинової кислоти (ГІНК).
Фармакологічна характеристика. Ізоніазид – найактивніший
бактерицидний препарат, діє на мікобактерії, що розмножуються швидко і
повільно, локалізуються поза- і внутрішньоклітинно. В мікобактеріях його
концентрація у 50 разів вища, ніж в оточуючому середовищі. Вірогідні
механізми дії – заміна нікотинової кислоти на ізонікотинову в реакціях синтезу
нікотинамід-аденін-динуклеотиду, підвищення активності системи флавінових
ферментів з утворенням перекису водню замість води; порушення синтезу воску
клітинної стінки, що визначає стійкість мікобактерій туберкульозу проти кислот.
Препарат знижує синтез ендогенної каталази МБТ, що призводить до
припинення їх росту та розмноження, втраті вірулентності. Ізоніазид стимулює
ріст грануляційної тканини, підвищує фагоцитоз, сприяє розсмоктуванню
вогнищ та інфільтратів.
Ізоніазид добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту,
максимальної концентрації в крові досягає через 1-2 годину після прийому.
При використанні терапевтичних доз ізоніазиду в крові зберігається
концентрація 0,3-3,0 мкг/мл (МІК=0,015). Зв’язування ГІНК з білками
складає менше 10 %. Бактеріостатичний індекс препарату від 10 до 100, а
бактеріостатична активність складає 0,03 мкг/мл. Ізоніазид має добру
проникність. Він швидко проникає у спинномозкову рідину, плевральну
порожнину та у казеозні вогнища.
Найбільша концентрація ізоніазиду утворюється в печінці, в якій він
інактивується. Залежно від швидкості інактивації ізоніазиду хворих поділяють
на швидких (сильних), середніх, повільних (слабкіх) інактиваторів. Швидкість
інактивації ГІНК істотно не змінює етіотропного ефекту препарату при
щоденному його прийомі. Внутрішньовенне введення ізоніазиду забезпечує

16
проникнення препарату у вогнища раніше, ніж відбувається його ацетилювання
у печінці, що дає більший клінічний ефект у швидких інактиваторів.
Препарати групи ГІНК виводяться у вигляді метаболітів переважно
нирками (50-75 % прийнятої дози) протягом 24 годин.
Протипоказання: ГІНК у дозах, що перевищують 10 мг/кг,
протипоказаний при вагітності, ішемічній хворобі серця, гіпертонічній
хворобі 2-3 стадії, ЛСН III ступеня, бронхіальній астмі, псоріазі і екземі в
стадії загострення, хронічній нирковій недостатності, гострому гепатиті і
цирозі печінки.
Форми випуску. Таблетки по 0,1, 0,2 і 0,3г, 10 % розчин для
внутрішньовенного і внутрішньом'язового введень в ампулах по 5мл.
Застосування. Препарати ГІНК частіше приймають щодня, а також в
інтермітуючому режимі – через день або 2 рази на тиждень.
Ізоніазид призначають всередину після їжі, вранці у дозі 10 мг/кг (до 15
мг/кг), Тривалість курсу необмежена. Внутрішньом'язове введення 10 %
розчину ізоніазиду показано в усіх випадках лікування туберкульозу, але
особливо – при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту, при
небажанні хворих приймати препарат всередину і контрольованій специфічній
терапії на амбулаторному етапі, ізоніазид призначають також у вигляді
інгаляцій, ендолюмбально (до 2,5 мг/кг), в порожниину плеври,
ендокакавертально, в черевну порожнину.
Дітям призначають 5-10 мг/кг/добу. При тяжких процесах дозу
збільшують до 10-15 мг/кг, але не більше 0,5 г/добу.

2. Рифампіцин (R) – напівсинтетичний антибіотик широкого спектру

дії.
Фармакологічні властивості. Рифампіцин пригнічує активність ДНК-
залежної РНК-полімерази у чутливих до нього бактерій. Особливо сильно він
діє на мікроорганізми, що швидко розмножуються і розміщені позаклітинно,
але активний і стосовно внутрішньоклітинних збудників. У вогнищах ураження

17
рифампіцин утворює концентрацію, що майже у 100 разів перевищує МІК для
М. tuberculosis.
При прийомі разом з їжею засвоюється гірше. При прийомі препарата
натще концентрація стає максимальною через 2 години, після їжі – через 4
години. Після прийняття всередину швидко і повністю всмоктується з
травного каналу у кров, потім потрапляє до печінки і накопичується у жовчі, з
якою виділяється до кишок, потім всмоктується повторно, що збільшує
тривалість його перебування в крові. Концентрація препарату у жовчі вища,
ніж у крові. Через 6 годин жовч містить майже всю прийняту дозу. В печінці
відбувається біотрансформація з утворенням метаболіту, який зберігає
антибактеріальну активність. Рифампіцин на 60-90 % зв’язується з білками
сироватки крові, розчиняється в ліпідах. Рифампіцин здатний накопичуватися
у легеневій тканині і тривало зберігати концентрацію в кавернах. Інтенсивне
проникнення препарату в слину, сечу і сльози призводить до їх червоного
забарвлення. Максимальна концентрація в середньому складає 10 мкг/мл (від
4 до 32 мкг/мл), час напіввиведення коливається в межах 3-5 годин.
Бактеріостатичний індекс препарату від 20 до 120, а бактеріостатична
активність складає 0,1-1,0 мкг/мл. До 15 % препарату виводиться з сечею у
незміненому вигляді. Після припинення прийому препарату його виявляють
у жовчі і сечі ще протягом 60 годин.
Протипоказання до призначення рифампіцину: жовтяниця, нещодавно
перенесений (менше 1-го року) інфекційний гепатит, лактація, виражені
порушення функції нирок, підвищена чутливість до рифаміцинів, вагітність – І
триместр і кінець III триместру (доведено його проникнення через
плацентарний бар’єр). Високі дози антибіотика мають тератогенний ефект.
Форми випуску. Випускають у капсулах по 150 і 300 мг, таблетках в
облатці по 450 і 600 мг, а також для внутрішньовенного введення. Рифампіцин
входить також до складу комбінованих протитуберкульозних препаратів.
Застосування. Рекомендовано 450-600 мг/добу одноразово ранком за
30-60 хвилин до сніданку (або через 2 години після сніданку) щодня або 3

18
рази на тиждень; прийом жирної їжі знижує концентрацію рифампіцину в
крові. Тривалість прийому не обмежена.
Внутрішньовенний розчин рифампіцину готують у день ін’єкції. Ці
розчини придатні до використання протягом 4 годин.
Дітям препарат призначають з розрахунку 10-20 мг/кг, але не більше 600
мг/добу.

3. Рифабутин (Rb), Мікобутин (Мb) – напівсинтетичний антибіотик

широкого спектру дії, належить до групи ансаміцинів.
Фармакологічні властивості. Рифабутин інгібує ДНК-залежну РНК-
полімеразу в чутливих до нього збудників. Має високу активність щодо
кислотостійких мікобактерій. Препарат ефективний при множинній
медикаментозній стійкості мікобактерій.
Рифабутин добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, при
прийомі 300 мг досягає максимальної концентрації в плазмі через 3,3 години.
Потім відбувається зниження концентрації. Препарат здатний до
внутрішньоклітинного проникнення. У легеневій тканині концентрація
рифабутину в 6,5 разів перевищує його вміст у крові. Біля 85 % препарату
зв'язується з білками плазми. Препарат виводиться з калом і сечею.
Основними клінічними показаннями до застосування рифабутину є
туберкульоз і мікобактеріози у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД.
Рифабутин рекомендують як засіб для запобігання генералізації інфекції,
викликаної комплексом М.аvium.
Протипоказання. Непереносимість цього препарату або інших
рифаміцинів.
Форми випуску. Випускають у капсулах по 150 мг рифабутину.
Застосування. Дози при лікуванні туберкульозу 300 мг на 1 прийом,
при поганій переносимості – 150 мг 2 рази на добу з їжею. При нирковій
недостатності доза не потребує корекції.

19
 4. Стрептоміцину сульфат (S) – антибіотик широкого спектру дії.
Фармакологічні властивості. Стрептоміцин – бактерицидний антибіотик,
втручається у процеси синтезу білка бактеріальною клітиною. Хороша
ефективність препарату в активну фазу захворювання – зменшує інфільтрацію.
Не показаний при інкапсульованих процесах, тому що стимулює розвиток
сполучної тканини в легенях. Стрептоміцин неспроможний проникати через
клітинну стінку, через мозкові оболонки і плевру за умови, що в тканині немає
запальних змін. Активний щодо мікобактерій, які швидко розмножуються і
локалізуються позаклітинно, в туберкульозних кавернах досягає
бактерицидної концентрації.
Препарат практично не всмоктується з шлунково-кишкового тракту,
тому його вводять внутрішньом’язово. Концентрація в крові стає
максимальною через 1 годину після ін’єкції. До 50 % стрептоміцину
зв’язується з білками. Комплекс препарат-білок неактивний. При введенні
терапевтичних доз стрептоміцину в крові утворюється концентрація 25-50
мкг/мл. Бактеріостатичний індекс препарату 30-40, а бактеріостатична
активність - 1,0 мкг/мл. Мікробіологічно значущі концентрації препарату
створюються практично скрізь, за винятком мозку. Істотна кількість
стрептоміцину потрапляє в плевральну рідину і порожнини в легенях.
Проникнення його в казеозні вогнища та ділянки з вираженим фіброзом
незначне. У спинномозкову рідину потрапляє невелика кількість препарату, але
проникнення препарату збільшується при запаленні мозкових оболонок. До 80
% стрептоміцину виводиться з сечею в незміненому вигляді протягом 24
годин.
Протипоказання. Гіперчутливість до препарату та інших
аміноглікозидів, ураження слухового нерва, вестибулярні порушення,
облітеруючий ендартеріїт, ниркова недостатність, міастенія, вагітність.
Не рекомендується призначення стрептоміцину дітям, через те що
ін’єкції досить болючі і є ризик порушення слуху.

20
 Форма випуску. Суха речовина для ін’єкцій у флаконах по 0,5 і 1 г для
внутрішньом’язового введення.
Застосування. Оптимальним вважають внутрішньом’язовий шлях
введення (препарат розчиняють у дистильованій воді для ін’єкцій, розчині
хлориду натрію або новокаїні). Стрептоміцин можна вводити в інгаляціях
аерозолів та ендотрахеально. Стрептоміцин призначають внутрішньом’язово з
розрахунку 15 мг/кг маси тіла 1 раз на добу. Допустима тривалість
застосування становить до 2 місяців. При хронічній нирковій недостатності, у
хворих похилого і старечого віку добову дозу знижують до 7,5 мг/кг.
Дітям і підліткам у країнах СНД стрептоміцин призначають з
розрахунку 15-20 мг/ кг/добу, але не більше 0,5 г дітям і 0,75 г підліткам. У
країнах Європи його не рекомендують призначати дітям до 13 років.

5. Амікацин (Аm) – напівсинтетичний антибіотик із групи

аміноглікозидів.
Фармакологічні властивості. Препарат вводять внутрішньом’язово або
внутрішньовенно. При внутрішньом’язовому введенні всмоктується швидко і
через 1 годину досягає максимальної концентрації в плазмі крові (12-21
мкг/мл). Антибіотик досягає терапевтичної концентрації в легенях,
бронхіальному секреті, сечі, жовчі, кістковій тканині, міокарді, інтерстиціальній
і синовіальній рідинах. У спинномозкову рідину проникає погано, але при
менінгіті – до 50 %. Амікацин проходить плацентарний бар’єр і утворює
небезпечну для плода концентрацію в амніотичній рідині. Цей антибіотик
виводиться переважно із сечею.
Протипоказання: гостра ниркова недостатність, підвищена чутливість
до препарату, вагітність. У період лактації призначення амікацину може бути
причиною припинення грудного вигодовування.
Форма випуску. Розчин для ін’єкцій по 2 мл (100 мг і 500 мг) в
ампулах.

21
 Застосування. Звичайно призначають дозу 10-15 мг/кг/добу. Під час
застосування препарату потрібно пити достатньо рідини.

6. Канаміцину сульфат (K) – антибіотик групи аміноглікозидів широкого

спектру дії.
Фармакологічні властивості. Канаміцин викликає порушення синтезу
білка мікобактерій. У кислому середовищі його активність невелика.
Ефективний стосовно мікобактерій, розміщених позаклітинно і таких, що
швидко розмножуються.
При внутрішньом’язовому введенні терапевтичних доз канаміцину в
крові утворюється концентрація 20 мкг/мл. Препарат проникає в легені,
плевральну рідину; у спинномозковій рідині канаміцин не виявляють.
Виводиться нирками протягом 24-48 год.
Тривалість застосування при лікуванні туберкульозу складає 3-4
місяця.
Протипоказання. Індивідуальна непереносимість препарату,
порушення слуху і вестибулярні розлади, порушення функції нирок,
вагітність.
Форма випуску. Флакони з сухою речовиною для ін’єкцій по 0,5 і 1 г,
таблетки по 0,125 і 0,25 г (канаміцину моносульфат) і капсули по 0,5 г.
Застосування. Перед призначенням обов’язкові аудіометрія і оцінка
клубочкової фільтрації нирок.
Для лікування туберкульозу застосовують канаміцину сульфат для
внутрішньом’язового введення по 1 г 1 раз/добу щодня (вища добова доза 2 г).
При хронічній нирковій недостатності, а також хворим похилого і старечого
віку добову дозу знижують до 7,5 мг/кг.
Дітям старше 1 місяця внутрішньом’язово з розрахунку 15-30мг/кг/добу.
Максимальна добова доза - 1,5 г.

22
 7. Піразинамід (Z) – амід піразинкарбонової кислоти, синтетичний
антимікобактеріальний препарат.
Фармакологічні властивості. Піразинамід ефективний щодо поза- і
внутрішньоклітинних мікобактерій. Активний в кислому середовищі
казеозних мас та вогнищах гострого запалення. Особливо ефективний в перші
2 місяця лікування.
Піразинамід швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту і
проникає в усі тканини і рідини організму. При менінгіті концентрація в
спинномозковій рідині відповідає концентрації у сироватці. Біля 10 %
препарату зв'язується з білками. У плазмі крові концентрація досягає піка
через 2-3 години після прийому і складає 30-50 мкг/мл.
Метаболізм препарату відбувається переважно в печінці. Біля 70 %
продуктів метаболізму виводяться з сечею.
Протипоказання. Гіперчутливість до препарату, важкі захворювання
печінки, подагра.
Форма випуску. Таблетки по 400, 500 і 750 мг.
Застосування. Добова доза для дорослих складає 1,5-2,0 г, 25-30
мг/кг/добу, щодня зранку, після іди. Перевага надається одноразовому прийому.
Дітям призначають з розрахунку 10-20 мг/кг, відмічена добра
переносимість препарату.
При вагітності його призначають у разі крайньої потреби.

8. Етамбутол (Е) – синтетичний препарат.

Фармакологічні властивості. Препарат активний тільки до мікобактерій,
які розмножуються, і розміщених поза- і внутрішньоклітинно, гальмує розвиток
резистентності до інших препаратів. Його активність спрямована проти
факторів, що стосуються розмноження М.tuberculosis, зокрема – синтезу РНК.
Крім того, цей хіміопрепарат утворює хелати з двовалентними металами.
Зв’язуючи іони магнію, він спроможний порушувати структури рибосом і
біосинтез білка. Етамбутол швидко поглинається мікобактерією, його

23
внутрішньоклітинна концентрація в 2 рази перевищує концентрацію в
середовищі. Антибактеріальний ефект щодо МБТ наступає через 1-2 дні.
Етамбутол швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, у плазмі
концентрація стає максимальною через 2-4години., з білками зв’язується менше
10 %. При прийомі в терапевтичних дозах в крові утворюється концентрація
10 мкг/мл. Препарат довго циркулює в крові за рахунок депонування в
еритроцитах (транспорт кисню не порушує). Виводиться нирками як у
незміненому вигляді (біля 50 %), так і у вигляді метаболітів (8-15 %), біля 20 %
виділяється з калом. Через 24 години після прийому останньої дози етамбутолу
його концентрація в крові не визначається (при нормальній функції нирок).
Ефекту кумуляції препарату не відмічено, за винятком випадків важкої ниркової
недостатності.
Протипоказання: неврит зорового нерва, катаракта, діабетична
ретинопатія, запальні захворювання очей, вагітність, підвищена чутливість
до препарату.
Форма випуску. Таблетки по 100, 200, 400, 600 і 800 мг.
Застосування. Перед призначенням обов’язково перевіряють гостроту
зору, поля зору і кольоросприйняття. Призначають з розрахунку 15-25 мг/кг,
дорослим зазвичай 1,2 г (3 таблетки по 0,4 г) 1 раз на добу, вранці після
сніданку. Прийом їжі істотно не змінює всмоктування препарату.
Дітям призначають з розрахунку 15 мг/кг/добу. Не призначають
етамбутол дітям до 2 років, а також в усіх випадках, коли перевірити стан зору
неможливо (вкрай важкий стан, психічні розлади).

9. Етіонамід (Еt) і Протіонамід (Рt) – антимікобактеріальні синтетичні

препарати-гомологи, тіоаміди ізонікотинової кислоти.
Фармакологічні властивості. Бактеріостатичний індекс препаратів
дорівнює 5, бактеріостатична активність складає 1-2 мкг/мл. Ефективні в
кислому середовищі, гальмують розвиток резистентності до інших
протитуберкульозних препаратів. Етіонамід посилює фагоцитоз у вогнищі

24
туберкульозного запалення, проте в процесі лікування антимікобактеріальна
активність препарату знижується. Препарати достатньо активні щодо
мікобактерій, які повільно і швидко розмножуються, знаходяться поза- і
внутрішньоклітинно.
При прийомі терапевтичних доз етіонаміду в крові утворюється
концентрація 5-10 мкг/мл. Препарати називають проникаючими за їх
спроможність проникати в порожнини та інкапсульовані утворення.
Протипоказання. Вагітність, підвищена чутливість до препарату, гострий
гастрит, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, виразковий коліт,
цироз печінки, гострий гепатит і інші захворювання печінки у фазі загострення.
Форма випуску. Етіонамід і протіонамід випускаються в драже і
таблетках по 0,25 г, у свічках. Також існує етіонаміду гідрохлорид для
внутрішньовенного введення.
Застосування. Перед призначенням потрібен контроль функції печінки і
стану шлунково-кишкового тракту. Препарати використовують тільки в
комбінації з іншими анти-мікобактеріальними препаратами. Дорослим
призначають по 0,25 г 3 рази на добу після їди (10-20 мг/кг). Звичайно
починають збільшувати дозу поступово: спочатку 0,25 г 1 раз на добу, через 5
днів - 2 рази, ще через 5 днів - 3 рази на добу. Етіонамід можна вводити
внутрішньовенно крапельно на 5 % розчині глюкози.
Дітям протіонамід призначають з розрахунку 20-25 мг/кг/добу.
Етіонамід не призначають дітям до 14 років.

10. Циклосерин (С) – антибіотик широкого спектру дії.

Фармакологічні властивості. Циклосерин слабко діє на МБТ, що не
діляться. Бактеріостатичний індекс препарату дорівнює 3, а бактеріостатична
активність складає 5,0 мкг/мл.
Фармакокінетика. Циклосерин швидко всмоктується з шлунково-
кишкового тракту, рівномірно розподіляється в різних рідинах людського
організму, проникає у спинномозкову рідину, але поступається стрептоміцину

25
за активністю. У високій концентрації його виявляють у легеневій тканині і
лімфатичних вузлах. Пік концентрації в крові виникає через 2-4 години і
зберігається до 8 годин.
Протипоказання. Гіперчутливість до препарату, епілепсія, депресія і
психози, важка ниркова недостатність, алкоголізм, вагітність.
Форми випуску. Капсули і таблетки по 250 мг.
Застосування. Призначають тільки всередину по 0,25 г 2-3 рази на день
(але не більше 1 г на добу) безпосередньо перед їжею. В амбулаторній
практиці циклосерин призначають з обережністю, після перевірки його
переносимості в стаціонарі.
Дітям препарат призначають з розрахунку 10-20 мг/кг, але не більше 0,75
г. В перші 5-7 днів дозу поступово підвищують до розрахункової. Для
лікування дітей молодшого віку препарат не застосовують.

11. Ципрофлоксацин (Сір) – синтетичний антибіотик групи

фторхінолонів.
Фармакологічні властивості. Ципрофлоксацин має бактерицидну дію
на мікробну клітину як у період спокою, так і у період росту. По механізму дії
він – інгібітор ДНК-гірази. Ципрофлоксацин спроможний підвищувати
активність переважно гуморального імунітету. Вплив його на активацію
фагоцитозу помірний.
При пероральному прийомі ципрофлоксацин добре всмоктується,
концентрація в сироватці крові досягає піку через 1-2 год. Ципрофлоксацин
добре проникає і накопичується у легенях, харкотинні, нирках, жовчі, кістках.
У здорових людей проникнення ципрофлоксацину в спинномозкову рідину не
перевищує 20 %, при гнійному менінгіті – до 92 %. Ципрофлоксацин
рекомендований для лікування туберкульозу як 4-й або 5-й препарат у
комбінації з іншими протитуберкульозними засобами.
Протипоказання. Ципрофлоксацин протипоказаний особам старечого
віку, а також особам, що страждають на епілепсію і ураження ЦНС, вагітним і

26
під час грудного годування, при гіперчутливості до препарату. Не
рекомендують прийом препарату при керуванні автомобілем і роботі,
пов’язаній з концентрацією уваги і потребою у швидкій реакції. Виникнення
фотодерматиту, поява висипки або інших алергічних реакцій після прийому
першої таблетки – показання до відміни препарату.
Форма випуску. Таблетки по 0,25, 0,5 і 0,75 г. Розчини для інфузій у
флаконах і ін’єкцій в ампулах.
Застосування. Таблетки ковтають, запиваючи стаканом води. Прийом
таблетки разом із їжею часто знижує терапевтичну активність
ципрофлоксацину. Оптимальний прийом таблетки через 2 години після їжі.
При туберкульозі рекомендують прийом 2 рази на день по 500 мг або 2
внутрішньовенних вливання по 200 мг (30-60 хвилин на кожне вливання).
Тривалість застосування ципрофлоксацину при туберкульозі до 4 міс.
Для осіб молодше 18 років краще не призначати.

12. Офлоксацин (Оf) – синтетичний антибіотик групи фторхінолонів.

Фармакологічні властивості. Офлоксацин має швидку бактерицидну дію
за рахунок пригнічення ДНК-гірази, зміні просторового положення ДНК в
бактеріальній клітині. Антибактеріальна активність офлоксацину знижується в
кислому середовищі.
Препарат всмоктується більше ніж на 90 %, пік концентрації настає через
0,5-2 години після прийому всередину. Офлоксацин відмінно дифундує в
тканину, виводиться нирками. З білками зв’язується до 10 % препарату.
Протипоказання. Гіперчутливість до офлоксацину або інших хінолонів,
вік молодше 15 років, вагітність і грудне вигодовування, захворювання, що
супроводжуються судомним синдромом.
Форма випуску. Таблетки без облатки по 100 і 200 мг, а також покриті
плівкою по 200 мг. Розчин для інфузій по 100 мл у флаконах (0,2 г активного
препарату, у 1 мл – 2 мг офлоксацину).

27
 Застосування. При туберкульозі рекомендують не менше 500 мг на добу
на 2 прийоми (з 12-годинним інтервалом). Приймають офлоксацин натще,
таблетку ковтають, запиваючи водою. Протягом дня також рекомендують
багато пити. Під час їжі офлоксацин приймати не слід. Препарат не
призначають більш ніж на 2 місяця.
Під час вагітності і вигодовування, а також дітям до 15 років офлоксацин
застосовувати не рекомендують. Безпека препарату не доведена для осіб у
віці до 18 років.

13. Тіоацетазон (Т) - синтетичний антимікобактеріальний препарат.

Фармакологічні властивості. Тіоацетазон може утворювати комплексні
солі з міддю, на чому заснована гіпотеза про механізм антибактеріальної дії
препарату. Малі дози препарату посилюють фагоцитарну спроможність
нейтрофілів і моноцитів.
Тіоацетазон задовільно абсорбується з шлунково-кишкового тракту і
придатний для внутрішнього прийому. Приблизно 1/3 прийнятої дози
елімінується із сечею в незміненому вигляді, а інша кількість
метаболізується.
Форма випуску. Таблетки по 0,025 і 0,05 г.
Солютизон (тибон розчинний) випускають у порошках по 1,0 г і в
ампулах по 2 мл у вигляді 2 % розчину.
Застосування обмежене. Тіоацетазон призначають при стійкості проти
інших препаратів. При туберкульозному менінгіті його не застосовують. Не
рекомендується призначати при підозрі на ВІЛ-інфікування. Головним чином
тіоацетазон показаний при туберкульозі слизових і серозних оболонок,
лімфаденітах, специфічних норицях.

14. Натрію парааміносаліцилат (ПАСК - Раs) – натрієва сіль

парааміносаліцилової кислоти.

28
 Фармакологічні властивості. Препарат слабко впливає на
внутрішньоклітинні мікобактерії туберкульозу. Бактеріостатичний індекс
препарату досягає 40, а бактеріостатична активність складає 1-5 мкг/мл.
Механізм дії ПАСК пов’язують з пригніченням синтезу фолієвої кислоти і/або
пригніченням утворення мікобактину – компонента мікобактеріальної стінки,
що призводить до зменшення захоплення заліза МБТ. ПАСК гальмує
розвиток стійкості проти ізоніазиду і стрептоміцину.
При прийомі всередину в терапевтичних дозах ПАСК добре
всмоктується, в крові утворюється концентрація від 40 до 200 мкг/мл.
Виводиться з сечею. У спинномозкову рідину препарат проникає тільки при
запаленні мозкових оболонок. В даний час препарат застосовують при
непереносимості або стійкості до інших препаратів.
Протипоказання. Виражена патологія нирок і печінки, виразкова
хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, амілоїдоз, мікседема, серцева
декомпенсація та індивідуальна непереносимість препарату.
Внутрішньовенне введення ПАСК-Na протипоказано при гепатитах,
нефрозонефритах, гіпотиреозі, серцево-судинній недостатності II-III ступеня,
вираженому атеросклерозі, тромбофлебітах, порушеннях згортання крові,
вагітності.
Форма випуску. ПАСК випускають у порошках, гранулах, таблетках
(0,5 г). Існує також 3 % водний розчин ПАСК- Na для внутрішньовенних
ін’єкцій.
Застосування: ПАСК призначають з розрахунку 2 г на 10 кг маси тіла на
3 прийоми. Іноді препарат випускають у гранулах (1 чайна ложка вміщує 6 г
гранул, що відповідає 2 г ПАСК). ПАСК обов’язково приймають з молоком,
лужною мінеральною водою.
При першому внутрішньовенному застосуванні 3 % водний розчин
ПАСК вводять крапельно не більше 250 мл. Надалі об’єм доводять до 400 мл.
Для створення у крові високої концентрації протитуберкульозних
препаратів, їх добову дозу застосовують в один прийом. З метою не

29
допустити розвитку стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів
забороняється монотерапія. У лікуванні хворих на туберкульоз органів
дихання обов'язково поєднують 3-4, а іноді й більше (5-7)
протитуберкульозних препаратів.

Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів I ряду

Препарати Побічні реакції Методи корекції

часті рідкі
H Запаморочення, При вираженій реакції
головний біль, відміна препарату або
ейфорія, заміна на фтивазид або
порушення сну, флуренізид.
парестезії, Призначення
периферичні дезінтоксикаційної
неврити, терапії, вітамінотерапії
психози, (перш за все вітаміну
серцебиття, В6), гепатопротекторів,
порушення зменшення дози
функції печінки, ізоніазиду, перехід на
гепатит, інтермітуючий прийом.
алергічні реакції
(еозинофілія,
дерматит).
R Диспепсичні Припинити прийом у
явища (біль в разі анафілактичного
животі, нудота, шоку, гострої ниркової
блювота, втрата недостатності.
апетиту), Тимчасово припинити
гепатотоксичні прийом при гепатиті,
реакції (у тому гематологічних реакціях.
числі Гепатотропна терапія
медикаментозна при гепатотоксичних
лихоманка), реакціях, гепатиті.
гостра ниркова Антигістамінна терапія
недостатність, при алергічних реакціях.
міалгії, артралгії,
гематологічні
порушення,
анафілактичні
реакції.

30
Препарати Побічні реакції Методи корекції
Z Диспепсичні Гепатит, При вираженій реакції
явища (нудота, артралгія, відміна препарату.
анорексія, алергічні реакції Призначення
блювота), (дерматит, дезінтоксикаційної
почервонін-ня еозинофілія) терапії, антигістамінних
шкіри препаратів, гепа-
топротекторів.
Зменшення дози
піразинаміду,
інтермітуючий прийом.
E Ретробульбарний Припинити прийом,
неврит, зменшити дозу,
погіршення застосовувати
гостроти зору, інтермітуюче,
крововилив у призначити вітаміни
сітківку, групи В, відхаркуючі
запаморочення, засоби, протеолітичні
головний біль, ферменти.
парестезії,
диспепсичні
явища,
утруднення
виділення
харкотиння,
підвищення його
в’язкості.
S Шум та дзвін у Нефротоксичніст Відміна препарату
вухах, ь, хитка хода, (повна або тимчасова).
погіршення запаморочення, Зменшення дози,
слуху. ністагм, інтермітуючий прийом.
нестійкість у позі Призначення
Ромберга, антигістамінних
підвищення препаратів,
артеріального вітамінотерапії (віт. В 1,
тиску. віт. В 6), пантотенату
кальцію, АТФ.

31
 Побічні ефекти протитуберкульозних препаратів II ряду
Препарати Прояви
1 2
Етіонамід Біль в епігастрії, присмак
(протіонамід) металу в роті, погіршення
апетиту, нудота, блювота,
здуття кишковика, рідкі
випорожнення.
Підвищення рівню транс-
аміназ та білірубіну крові.
Депресія, головний біль.
Рифабутін Медикаментозна лихоманка.
Висипка на шкірі,
кропивниця.
Підвищення рівню
трансаміназ та білірубіну
крові. Анемія, лейкопенія.
Методи корекції
3
Зміна часу прийому,
зменшення дози до 0,5 г,
інтермітуючий прийом,
призначення метаклопраміду,
нікотинової кислоти по 0,02-
0,03 г 3 рази, або нікотинаміду
0,1 г 2 рази, а також вітаміну.
В 6. Відміна препарату у разі
анорексії чи регулярної
блювоти.
Відміна препарату до
нормалізації рівню
біохімічних показників.
Відміна препарату.
Відміна препарату, зменшення
дози, інтермітуючий прийом.
Призначення
дезінтоксикаційної,
вітамінотерапії та
гепатопротекторів до
нормалізації біохімічних
показників.
32
 Препарати Прояви
1 2
Фторхінолони Біль в епігастрії, присмак
металу в роті, погіршення
апетиту, нудота, блювота,
здуття кишковика, рідкі
випорожнення.
Підвищення рівню АлАт та
білірубіну крові.
Головний біль,
запаморочення, збудження,
безсоння, слабкість, зміна
настрою.
Депресія.Психоз
Фотодерматоз,
артралгії, артропатії, міалгії,
кристалурія.
Висипка на шкірі,
анафілактичний шок,
ексфоліативний дерматит,
кропивниця,
ангіоневротичний набряк.
Анемія, лейкопенія.
Методи корекції
3
Заміна на препарат з цієї
генеричної групи.
Призначення метаклопраміду.
Зменшення дози,
інтермітуючий прийом.
Відміна препарату, зменшення
дози, інтермітуючий прийом.
Призначення
дезінтоксикаційної,
вітамінотерапії та гепатопро-
текторів до нормалізації
біохімічних показників.
Відміна препарату, зменшення
дози, інтермітуючий прийом.
Відміна препарату.
Тимчасова відміна препарату,
відміна препарату, зменшення
дози, інтермітуючий прийом.
При незначних клінічних
проявах – антигістамінні
препарати. Якщо немає
ефекту, або прояви суттєві з
самого початку – відміна всіх
препаратів з подальшим
відновленням по 1 препарату.
Повна або тимчасова
33
 Препарати Прояви
1 2
Амікацин Шум, дзвін у вухах, шаткість
Канамі-цин ходи, запаморочення,
Капреомі-цин погіршення слуху, ністагм,
нестійкість у позі Ромберга.
Гіпокаліємія (серцебиття,
слабкість, судоми)
Нефротоксичність
(протеїнурія, біль в області
нирок)
Висипка на шкірі,
анафілактичний шок,
ексфоліативний дерматит,
кропивниця,
ангіоневротичний набряк.
Медикаментозна лихоманка.
Циклосерин Головний біль,
запаморочення, депресія,
судоми, галюцінації, психоз
Натрієва сіль Біль в епігастрії, нудота,
парааміно- блювота.
саліцилової
кислоти
(ПАСК)
Медикаментозна лихоманка.
Кларитроміци Біль в епігастрії, присмак
н металу в роті, погіршення
апетиту, нудота, блювота,
здуття кишковика, рідкі
випорожнення.
Висипка на шкірі,
кропивниця.
Методи корекції
3
Тимчасова відміна (1-2 міс).
Зменшення дози, інтермітуюче
застосування. Прийом
пантотенату кальція 0,2-0,4 г
2 р, АТФ 1,0 мл , Вітамін В1
по 1-2 мл – 1-2 міс.
Препарати калію (панагін,
аспаркам), протисудомні
засоби (магнія сульфат,
фінлепсін)
Якщо порушення не
ліквідуються, призначення
препаратів лише за життєвими
показниками.
Відміна препарату,
призначення антигістамінних
препаратів.
Відміна препарату.
Призначення протисудомних
препартів (магнія сульфат,
фінлепсін)
Застосування
внутрішньовенної форми
введення ПАСК, зменшення
дози, інтермітуючий прийом.
Відміна препарату.
Відміна при регулярних
проносах, зменшення дози при
менш значних реакціях,
інтермітуючий прийом.
Відміна препарату,
призначення антигістамінних
препаратів.
34
 5. СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ЗА DOTS-СТРАТЕГІЄЮ ЗГІДНО
КАТЕГОРІЙ ОБЛІКУ ХВОРИХ

Протитуберкульозні препарати І ряду та рекомендовані дози

Препарати Рекомендовані дози в мг/кг

Щоденно Три рази на тиждень
Ізоніазід (H) 5 (4 –6) 10 (8 – 12)
Рифампіцин (R) 10 (8 – 12) 10 (8 – 12)
Піразинамід (P) 25 (20 – 30) 35 (30 – 40)
Стрептоміцин (S) 15 (12 – 18) 15 (12 – 18)
Етамбутол (E) 15 (15 – 20) 30 (20 – 35)

Лікування здійснюють шляхом:

 проведення стандартизованого контрольованого короткострокового
режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під
безпосереднім контролем медичного працівника;
 призначення п’ятикомпонентного стандартизованого
контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на
тяжкі форми туберкульозу.
Вибір відповідного режиму хіміотерапії залежить від результатів
бактеріоскопічного дослідження до початку лікування, попереднього курсу
протитуберкульозної терапії та ступені тяжкості хвороби.

Категорії та схеми лікування

Категорія лікування Початкова фаза Фаза про-

(шоденно) довження
1 4-компонентний режим 2 HRZE 4 HR
призначається хворим на вперше або або
діагностований туберкульоз легень з 2 HRZS 4 H3R3
бактеріовиділенням з нетяжкими
формами, без бактеріовиділення з
розповсюдженим процесом, з
нетяжкими формами позалегеневого
туберкульозу.

35
 5-компонентний режим призначають 2 HRZES 1HRZE 3HRE2HR
хворим на тяжкі поширені форми або
(процес виходить за межі 1 долі) 3 HRZ 2
деструктивного туберкульозу легень з HR
великими (4 см та більше) або
численними (3 і більше) деструкціями
незалежно від розміру, казеозну
пневмонію; а також тяжкі форми
туберкульозу з ознаками генералізації
(залучення в туберкульозний процес
декількох органів/систем; міліарні
форми).
2 (випадки повторного лікування 2 HRZES 1 HRZE 5 HRE
туберкульозу:“Рецидив”, “Лікування або
після перерви”, “Лікування після 5H3R3E3
невдачі”, “Інші”)
3 (призначається хворим з новими 2 HRZЕ 4 HR
випадками з обмеженим туберкульозом або
легенів з негативним мазком мокротиння; 4 H3R3
а також обмеженими формами
позалегеневого туберкульозу).
4 (хворі на хронічний туберкульоз - Лікування проводять
„невдача лікування” після повторного відповідно до результатів тесту
курсу або хворі, яких виключили з медикаментозної чутливості
категорії I, II, III через резистентність або за ДОТС плюс програмою.
МБТ).

При лікуванні хворого на туберкульоз лікар забов’язаний

дотримуватись наступних принципів:
 Добова доза усіх антимікобактеріальних препаратів призначається в
один прийом відповідно до схеми лікування.
 Недотримання цієї вимоги припустиме лише після консиліуму в складі
не менше трьох фахівців (головного лікаря або заступника головного
лікаря з лікувальної роботи, завідуючого відділенням, лікуючого
лікаря) і наявності аргументованих доказів поганої переносності
препарату, який призначається дробово.
 Контролювати правильність видачі ліків медичною сестрою, та їх
прийому хворими.

36
 При лікуванні хворого на туберкульоз медична сестра зобов'язана
дотримуватись наступного:
 Бути присутньою в момент вживання хворим антимікобактеріальних
препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх
водою.
 Зразу ж після вживання хворим добових доз препаратів медсестра у
присутності хворого повинна зробити відмітку у «Медичній картці
лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» про прийом препаратів.
 Категорично заборонено роздати усім хворим препарати, а потім
робити відмітки про їх вживання у «Медичній картці лікування хворого
на туберкульоз (ТБ 01)».

Основним критерієм закінчення основного курсу

антимікобактеріальної терапії є припинення бактеріовиділення на тлі
загоєння деструкції та каверн, або клініко-рентгенологічної стабілізації
процесу, в т.ч. із загоєнням порожнини розпаду або з її збереженням.

Визначення результатів лікування

1. Вилікування (за мазком; за посівом)
Вилікування – це досягнення припинення бактеріовиділення,
підтверджене мазком і/або посівом, та клініко-рентгенологічної стабілізації
після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.
Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження
мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та
принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози
препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за
мазком чи посівом, тобто вилікуванням підтвердженим мазком чи посівом.
Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його
результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним «За Мазком»

37
тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату
посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.
2. Вилікування клініко-рентгенологічне
Вилікування підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або
вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи
каверни (якщо вони були), або досягнення клініко-рентгенологічної
стабілізації.
3. Лікування завершене – це досягнення клініко-рентгенологічної
стабілізації після завершення призначеного повного курсу
антимікобактеріальної терапії.
Таким, що завершив лікування, вважається хворий:
 в якого до початку лікування був негативний результат дослідження
мокротиння за мазком і за посівом;
 До цього ж результату відносять хворих, що мали до початку лікування
позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс
лікування, але не мають необхідного числа негативних аналізів мазків
та/або посівів на 5-му місяці й пізніше.
4. Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна)
Невдача лікування – це збереження або поява бактеріовиділення,
підтвердженого мазком і/або посівом з відсутністю клініко-рентгенологічної
стабілізації після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії
понад 5 місяців.
Результат лікування вважається невдалим, якщо у хворого зберігається
або з’являється бактеріовиділення (за мазком або посівом) або відсутня
клініко-рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу
антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.
Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його
результат.

38
 Іншими словами, хворий може мати результат «Невдача лікування» «За
Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано
результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.
Невдача лікування клініко-рентгенологічна вважається тоді, коли
бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна
чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи
спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно
туберкульозний процес зберігається активним, хоча бактеріовиділення
відсутнє (М–, К–), тобто немає клініко-рентгенологічної стабілізації.
5. Помер - хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного
повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках
диференціюють «смерть від туберкульозу» і «смерть від інших причин».
6. Перерване лікування. Цей результат реєструється у разі, коли хворий
перервав лікування на два і більше місяця. Записавши «галочкою» (V) цей
результат дописують цифру – на скільки днів хворий перервав лікування.
7. Переведений, куди
Переведеним або Вибулим вважається хворий, який виїхав з
адміністративної території або переведений з одного відомства в інше
(наприклад: звільнений з в’язниці, де почав лікування) і остаточний
результат лікування якого невідомий, тобто він переведений в іншій Журнал
реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03).

6. ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ПРИНЦИПИ ЙОГО

ЛІКУВАННЯ
Згідно Наказу Міністерства охорони здоров’я України від 22.10.2008
року № 600 „Про затвердження стандарту надання медичної допомоги
хворим на хіміорезистентний туберкульоз” виділяють:
Хіміорезистентний туберкульоз (ХРТБ) – це форма туберкульозу,
при якій пацієнт виділяє мікобактерії туберкульозу, резистентні до одного

39
або більшої кількості протитуберкульозних препаратів, що підтверджено
лабораторним методом в тесті медикаментозної чутливості (ТМЧ).
Розрізняють такі види медикаментозної резистентності мікобактерій
туберкульозу (МБТ):
Монорезистентність – це резистентність МБТ до одного
протитуберкульозного препарату І ряду.
Мультирезистентність – це резистентність МБТ як мінімум до
ізоніазиду та рифампіцину.
Полірезистентність – це резистентність МБТ більше ніж до одного
протитуберкульозного препарату І ряду, за виключенням одночасно до
ізоніазиду та рифампіцину.
Розширена медикаментозна резистентність – резистентність МБТ
одночасно до ізоніазиду, рифампіцину та до 2-х груп протитуберкульозних
препаратів ІІ ряду – аміноглікозидів та фторхінолонів.
Первинна резистентність — це резистентність МБТ, яка виявлена у
вперше діагностованих хворих, які ніколи не лікувались
антимікобактеріальними препаратами.
Початкова резистентність — це резистентність, яка виявлена у
вперше діагностованих хворих, які лікувались антимікобактеріальними
препаратами не більше 4 тижнів.
Вторинна або набута резистентність — це резистентність, яка
виявлена у хворих, які лікувались антимікобактеріальними препаратами
більше 4 тижнів.
Суттєве клінічне значення має мультирезистентність та розширена
резистентність МБТ, тому виділяють особливу форму туберкульозу –
мультирезистентний туберкульоз. Полірезистентність МБТ також знижує
результати лікування, але значно в меншій мірі, ніж мультирезистентність.

Загальні підходи до лікування хворих на МР ТБ:

1. Основні стратегії лікування хворих на МР ТБ:

40
  стандартизоване лікування з подальшим переходом на
індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ;
 індивідуалізоване лікування за даними ТМЧ;
 емпіричне лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване
лікування залежно від результатів ТМЧ.

2. Стандартизоване лікування застосовують:

 у хворих на туберкульоз легень з невдачею першого та повторного
курсів хіміотерапії, в яких немає даних тесту медикаментозної
чутливості МБТ або якому не можна довіряти;
 у хворих на позалегеневий туберкульоз з невдачею першого та
повторного курсів лікування;
 у хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення із контакту з
хворими на МР ТБ у разі відсутності відомостей про профіль
резистентності МБТ осіб, від яких вірогідно відбулося зараження.

3. Емпіричне лікування застосовують:

 для лікування пацієнтів з близького контакту з хворими на МР ТБ, у
яких відомі результати ТМЧ;
 у хворих, які лікувались нестандартизованими схемами хіміотерапії із
застосуванням протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду.

4. Індивідуалізоване лікування призначають пацієнтам, яких перевели

до 4 категорії на підставі даних ТМЧ, який відповідає клініко-лабораторним
даним (невдача лікування).

Основні принципи лікування хворих на МР ТБ та побудови

режиму хіміотерапії (ХТ):
 враховувати анамнез попереднього лікування (тривалість прийому
кожного антимікобактеріального препарату І та ІІ ряду);
41
 враховувати поширеність первинної та вторинної медикаментозної
резистентності МБТ до окремих протитуберкульозних препаратів І та ІІ
ряду в країні/регіоні для кожної групи пацієнтів (невдача першого та
повторного курсів ХТ, перерване лікування тощо);
 лікування складається з 2 фаз: інтенсивної, протягом якої
використовують ін’єкційні препарати (6 міс), та підтримуючої, коли
прийом ін’єкційних препаратів припиняють (12-18 міс);
 режими ХТ повинні включати не менше 4 протитуберкульозних
препаратів, до яких визначають чутливість або до яких очікують
ефективність за даними попереднього лікування (які пацієнт не
отримував або отримував короткий термін);
 препарати призначаються як мінімум 6 разів на тиждень щоденно.
Добову дозу піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів призначають
на один прийом;
 одноразовий прийом добової дози допустимий для інших препаратів
ІІ ряду залежно від їх переносимості пацієнтами;
 дозування препаратів розраховують на масу тіла;
 ін’єкційні препарати (аміноглікозиди та капреоміцин) застосовують як
мінімум 6 місяців;
 мінімальна тривалість лікування 18 місяців після конверсії
мокротиння;
 кожна доза протитуберкульозних препаратів видається під
безпосереднім контролем медичних працівників за його прийомом
(ДОТ), з відміткою в формі ТБ 01 кожної отриманої дози;
 ТМЧ, отриманий від лабораторії з належною якістю проведення
досліджень, слід використовувати як рекомендацію до лікування.
ТМЧ не визначає повною мірою ефективність або неефективність
деяких протитуберкульозних препаратів І ряду (етамбутолу,
стрептоміцину, піразинаміду) та протитуберкульозних препаратів ІІ
ряду. Проте, режим ХТ повинен включати не менше 4
42
 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість МБТ
за даними ТМЧ або попереднього лікування;
 піразинамід може бути використаний протягом усього курсу ХТ,
оскільки у пацієнтів має місце хронічне казеозне запалення в легенях з
кислим середовищем, в якому препарат активний;
 своєчасне визначення мультирезистентності та своєчасне лікування –
важливі фактори для успішного лікування.

Режими хіміотерапії, які застосовують для лікування хворих

на МР ТБ
Для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз
застосовують стандартні, індивідуальні та емпіричні режими хіміотерапії.
1. Стандартні режими хіміотерапії
У пацієнтів з високим ризиком мультирезистентного туберкульозу
(невдача 1 та 2 курсу хіміотерапії) без даних ТМЧ, а також у хворих з
хронічним процесом без даних ТМЧ призначають стандартні режими
хіміотерапії для хворих IV категорії. Стандартні режими ХТ призначають
також в ситуаціях, коли результати ТМЧ викликають обґрунтовані сумніви.
Для пацієнтів з рецидивом туберкульозу та перерваним лікуванням
призначають стандартний режим ХТ для хворих ІІ категорії:
2HRSZE1HRZE5HRE. Цим пацієнтам бажано виконувати швидкий ТМЧ
через високий ризик МР ТБ.
Стандартний режим ХТ для хворих 4 категорії із застосуванням
протитуберкульозних препаратів ІІ ряду призначають до отримання
результату ТМЧ, після чого пацієнта переводять на індивідуальний режим
ХТ згідно з даними ТМЧ.
Якщо ТМЧ в регіоні не виконують або якість його низька, у цих
пацієнтів застосовують стандартний режим для IV категорії протягом
усього курсу ХТ.

43
 Формування стандартних режимів хіміотерапії здійснюють для
окремих груп пацієнтів на підставі поширеності медикаментозної
резистентності МБТ у цих пацієнтів за даними країни/регіону.
Якщо рівень резистентності в цій групі пацієнтів у країні/регіоні до
препарату перевищує 50 %, цей препарат не включають в режим ХТ до
отримання даних ТМЧ.

Застосовують наступні стандартні режими:

6EZAm(Km)QEt(Pt)/12-18EZQEt(Pt);
6EZAm(Km)QPAS/12-18EZQPAS.

2. Індивідуальні режими хіміотерапії

Індивідуальні режими ХТ призначають пацієнтам, у яких отриманий
результат ТМЧ.
Формування індивідуального режиму ХТ відбувається на підставі:
 даних ТМЧ;
 даних про попереднє лікування;
 поширеності резистентності МБТ до препаратів І та ІІ ряду в
країні/регіоні.
Ретельний анамнез попереднього лікування дозволяє виявляти
препарати І та ІІ ряду, які були неефективними в режимі попередньої ХТ.
Вірогідність розвитку вторинної медикаментозної резистентності МБТ до
препарату збільшується з тривалістю його прийому.
Якщо є клінічні та бактеріологічні докази невдачі лікування (позитивні
мазки та культура) протягом регулярного прийому протитуберкульозних
препаратів, вірогідність медикаментозної резистентності МБТ є високою.
Якщо пацієнт приймає препарат тривалий час (3-5 міс) і при цьому
зберігається бактеріовиділення, то цей штам розглядається як “вірогідно
резистентний” до цього препарату, навіть у разі чутливості до нього за
даними ТМЧ.

44
 3. Емпіричні режими хіміотерапії
У хворих на туберкульоз із вогнищ МР ТБ емпіричний режим – це
режим ХТ, побудований на підставі даних ТМЧ особи, від якої вірогідно
відбулося зараження.
У хворих, які отримували нестандартизовані режими хіміотерапії, що
включали протитуберкульозні препарати І та ІІ ряду, застосовують
емпіричні режими хіміотерапії, що включають препарати, які пацієнт не
отримував або отримував менш тривалий час. До режиму хіміотерапії, який
не був ефективним, приєднують не менше 2-х протитуберкульних
препаратів, які пацієнт ніколи не отримував.

7. ВИЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ

Критерії виліковування
Критеріями виліковування туберкульозу є:
 завершений та повноцінно проведений основний курс хіміотерапії.
 відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак
туберкульозного запалення;
 стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене
мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу;
 загоєння каверн в легенях та розсмоктування (або ущільнення)
інфільтрації та вогнищ; відсутність рентгенологічних ознак
туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його
інволюції, що відображено припиненням процесу розсмоктування
туберкульозних змін у легенях, плеврі, або інших органах.
 відновлення функціональних можливостей та працездатності.

Наслідки туберкульозу:
Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні,
фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і

45
лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного
втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.
Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої
локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення,
наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

Можливі наслідки та їх характеристика

Наслідок Критерії та ознаки Орієнтовни Наступність та
й час етапність надання мед.
досягнення допомоги
наслідку
Великі Щільні (із чіткими Наприкінці Пацієнтів спостерігають
залишкові контурами) численні основного у протитуберкульозних
посттубер- вогнища понад 0,5 см, курсу диспансерах за місцем
кульозні одиничні щільні хіміотерапії прожи-вання за 5.1
зміни у вогнища 1 см і більше, категорією. За
легенях поширений фіброз медичними (активний
(більше 1 сегменту), туберкульозний процес
циротичні зміни будь- у великих залишкових
якої протяжності. змінах) або соціальними
Резекція долі і більше. показниками
Стан після (професійні обмеження)
торакопластики. пацієнтів направляють
на хірургічне лікування.

Малі Одиничні щільні Наприкінці Пацієнтів спостерігають

залишкові вогнища до 1 см, основного у протитуберкульозних
посттубер- обмежений фіброз у курсу дис-пансерах за місцем
кульозні межах 1 сегменту. хіміотерапії прожи-вання за 5.1
зміни у Резекція 1-2 сегментів. категорією.
легенях

46
 8. НЕСПЕЦИФІЧНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

(ГІГІЄНО-ДІЄТИЧНИЙ РЕЖИМ, ПАТОГЕНЕТИЧНЕ,

СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ)

Харчовий раціон повинен бути різноманітним з урахуванням динаміки

туберкульозного процесу та загального стану організму:

1. Суворі режими та обмеження дієти можна призначати тільки

короткостроково ( при ускладненнях та загостреннях захворювання).

2. На всіх етапах лікування (стаціонарне, санаторне, амбулаторне)

харчування повинно бути диференційним. Необхідно дотримуватись

основних принципів якісного і кількісного харчування. Побудова дієти

повинна залежати від характеру та стадії туберкульозного процесу,

стану органів травлення, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

Розроблені варіанти дієти на різних етапах лікування хворих на

туберкульоз.

Немедикаментозні методи лікування включають в себе фізичні

(фізіотерапевтичні) методи та народні засоби (барсучий жир, висушені

комахи та ін.). Ефективність народних засобів не підтверджена науковою

медициною, тому вони не можуть бути включені в рекомендовані стандарти

лікування.

Більшості фізичних факторів, які застосовуються у фтизіатрії,

притаманні протизапальна, десенсибілізуюча, знеболювальна, бронхолітична

та імунокорегуюча дія. Відома пряма бактеріостатична дія на мікобактерії

туберкульозу лазерного випромінювання.

47
 Фізичні методи лікування, які призначаються на початку хіміотерапії,

сприяють прискоренню ліквідації клінічних ознак захворювання,

розсмоктуванню інфільтрації та вогнищ, припиненню бактеріовиділення.

Комплексна терапія сприяє скорішому абацилюванню харкотиння, дозволяє

скоротити термін стаціонарного лікування високої вартості та проводити

його в умовах денного стаціонару чи амбулаторно, що значно знижує

загальну вартість курсу лікування. Треба пам’ятати, що успіху може бути

досягнуто тільки при адекватній хіміотерапії. При невиконанні цих умов

виникає ризик прогресування специфічного процесу.

Немедикаментозні методи лікування

№ Назва методу Механізм дії

1 Внутрішньоор Постійний електричний струм стимулює обмінно-
ганний трофічні та місцеві нейрогуморальні процеси в тканині,
електрофорез підвищує фагоцитарну активність макрофагів і
поліморфно-ядерних лейкоцитів. Добре
кровопостачання і розвинута мікроциркуляція системи
органів під час внутрішньотканинного електрофорезу
забезпечують швидке надходження ліків в патологічне
вогнище.
2 Низькоінтенс Надає виражену протизапальну дію, як наслідок
ивне лазерне покращення кровообігу та мікроциркуляції, активізує
випромінюван трофічні процеси, зменшує набряк тканин, підвищує
ня продукцію бактерицидних субстанцій, запобігає
(НІЛВ) розвитку ацидозу та гіпоксії, прискорює регенерацію
ураженої тканини. Лазерне випромінювання сприяє
підвищеному споживанню кисню тканинами, збільшує

48
№ Назва методу Механізм дії
кількість еритроцитів та ретикулоцитів, посилює синтез
АТФ, підвищує активність дихальних ферментів,
зменшує активність вільнорадикальних реакцій в
клітині, активізуються неспецифічні гуморальні
фактори, виникає десенсибілізуючий ефект,
активізується імунокомпетентна система та захисні
реакції організму. Головний механізм дії лазерного
випромінювання — регулювання місцевої
мікроциркуляції в бронхолегеневому сегменті. НІЛВ
надає інгібуючу дію на МБТ.
3 Низькочастот Для лікувально-профілактичного впливу застосовують
на невеликі дози УЗ (1,2 Вт/см2), особливо в імпульсному
ультразвукова режимі, вони здатні викликати знеболюючу,
терапія антиспастичну, судинорозширювальну, протизапальну,
(НУЗТ) десенсибілізуючу дію. При їх застосуванні в зоні
впливу активуються крово- та лімфообіг, підвищується
фагоцитоз, активуються механізми загальної та
імунологічної реактивності організму, прискорюються
процеси регенерації, стимулюються функції
ендокринних органів, насамперед наднирників.
Спостерігаються гіпотензивний та бронхолітичний
ефекти, нормалізація функції зовнішнього дихання
4 Вкрай Застосовуються з лікувальною метою електромагнітні
високочастотн поля з міліметровим діапазоном хвиль нетеплової
а терапія інтенсивності. ВВЧ – випромінювання допомагає
(ВВЧ) хворому організму скоріше та ефективніше усунути
виникаючі пошкодження, цей метод застосовують, коли
клітини та органи не здатні самостійно відновлювати
порушений гомеостаз.

49
 № Назва методу Механізм дії
Доведено, що при включенні ВВЧ-терапії в комплексне
лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень
частота загоєння порожнин розпаду підвищується на
11, 1 %, зникнення явищ туберкульозної інтоксикації
прискорюється на 0,5 міс. і дещо збільшується частота
припинення бактеріовиділення. Крім того,
просліджувалась тенденція до більш швидкої
нормалізації показників антиоксидантної системи
організму.

Складовими протитуберкульозної терапії є етіотропне та

патогенетичне лікування. Основне місце займає етіотропне лікування, тому
що воно спрямоване на пригнічення мікобактеріальної популяції, що
розмножується, тобто ліквідує основну причину розвитку туберкульозу.
Патогенетична терапія дозволяє прискорити регресію туберкульозних змін в
уражених органах та підсилити репаративні процеси організму.
Патогенетичні засоби є лише доповненням до повноцінної етіотропної
терапії. При визначенні тактики лікування неприпустимо перебільшувати
роль патогенетичного лікування за рахунок етіотропного.
Основні принципи застосування патогенетичних засобів у
лікуванні хворих на туберкульоз:

– у зв’язку з великим розмаїттям патогенетичних засобів у процесі

хіміотерапії необхідно проводити ретельне обстеження хворого як із
метою визначення динаміки туберкульозного процесу, так і для
оцінки загального стану хворого, що дозволить визначити
функціональний стан різних органів і систем. Це необхідно для
обгрунтованого вибору найбільш ефективного патогенетичного
засобу;

50
 – застосування патогенетичних засобів повинно бути обгрунтованим та
узгоджуватися з етапами протікання туберкульозного процесу та
фазами хіміотерапії;
– в інтенсивну фазу хіміотерапії патогенетичні засоби повинні
надавати протизапальну та антиоксидантну дію, попереджувати
розвиток побічних ефектів протитуберкульозних препаратів токсико-
алергічного характеру та усувати побічні ефекти тих препаратів, що
вже застосовуються;
– у підтримуючу фазу хіміотерапії основне значення патогенетичних
засобів – вплив на формування фіброзних структур для зменшення
функціональних втрат в ураженому органі, стимуляції репаративних
процесів, відновленні функцій клітинного імунітету .

Основні засоби патогенетичної терапії, що застосовуються для

лікування хворих на туберкульоз

Група препаратів Засоби Механізм дії засобів патогенетичної

патогенетичн терапії
ої терапії
1 2 3
Глюкокортикоїди преднізолон Підвищення проникності біологічних
бар’єрів для ліків, зменшення
ексудації, прискорення
розсмоктування набряку, часткове
пригнічення алергічних і токсичних
реакцій на ліки, що покращує їх
переносимість, затримує утворення
сполучної тканини
Антикоагулянти Гепарин Протизапальна, антигістамінна дія,
непрямої дії сприяє покращенню проникності
препаратів у вогнища
Анаболічні Ретаболіл, Стимулюючий ефект на клітинний
стероїди неробол, імунітет; відновлення білкового
нероболіл обміну речовин

51
Група препаратів Засоби Механізм дії засобів патогенетичної
патогенетичн терапії
ої терапії
1 2 3
Інгібітори Контрикал Антикінінова дія – протизапальна,
протеїназ антиалергічна дія; застосовуються
разом із специфічними препаратами
для більш швидкого зменшення
вираженості та розсмоктування
запальної реакції
Антиоксиданти Тіосульфат Вплив на інтенсивність перекисного
натрію, окислення ліпідів, за рахунок чого
вітамін Є знижуєтся вираженість запальної
реакції та затримується надмірний
розвиток сполучної тканини;
антитоксична, десенсибілізуюча дія;
попередження розвитку побічних
явищ протитуберкульозних
препаратів токсико-алергічного
характеру (або усунення тих, які
мають місце)
Вітаміни В6 Необхідний для нормального
(піридоксин) функціонування центральної та
периферичної нервової системи,
приймає участь в обміні триптофану,
метіоніну, цистеїну, глутамінової та
інших амінокислот
Вітаміни В1 (тіамін) Перетворюється у кофермент
кокарбоксилазу, який приймає участь
у багатьох ферментативних реакціях
та необхідний для вуглеводного,
білкового та жирового обміну, а
також для проведення нервового
збудження
полівітаміни Відновлення нестачі природних
вітамінів
пантотенат Приймає участь у вугле-водному,
кальцію жировому обміні, синтезі
ацетилхоліну, ацетилюванні,
окисленні
нікотинова Приймає участь у синтезі ферментів –
кислота, НАД, НАДФ
нікотинамід

52
 Група препаратів Засоби Механізм дії засобів патогенетичної
патогенетичн терапії
ої терапії
1 2 3
Плазмозамінюючі реосорбілакт Надає реологічну, протишокову,
розчини дезинтоксикаційну дію, ліквідує
ацидоз. Позитивно впливає на
імунітет
Антигістамінні трексил, Антигістамінні засоби, що блокують
засоби телфаст, Н1-рецептори
кларитин
Гепатопротектори карсил Ліпотропні засоби з
гепатопротекторною дією. Мають
мембраностабілізуючу дію,
покращують метаболізм у
гепатоцитах, стимулюють синтез
білків, РНК. Мають протекторну дію
у разі впливу різних гепатотоксичних
речовин
есенціале Склад – есенціальні фосфоліпіди:
регулюють проникність клітинної
оболонки приймають участь у
ліпідному обміні речовин
Еубіотики біфіформ Поновлення мікрофлори кишковика за
рахунок внесення корисних бактерій

Туберкулінотерапія – спрямована на виникнення вогнищевої реакції,

що полягає в загостренні специфічного запалення, розширенні кровоносних і
лімфатичних судин, підвищенні проникності стінки судин і кращому
проникненні протитуберкульозних препаратів в уражену зону, інтенсифікації
фагоцитарної реакції, стимуляції процесів репарації.
Тривале введення малих доз туберкуліну може викликати адаптацію
клітин і тканин організму, тобто може розвинутись десенсибілізація і
зниження чутливості до туберкуліну.
Показання для стимуляції: клінічні форми туберкульозу переважно з
продуктивним типом запальної реакції чи у фазі розсмоктування і
ущільнення, особливо при торпідному перебігу процеса.

53
 Показання для десенсибілізації: клінічні форми легеневого
туберкульозу, що перебігають з гіперергічною реакцією без схильністі до
розпаду; генералізовані форми туберкульозних лімфоденітів з гіперергічною
реакцією, хронічна тубінтоксикація, загострення первинного хронічного
туберкульозу (у вигляді полісерозита, поліартрита, плеврита, специфічного
ураження очей та інших проявів гіперергічної реакції).
Протипоказання: наявність резистентності МБТ до
антимікобактеріальних препаратів; схильність до кровохаркання, кровотечі;
цукровий діабет; органічні ураження ЦНС; недостатність серцевої діяльності;
негативна або сумнівна чутливість до туберкуліну.

Інсулін – впливає на всі види обміну речовин в тканинах (особливо

вуглеводний), активує синтез білків, нормалізує обмін нуклеотидів і
електролитів, опосередковано підвищує секреторну діяльність шлунка,
антитоксичну діяльність печінки, посилює процеси регенерації та репарації,
посилює капілярний кровообіг і проникливість гістогематичних бар’єрів,
підвищує проникнення туберкулостатиків у вогнище специфічного запалення,
особливо в період стабілізації й обмеження процесу.
Показання: клінічні форми туберкульозу переважно з продуктивним
типом запальної реакції чи у фазі розсмоктування і ущільнення, особливо при
торпідному перебігу процеса; хронічні форми туберкульозу при виражених
фіброзних змінах; туберкульоз у осіб похилого і старечого віку.
Протипоказання: гострі та хронічні захворювання печінки, панкреатит,
нефрит, амілоїдоз нирок, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки,
недостатність серцевої діяльності, порушення мозкового кровообігу.

9. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках
(Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом):

54
 – бактеріовиділення, що зберігається незважаючи на проведену
хіміотерапію;
– медикаментозно-резистентні форми туберкульозу;
– кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів
після вилікування туберкульозу;
– синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами;
– туберкульозна емпієма, що не розсмокталась при хіміотерапії;
– округле утворення в легенях.

Показання до хірургічного втручання при туберкульозі легень

За життєвими показаннями:
– профузна легенева кровотеча (консультація хірурга);
– напружений клапанний пневмоторакс.
Абсолютні показання (при операбельності, що визначається ступенем
порушення функції зовнішнього дихання та змінами ЕКГ):
– фіброзно-кавернозний туберкульоз — односторонній чи
двохсторонній (не більше 2-х долей);
– циротичний туберкульоз легень з бактеріовиділенням;
– деструктивний туберкульоз легень зі стійким бактеріовиділенням
після 6-місячної протитуберкульозної хіміотерапії ;
– рецидивуюче кровохаркання;
– хронічна емпієма плеври;
– синдроми здавлення при первинному туберкульозі.
Прямі показання:
– великі туберкульоми з розпадом (понад 4 см);
– некурабельні залишкові зміни в легенях — бронхоектази, зруйнована
частка легені (легеня), виражений стеноз бронху;
– сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань
(працівники дитячих закладів);
Діагностичні операції (торакотомія, біопсія):

55
 – дисемінація неясної етіології;
– округла тінь в легені;
– плеврит неясної етіології;
– гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології.
Типи та об’єми операцій на органах грудної клітини:
– резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія, лоб- і
білобектомія, пульмонектомія, плевропульмонектомія;
– торакопластика;
– плевректомія, декортикація легені.
– кавернотомія.
– біопсія легені.
– біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
– торакоскопічне втручання.
Протипоказання. Всі види тяжкої функціональної недостатності
(дихальної, серцевої, ниркової, печінкової і т.п.), інфаркт міокарду і вірусні
гепатити, перенесені менше 8 міс. тому, розповсюджений амілоїдоз
внутрішніх органів, захворювання крові. Прогресування туберкульозу.

10. САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

Санаторне лікування надається хворим на туберкульоз на
підтримуючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його
контрольованості та за соціальними показниками (харчування та
проживання). Крім того, санаторне лікування застосовують для реабілітації
хворих на туберкульоз після завершення основного курсу хіміотерапії.
Санаторно-курортне лікування ефективно при туберкульозі
категорично забороняється при міліарному туберкульозі та при
бактеріовиділенні. Не можна направляти на санаторно-курортне лікування
хворих на туберкульоз кишківника, гортані та інших органів. Позитивна дія
санаторних умов на хворих на туберкульоз пояснюється тим, що,
перебуваючи в умовах санаторію, вони майже увесь час проводять на

56
свіжому повітрі, одержують посилене і повноцінне харчування. Крім того,
перебування на природі в спокійній обстановці зміцнює нервову систему.
Хворі одержують дозовані сонячні, місячні й повітряні ванни, що
поліпшують кровообіг і дихальну системи. У санаторії хворі займаються
дихальною гімнастикою.
Санаторно-курортне лікування спрямоване в основному на
реабілітацію порушених функцій організму, відновлення нормальної
реактивності організму, посилення функціональної активності всіх органів і
систем. Особливістю санаторно-курортного лікування є його комплексний
характер. Поряд з лікуванням більшу роль в оздоровленні грають
раціонально організований відпочинок, максимальне перебування на
відкритому повітрі, кліматотерапія.

11. ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ

Реабілітація у хворих на туберкульоз це процес застосування
організаційних, медичних, психологічних, професійних та соціальних
заходів, які направлені на досягнення одужування чи поліпшення стану
здоров’я, відновлення та (або) підвищення загальної і професійної
працездатності, поліпшення та (або) збереження попередніх соціальних
відносин пацієнта із суспільством, які порушені через захворювання.
Фізична реабілітація спрямована на відновлення або поліпшення
функцій організму і в першу чергу зовнішнього дихання та серцево-судинної
системи, які порушуються в результаті захворювання на туберкульоз або
після оперативного втручання.
Формами фізичної (функціональної) реабілітації є лікувальна фізична
культура, масаж грудної клітини, режими рухливої активності, фізіотерапія,
аерозоль- та інгаляційна терапія, кліматотерапія. ЛФК широко
застосовується при туберкульозі легень і розглядається як метод
загальнозміцнювальної дії, який сприяє підвищенню загальної фізичної
активності, поліпшенню функції органів дихання та серцево-судинної

57
системи, посиленню процесів дезинтоксикації і десенсибілізації. Цей метод
фізичної реабілітації бажано призначати в період затухання гострого процесу
та координувати з режимом рухливої активності: постільний, палатний,
вільний. В комплекс ЛФК підбираються фізичні вправи, що призводять до
правильного механізму дихання, поліпшенню вентиляції легень, функції
діафрагми, рухливості грудної клітини.

58
 12. ОСНОВНІ ДИРЕКТИВНІ ДОКУМЕНТИ ЩОДО БОРОТЬБИ З
ТУБЕРКУЛЬОЗОМ
1. Наказ МОЗ України № 26 від 14.02.96. “Інструкція про діяльність
протитуберкульозного диспансеру, диспансерного відділення, кабінету
поліклініки (лікарні)”.
2. Наказ МОЗ України № 233 від 29.07.96. “Наказ про затвердження
інструкцій щодо надання медіко-санітарної допомоги хворим на
туберкульоз”.
3. Закон України № 2586-ІІІ від 05.07.2001 р. "Про боротьбу із
захворюванням на туберкульоз".
4. Наказ МОЗ України № 45 від 6.02.2002 р. “Інструкція про
бактеріологічну діагностику туберкульозної інфекції”.
5. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 “Про затвердження
інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і
неспецифічні захворювання легень”.
6. Наказ МОЗ України № 45 від 28.01.2005 “Протокол надання допомоги
хворим на туберкульоз”.
7. Наказ МОЗ України № 318 від 24.05.2006 “Про затвердження
Протоколу по впровадженню DOTS-стратегії в Україні”.
8. Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 „Про затвердження
Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”.
9. Наказ МОЗ України № 385 від 09.06.2006 „Про затвердження
Інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз”.
10.Наказ МОЗ України № 422/40 від 27.06.2006 „Про затвердження
Посібника з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних
стандартів з контролю за туберкульозом”.
11.Закон України № 648-V від 08.02.2007 „Про затвердження
Загальнодержавної програми протидії захворювання на туберкульоз у
2007-2011 роках”.

59
12.Наказ МОЗ України № 250 від 21.05.2007 „Про затвердження
методичних рекомендацій „Організація, проведення епідеміологічного
нагляду та дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і
вогнищах туберкульозу”.
13.Наказ МОЗ України № 600 від 22.10.2008 „Про затвердження стандарту
надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний
туберкульоз”.
14.WHO. Guidelines for the programmatic managememt of drug resistant
tuberculosis // WHO/HTM/TB. – 2006. – 361 p.
15.WHO. Interm recommendation for the surveillance of dgug resistance in
tuberculosis // WHO/TB. – 2007. – 19 p.

60
 13. ЛІТЕРАТУРА
1. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 “Про затвердження
Інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і
неспецифічні захворювання легень”.
2. Наказ МОЗ України № 385 від 09.06.2006 „Про затвердження
Інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз”.
3. Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 „Про затвердження
Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”.
4. Наказ МОЗ України № 600 від 22.10.2008 „Про затвердження стандарту
надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний
туберкульоз”.
5. Стандарти діагностики і лікування туберкульозу: Методичні
рекомендації. (АМН України, МОЗ України, Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України). – Запоріжжя, 2004.
6. Басов П.В. Патогенетичні засоби в комплексній терапії туберкульозу:
Методичні рекомендації. – Запоріжжя, 2002.
7. Просвєтов Ю.В. Ускладнення внаслідок застосування лікарських
препаратів при хіміотерапії хворих на туберкульоз як проблема
фтизіатрії // Український хіміотерапевтичний журнал. – 2000. - № 2. –
С.44-46.
8. Черенько С.О. Переносимість хіміотерапії у хворих на туберкульоз
легень з мультирезистентними мікобактеріями туберкульозу //
Український пульмонологічний журнал. – 2001. - № 1. – С.26-28.
9. Проблема лікарської алергії у хворих на туберкульоз / Пухлик Б.М. та
ін. // Український пульмонологічний журнал. – 2002. - № 1. – С.47-51.
10.Наказ МОЗ України № 318 від 24.05.2006 „Про затвердження
Протоколу по впровадженню DOTS-стратегії в Україні”.

61