Розбір клінічного

випадку ГЕРХ
Презентація
Хвора 46 років, спрямована на консультацію оториноларингологом для дообстеження. Спостерігається
у оториноларинголога в зв'язку з хронічним ларингітом протягом 2-х років.

Скарги, що пред'являє пацієнтка:

• печія з періодичністю 2-3 рази в тиждень без чіткого зв'язку з прийомом їжі, в тому числі і в нічний час

• відчуття першіння в горлі

• осиплість голосу

Апетит збережений, стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок. Вага стабільна.

При опитуванні було з'ясовано, що печія турбує її більше 10-ти років, раніше не обстежувалася.
Самостійно приймає антацидні препарати (Гевіскон, фосфолюгель, Маалокс) з короткочасним
ефектом.

При огляді: харчування надлишкове, вага 97 кг, зріст 167 см, індекс маси тіла 34,7. Живіт м'який, при
пальпації помірно болючий в епігастральній ділянці. З анамнезу життя: палить протягом 10-ти років до 10-
ти сигарет в день. Спадковий анамнез обтяжений по ожирінню, цукровому діабету, артеріальній
гіпертензії.
 Обговорення
• Тобто пацієнт з типовими факторами ризику для багатьох хронічних захворювань. Куріння, ожиріння відносяться до
факторів ризику і для ГЕРХ (ГЕРХ).

• Самостійний прийом антацидів не міг забезпечити в повній мірі ефективного лікування захворювання. Серед осіб,
що самостійно протягом декількох років приймають антациди без попередньої консультації лікаря, відзначається як
персистенция типових рефлюксной симптомів, так і позастравохідних проявів захворювання. А також пошкодження
слизової оболонки стравоходу.

• Міжнародними експертами пропонується алгоритм, заснований на можливості емпіричної терапії при наявності
типових симптомів захворювання і відсутності симптомів тривоги. А також проведення ендоскопії тільки при
недостатній ефективності лікування.

• Фіброгастродуоденоскопія у пацієнтів з симптомами рефлюксу дозволяє встановити як клінічний

симптомокомплекс, так і синдром пошкодження стравоходу. Результати ендоскопії верхніх відділів травного тракту
дозволяють виділити три основні форми захворювання: неерозівную рефлюксну хворобу, власне ГЕРБ (рефлюкс-
езофагіт), а також ускладнений перебіг захворювання (стравохід Баррета).

• Після проведення аналізу факторів ризику захворювання, характеру клінічних симптомів, як типових для ГЕРБ (у
пацієнтки присутня печія), а також позастравохідного асоційованого захворювання (хронічний ларингіт), пацієнтка
була направлена на фіброгастроскопію. За її результатами було виявлено ерозивний рефлюкс-езофагіт,
ендоскопічні ознаки недостатності кардіального сфінктера.
 Обговорення
• Слід зазначити, що навіть при неерозивній формі захворювання є пошкодження міжклітинних
контактів слизової оболонки стравоходу. Це робить можливим проникнення в глибші шари
агресивних молекул соляної кислоти, пепсину. А при супутньому дуоденогастрального рефлюксі - і
солей шлункових кислот. Власне, це і призводить до іритації нервових закінчень з формуванням
відчуття печії у пацієнтів як з неерозівною рефлюксною хворобою, так і з ерозивним рефлюкс-
езофагітом.

• Гістологічні ознаки рефлюкс-езофагіту включають дистрофічні зміни епітеліоцітов, пролонгацію

сосочків, гіперплазію базального шару, розширення і повнокров'я судин, а також запальну
інфільтрацію слизової оболонки стравоходу. Це видно за результатами біопсії дослідження нашої
пацієнтки.

• Крім класичних стравохідних симптомів, можливі і позастравохідні прояви захворювання. Такі як

хронічний кашель, бронхіальна астма, некоронарогенні болі за грудиною і ларингіт.

• Гастроезофагеальний рефлюкс може збільшувати і частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск,

перевищуючи ішемічний поріг і викликаючи біль за грудиною зі змінами на ЕКГ. Аналіз добового ph-
моніторування показує, що у 50% пацієнтів з ангінозними болями в грудній клітині - причиною таких
болів з'явився гастроезофагеальний рефлюкс. У 70% хворих з інтактними коронарними артеріями
виявляють ураження стравоходу.
 Обговорення
Незалежно від форми ГЕРХ слід прагнути максимально швидкого купірування клінічних симптомів, редукції структурних
змін слизової оболонки стравоходу, профілактики ускладнень.
При цьому необхідно пам'ятати не тільки про ефективність, а й про безпеку терапії. Прагнути призначення препаратів з
низьким ризиком побічних ефектів і низьким ризиком лікарських взаємодій.
Терапевтичні ресурси включають в себе дві групи засобів:
• засоби патогенетичної терапії (прокинетики)
• засоби, які або пригнічують секрецію, або нейтралізують агресивні молекули рефлюксату

модифікація харчування і способу життя:

• після прийому їжі уникати нахилу вперед
• не лягати і лягати спати з піднятою головою
• не носити тісного одягу і тугі пояси
• уникати рясних прийомів їжі,
• не їсти на ніч,
• обмежити вживання продуктів, що викликають зниження тиску ніжнепіщеводного сфінктера і надають подразнюючу дію,
• відмовитися від куріння
• нормалізувати вагу
• Дотримання цих рекомендацій необхідно не тільки для полегшення проявів захворювання, але і для зниження ризику
трансформації поточної форми ГЕРХ в більш важку.
•
Обговорення
Серед медикаментозної терапії саме інгібітори протонної помпи (ІПП) відносяться до препаратів вибору для
пацієнтів, що страждають на ГЕРХ. Цей клас препаратів пригнічує кінцевий етап транспорту іонів h-калієвої АТФази
незалежно від того, взаємодією з яким рецептором була активізована протонова помпа.

• Результати метааналізу робіт, присвячених порівняльній оцінці ефективності використання блокаторів шлункової
секреції, показали, що частота загоєння ерозованої слизової оболонки стравоходу протягом 12-ти
тижнів лікування становить при застосуванні інгібіторів протонової помпи понад 80%. А при використанні блокаторів
h2-рецепторів гістаміну - менше 50%.

• Ці дані повністю підтверджують правило Белла, відповідно до якого ерозії стравоходу заживають в 80 - 90% випадків,
за умови підтримки в стравоході ph більш 4.0 не менше 16 - 22-х годин протягом доби. Ефективність інгібіторів
протонової помпи перевищує ефективність і плацебо, і h2-гістаміноблокаторів і прокінетиків, як при лікуванні, так і
при профілактиці ускладнень і рецидивів захворювання.

• Саме інгібітори протонової помпи дозволяють купірувати симптоми ГЕРХ в порівнянні з пацієнтами, які приймали
блокатори h2-рецепторів гістаміну. Вони діють швидше препаратів попереднього класу антисекреторних засобів
як мінімум в 2 рази.

• Позастравохідна симптоматика, в тому числі і наявна у даної пацієнтки, вимагає призначення повної
терапевтичної дози інгібіторів протонової помпи не менше ніж на 8 тижнів навіть при наявності неерозівної форми
захворювання.
Обговорення
• Клінічний досвід показує, що, незважаючи на призначення інгібіторів протонової помпи
двічі на день, у 10 - 30% пацієнтів симптоми ГЕРХ можуть частково або повністю
зберігатися. Таких пацієнтів з ерозивною або неерозивною формами ГЕРХ називають
невідповідачами на терапію - рефрактерними до проведеного лікування.
• З чим пов'язана ця рефрактерность, і як вести таких пацієнтів. Перш за все, необхідно
переконатися, що рекомендовані препарати пацієнтом застосовуються правильно: без
пропусків, з необхідною кратністю і в необхідній дозі.
• Відомо, що ефективність інгібіторів протонової помпи може визначатися особливостями
метаболізму цих засобів, а також зниженням доступності. Це вимагає в таких випадках
призначення більш ефективних інгібіторів протонової помпи з передбачуваним
метаболізмом і мінімальним ризиком лікарської взаємодії.
Лікування
Пацієнтці рекомендовано:

• нормалізувати вагу,
• відмовитися від куріння
• налагодити дробовий режим харчування
• уникати роботи в нахил
• сон на високій подушці
• прийом ІПП 40 мг на добу протягом 8-ми тижнів з подальшою підтримуючою терапією
Симптоми були повністю купіровані до 4-го тижня лікування. За даними контрольної фіброгастроскопії,
виконаної на 5-му тижні терапії, ерозії слизової оболонки стравоходу були епітелізовані.
Заключення

• Таким чином, запорука успішної терапії хворого - це своєчасно

встановлений діагноз, прихильність пацієнта до виконання
рекомендацій щодо модифікації харчування і способу життя.
• А також терапія з включенням ефективних і максимально безпечних
засобів в адекватних дозах і необхідної тривалості