МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Хірургія

Модуль 5.Абдомінальна хірургія
Змістовний модуль 15.Хірургічна гастроентерологія та проктологія
Тема заняття № 8. Хірургія шлунку, дванадцятипалої кишки.
Пілородуоденальний стеноз (патогенез, класифікація, клініка,
особливості клінічних проявів різних ступенів стенозу,
диференційний діагноз, методи дослідження, консервативне та
оперативне лікування, види операцій).
Пенетрація виразки шлунку та дванадцятипалої кишки
(патогенез, залежність клініки від пенетруючого органу,
диференційний діагноз, методи дослідження, консервативне та
оперативне лікування, види операцій).
Малігнізація виразки (стан проблеми, клінічні прояви,
диференційний діагноз, методи дослідження, ранньої
діагностики, особливості оперативних втручань).
Ульцерогенні ендокринні захворювання (первинний
гіперпаратиреоз, синдром Золінгера-Елісона, особливості
клініки, діагностики та лікування).
Хвороби оперованого шлунку (постгастрорезекційні та
постваготомні, патогенез, клініка, класифікація, характеристика
функціональних розладів та органічних уражень шлунку та його
кукси, консервативне та оперативне лікування).
Рідкісні захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки:
сторонні тіла (різноманітні предмети, безоари (фітобезоари,
трихобезоари, себобезоари), опіки (хімічні, термічні), синдром
Маллорі-Вейса, хвороба Менетріє, синдром Шмидена, хвороба
Рандю-Ослера-Вебера, дивертикули шлунку та дванадцятипалої
кишки.
Курс 4
Факультет Медичний
Автори Проф.Пойда О.І., доц..Мельник В.М.,
ас.Бекмурадов А.Р.

Київ - 2015
 Анатомо-фізіологічні дані шлунка та дванадцятипалої кишки:
Шлунок знаходиться переважно в лівій піддіафрагмальній ділянці. Його
анатомічними відділвми є дно, кардіальна частина, тіло та пілорус. Виділяють
наступні зв’язки шлунка: шлунково-діафрагмальну, печінково-діафрагмальну,
селезінково-діафрагмальну, шлунково-ободову та шлунково-підшлункову.
Кровопостачання шлунка здійснюється із системи черевного стовбура,
зокрема, лівою шлунковою, правою шлунковою артеріями, правою та лівою
шлунковосальниковими артеріями, селезінковою артерією.
Залежно від секреторної активності шлунок ділять на три зони. Залози
кардіальної частини продукують слиз, який сприяє просуванню харчового
комка. Фундальні, або головні залози складаються з чотирьох груп клітин.
Головні клітини виділяють профермент пепсину – пепсиноген, парієтальні –
хлоридну кислоту і внутрішній фактор Кастла, необхідний для всмоктування
вітаміну В12, додаткові – слиз, який має буферні властивості. Залози
воротарової ділянки шлунка продукують соматостатин, який є інгібітором
продукції хлоридной кислоти і гастрину.
Дванадцятипала кишка починається від м’яза затискача воротаря, має
форму підкови, вона розташована екстраперитонеально. Виділяють верхню
горизонтальну ділянку дванадцятипалої кишки, нисхідну, нижню
горизонтальну, висхідну. Кровопостачання дванадцятипалої кишки
здійснюється верхньою та нижньою панкреатодуоденальними артеріями, які є
гілками шлунково-дванадцятипалої та верхньої брижової артерій.
1. Актуальність теми: Виразкова хвороба хронічне захворювання, яке при
неадекватній терапії ускладнюється пенетрацією, кровотечею у 20%,
перфорацією у 10% випадків, стенозом у 7-11%, малігнізація виникає у 0,3%
хворих.
ІІ. Навчальні цілі
- Студент повинен знати:
- типову клінічну картину захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки;
- методи діагностики захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки;
- клінічну класифікацію виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої
кишки;
- ускладнення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки;
- показання до оперативного лікування ускладнень виразкової хвороби
шлунку та дванадцятипалої кишки;
- види та характер оперативних втручань в залежності від локалізації
виразки, ускладнень та ступеня їх вираженості;
- передопераційну підготовку до операції;
- ведення післяопераційного періоду;
- ранні ускладнення після операції;

Студент повинен вміти:

- правильно інтерпретувати симптоми і результати обстежень у хворих на
виразкової хвороби;
- інтерпретувати дані рентгенологічних, ультразвукових,
інструментальних, лабораторних досліджень у хворих на виразкової
хвороби;
1
 - складати план обстеження і лікування
2. Виховні цілі:
- оволодіти навичками встановлення психологічного контакту та створення
довіри між лікарем та хворим;
- сформувати деонтологічні уявлення, навички поведінки з хворими з
даною патологією;
- розвинути деонтологічні уявлення, деонтологічний підхід до хворих з
певною патологією..
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)

Отримані навики

Знати Вміти
а). Попередні Анатомію шлунка та Визначити
дисципліни дванадцатипалої топографію шлунка
кишки, топографічну та дванадцатипалої
анатомію, кишки,
фармакологію, інтерпретувати
рентгенологію в показники
прикладному аспекті лабораторних тестіл,
рентгенограм,
результатів ЕФГДС
в). Госпітальну Застосувати отримані
Насті хірургію базові знання для
дисци анестезіологію та подальшого вивчення
пліни реаніматологію, проблеми виразкової
ренгенологію, хвороби, профілактики
клінічну виникнення хронічних
фармакологію ускладнень .
с).Внутрішньо- Питому вагу гострих Оцінювати
предметна ускладнень виразкової результати
інтеграція хвороби в структурі подальшого
хірургічних захворювань, обстеження хворих
зв'язок виразкової хвороби з на виразкову хворобу
іншими в динаміці;
захворюваннями (рефлюкс- використовувати
гастрит, рефлюкс езофагіт ) методи
профілактики
виразкової хвороби

2
 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін Визначення
1"Гігантські" виразки - це виразки шлунка діаметр яких становить 3 см і
більше, виразки ДПК більші 2 см.
шлунка та ДПК
2. симптом “ніші” -Рентгенологічні ознаки виразки шлунку:

3 Синдром Маллорі- -Розрив слизової оболонки кардіоезофагальної зони

Вейса
4. Синдром -Пухлина з клітин, які виробляють гастрит, що
Золлінгера—Эллісона супроводжується надлишковим виділенням соляної
кислоти. В 60% випадків пухлини злоякісні, частіше
вражають підшлункову залозу, іншою локалізацією є
шлунок, дванадцятипала кишка, селезінка, лімфатичні
вузли.
5. Демпінг-синдром
-швидка, неконтрольована евакуація вмісту шлунка
після його резекції.
1-а ступінь (легка), властиві періодичні напади,
тривалістю 15—20 хв після вживання молочної або
солодкої їжі, прискорення пульсу на 10-15 уд. за хв.
Зменшення А/т на 10—15 мм рт. ст., зменшується при
горизонтальному положеннф тіла. Лікування
консервативне.

2-а ступінь (средньої важкості): порстійні напади

слабкості, втоми, головокружіння, пітливості,
прискорення пульсу на 20— 30 уд. за хв. Зменшення
А/т на 15—20 мм рт. ст. після вживання їжі
Консервативне лікування покращує стан.

3-я ступінь (важка): постійні і важкі нппади після

вживання їжі, обмороки, діарея, тахікардія, втрата маси
тіла до 10 кг та більше. Показане хірургічне лікування.

4.2.Конкрольні запитання.
1. Назвіть анатомічні відділи шлунка та дванадцятипалої кишки
2. Назвіть джерела кровопостачання шлунка та дванадцятипалої кишки
3. Вкажіть функціональне призначення шлунка
4. Дайте сучасне визначення виразкової хвороби шлунку та
дванадцятипалої кишки?
5. Які існують фактори агресії у розвитку виразкової хвороби?
3
 6. Що відноситься до факторів захисту слизової оболонки шлунка?
7. Які анатомічні зони має шлунок?
8. За рахунок яких артерій кровопостачається шлунок?
9. Який вплив на шлунок має блукаючий нерв?
10. Який вплив на шлунок має симпатична інервація?
11. Які ускладнення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?
12. Які особливості больового синдрому при шлунковій локалізації виразки?
13. Які особливості больового синдрому при дуоденальній локалізації
виразки?
14. Які об’єктивні клінічні ознаки виявляють при виразковій хворобі шлунку
та дванадцятипалої кишки?
15. У чому суть діагностичної програми при виразковій хворобі шлунку та
дванадцятипалої кишки?
16. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику
виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки?
17. Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні
вихідного відділу шлунку?
18. Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні
дистального відділу дванадцятипалої кишки?

4.3. Практична робота (завдання), які виконуються на занятті:

- оцінювати дані анамнезу та спеціальних методів дослідження шлунково-
кишкового тракту;
- проводити фізикальне дослідження органів черевної порожнини;
- формулювати та аргументувати діагноз;
- обґрунтовувати необхідну лікувальну тактику;
- асистувати на операціях при захворюваннях шлунку та дванадцятипалої
кишки;
- самостійно перев’язувати хворих;
- діагностувати та лікувати ускладнення в післяопераційному періоді;
- визначати прогноз.

Зміст теми:
Етіологія і патогенез. До чинників виразкової агресії прийнято
відносити гіперацидність шлункового соку, пепсин, дуодено-гастральний
рефлюкс, ішемію шлункової стінки, порушення моторно-евакуаційної функції,
а також хелікобактерну мікробну контамінацію слизової оболонки шлунка.
До чинників захисту від дії виразкової агресії відносять слиз, який
виділяється додатковими клітинами шлунка, простагландини, бікарбонати,
секрет підшлункової залози і жовч. Виділяють такі основні ульцерогенні
чинники:

1) розлад нервової і гуморальної регуляції;

4
 2) місцеві розлади травлення, структури слизової оболонки шлунка;
3) конституціональні і спадкоємні фактори;
4) умови зовнішнього середовища.
Одержали визнання ще інші теорії виникнення виразкової хвороби.
Зокрема, теорія зворотної дифузії водневих іонів (Давенпорт, 1964-1968 р.),
відповідно до якої високий градієнт іонів водню на межі зі слизовою
оболонкою створює пошкоджувальну дію; теорія дуоденогастрального
рефлексу D. Plessis (1965), вказує на детергенну дію жовчі, теорія венозного
стазу (П. И. Норкунас, 1980);теорія "Хелікобактерної експансії" (Маршалл,
Уоррен, 1983 р.). Прихильники інфекційної теорії ВХ навіть запропонували
доповнити класичну формулу на початку сторіччя "немає кислоти - немає
виразки" новою - "немає Helicobacter pilori - немає виразки".
У хворих похилого і старечого віку розвиток виразки є результатом
поєднання декількох груп чинників: зменшення органного кровотоку через
атеросклеротично уражені судини; загальні нейротрофічні зміни в організмі;
погрішності харчування; недостатня механічна обробка їжі, пов'язана з
інволюцією зубного апарату, дефіцитом поживних елементів.
Не вдаючись у дискусію про "вразливі місця" цих теорій, а також
переваги кожної із них, варто лише підтвердити наявну тезу про
поліетіологічність виразкової хвороби шлунка і підкреслити необхідність
строгої диференціації виразки шлунка з виразкою дванадцятипалої кишки і
"симптоматичними" виразками шлунка, природа яких принципово інша і
вимагає інших підходів до лікування.

Класифікація.
Серед безлічі відомих класифікацій ВХ особливої уваги, на наш погляд,
заслуговує поділ ВХ на типи, запропонований у 1957 р. D. Johnson. Відповідно
до цієї класифікації виділяють наступні типи виразки:

• І -й тип - виразки, що локалізуються проксимальніше (вище)

від кута шлунка, без чітко виявленої патології дванадцятипалої кишки,
пілоричної і препілоричної зони;

5
 • ІІ -й тип - виразки розташовані проксимальніше кута шлунку в
поєднанні з виразкою чи рубцево-виразковою деформацією ДПК або
воротаря;
• ІІІ -й тип - препілоричні виразки і виразки воротарного
(пілоричного) каналу.
IV-й тип- виразки дванадцятипалої кишки.
Ця класифікація широко використовується у науковій і практичній
хірургії при виборі методу операційного втручання.
"Гігантські" виразки шлунка - це виразки, діаметр яких становить 3 см і
більше, дванадцятипалої кишки – 1,5 см і більше.

Література.
Основна:
1.Хірургия. Захараш М.П..-"Здоров'я" Київ, 2007,-179-200c.
2. Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.И. "Медицина". -Москва. - 1986. -
704с.
3. Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я..- Тернопіль. - 1999
4. Хірургія травневого тракту. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф..-"Здоров'я" Київ,
1987, - 567с.
Додаткова:
1.Соколов Л.К. Атлас эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва,
“Медицина”, 1975, 71 с.
2. Лекційний матреиал.
3.Саенко В.Ф., В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков. Современные методы
лечения язвенной болезни. Київ, “Здоров’я”, 2002 р. 271 с.
4.Василюк М.Д., Нейко Є.М., Шевчук А.Г. Ускладнені виразки шлунку та дванадцятипалої
кишки. 1998, с. 228.