Самостійна робота

студентки 4 медичного факультету, групи 6407

Стаднік Єлізавети Андріївни
Тема 1. Задача.
Хворий 55 років поступив у клініку на 2 - й день захворювання зі
скаргами на утруднення під час дихання та ковтання, різку загальну слабкість,
двоїння в очах, погіршення зору. Захворювання почалося через 8 годин після
вживання в'яленої риби з помірного болю в епігастрії, короткочасного
блювання.
Об’єктивно:  дихання утруднене, шкіра обличчя бліда з ціанозом. Зіниці
широкі, на світло не реагують, птоз. Язик сухий, живіт здутий. AT - 120/70 мм.
рт. ст. Пульс - 86 за хв. Частота дихання 36 за хв. 
1. Попередній діагноз
Основне захворювання: Харчовий ботулізм, тяжкий ступінь.
Ускладнення: ГДН ІІІ ст.
2. План обстеження
1. Лабораторні обстеження:
 ЗАК (Ht) + лейкоцитарна формула – cito!
 ЗАС
 Аналіз крові на HbsAg (метод ІФА)
 Біохімічне дослідження крові (загальний білок та його фракції,
глюкоза, сечовина, креатинін, електроліти К, Na, Cl, Ca) в динаміці – cito!
 КОС, гази артеріальної крові (теж в динаміці) – cito!
 С-реактивний білок – cito!
 Коагулограма
 Копроцитограма
 Експрес-тест на COVID-19 (необхідний тест, оскільки хворий
підлягає госпіталізації)
2. Специфічні діагностика:
 Бак-посів випорожнень, крові, сечі, блювотних мас, промивних
вод (шлунка, кишківника) на наявність вмісту Chlostridium
 botulinum та умовно-патогенної мікрофлори (на поживному
середовищі Кітта-Тароцці) – cito!
 Бак-посів змивів із залишків в’яленої риби, яку вживав хворий на
наявність вмісту Chlostridium botulinum (проте дане дослідження є
компетенцією служб інфекційного контролю, а не стаціонару).
 Біологічний метод (реакція нейтралізації токсину на мишах -
внутрішньоочеревинно їм уводять досліджуваний матеріал – кров
(сироватку) - у поєднані з моновалентною ПБС типів А,В,Е.
Спостереження здійснюють протягом 4 днів. За цей час миші, не
захищені типом антитоксинів, який спричинив захворювання у пацієнта
гинуть з типовою клінікою. Залишаються живими миші, яким уводили
сироватку, відповідну типу токсину, що циркулює у крові). Важливо – в
даному випадку тип визначаються для конкретизації діагнозу, а не для
лікування (немає сенсу чекати результат, якщо є полівалентна ПБС).
3. Інструментальні дослідження:
 ЕКГ у 12-ти відведеннях
 Бажано підключити хворого до системи цілодобового нагляду за
пацієнтом, для постійного моніторингу ЧСС, SpO2, Ps, АТ, оцінки
ритму в ІІ стандартному відведенні). За відсутності такої
можливості – контроль цих показників кожну годину.
 Рентгенографія органів грудної порожнини
4. Консультації суміжних спеціалістів:
 анестезіолога (з приводу корекції ГДН).

3. План лікування
1. Госпіталізація хворого у відділення анестезіології та інтенсивної
терапії (врахуючи прогресування симптоматики та ГДН ІІІ ст).
2. Дотримання правила 3-х катетерів: центральний катетер,
назогастральний зонд (великого діаметру), сечовий катетер Фолея.
3. Промивання шлунка через назогастральний зонд: спочатку
кип’яченою водою (для збереження мікроорганізмів в зразку та можливості
проведення бак-посіву); далі – 3-5% р-ном гідрокарбонату натрію (до
чистих промивних вод).
4. Враховуючи наявність бульбарних розладів у хворого, з метою
попередження аспірації шлункового вмісту – промивання шлунка
проводиться лише після інтубації трахеї та переведення хворого на ШВЛ (+
це допоможе компенсувати ДН).
5. Промивання кишківника: сифонна клізма спочатку кип’яченою
водою (для збереження мікроорганізмів в зразку та можливості проведення
бак-посіву); далі – 3-5% р-ном гідрокарбонату натрію (до чистих промивних
вод).
6. Етіотропна терапія – введення протиботулічної сироватки (ПБС):
6.1. Проби на чутливість:
1-ша. В/ш введення 0,1 мл розчиненої 1:100 ПБС (у внутрішню
поверхню передпліччя; для контролю в інше передпліччя
внутрішньошкірно вводять 0,1 мл ізотонічного розчину натрію
хлориду. Пробу вважають позитивною, якщо за 20 хв діаметр
папули сягає 10+ мм, а сама папула оточена широкою зоною
гіперемії).
2-га. В разі негативної 1-ї проби (через 20 хв від неї) п/ш вводять
0,1 мл нерозбавленої ПБС.
6.2. Введення ПБС: якщо реакція на дві проби відсутня, за 30 хв
уводять усю дозу (25000 МО) полівалентної ПБС в/в (оскільки
перебіг ботулізму тяжкий). За необхідності введення ПБС можна
повторити через 8 годин.
*** – В разі позитивної внутрішньошкірної проби: ПБС
застосовують із попереднім в/венним або в/м᾽язовим введенням
90-120 мг преднізолону. Після цього підшкірно вводять розведену
сироватку, яку використовують для проби, з інтервалом 20 хв у
дозах 0,5; 2,0 і 5,0 мл. Якщо реакції немає, уводять нерозведену
сироватку за вищевказаною схемою.
 7. Парентеральне харчування: Олімель 1500 мг/добу (введення за
допомогою інфузомату зі швидкістю 62,5 мл/год). Також згодом можна
поступово додавати ентеральне харчування через зонд (Нутрізон Енерджі,
Нутрі-дрінк протеїн тощо).
8. Дезінтоксикаційна терапія: в/в крапельна інфузія кристалоїдів
(фізіологічного р-ну/ р-ну Рінгера/ Стерофундину) 800 мл (у випадку
стерофундину – 1000 мл) (під контролем відповідного діурезу), в/в крап. р-н
глюкози 5% 400 мл.
9. Гіпербарична оксигенація
10. Антибіотикотерапія (коригується з урахуванням «мікробного
паспорту відділення»): хлорамфенікол (левофлоксацин) 2,0 г один раз на
день ввечері.