Тема 2.

СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ.
Симптоматична терапія. Основні симптоми. Очікуваність виникнення симптомів при
ураженні систем. Симптоматична терапія при наданні паліативної допомоги.

СИМПТОМИ. Частина 2.

Проблеми зі шкірою

Дерматологічні проблеми можуть виникати у пацієнтів паліативної допомоги як через

злоякісні пухлини шкіри (базальноклітинний рак, плоскоклітинний рак, меланома), так і
паранеопластичні захворювання шкіри (акрокератоз, злоякісний чорний акантоз, повзуча
еритема, синдром Торре, дерматоміозит), а також від шкірних інфекцій і подразнень,
спричинених катетерами (портовий катетер, імплантовані інфузійні насоси, венозні
катетери, катетери сечового міхура, спинного мозку та інші больові катетери) або після
стомних систем. Для лікування подразнень необхідно регулярно доглядати за сухою
шкірою та підтримувати загоєння шкіри за допомогою кремів і мазей (наприклад,
декспантенол). Слід уникати використання жирних кремів і лосьйонів. Подразнення
можна лікувати протягом кількох днів кремами або мазями, що містять гідрокортизон
(наприклад, дифлукортолону валерат, метилпреднізолону ацетонат). При виникненні
подразнення у місті постійного катетеру не слід забувати про можливість грибкової
інфекції, тому можливо застосовувати також антимікотичні креми. Ранній початок
лікування та його постійне застосування підвищує рівень успіху.
Проблеми зі шкірою також включають свербіж, жовтяницю, пітливість, видимі зміни
шкіри та слизових оболонок і сильний запах. При виникненні свербежу можливо
застосовувати креми із вмістом антигістамінних засобів (наприклад, феністил-гель, псило
1бальзам). Для лікування попрілостей можна використовувати підсушуючі засоби
(судокрем).

Особливості догляду за лежачими пацієнтами.

https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0460282-13#n842
1.16. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом зі зниженою
рухомістю (нерухомого).
Важливо зменшувати тиск на окремі ділянки тіла, в області яких через фізіологічні
особливості найчастіше виникають пролежні (потилиця, лопатки, стегна, ліктьовий
відросток, крижі та ін.), рекомендується використовувати спеціальні протипролежневі
матраци, подушки, прокладки. Основний принцип дії таких засобів – періодичний
перерозподіл тиску на різні ділянки тіла людини і, відповідно, його зменшення в зонах
ризику, як це відбувається при періодичній зміні положення хворого.
Щоразу при зміні положення хворого необхідно уважно оглядати (в якому гігієнічному
стані перебуває підопічний, чи не забруднені шкірні покриви, чи повністю розгладжена,
суха та чиста білизна тощо). Проводячи заміну білизни, необхідно пам’ятати, що при
переміщенні пацієнта в жодному разі не можна допускати тертя шкіри, потрібно
дотримуватися правильної техніки виконання цих процедур.
Шкіра пацієнтів зі зниженою рухомістю (особливо в осіб літнього віку, у яких унаслідок
природних процесів шкірні покриви втрачають свою еластичність, стають тонкими і
сухими) потребує ретельного догляду, насамперед у місцях, де найчастіше (залежно від
положення хворого) утворюються пролежні. У сучасних рекомендаціях у випадках, коли
цілісність шкірних покривів не порушена, антисептики для профілактики пролежнів не
застосовують, тому інтенсивний правильний догляд за шкірою стає необхідністю. Якщо й
використовуються очищувальні засоби гігієни, то лише з нейтральним рН і без
подразнювальних компонентів. Легкими масажними рухами втирають креми для догляду
за проблемною шкірою, причому ці засоби мають покращувати і прискорювати кровообіг
у ділянках нанесення. Для гігієнічних процедур та очищення також може
використовуватися фізіологічний розчин.
З метою своєчасного виявлення перших ознак пролежня медична сестра щодня проводить
оцінку за розробленими для цього шкалами ризику – Braden або Norton. Стійка гіперемія
шкіри, що не минає після усунення впливу тиску, є початковим проявом розвитку
пролежня.

Видокремлюють 4 стадії клінічної картини пролежнів:

1. для першої характерна еритема (почервоніння), що не зникає при натисканні, з чітко
вираженими краями; цілісність шкірних покривів не порушена;
2. на другій стадії має місце ушкодження шкіри у вигляді поверхневих виразок,
відшарування епідермісу, ерозій, везикул, пухирів; поступово ураження
розповсюджується на всі шари шкіри аж до жирової клітковини;
3. третя стадія характеризується наявністю ушкоджень усіх шарів шкіри аж до фасцій з
утворенням глибокої кратероподібної виразки;
4. на четвертій стадії спостерігаються глибокі ушкодження всіх м’яких тканин із
залученням у процес фасцій, м’язів і кісток.

Лікування залежить від стадії клінічної картини пролежня з урахуванням особливостей

кожного пацієнта. Зазвичай пролежні 1-2 стадії лікують консервативним шляхом,
пролежні 3-4 стадії підлягають хірургічному лікуванню.

Що стосується використання антисептиків - за рекомендаціями Європейської

консультативної групи з пролежневих виразок (EPUAP) та Американської національної
консультативної групи з пролежневих виразок (NPUAP), при розвитку клінічної картини,
яка відповідає 1-2 стадії пролежня (виразка чиста, що підтверджується мікробіологічними
показниками, без гнійних виділень), антисептики не використовуються. Антисептики на
спиртовій основі, включно з камфорним спиртом, брильянтовим зеленим, розчином йоду,
перекис водню та інші подібні засоби не повинні застосовуватись, адже їхня дія
призводить до ще більшого ушкодження епідермісу, клітин глибших шарів шкіри, що
може прискорювати розвиток пролежня. Небезпідставно вважається, що використання в
таких випадках будь-яких антисептиків у кінцевому підсумку зумовлює знищення
корисної мікрофлори. Відбувається її заміна умовно-патогенними та патогенними
мікроорганізми, які й стають етіологічним чинником гнійних ускладнень. Рекомендується
застосування фізіологічного розчину, спеціальних захисних пов’язок і мазей на водній
основі, які сприяють загоєнню ран.
У випадках розвитку інфікованих пролежнів (з гнійними ускладненнями) в комплексному
лікуванні, поряд із виконанням хірургічної процедури, використанням спеціальних
абсорбуючих, гідрогелевих чи гідроколоїдних пов’язок, для очищення пролежневих
виразок від гнійних виділень можуть застосовуватись антисептики на основі повідон-
йоду, а також похідні полігуанідинів.

У веденні пацієнтів з обмеженою рухомістю особливе місце посідає антисептична обробка

рук особами, які доглядають за хворими. З цією метою використовується широкий перелік
антисептиків, призначених для гігієнічної обробки рук: на основі спиртів, похідних
гуанідинів, повідон-йоду, четвертинних амонійних сполук тощо. Вчасно і правильно
проведене знезараження рук може попередити інфікування ран, в тому числі пролежнів, у

40-80% випадків. !! Цю інформацію обов’язково треба повідомляти тим, хто доглядає за

тяжкохворими з обмеженою рухомістю. Родичів і тих, хто здійснює догляд за важко
хворими, необхідно навчити, як правильно та з якою частотою слід переміщати пацієнта в
ліжку; дати поради щодо використання протипролежневих засобів (матраців, подушок
тощо), проведення гігієнічних процедур, знезараження рук. Особливої уваги набуває
оцінка стану шкірних покривів підопічних, щоб своєчасно повідомити медикам про
тривожні зміни. Такого роду навчання необхідно включити в програму догляду за
хворими з обмеженою рухомістю.

Нудота та блювання

Нудота та блювота є поширеними симптомами паліативної допомоги в результаті хвороби

або терапії.
Причини: гастроінтестинальний стеноз, метаболічні порушення (викид серотонину зі
слизової оболонки шлунково-кишкового тракту при пухлинах та при хіміотерапії),
підвищення внутрішньочерепного тиску, побічна дія хіміопрепаратів, променева терапія,
опіоїди.
Важливі питання для збору анамнезу:
Як часто виникають нудота та блювота?
Чи пов’язана блювота із нудотою?
Чи зберігається нудота після блювоти?
Які є зв’язки у часі між прийомом їжі та блювотою?
Чи отримуєте зараз хіміотерапію?
Які ліки зараз приймаєте?

Нудота і блювота, спричинені хіміотерапією

За часом виникнення виділяють наступні типи такої блювоти:

- гостра: виникнення протягом 24 годин після початку медикаментозної терапії пухлини
- відстрочена: поява пізніше ніж через 24 години після початку терапії протипухлинними
препаратами та тривалістю до 5 днів
- передбачувана: викликана зовнішніми факторами, такими як запах, смак і візуальні
враження, або психологічними факторами, такими як страх і напруга; Характеризується
нудотою та блюванням від попередньої медикаментозної терапії пухлин у сенсі
класичного перебігу.
Профілактика розвитку блювоти на тлі хіміотерапії – рекомендації «2016 MASCC and
ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea
and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients» (MASCC – Multinational
Association of Supportive Care in Cancer, ESMO - European Society of Medical Oncology).
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31641-2/fulltext

У випадку все ж розвитку такого ускладнення застосовуються наступні групи препаратів:

Таблиця 1. Рекомендовані дози антагоністів рецепторів серотонину (5-HT)3 для

лікування блювоти після хіміотерапії

Препарат Ввведення Доза і кратність

В/в 8 мг або 0.15 мг/кг

Ondansetron
Перорально 16 мг (або 8 мг двічі на день)

В/в 1 мг or 0.01 мг/кг

Granisetron
Oral 2 мг (or 1 мг)

Dolasetron Oral 100 мг

В/в 5 мг
Tropisetron
Oral 5 мг

В/в 0.25 мг
Palonosetron
Oral 0.5 мг
 Таблиця 3. Рекомендовані дози кортикостероїдів (dexamethasone) при лікуванні
блювоти на тлі хіміотерапії

Dexamethasone Дози та кратність

Високий ризик

Гостра блювота 20 мг однократно

Відстрочена блювота 8 мг на день протягом 3-4 днів

Помірний ризик

Гостра блювота 8 мг однократно

Відстрочена блювота 8 мг на день протягом 2-3 днів (або 4 мг)

Низький ризик

Гостра блювота 4–8 мг однократно

Препарат нової групи антиеметичних препаратів – антагоністи нейрокінінових рецепторів

аprepitant: 125 мг однократно в день хіміотерапії або fosaprepitant: 150 мг однократно в
день хіміотерапії – застосування цих препаратів дозволяє зменшити дозу дексаметазона
вдвічі. В України поки що не зареєстрований.
Оптимальною комбінацією для профілактики блювоти при проведенні хіміотерапії
високого ризику є комбінація антагоністів серотонинових рецепторів (5-HT)3 та
дексаметазону.

У якості додаткових препаратів, що посилюють ефект антиеметичної терапії при

застосуванні препаратів основної групи, є
1. Нейролептики та антагоністи допамінових рецепторів
- Haloperidol, 1-3 рази на день x 1 mg перорально
- Metoclopramid, 3 рази на день x 10 mg перорально (добова доза 0,5 mg/kg до
максимальної 30 mg протягом 5 днів)
Levomepromazin, 3 рази на день x 1-5 mg перорально
2. Бензодіазепини
- Lorazepam, 1 раз на день x 1-2 mg перорально
- Alprazolam, 1 раз на день x 0,25-1,0 mg перорально

3. H1-гістаміноблокатори
- Dimenhydrinat 3 рази на день x 50-100 mg перорально або 1-2 рази на день x 150 mg
ректально

Нудота та блювота у паліативних хворих без хіміотерапії

У хворих цієї групи 2 симптоми з різним значенням: нудота має велике значення для
пацієнта та менше значення для персоналу, тому симптом недооцінюється.
Блювання має значення для персоналу, ае недооцінюється пацієнтом, тому симптом часто
переоцінюється.

У передачі аферентних стимулів і сприйнятті нудоти беруть участь різні ділянки мозку:
вестибулярний апарат, кора головного мозку, «хеморецепторна тригерна зона» (ХТЗ) і так
званий «центр блювоти» в стовбурі мозку, а також сам шлунково-кишковий тракт. Певну
роль відіграють рецептори гістаміну (H1), мускаринові рецептори ацетилхоліну (ACh),
дофаміну (D2), канабіноїду (CB1, CB2), серотоніну (5HT2, 5HT3, 5HT4) і нейрокініну
(NK1). Оскільки протиблювотні засоби блокують ці рецептори з різною спорідненістю, а
різні причини впливають на різні області різною мірою, можна зробити висновок, що
певні протиблювотні засоби особливо добре допомагають у певних клінічних ситуаціях, у
яких задіяні певні ділянки мозку та певні рецептори. Однак перенесення цих теорій на
клінічну практику має деякі недоліки.

Причини нудоти та блювання при паліативній допомозі:

- Шлунково-кишковий тракт, наприклад, гастростаз, параліч, непрохідність
- Лікарські засоби, наприклад опіоїди, НПЗП, антибіотики, препарати дигіталіса
- Метаболічні розлади, наприклад гіперкальціємія, уремія, кетоацидоз
- Інфекційні, наприклад, гастроентерит, назальна/фарингеальна молочниця, системна
інфекція
- Токсичні, наприклад, після опромінення, хіміотерапії
- Центральні, наприклад, метастази в головний мозок, підвищення внутрішньочерепного
тиску
- Вестибулярні, наприклад рух, пухлина
- Больовий синдром (!)
- Післяопераційний стан
- Соматизація, наприклад, тривога, емоційний стрес

Загальні принципи лікування нудоти та блювоти в паліативній медицині

- Причинне лікування, якщо можливо
- Приємні запахи, свіже повітря
- Уникайте надмірного переїдання, звертайте увагу та приймайте улюблені продукти
- Догляд за порожниною рота
- Патофізіологічно підібраний препарат проти блювоти

Потенційно застосовні препарати проти нудоти/блювання

- Прокінетики, наприклад, метоклопрамід в таблетках (особливо при сповільненій,
паралітичній моториці)
- Антигістамінні препарати, наприклад, дименгідринат (широкої дії, викликає втому)
- Антихолінергічні засоби, наприклад бутилскополамін (особливо при гіпермоториці та
механічній обструкції та гіперсекреції)
- Антагоністи 5-HT3, наприклад осетрон (схвалений для прооперованих хворих)
- Антагоністи рецепторів нейрокініну1, наприклад фос-апрепітанди (переважно схвалені
лише для нудоти, спричиненої хіміотерапією)
- Глюкокортикоїди - дексаметазон (головним чином під час хіміотерапії, але також при
пухлинній обструкції або процесах печінки або при нудоті/блюванні, пов’язаних з
набряком мозку)
- Нейролептики, наприклад, галоперидол (широкої дії) або левомепромазин
(зумовлює втомлюваність)
- Бензодіазепіни, наприклад лоразепам (особливо при передбачуваному блювоті перед
хіміотерапією або у разі сильного неспокою)
- Канабіноїди, наприклад дронабінол (Marinol®) (можливо, на експериментальній основі)
- Речовини додаткової медицини - препарати імбиру також діють через рецептори 5-HT3
- при підвищеному внутрішньочерепному тиску – скополамін, платифілін, кортикоїди