Тема 26.

Диференційна діагностика синдрому зоба, гіпо- та гіпертиреозу

Задача 1
У стаціонар госпіталізована дівчинка у віці 1 року 6 місяців для
обстеження в зв'язку з затримкою нервово-психічного розвитку і
недостатньою надбавкою у вазі.
Анамнез: від 2-й вагітності, 2-х пологів на терміні 43 тижнів. При
народженні маса тіла 4300 г, довжина 54 см. Смоктала мляво. З пологового
будинку виписана на 12-ту добу. У періоді новонародженості відзначалися
повільна епітелізація пупкової ранки - до 3-х тижнів, затяжна жовтяниця - до
2 місяців. Протягом першого року життя звертали увагу мляве смоктання,
грубий голос, запори, погана прибавка в масі тіла, багато спала. Помітно
відставала в розвитку: голову тримає з 6 місяців, сидить з 10 місяців, не
цікавилася іграшками, перші різці прорізалися в 1 рік.
При надходженні: стан середньої тяжкості. Вага - 9800 г. Довжина тіла -
69 см. Млява, рухова активність знижена. Не ходить. Статура непропорційна:
короткі коненчності, відносно довгий тулуб, кисті широкі. Шкірні покриви
бліді, сухі, холодні на дотик, тургор м'яких тканин знижений, набрякла,
м'язова гіпотонія, пупкова грижа. Волосся рідкісні, сухі, нігті ламкі, з
тріщинами. Рот відкритий, висовується великий язик. Велике джерельце
відкрито, 0,5 х 0,5 см. На волосистій частині голови множинні кірки гнейсу.
У легенях дихання пуерільное, проводиться в усі відділи, хрипів немає, ЧД -
26 в хвилину. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці, ЧСС - 98
в хвилину. Живіт збільшений в розмірах, "жаб'ячий", відзначається м'язовий
дизостоз по білій лінії. Печінка пальпується до 2,5 см, селезінка - до 1,0 см
нижче реберної дуги. Сечовипускання регулярне. Стілець схильний до
запорів.
Загальний аналіз крові: Hb - 91 г / л; еритроцити - 3,8 х 10 12/л; лейкоцити
- 9,0 х 109/л, п/я - 3%, с/я - 31%, еозинофіли - 1%, лімфоцити - 57%, моноцити
- 8%; ШОЕ - 7 мм / год.
Біохімічний аналіз крові: холестерин - 8,4 ммоль/л (норма - 3,1 - 5,9 ммоль /
л).
Рентгенограма кистей: «кістковий вік» відповідає 3-4 місяців.
Питання:
1. Оцініть фізичний розвиток дитини (з визначенням росту та маси тіла, які
повинні бути).

Вага - 9800 г. Довжина тіла - 69 см(тиреогенний нанізм)

2. Ваш попередній діагноз? Обгрунтуйте.

Гіпотиреоз вроджений.
Млява, рухова активність знижена. Не ходить. Статура
непропорційна: короткі кінцівки, відносно довгий тулуб, кисті
широкі. Шкірні покриви бліді, сухі, холодні на дотик, тургор м'яких
тканин знижений, набрякла, м'язова гіпотонія, пупкова грижа.
Волосся рідке, сухі, ламкінігті, з тріщинами. Рот відкритий,
висовується великий язик. Живіт "жаб'ячий".Запори.
ЗАК(лейкоцитоз,підвищена ШОЕ). Біохімія крові(знижені показники
Са,високий рівень лужної фосфотази,знижені показники АлТ,АсТ).

3. Складіть план обстеження для підтвердження діагнозу? Які зміни ви

очікуєте виявити при лабораторно-інструментальному обстеженні?

Рівні Т3, Т4, ТТГ скринінг (норма ТТГ -більше 20мОД/л)..

• Рентген кистей рук: затримка „кісткового” віку, епіфізарний
дизгенез
• Для діагностики АІТ як причини гіпотиреозу: титр антитіл до
тиропероксидази тиреоцитів (АТПО) або до мікросомальної фракції
(АМФ) – вище верхньої межі норми у 2-3 рази.
• Аналіз крові на токсоплазмоз
Поскольку гипофункция щитовидной железы сказывается и на
других органах, при верификации гипотиреоза назначается
дополнительная программа обследования, включающая в себя:
• обследование сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, Эхо-КГ;
• обследование гипоталамо-гипофизарной системы: КТ, МРТ,
определение уровня гормонов, синтезируемых гипофизом;
• в некоторых случаях обосновано применение эхоэнцефалографии

4. Яка терапія показана і як оцінюється її адекватність?

Проводиться довічно.
а. Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів (Л-тироксин,
трийодтиронін) призначається незалежно від рівня ураження і
причини, що викликала синдром гіпотиреозу.
 - Призначається відразу повна замісна доза.
- Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) або вТ4 (при
вторинному гіпотиреозі) проводиться: на етапі підбору дози - 1 раз на
1 міс., надалі, при досягненні компенсації (ТТГ 0,5-2,0 мОД/л) – 1 раз
на 6 міс.
- Дози Л-тироксину:

Задача 2
В клініку доставлена дівчинка 12 років. За 3 тижні до надходження в
клініку мати зазначила наростаюче схуднення на тлі підвищеного апетиту,
дратівливість, порушення сну, відчуття жару, деформацію шиї в центральній
зоні. Дівчинка скаржиться на почуття «піску в очах» і сльозотеча. Знизилася
успішність в школі.
Об'єктивно: стан важкий, самопочуття порушено. Маса тіла 35 кг, зріст
150 см. Дівчинка емоційно лабільна, дратівлива, відзначається тремор повік,
язика і пальців витягнутих рук, пігментація повік, пульсація судин шиї,
гіпергідроз шкірних покривів, мармуровість дистальних відділів кінцівок.
Шкіра гаряча на дотик. Звертає на себе увагу екзофтальм, при погляді вгору -
диплопія, порушена конвергенція очних яблук. У центральній області шиї
візуально і пальпаторно відмічається збільшення обох часток щитовидної
залози, яка на дотик еластична, безболісна, деформує шию. У легенях
перкуторний звук не змінений, аускультативно везикулярне дихання, ЧД - 24
в хвилину, задишка. Тони серця гучні, систолічний шум в V точці, ЧСС - 120
в хв, АТ 135/35 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний, край печінки у реберної
дуги, селезінка не пальпується. Сечовипускання часте. Стілець до 3-х разів,
розріджений.
УЗД щитовидної залози: обсяг щитовидної залози - 18 см 3 (норма - 11,7
см3); зниження її ехогенності за рахунок дрібних округлих утворень.
Дослідження крові на гормони: ТТГ - 0,05 мкОД/л (норма - 0,3 - 6
мкОД/л), вільний Т4 - 250 нмоль/л (норма - 70-120 нмоль / л), Т3 - 5 нмоль/л
(норма - 1,1-1,4 нмоль / л).
Питання:
1. Який діагноз ви поставите? Обґрунтуйте.

Дифузний токсичний зоб 2 ступеня, маніфестний

2. Які додаткові дослідження необхідно провести?

 Лабораторні та інструментальні:
Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ4 і/або вТ3
(при субклінічному тиреотоксикозі – нормальні рівні вТ4 і вТ3).
- УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов`язковим критерієм
діагнозу),
при кольоровому допплерівському картируванні –
посилення кровообігу по всій ЩЗ.
- Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна цукрова
крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий
діабет.
- Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ
(TSAb),дослідження яких проводять при можливості лабораторії.
- Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов’язковим
критеріємдіагнозу)
- У разі підозри на недостатність надниркових
залоз – дослідженнярівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у
добовій сечі, вмістелектролітів у крові (К, Nа)
- У разі офтальмопатії –
ознаки потовщення ретробульбарних м‘язів за даними УЗД, КТ, МРТ
орбіт

3. Які зміни можна виявити на ЕКГ при даному захворюванні?

Почастішання серцевих скорочень, високий вольтаж зубців,

порушення процесів реполяризації, зменшення інтервалу P-Q по 0,10-
0,12, високі загострені зубці Т в V1-V2, в ускладнених випадках –
мерехтіння передсердь, екстрасистолію, депресія сегмента ST,
негативний зубець Т, у деяких пацієнтів виявляють ознаки
гіпертрофії лівого шлуночка, що зникають після усунення
тиреотоксикозу.

4. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну

діагностику?.
 Вузловий токсичний зоб, токсична аденома
та гіперфункціонуючий рак щитоподібної залози, ТТГ-продукуюча
аденома гіпофіза

5. Яке лікування показано хворий?

Патогенетичним методом впливу є призначення тиреостатичних

препаратів - тіонамідів, що блокують включення йоду в органічні
сполуки
(мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол, тощо) і призначаються за схемою.
Мерказоліл початкова доза – 11 мг/добу. При клінічному покращенні
стану через 14 - 21 день – надалі кожні 10-16 днів дозу знижують на 2,5-
до підтримуючої Середня підтримуюча доза – 5 мг /добу (приблизно 50%
від початкової) - 1 раз на день.
У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції
тиреоцитів (тиреотоксична фаза АІТ
чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються.
До програми обов’язкової терапії тиреотоксикозу також входить
симптоматичне лікування - бета-адреноблокатори, седативні

Задача 3
Хворій 17 років, проведена тиреоїдектомія з приводу дифузного
токсичного зобу. Ввечері після операції стан хворої погіршився. З'явилися
серцебиття, виражена слабкість, дифузна пітливість, нудота блювота.
Температура тіла підвищилася до 39,4°С. Хвора збуджена, мова невиразна.
Шкіра гаряча на дотик, волога. Виражений тремор рук. Пульс малий, 166 в
хв., Ритмічний. АТ - 150/100 мм рт. ст. тони серця ритмічні, виразні. Дихання
- 28 в хв., Везикулярне. живіт при пальпації м'який, безболісний. Край
печінки виступає з-під краю реберної дуги на 4 см, м'який, безболісний.
Завдання:
1. Поставити й обґрунтувати діагноз.

Післяопераційна тиреотоксична криза

бґрунтування діагнозу:
 Хвора перенесла тиреоїдектомію з приводу дифузного токсичного
зобу.
З'явилися типові симптоми тиреотоксичної кризи:
Серцебиття
Виражена слабкість
Дифузна пітливість
Нудота та блювота
Підвищення температури тіла до 39,4°C
Збудження
Невиразна мова
Тремор рук
Тахікардія (пульс 166 в хв.)
Гіпертонія (АТ 150/100 мм рт.ст.)
2. Призначити лікування.

. Необхідно негайно госпіталізувати хвору в реанімаційне

відділення.
2. Етіотропна терапія:
 Внутрішньовенно ввести мерказоліл (тиростатик) в дозі 40-60 мг на
добу.
 Внутрішньовенно ввести розчин йоду (5% розчин йоду по 5 крапель 3
рази на день).
3. Патогенетична терапія:
 Внутрішньовенно ввести β-адреноблокатори (пропранолол) в дозі 10-
20 мг 3-4 рази на день.
 Внутрішньовенно ввести глюкокортикоїди (преднізолон) в дозі 30-60
мг на добу.
 Внутрішньовенно ввести дексаметазон 4-8 мг кожні 6 годин.
 Інфузійна терапія:
o Реосорбілакт 400 мл
o 0,9% розчин натрію хлориду 500 мл
o 5% розчин глюкози 400 мл
 Жарознижуючі засоби (парацетамол)
 Антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл)
 Вітамінотерапія (аскорбінова кислота, вітаміни групи B)
4. Симптоматична терапія:
 Корекція порушень водно-електролітного балансу
 Лікування серцево-судинної недостатності
 Лікування дихальної недостатності
3. Визначити ймовірну причину зазначеного стану.
Недостатнє пригнічення функції щитовидної залози після
операції.
Розвиток тиреотоксичної кризи, що може бути пов'язано з:
Стресом, пов'язаним з операцією
Інфекцією
Кровотечею
Прийомом деяких лікарських препаратів
Прогноз: