Ходаков В.А.

9512
Тема 4 Панкреатит
1. Причини виникнення гострого панкреатиту:
I. Часті причини:
 Хвороби жовчного міхура і жовчних шляхів;
 Алкоголь;
 Ятрогенний (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія [ЕРХПГ], операції на
органах черевної порожнини);
 Гіпертригліцеридемія;
 Гіперпаратиреоз;
 ЛЗ (глюкокортикостероїди, тіазиди, азатіоприн), вроджені вади (роздвоєна підшлункова
залоза);
 Травма черевної порожнини;
 Післяопераційні травми.
II. Рідкі:
 Вірусні інфекції (віруси Коксакі, епідемічного паротиту, ЦМВ, ВІЛ);
 Паразити (аскаридоз);
 Генетична схильність (напр., мутація гену SPINK1, що кодує специфічний інгібітор трипсину,
муковісцидоз);
 Аутоімунні хвороби (системний червоний вовчак, синдром Шегрена).

2. Найбільш постійними ознаками гострого панкреатиту є:

 Інтенсивний біль, як правило, виражений в області епігастрію, по ходу ПЗ, що виникає раптово,
з'являється нерідко після харчового перевантаження, часто ірадіює в спину, у праву, ліву чи обидві
лопатки, лівий реберно-хребетний кут, ліве надпліччя. Іноді біль наростає поступово, має
схваткоподібний характер і недуже інтенсивний;
 Повторна, що не приносить полегшення блювота, яка звичайно з'являється відразу ж за болем
(але може і попереджати його) і супроводжується, як правило, постійною нудотою;
 Живіт здутий тільки в епігастральній ділянці, по ходу попереково-ободової кишки (симптом
Бонде), а пізніше –на всьому протязі;
 Напруження м'язів черевної стінки спочатку локалізовано лише в проекції ПЗ (симптом
Керта);
 Участь у захисній реакції м'язів усього живота свідчить про ускладнення панкреатиту
ферментативним, а потім і гнійним перитонітом, позитивний симптом Щоткина-Блюмберга;
 Температура тіла спочатку нормальна чи субфебрільна. Характерні “ножиці” –відставання
температури тіла від частоти пульсу.

3. Діагностика гострого панкреатиту включає

I. Лабораторні дослідження:
 зміни, що характерні для ГП — збільшення активності ферментів підшлункової залози (як
правило >3 × ВМН):
a. ліпази у крові (найбільша чутливість і специфічність при діагностиці ГП);
b. амілази у крові і сечі — у крові через 48–72 год активність часто знижується до
норми, незважаючи на продовження хвороби; зберігається підвищена активність
загальної амілази у сечі і активність панкреатичного ізоферменту у крові;
 порушення, які віддзеркалюють тяжкість захворювання або розвиток ускладнень:
a. лейкоцитоз із зсувом вліво;
b. підвищена концентрація СРБ;
c. рівень прокальцитоніну;
d. підвищений рівень сечовини в сироватці;
e. біохімічні показники пошкодження печінки (гіпербілірубінемія, підвищена активність
АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТ;
f. поліглобулія або анемія;
g. гіпоксемія;
h. гіперглікемія;
i. гіпертригліцеридемія;
 j. гіпокальціємія.
II. Візуалізаційні методи обстеження:
 УЗД органів черевної порожнини;
 КТ з введенням контрасту;
 МРТ;
 РГ грудної клітки;
 РГ обстеження органів черевної порожнини;
 Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ);
 Магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ).

4. Основні принципи лікування гострого панкреатиту:

 Голодування та підтримка гідратації: в перші дні лікування хворій особі зазвичай не дають їсти, а
рідини вводять у вену (інфузії). Гідратація допомагає запобігти дегідратації та забезпечити
оптимальну функцію органів.
 Корекція болю: біль є одним з основних симптомів гострого панкреатиту. Лікар може призначити:
метамізол, трамадол, меперидин, бупівакаїн.
 Корекція відповідності кислотності шлунка: призначення препаратів, що знижують кислотність
шлунка, допомагає зменшити подразнення підшлункової залози.
 Корекція дисфункції органів: в деяких випадках хворому потрібно підтримувати функцію інших
органів, таких як нирки або серце.
 Антибіотикотерапія (при важких ускладнення).
 Хірургічне лікування (ЕРХПГ із сфінктеротомією, холецистектомія, видалення некрозів): у
важких випадках, коли виникають ускладнення, такі як інфекція або обструкція жовчних шляхів,
може бути необхідним оперативний втручання.

Тема 5 Виразкова хвороба шлунку і ДПК.

1. Виразкова хвороба (ВХ) - це хронічне захворення шлунка і дванадцятипалої кишки, яке протікає
циклічно, характеризується так званою сезонністю, утворенням виразок в період загострення.

2. Патогенез пептичної виразки: пов’язан зі змінами у співвідношенні впливу захисних та факторів агресії,
причому при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки переважає впливу агресії, а при виразковій
хворобі шлунку-недостатність захисту слизової оболонки.
До захисних факторів цитопротекції відносять слизово-бікарбонатний бар’єр, повноцінну
регенерацію епітелію, достатнє кровопостачання, достатній рівень простогладинів, які забезпечують всі
перераховані процеси.
Агресивні фактори включають в себе продукцію великої кількості шлункового соку з високим
рівнем кислотності, включаючи пепсин та кислоту, а також інші фактори, такі як гелікобактерії пілорі,
НПЗП, куріння та стрес.

3. Основними симптомами ВХ є:
 Больовий: біль, який пов’язаний з вживанням їжі («голодний», «нічний», «ранній», «пізній»)
 Диспепсичний: печія, відрижка (кислим, нещодавно з’їденим); нудота передує блювоті; спастичні
закрепи.
 Астеноневротичний: підвищена тривожність, егоцентризм, демонстративність, підвищена
чутливість до метеорологічних факторів.

4. Наявність виразки та її локалізація визначаються при виконанні:

 фіброгастродуоденоскопії(ФГДС);
 рентгеноскопії.

5. Принципи лікування ВХ:

 Зниження кислотності шлункового соку: для цього застосовуються інгібітори протонної помпи
(ОПП) або гістаміну Н2-блокатори, які зменшують вироблення кислоти. Це допомагає знизити
агресивність шлункового соку на стінку шлунка та дванадцятипалої кишки.
  Захист слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки: для цього використовуються
антациди, препарати, які нейтралізують кислотність в шлунковому соку, або препарати, які
стимулюють вироблення бікарбонату та простагландинів, які захищають слизову оболонку від
пошкодження.
 Ерадикація Helicobacter pylori (H. pylori): якщо інфекція цією бактерією виявляється у пацієнта,
то для лікування ВХ використовують антибіотик-тріаду в поєднанні з інгібітором протонної помпи.
Такий режим лікування допомагає видалити бактерії і зменшити ризик повторного виникнення ВХ.
 Лікування ускладнень ВХ: ускладнення ВХ, такі як крововиливи, перфорації та стенози,
потребують негайного лікування, іноді навіть хірургічного. У більшості випадків консервативне
лікування може допомогти запобігти подальшій прогресії ускладнень.
 Контроль факторів ризику: зміна стилю життя, зокрема відмова від куріння, вживання алкоголю,
уникнення стресів та прийому НПЗП, може знизити ризик виникнення ВХ та запобігти рецидивам.
 Слідкування за ефективністю лікування та регулярне обстеження: після закінчення курсу
лікування слід періодично контролювати ефективність лікування та проводити регулярне
обстеження, щоб вчасно виявляти можливі ускладнення або рецидиви ВХ

Тема 6 Ускладнення виразкової хвороби.

1. Перфорація виразки – це руйнування виразковим процесом стінки шлунку або дванадцятипалої кишки з
наступним надходженням вмісту у вільну черевну порожнину або заочеревинного.

2. Клінічні ознаки перфоративної виразки:

I. Основні (Тріада Мондора):
 Раптове виникнення різкого болю у верхньому відділі живота (кинжальний біль);
 Наявність типового виразкового анамнезу або невизначених шлункових скарг (85-90%
хворих);
 “Дошкоподібне” напруження передньої черевної стінки.
II. Інші прояви:
 Вимушене положення тіла з приведеними до живота ногами;
 Блідість шкірних покривів, холодний липкий піт;
 Загальні порушення: утруднене дихання, брадикардія з переходом в тахікардію, зниження
артеріального тиску;
 Функціоні порушення: одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабість,
затримка випороженнь.

3. Лікування перфоративної виразки. Перфоративна виразка є абсолютним показанням до екстренної операції

(виключенням становить агональний стан хворого).
Оперативне лікування полягає в оперативній обробці дефекту на стінці шлунку або дванадцятипалої
кишки. Це може бути зроблено за допомогою лапароскопічної або відкритої хірургії. Під час операції лікар
видаляє всі забруднення та поживні середовища з брюшної порожнини та виправляє пошкоджену стінку
шлунка або кишки.

Після операції пацієнтові призначають медичне лікування, що включає антибіотики для запобігання
інфекції та протибільові засоби для зменшення болю. Крім того, в післяопераційному періоді важливо
забезпечити правильне харчування та відновлення сили організму.

4. Клінічні симптоми кровотечі з виразки:

I. Непрямі ознаки:
 Загальна слабкість;
 Холодний піт;
 Запаморочення;
 Відчуття шуму у вухах та голові;
 Мерехтіння “мушок”;
 “Кола” та потемніння в очах;
 Серцебиття;
 Задишка;
 Нудота;
  Втрата свідомості.
II. Прямі ознаки:
 Блювота з кров’ю(кавова гуща);
 Дьогтеподібнівиділення кишечника(мелена).
III. Симптом Бергмана-зникнення болю слідом за розпочатою кровотечею.
IV. Симптом Тейлора-посилення кишкових шумів при триваючій кровотечі.

5. Діагностика кровотечі з виразки:

 Лабораторні дослідження. Залежно від ступеня крововтрати анемія зі зниженням кількості
еритроцитів, гемоглобіну, питомої ваги крові, кольорового показника. Збільшення показника
дефіциту циркулюючої крові (ОЦК), лейкоцитоз із зсувом вліво. Олігурія.
 Інструментальні дані (Ендоскопічне дослідження). Найбільш ефективний і достовірний метод
діагностики. Виконується відразу при надходженні хворого в стаціонар.Завдання ендоскопічного
дослідження: виявити джерело кровотечі та його локалізацію, визначити наявність кровотечі,
оцінити надійність гемостазу в кратері виразки.