Тема 1 Сучасна діагностика та лікування остеоартрозу

Визначення: Остеоартроз (остеоартрит) — хронічне захворювання суглобів

дегенеративно-запального характеру, яке характеризується ураженням хрящів,
ремоделюванням епіфізів кісток, розвитком остеофітів, а на пізніх стадіях —
стійкою деформацією суглобів.
Етіологія, патогенез.
Основною причиною виникнення і розвитку остеоартрозу є порушення
взаємовідношень між механічними навантаженнями на суглобову поверхню
хряща та можливістю компенсації цього навантаження. Механічний чинник
характеризується надмірними перевантаженнями суглобової поверхні хряща. У
шахтарів, балерин, вантажників виникають професійні артрози; у футболістів і
бігунів — спортивні; при ожирінні характерними є метаболічні навантаження.
Спостерігається зниження резистентності хряща до звичайного фізіологічного
навантаження внаслідок травми, артриту, метаболічних, мікроциркуляторних,
судинних змін, коли відбувається порушення фізико-хімічних властивостей
хряща. 
Центральною проблемою остеоартрозу є деструкція суглобового хряща
внаслідок підвищення активності цитокінів-інтерлейкінів-1, -6, а також фактора
некрозу пухлин та матриксних металопротеїназ, у результаті чого хрящ втрачає
еластичність, стоншується, тріскається і відбувається розволокнення. За
іншими даними, остеоартроз — це аномальне ремоделювання тканин суглобів
(кісткової, хрящової, синовіальної та сполучної), що спричиняється
цитокінами-інтерлейкінами-1, -6.
Можливі етіологічні чинники остеоартрозу (чинники ризику):
 Дисплазія суглобів (веде до зменшення конгруентності)
 Порушення статики (зсув осі тіла, гіперрухливість)
 Функціональне перевантаження хряща, що призводить до
його мікротравматизації
 Травма суглоба — внутрішньосуглобові переломи, вивихи,
контузія
 Перенесений артрит
 Хронічний гемартроз (гемофілія, ангіома)
 Ішемія кістки і остеонекроз
 Остеодистрофія (хвороба Педжета)
 Порушення метаболізму (хондрокальциноз, подагра)
 Нервові порушення з втратою чутливості (нейродистрофія,
артропатія)
 Ендокринні порушення
 Спадковість (роль спадкового чинника безумовна лише при 2
типах остеоартрозу):
Первинний генералізований остеоартроз Келлгрена
Ізольоване ураження дистальних міжфалангових суглобів
(вузлики Гебердена)
 Патогенез
При остеоартрозі розвивається кісткова і хрящова недостатність
внаслідок впливу наступних чинників:
1) постійне підвищення механічного тиску на хрящ, що призводить до
розриву колагенової мережі з утворенням глибоких розколин і дифузії
протеогліканів крізь пошкоджену тканину;
2) порушення синтезу протеогліканів хондроцитами (хондроцитарна
теорія);
3) підвищення активності лізосомальних ферментів, інтерлейкінів-1, -6,
фактора некрозу пухлин;
4) імунологічні порушення (підвищення функції Т-хелперів і поява
аутоантитіл до компонентів хряща), активація ПОЛ і зниження АОСЗ;
5) локальна капіляротрофічна недостатність у результаті
мікроциркуляторних порушень;
6) гормональний фактор (надлишок естрогенів на тлі недостатності
прогестерону та андрогенів);
Під впливом вказаних чинників метаболізм хряща порушується,
погіршується функція хондроцитів, які починають виробляти неповноцінні
протеоглікани. Протеази, що у свою чергу виробляються в підвищеній
кількості, також руйнують протеоглікани, ведуть до порушення структури
колагенові волокон, розволокнення хряща, його розтріскування на окремі
фрагменти. Реакція кісткової тканини виражається в її розростанні,
субхондральному остеосклерозі і утворенні остеофітів.
Також змінюється склад синовіальної рідини — в ній значно зменшується
кількість гіалуронової кислоти, що забезпечує відповідну в‘язкість
внутрішньосуглобової рідини, і зростає кількість протеаз, сприяючи розвитку
реактивного синовіїту.

Класифікація.
І. Первинний (ідіопатичний).
А. Локалізований: суглоби кистей; суглоби стоп; колінні суглоби;
кульшові суглоби; хребет; інші суглоби.
Б. Генералізований (≥3 груп суглобів): з ураженням дистальних і
проксимальних міжфалангових суглобів; з ураженням великих суглобів;
ерозивний.
ІІ. Вторинний.
А. Посттравматичний.
Б. Вроджені, набуті або ендемічні хвороби (хвороба Пертеса, синдром
гіпермобільності та ін.).
В. Метаболічні хвороби: охроноз; гемохроматоз; хвороба Вільсона;
хвороба Гоше.
Г. Ендокринопатії: акромегалія; гіперпаратиреоз; ЦД; гіпотиреоз.
Д. Хвороба відкладання кальцію (фосфату кальцію, гідроксоапатиту).
Е. Невропатії (хвороба Шарко).
Ж. Інші захворювання (аваскулярний некроз, РА, хвороба Педжета та ін.).
 Класифікацію J.H. Kellgren та J.S. Lawrence (1957) використовують для
визначення рентгенологічної стадії остеоартрозу:
0 стадія — відсутні зміни, характерні для остеоартрозу.
І стадія — сумнівні зміни (сумнівне звуження суглобової щілини та
можливі крайові остеофіти).
ІІ стадія — мінімальні прояви (визначені остеофіти та можливе звуження
суглобової щілини).
ІІІ стадія — помірні прояви (множинні остеофіти, значене звуження
суглобової щілини, ознаки склерозу, можлива деформація країв кістки).
ІV стадія — виражені зміни (великі остеофіти, виражене звуження
суглобової щілини, виражений склероз, визначена деформація країв кістки).

Клінічна картина в залежності від переважної локалізації

уражень.
Є 4 стадії захворювання: 

 Перша стадія характеризується наявністю дискомфорту або

незначного болю в суглобі тільки під час або відразу після значного
навантаження.
 У другій стадії захворювання біль у суглобі характеризується
більшою тривалістю та інтенсивністю, зникає тільки після тривалого
відпочинку.Обмеженість активних та пасивних рухів, біль при пальпації
визначаються постійно, хоча хворі можуть виконувати щоденну роботу.
 У третій стадії інтенсивність больового синдрому значно зростає
під час фізичного навантаження та зменшується в спокої. У хворих
відзначається ранкова скутість. Пальпація хворого суглобу болюча для
пацієнта.
 Четверта стадія остеоартрозу характеризується постійним
больовим синдромом, що значно підсилюється при навантаженні.
Визначаються виражена ранкова скутість, крепітація, атрофія
навколосуглобових м’язів. Рухи в суглобі різко обмежені.

Клінічна картина остеоартрозу значною мірою визначається локалізацією

захворювання та ступенем навантаження на суглоб. Суглоби верхньої кінцівки
порівняно з суглобами нижньої кінцівки навантажуються менше, тому артрозні
зміни в них виявляють рідше, а тяжкість перебігу виражена слабше. Тому
найбільш тяжкі прояви остеартрозу характерні для великих суглобів нижньої
кінцівки — кульшового та колінного.

Коксартроз.

Наявність болю може не вказувати саме на кульшовий суглоб, оскільки

біль, що переважно виникає в паховій ділянці, часто іррадіює і локалізується
в сідниці, колінному суглобі, стегні. 

Практично водночас з больовим синдромом з’являється обмеження

внутрішньої ротації нижньої кінцівки в суглобі. Пізніше приєднується
обмеження зовнішньої ротації, згодом — відведення, приведення і розгинання
в суглобі. Типовою для пізніх стадій коксартрозу є згинально-привідна
контрактура зі збереженням рухомості в сагітальній площині. У деяких
пацієнтів на початку чи під час ходьби раптово розвивається «заклинення»
суглоба, що супроводжується різким наростанням болю і вимушеною зупинкою
хворого («блокадний біль»). Відновлення функції настає, як правило,
при сильному згинанні в суглобі, яке усуває «блок» останнього. Розвивається
порушення постави пацієнта, а при двобічному ураженні — «качина хода».
Найбільш тяжкі прояви має двобічний коксартроз на пізніх стадіях, коли нижні
кінцівки через виражені привідні контрактури перехрещують одна одну, що
робить неможливою самостійну ходу.

Гонартроз

Спочатку біль на передньовнутрішній поверхні колінного суглоба

виникає лише при підвищеному навантаженні (при ході по нерівній дорозі,
вниз східцями) і минає у спокої. Потім приєднується скутість суглоба вранці
або після тривалого сидіння, хрускіт при активних рухах у колінному суглобі.
На ранніх стадіях захворювання форма суглоба не змінена, наявний помірний
біль при пальпації в ділянці суглобової щілини, зникає можливість
перерозгинання в суглобі. Згодом приєднується атрофія м’язів, наростає
обмеження розгинання і з’являється варусна чи вальгусна деформація суглоба
у фронтальній площині, які з часом стають помітні «неозброєним оком».

Діагностика.
І. Інструментальна діагностика  
1. Рентгенографія, основні ознаки:

 звуження суглобової щілини;

 субхондральне ущільнення — зони субхондрального остеосклерозу;
 крайові кісткові розростання — остеофіти;
 субхондральний остеопороз. Рентгенологічні стадії остеоартрозу за
J. H. Kellgren and J. S. Lawrence (1957): 0,І, ІІ, ІІІ, IV.

2. Артроскопія — безпосереднє візуальне внутрішньосуглобове

обстеження з можливістю біопсії. Сьогодні виступає як “золотий стандарт” у
діагностиці остеоартрозу.  
3. Артросонографія — ультразвукове дослідження суглобу.  
4. Комп’ютерна томографія.  
5. МРТ: неінвазивний, високоінформативний, без променевого навантаження.  
6. Гістоморфологічний метод : біопсія. 

ІІ. Лабораторна діагностика  

1. Оцінка фізичного, біохімічного, клітинного та молекулярного стану
синовіальної рідини.  
2. Визначення біологічних молекулярних маркерів у біологічних середовищах
(сироватка крові, синовіальна рідина та ін.).

Диференційний діагноз.
Найбільш часто диференціюють остеоартроз і артрити різного
походження - ревматоїдний, інфекційний, метаболічний.
1. Для ревматоїдного артриту характерно переважне
ушкодження дрібних суглобів кистей і стоп, причому патогномонічним є
артрит п'ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів
кистей. Остеоартроз частіше вражає дистальні міжфалангові суглоби
(вузли Гебердена); ушкодження п'ястно-фалангових суглобів не
характерно для остеоартрозу. При ньому переважно уражаються великі
суглоби, що несуть найбільшу фізичне навантаження, - колінні і
тазостегнові.
2. Інфекційні артрити (септичний, туберкульозний, урогенітальний)
можуть бути відмежовані зважаючи на їх чіткої клінічної картини (гострий
початок, швидкий розвиток і перебіг, різкий біль і виражені ексудативні явища
в суглобах, гектическая лихоманка, зрушення формули крові, ефект етіотропної
терапії).
3. Метаболічні (микрокристаллические) артрити / артропатии. Так,
для подагричного артриту характерні гострі, приступообразні суглобові
епізоди, які проявляються високою місцевою активністю, локалізація процесу в
плюснефаланговом суглобі I пальця стопи, чіткі рентгенологічні зміни.

Медикаментозне та немедикаментозне лікування.

Медикаментозне лікування

1. Протизапальна і анальгетична терапія:

 НПЗП — неселективні інгібітори ЦОГ-2 (диклофенак,
ібупрофен та ін.).
 НПЗП — селективні інгібітори ЦОГ-2: мелоксикам 7,5–15—
20 мг 1 раз на добу; німесулід 100 мг 2 рази на добу; целекоксиб 100–200
мг/добу.
 Антагоністи рецепторів інтерлейкіну-1 (діацереїн 20 мг 2 рази
на добу протягом 3 міс).
 Препарати системної ензимотерапії (препарат, що містить
рутин, бромелаїн, трипсин, та препарат, що містить, панкреатин, папаїн,
рутозиду тригідрат, бромелаїн, трипсин, ліпазу, амілазу, хімотрипсин, 2–5
таблеток 3 рази на добу протягом 3 тиж).
 ГК внутрішньосуглобово (у разі неефективності інших
препаратів) — не більше 4 ін’єкцій на рік: метилпреднізолон 20–40 мг;
гідрокортизон 50–125 мг.
2. Хондропротектори:
  Глюкозаміну гідрохлорид 1500 мг 1 раз на добу протягом 2–3
міс (разом з НПЗП).
 Хондроїтину сульфат 750 мг 2 рази на добу протягом 3 тиж,
потім 500 мг 2 рази на добу тривало.
 Кислота гіалуронова 20 мг внутрішньосуглобово 1 раз на
тиждень протягом 2 тиж; 3 цикли кожні 3 тиж.
 Препарат, що містить екстракт морських організмів, — при
ураженні декількох суглобів (1 мл 1 раз на добу в/м 20 днів, при ураженні
крупних суглобів — в/с або в/м по 2 мл 1 раз на 3 дні протягом 18 днів).
3. Місцеве застосування мазевих і гелевих форм НПЗП (ібупрофен,
піроксикам, диклофенак).
4. Системна ензимотерапія (препарат, що містить рутин,
бромелаїн, трипсин) при синовіті.

Немедикаментозні методи лікування:

1. Застосування фізичних вправ, ходьба, зменшення маси тіла.
2. Використання тепла або холоду місцево слід розглядати як доповнення
до основної терапії.
3. Лікувальна фізкультура повинна бути основним методом лікування
пацієнтів з остеоартрозом незалежно від віку, супутніх захворювань, сили болю
або непрацездатності. Фізичні вправи повинні включати місцеве зміцнення
м’язів і загальний аеробний фітнес.
4. Медичні працівники повинні розглядати питання про використання
черезшкірної електричної стимуляції нервів як доповнення до основного
лікування для полегшення болю.
5. Доцільно давати поради щодо відповідного взуття (включаючи взуття з
амортизацією), яке є частиною лікування пацієнтів з остеоартрозом нижніх
кінцівок. У пацієнтів з остеоартрозом, у яких є біль у суглобах або
нестабільність, необхідно розглянути питання про скоби/устілки /опори на
додаток до основного лікування.
6. Допоміжні пристрої (наприклад тростини та ін.) слід розглядати як
доповнення до основного лікування для пацієнтів з остеоартрозом, які мають
специфічні проблеми в повсякденній діяльності.

Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

 Профілактика остеоартрозу розроблена недостатньо. У дитячому віці
здійснюється рання діагностика дисплазій кульшових суглобів та їх корекція;
рекомендуються правильна поза за шкільною партою з метою усунення
сколіозу, носіння супінаторів у разі виявлення симптомів плоскостопості,
ортопедична корекція вроджених чи набутих вад статики і постави. Особам
віком понад 40 років слід рекомендувати стежити за масою тіла, під час роботи
уникати фіксованих поз, не допускати перевантаження суглобів, займатися
фізкультурою. Необхідно радити загальнозміцнювальні заходи, спрямовані на
покращення загального кровопостачання і поліпшення обміну речовин.
Фізичні вправи при остеоартрозі сприяють зменшенню вираженості болю
та збереженню функціональної активності суглобів. Таким пацієнтам корисна
їзда на велосипеді, плавання та прогулянки. Біг та піднімання по сходах
небажані. При остеоартрозі з ураженням колінних суглобів використовують
вправи для укріплення м’язів стегна, що призводить до достовірного
зменшення вираженості болю. Хворі повинні зберігати нормальну масу тіла з
позиції механічного розвантаження суглобів, а також вживати заходів для
профілактики ССЗ.

Прогноз для життя у хворих на остеоартроз сприятливий. Остеоартроз

вважається першою причиною ендопротезування суглобів; найчастіше
виконують ендопротезування кульшових суглобів. Смертність після операції у
зв’язку з остеоартрозом становить 1%.