ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
практичного заняття для студентів
Навчальна дисципліна «Інфекційні хвороби»
Заняття № 6 «Диференційна діагностика захворювань з синдромом жовтяниці»
Курс 6 Факультет медичний
Спеціальність “Медико-профілактична справа” 7.12010003

Затверджено на методичній нараді

кафедри
Протокол № __ від ________________
Зав. кафедри __________ Т.В. Чабан
 2

Тема №6«Диференційна діагностика інфекційних хвороб з синдромом жовтяниці»2

години.

1. Актуальність теми: Вірусні гепатити (ВГ) - одна з актуальних проблем

сучасної інфектології. Це пов’язано з широкою розповсюдженістю цих захворювань
та з тою економічною втратою, що вони надають . Одною з клінічних прояв
вірусних гепатитів є жовтяниця. Але жовтяницею супроводжуються також інші
інфекційні захворювання, деякі терапевтичні та хірургічні хвороби. Недостатнє
знання клінічних особливостей, диференційної діагностики цих хвороб часто веде
до помилок в практиці лікарів.
2. Цілі заняття:
2.1. Навчальні цілі:
- ознайомити студентів з сучасним визначенням жовтяниць;класифікацією
жовтяниць; основнимиклінічними проявами захворювань з синдромом жовтяниці – І
рівень;
-студент повинен знати: основні етапи обміну білірубіну; клінічні прояви
захворювань, що супроводжуються гемолітичною жовтяницею; клінічні прояви
захворювань, що супроводжуються механічною жовтяницею; основні групи
препаратів, що використовуються в лікуванні хворих на вірусні гепатити – ІІ рівень;
- надати студентам можливість оцінити основні біохімічні показники;
провести диференційну діагностику ; призначити лікування хворим – ІІІ рівень;
- розвивати творчі здібності студентів в процесі проведення клінічних досліджень,
аналізу наукових джерел; залучати до роботи у студентському науковому товаристві
кафедри; запропонувати теми для рефератів з найбільш актуальних питань – ІУ
рівень.
 3

2.2. Виховні цілі:

- на матеріалі теми розвивати почуття відповідальності за своєчасність та
правильність професійних дій під час встановлення діагнозу; сформувати уяву про
пріоритет вітчизняної медичної школи в рішенні проблеми вірусних гепатитів.

3. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна

інтеграція).
№№ Дисципліни Знати
1 2 3 4
1. Попередні дисципліни
- біохімія - основні етапи обміну
білірубіну;
- терапія - клінічні прояви
захворювань, що
супроводжуються
паренхіматозною
жовтяницею;
- хірургія - клінічні прояви
захворювань, що
супроводжуються
механічною жовтяницею;
- фармакологія - основні групи препаратів,
що використовуються в
лікуванні хворих на вірусні
гепатити
2. Наступні дисципліни
- інтенсивна терапія - основні клінічні прояви
гострої печінкової
енцефалопатії
- сімейна медицина - патогенез, епідеміологію,
класифікацію, динаміку
клінічних проявів,
ускладнення, лабораторну
діагностику жовтяниць
різної етіології. Особливості
патогенезу та перебігу
жовтяниць в педіатричній
практиці
- епідеміологія - ланки епідеміологічного
процесу при інфекційних
захворюваннях, що
супроводжуються
жовтяницею
3. Внитришньопредметна
інтеграція;
Інфекційні хвороби Особливості інфекційних
хвороб. Принципи
діагностики, лікування,
профілактики інфекційних
хвороб. Патогенез,
епідеміологію, динаміку
клінічних проявів,
ускладнення, лабораторну
діагностику, лікування та
профілактику вірусних
Вміти
- оцінити основні біохімічні
показники;
- провести диференційну
діагностику;
- провести диференційну
діагностику
- призначити лікування
хворим
оцінити стан хворого,
призначити адекватну терапію
Проводити диференціальну
діагностику жовтяниць різної
етіології. Своєчасно
діагностувати жовтяницю,
призначити адекватне
лабораторне обстеження та
інтерпретувати його дані.
Організувати протиепідемічні
заходи в осередку жовтяниці
Проводити диференціальну
діагностику вірусних
гепатитів, лептоспірозу,
ієрсиніозів тощо. Розпізнати
їх ускладнення,
інтерпретувати дані
лабораторного обстеження.
Призначити лікування в разі
виникнення невідкладних
станів, надати невідкладну
 4
гепатитів, лептоспірозу, допомогу на догоспітальному
малярії, інфекційного етапі.
мононуклеозу, ієрсиніозу та
ін.

4. Зміст теми.
Порушення у формуванні, секреції або виведенні жовчі приводять до
біохімічних, фізіологічних, морфологічних та клінічних змін та характеризують
загальний клінічний термін “жовтяниця”. Клінічною проявою жовтяниці являється
жовтяничне забарвлення шкіри, склер та інших тканин, що супроводжується
збільшенням вмісту білірубіну в крові.
Відомо майже 40 захворювань (інфекційних та неінфекційних), що
супроводжуються синдромом жовтяниці.
Слід ураховувати, що жовтяничне забарвлення шкіри може бути обумовлено й
такими причинами, як: прийом акрихіну, професійні шкідливості, надлишкове
надходження з їжею каротину.
Загальна класифікація жовтяниць. Старе розподілення жовтяниць на
внутрішньопечінкові та позапечінкові доказало свою обгрунованність. Однак, ця
класифікація терапевтів і хірургів (терапевтичні жовтяниці, хірургічні жовтяниці) не
така повна, як це було початково. Багато форм, раніше були терапевтичними, тепер
належать хірургії. Поряд з розподіленням жовтяниць на внутрішньопечінкові та
позапечінковітакож необхідне виділення механічної та функціональної жовтяниць,
диференціація між гострою та хронічною жовтяницями.
Відповідно патогенезу виділяють надпечінкові, підпечінкові та печінкові
жовтяниці. Надпечінкові жовтяниці обумовлені підвищеним розпадом еритроцитів
та, як результат, підвищеним утворенням білірубіну, недостатністю функції
захоплення білірубіну печінкою. До них відносяться різні гемолітичні жовтяниці.
Підпечінкові (механічні) жовтяниці виникають в результаті порушення
прохідності жовчних протоків, основним механізмом є порушення екскреції те
регургітації білірубіну.
Печінкові жовтяниці обумовлені ураженням гепатоцитів і, можливо,
холангіол. В одних випадках печінкова жовтяниця зв’язана з порушенням екскреції
та захоплення білірубіну, регургітацією білірубіну. Це спостерігається при
печінково-клітинній жовтяниці при гострому та хронічному гепатитах, гострому та
 5
хронічному гепатозі, цирозі печінки. В інших випадках порушаються екскреція
білірубіну, регургітація його. Подібний тип відмічається при холестатичній
жовтяниці, холестатичному гепатиті, первинному біліарному цирозі печінки і т.д. В
основі жовтяниці може находитися порушення кон’югації та захоплення білірубіну;
це спостерігається при синдромі Жільбера, Криглера-Найяра та ін. Також печінкова
жовтяниця може бути пов’язана з порушенням екскреції білірубіну, наприклад, при
синдромі Дабіна-Джонса, Ротора.
Серед інфекційних хвороб частіше зустрічається печінкова жовтяниця, яка
обумовлена вірусними гепатитами. Тому, при проведенні диференційної
діагностики жовтяниці необхідно вирішити два питання: чи являється ця хвороба
вірусним гепатитом, якщо ні, то з яким інфекційним захворюванням зв’язана
жовтяниця у даного хворого.
Диференційний діагноз вірусних гепатитів слід проводити з такими
хворобами як лептоспіроз, ієрсиніоз, інфекційний мононуклеоз, малярія, механічні
та гемолітичні жовтяниці, токсичні гепатози. При цьому слід ураховувати
особливості клінічної картині цих захворювань, можливості сучасної специфічної
та інструментальної діагностики.
Для гострих вірусних гепатитів характерна гостра печінкова енцефалопатія
(ГПЕ). Механізм розвитку гострого або підгострого масивного, або субмасивного
некрозу печінки складний і мало вивчений. Внаслідок інтенсивного розмноження
віруса в гепатоцитах відбувається надмірне накопичення активних форм кисню, що
в свою чергу призводить до виснаження функціональної ємності антиоксидантної
системи /АОС/. Це призводить до зростання процесів ПОЛ, руйнування структури
клітинних мембран гепатоцита і його внутрішньоклітинних структур, накопиченню
токсичних перекисів, інактивації багатьох ферментних систем клітини. В клітинних
мембранах з'являються додаткові канали, руйнуються природні канали, рецепторні
утворення, що призводить до незворотніх порушень ферментативних реакцій,
виходу лізосомальнихпротеаз, що призводить до повного руйнування гепатоцитів.
При такому руйнуванні гепатоцитів пригнічуються всі функції печінки.
Терміном "гостра печінкова енцефалопатія" позначається стан хворого без
свідомості з порушенням рефлекторної діяльності, судомами, розладами
 6
життєвоважливих функцій внаслвдок глибокого гальмування кори головного мозку
з поширенням на підкоркові структури та нижчі відділи центральної нервової
системи. Це різке гальмування нервово-психічної діяльності, яке характеризується
порушенням рухів, чутливості, рефлексів та відсутністю реакцій на різні
подразники.
В даний час існує багато різних класифікацій ГПЕ, що характеризують ту чи
іншу стадію ускладнення. Е.М.Тарєєв, А.Ф.Блюгер запропонували розрізняти три
стадії ГПЕ: прекому 1, прекому 2 і власне кому.Деякі клініцисти дотримуються
іншої класифікації печінкової коми, яка передбачає такі етапи її розвитку : прекома-
1, прекома-2, кома-1, кома-2. Прекома -1 - це період провісників. Прекома –2 - у
клініці хвороби мають місце чіткі ознаки енцефалопатії. Кома-1 - період збудження
з втратою свідомості. Кома-2- глибока втрата свідомості, арефлексія, порушення
ритму дихання, зменшення розмірів печінки, кровотечі, анурія.
При загрозі ГПЕ хворим слід призначати крапелинне внутрішньовенне
введення сольових і колоїдних розчинів загальним обємом 1200-2400 мл за добу.
Введення розчинів проводять 2 рази на добу (вранці і ввечері). в підключичну
вену через катетер. Призначають гемодез 400мл, ацесіль 400мл, 5% розчин
аскорбінової кислоти 20,0; 400мл 5% розчину глюкози, донорський альбумін 400-
500мл, кокарбоксилазу, АТФ, трасілол або гордокс 100 000 - 200 000 ОД або
контрікал, епармефалін, амінокапронову кислоту.
При кровотечах призначають гемостатичну, адекватну витратам терапію. З
цією метою можна використовувати амінокапронову кислоту, вікасол, плазму крові,
цільну кров, еритроцитарну масу, фібріноген.
Хворим показані очисні клізми. При психомоторному збудженні хворих
фіксують у ліжку, вводять седуксен або оксибутират натрію.
При зниженні діурезу доцільно внутрішньовенно вводити манітол, маніт,
еуфілін.
При організації і проведені комплексу терапевтичних заходів варто пам'ятати,
що ефективність лікування багато в чому залежить від якості догляду за хворим,
тому в палаті інтенсивної терапії повинен працювати спеціально підготовлений
 7
персонал, що володіє методами інтенсивної терапії та реанімації, а також методами
догляду і обслуговуванняхворих з печінковою комою.
5. План і організаційна структура заняття:

Основні етапи Учбові Методи Матеріали Час

заняття, їх функції цілі в контролю і методичного (хвил.)
та зміст рівнях навчання забезпечення
засвоєння (інструкції)
1 2 3 4 5
1. Підготовчий II Співбесіда, Дивися п.1. 15
етап: індивідуальне «Актуальність
1. Організація опитування. теми»;
заняття Тестовий Дивися п.2. «Учбові
2. Визначення контроль цілі»
учбових цілей і Питання для
мотивація індивідуального
3. Контроль опитування. Тести 2
початкового рівня рівня.
знань
Зміст – дивися п.
2.1; п.2.2. «Учбові
цілі»
2. Основний етап III Практичний Курація тематичних 60
формування професійний хворих. Історії
системи тренінг. хвороб. Виписки з
професійних вмінь і Рішення історій хвороб.
прийомів. різноманітних Архівні історії
Зміст – дивися клінічних хвороб. Ситуативні
п.2.2.; п.2.3. завдань задачі II-III рівнів.
«Учбові цілі»
3. Заключний етап II-III Індивідуальний Тести III рівня. 15
1. Контроль і контроль Ситуативні задачі
корекція рівня практичних III-го рівня.
професійних знань вмінь і
та вмінь. навичок.
2. Підведення Аналіз типових
підсумків заняття. помилок.
3. Домашнє Тестовий
завдання з контроль.
перерахованою
тематичною
учбовою літерату-
рою (основної і
додаткової)
 8

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання

- характеристика збудників вірусних гепатитів;

- пігментний обмін у здорової людини;
- пігментний обмін у хворого на вірусний гепатит;
- пігментний обмін при гемолітичній жовтяниці;
- пігментний обмін при механічній жовтяниці;
- рівень білірубіну та його фракцій, АлАТ, АсАТ, тимолової проби,
протромбінового індексу в нормі та при вірусних гепатитах;
- клінічна характеристика початкового періоду гепатитів;
- клінічна характеристика періоду реконвалесценції;
- диференційна діагностика гепатитів;
- принципи лікування гепатитів;
- клінічні показання для призначення дезінтоксикаційної терапії;
- показання для призначення противірусних препаратів;
- показання для призначення глюкокортикоїдів;
- методика та препарати для щеплень проти гепатиту "В".

Тести (вибрати правильну відповідь)

1. Хворий 42 років, скаржиться на тупий біль у правому підребер'ї, слабкість,
зниження апетиту, шкірний свербіж, жовтяницю. Хвороба почалася 1 місяць тому з
тривалих артралгій, відвертання до їжі, сильної слабкості. Три тижні тому з'явилася
жовтяниця, що зараз значно збільшилася. Температура 36,0°С. Місцями сліди
розчосів. Пульс - 56 ударів за хв. Язик обкладений білим нальотом. Живіт м'який,
болісний у правому підребер'ї. Печінка +3 см. Селезінка не збільшена. Загальний
аналіз крові: лейкопенія, відносний лімфомоноцитоз, ШОЕ - 3 мм/годину.
Який найбільш ймовірний діагноз ?
+А. Вірусний гепатит В
В. Вірусний гепатит А
С. Цироз печінки
D. Рак головки підшлункової залози
Е. Загострення хронічного холециститу
 9

2. Хвора 23 років скаржиться на слабкість, поганий апетит, нудоту. Хворіє 2 тижні.

Спочатку погіршився апетит, потім потемніла сеча. Через тиждень пожовтіли очі. 5
місяців тому одержувала гемотрансфузії в зв'язку з післяпологовою кровотечею.
Об'єктивно: жовтяничні склери, шкіра субіктерична. Печінка збільшена на 1,5 см.
Білірубін крові 60 мкмоль/л, АлАТ - 4,2 ммоль/л, тимолова проба 8 од. Високий
вміст HCV-РНК (ПЛР), анти-HCV IgM (+), HBsAg (-). Поставлено діагноз вірусного
гепатиту С.
Визначите фазу (період) хвороби.
+А. Гостра фаза
В. Відновлювальний період
С. Латентна фаза
D. Фаза реактивації
Е. Цироз печінки

3. Хворий находиться в інфекційному відділенні 6 днів. Захворів поступово:

нудота, блювота, важкість в правому підребер'ї, темна сеча, ахолічне випорожнення,
шкіра і склери жовтяничні. Печінка виступає на 3 см, середньої щільності, чутлива
при пальпації. На 14-й день посилилася жовтяниця, з'явилося збудження, печінка
зменшилася в розмірах (у реберної дуги), сухожильні рефлекси підвищені,
температура субфебрильна.
У зв'язку з яким ускладненням вірусного гепатиту погіршився стан хворого?
А. Інфекційно-токсичний шок
В. Холангіт
+С. Печінкова енцефалопатія
D. Рецидив вірусного гепатиту
Е. Менінгіт

4. Хворий 72 років, 8 місяців назад оперований з приводу аденокарциноми прямої

кишки. Стан після радикальної операції значно покращився, однак 3 тижні тому
стала поступово наростати слабкість, знизився апетит, через тиждень — анорексія,
нудота, погіршення сну, артралгії, важкість в правому підребер'ї, потемніла сеча,
потім з'явилася сверблячка шкіри. Білий кал і жовтяницю помітив два дні назад. При
огляді: виражені симптоми інтоксикації, помірна жовтяниця, живіт при пальпації
м'який, безболісний. Печінка збільшена на 5 см, ущільнена, край її рівний. Селезінка
збільшена, м'яка. Л-3,9×09 г/л, ШОЕ-6 мм/годину.
Попередній діагноз?
А. Вірусний гепатит А
+В. Вірусний гепатит В
С. Жовчнокам’яна хвороба
D. Сепсис
Е. Ієрсиніоз

5. Дитина М., 12 років, захворів гостро 5 днів тому. Підвищилася температура до

39°С, погіршивсяапетит. Через 2 дні приєдналася нудота, блювота, потемніла сеча.
В школі, де вчиться дитина, захворіли ще 2 учні. Об’єктивно: температура
 10
нормальна, пульс -70 ударів за 1 хв. Склери та шкірні покриви злегка іктеричні.
Живіт м’який, безболісний. Печінка +3 см, край закруглений. Селезінка + 1,5 см.
Сеча темна. Випорожнення кашкоподібне, без домішок. Який діагноз найбільш
вірогідний?
А. Вірусний гепатит В
В. Ієрсиніоз
С. Аденовірусна інфекція
+ D. Вірусний гепатит А
Е. Інфекційний мононуклеоз

6. Наводимо особливості одного з вірусних гепатитів (ВГ). Механізм передачі вірусу

– фекально-оральний, при ведучій ролі водного шляху інфікування. Вибуховий
характер спалахів з переважним ураженням осіб віком 15 – 29 років, у яких є
антитіла до ВГА. Незвичайно висока летальність майже виключно у вагітних.
Виявляється велика частота холестатичних змін в пунктатах печінки. Виражений
нирково-печінковий синдром, навіть у чоловіків.
Що це за гепатит?
А. ВГА
В. ВГВ
С. ВГ D
D. ВГС
+Е. ВГЕ

7. Хворий Д., 45 років, поступив у лікарню з діагнозом гострий вірусний гепатит В

(HВsAg+), жовтянична форма, середньоважкий перебіг. Обстежений в поліклініці:
АлАТ – 3,2 мкмоль/л, тимолова проба – 5,2 Од, HВsAg + , aHBcIgM +, HВe +,
загальний білірубін - 96 ммоль/л, прямий – 68.
Які препарати найбільш доцільно призначити при госпіталізаціїі?
А. Холеретики
В. Кровозамінники
С. Вітаміни
+ D. Вірусні – інтерферон або його індуктори
Е. Гепатопротектори

8. Хворий Г., 25 років, поступив у лікарню з попереднім діагнозом хронічний

вірусний гепатит С в стадії загострення, хронічна наркоманія. Рік тому переніс
гострий вірусний гепатит С.
Які дослідження найбільш інформативні для підтвердження загострення цього
захворювання:
А. Вірусологічні
+В. Біохімічні
С. Серологічні
D. УЗД печінки
Е. Сканування печінки та селезінки
 11

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: професійні

алгоритми, орієнтуючи карти для формування практичних вмінь та навичок,
навчальні завдання.

№ Завдання Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо

самоконтролю
1. Оволодіти 1. З’ясувати скарги Відокремити скарги, що характеризують
методикою синдроми:
обстеження - загальної інтоксикації
хворого на - органних уражень
гострі ВГ - додаткових уражень
2. Анамнез хвороби Послідовність та терміни виникнення
- лихоманки
- переджовтяничного періоду
- жовтяниці
- ускладнень
- додаткових синдромів (нудота, блювання
та інше)
3. Анамнез життя - перенесені хвороби, у т.ч. вірусні гепатити
4. Епіданамнез Виявити:
- контакт з хворим на вірусні гепатити
- парентеральні втручання
- перебування в ендемічних регіонах чи в
регіонах спалаху захворювання на ВГА та
ВГЕ

2. Провести 1. Загальний огляд - Оцінити стан хворого, положення

курацію Шкірні покрови - наявність жовтяниці
хворого - колір шкіри та слизових оболонок
Очі -колір очей

Ротоглотка -колір слизової ротоглотки

2. Пальпація

Лімфатична система - розміри, щільність та болючість

лімфатичних вузлів
Легені - голосове тремтіння

Живіт - розміри та властивості печінки та

селезінки, підшлункової залози
- болючість при пальпації живота, симптом
Воскресенського
- менінгеальний синдром (є/немає)

3. Перкусія
Серце -перкуторні межі серця
Легені - порівняльна топографічна перкусія легень
(наявність чи відсутність перкуторних ознак
ущільнення легеневої тканини)

4. Аускультація
Серце - ритм, гучність серцевих тонів
 12
Легені - характер дихання – везикулярне, жорстке,
бронхіальне; послаблене, посилене
- патологічні дихальні феномени –
крепітація, хрипи та їх характер, локалізація,
зміни під час фаз дихання, після кашлю
- бронхофонія
3. Провести 1. Загальний аналіз крові - рівень лейкоцитів, п/я нейтрофілів
лабораторне лімфоцитів, ШЗЕ
дослідження 2. Загальний аналіз сечі - наявність лейкоцитів, еритроцитів, білку
- рівень
3. Діастаза сечі Білірубін загальний, прямий, АлАТ, АсАТ,
4. Біохімічне дослідження крові ГГТП, лужна фосфатаза, тимолова проба,
сахар

5. Серологічне дослідження ІФА - серологічні маркери гострих ВГ

РПГА - в парних сироватках, зростання титру в 4
рази та більш.

6. ПЛР дослідження РНК, ДНК збудників гострих ВГ

6.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття: задачі.

1. У двадцятивосьмирічного реаніматолога, якому 2 роки тому

заборонили донорство внаслідок появи у його крові HBsAg, з’явились швидко
зростаючі слабкість, артралгії, нудота, анорексія, гарячка до 38, 5 0 С, а через 4 доби
– яскрава жовтяниця, блювота, безсоння, запаморочення, носова кровотеча,
незначні тахікардія, значне збільшення селезінки, печінки, болючість при
підвищеній щільності її краю. При огляді на 10 – й день хвороби: збуджений,
неадекватний, яскрава жовтяниця, болюча, тістоподібна печінка, що пальпується під
реберною дугою, тахікардія, артеріальна гіпотонія. З’явився асцит. У крові –
помірний нейтрофільний лейкоцитоз, ШОЕ 20 мм/год, незначно переважає прямий
білірубін, АлАТ – 4650 ОД/Л, АсАТ – 5240 ОД/Л, тимолова проба - 22 ОД,
креатинін – 90 мкмоль/л., сечовина 1,6 ммоль/л, альбумін 18 г/л, глобуліни – 33 г/л,
γ – глобуліни – 34%, протромбіновий індекс –32 %.
1.Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. План лікування.

2. У п’ятнадцятирічного наркомана з’явились швидко зростаючі слабкість,

артралгії, нудота, анорексія, а через 6 діб – яскрава жовтяниця, блювота, безсоння,
запаморочення, носова кровотеча, незначні тахікардія, субфебрилітет, збільшення
селезінки, печінки, болючість та тістоподібність її краю, гіперамінотрансфераземія.
При огляді на 10 день хвороби: збуджений, неадекватний, яскрава жовтяниця,
болюча, тістоподібна печінка, що пальпується під реберною дугою, тахікардія,
артерійна гіпотонія . У крові – помірний нейтрофільний лейкоцитоз, ШОЕ 20
мм/год, незначно переважає прямий білірубін, АлАТ – 1650 ОД/Л, ЛФ – 280 ОД/Л,
АсАТ – 1240 ОД/Л, γГТП – 140 ОД/Л, креатинін – 90 мкмоль/л.
 13
1.Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. План лікування.

3. Стоматолог, 27 років, 2 роки тому планово успішно щеплений вакциною

«Гепавакс». Захворів через 6 тижнів після ще одного порізу пальця. Поступово
з’явились зростаючі втома, подразливість, а через один тиждень – незначне
збільшення печінки. При огляді на 15 – й день хвороби: скарг немає. Жовтяниці не
має. Колір сечі не змінений. Не болюча, не щільна, еластична печінка, права частка
якої пальпується на 3 см нижче реберної дуги. Селезінка не збільшена. Пульс – 60 уд.
за хв., Т – 36,40 С. У крові – незначна лейкопенія з відносним лімфомоноцитозом,
ШОЕ 6 мм/год, підвищений білірубін – 14 мкмоль\л), АлАТ – 1850 ОД/Л, АсАТ – 940
ОД/Л, тимолова проба – 1,8 ОД.
1.Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. План лікування.

4. Хворий 20 років звернувся до дільничого лікаря на 8-й день хвороби.

Занедужав гостро з підвищення температури тіла до 39 оС, слабкості, на 2-й день
хвороби знизився апетит, температура утримувалась на протязі 4-х діб, потім
знизилась до норми, на 7-й день хвороби – потемніла сеча. В гуртожитку, де
проживає пацієнт впродовж двох тижнів реєструються хворі з подібною клінічною
картиною. Об-но: Т- 36,8оС, шкіра та слизові оболонки субіктеричні, без висипу.
Живіт при пальпації м'який, безболісний, печінка збільшена, селезінка не
пальпується. ЧСС - 64 уд/ хв. АТ - 110/70 мм.рт.ст.
1. Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. Лікування

5. Чоловік 37 років хворіє 3 дні – захворювання розпочалося гостро, відчув

мерзлякуватість, підвищилась Т до 39,6 С, була блювота «кавовою гущею».
Приймав жарознижуючі без ефекту. Жовтяниця, що з`явилась сьогодні, обумовила
госпіталізацію хворого з підозрою на вірусний гепатит. З анамнезу з`ясовано, що у
домашньому господарстві хворий тримає кролів, нутрій, собаку. Під час огляду: у
свідомості, Т 39,5 С; лице набрякле, гіперемійоване, ін`єкція судин кон`юнктиви,
крововиливи під кон`юнктиву з обох сторін. Позитивний симптом щипка, поодинокі
петехії на шкірі в ділянці ключиць. Дихання жорстке. Тони серця приглушені,
ритмічні. Язик сухий. Живіт не болючий, печінка виступає з-під реберної дуги на 3
см, пальпується селезінка. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків,
добовий діурез близько 300 мл, сеча червонуватого кольору.
1. Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. План лікування.

6.Чоловік 32 років, інженер, захворів гостро: різко підвищилась Т до 39,0 С,

з`явився головний біль. Наступного дня приєднались болі у литкових м`язах, що
заважали рухам, помітив зменшення діурезу, зміну на червонуватий кольору сечі. З
 14
4 дня хвороби помітив жовтяницю, що наростає. Т тіла високою трималась 5 днів,
потім знизилась до субфебрильної. Госпіталізований на 6 день хвороби. З анамнезу
з`ясовано, що протягом останнього місяця жив на дачі, де безліч гризунів, пив воду з
криниці. Під час госпіталізації: у свідомості, гіперемія обличчя та кон`юнктив,
помірна жовтяниця. Тони серця приглушені, ритм правильний. Пульс 110\хв., АТ
110/85 мм рт. ст. Живіт не болючий, печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см,
чутлива, пальпується селезінка. Пальпація литкових м`язів болюча. Симптом
Пастернацького позитивний, сеча червонуватого кольору, близько 200 мл вперше за
добу.
1. Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. План лікування.

7. Хворий 29 років, госпіталізований з діагнозом "Тонзиліт".В ротоглотці

яскрава гіперемія слизової, гіпертрофія мигдаликів до ІІІ ст., білий нальот, що добре
знімається. В легенях везикулярне дихання. Серце тони ритмічні, звучні,
пришвидшені. Відмічається збільшення печінки та селезінки. При обстеженні в
загальному аналізі крові лейкоцитоз (10,5×109), паличок 9,
сегментоядернінейтрофіли 48, лімфоцити 22, моноцити 11, атипові мононуклеари
10. В крові також aEBVEBNAIgG (-), aEBVNAIgG (-), aEBVVCAIgM (-), EBV ДНК
в ПЛР (-).
1. Визначіть перелік захворювань для проведення диференційної діагностики.
2. Які ще додаткові методи дослідження необхідно провести пацієнту?
3. Призначте лікування.

6.4. Орієнтуюча карта щодо вивчення студентами літератури

Основні завдання Вказівки Відповіді студентів
1. Вивчити матеріал з теми Вивчення літератури основної та Відповісти на учбові
«Диференційна діагностика додаткової питання
захворювань з синдромом жовтяниці»
2. Вміти поставити та обгрунтувати
заключний діагноз обстеженого Скласти план лабораторного Письмове обгрунтування
хворого . обстеження хворого попереднього та
заключного діагнозів.
3. Скласти план лікування хворого
Тестовий псьмовий
4. Лікування ускладнень контроль
захворювання Рішення ситуаційних
задач

7. Основна література
1. Інфекційні хвороби: підручник (ВНЗ ІV р. а.) / О.А. Голубовська, М.А. Андрейчин,
А.В. Шкурба та ін.; за ред. О.А. Голубовської. — 2-е вид. – К.: ВСВ «Медицина»,
2018. – 688 с. + 12 кольор. вкл.
2. Інфекційні хвороби. Курс лекцій: навчальний посібник / Є.В. Нікітін, К.Л.
Сервецький, Т.В. Чабан [та ін.]. – Одеса: ОНМедУ, 2012. – 252 с. – (Серія «бібліотека
 15
студента-медика»).
3. Інфекційні хвороби: підручник : у 2 т. / за ред. В.П. Малого, М.А. Андрейчина. -
Львів: «Магнолія 2006», 2018. – Е. 1. – 652 с.
4. Інфекційні хвороби: енциклопедичний довідник / за ред. Крамарьова С.О.,
Голубовської О.А. К. : ТОВ «РА-ГАРМОНІЯ», 2018. – 592 с.
5. Невідкладна інфектологія: навч. посіб. / В.М. Козько, А.В. Бондаренко, Г.О.
Соломенник та ін.; за ред. В.М. Козька. – 2-е вид., переробл. і допов. – К. : ВСВ
«Медицина», 2018. – 120 с.
6. Атлас дитячих інфекційних хвороб. Червона Книга = Red Book Atlas of Pediatric
Infectious Diseases / Керол Дж. Бейкер; переклад 3-го англ. видання. К.: ВСВ
«Медицина», 2019. – 744 с.
7. Методичні розробки для студентів (згідно теми заняття)
8. Методичні розробки для викладачів (згідно теми заняття)
9. Методичні розробки для самостійної роботи студентів
Додаткова література
1. Атлас інфекційних хвороб / М. А. Андрейчин [та ін.]; за ред. М. А. Андрейчина. - 2-
е вид., випр. і допов. - Тернопіль : Підруч. і посіб., 2017. - 287 с.
2. Методи клінічного обстеження і семіотика інфекційних захворювань: навчальний
посібник (за ред. В.І. Трихліба). – К.: ФОП Чалчинська Н.В., 2017. – 612 с.
3. «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини
2018/19». Практична медицина, Краків, Польща. 2018 –1632 с.
4. Лептоспіроз: монографія / Н.А. Васильєва, М.А. Андрейчин. – Тернопіль, 2016. –
276 с.
5. Infectious diseases: Підручник для мед. ун-тів, інст., акад. Затверджено МОН і МОЗ /
Голубовська О.А., Андрейчин М.А., Шкурба А.В.; за ред. О.А. Голубовської. К.:
ВСВ «Медицина», 2018. – 664 с.
6. Harrison’s Principles of internal medicine. 19th edition /edited by Anthony S. Fauci,
Dennis L Kasper, Dan L. Longo [et all]. – New York. - 2017. – 2340 p.
7. Pediatric Infectious Diseases: textbook / S.O. Kramarov, O.B. Nadraga, L.V. Pypa et al.
— 4th edition К.: ВСВ «Медицина», 2020. – 240 с.
8. General epidemiology: study guide (IV a. l.) / N.O. Vynograd. — 3rd edition, corrected
К.: ВСВ «Медицина», 2017. – 128 с.
9. Tropical infections : manual / ed. by M.A. Andreychyn, V.D. Moskaliuk. – Lviv :
«Magnolia 2006», 2019. – 220 p.
10.Лабораторный справочник «СИНЭВО» [О.В. Небыльцова, Ж.А. Климова, Г.А.
Носенко и др.] / под ред. О.В. Небыльцовой. – К.: ООО «Доктор-Медиа», 2015. – 420
с.
11.Рекомендації міжнародних організацій

Електронні ресурси
1. Pigott D.C. Viral Hemorrhagic Fevers [Електронний ресурс] / D.C. Pigott. — Режим
 16
доступу:http://emedicine.medscape.com/article/830594-overview.
2. Hantaviruses [Електронний ресурс]. — Режим доступу:
http://virology-online.com/viruses/Hantaviruses.htm.
3. ICD-10 Version: 2010 [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://apps.who.int/
classification/apps/icd/icd10onlіnе.
4. International travel and health [Електронний ресурс] / WHO, 2010. — Режим доступу:
http://www.who.int/ith/en/.
5. Rickettsial Infection http://emedicine.medscape.com/article/231374-oveiview.
6. Gompf S.G. Arenaviruses [Електронний ресурс] /S.G. Gompf, K.M. Smith, U. Choc. —
Режимдоступу: http://emedicine.medscapc. com/article/212356-overview.
7. Thyphus [Електронний ресурс] / J.F. Okulicz, M.S. Rasnake, E.A. Hansen, B.A. Cunha.
— Режим доступу: http://emedicine.medscape.com/article/231374-overiew

9. Індивідуальна робота добре встигаючих студентів з даної теми. Студенти можуть

опрацьовувати наукову літературу з даної теми, висвітлювати питання сучасної
захворюваності та особливості клінічного перебігу.
10. Тема наступного заняття: диференційна діагностика інфекційних хвороб з
синдромом тривалої гарячки.

Методичну розробку склала

доцент, к.мед.н. Л.М.Скрипник