Тема 25. Диференційна діагностика синдрому гіперглікемії. Цукровий діабет у дітей.

Диференційна діагностика гострих і хронічних ускладнень цукрового діабету у дітей.

Синдром гіпоглікемії.
Задача 1.
Хлопчик 10 років поступив у лікарню без свідомості. Дитина від 2-ї вагітності, що
перебігала з нефропатією, 2-х стрімких пологів, маса при народженні – 4000 г, довжина – 52
см. З анамнезу відомо, що дитина часто хворіє на ГРЗ. Після перенесеного ГРЗ протягом
останніх 4-6 тижнів спостерігалась слабкість, в’ялість, дитина схудла, почала багато пити
рідини, почастішало сечовипускання. На фоні стресової ситуації стан дитини протягом доби
різко погіршився: з’явилась нудота, повторне блювання, біль у животі, задишка, фруктовий
запах з роту, сонливість.
При огляді: Без свідомості. Шкірні та ахілові рефлекси знижені. Шкіра суха, тургор
тканин та тонус очних яблук знижені, риси обличчя загостренні, виражена гіперемія
шкіряних покривів у ділянці щік. Язик обкладений білим нальотом. Запах ацетону у повітрі,
що видихається. Дихання глибоке шумне, ЧД 22 за хв., при аускультації жорстке, рівномірно
проводиться над всіма ділянками, хрипи не вислуховуються. Пульс швидкий, до 140 за 1 хв.,
АТ 75/40 мм рт. ст., тони серця приглушені, негрубиц систолічний шум на верхівці. Живіт
при пальпації напружений, печінка + 3 см, край плотно-еластичний. Сечовиділення
збільшене. Маса тіла 28 кг.
Загальний аналіз крові: НВ – 125 г/л, Ер. – 3,6х1012/л, Лейк. – 10,5х109/л, п-7%, с-
60%, е-1%, л-30%, м-2%, ШОЕ – 10 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір – жовтий, прозорість – слабо мутна, відносна щільність
– 1,035, реакція – кисла, білок – 0,033 г/л, цукор – 5%, ацетон – 4+, еритр. – 2-4 в п/з, лейк. –
3-5 в п/з.
Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрій – 132,0 ммоль/л, калій – 5,0
ммоль/л, загальний білок – 65,0 г/л, трансамінази у межах норми, загальний білірубін 24
мкм/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, креатинин 110 мкм/л, сечовина 4,5 ммоль/л.
Завдання.
1. Сформулюйте клінічний діагноз. Діабетична кетоацидотична кома.

2. Які обстеження необхідно провести дитині? Проведення біохімічного аналізу

крові, включаючи рівень глікозильованого гемоглобіну та С-пептид.
Аналіз газів крові.
Визначення рівня електролітів у крові (калій, натрій, хлор, гідрокарбонат).
Розрахунок ефективної осмолярності крові.
Проведення коагулограми.
УЗД органів черевно-повздовжнього відділу.
ЕКГ.
Рентгенографія органів грудної клітки.

3. Проведіть диференційну діагностику. Диференційна діагностика включає такі

стани як цукровий діабет 2 типу, нирковий діабет, гіперосмолярна кома та
гіпоглікемічна кома.

4. Призначте лікування з урахуванням віку та маси тіла Подача 100% зволоженого

кисню через маску.
Регідратація за допомогою 0,9% розчину NaCl, заміна на 0,45% розчин NaCl з 5%
розчином глюкози після зниження рівня глюкози до 12-15 ммоль/л, обсяг рідини не
більше 1400 мл протягом перших 4 годин.
 Інсулінотерапія: короткодіючий інсулін у дозі 2,8 одиниць/год, застосовуваний двічі
протягом першої доби.
Двічі протягом першої доби гепарин у дозі 2500 одиниць.

При призначенні інфузійної терапії надайте відповіді на наступні запитання:

5. Які лабораторні дослідження і в якому режимі треба проводити при проведенні
інфузійної терапії, яка тривалість інфузійної терапії? Лабораторні дослідження,
режим та тривалість інфузійної терапії.
Необхідно проводити контроль глюкози крові з пальця щогодини та у венозній крові
кожні 2-4 години. Також важливі електроліти крові, загальний аналіз сечі, рівень pCO2
та pH крові. Тривалість інфузійної терапії залежить від стану пацієнта та його
відповіді на лікування.

6. Які ускладнення можуть виникнути при проведенні інфузійної терапії?

Ускладнення можуть включати повторну гіперглікемію, набряк мозку, гіпоксемію,
серцеву та дихальну недостатність, аспіраційну пневмонію та гіпокаліємію.

Задача 2.
Хлопчик 15 років поступив у приймальне відділення лікарні без свідомості. Хворіє на
цукровий діабет протягом 6 років, в останні 3 роки глікемічний контроль з високим ризиком
для життя, постійно порушує дієту, при огляді педіатра 1 місяць тому констатовано
відставання в рості (1,9 SD), масі тіла (42 кг), статевому розвитку. Встановлено, що до
госпіталізації після вживання алкогольних напоїв в компанії однолітків у нього розвинулась
різка слабкість, блідість, пітливість, тремор кінцівок. В лікарню доставлений родичами на
приватному транспорті, при транспортуванні втратив свідомість.
При огляді: свідомість відсутня, шкіра бліда, "мармурова", кінцівки ціанотичні,
холодні, різко збільшене потовиділення. Періодично - судомні посмикування, дихання
поверхневе, 24-26 за хвилину, при аускультації везікулярне, хрипи не вислуховуються; пульс
ниткоподібний, ЧСС 110 за хв., тони серця глухі, живіт безболісний, печінка +2,5-3 см., край
плотно-еластичний, з рота - запах алкоголю. Сечовипускання, стулу при огляді не було.
Загальний аналіз крові: НВ – 125 г/л, Ер. – 3,6х1012/л, Лейк. – 10,5х109/л, п-7%, с-
60%, е-1%, л-30%, м-2%, ШОЕ – 10 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір – жовтий, прозорість – слабо мутна, відносна щільність
– 1,035, реакція – кисла, білок – 0,033 г/л, цукор – 5%, ацетон – 4+, еритр. – 2-4 в п/з, лейк. –
3-5 в п/з.
Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрій – 132,0 ммоль/л, калій – 5,0
ммоль/л, загальний білок – 65,0 г/л, трансамінази у межах норми, загальний білірубін 24
мкм/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, креатинин 110 мкм/л, сечовина 4,5 ммоль/л.
Завдання.
1. Сформулюйте клінічний діагноз. Діабетична кетоацидотична кома.

2. Які обстеження необхідно терміново провести дитині? Загальний аналіз крові,

загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (глюкоза, електроліти, ліпідний спектр
крові, коагулограма). Окрім цих досліджень необхідно провести ЕКГ – для оцінки
рівня внутріклітинного калію. А також додаткові дослідження: бікарбонати крові, гази
крові, лактат крові.

3. Проведіть диференційну діагностику. Гіпоглікемічна кома. Гіперосмолярна кома.

Алкогольна інтоксикація.
 4. Призначте невідкладне лікування з урахуванням віку та маси тіла. Регідратація
проводиться 0,9 % розчином NaCl.1-а година: 840 мл. При важкій дегідратації –
повторити введення. Якщо шок не ліквідовано - 420 мл 4-5% розчину альбуміну –
протягом 30 хв. 2-а година: 420 мл маси тіла, 3-я година і далі: 210 мл/кг маси тіла.
Інсулінотерапія. Перед введенням інсуліну 50 ОД його розчиняють у 50 мл 0,9% NaCl,
і у 1 мл такого розчину міститися 1 ОД інсуліну. Рекомендована початкова доза 0,1
ОД /кг/год. Тобто для даного пацієнта – 4,2 ОД. При відсутності позитивної динаміки
показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну підвищується до 8,4 ОД.

5. Які лабораторні дослідження і в якому режимі треба проводити при проведенні

інфузійної терапії, яка тривалість інфузійної терапії? Потрібно проводити контроль
глікемії за допомогою біохімічного аналізу крові. Впродовж першого дня лікування не
слід знижувати глікемію нижче за 13 мммоль/л, оскільки швидке зниження глікемії
може спричинити розвиток набряку мозку. Протягом лікування слід утримувати
глікемію в межах 8-12 ммоль/л. Переходять на підшкірне уведення інсуліну лише за
умови зниження глікемії 14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР.

6. Яка тактика обстеження та лікування дитини після виведення з критичного

стану? Після виведення дитини з критичного стану необхідно провести комплексне
обстеження та належне лікування для попередження подібних ускладнень у
майбутньому. Тактика обстеження та лікування включатиме: глікемічний контроль,
контроль ваги та росту, постійне спостереження за ростом та вагою дитини, навчання
самоконтролю, психологічна підтримка, консультація з ендокринологом.

Задача 3.
Дівчинка 16 років госпіталізована в зв’язку з розвитком легкого гіпоглікемічного стану
в школі 2 години тому (покращення після орального прийому солодкого чаю, цукерок).
Цукровим діабетом хворіє 10 років. Перебіг захворювання лабільний. Протягом останніх 2
років спостерігається постійна протеїнурія, артеріальна гіпертензія. Протягом останнього
року до ендокринолога не зверталась, спостерігались часті гіпо- та гіперглікемічні стани,
поганий нічний сон, підвищився апетит, в зв’язку з чим постійно порушує дієту, прибавила в
масі тіла (при огляді зріст – 154 см, маса тіла 75 кг), з’явилися скарги на мерзлякуватість
нижніх кінцівок, парестезії в нижніх кінцівках. Менструації з 13 років, нерегулярні.
Самостійно з батьками поступово підвищила дозу інсуліну та змінила схему інсулінотерапії:
отримує перед завтраком актрапід 20 ОД+ протафан 40 ОД, перед вечерею - актрапід 15ОД +
протафан 30 ОД.
При огляді: В свідомості. Набряки на нижніх кінцівках, шкіра чиста, бліда, суховата,
багрові стрії в помірній кількості, слизові оболонки бліді, чисті. В легенях – везикулярне
дихання, ЧД – 16/хв. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці, ЧСС – 90/хв.,
ритм ригідний, АТ – 155/90 мм.рт.ст. Живіт м’який, помірно болісний в правому підребер’ї.
Печінка +3,5-4 см, край плотно-еластичний. Сечовипускання вільне, безболісне, колір сечі –
світлий.
Загальний аналіз крові: Hb – 122 г/л, еритроцити – 3,6х1012/л, ретикулоцити – 1%,
тромбоцити – 185х109/л, лейкоцити – 7,5х109/л, п – 3%, с – 69%, л – 26%, м – 2%, ШОЕ – 15
мм/год.
Загальний аналіз сечі: білок – 1,1 г/л, лейкоцити – 2-5 в п/з, еритроцити – 2-4 в п/з,
циліндри гіалінові 1-2 в п/з, ацетон – 2+, цукор – 5%.
 Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 60,0 г/л, білірубін загальний - 22 мкм/л,
глюкоза – 16,5 ммоль/л, трансамінази – в межах норми, сечовина – 4,8 ммоль/л, креатинин
125 мкм/л, холестерин – 6,9 ммоль/л., калій – 4,5 ммоль/л, натрій – 145 ммоль/л.
1. Сформулюйте клінічний діагноз. Діагноз: ЦД 1 тип, стадія декомпенсації.
2. Які обстеження необхідно провести дитині? Біохімічний аналіз крові для
визначення рівня глікозильованого гемоглобіну та С-пептиду.
Аналіз газів крові.
Визначення рівня електролітів у крові, включаючи калій, натрій, хлор і гідрокарбонат.
Розрахунок ефективної осмолярності крові.
Коагулограма.
УЗД органів черевно-повздовжнього відділу та нирок.
ЕКГ.
Рентгенографія органів грудної клітки.
3. Проведіть диференційну діагностику. хронічний пієлонефрит, гострий та
хронічний гломерулонефрит.
4. Які ускладнення розвинулись у дитини? У дитини розвинулися такі ускладнення
як синдром Сомоджи, діабетична нефропатія 4 ступеня та вторинна артеріальна гіпертензія.
5. Яку корекцію інсулінотерапіїї необхідно провести дитині? Необхідно
скоригувати схему лікування, зменшивши добову дозу інсуліну та розподіливши її на три
основних прийоми їжі та один додатковий перед сном. Враховуючи вагу та інші показники,
рекомендована добова доза інсуліну становить 45 ОД на добу.
6. Призначте лікування з урахуванням віку та маси тіла Лікування включає такі
заходи:

Дієта згідно столу №9б з обмеженням вмісту вуглеводів.

Фізична реабілітація, включаючи ранкову гімнастику та дозовану ходьбу після
прийому їжі.
Інсулінотерапія, що складається з Хумулін Регуляр перед основними прийомами їжі та
Протафан НМ перед сном.