СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Цукровий діабет у дітей

№1
Хлопчик 14 років протягом 10 років хворіє на цукровий діабет І типу. Контроль
діабету задовільний. Коматозних станів протягом п’яти років не було. Відмічає нечасті
епізоди легких гіпоглікемічних станів на фоні фізичного навантаження (1-2 в тиждень,
корегуються дитиною самостійно прийомом вуглеводів). Дієти дотримується, проводить
самоконтроль, веде щоденник хворого діабетом. Регулярно спостерігається лікарем-
ендокринологом. Причиною звернення є контроль компенсації захворювання та видача
місячної дози інсуліну. При зверненні до сімейного лікаря скарг немає, фізичний розвиток та
статеве дозрівання відповідають віковим нормам, при об’єктивному обстеженні органів і
систем патології не виявлено, АТ-120/70 мм рт.ст, маса тіла 60 кг.
1. Сформулюйте клінічний діагноз.
Цукровий діабет 1 тип, важкий перебіг.
2. Перерахуйте критерії компенсації цукрового діабету І типу у дітей.
Глікемія не більше 10 ммоль/л, глюкозурія не більше 1%, добові коливання глікемії 4,5 – 5,5
Ммоль/л, HbA1c менше 7%.
3. Які планові обстеження потрібно призначати хворому і з якою метою та
частотою.
Глюкоза крові 5 разів на день – 1 раз на місяць, глюкоза сечі 4-5 разів на добу – щомісяця,
HbA1c 1 раз на 3 місяці - для оцінки ефективності лікування цукрового діабету. Клінічний
аналіз крові та сечі – не рідше 2 разів на рік, дослідження на мікроальбумінурію.
4. Ви попрохали пацієнта написати його схему інсулінотерапії на день
звернення. Яку схему інсулінотерапії Ви очікуєте побачити (можна використати не
фірмові назви інсулінів, а тип інсуліну – наприклад, короткої дії, пролонгованої дії)?
Добова потреба у інсуліні складає 0,7-0,8 ОД/кг (42-48 ОД/добу).
30-40% добової дози інсулін тривалої дії (13-19 ОД перед сном)
60-70% добової дози інсулін короткої дії (25 – 37 ОД всього перед прийомами їжі). Ці
одиниці розподіляються згідно кількості вжитих дитиною ХО.
Перед сніданком – інсулін короткої дії (9 ОД)
Перед обідом – інсулін короткої дії (12 ОД)
Перед вечерею – інсулін короткої дії (10 ОД)
Перед сном – інсулін тривалої дії (17 ОД)
Добова доза інсуліну 48 ОД/добу
 №2
Хворий М., 14 років.
Дитина доставлена в стаціонар у безсвідомому стані.
Анамнез хвороби: протягом 10 років хворіє на цукровий діабет І типу. Постійно
порушує дієту. Лікаря – ендокринолога й інших фахівців не відвідує. В анамнезі
неодноразово відзначалися коматозні стани. Сьогодні після ін'єкції інсуліну ранком
практично не снідав. Через 2,5 години з'явилося почуття голоду, головний біль, підвищенна
пітливість, стан дитини швидко змінювався – виникли тремор, запаморочення, "холодний
піт", сонливість, дитина знепритомніла.
Об'єктивно: У несвідомому стані. Шкіра бліда, підвищеної вологості, слизові вологі,
звичайного кольору. Дихання поверхневе, запаху ацетону не відчувається. АТ 80/40 ммрт.ст.
1. Про розвиток якого стану в дитини можна думати?
Гіпоглікемічна кома.
2. Яку невідкладну терапію необхідно провести?
1 мг глюкагону в/м чи п/ш або введення в/в 40% розчину глюкози – 2 мл/кг.
При відсутності ефекту через 15 хв - введення в/в крапельно 10% розчину глюкози 100-200
мл.
При відсутності ефекту від проведеної терапії – преднізолон 1-2 мг/кг в/в, дексаметазон 0.5
мг/кг в/в, 0.1% р-н адреналіну 0.1/на рік життя підшкірно.
Після відновлення свідомості перехід на легкозасвоювані вуглеводи перорально.
3. Які характерні лабораторні критерії даного стану?
Гіпоглікемія (рівень глюкози нижче 2.2 ммоль на літр).
4. Визначите причину розвитку стану, що виник у дитини.
Порушення режиму харчування - після ін'єкції інсуліну вранці практично не снідав.
4. З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?
Діабетична кетоацидотична кома, гіперосмолярна комами.

№3
Хвора С., 15 років. Скарги: дитина без свідомості.
Анамнез хвороби: цукровим діабетом хворіє 10 років. Перебіг захворювання
лабільний. Протягом 2 років - протеїнурія, артеріальна гіпертензія. Контроль діабету
незадовільний, дієту часто порушує. Протягом останнього тижня хворіла на ГРЗ, скаржилася
на слабкість, поліурію. Сьогодні стан дитини значно погіршився, з'явилися сонливість,
шумне дихання.
 Об'єктивно: стан дитини важкий, без свідомості. Шкіра і слизові оболонки сухі, бліді.
Язик сухий, обкладений коричневим нальотом. Тургор тканин різко знижений. Менингеальні
знаки відсутні. Очні яблука м'які. Різкий запах ацетону. Дихання глибоке, шумне, 22 за хв.
Тони серця глухі, тахікардія до 110 у хв. АТ 80/40 мм.рт.ст. Живіт м'який, печінка + 3 см.
Маса тіла 50 кг.
1. Про розвиток якого стану хворої можна думати?
Діабетична кетоацидотична кома.
2. Які характерні лабораторні критерії данного стану?
- гіперглікемія;
- кетонемія;
- глюкозурія, кетонурія;
- нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз
пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЕ;
- рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз);
- залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення рівня);
- зниження рівня К+, Na+, Cl-, HCO3-. Можливе хибне зниження рівня натрію за умови
значного збільшення тригліцеридів у крові. Рівень калію у плазмі крові може бути
збільшеним через його позаклітинний зсув за наявності дефіциту інсуліну, ацидозу та
гіпертонічності.
- аніонна різниця [(Na+) - (Cl- - HCO3-), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА.
3. Яку невідкладну терапію необхідно провести?
Регідратація 0,9% розчином NaCl в/в крапельно 3 л, через 1-2 години розпочати
інсулінотерапію.
Схема регідратації:
— протягом 1-ї години в/в краплинно вводиться 1 л 0,9% р–ну NaCl;
— протягом 2-ї, 3-ї години — по 0,5 л;
— у подальшому — 250–300 мл щогодини.
Корекція метаболічного ацидозу: показанням для введення натрію гідрокарбонату є
зниження рН крові до 7,0 або рівень стандартного натрію гідрокарбонату < 5 ммоль/л (N 20–
24 ммоль/л). При цьому вводять 4 г натрію гідрокарбонату, що відповідає введенню 100 мл
4,2% розчину соди-буфер в/в повільно протягом 1 год.
4. З якого розрахунку Ви призначите початкову дозу інсуліну?
5 ОД/год (0,1 ОД/кг/год в/в крапельно).
5. З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?
Кетоз при голодуванні (відсутня гіперглікемія), гіпоглікемічна кома, лактацидоз (глікемія
невисока, підвищення концентрації молочної кислоти у сироватці крові), інші коми
(уремічна, печінкова мозкова, при яких іноді відзначається гіперглікемія), отруєння
саліцилатами, метанолом, етиленгліколем (характерний метаболічний ацидоз), ураження
головного мозку.