Підсумковий контроль 1

Задача 1
Дівчинка 9-ти років скаржиться на сухий кашель, задишку. Хворіє
протягом одного року. Напади задухи короткочасні, 1-2 рази за місяць.
Об'єктивно: дитина неспокійна, шкіра бліда, ціаноз носо-губного трикутника,
задишка змішаного типу, ЧД - 48/хв. Грудна клітка здута. Над легенями
перкуторний звук з коробковим відтінком, аускультативно - дихання
послаблене, сухі свистячі хрипи з обох боків. На рентгенограмі органів
грудної клітки – ознаки здуття легеневої тканини. Проведено оцінку
функціонального стану зовнішнього дихання:
ЖЄЛ – 62%
ФЖЄЛ – 55%
ОФВ1 – 49%
Індекс Тифно – 89%
Питання:
1. Як Ви оцінюєте результати отриманих даних?
2. Які показники проведеного інструментального дослідження свідчать на
користь Вашого висновку?
3. Встановіть діагноз.
4. Призначте лікування.

Оцінка результатів отриманих даних:

1. Спирометрія:
ЖЄЛ (життєва ємність легень): 62% (нижче норми).
ФЖЄЛ (форсована життєва ємність легень): 55% (нижче норми).
ОФВ1 (об'єм форсованого видиху за першу секунду): 49% (нижче норми).
Індекс Тифно: 89% (підвищений).
Ці показники свідчать про обструктивну патологію дихання.
2. Рентгенографія:
Ознаки здуття легеневої тканини.
Це підтверджує обструктивну патологію дихання.
3. Аускультація:
Послаблене дихання.
Сухі свистячі хрипи з обох боків.
Ці дані також свідчать про обструктивну патологію дихання.
4. Клінічна картина:
Сухий кашель.
Задишка.
Блідість шкіри.
Ціаноз носо-губного трикутника.
Неспокій.
Здуття грудної клітки.
Ці симптоми також характерні для обструктивної патології дихання.
Діагноз:
Бронхіальна астма.
Лікування:
1. Контроль симптомів:
Бета-2 агоністи короткої дії: сальбутамол (інгаляційно) 2-4 рази на день за потребою.
Інгаляційні кортикостероїди: будесонід (інгаляційно) 200 мкг 2 рази на день.
Антихолінергічні препарати: іпратропіум (інгаляційно) 50 мкг 3-4 рази на день за
потребою.
2. Профілактика нападів:
Інгаляційні кортикостероїди: будесонід (інгаляційно) 400 мкг 2 рази на день.
Модифікатори лейкотрієнів: монтелукаст 10 мг 1 раз на день.
Імунотерапія: алерген-специфічна імунотерапія (за наявності алергії).

Задача 2
У дівчинки 14 років на тлі хронічного тонзиліту, гаймориту з’явилися
відчуття перебоїв в ділянці серця і додаткових пульсових ударів. Об'єктивно:
серцеві тони аритмічні, звучні, чисті. ЧСС – 84-94 уд/хв., АТ - 100/55 мм рт.
ст. Проведено ЕКГ-дослідження (додається)

Питання:
1. Проведіть оцінку ЕКГ
2. Який вид порушень ритму серця представлено на ЕКГ?
3. Які додаткові дослідження необхідно провести?
Оцінка ЕКГ
1. Ритм:

Синусовий ритм.
ЧСС: 84-94 уд/хв. (в межах норми).
2. Інтервали:

PQ: в межах норми.

QRS: в межах норми.
QT: в межах норми.
3. Зубці:
 P: в межах норми.
QRS: в межах норми.
T: в межах норми.
4. Сегмент ST: в межах норми.

5. Додаткові елементи:

Екстрасистоли.
Висновок:

ЕКГ свідчить про синусовий ритм з епізодами екстрасистолії.

Вид порушень ритму серця

ЕКГ свідчить про екстрасистолію.

Екстрасистолія - це передчасне збудження серця, яке виникає з ектопічного вогнища

(тобто не з синусового вузла). Екстрасистоли можуть бути одиничними або множинними.

На ЕКГ екстрасистоли проявляються наступними ознаками:

Передчасний QRS-комплекс: екстрасистоли виникають раніше, ніж очікувалося.

Зміна морфології QRS-комплексу: екстрасистоли можуть мати іншу форму, ніж нормальні
QRS-комплекси.
Компенсаторна пауза: після екстрасистоли зазвичай спостерігається пауза, протягом якої
не відбувається нормального збудження серця.
Додаткові дослідження

24-годинна холтерівська моніторинг ЕКГ: це дослідження дозволяє записати ЕКГ

протягом 24 годин, що може допомогти визначити частоту та тяжкість екстрасистолії.
Електрокардіографічне навантажувальне тестування: це дослідження дозволяє оцінити, як
серце реагує на фізичне навантаження.
Лікування
Лікування екстрасистолії зазвичай не потрібне, якщо вона не викликає симптомів. У
деяких випадках можуть бути призначені ліки, такі як бета-блокатори або антиаритмічні
препарати.

Задача 3
Хлопчик 7 років, поступив зі скаргами на набряки обличчя, гомілок,
зниження діурезу до 300 мл на добу, блювоту, млявість. Анамнез захворювання: 2
тижня тому переніс скарлатину. Стан погіршився за останню добу. Об’єктивно:
загальний стан важкий. Виражені набряки обличчя, живота, кінцівок. АТ - 110/65
мм рт. ст. Біохімія крові: калій – 6,0 ммоль/ л, сечовина – 24 ммоль/л, креатинін
крові – 350 мкмоль/л. Загальний білок у сироватці крові – 44 г/л, холестерин - 11
ммоль/л, β-ліпопротеїди - 17,4 г/л, добова протеїнурія - 5 г.
1. Встановіть діагноз.
2. Визначте тактику надання невідкладної допомоги.
Діагноз:
Гострий гломерулонефрит з гострою нирковою недостатністю.
Обґрунтування:
Анамнез:
Перенесений 2 тижні тому гострий стрептококовий інфекційний процес (скарлатина).
Погіршення стану протягом останньої доби.
Клінічна картина:
Набряки обличчя, живота, кінцівок.
Зниження діурезу до 300 мл на добу.
Блювота.
Млявість.
Артеріальна гіпертензія.
Лабораторні дані:
Гіперкаліємія (6,0 ммоль/л).
Азотемія (сечовина 24 ммоль/л, креатинін 350 мкмоль/л).
Гіпопротеїнемія (44 г/л).
Гіперхолестеринемія (11 ммоль/л).
Гіперліпідемія (β-ліпопротеїди 17,4 г/л).
Протеїнурія (5 г/добу).
Невідкладна допомога:
1. Корекція гемодинамічних порушень:
Внутрішньовенне введення інфузійних розчинів (ізотонічний розчин натрію
хлориду, розчин Рінгера) для корекції дегідратації та гіповолемії.
Контроль артеріального тиску (антигіпертензивні препарати).
2. Корекція електролітних порушень:
Корекція гіперкаліємії (інсулін, глюкоза, антагоністи альдостерону).
Корекція азотемії (гемодіаліз).
3. Лікування блювоти:
Антиблювотні препарати (церукал, ондансетрон).

Задача 4
Хворий М., 14 років. Скарги на періодично виникаючий біль, переважно
після прийому їжі. Дані скарги турбують протягом 2 років. Стан дитини
погіршується в весняно-осінній період.
При огляді: дитина астенічної тілобудови, шкіряні покриви бліді, чисті.
Язик обкладено білим нальотом. Тургор тканин помірно знижений. З
боку серця та органів дихання патології не виявлено. Живіт доступно для
глибокої пальпації, помірно болісний в епігастральній ділянці.
Відзначається позитивний симптом Менделя. Печінка біля реберної дуги,
селезінка не пальпується. Дефекація та сечовипускання не порушено.
Дані фіброезофагодуоденоскопії: Стравохід вільний. Слизова оболонка
ярко-гіперемована в нижній третині. Шлунок звичайної форми.
Перистальтика посилена. В ділянці дна шлунка середня кількість сірої
напівпрозорого слизу з поодинокими включеннями слизу білого кольору.
Складки слизової оболонки шлунку набряклі, розправляються при
підвищеної інсуфляції повітря. Слизова оболонка шлунка у всіх відділах
ярко-гіперемована з ділянками накладання білого слизу, який важко
змивається водою. В антральному відділі шлунка по великій кривизні на
відстані 68-70 см від різців визначається дефект слизової оболонки округлої
форми з неглибоким дном, край набряклий, легко травмується. Дно вкрито
нальотом сірого кольору, не кровоточить діаметром 0,5-0,8. Привратник
округлої форми, спазмований, складки набряклі. Дванадцятипала кишка не
змінена.
 Питання:
1. Зробіть висновок згідно отриманим даним інструментального
дослідження.
2. Сформулюйте діагноз та принципи терапії.
Яскраво-гіперемована слизова оболонка шлунка в нижній третині та в усіх відділах.
Набряклі складки слизової оболонки шлунка, які розправляються при підвищеній
інсуфляції повітря.
Ділянки накладання білого слизу на слизовій оболонці шлунка, який важко змивається
водою.
Виразковий дефект слизової оболонки округлої форми з неглибоким дном в антральному
відділі шлунка.
Спазмований привратник.
Діагноз:
Виразкова хвороба шлунка в стадії загострення з гіперсекрецією, ерозивний гастрит
Принципи терапії:
1. Режим харчування:
Дробне (5-6 разів на день) харчування невеликими порціями.
Механічно та хімічно щадна їжа.
Виключення з раціону гострої, жирної, смаженої їжі, копченостей, маринадів, консервів,
алкоголю, газованих напоїв.
Вживання їжі теплою, але не гарячою.
2. Медикаментозна терапія:
Інгібітори протонної помпи (омепразол, рабепразол, пантопразол) в стандартних дозах 2
рази на день протягом 4-8 тижнів.
Н2-блокатори гістаміну (ранітидин, фамотидин) 2 рази на день протягом 4-8 тижнів.
Антациди (гідроксид алюмінію, магнію) для нейтралізації соляної кислоти шлункового
соку.
Спазмолітики (дротаверин, папаверин) для зняття спазму пілоруса.
Препарати вісмуту (де-нол) для обволікання та захисту слизової оболонки шлунка.
3. Фізіотерапія:
Електрофорез з новокаїном, магнітотерапія, мікрохвильова терапія.
4. Загальнозміцнююча терапія:
Вітаміни групи B, вітамін C, аскорбінова кислота.
5. Санаторно-курортне лікування:
Мінеральні води, бальнеотерапія, грязелікування.
 Задача 5
Хлопчик Р., 12 років. Від 1 доношеної вагітності, зростав та розвивався
нормально. Після перенесеної нейроінфекції в 8 років став швидко додавати
в рості. При огляді ріст дитини складає 169,0 см.
Питання
1. Дайте оцінку росту дитини, використовуючи нормоване відхилення,
якщо середній ріст у хлопчиків 12 років складає 146,7 см, а
квадратичне відхилення від середнього росту 6,82.
2. Який попередній діагноз?
3. Яка можлива причина розвитку даного стану
4. Які додаткові дослідження необхідно провести для уточнення
діагнозу?
1. Розрахунок нормованого відхилення:
Нормоване відхилення (Z-score) = (Ріст дитини - Середній ріст) / Квадратичне відхилення
Z-score = (169,0 см - 146,7 см) / 6,82 см
Z-score = 3,33
Інтерпретація:
Z-score 3,33 свідчить про те, що ріст дитини значно вище середнього (більше 3
стандартних відхилень від середнього).
2. Попередній діагноз:
З огляду на значне відхилення росту від норми (більше 3 стандартних відхилень) та
наявність нейроінфекції в анамнезі, можна виставити попередній діагноз: гігантизм
церебральний.
3. Можлива причина розвитку даного стану:
Гігантизм церебральний розвивається внаслідок надмірного виділення гормону росту
(соматотропіну) гіпофізом, який контролюється головним мозком. Нейроінфекція в
анамнезі могла пошкодити ділянки головного мозку, що регулюють секрецію
соматотропіну, що призвело до його надмірного вироблення.
4. Додаткові дослідження для уточнення діагнозу:
Рівень соматотропіну в крові
МРТ головного мозку
Офтальмологічне обстеження (для виявлення полів зору)
Рентгенографія кісток (для оцінки кісткового віку)
Генетичне дослідження (для виключення генетичних причин гігантизму)

Задача 6
Хворий Ж., 7 років
Скарги: підвищення температури тіла до 38,2 0С, еритематозно-
папульозні і петехіальні висипання, симетрично розташовані, на шкірі
розгинаючих поверхонь кінцівок, сідницях; болючість, набряк, гіперемія в
області гомілковостопних суглобів. Після погрішності в дієті (тверда їжа)
з'явилися сильні болі в животі переймоподібного характеру без чіткої
локалізації, кривава блювота.
Анамнез хвороби: 1,5 тижні тому переніс ГРВІ, 2 дні назад підвищилася
температура тіла, з'явилися вище вказані скарги.
Анамнез життя: від 1 доношеної вагітності. Батьки здорові. Алергічна
реакція на цитрусові.
Об'єктивно: Т тіла 37,7 0С, ЧСС 100 уд. у хв.,ЧДД – 24 у хв., стан
важкий, дитина неспокійна у ліжку. На шкірі сідниць, нижніх кінцівок
поліхромні петехії. Слизові чисті, бліді. Пальпуються підщелепні,
задньошійні лімфовузли діаметром 0,8-0,7 см, еластичні, безболісні. Обидва
гомілковостопних суглоба болісні, набряклі, шкіра над ними гіперемована,
гаряча. Рухи в суглобах обмежені внаслідок болю. У легенях везикулярне
дихання, тони серця ритмічні, приглушені, систолічний шум на верхівці.
Живіт напружений, болісний над всією поверхнею, печінка і селезінка
не більшені. Стул 2 рази на добу, мелена. Сечовипускання занепокоєння не
викликає.
Лабораторні показники: загальний аналіз крові: ер. - 3,8х1012/л, Нв -
125г/л, ЦП - 0,9, лейк. - 8,8х109/л, ШОЕ – 28 мм/г, тромб. - 180х10 9/л, е - 8%,
п - 16%, с - 56%, л - 15%, м - 5%. Час згортання 1,5 хв, час рекальцифікації
плазми 60 с, зменшення гепаринового часу, підвищення толерантності
плазми до гепарину.
Питання
1. Встановіть клінічний діагноз хворому.
2. З якими захворюваннями варто проводити диференційний діагноз даної
патології.
3. Призначте лікування.

Клінічний діагноз:
1. Алергічний васкуліт (синдром Шенлейна-Геноха) з абдомінальним синдромом.
Обґрунтування:
Гострий початок з підвищенням температури тіла, висипом та болями в суглобах.
Характерний висип у вигляді еритематозно-папулозних і петехіальних елементів,
симетрично розташований на розгинальних поверхнях кінцівок та сідницях.
Болючість, набряк, гіперемія в області гомілковостопних суглобів.
Абдомінальний синдром (сильний біль у животі, кривава блювота) на тлі алергічної
реакції.
Зміни в лабораторних показниках: лейкоцитоз, еозинофілія, тромбоцитоз, зміни в
коагулограмі (зменшення гепаринового часу, підвищення толерантності плазми до
гепарину).
Диференційний діагноз:
Інфекційний артрит
Ювенільний ревматоїдний артрит
Пустульозний акродерматит
Геморагічний васкуліт
Тромбоцитопенічна пурпура
Інвагінація кишечника
Мезаденит
Гострий панкреатит
Лікування:
1. Етіотропна терапія:
Антигістамінні препарати (дифенгідрамін, супрастин, лоратадин)
Кортикостероїди (преднізолон)
2. Симптоматична терапія:
Жарознижуючі препарати (парацетамол)
Знеболюючі препарати (ібупрофен)
Ентеросорбенти (активоване вугілля, смекта)
Інфузійна терапія (розчини глюкози, електролітів)
Антибактеріальна терапія (за показаннями)
3. Патогенетична терапія:
Антиагреганти (аспірин)
Плазмаферез (за показаннями)
4. Режим:
Постільний режим
Дієта (виключити алергени)