ЗАВДАННЯ

до заняття 2
Хвора 48 років, скарги на періодичну тупу стискаючу біль у груднині, та
епігастрії, відрижку повітрям, печію та відчуття жовчі у роті особливо вранці та
після їжі, п'ять років тому була оперована лапароскопічно з приводу
жовчнокам’яної хвороби – лапароскопічна холецистектомія. Перелічені скарги
турбують пацієнтку у продовж року, та останні 3 тижні з’явилися скарги на біль
у горлі, сухий кашель вранці. В анамнезі 5-ть років тому хвора виконувала
скринінгову відеоколоноскопію – були виявлені Дивертикули товстої кишки, та
відеогастроскопію (без хромоскопії) – дуоденогастральний біліарній рефлюкс.

Запитання для письмової відповіді:

1. Сформулюйте попередній діагноз хворого.
Грижа стравохідного отвору діафрагми

2. Які інструментальні дослідження необхідно зробити для підтвердження попереднього

діагнозу, та диференціальної діагностики?
 Ренгенконтрастне дослідження- виконують в різних положеннях хворого :
вертикальному ,горизонтальному ,на боці. Характерна зміна форми і величини
газового міхура шлунка , випрямлення езофагокардіального кута ,з високим
випаданням стравоходу в шлунок ,антиперестальтичні рухи стравоходу.
 ФЕГДС .При ендоскопічному досліджені – відсутність змикання стінок стравоходу
на рівні діафрагмального звуження ,розташування кардії вище діафрагми , наявність
шлунково-стравохідного рефлюксу, наявність вогнищ ектопії
 Добова рН -метрія стравоходу та шлунка , під час якої визначають рівень шлункової
секреції та наявність патологічних рефлюксів із шлунка в стравохід .Для рефлексу
характерна зміна рН <4.0 (в нормі рН стравоходу 6.0).
 Для диференціаційної діагностики потрібно проводити ренген дослідження ,
оглядову рентгеноскопію ,грудної клітки -часто вдається виявити внутрішньогрудне
розташування газового міхура шлунка. Контрастним дослідженням уточнюється
розташування кардії відносно діафрагми визначається вміст грижового мішка .
ЕГДС для виключення інших захворювань стравоходу та шлунку.
3. Які треба виконати лабораторні обстеження перед операцією?

Загальний аналіз крові . Біохімічнийаналіз крові

(сечовина ,креатинін ,АЛТ ,АСТ ,білірубін) . Аналіз крові на глюкозу.
Коагулограма( тромбінований час ,фібриноген ,ПТІ)

4. Які данні лабораторних обстежень можуть бути протипоказами для планової операції?

Лейкоцитоз ,зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорене ШОЕ (говорить про

запальний процес в організмі ), анемія (зниження гемоглобіну до 100г/л),
некомпенсований цукровий діабет ,глікозильований гемоглобін .
Також протипоказами для виконання операції є виразкова хвороба.

5. Які обстеження треба виконати для оцінки функціонального резерву серця та легень?

ЕКГ , Ергоспірометрія
6. Яке дослідження необхідне для оцінки онкологічного статусу пацієнта та за якими
виявленними показниками можно відказати пацієнтові в плановому оперативному
лікуванні?

КТ ,МРТ ,в різних проекціях, при виявленні метастазів планова операція відміняється.

7. Яке обстеження надасть онкологічну оцінку слизовій стравоходу?

ФЕГДС ,Екдоскопічне дослідження – при якому ми виявимо вогнища ектопії епітелію

стравоходу .

Гістологічний аналіз біоптатів слизової оболонки стравоходу – визначити ступінь

дистрофічних змін в епітелії . При постійному рефлюксі багатошаровий плоский
епітелій переходе в циліндричний тобто метаплазія – стравохід Баретта ,внаслідок цього
утворюються пухлини .

8. Чи можливо і яку у цього пацієнта виконати лапароскопічну операцію?

Хворій вже була проведена операція ,з холецистектомії ,то це є відносним

протипоказання для проведення лапароскопічної операції.
Потрібно провести фундоплікацію Ніссена відкритим методом.
При фундоплікації дно шлунка (верхня частина шлунка) обертається або складається
навколо нижнього кінця стравоходу та зшивається на місці, посилюючи функцію закриття
нижнього стравохідного сфінктера. Стравохідний отвір також звужують швами, щоб
запобігти супутній хіатальній грижі. Хірург повинен розпочати з перев'язки та поділу
коротких шлункових артерій .
При фундоплікації Ніссена, яка також називається повною фундоплікацією, дно шлунка
обертається на всі 360 градусів навколо стравоходу. Хірурги віддають перевагу
фундоплікації за Toupe, оскільки вона більш фізіологічна та залишає пацієнтові
можливість відрижки і блювоти, що неможливо у випадку фундоплікації за Nissen і Dor.

9. Як оцінити функціональний стан печінки?

Біохімічний аналіз крові ,печінкові проби , білірубін прямий ,непрямий загальний,

АЛТ ,АСТ, ЛДГ ,ГГТ , альбуміни,лужна фосфотаза .

10. Яким чином виключити стеатогепатит, цироз печінки?

Загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (білірубін , протромбіновий індекс,

феритин ,активність ферментів АСТ ,АЛТ , лужно фосфатаза .
Дослідження калу на наявність стеатореї.

11. Який, за даними анамнезу, у хворої є синдром (триада), та дослідження якої системи
додаткового потрібно зробити щоб виключити ускладнення після операції, з
урахуванням наявності у хворої цього синдрому (триади)?

Дуаденогастральний біліарний рефлюкс – характерна біль в епігастрії ,відрижка

повітрям ,відчуття жовчі в роті .
Потрібна дослідити біліарну систему .
12. Як обстежити судини нижніх кінцівок та виключити тромбоз глибоких вен до операції?

УЗД судин ніг.

13. Про що каже характер больового синдрому?

Так як при грижі діафрагмального отвору стравохіду виникає вихід верхнього відділу
шлунка в грудну порожнину, виникає скупчення їжі в шлунку який частково розташований
в грудній порожнині ,ця грижа тисне на ділянку серця ,внаслідок чого виникає біль у
груднині.
Біль а горлі може виникати із за рефлюксу ,який може розповсюджуватись до ротової
порожнини, внаслідок цього виникає роздратування слизової оболонки шлунковим
вмістом ,та виникає біль в горлі.

14. Які консультації суміжних спеціалістів необхідні даному пацієнту перед операцією і
чому?

Терапевт – для виявлення протипоказань до операції у вигляді загального стану хворого.

Гастроентеролог -для вияалення виразкової хвороби ,так як це є протипоказом до
операції
Анестезіолог- для визначення перенасимості наркозу, визначення
препарату ,розрахувати дозу.

15. Яке оперативне лікування необхідно провести хворому (назвіть три основні види
пластики)?

Хірургічне лікування – звуження стравохідного отвору діафрагми, шляхом зшивання її ніжок

, обговорення абдомінального відділу стравоходу дном шлунка з метою створення
антирефлюксного клапана.
Усунення неспроможності кардії забезпечується фундоплікацією за Ніссеном (втручання
полягає в створенні манжети з дна шлунка навколо абдомінального сегменту стравоходу),
рідше – за методикою Белсі, одним з варіантів неповної фундоплікації (Тупе) чи
езофагофундографії (Герц, Лорта-Жакоб, Латаст). Усунення грижі проводять здебільшого не
самостійно, а як етап хірургічного втручання і здійснюють крурорафією (зшивання ніжок
діафрагми) чи одним з видів пластики СОД (за Гіллом, Гаррінгтоном, Алісоном чи ін.).
Прикріплення незведеного шлунка частіше проводять шляхом фундофренікопексії чи
гастропексії до передньої черевної стінки

16. Які показання до планової операції у даної хворої?

Неефективність консервативного лікування;

Наявність ускладнень ГСОД (езофагіт, ерозії тавиразки стравоходу, анемія, кровотечі);
Великі розміри грижі, її фіксація в грижових воротах;
Параезофагеальна (навколостравохідна) змінна грижа (високий ризик утискання грижі);
Дисплазія слизової стравоходу (слизова стравоходу набуває будови слизової тонкого
кишківника

17. Яка тактика лікування даної хворої? Чи потрібне медикаментозне лікування перед
операцією та після операції?

Консервативне лікування , важливою умовою лікування є дотримання хворим

загального і дієтичного режиму .
 Хворим протипоказані важка фізична праця , носіння тугих поясів , бандажів,що
підвищують внутрішньочеревний тиск .
Показана механічна і хімічно щадна дієта , харчування дробне 5-6 разів на добу
невеликими порціями ,останній прийом їжі за 3-4години до сну .
Протипоказане куріння ,зловживання алкоголем ,кавою (знижують тонус нижнього
стравохідного сфінктера.
Призначають інгібітори протонової помпи -омепрозол ,пантопрозол , антацидні –
маалокс ,альмагель, фосфалюгель, прокінетики – домперидон , метоклопрамід.
Якщо консервативне лікування не допомагає тоді потрібно хірургічне лікування .
Після хірургічного лікування потрібно додержуватися дієти ,з раціону виключають
продукти які збільшують шлункову секрецію – кава ,бульйони ,міцний чай. Також
дотримуватись режиму харчування, не допускається переїдання .

18. Назвіть основні групи ліків що потрібно призначити в даному випадку

Потрібно знизити кислотність шлункового соку ,зменшити негативний вплив соляної

кислоти на стравохід.
Інгібітори протонової помпи (омепрозол
Антацидні препарати маалокс ,альмагель, алюмаг,фосфалюгель.
Прокінетики домперидон ,метоклопрамід.
19. Як проводити профілактику гнійних ускладнень в до-, інтра- та післяопераційному
періоді?

Доопераційний період – адекватне обстеження пацієнта на інфекційні захворювання та

на бактеріоносійство.
Інтраопераційний період – щадна техніка проведення операції.Промивання рани
розчином антисептиків під час операції.Гемостаз .
Післяопераційний період- антибіотикотерапія ,фізіотерапія

20. Як у до- та післяопераційному періоді проводити профілактику тромбозу глибоких вен

та тромбоемболії легеневої артерії?

Еластичний бинт ,колготи з градуйованою компресією . Аспірини, гепарин.

21. Як проводити адекватне знеболювання пацієнта після операції?
Нестероїдні протизапальні препарати (кеторолак, кетопрофен) ,опіоїдні анальгетики .
22. Які ускладнення такої операції можуть бути у хворої?
Інфекція;
Кровотеча;
Утруднене ковтання;
Відновлення симптомів рефлюксу;
Обмеження здатності відрижки або блювоти;
Пошкодження органів;