Ботулізм

Ботулізм (botulismus) гостра кишкова інфекційна хвороба, що спричинюеться ботулотоксином,

характеризується тяжким ураженням нервової системи, порушенням зору, ковтання, моторики кишок.
Етіологія. Збудник - Clostridium botulinum (клостридія ботулізму) - анаеробна, здатна до спороутворення
грампозитивна бактерія. Вегетативна форма мас вигляд рухомих паличок,продукує екзотоксин
ботулотоксин, що с найсильнішою біологічною отрутою. Спори дуже стійкі в довкіллі: при температурі
100 °С вони гинуть лише через 4 год, при 120 °C за 30 хв. Пiд час кип'ятіння екзотоксин руйнується
протягом 10 хв. Відомо 7 серотипів клостридій ботулізму (A-G), які мають антигенні відмінності.
Захворювання в людей здебільшого спричиняс ботулотоксин типів А, В, зрідка - Е
Епідеміологія. Основним резервуаром збудника е травоїдні тварини. Потрапляючи в довкілля з
випорожненнями тварин, вегетативні форми перетворюються в спори, які в грунті не втрачають
життездатності роками. Разом з частинками грунту спори можуть потрапити на продукти харчування. За
сприятливих умов (без доступу повітря, при достатній температурі) спори проростають у вегетативні
форми, які продукують ботулотоксин: Захворювання найчастіше пов'язане з вживанням продуктів
домашнього консервування (гриби, м'ясо, риба, салати, овочі). Зрідка ботулізм виникає пiсля споживання
забрудненої спорами ковбаси чи шинки. Продукти, що містять ботулотоксин, частіше нічим не
вiдрiзняються від незабруднених за виглядом, запахом і смаком. Дужерідко ботулізм має ранове
походження, виникає в немовлят. Можливі групові захворювання.
Клінічні прояви. Інкубаційний період триває від 2-3 год до 10 діб, у середньому - 12-24 год.
Захворювання починається,як правило, гостро. У 40-60 % хворих спочатку відзначається шлунково-
кишковий синдром, що проявляється болем у животі, нудотою, блюванням і проносом. Біль постійний
або переймоподібний, локалізується в епігастральній ділянці. Нудота і блювання продовжуються не
більше доби, блювання не часте, не приносить полегшення. Випорожнення рідкі або напіврідкі, до
5-10 разів за добу. Температура тіла нормальна, іноді субфебрильна. Вiдзначаються нездужання, бiль
голови, що наростає, м'язова слабкість.
Через декілька годин, рідше 1-2 доби або iз самого початкурозвиваються типові прояви ботулізму.
Характерні скарги на виражену сухість у роті, нечiткелизьких предметів, "туман" або "сiтку" перед
очима, двоïння предметів. Рано з'являються порушення ковтання (поперхування" пiд час їди, виливання
рідкої їжі через ніс) і мови (сиплість, носовий відтінок голосу, нечіткість вимови, іноді афонія).
Виникають метеоризм, закреп.
Часто з'являється парез мімічних м'язів, внаслідок чого обличчя стає маскоподібним. Відзначаються
сухість слизової оболонки порожнини рота, біло-жовтий або коричневий наліт на язиці ,явища фарингіту
Типовим є розвиток офтальмоплегiчного синдрому, що проявляється частковим або повним опущенням
верхніх повік (птоз),розширенням зіниць(мідріаз),ністагмом, зниженням або відсутністю реакції на
світло, косоокістю (страбізм), обмеженням рухів очних яблук аж до повної нерухомості (парез погляду),
може бути різною величина зіниць (анізокорія). Пульс частий, артеріальний тиск знижений, тони серця
ослаблені. Відзначаються дихальні розлади: відчуття стиснення грудної клітки, нестачі повітря,
зникнення кашльового рефлексу, дихання стає поверхневим, може зупинитись. Живіт здутий, гази
вiдходять погано. У периферичній крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і появу юних форм.
У ряді випадків хвороба одразу може починатись з дихальних розладів. Це найтяжчий варіант перебігу,
оскільки раптово може настати зупинка дихання чи параліч серця і хворий помирає. Гостра дихальна
недостатність при ботулізмі може розвиватись поступово чи гостро, протягом декількох хвилин.
Застереження! При появі у хворого скарг на затруднене дихання, відчуття стиснення в грудях, нестачі
повітря необхідно негайно викликати лікаря.
Видужання настає повільно, протягом місяця і довше, астенiя зберігається коло півроку.
Ускладнення виникають здебільшого при тяжкому і середньотяжкому перебігу хвороби. Найчастіше
гостра пневмонiя, бронхіт, токсичний міокардит, неврит, сироваткова хвороба.
Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами:
біологічна проба, бактеріологічний метод.
Догляд і лікування хворих. Хворого негайно госпіталізують в інфекційний стаціонар, а при тяжкому
перебігу хвороби,розладах дихання у палату інтенсивної терапії чи відділення анестезіології та
 реанімації. До цього (вдома чи там, де виявили хворого) необхідно ретельно промити шлунок і кишки
спочатку чистою водою (для забору промивних вод для дослідження), а потім 5 % розчином натрію
гідрокарбонату (має здатність нейтралізувати токсин). Зволікання з цією процедурою сприятиме
дальшому всмоктуванню токсину в кров і тяжчому перебігу хвороби.
Застереження! Порушення дихання і ковтання, парез м'якого піднебіння і зниження блювотного рефлексу
роблять промивання шлунка відповідальним заходом, нерідко пов'язаним з ризиком. Необережні
маніпуляції можуть призвести до аспірації блювотиння і навіть до зупинки дихання, а парез
надгортанника до потрапляння зонда в трахею. Тому виконувати цю процедуру треба, дотримуючись
певних правил.
,При легкому перебігу ботулізму у хворого спочатку провокують блювання механічним подразненням
задньої стінки глотки,пiсля чого ретельно промивають шлунок через звичайний шлунковий зонд,
,,при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби шлунок промивають лише за допомогою
носошлункового зонда.Механічне провокування блювання є недопустимим;
,,при виражених бульбарних і дихальних порушеннях треба пам'ятати, що введення носошлункового зонду
до початку штучної вентиляції легенів є небезпечним заходом, тому що може призвести до
ларингоспазму і зупинити дихання. Тому краще, щоб процедуру виконав досвідчений отоларинголог;
,,промивати шлунок треба значною кількістю (до 10 л) 5 % розчину натрію гідрокарбонату, навіть якщо
промивні води чисті;
„категорично забороняється провокувати блювання фармакологічними засобами, бо швидкість наростання
неврологічної симптоматики при ботулізмі буває досить значною і блювання може призвести до аспірації
блювотиння.
Промивання кишок також сприяє виведенню токсину з органiзму. Сифонну клізму ставлять зразу ж після
промивання шлунка.
Застереження! Призначати послаблювальні засоби не доцільно, оскільки їхня дія проявиться не відразу, а
токсин продовжуватиме всмоктуватись у кров.
Після промивання шлунково-кишкового тракту необхідно ввести всередину вуглецевий, полімерний або
кремнієвий сорбент.У подальшому ентеросорбенти приймають протягом 5-7 днів.
При рановому ботулізмі промивання шлунка і кишок недоцільне. Проводять ретельну ревізію і хірургічну
обробку рани,розкривають гнійні кишені, висікають некротизовані тканини. Рану обробляють
антисептиком.
Основним методом лікування є ранне введення специфічних протиботулінічних сироваток. До з'ясування
типу збудника вво- дять сироватки типів А та Е по 10 000 МО і типу в 5 000 МО,i після встановлення
типу - відповідну моновалентну.При тяжкому перебігу хвороби відразу вводять 2-4 дози сироватки,
половину з них внутрішньовенно крапельно на iзотонічному розчині натрію хлориду чи 5 % розчині
глюкози, а через 12-24 год введення повторюють. У наступні дні добову дозу сироватки зменшують.Курс
серотерапії триває протягом 2-4 днів.
Застереження! Протиботулінічна сироватка,її застосовують за методом Безредка. Спочатку вводять 0,1
мл сироватки,розведеної в 100 разів (ампула об'ємом 1 мл iз червоним маркуванням), внутрішньошкірно
в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. За відсутності реакції (папула і гіперемія не
перевищують 1 см) через 20-30 хв вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки (ампули об'ємом 5-10 мл iз
синім маркуванням) підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. За відсутності реакції через
30-40 хв внутрішньом'язово вводять усю дозу суміші сироваток, попередньо підігрітих до температури
36-37 °С.
З метою попередження утворення токсину вегетативними формами збудника в кишках обов'язково
призначають антибіотики (левоміцетин, ампіцилін) через рот протягом 5-7 днів, а при порушенні
ковтання внутрішньом'язово.
Показані також дезінтоксикаційні (5 % розчин глюкози,неокомпенсан) і серцево-судинні засоби, при
тяжкому перебігу хвороби глюкокортикоїди добовою дозою 30-60 мг у перерахунку на преднізолон,
гiпербарична оксигенація. Для корекції порушень нервової системи призначають АТФ, кокарбоксилазу.
вітаміни групи В, прозерин. При розладах дихання хворого переводять на кероване апаратне дихання.
 Важливим елементом комплексного лікування хворих на ботулізм є догляд. Хворий повинен
дотримуватися ліжкового режиму. Проводити профілактику пролежнів,застійної пневмонії повертати
хворого з боку на бік, робити дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки, обробляти шкіру
антисептичними рідинами, також здiйснювати туалет порожнини рота (після прийому їжі обов'язково
полоскати рот для видалення її залишків). Усім реконвалесцентам показаний комплекс вправ лікувальної
фізкультури (особливо дихальні вправи), проте проводитись він повинен під наглядом досвідченого
інструктора. Фізіотерапевтичні заходи ефективні при лікуванні різних ускладнень: для прискорення
розсмоктування пневмонічних вогнищ, післяін'єкційних інфільтратів тощо.
Їжа має бути висококалорійною, легко засвоюватись. Призначають дієту № 4. Приймати їжу хворий
повинен у ліжку. При порушенні ковтання і відсутності застою в шлунку харчові суміші вводять через
носошлунковий зонд. При наявності трофічних змiн зонд необхідно видалити.
У разі значного ослаблення моторики шлунка і наявності в ньому застою проводять парентеральне
харчування.
Необхiдно слідкувати за регулярним звiльненням кишечника й сечового міхура, у випадку затримки
вдаються до клізм і катетеризації.
За реконвалесцентами встановлюють диспансерний нагляд з обов'язковими оглядами неврологом і
окулістом.
Профілактичні заходи. Необхідно неухильно дотримуватись санітарно-гігієнічних вимог щодо технології
приготування консервованих продуктів. Їх стерилізують в автоклавах при температурі 120 °С. Ознакою
забруднення консервів анаеробними мікробами токсиноутворення може бути їх здуття неприємний
запах. Банки з бомбажем бракують. Однак не завжди консерви здуваються і продукти міняють смакові
властивості. Продукти харчування, які не підлягають термічній обробці (ковбаса,шинка, сало, солена й
копчена риба), зберігають у холодильнихкамерах. Необхідно вести роз'яснювальну роботу серед
населення, особливо в період збирання овочів, фруктів і грибів, пояснювати небезпеку консервування їх
без автоклавування.
Особам, які разом з хворим вживали підозрілий продукт, промивають шлунок 2 % розчином натрію
гідрокарбонату і з профілактичною метою вводять протиботулінічні сироватки типів А, В,Е по 1 000-2
000 MO внутрішньом'язово за методом Безредка.Медичне спостереження триває 10-12 днів. Усі підозрілі
продукти вилучають і бактеріологічно досліджують.