ГОСТРІ РОЗЛАДИ ТРАВЛЕННЯ

Гострі розлади травлення у дітей грудного віку - досить поширена патологія,

яка по праву займає друге місце після гострих респіраторних захворювань.
Висока поширеність гострих розладів травлення у дітей першого року життя
обумовлена анатомо-фізіологічними особливостями травного каналу.
На VIII Всесоюзному з’їзді дитячих лікарів у 1962 голу була затверджена
класифікація шлунково-кишкових захворювань запропонована Г.М.
Сперанським. Відповідно до цієї класифікації виділяють: I) захворювання
функціонального походження: а) диспепсії (проста, токсична (кишковий
токсикоз), парентеральна); б) дискінезії і дисфункції (пілороспазм, атонія
різних відділів травного каналу, спастичний запор); 2) захворювання
інфекційного походження (бактеріальна дизентерія, дизентерія амебна,
сальмонельоз, кишкова інфекція, кишкова форма стафілококової,
ентерококової, мікозной інфекції, вірусна діарея, кишкова інфекція
нез'ясованої етіології); 3) вади розвитку травного тракту (пілоростеноз,
мегадуоденум, мегаколон, атрезії (стравоходу,відділів кишечника, ануса),
дивертикул, інші пороки травного каналу).

ПРОСТА ДИСПЕПСІЯ - гострий розлад травлення функціонального

характеру, що характеризується блюванням, поносом без значного
порушення загального стану.
ЕТІОЛОГІЯ. В етіології ведучими є аліментарний фактор, дефекти догляду
(перегрівання, порушення режиму годування), а також інфекційний фактор
(найчастіше - кишкова паличка). Сприяючими факторами є: раннє штучне і
змішане вигодовування, рахіт, ексудативно-катаральний діатез,гіпотрофія,
недоношеність.

ПАТОГЕНЕЗ. При переїданні або годуванні їжею,що не відповідає віку через

недостатність ферментативної активності і низьку кислотність шлункового

1
соку у дітей раннього віку, їжа недостатньо обробляється в шлунку, що
викликає перенапруження функції шлунка. Недостатньо перетравлена їжа
надходить в тонкий кишечник. Порушується звичайний хід травлення.
Оскільки в кишечнику лужне середовище, то в харчовому комку починають
посилено розмножуватися бактерії,посилюються патогенні властивості
постійної мікрофлори кишечнику.
Бактеріальне розщеплення шляхом гниття і бродіння в кишечнику сприяє
утворенню токсичних продуктів і газів .
Подразнення рецепторів слизової оболонки шлунку і кишечника токсичними
продуктами веде до появи захисних реакцій у вигляді зригування, блювоти,
посиленої перистальтики кишечника, збільшення видділення слизу залозами
кишечника і пронос. Жирні кислоти, які утворилися в результаті
неправильного розщеплення жиру в кишечнику, нейтралізуються шляхом
надходження з міжклітинної рідини і тканин організму солей кальцію,
магнію, натрію, калію. Ці солі вступають в реакцію з жирними кислотами і
утворюють мила жирних кислот.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Захворювання починається гостро. Знижується апетит,

з'являється млявість, порушується сон. Головними симптомами є одно - або
дворазова блювота, рідкий стул зеленого кольору зі слизом і білими
грудочками. Стул 5-8 разів у добу. Випорожнення мають кислий запах.
Зелений стул обумовлений прискореним переходом гідробілірубіна в
білівердин в кислому середовищі, а білі грудочки - це мила, що утворилися в
результаті нейтралізації жирних кислот солями кальцію, магнію, натрію,
калію.
Крім того, періодично у дитини виникають кишкові коліки через скупчення в
кишечнику газів, після відходу яких дитина заспокоюється. Температура тіла
частіше нормальна, але іноді може спостерігатися субфебрильна.
При огляді стан дитини відносно задовільний. Відзначається деяка блідість
шкірних покривів, обкладений язик, іноді молочниця на слизовій ротової

2
порожнини. Піддутий живіт, при пальпації бурчання, в області ануса
попрілості (реакція калу кисла, що викликає подразнення шкіри).
Діагноз не представляє труднощів. Правильно зібраний анамнез (порушення
режиму харчування, перегодували, перегрівання та ін.), епідеміологічний
анамнез (відсутність контакту з хворими діареєю), а також клінічна картина
дозволяють правильно поставити діагноз. Але необхідно диференціювати з
такими захворюваннями, як дизентерія, інвагінація, апендицит. Тому
насамперед треба виключити ті захворювання, які потребують невідкладної
хірургічної допомогою.
ЛІКУВАННЯ. Включає промивання кишечника, призначення водно-чайної
дієти протягом 6-8 годин (використовують регідрон, ораліт, фізіологічний
розчин натрію хлориду, 2%-й розчин глюкози, кип'ячену воду, чай у
кількості 150 мл на 1 кг маси тіла на добу), дієтотерапію.
Зазвичай в 1-й день призначають 70-80 мл жіночого молока з збереженням
режиму годування або прикладають до грудей на 3-4 хвилини (зазвичай за 1
хв дитина висмоктує 20 мл). При відсутності жіночого молока
використовують адаптовані кисло-молочні суміші або кефір в розведенні 2:1
з рисовим відваром. З кожним днем кількість збільшується, і до 5-го дня
обсяг їжі повинен досягати обсягу, який дитина вживала до захворювання. З
6-го дня від початку захворювання можна вводити прикорм, якщо дитина
отримувала його, але вводити поступово. Терте яблуко і соки призначають з
6-7-го дня.
Обов'язково застосовують ферментотерапію. Зазвичай використовують
соляну кислоту з пепсином. Хороший терапевтичний ефект має креон
(панкреатин з мінімальною активністю ліпази, амілази і протеаз), який
забезпечує перетравлювання харчових інгредієнтів, полегшує їх
всмоктування, стимулює виділення власних ферментів травного тракту,
покращує функціональний стан і нормалізує процеси травлення. Препарат
призначають по 1 капсулі 3-4 рази в день під час їжі з невеликою кількістю
води. Можна змішувати вміст капсули з невеликою кількістю яблучного

3
пюре, запивати соком або теплим чаєм. При недостатній ефективності добову
дозу можна збільшити до 6-12 капсул.
Можна також застосовувати фестал, мезим форте, панкреатин, дигестал і
інші ферментні препарати, але оскільки відсутні їх дитячі форми, то до
дозування препаратів слід підходити обережно.
Антибактеріальні препарати призначають тільки при підозрі або
підтвердження інфекційної етіології: фуразолідон (по 10 мг/кг в добу 4 рази
на день після їжі), полиміксин (по 100 000 ОД/кг в добу 4 рази в
день),ніфуроксазид.
Симптоматичне лікування включає при вираженому метеоризмі відведення
газів через газовідвідну трубку, призначення білої глини (по 0,25 г 3 рази на
добу), карболену (по 0,25 г 3 рази на добу), смекти (I пакетик на добу в 50 мл
кип ’ яченої води, гавкають протягом дня).

ЕНТЕРАЛЬНИЙ (КИШКОВИЙ) ТОКСИКОЗ. Це важка форма

функціонального розлади травлення, супроводжується ексикозом,
токсикозом, ацидозом і глибокими порушеннями обміну речовин.
ЕТІОЛОГІЯ. В етіології важливе значення має інфекційний фактор
(сальмонели, стафілокок, віруси, кишкова паличка, протей, цитробактер,
клебсієла та ін.). Нерідко причиною кишкового токсикозу може бути
нелікована або невірно лікована проста диспепсія, а також ферментопатії
(галактоземія, фруктоземія целіакія ндр),імунодефіцитні і алергічні
захворювання.
Сприяючими факторами можуть бути недоношеність, гіпотрофія, раннє
штучне вигодовування, вік дітей до 6 місяців. Ризик розвитку кишкового
токсикозу у цієї групи дітей обумовлений: високою проникністю слизової
оболонки кишок для токсинів і продуктів порушеного травлення їжі;
схильністю організму до генералізованих реакцій при інтоксикаціях;

4
напруженістю обмінних процесів; незавершеністю розвитку механізмів
регуляції водно-електролітного обміну.

ПАТОГЕНЕЗ. Виділяють три основні ланки патогенезу: інтоксикація,

дегідратація і ангідремічний шок.
Мікроорганізми, які проникли в кишечник, продукують ентеро - і
цитотокснни. Ентеротоксини не викликають видимих змін в кишечнику, а
цитотоксини руйнують мембрани клітин епітелію, що веде до інвазії мікробів
у кишкову стінку, виникають значні ділянки запалення і некрозу слизової
оболонки кишечнику. В зоні запалення спостерігається повнокров'я судин,
збільшується їх проникність в системі мікроциркуляторного русла, внаслідок
цього вода, частина мінеральних солей, альбумін просочуються в
міжклітинний простір і в просвіт кишки. З'являється частий рідкий стул.
Ендотоксини порушують функцію епітеліальних клітин слизової оболонки,
змінюють активність ферментів, що беруть участь в пристінковому травленні
і всмоктуванні, розвиваються процеси перекрученого(извращенного)
травлення, при якому утворюються у великій кількості токсичні продукти,
які посилюють проникність слизової оболонки кишечнику. Проривається
перший бар'єр захисту організму - слизова стінка кишечнику. Ендотоксини і
токсичні продукти перекрученого травлення потрапляють з кишечника через
систему ворітної вени в печінку, зменшують детоксикаційну функцію
печінки. Проривається другий бар'єр організму - печінка. Токсини і токсичні
продукти потрапляють у загальний кровообіг - розвивається токсемія.
Таким чином, інтоксикація на першому етапі захворювання обумовлена
токсинами і токсичними продуктами, які утворюються в кишечнику в
результаті порушення процесів травлення.
Токсемія супроводжується багаторазової блювотою, яка на початку
захворювання носить захисний рефлекторний характер, У зв'язку з
багаторазовою блювотою і рідким стулом розвивається зневоднення,
переважно за рахунок зменшення кровообігу, позаклітинної рідини,

5
відбувається згущення крові. На другому етапі токсемія посилюється за
рахунок токсинів мікробів, які проникають з відділів тонкого кишечника в
товстий, де створюються сприятливі умови для їх розвитку. Ендо - та
екзотоксини цих мікробів також проникають в печінку,а потім у загальний
кровообіг, посилюється токсемія, проривається третій бар'єр організму -
гематоенцефалічний, який у дітей відзначається висот кою проникністю.
Вплив токсинів на стінки судин, рефлексогенні зони, а також безпосередньо
на нервові центри, у тому числі і центри гіпоталамогіпофізарної області,
призводить до підвищення температури, зміни активності різних відділів
нервової системи і ендокринних залоз, тахікардії, тахіпное, до зміни тонусу і
проникності судин, до посилення катаболічних процесів (розпад складних
органічних речовин).
Розширення судин кишечника викликає депонування крові в судинах
черевної порожнини, що підсилює циркуляторні розлади, призводить до
зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Зменшення ОЦК, у свою чергу,
веде до гіпоксії і ацидозу. Розвивається ангідремічний шок.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Початкові прояви кишкового токсикозу можуть бути за

типом нейротоксикозу, коли превалюють процеси збудження або
пригнічення, що супроводжуються гіпертермією, менінгеальними знаками аж
до судом, або ж за типом вазомоторного колапсу, що проявляється різкою
блідістю шкірних покривів, ціанозом слизових, непритомністю, зниженням
температури і артеріального тиску, прескоренням пульсу, ослабленням тонів
серця, без явищ ексикозу.
Третій різновид важких початкових проявів кишкового токсикозу – токсикоз
із ексикозом. При цьому типі початкових проявів падає резерв
глюкортикоїдів, порушується водно-електролітний баланс, кислотно-
основний стан, порушується гемодинаміка.
Перші ознаки ексикозу з токсикозом - часта блювота і діарея, які на ранніх
стадіях носять рефлекторно-захисний характер. У міру поглиблення

6
токсикозу блювота з'являється після пиття, потім і в інтервалах між
годуваннями. Стул частішає, стає профузним.
Залежно від співвідношення втрат рідини та електролітів в клініці
виділяють три види ексикозу: ізотонічний (рівні втрати), вододефіцитний,
або гіпертонічний (втрати води переважають), соледефіцитний, або
гіпотонічний (втрати солей переважають).
Залежно від дефіциту рідини по відношенню до маси тіла виділяють три
ступені дегідратації: I ступінь - дефіцит води до 5% від маси тіла; II ступінь
- дефіцит води 5-10% від маси тіла; III ступінь - дефіцит води більше 10-15%
від маси тіла.
За ступенем тяжкості розрізняють: компенсовану ступінь дегідратації
(дефіцит води менше 10% маси тіла) і декомпенсированную ступінь
дегідратації (дефіцит води більше 10% від маси тіла).
Кожен вид дегідратації має більш-менш специфічні клінічні
прояви.Так,вододефіцитна (гіпертонічна дегідратація) настає при
переважанні діареї над блювотою, особливо при високій температурі тіла і
задишки, коли втрачається чиста вода. Загальні втрати рідини складають 5-
10% від маси тіла, але в силу підвищеної концентрації плазми втрачають
воду клітини, вода з клітин переміщається в кров у зв'язку з підвищенням в
ній рівня натрію - виникає внутрішньоклітинне зневоднення. У таких хворих
яскрава клініка ексикозу: різка сухість слизових оболонок (склери сухі,
тьмяні, язик сухий, прилипає до шпателя); сльози відсутні; виражена спрага;
афонія; очі запали, очні яблука зменшені в розмірах, м'які; губи сухі,
потріскані; шкіра суха, еластичність її знижена; олігурія; великий джерельце
запале.
У важких випадках збільшення осмотичної концентрації ліквору призводить
до клоніко-тонічних судом на тлі високої температури тіла. У таких випадках
голова у дитини закинута, визначається ригідність м'язів потилиці.. Цей вид
дегідратації починається гостро, протікає бурхливо, дитина дуже збуджений,
сухожильні рефлекси підвищені, висока температура тіла, пульс і дихання

7
прискорені, артеріальний тиск нормальний або підвищена, тони серця звучні.
Діурез зменшений.
Соледефіцитна (гіпотонічна) дегідратація розвивається поволі, поступово.
При цьому виді дегідратації блювота переважає над діареєю. Рвота часта, не
пов'язана з прийомом їжі і пиття, містить домішки жовчі, іноді у вигляді
«кавовій гущі». В результаті чого знижується ОЦК і порушуються реологічні
властивості крові. Такі діти мляві, вкрай загальмовані, можуть поступово
впасти в сопорозний і коматозний стан. Втрати рідини зазвичай більше 10-
15% від маси тіла, але зовнішні ознаки дегідратації виражені менш гостро,
ніж при вододефіцитному зневодненні. Слизові оболонки не настільки сухі.
Шкіра пастозна, з «мармуровим відтінком», холодна, волога, спостерігається
акроціаноз. Дитина п'є неохоче, частіше відмовляється від пиття, просить
сольові і содові розчини. Деколи пиття викликає повторну блювоту. Велике
джерельце запале. Температура тіла нормальна або субфебрильна.
Артеріальний тиск знижений, пульс частий, слабкий, іноді брадикардія, межі
серця зміщені, тони ослаблені, виявляється систолічний шум. Відзначається
м'язова гіпотонія і гіпорефлексія.
Внаслідок втрати калію розвивається парез кишечнику, стан дитини
катастрофічно погіршується, наростають розлади дихальної та серцево-
судинної систем. Дихання стогнуче, аритмічне, наростає ціаноз. Діарея
припиняється, гази не відходять, стулу немає, блювота продовжується,
приєднується ікота. Судоми при соледефіцитному зневодненні наступають
через набряк мозку. Вони носять тонический характер, без менінгеальних
симптомів. У дитини відмічається олігоурія.
При лабораторному дослідженні гематокрит підвищений (на 10-12%),
виявляється гіпонатріємія (менше 120 ммоль/л), гіперпротеїнемія (до 80 - 82
г/л), гіпохлоремія (нижче 72 ммоль/л), гіпокаліємія (до 3,1 ммоль/л, в нормі -
4,5-5 ммоль/л), рівні залишкового азоту сечовини підвищені.
Ізотонічна дегідратація зустрічається у половини хворих кишковим
токсикозу. При цьому виді дегідратації одинакові втрати рідини та

8
електролітів. Це більш легкий тип дегідратації, з помірно виражені явищами
ексикозу і токсикозу.
Діагноз кишкового (ентерального) токсикозу ґрунтується на клінічних
проявах, дисфункції травного каналу, лабораторних ознаках зневоднення з
оцінкою характеру (виду) дегідратації та ступеня декомпенсації.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ КИШКОВОГО ТОКСИКОЗУ.

Лікування кишкового токсикозу залежить від ступеня дегідратації, її виду та
тяжкості. Приступаючи до лікування кишкового токсикозу, перш за все,
необхідно провести промивання шлунку і кишечнику і призначити водно-
чайну дієту протягом 12-24 годин.
Основу лікування становить регідратаційна терапія. При I ступеня
дегідратації регідратація повністю проводиться перорально, при ІІ ступені
2/3 об*єму розрахованої рідини вводять перорально і 1/3 - парентерально, а
при III ступені 1/3 частина розрахованої рідини вводиться перорально і 2/3 -
парентерально.
Для пероральної регідратації при вододефіцитному виді зневоднення
використовують 5%-й розчин глюкози, воду з лимонним соком, настій
шипшини, чай; при соледефіцитному - регідрон, розчин Рінгера,
фізіологічний розчин натрію хлориду, ораліт, глюкосолан; при ізотонічному
виді - поєднані розчини.
Метод пероральної регідратації проводиться в два етапи. На першому етапі
(у перші 6 год після надходження хворого) ліквідується водно-сольовий
дефіцит до початку лікування. При цьому кількість необхідної для введення
рідини визначають за формулою:

V (мл/год) = М * В/6 * 10,

де М - маса тіла;
В - гострі втрати рідини,%;

9
10 - коефіцієнт пропорційності.

На другому етапі проводиться підтримуюча терапія, яка здійснюється весь

період лікування з урахуванням добової потреби в рідині, солях і триваючих
втрат. При цьому орієнтовна кількість рідини становить 80-100 мл на 1 кг
маси тіла на добу.
Пероральна регідратація є фізіологічним методом введення рідини в
організм. Це простий, доступний метод, за допомогою якого можна в
домашніх умовах зменшити число інфузій. Крім того, перевага пероральної
регідратації полягає в тому, що при ексикозі І -ІІ ступеня кислотно-основний
стан відновлюється, рівень натрію і калію нормалізується швидше, ніж при
внутрішньовенній регідратації. Даний метод у 80-90% випадків забезпечує
ефективність і не дає ускладнень (при внутрішньовенної регідратації 16%
випадків спостерігаються ускладнення).
Рідина при пероральної регідратації вводиться дробно, кожні 10-20 хв з
піпетки або ложечки. Зазвичай вона кімнатної температури. Нерідко вибір
рідини визначає сама дитина.
Парентеральна (інфузійна) регідратація проводиться пофазно. Перша фаза -
екстрена, триває 1 годину з моменту надходження дитини. Вона передбачає:
а) боротьбу з шоком; б) термінове відновлення ОЦК; в) відновлення
адекватної функції нирок.У цій фазі використовуються колоїдно-осмотичні
препарати: 5% або 10%-й розчин альбуміну; плазма крові; поліглюкін,
желатиноль ; реополіглюкін. Ці розчини вводять з розрахунку 10-15 мл на 1
кг маси тіла.
Пісдя введення білково-колоїдних розчинів переходять на глюкозо-сольові
розчини з додаванням інсуліну (на 5 г сухої глюкози - 1 ОД інсуліну). Обсяг
рідини в період екстреної корекції становить 30 мл на 1 кг маси тіла.
Розчин хлориду калію додають до глюкозо-сольових розчинів. Концентрація
хлориду кальцію не повинна перевищувати 1% (на 100 мл глюкози можна

10
додати не більше 15 мл 7,5%-го розчину хлориду калію). Спочатку слід
ввести 1/3 або 1/2 розрахованого кількості
хлориду калію, а через 6-8 годин (під контролем клінічних і лабораторних
показників) вводять решту.
Третій етап інфузійної терапії - підтримуюча інфузія, або фаза раннього
одужання. Триває ця фаза від 9 до 24 год з моменту надходження дитини в
стаціонар.
Симптоматичне лікування включає застосування методів, спрямованих проти
метеоризму та парезу кишечника {постійний зонд в шлунку, промивання
фізіологічним розчином хлориду натрію, розчином Рінгера, содою, компреси:
електрофорез прополісом, 0,05%-м розчином прозерина і 0,5%-м розчином
новокаїну, парафін на живіт, клізма Огнєва).
Досить важливим елементом лікування є також дієтотерапія. Після виведення
дитини зі стану токсикозу дієта ще тривалий час повинна бути обмеженою.

11