* Гострі ускладнення

виразкової хвороби
шлунка і
ДПК:перфорація і
кровотеча
Підготували:
Глушкевич І. З.
Романів Л. В.
Під перфорацією виразки
шлунка та дванадцятипалої
кишки розуміють прорив
виразки у вільну черевну
порожнину з надходженням у
неї шлунково-дуоденального
вмісту і повітря. Серед інших
ускладнень виразкової хвороби
шлунка та дванадцятипалої
кишки перфорація
виразки  є  безпосередньою
загрозою для хворого в зв'язку
зі швидким розвитком
розлитого перитоніту. Частота
перфорації – 23-25% від усіх
ускладнень виразкової хвороби
Основні причини виникнення перфорації
гастродуоденальних виразок можна розділити на: 1)
сприятливі; 2) викликаючі. 

Сприяючі:
1)загострення виразкової хвороби, яке супроводжується
прогресуючим процесом деструкції і некрозу стінки
шлунка або дванадцятипалої кишки;
2) фізичне навантаження,
3)переповнення шлунка їжею,
4)зловживання алкоголем,
5)нервово-психічні порушення в організмі (стрес)
6)інші причини, які призводять до підвищення
внутрішньочеревного, внутрішньо-шлункового тиску,
викликають підвищення секреції з високою кислотністю
шлункового соку. 
До викликаючих факторів відноситься
проникнення у виразку вірулентної
інфекції, виникнення місцевої
гіперергічної реакції, яка викликає
тромбоз вен. Тромбоз, тромбофлебіт
вен шлунка як місцева реакція на
автоімунний процес призводить до
виникнення перфорації. 
Класифікація.
О.О.Шалімов і В.Ф.Саєнко (1972) запропонували:
 Перфорація у вільну черевну порожнину;
 Перфорація в сальну сумку;
 У заочеревинну клітковину;
 У сусідні органи;
 Прикрита перфорація.

Користуються також іншою класифікацією

 Типова перфорація шлунку чи дванадцятипалої кишки
у вільну черевну порожнину;
 Атипові перфорації: прикрита перфорація; перфорація
у чіпцеву сумку; перфорація у заочеревинний простір
або сусідні органи; мікроперфорація виразки;
двохмоментна перфорація.
Фази типової перфорації
Перфорація гастродуоденальних виразок призводить до постійного
надходження в черевну порожнину гастродуоденального вмісту, який
діє на очеревину як хімічний, фізичний, а потім і бактеріальний
подразник. У перші шість годин під дією шлункового соку виникає
запалення. Клінічна картина і порушення в організмі нагадують
патогенез та клініку шоку, що дало можливість назвати цю стадію
стадією шоку. 
         В подальшому, внаслідок адаптації до агресії,розведення
соляної кислоти, парезу нервових закінчень очеревини (6-12 год)
зникають кардинальні ознаки перфорації. Стан хворого
покращується, настає період “уявного благополуччя”.
З розвитком бактеріального перитоніту, викликаного
стрептококом, стафілококом, кишковою паличкою тощо, запальний
процес переходить у третю стадію – стадію прогресуючого
перитоніту. (більше 12 год)
   У деяких випадках перфоративний отвір невеликих розмірів може
через певний час прикритися фібрином, сальником. При цьому
загальний запальний процес обмежується і набуває локального
характеру – виникає прикрита перфоративна виразка.
 Фаза шоку – клініка
Основні ознаки, представлені тріадою Мондора:

 Раптовий біль у епігастральній ділянці, який нагадує удар в живіт

ножем. Розповсюджується по правому латеральному каналі у
здухвинну ділянку і малий таз. Буває постійним сильним, хворий може
втратити свідомість, вкривається холодним потом, блідне, приймає
вимушене положення (у більшості випадків лежить на правому боці з
підтягнутими до живота ногами – «поза ембріона»). Найменші рухи
підсилюють біль. Іноді біль іррадіює в лопатку, ключицю. При атиповій
перфорації біль може бути виражений незначно.
 Ригідність м'язів передньої черевної стінки або defanse muscule.
Виражений настільки сильно, що живіт у хворого стає дошкоподібним.
 Виразковий анамнез, який при детальному виясненні зустрічається у
75 % хворих.
 Побічні ознаки:
• Блювання. Частіше зустрічається у фазі розлитого перитоніту.
• Спрага, відсутність стільця і відходження газів.
• Хворий блідий, риси обличчя приймають загострений вигляд.
• Гіперстезія шкіри живота.
• Позитивні ознаки подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга,
Роздольського, «кашльовий», зникнення печінкової тупості - симптом
Спіжарного).
• Внаслідок стікання рідини по правому латеральному каналі в малий
таз при ректальному дослідженні спостерігається болючість (симптом
Куленкампфа).
• Аускультативно- металічний шум (с-м Брунера)
• Аускультативна тріада Guistona: розповсюдження серцевих тонів до
рівня пупка; шум тертя очеревини при дихальних рухах і металічний
шум виходу бульбашок повітря через перфоративну дірку в шлунку.
Фаза уявного клінічного покращення часто є причиною
діагностичних помилок. Клінічні ознаки перфорації стихають. Біль
дещо зменшується, зникає ригідність м’язів передньої черевної
стінки. Хворі почувають себе краще. Через 6-8 годин виникає
клініка розлитого перитоніту.

Схема поширення
шлункового вмісту
по черевній
порожнині
 Фаза перитоніту
 Зниження АТ, тахікардія, тахіпное
 Температура тіла 38-40 * С
 Шкірі і СО сухі, риси обличчя загострені
 Ознаки печінково-ниркової дисфункції
 Симптом «гробової тиші» при аускультації
 Позитивні симптоми подразнення очеревини
 Прогресуююче погіршення самопочуття
Діагностика перфоративної виразки
 Зміни в ЗАК і БАК незначні, під час фази перитоніту -
високий лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули кровi
влiво, пiдвищення показникiв гемоглобiну i гематокриту
(внаслiдок зневоднення органiзму), гiперкалiємiя, ацидоз.
 Діастаза крові та сечі для виключення діагнозу гострого
панкреатиту
 Оглядова рентгенографія ОЧП ( заборонено використовувати
констраст) – симптом серпа (симптом Жобара), серпоподібна
смужка під куполом діафрагми, вневмоперитонеум або
вільний газ у черевній порожнині
 ЕГДФС. Дозволяє встановити не тільки наявність
перфративної виразки, а й вказати її розміри та локалізацію.
 Пневмогастрографія
Лікування перфоративної виразки

 Встановлений діагноз перфоративної гастродуоденальної виразки (або

підозра на цю патологію) є показом до невідкладної госпіталізації хворих
у хірургічний стаціонар. 
Наявність діагностованої перфоративної виразки шлунку або ДПК є
абсолютним показом до оперативного втручання. Єдиним протипоказом
у таких випадках є агональний стан хворих.
Короткочасна інтенсивна передопераційна підготовка повинна включати
наступні компоненти:
1.  5% розчин глюкози, 0,9% розчин NaCl, 3% розчин КСl.
2.  10% розчин альбуміну, одногрупна плазма.
3.  Поліглюкін, реополіглюкін або інші гемодинамічні кровозамінники.
4.   Дезінтоксикаційні препарати.
5.  Внутрішньовенне введення антибіотиків (ампіцилін, ампіокс).
6.   Серцеві глікозиди (строфантин 0,05% - 0,5).
7.   За показами глюкортикостероїди (преднізолон 30 мг).
8.  Стимуляція діурезу (лазікс).
Втручання починають після стабілізації гемодинамічних показників.
 Консервативне лікування
         Консервативне лікування перфоративних виразок за методом Тейлора
може бути застосоване у виняткових випадках - при категоричній відмові
хворого від операції, при відсутності хірурга. В цих випадках лікування
спрямоване на передопераційну підготовку хворого. Метод включає
назогастральну інтубацію шлунка, постійну аспірацію шлункового вмісту,
введення речовин, що знижують шлункову секрецію, введення
внутрішньом’язово, внутрішньовенно не менше 3-х антибіотиків широкого
спектра дії, проведення інфузійної терапії і рентгенологічного обстеження
черевної порожнини. Аспірація закінчується після того, як шлунковий вміст
втратив зеленуватий колір. Перед видаленням зонда необхідно ввести
водорозчинний контраст і рентгенологічно отримати достовірні дані про
відсутність затікання контрастної речовини за контури шлунка та
дванадцятипалої кишки.
Кровотечі з виразок - важке
ускладнення виразкової
хвороби, яке зумовлене
прогресуванням некробіотичних
процесів у виразці і
поступленням крові в шлунково
кишковий тракт. Частота
кровотеч при виразковій
хворобі досягає 22-28%, вони
бувають переважно у хворих
після 40 років. У жінок
кровотечі з виразок
зустрічаються вдвічі рідше, ніж
у чоловіків. Кровотечі з виразок
шлунка трапляються частіше,
ніж з виразок ДПК. Особливо
часто кровоточать виразки
малої кривизни шлунка та
задньої стінки ДПК.
* Патогенез виразкової кровотечі
* 1. Гіповолемічний шок внаслідок
зменшення ОЦК.
* 2. Ниркова недостатність
внаслідок зменшення фільтрації і
гіпоксії паренхіми нирок.
* Розрізняють наступні фази
крововтрати: спазм судин та
централізація кровообігу (до 6
годин), автогемодилюція (1-2
доби) та фаза постгеморагічної
анемії (2-3 тижні).

* 3. Печінкова недостатність у
зв'язку з зменшенням печінкового
кровотоку і гіпоксії.
* 4. Кисневе голодування міокарда,
ішемія міокарда, інфаркт
міокарда.
* 5. Гіпоксія мозку, набряк мозку.
* 6. Інтоксикація продуктами
гідролізу білків крові, яка
вилилася в кишечник.
Клінічна картина складається з двох періодів:
1. Прихований період відповідає початковим проявам шлунково-кишкової
кровотечі та характеризується загальними ознаками крововтрати (слабкістю,
короткочасним запамороченням, головокружінням, холодним потом, появою
"мушок" та “кіл” перед очима, шумом в голові, вухах, нудотою). Ці ознаки є
клінічними проявами гіпоксії головного мозку та гіповолемії. Об'єктивними
ознаками прихованого періоду є:
 Блідість шкіри і слизових;
 Воскоподібний відтінок шкіри;
 Акроціаноз;
 Зниження АТ та ЦВТ;
 Тахікардія, зниження наповнення пульсу;
 При огляді пацієнта слід звертати увагу на наявність розширення вен
передньої черевної стінки, телеангіектазії (синдром Рандю-Ослера) чи
плями Верльгофа.

Період зовнішніх проявів кровотечі характеризується:

 Кривавим блюванням (hematomesis);
 Дьогтеподібним (чорним) стільцем (melena);
 Симптомом Бергмана – зникнення болю з початком кровотечі;
 Симптомом Тейлора – підсилення кишкової перистальтики.
За ступенем тяжкості шлунково-кишково кровотечі за О.О.Шалімовим,
В.Ф.Саєнком є:
7.1. І ступінь (легкий) – крововтрата до 20 % ОЦК (1000 мл крові при масі
тіла хворого 70 кг). Характеризується блідістю шкірних покривів, холодним
потом. Пульс – 90-100 уд. за хвилину, систолічний АТ 100-110 мм.рт.ст.
Хворий дещо загальмований, свідомість ясна. В загальному аналізі крові –
кількість еритроцитів 3,5х1012/л, Ht – 30, Hb – 100 мг/л. Індекс Альговера
0,9-1,2
7.2. ІІ ступінь (середній) – крововтрата 20-30 % ОЦК (1000-1500 мл). Хворий
загальмований, виражена блідість шкірних покривів, липкий піт, пульс 120-
130 уд. за хвилину, слабкого наповнення, систолічний АТ 90-80 мм.рт.ст.,
дихання часте і поверхневе. В загальному аналізі крові – кількість
еритроцитів 2,5-3,5х1012/л, Ht – 25-30, Hb – 80-100 мг/л. ІА 1,3-1,4
7.3. ІІІ ступінь (тяжкий) – крововтрата 30-50 % ОЦК (1500-2500 мл). Стан
хворого тяжкий або вкрай тяжкий. Хворий нерухомий, часто без свідомості,
шкіра та слизові ціанотичні. Пульс ниткоподібний, частотою 130-140 уд. за
хвилину, систолічний АТ 70-50 мм.рт.ст., дихання поверхневе, температура
тіла знижена, наявна олігурія, яка закінчується анурією. В загальному
аналізі крові – кількість еритроцитів 2,5х1012/л, Ht 25, Hb 25-30 мг/л. ІА -1,5
і вище
Класифікація Форест:
8.7.1. Форест-1 – активна кровотеча з виразки в момент ФГДС: 1а –
струменева кровотеча; 1b – кровотеча з-під згустка; 1с – капілярна
кровотеча.
8.7.2. Форест-2 – кровотеча зупинилась: 2а – тромбована судина; 2b –
фіксований згусток; 2с – дрібні тромбовані судини (чорне дно виразки).
8.7.3. Форест-3 – виразка вкрита фібрином, ознак кровотечі на момент
обстеження немає.
Лікування виразкової кровотечі

Всі хворі підлягають негайній госпіталізації в хірургічне відділення. У

відділенні:
Строгий ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку;
гемостатична терапія через катетер, встановлений в центральній
вені:
1. 5 % розчин ε-амінокапронової кислоти (100-300 мл);
2. 10 % розчин хлориду кальцію (10-20 мл);
3. 1 % розчин вікасолу, 12,5 % етамзилату натрію (діцинону);
4. інгібітори протеаз – контрікал, гордокс, трасилол;
5. H2-блокатори (квамател 40-180 мг) та блокатори протонної помпи
(омез 40-80 мг, нексіум);
6. переливання еритроцитарної маси, кріопреципітату,
свіжоцитратної крові;
7. введення сольових розчинів, гемодинамічних препаратів,
свіжозамороженої плазми, альбуміну в співвідношенні до
еритроцитарної маси 4:1.
Місцеві гемостатичні заходи
9.3.1. введення через назогастральний зонд 5 % розчину охолодженої
ε-амінокап­ронової кислоти через кожні 30 хвилин впродовж 6-8
годин;
Визначення тактики і методу операційного лікування при кровоточивій
виразці шлунку або ДПК:
Форест 1– пацієнти, які підлягають негайному операційному втручанню
Об’єм операції: прошивання кровоточивої судини та ПП по Гейнеке-
Мікуличем, Фіннеєм, Жабулє; висікання кровоточивої виразки та ПП;
екстеріоризація (мобілізація її країв, обшивання, зшивання с/о над
виразкою) кровоточивої виразки з прошиванням судини та ПП; резекція
шлунку. В післяопераційному періоді – обов’язкова медикаментозна
ваготомія інгібіторами протонної помпи.
Форест 2 – пацієнти, яким показана консервативна терапія:
Транексан, кальцію хлорид, вікасол, амінокапронова кислота, блокатри
протонної помпи, Н2-гістаміноблокатори, через 12-24 год повторно
ФГДС
Форест 3– це хворі:
у яких виразкова кровотеча зупинилась, однак наявні абсолютні та відносні
показання до хірургічного лікування виразкової хвороби – планова операція
через 2-3 тижні, після нормалізації показників крові. Об’єм операції
залежить від локалізації виразки: органозберігаюча (висікання виразки і
ПП) або резекція шлунку за Більрот-I чи Більрот-II.
у яких кровотеча зупинилась, показань до операційного лікування немає
або є протипоказання – ці хворі підлягають лікуванню в
гастроентерологічному відділенні.
Методи ендоскопічної зупинки кровотечі:
 прицільне зрошення джерела
кровотечі гемостатичними
середниками (ε-аміно­капроновою
кислотою, 1 % р-ном азотнокислого
срібла);
 ін’єкції в ділянку джерела кровотечі
інгібіторів фібринолізу (тромбін);
 введення склерозувальних речовин у
розширені вени стравоходу;
 аплікації плівкоутворювальних
речовин на кровоточиву ділянку –
ліфузоль;
 діатермокоагуляція;
 кріокоагуляція;
 електровидалення поліпу чи дрібної
кровоточивої пухлини;
 кліпування судини в дні виразки
кліпаплікатором;
 лазерна коагуляція.