Professional Documents
Culture Documents
3. Гострий панкреатит - Методичні рекомендації для студентів
3. Гострий панкреатит - Методичні рекомендації для студентів
Методичні рекомендації
«Хірургія»
студентам ІV курса медичного факультету спеціальностей
222 «Медицина» та 228 «Педіатрія»
Запоріжжя 2020
Склав (-ли): завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор А.В. Клименко;
доцент, к.мед.н. О.С. Черковська; асистенти – к.мед.н., О.В. Захарчук;
к.мед.н., А.С. Тугушев; к.мед.н. А.І. Білай; А.О. Стешенко; О.М. Кіосов; Д.В.
Сиволап, О.В. Мамунчак.
«21»__травня__2020р. Протокол № 10
Вміти:
• Провести клінічне обстеження хворого на гострий панкреатит:
збирати анамнез захворювання, здійснити огляд хворого, пальпацію,
перкусію аускультацію.
• Визначити найбільш характерні клінічні ознаки і симптоми
гострого панкреатиту в залежності від фази перебігу захворювання,
визначати клінічні ознаки локальних та системних ускладнень у хворих.
• Інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних
методів дослідження.
• Скласти алгоритм діагностики та лікування хворих на гострий
панкреатит.
• Провести загальні та відмінні диференціално-діагностичні критерії
гострого панкреатиту з іншими захворюваннями органів черевної
порожнини.
• Визначати показання до проведення екстракорпоральних методів
дезинтоксикаційної терапії.
• Визначати показання та протипоказання до ендоскопічних, УЗД-
контрольованих пункцій черевної порожнини, позаочеревиного простору та
малого сальнику, лапароскопічних з дренуванням та без дренування
позапечінкових жовчних шляхів, міні-інвазивних та програмовано
лапаростомічних методів оперативного лікування хворих на гострий
панкреатит, панкреонекроз з септичною або асептичною секвестрацією.
• Проводити динамічне спостереження та вміти відображати локальні
та системні зміни стану хворого на гострий панкреатит в академічній історії
хвороби.
• Вміти виконувати наступні маніпуляції: внутрішньовенні ін’єкції,
постановка фракційного шлункового зонда, постановка постійного
назогастрального зонда, проведення колоносанації з антисептичним засобом,
постановка очисної та гіпертонічної клізми, перев’язки.
• Використовувати навчальну, наукову, додаткову літературу для
вирішення професійних завдань та підвищення рівня підготовки студента.
• Здійснювати прогноз перебігу захворювання, виникнення рецидиву,
ранніх та пізніх ускладнень гострого панкреатиту, інвалідізації та
працездатності.
Найбільш важливі термінологічні поняття та теоретичні
питання теми
Гострий панкреатит (ОП) - гостре асептичне запалення
підшлункової залози, основу якого складають процеси
аутоферментативного некробіозу і некрозу, з можливим поширенням
процесу на заочеревинну клітковину і інфікуванням.
Коди за МКХ-10:
• К85 (включаючи абсцес підшлункової залози, гострий і
інфекційний
некроз, рецидивний, геморагічний,
підгострий і гнійний панкреатит).
• К85.0 Ідіопатичний гострий панкреатит.
• К85.1 Біліарний гострий панкреатит, жовчнокам'яна
панкреатит.
• К85.2 Алкогольний гострий панкреатит.
• К85.3 Медикаментозний гострий панкреатит.
• К85.8 Інші види гострого панкреатиту.
• К85.9 Гострий панкреатит неуточнений.
Класифікація
Сучасна класифікація гострого панкреатиту розроблена з
урахуванням класифікації Атланта-92 і її модифікацій.
Відповідно до цієї класифікації слід розрізняти такі клінічні форми
гострого панкреатиту:
Гострий панкреатит легкого ступеня (зустрічається в 75- 80%
випадків). При цій формі домінуючим макроскопічними і морфологічним
проявом є інтерстиціальний набряк, іноді - мікроскопічний некроз. Хворі з
цією формою захворювання відповідають на проведену базисну терапію
нормалізацією об'єктивного статусу і лабораторних даних і не потребують
лікування в умовах ВРІТ.
ОП середнього ступеня (зустрічається в 10-15% випадків) зазвичай
проявляється відразу після початку захворювання. Характеризується
наявністю хоча б одного з місцевих проявів захворювання:
періпанкреатичний інфільтрат, псевдокиста, відмежований інфікований
панкреонекроз (абсцес) - та/або з розвитком загальних проявів у вигляді
транзиторної органної недостатності (не більше 48 год). Хворі з цією формою
захворювання відповідають на проведену спеціалізовану терапію в умовах
ВРІТ з нормалізацією органних порушень, об'єктивного статусу і
лабораторних даних протягом перших 48 годин від початку проявів
системних порушень, і в подальшому їм не потрібне лікування в умовах
ВРІТ.
ОП тяжкого ступеня (зустрічається в 5-10% випадків) зазвичай
проявляється відразу після початку захворювання, швидко прогресує, іноді
блискавично, асоціюється з такими системними ускладненнями, як
панкреатогенний шок і рання органна недостатність. Характеризується або
наявністю необмеженого інфікованого панкреонекрозу (гнійно-некротичного
парапанкреатиту), та/або розвитком персистуючої органної недостатності
(тривалістю понад 48 годин). Діагноз гострого панкреатиту легкого,
середнього або важкого ступеня часто встановлюють тільки за фактом
закінченого випадку захворювання. Тому для оперативної оцінки різних
сторін патологічного процесу, обгрунтованого вибору засобів діагностики,
прогнозу, визначення і розробки тактики подальшого лікування необхідно
доповнення даної міжнародної класифікації наступними важливими
моментами.
Етіологічні форми ОП:
• алкогольний
• біліарний (в тому числі в поєднанні з холангитом і / або
холециститом);
• травматичний (в тому числі після операції і ЕРПХГ);
• обмінний;
• лікарський;
• ідіопатичний.
Фази патологічного процесу:
• ферментної токсемії;
• деструктивних ускладнень (розплавлення і секвестрації залози і
заочеревинної клітковини);
• інфікування (гнійних ускладнень);
• пізніх ускладнень.
Поширеність процесу (обсяг ураження за даними КТ):
• інтерстиціальний набряк (множинні мікроскопічні некрози, не
візуалізуються на КТ);
• дрібновогнищевий панкреонекроз (<30%);
• великовогнищевий панкреонекроз (від 30 до 50%);
• субтотальний панкреонекроз (> 50%);
• тотальний панкреонекроз (ураження всієї ПЗ, за даними КТ).
Локалізація ураження ПЗ (тип некротичної деструкції):
• головка залози (правобічний);
• тіло залози (центральний);
• хвіст залози (лівобічний);
• поєднане ураження (субтотальне, тотальне).
Поширеність процесу на заочеревинну клітковину:
• глибина ретроперітонеонекроза:
- поверхневий (що не виходить за передній листок приниркової
фасції);
- глибокий (поширюється за передній листок приниркової фасції);
• обсяг ретроперітонеонекроза (кількість уражених анатомічних
областей):
1. обмежений (одна область заочеревинного простору);
2. поширений (від 2 до 8 областей заочеревинного простору);
3. тотальний (всі анатомічні області заочеревинного простору).
Асептичні ускладнення гострого панкреатиту:
• ферментативний перитоніт;
• ферментативний гідроторакс;
• гострі рідинні скупчення;
• ретроперітонеонекроз;
• перипанкреатичний інфільтрат;
• некротична (асептична) флегмона заочеревинної клітковини
(парапанкреатичної, паратовстокишкової, паранефральной, тазової і т.д.);
• псевдокиста (стерильна);
• аррозивна кровотеча (внутрішньочеревні і в шлунково-кишковому
тракті);
• гострий панкреатогенний СД;
• механічна жовтяниця.
Інфекційні ускладнення ОП:
• відмежований інфікований панкреонекроз (абсцес);
• панкреатогенний абсцес (заочеревинних клітинних просторів або
черевної порожнини);
• необмежений інфікований панкреонекроз (гнійно некротичний
парапанкреатит);
• септична флегмона заочеревинної клітковини: парапанкреатичної,
паратовстокишкової, паранефральної, тазової;
• інфікована псевдокиста;
• фібринозно-гнійний перитоніт (місцевий, поширений).
Системні ускладнення:
• панкреатогенний шок при стерильному панкреонекрозі і його
внутрішньочеревних ускладненнях;
• септичний (інфекційно-токсичний) шок при інфікованому
панкреонекрозі і його внутрішньочеревних ускладненнях;
• поліорганна недостатність як при стерильному, так і інфікованому
панкреонекрозі та їх ускладненнях.
Етіологія і патогенез:
Біліарний панкреатит(15-20%) – розвивається на грунті
жовчнокам’яної хвороби. Пошкодження ацинозних клітин підшлункової
залози виникає внаслідок закидування жовчі в протік підшлункової залози
(теорія загальної протоки - Лонсеро). Рефлюкс жовчі в протоку
підшлункової залози часто виникає при блокаді устя великого
дуоденального соска – в цьому випадку жовч активує ферменти в просвіті
протоку підшлункової залози. При дуоденопанкреатичному рефлюксі
активатором є ентерокіназа. Причиною дуоденопанкреатичного рефлюксу є
зіяння великого дуоденального соска та підвищення
внутрішньодуоденального тиску (при дуоденостазі). «Панкреатит
супроводжує холецистит як тінь людину» Д.Ф.Скрипниченко.
Аліментарний панкреатит – в основі лежить надмірне вживання
жирів, вуглеводів, сокогінної їжі в умовах порушення відтоку. Найбільше
значення має вживання алкоголю, особливо його сурогатів. Наразі це
провідна причина(40-50%).
Інші причини: травма (в т.ч. хірургічні операції чи маніпуляції –
ЕРПХГ, ЕПСТ та ін.); розлади кровообігу в підшлунковій залозі; пухлини
підшлункової залози; захворювання жовчних шляхів; ендокринні
захворювання; тривале лікування кортикостероїдами; довготривалий
прийом нестероїдних протизапальних препаратів; порушення жирового
обміну; вірусний гепатит, паротит; вживання отрут; алергічний компонент
(сенсибілізація чужорідним білком).
В основі розвитку панкреатиту є внутрішньопротокова гіпертензія,
порушення структури і нормального відтоку в шлунково-кишковий тракт
ферментів підшлункової залози. В автолізі підшлункової залози приймають
участь ряд ферментів: трипсин, хімотрипсин, еластаза, ліпаза, фосфоліпаза.
Спочатку виникає спазм мікроциркуляції, потім розширення судин,
порушення їхньої проникності і вихід активних ферментів в оточуючі
тканини. В паренхімі залози розвивається некроз на ґрунті
тромбоутворення. З зруйнованих клітин звільнюється ліпаза і фосфоліпаза,
які спричиняють гідроліз ліпідів. Наступає ензимна інтоксикація внутрішніх
органів (серця, легень, печінки).
Відповідно до сучасних уявлень патогенезу ГП - це триваючий
в часі патологічний процес, в ході розвитку якого спостерігається зміна
фаз і періодів, що мають важливі патоморфологічні і патофізіологічні
особливості. Саме з їх урахуванням розроблені сучасні підходи до
комплексної діагностики та лікування цього захворювання. В еволюції
ГП прийнято виділяти початкову фазу захворювання - фазу
панкреатичної токсемії (тривалість 7-10 діб від початку захворювання).
Протягом цієї фази виділяють період гострих гемодинамічних
порушень (1-2-у добу захворювання) і період ранньої поліорганної
недостатності/дисфункції (3-10ту добу захворювання,). Максимальний
термін формування панкреонекрозу становить 3 доби, при вкрай важкій
«фульминантній» формі цей період може скоротитися до 12-24 год.
Друга фаза ОП, яку прийнято називати фазою деструктивних
ускладнень, починається з 7-10-х діб від початку захворювання, може
тривати кілька місяців.
Протягом цієї фази прийнято виділяти 2 періода:
період асептичних деструктивних ускладнень - починається, як
правило, з 7-ї доби захворювання і триває до одужання хворого або до
моменту інфікування виниклих вогнищ деструкції;
період гнійних деструктивних ускладнень - настає в разі
інфікування зон панкреатогенної деструкції. Існує пряма залежність
між обсягом некротичного ураження паренхіми ПЗ і заочеревинної
клітковини і ймовірністю їх контамінації ендогенною мікрофлорою.
Частота інфікування при панкреонекрозі залежить від поширеності
процесу і становить 40-70%. Зазвичай воно відбувається на 2-3-му
тижні захворювання, але при певних умовах (поширений некроз залози
і клітковини) інфікування вогнищ деструкції настає в більш ранні
терміни.
Діагностика
Ключовим моментом протоколів діагностики та лікування ГП в фазу
панкреатогенної токсемії (перші 7 діб від початку захворювання) є своєчасна
його стратифікація на легку, середньотяжкого і тяжкого форму
захворювання.
Визначення початку гострого панкреатиту
Типовий больовий синдром виникає при гострому панкреатиті
завжди. Зазвичай він інтенсивний і стійкий, не знімається спазмолітиками і
анальгетиками. Часто супроводжується блювотою. Початок гострого
панкреатиту слід визначати за часом появи абдомінального больового
синдрому, а не за часом надходження хворого в стаціонар. Виявити момент
початку захворювання можна при ретельному зборі анамнезу.
Діагностичні критерії гострого панкреатиту
• Типові етіологічні, анамнестичні та клінічні дані:
Біль. З’являться раптово, переважно ввечері чи вночі. Надзвичано
інтенсивний, часто призводить до втрати свідомості та явищ колапсу і шоку.
Біль локалізується у епігастральній ділянці по серединній лінії (у зоні
проекції підшлункової залози). Деколи епіцентр болю може бути зміщений
вправо і імітувати гострий холецистит, деколи – вліво і нагадувати лівобічну
ниркову кольку чи стенокардію. Біль ірадіює у поперек, груди, плечі, часто
є оперізуючим. Хворий описує таку ірадіацію болю як відчуття стиснення
обручем чи поясом.
Нудота і блювання – нестерпне, яке не приносить полегшення.
Часто його провокує вживання їжі чи води. Блювотні маси прозорі, деколи з
домішками геморагії.
Характерні симптоми панкреатиту.
Симптом Керте – ригідність передньої черевної стінки в області
залози;
Симптом Мейо-Робсона – болючість в реберно-хребетному куті зліва
чи справа;
Симптом Воскресенського – зникнення пульсації аорти;
Симптом Махова – гіперестезія вище пупка;
Симптом Мондора – ціанотичні плями на обличчі та тулубі;
Симптом Грея-Тернера – ціанотичні плями на бокових стінках
живота;
Симптом Грюнвальда – ціаноз та петехії навколо пупка, та сідницях.
Об’єктивно:
1. Шкіра вкрита холодним потом, жовтяниця. Температура тіла
нормальна, підвищується при ускладненнях (інфікуванні інфільтрату,
лівобічному плевриті та ін.). Підвищення з 10-14 доби свідчить про
абсцедування. Пульс – брадикардія, яка змінюється тахікардією. АТ
знижується аж до колапсу. Язик – сухий, з білим чи бурим нальотом. Живіт
болючий, здутий (симптом Боде), м'який. Перистальтика не прослуховується.
Добовий діурез зменшується; Визначаюстья симптоми подразнення
очеревини.
2. Дані УЗД - збільшення розмірів, зниження ехогенності, нечіткість
контурів підшлункової залози, наявність вільної рідини в черевній порожнині
і плевральнихпорожнинах, ознаки ЖКХ і / або біліарної гіпертензії.
3. Дані оглядової рентгенографії грудної клітини - дисковидні
ателектази, рідина в плевральній порожнині, високе стояння і обмеження
рухливості купола діафрагми, ознаки венозного застою, гіпергідратація
(гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих).
4. Дані оглядової рентгенографії черевної порожнини - збільшення
відстані між великою кривизною шлунка і поперечної ободової кишкою,
збільшення відстані між хребтом і шлунком, ізольоване здуття поперечної
ободової кишки, здуття окремих петель тонкої кишки без рівнів рідини.
5. Дані ЕГДС - гострі ерозії та виразки стравоходу, шлунка і ДПК,
відсутність жовчі в ДПК, явища папілліта і стеноза великого дуоденального
сосочка, вибухання поздовжньої складки і наявність парафатерального
дивертикула.
6. Наявність гіперамілаземії і / або гіперамілазурії.
7. Лапароскопічні ознаки ГП - набряк гепатодуоденальної зв'язки і
кореня брижі поперечної ободової кишки; випіт серозний або геморагічний;
бляшки стеатонекроза.
Діагностичні критерії з 1-го по 6-й є обов'язковими в діагностиці ГП,
а 7-й критерій використовують за показаннями. Всі діагностичні зусилля слід
робити одночасно з лікувальними заходами в межах 24-48 год з моменту
надходження хворого в умовах приймального відділення, хірургічного
відділення або відділення реанімації. При формуванні первинного діагнозу і
подальшого діагностичного моніторингу повинна бути проведена
стратифікація ГП за формою захворювання на легку, середньотяжку і тяжку
форму на основі оновленої Міжнародної клінічної класифікації.
Стратифікація ГП повинна бути виконана з урахуванням клінічного
огляду, показників лабораторних маркерів, даних інтегральних шкал бальної
оцінки параметрів фізіологічного стану хворого, даних УЗД, КТ (нативна або
з контрастним посиленням), лапароскопії та інших додаткових
інструментальних методів дослідження. Хворих важким і середньотяжким
панкреатитом слід направляти для лікування у ВРІТ; пацієнтів з легкою
формою гострого панкреатиту - госпіталізувати в хірургічне відділення.
Легкий гострий панкреатит
Гострий панкреатит має легкий клінічний перебіг у переважної
більшості пацієнтів. У хворих з легким панкреатитом патологічний процес
схильний до саморозрішенню і, як правило, стихає протягом 3-5 днів із
смертністю менше 1%. Ці хворі рідко потребують хірургічного лікування або
інтенсивної реанімаційної терапії. Участь хірурга в лікуванні хворого з
легким панкреатитом зазвичай обмежується виконанням холецистектомії в ту
ж госпіталізацію, коли виявляються ознаки холелитиазу; в подібних випадках
зазвичай можливий лапароскопічний доступ.
Тактичний алгоритм при легкому гострому панкреатиті
Для лікування хворих легким ОП досить проведення базової
(стандартної) консервативної програми лікування, яка включає наступні
заходи:
голод (2-3 доби), місцева гіпотермія (холод на живіт);
аспірація шлункового вмісту по назогастральному зонду;
усунення больового синдрому - введення неспецифічних
протизапальних засобів і спазмолітиків (папаверин, дротаверин і
платіфіллін); а також антисекреторна терапія - М-холінолітики (атропін,
метоцінія йодид (метацин), Н2-блокатори [фамотидин (Квамател) по 40 мг 2
рази на добу в/в],
десенсибілізуючу терапію [прометазін (піпольфен),
хлоропирамин ( супрастин), дифенгидрамин (димедрол)]; інфузійна терапія в
обсязі 30 мл на 1 кг маси тіла пацієнта з форсуванням діурезу протягом 24-48
ч.
Проведення комплексної інфузійно-медикаментозної терапії дозволяє
вже до 3-5-ї доби купірувати явища ГП, свідченням чого є зникнення
больового синдрому, нормалізація рівня амілази крові і температури тіла.
При відсутності ефекту від проведеної базової терапії протягом 6 год
лікування і при появі клініко-лабораторної та інструментальної картини
наростаючої біліарної гіпертензії, для виключення біліопанкреатичного
блоку слід провести строкову ЕГДС з оглядом великого дуоденального
сосочка. При виявленні ендоскопічних ознак «защемленого» конкременту,
папилліта або стенозу великого дуоденального сосочка слід провести
декомпресію біліопанкреатичного дерева ретроградним (ендоскопічна
папіллотомия) або - за відсутності технічних та анатомічних умов -
антеградним (черезшкірним) доступом.
Важкий гострий панкреатит
І навпаки, ГП повинен бути віднесений до важкого, коли
патологічний процес супроводжується органної дисфункцією протягом трьох
днів поспіль. Клінічно значущі SIRS і поліорганна недостатність часто
ускладнюють важкий ГП.
Місцеві ускладнення зустрічаються досить часто і можуть включати в
себе стерильні або інфіковані панкреатичні або періпанкреатичні некрози,
рідинні скупчення, а також панкреатичні, тонкокишечні і товстокишкові
свищі. Оперативне втручання, при необхідності, направлено на одне з цих
ускладнень.
Тактичний алгоритм при важкому гострому панкреатиті
(протягом перших 7 діб захворювання) Результати лікування ГП
безпосередньо залежать від раннього виявлення саме важких форм.
Стратегічним напрямком лікування цього патологічного стану є відмова від
ранніх традиційних хірургічних втручань і проведення патогенетично
обгрунтованої консервативної терапії із залученням за показаннями міні-
інвазивних хірургічних втручань.
Всі діагностичні та лікувальні заходи протягом перших 7 діб
захворювання у хворих середньотяжким і важким панкреатитом повинні
проводитися в умовах ВРІТ.
• Основою лікування хворих важким ГП в фазу токсемії є
патогенетично спрямована інтенсивна консервативна терапія, що включає
елементи стандартної терапії з розширенням її за рахунок компонентів, що
дозволяють нормалізувати ОЦК і функції різних систем гомеостазу.
• Лікування хворих важким ГП має проводитися при постійному
обліку ступеня органної недостатності за шкалою SOFA або за шкалою
APACHE II.
При неможливості використовувати багатопараметричні шкали
допустимо застосування клініко-лабораторних критеріїв: ознаки SIRS,
гіпокальціємія, гемоконцентрация, гіперглікемія, високий рівень С-
реактивного білка і прокальцитоніну; зниження систолічного артеріального
тиску, наявність дихальної недостатності; ознаки ниркової (зростання
креатиніну крові) і печінкової (гіперферментемія) недостатності; симптоми
церебральної недостатності (делірій, сопор, кома) і ін.
Основою консервативної програми лікування в фазу токсемії є
інтенсивна інфузійна терапія, спрямована на боротьбу з гіповолемією. Вона
включає збалансовані кристалоїдні і сольові розчини, 5-10% розчини
глюкози з інсуліном, який вводять в дозі 45-80 мл на 1 кг маси тіла.
Волемічний ефект підкріплюють введенням колоїдних плазмозамінників
(Волювен, ДЕК) в загальній дозі 20 мл на 1 кг маси тіла.
Важливий компонент патогенетичної терапії важких форм ОП -
використання лікарських препаратів, що пригнічують секрецію ПЖ
(октреотид в дозі 100-300 мг 4 рази на добу) і пригнічують шлункову
секрецію [інгібітори протонної помпи - омепразол (лосек МАПС *),
пантопразол і ін.], для профілактики ерозивно-виразкових уражень шлунка та
ДПК.
З метою адекватного знеболення та боротьби з парезом кишечника
хворим проводять подовжену епідуральну анестезію (в середньому протягом
5 діб). Епідуральний простір катетеризують на рівні хребців ThVIII-IX.
Застосовують сучасні анестетики (маркаін, анекаін, Наропіну).
Важливим компонентом терапії важкого ГП є рання нутритивна
підтримка, яку застосовують в двох режимах.
1. Режим парентерального харчування (аміностеріл КЕ, олікліномель,
аміноплазмоль, ліпофундін MCT / LCT + 20% розчин глюкози), яке
проводять у всіх хворих, що забезпечує споживання, в середньому, 40 ккал /
кг маси тіла на добу.
2. Режим ентерального харчування через тонкий зонд, заведений за
зв'язку Трейтца за допомогою ендоскопа. Ентеральне харчування починають
з 2-3-х діб захворювання і за умови, що «скидання» з шлунка по
назогастральному зонду становить в обсязі не більше 500 мл. Поєднання
парентерального і раннього ентерального харчування забезпечує
надходження в добу до 60- 65 ккал на 1 кг маси тіла хворого.
Обов'язковим компонентом інтенсивної терапії хворих
середньотяжким і важким ГП є проведення антибактеріальної терапії.
Доцільно призначати введення антибактеріальних препаратів з 3-х діб від
початку захворювання.
На першому етапі лікування хворих важким панкреатитом найчастіше
використовують комбінації цефалоспоринів III покоління (цефотаксим,
цефтриаксон) і метронідазолу.
Також ефективна комбінація з фторхінолонів (ципрофлоксацин,
офлоксацин) і метронідазолу.
У випадках підвищеного ризику інфікування доцільно застосування
карбопінемов [наприклад, іміпенем + циластатин (тієнам) 0,5 г в/в кожні 8
год.]. Контроль ефективності проведеної терапії здійснюють за допомогою
щоденної оцінки загальної клінічної картини, динаміки змін лабораторних
даних, тяжкості SIRS і показників шкали APACHE II.
Хірургічні втручання хворим важким ГП в фазу токсемії має
обмежуватися міні-інвазивними втручаннями: лапароскопією, черезшкірною
пункцією гострих рідинних скупчень черевної порожнини і заочеревинного
простору під ультразвуковим контролем, декомпресією біліарного тракту.
Традиційні операції в фазу токсемії не повинні проводитися, тому
що супроводжуються високою «ранньою» летальністю або високою
частотою інфікування вогнищ панкреонекрозу!
Патологічні процеси, при яких може знадобитися операція:
• Біліарний панкреатит
• Панкреонекроз (стерильний і інфікований)
• Псевдокіста підшлункової залози
• Свищ підшлункової залози
Рекомендована література:
Базова:
Інформаційні ресурси
1. http://meduniver.com/Medical/Book/
2. http://doc.zsmu.edu.ua/