Тема 17.

Диференційна діагностика синдрому зригувань та циклічної

блювоти. Функціональні гастроінтестінальні розлади у дітей раннього віку
Задача 1
Хлопчик у віці 1,5 місяців на грудному вигодовуванні. Мати скаржиться
на періоди занепокоєння дитини між годуваннями з плачем, підтягуванням
ніжок до животу, періодичні зригування молоком після годування.
Дитина від 1-ї вагітності, з прееклампсією легкого ступеня, термінових
фізіологічних пологів. При народженні маса 3800 г, зріст 52 см. обвід голови 35
см, обвід груди 35см. Оцінка за Апгар 8-9 балів. Додому виписаний на 4-ту добу
життя як здоровий новонароджений. До 10 днів спостерігалась помірна
жовтяниця.
При огляді стан задовільний, маса тіла 4950 г, зріст 56 см, обвід голови
36,5 см, обвід груди 36см. Шкірні покриви блідо-рожеві, нормальної вологості,
тургор тканин задовільний, язик чистий, вологий. Набряків немає. Фізіологічні
рефлекси відповідно віку. При аускультатації – легені та серце без патологічних
змін. Живіт при пальпації м'який, печінка + 2 см. Стул 3 рази на день,
кашкоподібний, жовтий. Загальний аналіз крові: НЬ 120 г/л, еритроцити
4,0x1012/л, лейкоцити 5,5х109/л, п/ядерні 3%, с/ядерні 30%, еозинофіли 2%,
лімфоцити 58%, моноцити 5%., аналіз сечі в нормі. Ультразвукове дослідження
органів черевної порожнини, нирок – без патології.
1. Встановіть попередній діагноз
2. Складіть план обстеження для уточнення діагнозу.
3. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз?
4. Призначте лікування пацієнту з урахуванням віку та маси тіла.

1)Попередній діагноз:
Пілоростеноз
2)План обстеження:
Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) - для візуалізації пілоричного каналу
та виключення інших причин затримки опорожнення шлунка.
Рентгенографія шлунка з барієм - для підтвердження діагнозу
пілоростенозу та оцінки його вираженості.
Ультразвукове дослідження шлунка - для оцінки товщини м'язів пілоруса
та моторики шлунка.
Добова рН-метрія стравоходу - для виключення гастроезофагеальної
рефлюксної хвороби.
Аналіз калу на кальпротектин - для виключення мальабсорбції.
3)Диференційний діагноз:
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Вроджені аномалії розвитку шлунка та дванадцятипалої кишки
 Інфекційні захворювання
Харчова алергія
Непереносимість лактози
4)Лікування:
Хірургічне лікування - операція Рамштедта (пілороміотомія) -
рекомендується при вираженому пілоростенозі, який не піддається
консервативному лікуванню.
Консервативне лікування:
Часте годування - годувати дитину по 10-20 мл грудного молока або
суміші через 2-3 години.
Згущення молока - додавати до грудного молока або суміші спеціальні
згущувачі (наприклад, камедь ріжкового дерева).
Протиблювотні препарати - за призначенням лікаря.
Медикаментозне лікування - за призначенням лікаря (антациди,
прокінетики).

Задача 2
Дівчинка 4 років потрапила до лікарні зі скаргами на багаторазову
блювоту протягом 6 годин, болі в животі. Стан розвинувся вранці після
погрішності в дієті (ввечері була в гостях у бабусі, їла свіжі млинці зі сметаною,
суп на яловичому бульйоні). Вранці прокинулась з нудотою, слабкістю,
відмовилась від їжі та рідини. Мати спробувала випоювати дитину кип’яченою
водою, але виникла блювота. Подібні стани розвиваються у дитини з віку 1,5
роки 3-5 разів на рік при погрішностях в дієті (надлишок білкової, жирної їжі)
та на фоні респіраторних захворювань з лихоманкою, тривають до 24 годин.
Між приступами дитина активна, апетит помірно знижений (дитину важко
нагодувати), психомоторний розвиток відповідає віку, астенічної тілобудови.
Проводилось обстеження 1 місяць тому – УЗД органів черевної порожнини,
нирок, серця – без патологічних змін.
Об’єктивно: дитина сонлива, бліда, гіперемія обличчя, шкіра і слизові
оболонки сухі, тургор тканин знижений, знижена вага, язик обкладений білим
нальотом, очні яблука м’які, тахікардія, олігоурія. Температура тіла 37,2С.
Аускультативно – легені та серце без особливостей, окрім тахікардії, тони серця
звучні. Живіт м’який, помірно болючий в єпігастральній ділянці. Печінка та
селезінка не збільшені. Стілець був за 24 години до захворювання, оформлений.
Загальний аналіз крові: НЬ 130 г/л, еритроцити 4,0x1012/л, лейкоцити
9,5х109/л, п/ядерні 5%, с/ядерні 30%, еозинофіли 2%, лімфоцити 55%, моноцити
6%. Біохімічний аналіз крові: загальний білок 65 г/л, холестерин 3,7 ммоль/л,
глюкоза 3,0 ммоль/л, натрій 151,0 ммоль/л, калій 4,9 ммоль/л, хлор – знижений.
Аналіз сечі в нормі, ацетон в сечі 3+.
1. Встановіть попередній діагноз
 2. Складіть план обстеження для уточнення діагнозу.
3. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз?
4. Призначте лікування пацієнту з урахуванням віку та маси тіла.

1)Попередній діагноз:
Гострий ацетонемічний синдром (синдром кетоацидозу)
2)План обстеження:
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові: глюкоза, сечовина, креатинін, амілаза, ліпаза,
електроліти
Аналіз сечі: загальний, на ацетон
УЗД органів черевної порожнини
ЕКГ
3)Диференційний діагноз:
Гострий гастроентерит
Гострий панкреатит
Пілоростеноз
Цукровий діабет
Інтоксикація
4)Лікування:
Госпіталізація
Відмова від їжі на 6-8 годин
Регідратація:
Оральна регідратація розчином Регідрон, Хумана електроліт, ОРС
При неефективності - внутрішньовенна регідратація розчином Рінгера-
Локка, 0,9% розчином хлориду натрію
Дезінтоксикаційна терапія:
Внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози
Внутрішньом'язове введення вітаміну B6
Корекція ацетонемії:
Внутрішньовенне введення 10% розчину глюкози з інсуліном
Призначення ферментів:
Панкреатин, Креон

Задача 3
Хлопчика у віці 16 діб доставлено в приймальне відділення. Протягом
останньої доби стан дитини погіршився: став мляво смоктати, з'явилася
повторна блювота фонтаном.
 Дитина від 1-ї вагітності, термінових фізіологічних пологів. При
народженні маса 3050 г, зріст 50 см. Оцінка по Апгар 8-9 балів. На грудному
вигодовувані.
При огляді стан важкий, шкірні покриви бліді з сіруватим відтінком,
гіперпігментація зовнішніх геніталій, білої лінії живота, макрогенітосомія,
тургор тканин різко знижений, м'язова гіпотонія, гіпорефлексія. Маса тіла 2950
г, зріст 52 см. Дихання поверхневе ослаблене. Тони серця глухі, 166 в хв. Живіт
при пальпації м'який, печінка + 2 см. Стілець рідкий, жовтий.
Загальний аналіз крові: НЬ 130 г/л, еритроцити 4,0x1012/л, лейкоцити
10,5х109/л, п/ядерні 2%, с/ядерні 30%, еозинофіли 2%, лімфоцити 60%,
моноцити 6%. Біохімічний аналіз крові: загальний білок 55 г/л, холестерин 4,7
ммоль/л, глюкоза 2,4 ммоль/л, натрій 121,0 ммоль/л, калій 7,9 ммоль/л, хлор –
знижений. Аналіз сечі в нормі. Ультразвукове дослідження органів черевної
порожнини – без патології, двостороннє симетричне дифузне збільшення
наднирників, сечовидільної системи - без патології, серця - без патології.
1. Встановіть попередній діагноз
2. Складіть план обстеження для уточнення діагнозу.
3. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз?
4. Призначте лікування пацієнту з урахуванням віку та маси тіла.

1)Попередній діагноз:
Вроджена гіперплазія наднирників (ВГН)
2)План обстеження:
Гормональні дослідження:
Кортизол в крові
17-ОГКС в сечі
Альдостерон в крові
Ренин в крові
Генетичне дослідження:
Аналіз на мутації в генах, що відповідають за синтез стероїдних гормонів
3)Диференційний діагноз:
Сепсис
Гіпоглікемія
Вроджені вади розвитку серця
Вроджена вада розвитку нирок
Вроджена гіпотиреоїдизм
4)Лікування:
Глюкокортикоїдна терапія:
Преднізолон 5-7 мг/кг/добу
Гідрокортизон 3-4 мг/кг/добу
Мінералокортикоїдна терапія:
Флудрокортизон 0,05-0,1 мг/кг/добу
Хірургічне лікування:
При наявності пухлини наднирників