1.

Який вид туберкульозу є найнебезпечнішим та потребує паліативної

допомоги?

Великою проблемою є хіміорезистентний туберкульоз.

2. Які показання для припинення лікування туберкульозу?

Показання для припинення лікування туберкульозу

1. при встановленні результату «невдача лікування», навіть за умови доброї

прихильності до лікування, коли вичерпані усі резерви хіміотерапії (ХТ)
протягом попередніх курсів (повноцінний режим ХТ, у тому числі при
застосуванні ПТП 5-ї групи за показаннями) та коли неможливо провести
оперативне лікування;

2. у разі низької прихильності до лікування (часті перерви режиму

хіміотерапії та/або несистематичний прийом добових доз ПТП).

3. при наявності ознак, які вказують на невдачу лікування через 4 місяці від
його початку:

- постійне бактеріовиділення, яке визначають шляхом мікроскопії мазка

мокротиння або культурального дослідження;

- ознак прогресування туберкульозу або двобічного деструктивного процесу,

при якому унеможливлюється виконання хірургічних втручань;

- поширеної резистентності, при якій відсутня можливість додати до режиму

хіміотерапії 2-х ефективних препаратів;

- кахексії, дихальної недостатності;

- серйозних (некурабельних) побічних реакцій на ПТП;

-тяжкої супутньої патології, яка формує протипоказання для призначення

повноцінної схеми лікування. Необхідно зазначити, що більшість пацієнтів,
що хворі на туберкульоз, і мають супутні захворювання, можуть мати
ефективні результати лікування за умови забезпечення інтегрованого
догляду;

- доведеної неприхильності хворого до лікування та створених умов для

усунення перешкод для лікування (з огляду на можливість розширення
резистентності та її епідеміологічної небезпеки).
3. Які заходи використовують для паліативного лікування хворих з
мультирезистентним туберкульозом?

Паліативне лікування пацієнтів з невдачею лікування у випадку

мультирезистентного туберкульозу складається з наступних заходів:

- знеболювання та зменшення симптомів захворювання. Парацетамол або

кодеїн з парацетамолом полегшує помірну біль, зменшує кашель;

- лікування дихальної недостатності: оксигенотерапія;

- харчування: часте, маленькими порціями;

- симптоматичне лікування нудоти;

- регулярні медичні візити;

- продовження прийому патогенетичних препаратів. У хворих з депресією

застосовують відповідні ліки;

- госпіталізація, догляд в умовах хоспісу або вдома при належній організації

інфекційного контролю (ІК). Перебування пацієнтів в умовах хоспісу або
стаціонару має переваги над домашнім доглядом через більш доступну
медичну допомогу та кращий інфекційний контроль;

-догляд, профілактика пролежнів, м’язових контрактур, санітарно-гігієнічні

заходи;

- інфекційний контроль. Пацієнти лишаються контагіозними протягом всього

життя. Заходи інфекційного контролю мають суворо дотримуватись (Наказ
МОЗ України № 287 від 01.02.2019 «Стандарт Інфекційного контролю для
закладів охорони здоров’я, що надають допомогу хворим на туберкульоз»).

4. Які умови повинні бути для паліативного лікування людей з

туберкульозом вдома?

Паліативне лікування вдома можливе за таких умов:

- Наявність у хворого окремої кімнати зі спальним місцем;

- Наявність особи, яка буде доглядати хворого;
- Обізнаність особи, яка доглядатиме хворого, у питаннях інфекційного
контролю;
- Проведення перевірки на наявність симптомів туберкульозу у всіх осіб,
які контактують з пацієнтом, доглядають його.
При наданні паліативної допомоги вдома необхідно дотримуватися
наступних умов:

- медичні працівники та інші особи, які доглядають хворого,

повинні одягати респіратори під час відвідування і спілкування з
хворим з
бактеріовиділенням;

- необхідно, щоб пацієнт, який отримує паліативну допомогу, мав

окрему кімнату з вікном;

- необхідно проводити часте провітрювання приміщень;

- постійне і якісне виконання поточної дезінфекції;

- навчання пацієнта (гігієна кашлю, використання марлевих масок

тощо);
- симптоматичне лікування і цілісна підтримка;

- хворі не повинні відвідувати громадські місця, користуватися

громадським транспортом.

5. Які заходи повинні бути при наявності кашлю у паліативного хворого?

Догляд

- Намагайтеся, щоб дим від сигарет і з кухні, де готується їжа, не доходив до

пацієнта.

-Допоможіть пацієнтові відкашляти мокроту, надавши йому сидяче

положення.

- Поясніть пацієнтові, щоб він відкашлювався вбік від того, хто доглядає за
ним, в контейнер, який можна закрити кришкою.

- Якщо мокротиння густе і погано відкашлюється, спробуйте таке:

- Парову інгаляцію — пацієнт сидить, нахилившись над каструлею з

киплячою водою, і робить глибокі вдихи.

- Поплескайте пацієнта по спині в різних напрямках складеними у формі

чашки долонями.
 - Постуральний дренаж: зміна положення тіла пацієнта, щоб забезпечити
відтік мокротиння з різних ділянок легень.

- При сухому кашлі ефективні теплі напої з медом, імбиром і корицею

Призначення лікарських засобів:

При стійкому сухому кашлі можуть допомогти такі препарати:

Кодеїн 30 мг 4 рази на день.

Морфін 2,5—5 мг кожні чотири години.

При рясному рідкому мокротинні можуть допомогти холіноблокатори,

наприклад:

Амітриптилін 10—50 мг на ніч.

Пропантелін 15 мг 3 рази на день.

Гіосцину бутилбромід 20 мг 4 рази на день.

Атропін 1 мг 3 рази на день. (Не призначайте ці препарати, якщо мокротиння

густе, в іншому випадку його буде тяжко відкашляти.

6. Особливості ведення тривоги та безсоння у пацієнтів з ВІЛ, ТБ при

паліативному лікуванні.

Догляд

 Заохочуйте пацієнтів до розмови про те, що їх турбує:

Чи є у них питання про хворобу або страхи, якими їм хотілося б поділитися?

Чи є складнощі в сімейних стосунках?

Чи є занепокоєння щодо їжі або фінансових питань?

Чи є тривоги, пов’язані з релігійними або духовними уявленнями?

 Цілком ймовірно, що ви не зможете відповісти на всі питання, але ваша

активна увага і підтримка допоможуть пацієнтам.

 Дотримуйтесь конфіденційності щодо інформації, довіреної вам пацієнтом

і членами його сім’ї.

 Звертайте увагу на нерозуміння пацієнтами якихось аспектів хвороби.

 Вчіть пацієнтів правильно і повільно дихати і контролювати дихання.

 Чи доречно запросити священнослужителя?

 Чи буде корисно, якщо ви або інший член команди знову відвідаєте

пацієнта?

Призначення лікарських засобів (Тільки в тих випадках, коли тривогу не

вдається зняти за допомогою професійного спілкування).

 Діазепам 2,5—10 мг на ніч — на деяких пацієнтів діє протягом 24-х годин і

може викликати сонливість вдень (намагайтеся призначати курс тривалістю
не більше тижня, за винятком випадків, коли пацієнт перебуває в
термінальній стадії).

 Сігнопам (Темазепам) 10—20 мг на ніч – діє протягом 8 год і корисний при

безсонні (на - магайтеся призначати курс тривалістю не більше тижня, за
винятком випадків, коли пацієнт перебуває в термінальній стадії).

 Тразодон 25—50 мг на ніч – седативний засіб і м’який антидепресант, який

може допомогти при тривозі і безсонні.

7. Догляд за пацієнтом з кандидозним стоматитом.

Догляд

 Регулярно оглядайте порожнину рота, зуби, ясна і піднебіння, щоб

перевірити, чи немає сухості, запалення, кандидозу, виразок.

 Чистіть зуби зубочисткою або м’якою щіткою кожен раз після прийому їжі
й на ніч. Користуйтеся зубною пастою або рідиною для полоскання рота. При
сильному болю краще не користуватися зубною щіткою.

 Після прийому їжі і на ніч полощіть рот розчином (наприклад: щіпка солі
або харчової соди на склянку кип’яченої і охолодженої води; чайна ложка
оцту або лимонного соку на літр кип’яченої і охолодженої води).

 При сухості рота:

Регулярно зволожувати рот маленькими ковтками холодної води (при

можливості — смоктати шматочки льоду).

Смоктати шматочки фруктів (ананас, ли - мон та ін.).

Змащувати губи вазеліном.

 Назогастральний зонд – деяких пацієнтів з пухлиною голови або шиї
можна годувати рідкою їжею через назогастральний зонд.

Встановлювати зонд повинна людина, що має відповідну підготовку.

Зонд слід регулярно промивати фізіологічним розчином, щоб запобігти

закупорюванню.

Призначення лікарських засобів

 Знеболювання відповідно до «аналгетичних сходів» ВООЗ.

 Розчинний аспірин 500 мг чотири рази на день при болісних відчуттях у

ротовій порожнині. Розчинити в воді, добре прополоскати рот, горло і
проковтнути.

 Барвник генціан фіолетовий корисний при всіх видах запалень, оскільки

поєднує в собі дію антибіотика, антивірусного та протигрибкового засобів.
Застосовувати тричі на день.

При запаху з рота, викликаному розпадом пухлини ротової

порожнини,змішати подрібнену пігулку метронідазолу або вміст ампули для
ін’єкцій з фруктовим соком і прополоскати рот цим розчином.

 Преднізолон – половину таблетки прикласти до афтозних виразок

порожнини рота або розтовкти таблетку в порошок і посипати виразкові
поверхні цим порошком.

 При виражених запаленнях слизової оболонки порожнини рота або

стравоходу, що утруднюють ковтання, при неефективності інших засобів,
можна призначити високі дози кортикостероїдних препаратів:

Дексаметазон 8—12 мг перорально, один раз на день. Завжди призначати

разом з протигрибковими засобами, оскільки стероїдні препарати можуть
посилити грибкову інфекцію.

 При кандидозі порожнини рота можна призначити міконазол 1

таблетку/добу 7 днів або флуконазол 200 мг 1 раз/добу 10—14 днів.

 При герпетичному стоматиті — ацикловіру 400 мг.

8. Догляд та ведення пацієнтів з задишкою?

Догляд

 Задайте пацієнту такі питання:

Коли почалася задишка? Як довго вона триває?

Як часто виникає?

В який час?

Що викликає задишку?

Що послаблює чи погіршує її?

В якому положенні тіла вона більш виражена?

Чи є відчуття стискання горла/грудей?

Яка інтенсивність задишки на даний момент (від 1 до 5)?

Яка максимальна, мінімальна і середня інтенсивність задишки?

Чи пов’язана вона з іншими симптомами?

Які медикаменти раніше застосовувалися для усунення задишки?

Чи були вони ефективними?

Чи викликали вони побічні ефекти?

- Знайдіть таке положення, щоб воно було зручним для пацієнта

(зазвичай сидяче положення).
- Відкрийте вікна, щоб забезпечити циркуляцію повітря, при можливості
- Ввімкніть вентилятор або обмахуйте пацієнта книгою або газетою.
- Навчіть пацієнта рухатися повільно і акуратно, щоб уникнути
посилення задишки.

-Якщо пацієнт дуже стривожений або перебуває в паніці:

– Поясніть, що задишка відпустить, якщо дихати повільно.

Покажіть, як можна уповільнити дихання, якщо на видиху
витягнути губи в трубочку, як якщо б він/вона хотіли засвистіти.
– Навчіть пацієнта діафрагмальному диханню: одну руку потрібно
покласти на груди, а іншу — на верхню частину живота, щоб він
відчував рух вдихуваного і видихуваного повітря. При
діафрагмальному диханні рух руки на животі має бути більш
помітним, ніж при грудному диханні.

 Зніміть тривогу.

 Призначте фізіотерапію.
 Дихальні вправи:

– Нормальне дихання («черевне дихання»): грудна клітка повинна

бути абсолютно нерухомою, лише надувається живіт при
легкому вдиху через ніс розслаблюється при такому самому
видиху через ніс або рот.
– Тривале глибоке дихання: вдихати через
ніс,наповнюючи/роздуваючи живіт, і не зупинятися, доки не
наповняться легені, не розшириться грудна клітка. Його
необхідно виконувати впродовж кількох хвилин щоденно і
настільки часто, наскільки це можливо.
– Закривши очі, спробувати вдихнути якомога більше повітря,
затримавши його на кілька секунд. Дуже-дуже повільно
видихаючи, відчувати розслаблення всієї мускулатури тіла.
Почати дихати нормально («черевне дихання»), але
продовжувати нарощування релаксації.

Призначення лікарських засобів:

 Оксигенотерапія — показання:

 РаО2 < 55 мм рт. Ст.

 РаО2 — 55—59 мм рт. Ст. Плюс – p. pulmonale;

- Клінічна картина правошлуночкової недостатності;

- Гематокрит > 55 %;

 SaO2 < 89 %.

Якщо не можна усунути причину задишки, можна полегшити стан пацієнта,

Призначивши такі препарати:

 Морфін 2,5—5 мг кожні чотири години.

Діазепам 2,5—5 мг до 3 разів на день (особливо, якщо пацієнт у тривозі або

паніці). При передсмертній задишці можуть знадобитися більш високі дози.

 Нейролептики (як допоміжні засоби при хронічній задишці):

Метотримепразин 5 мг кожні 8 год (максимальна доза — 25 мг кожні 4 год)

 Дексаметазон 8—12 мг 1 раз на день.

 Якщо задишка виникла на тлі серцевої недостатності або набряків,
необхідно призначити морфін 2,5 мг (або збільшити його дозу на 25
%),фуросемід 40 мг.

 Оксигенотерапія.

 При передсмертній задишці: морфін 5 мг внутрішньовенно або підшкірно

кожні 5—10 хв, подвоюючи дози, якщо попередні неефективні, мідазолам 5
мг підшкірно або внутрішньовенно кожні 5—15 хв або лоразепам 4 мг
внутрішньовенно або підшкірно, фенобарбітал 90— 120 мг або діазепам 5—
10 мг внутрішньовенно.

9. Які симптоми вказують на те, що хворий може померти у найблищі 6

місяців?

 CD4+ T-лімфоцити < 25 клітин/мм3 .

 ВІЛ РНК > 100 000 копій/мл.

 Альбумін плазми < 25 г/л.

 Лімфома з ураженням ЦНС.

 Мультифокальна лейкоенцефалопатія.

 Криптоспоридіоз.

 Дисемінована МАК-інфекція.

 Вісцеральна саркома Капоші.

 Виражена СНІД-деменція.

 Токсоплазмоз.

 Кардіоміопатія.

 Хронічна діарея.

 Виражена органна недостатність.