ЗАВДАННЯ

до заняття 8
Хворий 74 років, біля 4 неділь скаржиться на слабкість, схуднення, втрату
апетиту, пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі, посвітління калу. При
УЗ-дослідженні виявлено розширення холедоху до 22 мм, розширення
внутрішньопечінкових жовчних шляхів, збільшення жовчного міхура до
150\65\70 мм. В аналізах крові: білірубін загальний - 280 мкмоль\л, білірубін
прямий - 220 мкмоль\л, протромбіновий індекс - 66, альбумін - 28 ммоль\л

Запитання для письмової відповіді:

1. Визначте попередній діагноз хворого?
Хронічний холецистит. Механічна жовтяниця. Печінкова недостатність.
2. Назвіть захворювання, які ймовірно могли викликати механічну жовтяницю
у цього хворого.
Стеноз великого дуоденального сосочка, його запальні та рубцеві звуження,
пухлини жовчного міхура, підшлункової залози, 12ПК, паразитарні інвазії, вади
розвитку.
3. Які додаткові лабораторні та інструментальні методи потрібні для
уточнення діагнозу?
ЗАК, ЗАС, біохімічний аналіз крові, рентген, ЕРХПГ, УЗД.
4. Як верифікувати діагноз у даного хворого?
На холангіограмах знаходять супрастенотичне розширення загальної жовчної
протоки вище рівня ВДС, затримку евакуації рентгеноконтрасного препарату
з жовчних проток протягом 30-40 хв і більше. Крім супрастенотичного
розширення холедоха, рентгенологічною ознакою стенозу є
внутрішньопечінковий або біліопанкреатичний рефлюкс, або їх поєднання.
Одночасно з метою диференціальної діагностики рубцевого стенозу і
функціонального спазму ВДС при ендоскопічній манометрії, ЕРХГ проводиться
проба з нітрогліцерином або іншими спазмолітиками (но-шпа, папаверин).
Функціональний спазм через 15 хв після призначення нітрогліцерину (0,0005 г,
2-3 мл 1% розчину) або внутрішньом`язового введення спазмолітиків (2 мл)
усувається і контрастна речовина безперешкодно надходить в
дванадцятипалу кишку, тоді як при стенозі ні.
5. Які додаткові лабораторні методи необхідні для визначення функції
печінки?
Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, білірубін, лужна фосфатаза, ХС, ТГ),
протеїнограмма, протромбіновий час.
6. Який ступінь печінкової недостатності у хворого?
Клас С за Чайлд-П’ю.
7. Яка стадія механічної жовтяниці у хворого?
Стеноз ВДС з холестазом.
8. Який метод дренування жовчних шляхів найкращій в цьому випадку і
чому?
Пункційне дренування жовчної протоки під контролем УЗД, бо це забезпечить
декомпресію та знизить ризики під час операції.
9. Які можуть бути показання до хірургічного втручання в цьому випадку?
Порушення функції органу.
10. Яка радикальна хірургічна операція необхідна хворому, в які строки і за
яких умов?
Лапароскопічна холецистектомія, у фазі ремісії.
11. Які ендоскопічні дослідження, діагностичні маніпуляції та ендоскопічні
втручання необхідні хворому?
ЕРХПГ, ендоскопічна папіллосфінктеротомія.
12. Які дренуючі операції під ультразвуковим контролем необхідні хворому?
Пункційне дренування жовчної протоки під контролем УЗД.
13. Який ефект можна очікувати від перкутанного тимчасового зовнішнього
дренування внутрішньопечінкових жовчних шляхів?
Зниження тиску в жовчному міхурі та ЖВШ, тимчасове зменшення больового
синдрому та проявів жовтяниці, зменшення об’єму жовчного міхура та
ширини холедоху.
14. Яка необхідна медикаментозна терапія механічної жовтяниці?
Дієта №5 за Певзнером, інфузійна терапія, гепатопротектори, емпірично
призначають антибактеріальні препарати широкого спектру дії, вікасол 0,01-
0,02г на добу, спазмолітики, НПЗП.
15. Як ліквідувати печінкову недостатність у даного хворого?
Оскільки печінкова недостатність має біліарне походження, та зумовлена
рефлюксом жовчі, необхідно відновити відтік жовчі та призначити
гепатопротектори, дієту, інфузійну терапію, вікасол.
16. Які ускладнення можливі при довготривалому консервативному лікуванні
даного хворого?
Прогресування печінкової недостатності до повного припинення
функціонування, приєднання біліарного панкреатиту, холангіту.
17. Які ускладнення можливі після операції на жовчних шляхах?
Гострий холангіт.
18. Які параметри треба контролювати в ранньому та пізньому
післяопераційному періоді?
Загоєння рани, температуру тіла, функцію печінки за допомогою біохімічного
аналізу крові, функцію підшлункової залози за допомогою специфічних
лабораторних проб.