Тема 9.

Ведення пацієнта з хронічним діарейним синдромом. 

 Диференціальний діагноз діарейного синдрому. Секреторна,
ексудативна, дисмоторна та функціональна діарея. Роль
непереносимості компонентів їжі, ензимопатій і імунних
факторів. Синдроми мальабсорбції та мальдигестії.  

Осмотична діарея: в основі лежить порушення всмоктування рідини у тонкій

кишці. Об'єм рідких випорожнень становить від 500 до 1000 мл за добу.
Характерна при хронічному панкреатиті з зовнішньосекреторною
недостатністю, ферментопатіях, глютеновій ентеропатії, хворобі Уіппла,
демпінг-синдромі, бактеріальній контамінації тонкої кишки, застосування
осмотичних препаратів.

Секреторна діарея: в основі лежить пряма стимуляція секреції води та

електролітів в просвіт кишки. Характерним є частий рідкий стілець об’ємом
більше 1000 мл за добу. Характерна при бактеріальних і вірусних інфекціх
(холера, сальмонелльоз, ротавірусна і ВІЛ-інфекції), а також при гормонально
активних пухлинах – апудомах (гастринома, карциноїд).

Ексудативна діарея: в основі лежить ексудація в просвіт кишки крові, слизу,

гною на фоні запальних змін слизової оболонки. Об’єм рідких випорожнень
становить 200-500 мл за добу. Характерна при виразковому коліті, хворобі
Крона, ішемічному і псевдомембранозному коліті, пухлинах товстої кишки,
радіаційних колітах, дисбактеріозах, дивертикульозі товстого кишечника з
дивертиулітом.

Дисмоторна діарея: характеризується прискореним транзитом харчового комка

на фоні активної рухової функції кишечника. Об'єм рідких калових мас за добу
складає не більше 200–300 мл. Характерна для синдрому подразненого
кишечника (СПК), функціональній діареї, дисбактеріозі кишечника,
спостерігається у хворих після ваготомії.

Мальабсорбція

Синдром недостатності всмоктування в тонкій кишці (нездатність травної

системи належним чином розщепляти їжу і відповідно всмоктувати поживні
речовини в кров). Синдром мальабсорбції розвивається при хронічному
ентериті, злоякісних новоутвореннях тонкого кишечника, глютеновій хворобі,
дифузних хворобах сполучної тканини, глистних інвазіях (лямбліоз,
стронгілоідоз), харчовій алергії.

Клініка: постійна діарея, стеаторея, креаторея та амілорея. Клінічним проявом

патології білкового обміну є гіпопротеїнемія й диспротеїнемія. Гіпопротеїнемія
( як правило, внаслідок гіпоальбумінемії) плазми крові може досягати рівня 40-
50 г/л при нормі протеїнів 65-85 г/л. відзначаються гіпохолестеринемія, помірна
гіпоглікемія; порушення мінерального обміну внаслідок гіпокальціємії
приводять до розвитку остеопорозу й остеомаляції (у важких випадках).
Нестача мінералів і мікроелементів викликає сухість шкірних покривів і
слизових оболонок, м'язову слабкість і болі в кістковій мускулатурі, розлад
серцево-судинної діяльності (тахікардія, екстрасистолія, артеріальна гіпотонія),
оніміння губ і кінчиків пальців рук та ін.

Недостатнє всмоктування заліза приводить до розвитку залізодефіцитної анемії.

Крім цього, нестача вітамінів групи В (В12) і фолієвої кислоти може спичинити
12- фолієводефіцитну анемію.

Синдром недостатнього перетравлювання (мальдигестії) представляє собою

ряд ознак, що характеризують порушення порожнинного або пристінкового
травлення в шлунково-кишковому тракті. Пред'являють скарги на відчуття
бурчання й переливання в кишечнику, здуття живота, виражений метеоризм,
проноси з рясним виділенням неперетравлених калових мас із кислим або
гнильним запахом.

 Складання плану обстеження, роль рентгенологічних,

інструментальних та функціональних методів обстеження (пасаж
по тонкій кишці, іригоскопія, колоноскопія, відеокапсульна ендоскопія,
дихальні тести, аналізи калу, фекальна еластаза).  

План обстеження:
1. Перша лінія дослідження :
 Ректоскопія (для виявлення тріщин, геморою, інших змін)
 Лабораторне дослідження калу та його візуальне вивчення
 Культуральне дослідження калу
 УЗД органів черевної порожнини
 Іригоскопія
 Сигмоколоноскопія
 Пальцьове дослідження прямої кишки
2. Друга лінія дослідження:
 Розширений аналіз калу (біохімічний, імуноферментний)
 Визначення тиреоїдних гормонів
 Визначення бактеріальної контамінації аспіратів тонкої кишки
 Визначення антигліадинових та антитрансглютаміназних антитіл,
фекальної еластази-1
 Водневі дихальні тести на непереносимість вуглеводів, надмірний
бактеріальний ріст
 ЕГДС з біопсією шлунка та слизової зацибулинного відділу
дванадцятипалої кишки
 Пасаж барію по тонкій кишці
 Тести на харчову непереносимість

 Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована

терапія. Існуючі стандарти лікування.  
Лікування комплексне, спрямоване на забезпечення нормалізації
трофологічного статусу пацієнта та розвитку адаптаційно-
компенсаторних процесів, що сприяють поліпшенню життя.

Дієтотерапія

Включає призначення стандартної дієти, при необхідності – елімінаційних дієт

і сумішей для ентерального харчування. Варіант стандартної дієти
характеризується підвищеним вмістом білка (110-120 г), фізіологічною нормою
жирів (90 г) і вуглеводів (300-350 г), вітамінів і мінеральних речовин у
добовому раціоні. Енергетична цінність становить 2500-2600 ккал.
Передбачається кулінарна обробка продуктів, що дозволяє максимально
щадити слизову тонкої кишки й сповільнювати просування їжі. Харчування
дробне, виключаються продукти із грубою клітковиною, молоко, консерви,
гострі й солоні блюда, спиртні напої.

Антибактеріальна терапія

Призначаються антибактеріальні препарати широкого спектру дії –

сульфаніламіди (Бісептол, Фталазол, Котримоксазол), похідні нітрофуранів
(Фурагін, Фуразолідон), хінолони (Нітроксолін), фторхинолони (Цифран) у
середніх терапевтичних дозах протягом 5–7 днів. Для пригнічення росту
анаеробних бактерій застосовують метронідазол 0,5 г 3 рази в день протягом 7-
10 днів. Ефективні кишкові антисептики, що мають широкий спектр дії:
Інтетрикс по 1 капсулі 3 рази в день – 7-10 днів, Ерсефурил по 200 мг 4 рази в
день – 7 днів.

Замісна терапія

Включає пероральні регідратаційні розчини (Регідрон, Гастроліт, Глюкосалан і

ін.), парентеральне введення білків, амінокислотних сумішей у комбінації з
анаболічними стероїдами (Ретаболіл), глюкози, електролітів, вітамінів групи В,
аскорбінової кислоти, препаратів заліза. Пробіотики. Ентерол по 1 капсулі 2
рази в день протягом 14 днів, Бактисубтіл по 1 капсулі 2- 3 рази в день
протягом 3-4 тиж, а також препарати споробактерин, біоспорин, бактиспорин.

Інгібітори кишкової моторики й секреції

Призначають короткими курсами або, на вимогу, у випадках гострої діареї, при

СПК. лоперамід (імодіум) для зменшення частоти стільця й гіперсекреції слизу
в кишечнику – по 1-2 капсулі 1- 4 рази в добу до появи нормального стільця або
відсутності дефекації більше 12 год.

В'яжучі, обволікаючі засоби

Препарати, що містять білу глину, танін, вісмут: неоінтестопан, таннакомп,

альмагель, смекта, які призначають на 5-7 днів.
 Ентеросорбенти

До них відносять смекту, ентеросгель, поліфепан, фільтрум-сті, неоінтестопан,

які призначають у середньому на 10-14 днів, в інтервалах між прийомом їжі.
При холегеній діареї ефективні холестирамін, білігнін.

 Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та

працездатність. 

Суворе дотримання правил гігієни, миття рук, безпечне приготування їжі,

доступ до чистої води — ключові фактори для запобігання діарейним
інфекціям. Навіть заходи для стимулювання миття рук можуть зменшити
захворюваність на діарею на третину (Ejemot RI et al., 2008). Важливим
пріоритетом для профілактики залишається розробка відповідних вакцин,
особливо у країнах, які розвиваються. Вже розроблено ефективні та безпечні
вакцини проти ротавірусу, тифу та холери, у фазі розробки — вакцини проти
Campylobacter, ентеротоксиногенної E. coli та Shigella. Для запобігання
поширенню інфекції слід повідомляти СЕС про спалахи хвороби.

Тема 10. Ведення пацієнта з закрепами. 

 Закрепи при захворюваннях
кишківника, кишечній обструкції, аноректальних захворюваннях,
ендокринних та метаболічних розладах, нейрогенних та
психогенних розладах, порушеннях харчування, ситуаційні та
медикаментозні закрепи.  

Аліментарний копростаз

Вживання переважно рафінованих продуктів, бідних рослинною клітковиною,

приводить до відсутності харчової стимуляції моторики товстої кишки.
Прикладом аліментарного копростазу можуть служити запори в осіб із
захворюваннями органів травлення й дефектами жувального апарата, які
тривалий час дотримуються щадящої дієти.

Неврогенний копростаз

Виникає при порушеннях нервової регуляції кишкової моторики.

Функціональні й органічні захворювання центральної нервової системи нерідко
ускладнюються копростазом. Цілий ряд психічних захворювань — шизофренія,
депресивна фаза маніакально-депресивного й пресенильного психозів, нервова
анорексія — супроводжуються обстипацією.

Закрепи при ендокринній патології

Обстипація нерідко супроводжує багато захворювань ендокринної сфери

(гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, акромегалію, феохромоцитому й ін.). Нерідко
копростаз є першим симптомом захворювання, і такі хворі попадають на
прийом до гастроентеролога. Лікування копростазу при ендокринній патології
невідємне від корекції ендокринного статусу, причому пріоритет віддається
останньому, а дієтотерапія повинна лише сприяти створенню фізіологічних
умов для відновлення моторної функції товстої кишки.

Рефлекторний копростаз

При захворюваннях різних відділів системи травлення (шлунка,

дванадцятипалої кишки, жовчних шляхів, підшлункової залози), при патології
сечостатевої системи. Рефлекторні впливи з уражених органів (вісцеро-
вісцеральні рефлекси) можуть призводити до порушень моторики товстої
кишки, викликати парези або спазми кишкових м'язів, розлад координації
окремих видів руху кишківника (зниження тонусу товстої кишки і підвищення
тонусу дистальних відділів сигмовидної і прямої кишки при послабленні
пропульсивної активності).

Копростаз при хронічних інтоксикаціях

Хронічна інтоксикація солями важких металів, неконтрольоване вживання ряду

лікарських препаратів, зловживання харчовими стимуляторами й нікотином
приводять до розвитку токсичного копростазу. Вживання ряду лікарських
препаратів супроводжується обстипацією як побічним ефектом. Регулярний
прийом гіпотензивних, седативних засобів і транквілізаторів, а також атропіну і
його аналогів приводить до порушень евакуаторної функції товстої кишки.
Прийом сечогінних засобів, антацидних препаратів, препаратів заліза досить
часто супроводжується розвитком помірного копростазу, причому відміна
перерахованих препаратів приводить до швидкої й самостійної ліквідації
неприємного побічного ефекту.

 Складання плану обстеження, роль рентгенологічних,

інструментальних та функціональних методів обстеження
(іригоскопія, колоноскоігія, дихальні тести, аналізи калу).  
1. Перша лінія дослідження:
 Збір анамнезу
 Загальне фізикальне та психологічне обстеження
 Пальцьове дослідження прямої кишки
 Лабораторне дослідження калу та його візуальне вивчення (кількість,
форма, інші патологічні знаки)
  Ректоскопія (виявлення тріщин, геморою, інших ознак)
 Лабораторна діагностика (виявлення гіпотиреозу, дегідратації,
гіпокаліємії, гіперкальціємії, крові в калі)
 Гінекологічне обстеження (для жінок)
 Сигмоколоноскопія
 Іригоскопія
2. Дослідження другої лінії:
 Біопсія слизової оболонки прямої кишки (забарвлення на
ацетилхолінестеразу для виключення хвороби Гіршпрунга (пігментація
коричнево-чорних кольорів слизової оболонки кишки))
 Визначення часу транзиту по ШКТ та окремих сегментах товстої кишки
 Нейро-психіатричне обстеження
 Спеціальні дослідження (аналометрія, електроміографія тазових м’язів)
 Функціональні проби для оцінки резервуарної та евакуаторної функції
прямої кишки (аноректальна манометрія, дефекографія)

 Тактика ведення хворих в залежності від причини,

диференційована терапія. Існуючі стандарти лікування.  

Отже, основними лікувально-профілактичними напрямками повинні бути:

1. Загальні заходи (корекція психологічного статусу пацієнта, вироблення

рефлексу регулярного випорожнення кишечника).

2. Збільшення фізичної активності (корекція способу життя, прогулянки,

фізичні вправи).

3. Харчування (збагачення страв харчовими волокнами, достатня кількість

рідини).

4. Правильне застосування ЛЗ (проносні, регулятори перистальтики гладких

м’язів кишки, антидепресанти тощо).

5. Призначення немедикаментозних засобів (лікувальний масаж,

електростимуляція).

Дієта та спосіб життя

Перш за все пацієнтам рекомендується підвищення фізичної активності,

вживання протягом дня значного об’єму рідини (не менше 2 л), збільшення
вмісту у харчовому раціоні грубих волокон, зокрема пшеничних висівок (до 20–
25 г на добу), що затримують воду у кишечнику і роблять його вміст більш
рідким. Рекомендована дієта № 3 за Певзнером.

Проносні засоби
1. Послаблюючі або пом’якшувальні проносні — це засоби, що викликають
м’яку нормалізацію випорожнень (докузат натрію, олії тощо).

2. Стимулюючі проносні засоби, що викликають кашкоподібні або рідкі

випорожнення (бісакодил, пікосульфат натрію, антрахінони: кореневища
ревеню, кора жостеру, листя сени, касторова олія, проносні чаї).

3. Власне проносні засоби, що за рахунок сильної стимуляції перистальтики

кишечника викликають рясні, профузні, водянисті випорожнення (макрогол,
сольові проносні: магнезія, натрію сульфат, карловарська сіль тощо).

Пом’якшувальні засоби (розм’якшують фекалії)

При хронічних запорах доцільно призначати м’яко діючі проносні засоби, що

викликають близькі до нормальної консистенції випорожнення. Власне, цю
групу проносних можна розділити на дві підгрупи:

1) «лубриканти», або змащувальні, до яких відносяться олії;

2) пом’якшувальні агенти, до яких відноситься докузат натрію.

 Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та

працездатність. 

Основні принципи профілактики:

- Дотримуватися правил харчування, не зловживати проносними

препаратами.
- Вживати добре збалансовану їжу, що повинна включати висівки, цільні
зерна пшениці, свіжі фрукти та овочі
- Вживати достатню кількість рідини
- Регулярно виконувати фізичні вправи
- Приділяти достатній час спокійному відвідуванню туалету
- Не ігнорувати позиви до дефекації