ЗАВДАННЯ

до заняття 2
Хвора 42 років, біля 5 років відмічає скарги на ізжогу, пекучі болі за грудиною,
особливо вночі і в наклонному положенні, а також видрижку кислим та
зригування кислою їжею. Стан покращуеться після прийому антацидів.
Лікується у гастроентеролога. Періодично приймає інгібітори протонної помпи.
Біля двох місяців стала відмічати затримку їжі за грудиною, відригування
нещодавно з'їденою їжею, схуднення.

Запитання для письмової відповіді:

1. Сформулюйте попередній діагноз хворої.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)

2. Яке ускладнення можно заподозрити?

Стриктуру стравоходу

3. Які методи обстеження необхідно застосувати?

Езофагогастроскопія + біопсія, рентгеноскопія і рентгенографія

стравоходу та шлунка з контрастом, внутрішньостравоходна рН-метрія

4. Який метод лікування найбільш доцільний при рубцевому стенозі

стравоходу?

Найбільш доцільніший метод - бужування (бужування та балонна

дилатація під рентгенологічним контролем) або стентування
стравоходу Якщо бужування є неефективним або наявна повна
облітерація просвіту стравохода, нориці: часткова пластика стравоходу
або тотальна пластика стравоходу.

5. Який метод лікування найбільш доцільний при рубцевому раку стравоходу?

Хірургічне лікування з метою відновлення просвіту органа. Суть

втручання - резекції або повноме видаленні стравоходу разом з
регіонарними лімфатичними вузлами і навколишньою клітковиною з
реконструктивною операцією (операції Люїса, Осава — Гарлока,
Торека, Акіяма).

6. Який метод лікування найбільш доцільний при ахалазії кардії?

Консервативне лікування на початкових стадіяї. Також призначається

під час підготовки до операції або лікування кардіодилатацією.
 Кардіодилатація показана лише в першій і другій стадіях ахалазії, а
також у випадках , коли є протипоказання до операції.
Оперативне лікування дає добрі результати в третій і четверті стадіях
захворювання та при рецидивах після курсу кардіодилатації.
Найчастіше всього застосовується операція Геллера -
езофагокардіоміотомія. Окрім операції типу Геллера, використовують
езофагокардіоміотомію з френопластикою за Петровським,
езофагокардіоміопластику за Готгштейном - Шалімовим.

7. Чим відрізняється клініка дисфагії при рубцевому стенозі стравоходу, раку

стравоходу та ахалазії кардії?

• Рубцевий стеноз стравоходу - прогресуюча дисфагія, поєднується

з печією, відрижкою повітрям, регургітацією, гіперсалівацією,
стравохідною блювотою, яка виникає при нахилі тулуба вперед
або в положенні лежачи.
• Рак стравоходу - прогресуюча дисфагія, має ремітуючий характер
і супроводжується відчуттям болі в момент ковтання і
проходження їжі по стравоходу, незалежно від характеру їжі.
Хворі прагнуть приймати більш рідку їжу, твердіша застряє в
стравоході, створюючи відчуття «комка» за грудиною.
• Ахалазія кардії - дисфагія розвивається поступово, посилюється
після нервового напруження, швидкого споживання їжі,
поступово стає постійною. Залежить від температури їжі: холодна
їжа проходить вільно, тепла — важко. Дисфагія зменшується при
заковтуванні повітря або при вживанні їжі з великою кількістю
води чи іншої рідини. Спостерігається парадоксальна дисфагія.
Болі за грудиною виникають під час та після їжі. Ступінь
вираженості дисфагії зменшується під впливом певних прийомів
(поза, запивання водою).

8. Які треба виконати стандартні лабораторні обстеження перед операцією?

ЗАК, ЗАС, коагулограма, група крові + резус, біохімічний аналіз крові

(білок, глюкоза, печінкові проби), час згортання крові.

9. Які данні лабораторних обстежень можуть бути протипоказами для

планової операції?

Порушення згортання крові, низькі показники числа еритроцитів,

гемоглобіну, анемії

10. Яку операцію необхідно запропонувати хворій для усунення тяжкого

гастроезофагеального рефлюксу?
 Фундоплікацію за Ніссеном, операцію Белсі

11. Які ускладнення тяжкої ГЕРХ мають летальні наслідки?

Кровотеча

12. Чому лікування у гастроентеролога не мало довготривалого і стійкого

ефекту?

Наявність ГЕРХ ускладненого стриктурою стравоходу не буде мати

позитивного консервативного лікування. Позитивний і стійкий
результат маєть малоінвазивні або хірургічні втручання.

13. Чому пацієнтка худне?

Внаслідок стенозу порушується постачання їжі до шлунку, больові

відчуття викликають відмову від частого або повного приймання їжі,
внаслідок чого відбувається зниження маси тіла.

14. Як правильно назначати інгібітори протонної помпи при ГЕРХ?

Інгібітори протонної помпи назначають 1 раз на день, натще, у

стандартних дозах (20 мг омепразолу чи рабепразолу (парієт), 30 мг
ланзопразолу, 40 мг езомепразолу чи пантопразолу, 60 мг
декслансопразолу) впродовж 2-4 тиж. Якщо їх використання
неефективно слід подвоїти дозу (2 рази на день) або додати перед сном
Н2-блокатор у стандартній дозі. Багато хворих вимагають
довготривалого лікування;
При підтримуючій терапії ГЕРХ з легким перебігом ефективними є
також Н2-блокатори (фамотидин 20-40 мг 2 рази на день, ранітидин 150
мг 2 рази на день).

15. Які проявлення ГЕРХ потребують оперативного лікування?

• непереносимістю ІПП
• хворі які прагнуть уникнути багаторічного вживання лікарських
засобів
• езофагіт, резистентний до терапії ІПП;
• ускладнення ГЕРХ (повторні кровотечі, стриктури стравоходу,
стравохід Барретта, рак стравоходу, повторні аспіраційні пневмонії)

16. Що значить, якщо при лікуванні ГЕРХ стан не покращується при прийомі
антацидів та адекватних доз інгібіторів протонної помпи?
Резистентність до терапії ІПП. Неефективне лікування ГЕРХ є
неоптимальний контроль кислотної секреції, адже деякі пацієнти не
приймають ІПП відповідно до рекомендацій.