МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

Затверджено
на методичній нараді № 19
кафедри хірургії №1 з курсом урології
Завідувач кафедри
Професор В.О. Шапринський

“30” серпня 2021р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Урологія

Заняття № 12
Тема заняття Пухлини нирок, сечового міхура та уретри.
Курс ІV
Факультет Медичний №1
 1. Актуальність теми: Пухлини нирок є частиною загальної проблеми онкологічних
захворювань, які важко діагностуються, тяжко перебігають і мають несприятливий
прогноз, займають 2-ге місце за смертністю, тема новоутворень органів сечостатевої
системи є актуальною. Розповсюдження пухлин сечової системи (3-4%), залежність
успіху лікування від своєчасної діагностики, роблять необхідним їх вивчення лікарями
будь-якого профілю, особливо в аспекті диференційної діагностики.
2. Тривалість заняття: 2 (год.)

3. Навчальна мета (конкретні цілі):

знати:
1. Класифікація пухлин паренхіми нирок.
- за системою ТNМ
- за гістологічними ознаками
2. Класифікація пухлин порожнистої системи нирки.
- за системою ТNМ;
- за гістологічними ознаками.
3. Шляхи метастазування.
4. Клініка пухлин.
5. Гематурія при пухлинах нирок, її особливості.
6. Діагностика (загальноклінічні методи).
7. Роль УЗД у виявленні пухлин.
8. Рентгендіагностика пухлин. (ВУ, скенування, ретроградна урографія,
ретропневмоперітонеум, ангіографія, комп'ютерна томографія).
9. Дифдіагностика пухлин нирок:
⮚ з іншими захворюваннями нирок (солітарна кіста, навко-ломискова кіста, полікістоз,
ТБЦ, гідронефроз);
⮚ пухлинами черевної порожнини.
10. Лікування:
⮚ показання та протипоказання до оперативного втручання;
⮚ предопераційна підготовка (емболізація н/артерії);
⮚ об'єм операції в залежності від локалізіції, ромірів пухлини;
⮚ консервативна терапія в неоперабельних випадках (препарати, дози, тривалість,
ускладнення):
- хіміотерапія (фторбензотеф, тіофосфамід, метотрексат, меркаптопурин,
вінбластин);
- гормонотерапія - регрес в 6-33% (прогестерон, естрогенні, протиестрогенні засоби,
кортикостероїди, тамоксифен, андрогени, в неоперабельних випадках
оксипрогестерон капронат);
- променева терапія (предопераційна, післяопераційна, при метастазах в кістки).
11. Дисансеризація хворих.

Вміти:
●кваліфіковано і вповному обсязі зібрати скарги та анамнез у хворого по усім
групам урологічних симптомів;
●провести диф. діагностику;
●вірно оцінити данні об'єктивного та різних лабораторних, рентгенологічних
методів дослідження;
 ●виконати необхідні інструментальні дослідження;
●призначити необхідну консервативну терапію;
●обгрунтувати необхідність оперативного втручання.
●вірно провести післяопераційний періоюд, правильно вести онкодокументацію.
Засвоїти практичні навички
● визначити необхідність та послідовність спеціальних методів дослідження
/лабораторних, інструментальних, рентгенологічних, радіоізотопних, функціональних
та ін./.;
● провести диференційну діагностику основних урологічних захворювань в різних
вікових групах, обгрунтувати клінічний діагноз;
● обгрунтувати схему, план та тактику ведення хворих, показання та протипоказання до
операції;
● досконало оцінювати результати комп'ютерної томографії;
● досконало оцінювати сонограми;

4 Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)
Назви попередніх дисциплін Отримані навики
Знати будову та функції органів
1. Анатомія людини. сечової системи, патологічну анатомію
2. Гістологія. та фізіологію сечової системи,
3. Фізіологія. правила догляду за хворими із
4. Патологічна анатомія. захворюваннями органів сечової системи,
5. Патологічна фізіологія. правила медичної етики та деонтології.
6. Променева діагностика. Оцінити зміни функціонування органів
7. Догляд за хворими. сечової системи, що свідчать про
порушення стану людини, проводити
об'єктивне обстеження хворої людини для
виявлення симптомів та синдромів, що
свідчать про ураження органів сечової
системи та стан важкості хворого.
Проводити підготовку хворих
до інструментальних, функціональних
та лабораторних методів дослідження
органів сечової системи. Вміти проводити
інтерпретації результатів додаткових
радіологічних методів діагностики
органів сечової системи, доглядати за
людиною із захворюваннями органів
сечової системи.

5 Поради студенту.

5.1. Зміст теми:

При аналізі пухлини нирки звертається увага на те, що спостерігаються досить часто як у
дітей, так і у дорослих, і становлять за даними статистики 3-5 % всіх новоутворень,
середня розповсюдженність по Україні - 5% від всіх новоутворів нирки. Переважний вік
дорослих хворих - 40-60 років. Чоловіки хворіють майже в 2 рази частіше, ніж жінки.
Різниці у частоты ураження правої та лівої нирок не спостерігається Двобічне враження
злоякісними новоутвореннями буває рідко.
При етіологія звертається увага на те, що чітких етіологічних факторів в розвитку
злоякісних пухлин нирки не знайдено. Проте відомо, що сукупність причин чітко
простежується в генезі розвитку пухлини. Насамперед, це іонізуюче опромінення,
екологічні фактори, хімічне забруднення, наявність вад розвитку нирок та сечовидільної
системи, перенесені травми нирок, хронічні запальні процеси нирок. Доведено також, що
у людей, зловживаючих тютюном, ризик виникнення раку нирки досить великий, тому
що смоли тютюну є сильними канцерогенами і збільшують ризик виникнення не тільки
раку легень. а і раку нирки та сечового міхура. Так, рак сечового міхура зменшився в
кілька разів після різкого зменшення паління тютюну в США. Деякі автори дотримуються
вірусної теорії походження новоутворень нирки.
При класифікація звертається увага на те, що розрізняють доброякісні та злоякісні
пухлини нирки. До доброякісних належать аденома, ліпома, фіброма, лейоміома,
гемангіома, лімфангіома, хондрома, остеома, гамартрома, дермоїдна кіста. До злоякісних -
рак /аденокарцінома / та різновиди саркоми /фібро-, міо-, ліпо-, ангіосаркома/. Усі ці види
пухлин можуть спостерігатися і у дітей, але в цьому віці домінують так звані пухлини
Вільмса.
При аналізі клінічної картині звертається увага на те, що пухлин нирок
надзвичайно різноманітна. У деяких випадках пухлини тривалий час не супроводжуються
суб’єктивними відчуттями. Діагноз часто встановлюється при обстеженні пацієнтів з
приводу іншого захворювання, найчастіше в зв’язку з появою метастазів у легені, кістки
тощо. Проте для діагностики мають значення «малі» симптоми пухлини, що пояснюються
інтоксикацією організму продуктами обміну в пухлини. Це в першу чергу скарги хворого
на погане самопочуття, загальну слабкість, швидку втомлювальність, зниження апетиту,
схуднення, підвищення температури тіла, анемізацію.
Таким чином, до особливостей гематурії при пухлинах нирок належать: раптовий
початок, профузний характер, наявність згустків, переміжний характер, відсутність болю,
раптове припиненя. Проте це спостерігається не завжди. Кровотеча може бути незначної
інтенсивності, без згустків. Тому хворий з гематурією має обов’язково пройти урологічне
обстеження. Важливе діагностичне значення має цистоскопія, яку виконують під час
гематурії. Якщо ж, незважаючи на лікування, причину гематурії встановити не вдається,
дослідження треба повторити через 1-1,5 місяца.
Другим за значенням симптомом пухлини нирки є біль. Він спостерігається у 50%
хворих, може бути тупим і гострим, постійним і приступоподібним.
Третій симптом пухлини нирки - пальпування новоутворення. Зустрічається у 50-
70% хворих.
При діагностики симптомів звертається увага на те, що пухлин нирки за наявності
характерних ознак нескладна. Вона грунтується на клінічних проявах захворювання,
даних лабораторного і рентгенологічного дослідження хворого.При дослідженні крові й
сечі виявляють зміни, характерні не лише для пухлини нирки. У загальному аналізі крові
відзначають зростання ШОЕ, анемію, при біохімічному - підвищення активності лужної
фосфотази, рівня γ2- глобулінів, зниження вмісту білка в сироватці крові, зростання його
ферментативної активності тощо. У сечі виявляють еритроцит-, протеїн- і лейкоцитурію.
Екскреторна урографія дозволяє оцінити функціональний і анатомічний стан
нирок. Функція нирки, ураженої пухлиною, тривалий час задовільна. На екскреторних
урограмах виявляють збільшення розмірів нирки за рахунок пухлинного вузла, дефект
наповнення чи відтискання миски і чашечок, ампутацію чи дугоподібну вигнутість
чашечок, деформацію чашково-мискової системи, зміщення верхнього відділу сечоводу
до середньої лінії. Відсутність виділення ниркою рентгенконтрасної речовини / «німа
нирка» / свідчить про поширеність пухлинного процесу або про інфільтрацію пухлиною
судин ниркової ніжки.
При лікуванні звертається увага студентів на те, що єдиним радикальним методом
лікування хворих на злоякісну пухлину нирки є нефректомія - видалення нирки з
навколонирковою жировою клітковиною, регіонарними лімфатичними вузлами. При
великих пухлинах, які інфільтрують клітковину й оточені різко розширеними венозними
сплетеннями доцільна емболізація ниркової артерії. Залежно від локалізації пухлинного
процесу в нирці вибирають позаочеревинний /люмботомічний/, черезочеревинний та
торакоабдомінальний оперативний доступ. При нефректомії видаляють і пухлинні тромби
з нижньої порожнистої вени.
Пухлини сечового міхура зустрічаються значно частіше пухлин нирок і спостерігаються в
3-4 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок. Вони посідають п’яте місце серед новоутворень
усіх локалізацій, визначаються переважно у віці 50-70 років. Рак сечового міхура
становить 4% серед злоякісних пухлин і 35-40% серед злоякісних новоутворень органів
сечової системи.

Пухлини сечого міхура.

Етіологія. У розвитку злоякісних пухлин сечового міхура певну роль відіграють
анілінові барвники, хронічні запальні захворювання та застій сечі в сечовому міхурі
внаслідок різноманітних захворювань, тютюнопаління, порушення обміну речовин.
Канцерогени попадають в організм різними шляхами і виводяться у вигляді ефірних
кислот, які здатні в лужному середовищі розкладатись до активнодіючих канцерогенів.
Найчастіше /в 95 %/ серед всіх пухлин сечового міхура зустрічаються епітеліальні
пухлини.

Класифікація
Пухлини сечового міхура поділяються на доброякісні та злоякісні, на первинні і
вторинні. Вторинні спостерігаються рідко і є метастазами віддалених пухлин або
проростанням пухлини з поруч розташованих органів.
Найчастіше зустрічаються злоякісні новоутворення сечового міхура.
Папілярний рак розвивається з періхідного епітелію сечового міхура і є
найчастішою формою раку сечового міхура. Характеризується папілярним ростом з
неоднорідними ворсинами, які можуть бути типово папілярними, грубими, місцями
ворсини некротизуються, розпадаються з утворенням виразки. За раку не завжди
просліджується ніжка, а якщо вона і є, то груба і досить широка. Як правило, ракова
пухлина має широку основу. Пухлина може бути в різних ділянках міхура, але найчастіше
виникає поблизу вічка сечоводу, досить часто вічко знаходиться в центрі пухлини.
Пухлина може бути одиночною і множинною. За пізнього звертання буває тотальне
враження сечового міхура з переходом на сечівник.
Солідний рак найчастіше спостерігається в вигляді виразки з грубим валом та
розпадом в центрі пухлини. Проростає всі шари сечового міхура, має тенденцію до
інфільтративного росту без чітких меж, швидко метастазує.
Залозистий рак, як правило, зустрічається на верхівці сечового міхура і виникає з
метаплазованого епітелію урахуса.
По гістологічній картині розрізняють перехідноклітинний диференцьований рак
сечового міхура і дрібноклітинний недиференцьований рак. Останній носить інвазивний
характер, часто рецидивує та метастазує в регіональні лімфовузли чи віддалені органи.

Клініка
Найчастішими симптомами пухлин сечового міхура є гематурія і дизурія.
Макрогематурія, як перший прояв захворювання, зустрічається у 75% хворих, дизурія - у
33%, а по мірі росту пухлини частота зростає.
Гематурія є основним симптомом і при першій її появі слід в першу чергу
припустити наявність новоутворення сечостатевої системи. Як правило, гематурія носить
безбольовий характер, є тотальною (рідше термінальна), зі згустками крові, часто
транзиторна. Частота і інтенсивність гематурії не залежать від ступеня поширення
злоякісного процесу та розміру пухлини. Невелике новоутворення може
супроводжуватись інтенсивною, небезпечною для життя кровотечею з утворенням великої
кількості згустків, які заповнюють сечовий міхур, спричиняючи його тампонаду.
 Дизурія зумовлюється циститом, проростанням пухлиною шийки сечового міхура,
інфільтрацією його стінки, що призводить до зменшення ємності та порушення
спорожнення. Пухлина шийки міхура супроводжується тенезмами і болем, який
поширюється в промежину, пряму кишку, крижі. Пухлини у ділянці сечоміхурового
трикутника та бічних стінок стискають отвори сечоводів, порушуючи відток сечі з верхніх
сечових шляхів. Поступово розвивається хронічна недостатність нирок,
уретерогідронефроз та піонефроз.

Діагностика
При дослідженні сечі часто спостерігається мікрогематурія та лейкоцитурія.
Цитологічне дослідження аспірату спиртового змиву із сечового міхура чи осаду
сечі дозволяє одержати важливу діагностичну інформацію.
При підозрі на рак сечового міхура основним методом дослідження є цистоскопія.
Вона дозволяє виявити пухлину, одержати дані про її характер, розміри, локалізацію, стан
слизової оболонки навколо пухлини, взаєморозташування її та отворів сечоводів,
встановити стадію процесу, його поширення на оточуючі органи і тканини.
Внутрішньоміхурова біопсія є цінним допоміжним діагностичним методом, проте
негативний її результат ще не свідчить про відсутність пухлини, оскільки під час біопсії
не завжди вдається одержати матеріал з основи пухлини.

Лікування
Застосовують консервативні і хірургічні методи.
Хірургічні методи. Вибір об’єму та методу операції залежить від характеру
пухлини /доброякісна чи злоякісна/, її гістологічної будови, локалізації, стадії, загального
стану і віку пацієнта. Хірургічне лікування - це видалення пухлини в межах здорових
тканин (резекція сечового міхура).
Трансуретральна електрокоагуляція ефективна при невеликих доброякісних
папілярних пухлинах на ніжці, які не інфільтрують стінку сечового міхура.
Трансуретральна резекція використовується тільки при невеликих або папілярних
пухлинах. Ці методи значно скорочують ліжкодень, мало травмують стінку сечового
міхура, дають можливість неодноразового використання.
Якщо пухлина вражає або знаходиться дуже близько до сечоводу, то проводиться
резекція сечового міхура з пересадкою сечоводу в інше місце міхура
/уретеронеоцистостомія/.
Коли враження відбувається на великій площині, виконують розширену операцію -
гемірезекцію, у випадку враження всього міхура або його шийки - цистектомію.
Променева терапія застосовується в комплексі і як самостійний метод лікування.
Предопераційну променеву терапію проводять методом масивного фракціювання
по 4 Гр щоденно. Операція - через 1-3 доби після завершення опромінення.
Радикальну променеву терапію як самостійний метод застосовують для лікування
хворих похилого і старечого віку, які мають супутні захворювання, через що неможливе
оперативне втручання та призначення лікарських засобів. Позитивного ефекту досягають
у 45% хворих, у тому числі у 20% настає повна регресія пухлини.
Хіміотерапія за раку сечового міхура досі вважалась малоефективним допоміжним
методом. Проте завдяки створенню нових препаратів хіміотерапію застосовують як
самостійний метод лікування, а в деяких випадках – і як радикальний. На сьогодні відомо
10 хіміопрепаратів, що впливають на пухлину сечового міхура: фторурацил, фторафур,
адріаміцин, биоміцин, мітоміцин С, циклофосфан, циспластин, вінбластин. Препарати
вводять системно /внутрішньом’язево, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально,
внутрішньолімфатично/ і в порожнину сечового міхура.

5.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Анатомо-фізіологічні особливості нирок і сечоводів.
3. Етіологія і патогенез пухлин нирок і сечоводів.
4. Рентгенологічні, функціональні, інструментальні, лабораторні, ендоскопічні,
морфологічні методи дослідження в діагностиці пухлин нирок.
5. Принципи лікування пухлини ниркової миски і пухлини паренхіми нирки та сечоводу.

5.4. Матеріали для самоконтролю:

А. Питання для самоконтролю:

1. Які пухлини паренхіми нирок трапляються найчастіше?

2. Яке походження пухлин порожнистої системи нирки?
3. Які головні клінічні ознаки пухлин нирок?
4. У чому особливості гематурії при пухлинах нирок?
5. Що таке паранеопластичні симптоми?
6. Які причини їх появи?
7. Які зміни в біохімічному аналізі при пухлинах нирок?
8. Яка роль УЗД у виявленні пухлин нирок?
9. Які методи рентгенологічної діагностики пухлин нирок?
10. З якими захворюваннями найчастіше проводиться диференціальна діагностика ПН?
11. Які показання та протипоказання до оперативного втручання при ПН?
12. Яким чином визначається об’єм операції?
13. Коли показана консервативна терапія?
14. Яка тактика в неоперабельних випадках?
15. Які головні препарати для консервативної терапії ПН?
16. Як проводиться диспансеризація хворих на ПН?
17. У дітей якого віку найчастіше виявляється пухлина Вільмса?
18. Які мікроскопічні характеристики пухлини Вільмса?
19. Які типова прояви пухлини Вільмса?
20. Які показники є найбільш прогностично важливими у дітей з пухлиною Вільмса?
21. В які органи метастазує пухлина Вільмса?
22. Який хірургічний доступ використовується при пухлини Вільмса?
23. Яка лікувальна тактика, якщо пухлина Вільмса є неоперабельною,?
24. Які хіміотерапевтичні препарати найбільш ефективні в дітей із пухлиною Вільмса?
25. Яка роль променевої терапії при пухлинах Вільмса?
26. Як лікувати дітей після радикальної нефректомії з приводу пухлини Вільмса?
27. Яка частота розвитку вторинних новоутворень після лікування пухлини Вільмса?
28. У чому полягає оптимальний метод лікування хворих із двобічною пухлиною
Вільмса?

Література.
Основна:

1. Урологія / За ред. проф. О.С. Федорука – Чернівці: Буковинський державний

медичний університет, 2011. – 344с.
2. Урологія : підручник для студ. вищих мед. навч. закладів / С. П. Пасєчніков, С. О.
Возіанов, В. М. Лісовий [та ін.] ; за ред. С. П. Пасєчнікова. — Вінниця : Нова
Книга, 2013. — 432 с. : іл.
3. Урологія: Підручник для мед. ВНЗ ІV рів. акред. / О.В. Люлько, О.Ф. Возіанов. —
3-є вид., виправл. — К., 2011. — 664 с. 
4. Урология. 7-е издание / Под ред. Ак. РАМН Н.А. Лопаткина.- М.: ГЭОТАР-Медиа,
2011.- с.828
Додаткова:

1. Діючі протоколи надання медичної допомоги // Науково-методичне видання // за

редакцією д.м.н., професора С.П. Пасєчнікова. – К.: ТОВ «Доктор-медіа», 2011. –
626 с.
2. EAU Guidelines, edition presented at the 28th EAU Annual Congress, Milan 2013. ISBN
978-90-79754-71-7. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.
3. Урология: Национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2009. – 1024 с.
4. Wein A.J. wt al. Campbell-Walsh Urology. – 9th ed. – Saunders, 2006. – Vol. 1. – 4592 p.
5. Свистонюк І.У., Томусяк Т.Л., Ахтемійчук Ю.Т., Федорук О.С., Оперативна
урологія. К.: Здоров’я, 2002. – 244 с.
6. Комяков Б.К. Урология: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиаб 2011. – 464 с.: ил.
7. Практическая урология: Руководство для врачей / Под ред. П.В. Глыбочкаь Ю.Г.
Аляева. – М.: Медфорум, 2012. – 208 с.
8. Заболевания мочеполовых органов: Справочник для практикующих врачей / Аляев
Ю.Г. и др. – М.: Литтерра, 2007. – 120 с.
9. Наточин, Ю. В. Введение в нефрологию/ Ю. В. Наточин, Н. А. Мухин. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 160 с. всего  12: ХР 5 ЧЗ 2 АСК-5
10. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. – Издание второе,
переработанное и дополненное. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. - Т.3. –
С.385-522.
11. Урология и нефрология в схемах / П.И. Пивоваров, Х. Кубильос, А.М. Пушкарь и
др. – Винница: Велес, 2001. – 292 с.